ITAPETININGA
ANÁLISE CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DE TRATAMENTOS ENDODÔNTICOS UTILIZANDO PATÊNCIA E AMPLIAÇÃO DO FORAME APICAL
ITAPETININGA
ANÁLISE CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DE TRATAMENTOS
ENDODÔNTICOS UTILIZANDO PATÊNCIA E AMPLIAÇÃO DO FORAME APICAL
Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Endodontia Orientador: Prof. Francisco José de Souza Filho
DEDICO AOS MEUS GRANDES COLABORADORES E INCENTIVADORES: MEU PAI GIL, MINHA MÃE ELDA, MEU MARIDO RICARDO, MEU FILHO LEONARDO E MINHA SOGRA REGINA.
AGRADECIMENTOS
AGRADEÇO IMENSAMENTE E ESPECIALMENTE A MEUS MESTRES: FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO, ADRIANA DE JESUS SOARES, ERICKA TAVARES PINHEIRO E ESTELA MARTA WINOCUR.
A CADA COLEGA COM ESPECIAL CARINHO: ALEXANDRA CAMELO, ÂNGELO MENEZES FREIRE, CARMEN BUCK, GUILHERME NORIAKI ITIKAWA, GUSTAVO ANDRIANI, LUCIANE BOECHAT GRANDO, MARIA EUNICE DA SILVA DAVIDIAN, MARIANA A. MENDES BUOZO, MARINA TOSTA, PATRICK BALTIERI, PATRÍCIA ALMEIDA, PAULO HENRIQUE BATISTA, SIMONE S. FRANCISCO, SIMONE REIS, TATIANA NORMANHA, THAÍS SONODA, WILLIAN IGLESIAS FILHO.
ESPECIALMENTE AOS AMIGOS QUE AJUDARAM NO LEVANTAMENTO DOS DADOS DA PESQUISA: KARLEL TRISTÃO MARQUES E ROSA PAPHALA.
À FACULDADE SÃO LEOPOLDO MANDIC PELA GRANDE OPORTUNIDADE DE ESTAR APRENDENDO COM OS MELHORES MESTRES EM ESPAÇO TÃO BEM PREPARADO.
“Abrir o peito à força numa procura... Fugir às armadilhas da mata escura... Longe se vai, sonhando demais, mas, longe se chega sim, Vou descobrir o que me faz sentir Eu, caçador de mim”.
RESUMO
O objetivo desta pesquisa foi avaliar clínica e radiograficamente tratamentos endodônticos realizados com a técnica passo-a-passo de preparo endodôntico da FOP-Unicamp que propõe a limpeza e ampliação do forame apical. Foram analisados 216 casos clínicos tratados nos cursos de pós-graduação do Centro de Microscopia Odontológica de Curitiba, no período de 2003 a 2010. O teste estatístico utilizado foi chi-quadrado de Pearson ou teste exato de Fischer e regressão logística. A ocorrência de sucesso foi a variável dependente desta análise. Os resultados estatísticos foram interpretados no nível de significância de 5%. O índice geral de sucesso foi de 93,5% e os fatores que apresentaram relevância estatística foram presença de lesão periapical e de restauração coronária. Concluiu-se que o elevado índice de sucesso resultou da técnica operatória que envolveu a limpeza do forame, o selamento apical pela obturação do forame apical com cimento endodôntico e a blindagem coronária.
ABSTRACT
The purpose of this study was to evaluate treatment outcome using the step-by-step technique from FOP-Unicamp that indicates cleaning and enlargement of the apical foramen. A total of 216 cases, treated by post-graduation students at the Center of Dental Microscopy of Curitiba from 2003 to 2010, were reviewed clinically and radiographically. The results were analyzed statistically by Pearson or Fisher´s Exact test and multivariate logistic regression. The dependent variable for this analysis was the dichotomous outcome: healed vesus disease, with a 0,05 level of significance. The overall success rate was 93,5%, and the healed reate was significantly higher for normal periapical tissues and presence of restoration. The high success was due to the technique that envolved cleaning and enlargement of the apical foramen, the apical seal resulted by filling of the apical foramen with endodontic ciment and the coronal blindage.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...09
2 REVISÃO DA LITERATURA...11
2.1 Sucesso endodôntico...11
2.1.1 Estudos retrospectivos de avaliação de sucesso...21
2.1.2 Estudos biológicos sobre reparação...21
2.2 Patência...22
2.3 Diâmetro do forame e do terço apical...24
3 PROPOSIÇÃO...29
4 MATERIAIS E MÉTODOS...30
4.1 Amostras da pesquisa...30
4.2 Critérios de inclusão e exclusão...30
4.3 Dados utilizados para a avaliação retrospectiva...30
4.3.1 Condições pré-operatórias...30
4.3.2Condições trans-operatórias...31
4.4 Técnica de preparo passo-a-passo da FOP-Unicamp...31
4.5 Técnica de obturação termoplastificada com condensação vertical...32
4.6 Cuidados pós-obturadores...33
4.7 Controles clínicos e radiográficos...33
4.7.1 Critérios de avaliação...33
4.7.2 Métodos radiográficos da avaliação...34
4.8 Análise estatística...35
6 DISCUSSÃO...40
7 CONCLUSÕES...44
REFERÊNCIAS...45
1 INTRODUÇÃO
Estudos clínicos retrospectivos de avaliação do sucesso do tratamento endodôntico mostram índices que variam de 66% a 98%, indicando como fatores relacionados: presença de lesão periapical, diagnóstico pulpar, modalidade de tratamento, complicações trans-operatórias, grupo dental, limite apical, nível apical da obturação, presença de restauração definitiva e o número de sessões (Sjögren et al., 1990; Ray, Trope, 1995; Ricucci et al., 2000; Siqueira, 2001; Lazarski et al., 2001; Basmadjian-Charles et al., 2002; Benenati, Khajotia, 2002; Dammaschke et al., 2003; Friedman et al., 2003; Farzaneh et al., 2004; Marquis et al., 2006; De Quadros et al., 2005; Imura et al., 2007).
Dentre estes fatores, amplamente analisados na literatura, poucos trabalhos relacionam a limpeza do forame apical como fator fundamental para o processo de reparação periapical (Shilder 1974 e 2006, Butler, 1970, Benatti et al.,1985; Souza-Filho et al.,1987 e 1996).
A limpeza da região apical começou a ser estudada por Schilder (1974) que foi o primeiro a recomendar a patência do forame apical, mantendo esta área livre de debris e remanescentes pulpares com objetivo de obter melhor reparação dos tecidos apicais e periapicais. Butler (1970) reforça a idéia da patência através do conceito de debridamento do forame apical com o objetivo de remover, nos casos de necrose pulpar, os restos necróticos e dentina infectada da região do forame apical.
Há dúvida se o procedimento de patência realmente promove o debridamento do forame. Estudos morfológicos mostram que os forames apicais apresentam em média o diâmetro 0,20 mm (Kutler, 1955; Chapman, 1969; Marroquín et al., 2004). Portanto, para que limpeza ocorra é necessária a passagem de limas através do forame, a fim de que instrumentos endodônticos toquem suas paredes e removam a
dentina superficial infectada. Esta ampliação do forame apical pode ser realizada tanto na técnica manual quanto na rotatória (Endo et al., 2011).
Estudos in vivo sobre o efeito da ampliação do diâmetro do forame apical foram realizados por Benatti et al. (1985) e Souza-Filho et al. (1987) para avaliar o processo de reparação apical e periapical em dentes de cães. E mostraram que o diâmetro do forame e a limpeza do tecido e dentina infectados são importantes no processo da reparação pós-tratamento endodôntico. Este reparo ocorre pela invaginação de tecido conjuntivo do periápice para um espaço vazio do canal radicular, deixado intencionalmente para este fim. Estas pesquisas foram baseadas nos estudos de Selye (1959) e de Torneck (1966) que comprovaram a capacidade, inerente do tecido conjuntivo, de crescimento para ocupar o espaço vazio de tubos e diafragmas implantados no tecido subcutâneo de ratos. Davis et al. (1971) observaram em molares de cães que a porção do canal conectada com os tecidos periapicais através de um forame apical estreito não conduzia ao reparo como aquelas que foram amplamente instrumentadas.
Estudo clínico com objetivo de avaliar esta possibilidade de tratamento foi realizado por Camelo (2011) que analisou a sensibilidade pós-operatória de dentes tratados com patência e debridamento do forame apical. Mais estudos clínicos longitudinais precisam ser conduzidos para avaliar o processo de reparo apical e periapical após estes procedimentos.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Sucesso endodôntico
2.1.1 Estudos retrospectivos de avaliação de sucesso
Sjögren et al. (1990) observaram a influência de vários fatores sobre os resultados do tratamento endodôntico. Foram reexaminados 635 dentes tratados por alunos da graduação. O diagnóstico pré-operatório foi de 267 raízes com vitalidade pulpar e 306 com necrose, sendo 204 com lesão periapical. Obteve-se 91% de sucesso geral: 96% dos casos de polpas vitais, 100% das necroses sem lesão, 86% das necroses com lesão, 98% dos retratamentos sem lesão e 62% dos retratamentos com lesão periapical. O nível apical da obturação influenciou no prognóstico, sendo mais favorável quando localizado 2,0 mm aquém do ápice. Não houve influência significativa do nível da obturação nos retratamentos com lesão. Concluiu-se que os dentes com lesão periapical associada a necrose pulpar e retratamentos têm os menores índices de sucesso.
Ray & Trope (1995) avaliaram a relação entre a qualidade da restauração coronária e a da obturação endodôntica sobre o sucesso endodôntico. Mil e dez dentes tratados endodonticamente após, pelo menos 1 ano dos procedimentos. Os dentes foram categorizados de acordo com a qualidade radiográfica da obturação endodôntica e da restauração coronária. As porções apicais foram divididas segundo a presença ou ausência de inflamação periapical. Observou-se que a chance de não haver inflamação periapical foi 4,32 vezes maior quando a obturação endodôntica estava presente e 11,12 vezes maior quando havia restauração. Os resultados indicaram que houve associação significativa entre a obturação endodôntica e a presença de restauração com a ausência de inflamação periapical. A associação entre a restauração e a ausência de inflamação periapical foi significativamente
maior quando a endodontia apresentava sucesso. A qualidade da restauração coronária foi significativamente mais importante que a da obturação endodôntica na manutenção da saúde do periodonto apical.
Ricucci (1998) realizou uma revisão da literatura a fim de esclarecer sobre o limite apical de instrumentação e obturação sob critérios científicos estritos, incluindo estudos estatísticos/longitudinais, evidências histopatológicas/microbiológicas e anatômicas. O aspecto clínico mais pesquisado que influencia o sucesso é o nível radiográfico da obturação endodôntica e que deve ficar aquém do ápice. As evidências anatômicas mostram grandes variações na posição do forame, raramente encontrando-se no final do ápice radiográfico. O melhor local para terminar a instrumentação e obturação seria na constrição apical, localizada geralmente entre 1 e 2 mm aquém do ápice radiográfico. As evidências histopatológicas e microbiológicas apontaram que os melhores resultados são obtidos quando nenhum material estranho aloja-se na polpa ou nos tecidos periapicais.
Ricucci & Langeland (1998) investigaram a resposta histopatológica do tecido pulpar intracanal e dos tecidos periapicais aos procedimentos endodônticos quando realizados aquém e além da constrição apical. Foram utilizados 41 dentes humanos extraídos ou feitos apicectomias. As terapias endodônticas foram realizadas pelo mesmo operador, usando a mesma técnica, separando os dentes em vitais e necrosados. Em todos os casos, observaram-se remanescentes de tecido pulpar e raspas dentinárias misturadas ao cimento em diferentes níveis, junto à superfície do coto pulpar e nos tecidos apicais e periapicais. Houve reações inflamatórias de várias magnitudes em todas as amostras e nos casos de extravasamento do cimento obturador. O prognóstico foi melhor quando feita uma instrumentação adequada e uma obturação homogênea na constrição apical. O pior prognóstico
ocorre quando o canal é instrumentado e obturado além da constrição apical e o segundo pior quando a obturação fica 2,0 mm aquém da constrição apical.
Sjögren et al. (1998) avaliaram o prognóstico dos canais tratados endodonticamente através de culturas microbiológicas e controle clínico e radiográfico. As coletas bacteriológicas dos 55 dentes infectados e com lesão periapical foram feitas imediatamente após a instrumentação. O tempo de controle foi de 5 anos. O índice de sucesso dos dentes com cultura negativa foi 94% e com culturas positivas 68%. Os casos com extravasamento de cimento de 1,0 mm ou menos além do ápice não influenciou nos resultados, mesmo quando os dentes apresentavam culturas positivas após a instrumentação. O tamanho inicial da lesão não influenciou o sucesso. Observou-se que o índice de sucesso foi alto nas obturações que ficaram aquém ou além do ápice quando a cultura era negativa, mas quando a cultura era positiva, apenas os casos completamente obturados foram previsíveis.
Siqueira (2001) revisou os fatores etiológicos do insucesso do tratamento endodôntico. Entre os fatores predisponentes, a infecção intrarradicular está relacionada a microorganismos persistentes na porção apical do sistema de canais radiculares. Para sobreviverem em um dente com tratamento endodôntico, os microorganismos devem ser resistentes às medidas de desinfecção intracanais e adaptar-se a um habitat com menos nutrientes. Quando sepultadas na obturação, algumas espécies bacterianas podem resistir por períodos relativamente longos nutrindo-se de restos teciduais e células mortas. O insucesso só ocorrerá se os microorganismos forem patogênicos, estiverem em número suficiente e acessarem os tecidos periapicais para induzir ou manter a doença periapical. Quando a infecção é extra-radicular, as medidas de descontaminação não atingem estes
microorganismos, que estando organizados em biofilmes tornam-se mais resistentes. Concluiu-se que embora os fatores não-microbianos estejam relacionados com o insucesso, a literatura sugere que a causa principal da maioria dos insucessos são as infecções intra-radiculares persistentes e infecções secundárias e, em alguns casos, as infecções extra-radiculares.
Basmadjian-Charles, Farge & Bourgeios (2002) delinearam, em uma meta-análise, os fatores consensuais que influenciam os resultados da terapia endodôntica. A pesquisa foi feita na base de dados Medline entre Janeiro de 1982 e Janeiro de 2001, resultando em 80 artigos. Restando 12 artigos após a aplicação dos critérios de exclusão: ausência de tempo de controle, retratamentos, número de amostras menor que 200, pesquisas com poucos critérios ou que apresentaram resultados sem avaliar os fatores que os influenciaram. Todas as pesquisas foram retrospectivas e com controles variando entre 1 e 20 anos. O índice de sucesso geral foi de 51% a 94,5%, em média 83,2%. Os fatores que influenciaram significativamente e de forma negativa o índice de sucesso foram: a penetração do forame durante o procedimento devido a sobre-instrumentação, o tempo de observação menor que 1 ano, restaurações que não selam o dente após o tratamento, radiopacidade insuficiente da obturação e a condição pulpar pré-operatória de necrose.
Benenati & Khajotia (2002) avaliaram o sucesso dos tratamentos endodônticos, não cirúrgicos, realizados por alunos da Faculdade de Odontologia de Oklahoma através de exames radiográficos. Participaram da pesquisa 894 pacientes convocados por 5 turmas da faculdade. O tempo de chamada para controle variou de 6 meses a 7 anos. Sendo os dentes classificados em sucesso, aceitável, questionável e insucesso. O índice geral de sucesso foi 91,05%; entre 6 e 36 meses
foi 90,33%, enquanto entre 37 e 72 foi de 100% e além de 72 meses foi de 77,78%, isto devido à queda no comparecimento dos pacientes. Quando os fatores foram idade e gênero não houve diferenças estatísticas significativas. Os molares superiores apresentaram maior índice de sucesso (94,55%) que os inferiores (88,48%), sendo significativa esta diferença. Concluíram que a técnica utilizada apresenta índices de sucesso comparáveis aos de outras escolas, que não houve diferença quanto ao sexo e a idade e que é necessário um controle maior que 6 meses para consolidar a eficácia desta técnica endodôntica.
Hoskinson et al. (2002) comparando dois tipos de protocolos de tratamento endodôntico realizados por um endodontista experiente, procuram avaliar os principais fatores determinantes nos resultados. Nos 2 protocolos, foram utilizadas diferentes técnicas de instrumentação, irrigação, porém a patência apical foi mantida sempre que possível. O operador procurou preparar e obturar no ponto zero do localizador apical. O tempo de controle foi de 4 a 5 anos. O resultado combinado total de sucesso foi de 77%. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois protocolos. Concluiu-se que quando avaliadas separadamente 3 variáveis influenciaram significativamente os resultados: tamanho da lesão periapical, presença de lesão periapical antes do tratamento e condição pulpar.
Chugal et al. (2003) analisaram os efeitos de fatores em associações sobre o sucesso, em especial o preparo do terço apical. Foram avaliados 120 pacientes tratados por alunos de pós-graduação num período de 4 anos. O principal fator identificador de sucesso foi a ausência de lesão periapical. Nos casos de polpa vital e ausência de lesão, o sucesso foi maior quando o nível de instrumentação ficou longe do ápice radiográfico. Quando o diagnóstico era de necrose e lesão periapical, cada milímetro aquém do ápice significava aproximadamente 14% mais chance de
insucesso. Quando se associou lesão periapical, comprimento de trabalho decrescente e condensação da obturação insuficiente, houve 2 vezes mais chances de insucesso. Houve melhor prognóstico nos dentes com periápice normal, instrumentados e obturados aquém do limite apical e nos dentes com lesão periapical, instrumentados e obturados próximo ao ápice radiográfico. A qualidade da obturação contribuiu para um prognóstico favorável quando bem condensada.
Dammaschke et al. (2003) avaliaram o índice de sucesso dos tratamentos de canal conduzidos sob condições clínicas padronizadas nos cursos de graduação no período de 10 anos, num total de 1455 canais. Os tratamentos foram realizados utilizando-se instrumentos manuais em sessões únicas ou múltiplas. No exame final foi avaliado se o dente ainda estava na arcada, considerando-se sucesso e insucesso se fora extraído. Os resultados mostraram que 84,7% dos dentes ainda estavam presentes enquanto 15,3% foram extraídos. O fator que influenciou o sucesso foi a presença de lesão periapical.
Friedman et al. (2003) avaliaram os resultados dos tratamentos endodônticos realizados, durante 2 anos, por alunos da graduação. A avaliação clínica e radiográfica apontou 81% de sucesso. Dos 48 dentes tratados que não apresentavam lesão periapical inicialmente, 92% repararam; dos 72 tratados com lesão prévia, 74% repararam. O índice sucesso foi significativamente maior nos dentes unirradiculares. O principal fator determinante no sucesso foi a presença de lesão periapical pré-operatória.
Farzaneh et al. (2004) avaliaram os resultados dos tratamentos endodônticos da segunda fase do projeto de Toronto e em combinação com os da primeira fase, buscando elucidar o efeito dos fatores pré-, intra- e pós-operatórios. Dos 122 dentes, 87% foram considerados sucesso. Na combinação entre as fases houve sucesso em
85% dos casos e identificou-se 5 associações estatisticamente significativas com este índice: gênero feminino, ausência de lesão periapical inicial, dentes unirradiculares, preparo e obturação pela técnica de Schilder e limite da obturação entre 0 e 2 mm. A análise logística regressiva identificou que a presença de lesão periapical inicial e a técnica de preparo como sendo os únicos fatores capazes de prever os resultados. Concluiu-se que o efeito significativo da técnica operatória sobre os resultados foi específico para os dentes com lesão periapical inicial.
Kojima et al. (2004) em uma meta-análise, investigaram o índice de sucesso da obturação endodôntica através da avaliação dos fatores: o limite apical, condição pulpar e condição periapical. As pesquisas que utilizaram isolamento absoluto, técnica asséptica, exame radiográfico apenas ou exames clínico e radiográfico, sob a ótica da Odontologia baseada em evidências foram selecionadas. Houve sucesso nos casos de polpa viva, obturação dentro do limite apical e ausência de lesão. A causa mais comum de insucesso foi percolação apical.
De Quadros et al. (2005) analisaram 579 tratamentos endodônticos realizados por 80 estudantes do último ano da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, após 1 e 3 anos. Não houve diferença estatística quando os fatores foram gênero, idade e posição do dente na arcada. O sucesso geral dos tratamentos endodônticos primários foi nos dentes com tratamento endodôntico primário foi 93,5% após 1 ano, após 3 anos, este índice caiu para 75,5%. Nos retratamentos, o sucesso geral foi de 81% dos casos e após 3 anos, foi 100%. Os dentes com restaurações definitivas apresentaram 97,5% de sucesso. Concluíram que os resultados observados nesta escola foram semelhantes aos descritos na literatura e que a média de 17% dos dentes em reparo, tornaria necessário um tempo superior a 3 anos para melhor avaliar os resultados.
Schaeffer et al. (2005) conduziram uma meta-análise a fim de auxiliar na escolha de um ponto ótimo do término da terapia endodôntica para melhorar o prognóstico. Quatro trabalhos preencheram os critérios de inclusão: dados clínicos e radiográficos sobre o término da obturação/instrumentação, controles mínimos de 2 anos, informações sobre sucesso/insucesso da terapia endodôntica em relação ao limite de obturação/instrumentação. Os resultados apontam o limite de 0 a 1,0 mm aquém do ápice melhor que o de 1,0 a 3,0 mm e ambos melhores que além do ápice. Os extravasamentos de guta-percha e/ou cimento endodôntico foram considerados negativos. O decréscimo do prognóstico relaciona-se com a extrusão dos materiais obturadores além do ápice radiográfico.
Marquis et al. (2006) avaliaram os resultados dos tratamentos após 4 a 6 anos na terceira fase do projeto de Toronto. Observando as associações entre as variáveis pré-, intra- e pós-operatórias. Na combinação das três fases, houve sucesso em 85% dos casos e 15% fracassaram, o que revelou um risco maior da persistência da doença quando havia lesão periapical prévia, dentes multirradiculares e complicações intra-operatórias. A análise multivariada mostrou o número de raízes, presença de lesão inicial e as complicações intra-operatórias como fatores significativos na determinação dos resultados.
Schilder (2006) relatou em uma revisão que é mais importante a totalidade da obturação tridimensional de que a sua extensão vertical isoladamente. Descreveu a diferença entre sobre-obturação e sub-obturação, e sobre-extensão e sub-extensão. Sobre- e sub-extensão estão relacionados à dimensão vertical da obturação, além ou aquém do ápice. A sub-obturação refere-se ao dente cujo sistema de canais foi obturado inadequadamente em qualquer dimensão, deixando espaços para recontaminação e infecção. Um dente sobre-obturado tem seu sistema de canais
preenchido tridimensionalmente, e quando um “surpluss” de material ultrapassa o forame apical. Reafirmou que jamais viu um insucesso devido à sobre-obturação, contudo, encontrou vários insucessos devido à sobre-extensão de dentes sub-obturados, ou seja, o material obturador falhou em vedar a circunferência do forame apical, invadiu os tecidos periapicais e sua presença piorou a situação clínica inicial.
Imura et al. (2007) avaliaram o sucesso da terapia endodôntica realizada por um único especialista. Consideraram-se 2000 casos de tratamento e retratamento tratados num período de 30 anos. O sucesso dos tratamentos primários foi de 94% e dos retratamentos foi 85,9%. Os dados pré-, intra- e pós-operatórios permitiram a análise de regressão logística. Os resultados apontaram maiores índices de sucesso para o tratamento inicial, ausência de lesão periapical, de complicações e/ou acidentes intra-operatórios, tempo de controle entre 18 e 24 meses e a presença restauração coronária.
De Chevigny et al. (2008) avaliaram os fatores predisponentes ao sucesso com controle de 4 a 6 anos resultando na quarta fase do projeto de Toronto. A combinação das amostras das quatro fases mostrou 86% de sucesso. Observou-se os mesmos três fatores predisponentes da terceira fase: presença de lesão periapical prévia, número de raízes e complicações intra-operatórias. Noventa e cinco por cento estavam assintomáticos e funcionais, indicando que pode haver uma dinâmica mais lenta de reparo em alguns casos. A técnica de preparo apresentou-se como fator relacionado diretamente ao resultado para dentes com lesão periapical.
Siqueira et al. (2008) investigaram os resultados clínicos do tratamento endodôntico de dentes com lesão periapical através de um protocol antimicrobiano, no periodo de 1 a 4 anos. Os alunos de graduação trataram 307 dentes sem tratamentos endodônticos anteriores, com lesão, em múltiplas sessões inclusive
mantendo a patência com as limas 10 a 20. Os dentes foram classificados em sucesso, em processo de reparo e insucesso. O índice de sucesso geral foi 95%. A maioria dos casos de insucesso já foi observado no primeiro ano de controle enquando 80% dos casos já havia reparo completo no controle de 2 anos. Concluiu-se que o tempo mínimo de 1 ano é necessário para uma avaliação de sucesso confiável.
Fleming et al. (2010) confrontaram os resultados de tratamentos endodônticos realizados por um endodontista formado nos anos 70 com aqueles realizados por 3 endodontistas treinados nos últimos 15 anos. Foi considerado sucesso quando o dente estava na boca e o tempo de controle mínimo foi de 1 ano. A técnica clássica obteve 98% de sucesso enquanto a contemporânea 96%. Não foi possível avaliar se a técnica ou a habilidade dos profissionais foram os responsáveis pelo sucesso devido ao pequeno número de operadores.
Torabinejad & Sigurdsson (2010) afirmaram que os fatores que indicam ao sucesso e fracasso incluem: condição patológica apical, estado bacteriano do canal, extensão e qualidade da obturação e qualidade da restauração coronária. O período de avaliação do sucesso de 6 meses é considerado razoável na maioria dos casos, no entanto, lesões maiores necessitam de mais tempo para cicatrizar. Consideram em relação à extensão da obturação, a cicatrização menos previsível se o preenchimento for muito curto (mais de 2 mm do ápice radiográfico) ou muito longo (saindo pelo ápice). Dentre os fatores que consideram de pequeno efeito, ou nenhum, sobre os resultados estão: tipo de dente, idade, gênero do paciente, técnica de obturação, período de observação e tipo de medicação intracanal.
2.1.2 Estudos biológicos sobre reparação
Selye (1959) estudou o desenvolvimento de tecido conjuntivo para dentro do lúmen de tubos. Foram implantados tubos de várias formas no dorso de ratos e a forma como o tecido conjuntivo se desenvolveu foi observada em intervalos semanais durante 1 mês. O tecido cresceu em todas as amostras sendo mais rápida em um dos lados. Concluiu que a velocidade com que as duas aberturas são conectadas por um cordão axial e a espessura destas pontes independem da espessura e do comprimento dos tubos de ensaio.
Matsumiya & Kitamura (1960) avaliaram o efeito de 4 tipos de desinfetantes e uma pasta de hidróxido de cálcio sobre a esterilização e obturação de canais infectados. Foram utilizados 215 dentes de cães e análise foi feita em relação à esterilização do canal e ao reparo dos tecidos periapicais. Observou-se que o reparo dos focos inflamatórios periapicais se processa independentemente da presença bacteriana nas paredes do canal, e as bactérias diminuem subseqüentemente ao reparo dos tecidos, geralmente começando da superfície em direção às partes mais profundas do canal. É necessária a ampliação e a limpeza das paredes do canal para diminuir a infecção bacteriana. A esterilização dos canais infectados deve ser considerada suplementar para a promoção do reparo natural.
Torneck (1966) estudando o comportamento do tecido conjuntivo do dorso de ratos implantou tubos de polietileno de diâmetro de 0,58 a 1,4 mm e de comprimento de 4 a 10 mm, com extremidades abertas ou com uma aberta e outra fechada. Após 60 dias, o tecido conjuntivo proliferou para dentro dos tubos de 4,0 mm de comprimento com ambas as extremidades abertas, independente do diâmetro. Nos tubos de comprimento maior, a invaginação só ocorria quando o diâmetro era de 1,4mm. Nos tubos com uma das extremidades fechada, o tecido conjuntivo
proliferou quando os diâmetros eram menores. Concluiu que o crescimento do tecido conjuntivo dependia do comprimento dos tubos e principalmente do seu diâmetro.
Davis et al. (1971) estudaram as reações dos tecidos periapicais de 32 molares de cães amplamente preparados e sub-obturados, após a extirpação pulpar. No grupo instrumentado no ápice ou levemente além, obturado 3,0 mm aquém, houve reparo em todas as amostras sob a forma de um novo “aparato de sustentação”. Os resultados observados em 17 semanas foram semelhantes a 1 ano quando a espessura de cemento neoformado ao redor do ápice foi maior. Concluiu-se que a porção do canal que se conecta com os tecidos periapicais através de um forame apical estreito não conduz ao reparo como aquelas que foram amplamente instrumentadas.
2.2 Patência
Schilder (1974) afirmou que “os princípios biomecânicos de instrumentação implicam em um processo que deve ser baseado em certos princípios biológicos que envolvem tanto a extensão do preparo do sistema de canais, quanto o entendimento de que a remoção do remanescente pulpar é importante para se melhorar o sucesso endodôntico”. “O sistema de canais radiculares deve ser limpo e modelado – removendo-se os remanescentes orgânicos e modelado para receber uma obturação hermética tridimensional de todo o espaço do canal radicular”. “O tamanho de um forame apical preparado varia consideravelmente dependendo do tamanho e da forma do canal original. Seguindo-se o princípio de que o forame deve ser mantido o menor possível, não há um limite máximo de seu diâmetro, é determinado pela situação clínica que se apresenta”. “A instrumentação até o ápice significa a introdução de alargadores e/ou limas no ápice radiográfico ou em um
ponto apenas uma fração de milímetro aquém do ápice radiográfico. Nesta posição, entende-se que os instrumentos estão, na maioria dos casos, levemente fora do canal radicular e dentro do espaço do ligamento periodontal. Este local será atingido de tempos em tempos com cuidado apropriado a fim de certificar-se tanto do debridamento completo dos debris teciduais quanto para manter a patência do canal”.
Flanders (2002) afirma que o clínico deve praticar a manobra de patência passando uma lima pequena 0,5 a 1,0 mm além do forame apical. Isto certifica que o forame apical seja mantido aberto (patente) e quando esta prática é feita repetidamente, previne-se o acúmulo de debris pulpares e dentinários que podem causar bloqueios, desvios e perfurações. E ainda, manter o forame patente permite a penetração de irrigantes mais profundamente na região apical e a ativação do irrigante é realizada quando se utiliza a lima de patência. Uma pequena extrusão de cimento obturador além do término radiográfico confirma que o clínico manteve a patência do canal e que o forame apical foi selado. Esta extrusão de cimento não causa desconforto e de nenhuma maneira compromete o sucesso do caso; pelo contrário, estimula-o.
Souza (2006) realizou uma revisão da literatura sobre patência e limpeza do forame apical. Patência é uma forma de manter o forame livre e facilitar a manutenção do comprimento de trabalho. Deve ser selecionada uma lima dois números menores que a lima que prende no forame a fim de evitar que uma lima de maior calibre funcione como um êmbolo para os debris. A manobra de patência apical não limpa o forame, apenas impede que seja bloqueado pelas raspas de dentina. A limpeza do forame é realizada com a utilização de duas limas acima daquela que prendeu no forame a fim de limpar o milímetro final do canal. Indica-se
o procedimento de patência para os casos de polpa viva. Nos casos de necrose, recomenda-se a realização da patência e também a limpeza do forame.
Schmitz et al. (2008) investigaram a influência do pré-alargamento cervical com instrumentos rotatórios sobre a determinação da lima apical inicial. Os terços cervical e médio de 50 raízes mésio-vestibulares de molares inferiores foram ampliados utilizando brocas de Gates Glidden, sistema ProTaper, Endoflare/Hero e brocas LA Axxess. O grupo controle não obteve ampliação cervical. A lima apical inicial foi determinada pela sensibilidade tátil, como aquela que se ajustou firmemente ao comprimento de trabalho. Houve diferença estatística entre o grupo controle e os outros grupos, porém não houve diferença nos grupos dos instrumentos rotatórios entre si. Embora a lima apical inicial tenha apresentado pequena discrepância em relação ao menor diâmetro do canal, na maioria dos casos, ela não correspondeu ao diâmetro real do canal, 1 mm aquém do ápice radiográfico. Concluiu-se que a ampliação cervical influenciou positivamente na determinação da lima apical inicial no comprimento de trabalho de raízes mésio-vestibulares de molares inferiores.
2.3 Diâmetro do forame e do terço apical
Kuttler (1955) investigou microscopicamente o diâmetro dos ápices radiculares de pacientes de 8 a 25 anos e acima de 55 anos. Observou que a média dos diâmetros foraminais dos dentes de pacientes mais jovens foi 0,502 mm e 0,681 mm dos mais velhos. A média dos diâmetros das constrições apicais foi de acordo com a localização e ficou entre 0,244 mm e 0,298 mm no grupo jovem e de 0,210 mm e 0,268 no grupo mais velho.
Chapman (1969) estudou a morfologia dos 3,0 mm apicais dos canais radiculares de dentes humanos anteriores e determinou que a média dos diâmetros
apicais de dentes superiores foi 0,297 mm e dos inferiores de 0,243 mm. A média da constrição apical variou de 0,100 mm a 0,230 mm.
Benatti et al. (1985) pesquisaram a ampliação do forame apical sobre o reparo periapical após o tratamento endodôntico. Cento e trinta e quatro dentes de cães foram instrumentados 2,0 mm além do ápice radiográfico ampliando o forame nos diâmetros 40, 60 ou 80. Ao final de 120 dias, o tecido conjuntivo estava em maturação após haver crescido para o interior do canal formando um “coto periodontal” artificial, uma nova camada de cemento, com regeneração do ligamento periodontal e do osso alveolar. Concluiu-se que o coto pulpar destruído na instrumentação pode ser reconstituído pelo crescimento do tecido conjuntivo do ligamento periodontal. A ampliação do diâmetro do forame apical do canal permitiu que o tecido conjuntivo crescesse para o espaço apical durante o processo de reparo, mesmo quando a obturação estava 3,0 mm aquém do limite apical. Não houve diferenças significativas no processo de reparo entre os três diâmetros de ampliação.
Morse et al. (1987) procuraram esclarecer, em um estudo retrospectivo, os pontos divergentes quanto à instrumentação intra-canal e periapical nos casos de dentes necrosados e com lesão periapical assintomáticos. Avaliou-se 106 dentes num período de 1 ano nos períodos de 1 dia, 1 semana e 2 meses, com um questionário. Os casos instrumentados no periápice apresentaram melhor cicatrização de que os tratados aquém do ápice. Concluiu-se que para os dentes com polpa necrosada e lesão periapical assintomáticos, a instrumentação periapical apresentou melhores resultados provavelmente devido à realização do saneamento do sistema de canais previamente à inserção da lima no periápice com um movimento curto de empurrar.
Souza-Filho et al. (1987) avaliaram a influência da ampliação do forame sobre o reparo em dentes contaminados de cães. Trinta e dois dentes foram instrumentados 2,0 mm além do ápice até uma lima 60, obturados 2,0 a 3,0 mm aquém do ápice. O reparo foi avaliado após 90 dias e, na maioria dos casos, o tecido conjuntivo cresceu para dentro do forame coberto por um cemento novo apesar da persistência de intensa inflamação crônica periapical. Os resultados mostraram que apesar da presença da lesão periapical e da contaminação do canal, quando o forame foi ampliado até uma lima 60, houve crescimento do tecido conjuntivo de 2,0 a 3,0 mm para dentro do canal em 67,8% das raízes.
Souza-Filho et al. (1996) avaliaram a influência do nível da obturação e do alargamento do forame apical no processo de reparo tecidual. Utilizaram 64 canais de premolares de 8 cães. O preparo químico-mecânico foi feito seguindo-se a técnica convencional de preparo dos canais no limite da odontometria, até a lima 60. Em seguida, a base cementária dos dentes de cães foi perfurada com uma lima 15 até 2 mm além do ápice e o forame ampliado até o diâmetro correspondentes as limas 25 e 40. Os canais foram obturados no limite apical de 1-2 e 3-4 mm aquém do vértice radiográfico com cimento Endomethasone e a técnica da condensação lateral. Após 360 dias, os aspectos microscópicos foram similares aos de 180 dias, predominando um tecido conjuntivo fibroso preenchendo o espaço de 1 a 4 mm aquém do ápice. Os resultados não foram alterados pela presença do material obturador em contato com o tecido invaginado, pois, na superfície de contato, o tecido estava vital e livre de células inflamatórias. Concluíram que a técnica proporcionou excelente reparação e a completa formação de tecido mineralizado obturando totalmente o forame apical foi observada mais freqüentemente no período de 360 dias.
Wu et al. (2002) procuraram determinar se a primeira lima que fica presa no comprimento de trabalho corresponde ao diâmetro do forame. Em vinte premolares inferiores com canais únicos curvos, o comprimento de trabalho foi estabelecido 1,0 mm aquém do comprimento do dente. Observou-se em 90% dos canais o diâmetro do instrumento foi menor que o diâmetro do canal; em 25%, o instrumento não tocou as paredes do canal e em 75% deles, ficou preso em uma parede. Concluiu-se que a primeira lima a ficar presa no comprimento de trabalho não reflete o diâmetro do canal neste ponto. Não é confiável a escolha da primeira lima para servir de guia em quanto se deve ampliar o canal.
Marroquín, El-Sayed & Willershausen-Zönnchen (2004) analisaram o forame apical de molares sob os seguintes aspectos: número, formato e diâmetro, distância entre o ápice fisiológico e o anatômico, frequência de forames acessórios. Observaram 1097 dentes, através de um estereomicroscópio, que as médias dos diâmetros entre os forames menor e maior são: 0,20 a 0,26 mm em molares inferiores, 0,18 a 0,25 mm em raízes mesio- e disto-vestibulares e 0,22 a 0,29 mm na raiz palatina. Concluíram que os resultados sugerem que os instrumentos de tamanhos 10 a 20 não tocam as paredes do forame fisiológico, mas encontram resistência em outra região do canal devido às suas irregularidades e curvaturas.
Borlina et al. (2010) avaliaram a influência da ampliação do forame apical sobre o reparo de lesões periapicais em dentes de cães. Quarenta dentes foram divididos entre os cimentos Sealer 26 e Endomethazone com e sem ampliação do forame apical até a lima 25. O reparo foi significativamente melhor quando houve a ampliação do forame associado ao Sealer 26, na análise da neoformação de cemento, reparo de áreas de reabsorção óssea e cementária, presença de microorganismos, infiltrado inflamatório e condições do ligamento periodontal. Houve
maior incidência de inflamação aguda e de bactérias nos grupos sem ampliação foraminal. Concluiu-se que a ampliação do forame apical e o uso de um cimento que contém hidróxido de cálcio influenciaram positivamente os resultados. Esta associação promoveu um reparo periapical mais avançado das lesões periapicais dentro do período experimental.
Endo et al. (2011) estudaram as alterações morfológicas e da área do forame apical após o preparo endodôntico. Foram utilizados 20 premolares preparados comparando a técnica manual e a rotatória, com sistema Easy Endo e limas ProDesign. Observaram que o alargamento do forame resultante de ambas as técnicas foi regular e não diferiram entre si estatisticamente.
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo desta pesquisa foi avaliar clínica e radiograficamente tratamentos endodônticos realizados com a técnica de preparo endodôntico que propõe a limpeza e ampliação do forame apical.
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Amostra da pesquisa
Um total de 216 dentes foi tratado por alunos dos cursos de pós-graduação do Centro de Microscopia Odontológica de Curitiba no período de 2003 a 2010 e chamados para avaliação do índice de sucesso endodôntico através de avaliação clínica e radiográfica.
4.2 Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos nesta pesquisa os pacientes cujos prontuários estivessem com anotações clinicas completa sobre o tratamento endodôntico realizado, com a documentação radiográfica (convencional ou digital) inicial e final, em pacientes de ambos os sexos, dentes permanentes com ou sem lesão, tratados em uma sessão ou em múltiplas e restaurados na mesma sessão do tratamento endodôntico.
Foram excluídos os prontuários incompletos, falta de documentação radiográfica, dentes com rizogênese incompleta, dentes que não foram restaurados imediatamente após o término do tratamento, dentes acometidos por trauma.
4.3 Dados utilizados para a avaliação retrospectiva
4.3.1 Condições pré-operatórias
a. Estado pulpar b. Estado periapical c. Idade
d. Gênero
e. Posição e tipo do dente f. Modalidade de tratamento
4.3.2 Condições trans-operatórias
a. Irrigação utilizada
b. Realização da patência e da ampliação do forame apical c. Número de sessões de tratamento
d. Ocorrência de complicações como perfurações, fratura de instrumentos
e. Flare-up.
4.4 Técnica de preparo passo-a-passo da Unicamp
Passo 1 - exploração e cateterismo com lima K # 10 (Maillefer-Dentsply, Bailagues, Suíça).
Passo 2 – uso da lima Hero 20.06 nos terços cervical e médio até menos 4,0 mm antes do ápice radiográfico ou antes da curvatura da raiz.
Passo 3 - ampliação dos dois terços coronários do canal com brocas de Gates-Glidden #5, #4, #3 e #2 (Maillefer-Dentsply, Bailagues, Suíça) no sentido coroa-ápice.
Passo 4 – determinação da patência do forame apical com lima tipo K # 10 e do comprimento real do canal radicular com localizadores eletrônicos (Novapex, (Romibras, Rio de Janeiro, RJ, Brasil).
Passo 5 - determinação da lima anatômica inicial no forame apical com o auxílio do localizador apical. Era estabelecida como lima anatômica inicial a lima K manual que melhor se ajustava no ponto zero e, que ultrapassava o forame se empurrada.
Passo 6 – seqüência das limas rotatórias Easy Endo (Belo Horizonte, MG, Brasil) no comprimento de trabalho de 1,0 mm além do comprimento real do dente.
Passo 7 - medição do diâmetro final do forame, correspondente ao diâmetro cirúrgico, com a confirmação do comprimento real do canal através da lima apical final, ou seja, a lima K manual que melhor se ajustava ao ponto zero do canal (utilizando localizador apical) e o ultrapassava se forçada.
Passo 8 - remoção da smear-layer com Edta a 17%, preenchendo-se o canal por completo com o auxílio de uma seringa descartável.
Passo 9 – irrigação final com soro fisiológico.
Passo 10 – secagem dos canais com cones de papel no comprimento real do dente.
O agente de irrigação foi o soro fisiológico no volume de 5,0 ml a cada troca de instrumento com uma seringa descartável de 5,0 ml e agulha 20 x 5,5. A substância auxiliar de preparo utilizada foi clorexidina gel a 2% (Endogel – Itapetininga, SP, Brasil) na quantidade de 1 gota após cada instrumentação utilizando uma seringa descartável de 3,0 ml e agulha 20 x 5,5.
4.5 Técnica de obturação termoplastificada com condensação vertical Passo 10 – modelagem do cone de guta-percha do tipo “Medium” (Konne, Belo Horizonte, MG, Brasil) em 2,0 mm aquém do comprimento real do dente.
Passo 11 - obturação pela técnica do cone único modelado (Cortez, 2002) e onda contínua de condensação (Buchanan, 1994), utilizando cimento à base de óxido de zinco e eugenol com corticosteróide Target (Konne, Belo Horizonte, MG, Brasil). O cone foi utilizado para a inserção do cimento, posicionado e cortado com uma ponta de termoplastificação do aparelho Easy Endo em dois cortes: um na
entrada do canal e com compressão com instrumento frio e um segundo corte de 2 a 3 mm além do primeiro corte com nova compressão com instrumento frio.
4.6 Cuidados pós-obturadores
Após a obturação, foi feito um “backfill” com Coltosol até as entradas dos canais e sua blindagem com resina fotopolimerizável. E o dente foi restaurado provisoriamente ou não com resina composta.
Nos casos em que não foi possível se obturar na mesma sessão, utilizou-se um curativo com uma pasta de hidróxido de cálcio com clorexidina gel a 2% e restauração com Coltosol sob resina fotopolimerizável.
Todos os procedimentos clínicos foram realizados com auxílio de microscópio clinico operatório.(Opto, São Paulo, Brasil).
4.7 Controles clínicos e radiográficos
Para cada dente, as seguintes informações pós-operatórias foram anotadas: o período do tratamento e da consulta de controle, presença ou ausência de sinais e sintomas, presença ou ausência de lesão periapical, e presença e tipo de restauração. As sessões de controle foram realizadas nos pacientes que retornaram ao consultório em horários agendados ou que precisaram passar por novos tratamentos endodônticos. Todas as informações das fichas foram transferidas para uma base de dados em um computador.
Os exames clínicos e radiográficos de controle foram realizados pelo autor primário (Marisa Alencar Stroka).
Os critérios de avaliação foram baseados em métodos clínicos e radiográficos, cada dente foi classificado dentro de umas das seguintes categorias (Gorni, Gagliani, 2004):
Cura completa: ligamento periodontal normal envolvendo a raiz por completo e nenhum sinal ou sintoma relacionados.
Cura incompleta: redução notável da lesão periapical sem a associação de sinais e sintomas.
Cura insatisfatória ou fracasso: presença persistente da lesão periapical prévia inalterada ou aumentada, ou ainda, presença de sinais e sintomas clínicos, porém sem alteração periapical radiográfica. O grupo do sucesso foi formado pela soma dos dentes com cura completa e incompleta.
4.7.2 Métodos radiográficos da avaliação
A avaliação dos resultados dos tratamentos foi feita por dois endodontistas especialistas, sob as condições de duplo cego e de forma consensual com um terceiro avaliador nos casos de dúvidas.
As imagens radiográficas das películas foram fotografadas usando um negatoscópio e máquina fotográfica digital Canon G10. As radiografias de controles foram digitais para comparar com a situação pós-tratamento imediato. Depois foram montadas no programa Power Point (Microsoft Office) com três radiografias dispostas lado a lado e correspondendo à inicial do tratamento, à realizada na data da obturação e a terceira feita no dia do controle.
O controle radiográfico foi feito com a utilização de posicionadores tipo Rinn com o sensor digital Schick. Os dentes que foram examinados mais de uma
vez tiveram apenas a última vez considerada. 4.8 Análise estatística
A análise estatística foi realizada em 3 partes: (a) descrição univariada das variáveis através de porcentagens de suas freqüências; (b) associações binárias comparando o sucesso com cada variável pré-, trans- e pós-operatória utilizando uma tabela de contingência e o teste chi-quadrado de Pearson das proporções ou teste exato de Fischer; e (c) regressão logística para avaliar as associações conjuntas entre os fatores com modelos de regressão logística. A ocorrência de sucesso foi a variável dependente desta análise.
Os resultados estatísticos foram interpretados no nível de significância de 5%.
5 RESULTADOS
O total de 538 pacientes com 831 dentes tratados foi dividido nas seguintes categorias: (a) 316 dentes pacientes descontínuos (excluídos) provenientes de 258 pacientes (2 falecidos e 256 que mudaram de endereço e não puderam ser contactados); (b) 293 dentes de pacientes desistentes pertencentes de 121 pacientes que se negaram a comparecer ao controle clínico e radiográfico e 45 que não atenderam ao chamado; e (c) 222 dentes (taxa de retorno = 43%) de 114 pacientes, incluindo 6 dentes extraídos de 6 pacientes e 216 dentes examinados e controlados de 108 pacientes.
A análise univariada dos 216 casos está caracterizada na tabela 1. Na tabela 2 consta a análise binária que relaciona o sucesso a cada variável. Destes 216, 202 dentes apresentaram reparação completa e em processo de reparo (93,5%) e 14 apresentaram lesão periapical com características de insucesso. O índice de sucesso para a ausência de lesão periapical (97,6%) foi significativamente maior do que para a presença de lesão (88%), p<0,05 (teste chi-quadrado de Pearson ou exato de Fisher). Os resultados foram significativos quando havia restauração (94,7%) em comparação com a ausência de restauração (66,6%), p<0,05. O índice de sucesso para todos os outros fatores pré-, trans- e pós-operatórios não apresentaram relevância estatística. A regressão logística não apresentou valores significativos para o intervalo de confiança de 95%, ou seja, o sucesso não ocorreu em função de mais de uma variável (tabela 3).
Dos 47 dentes que apresentavam lesão após o tratamento, houve diminuição da radiolucidez em 33(15,3%) enquanto 14(6,5%) se mantiveram estáveis ou aumentaram de tamanho. Apenas 17 (7,9%) apresentaram sinais e sintomas clínicos durante os controles, ou seja, 199 (92,1%) foram considerados funcionais.
Tabela 1. Avaliação da freqüência dos fatores pré-, trans- e pós-operatórios (n=216)
Pré-operatorios N %
Idade Até 20 anos 25 11,6
De 20 a 29 18 8,3 De 30 a 39 53 24,5 De 40 a 49 50 23,1 De 50 a 59 52 24,1 60 anos ou mais 17 7,9 Gênero Masculino 73 33,8 Feminino 143 66,2 Arcada Superior 125 57,9 Inferior 91 42,1
Grupo de dentes Molares 101 46,8
Pré molares 60 27,8
Anteriores (Incisivos, Caninos) 55 25,5
Polpa vital Presente 77 35,6
Ausente 139 64,4
Lesão periapical Presente 92 42,6
Ausente 124 57,4
Tratamento original Presente 191 88,4
Ausente 25 11,6
Trans-operatórios
Sessão Única Presente 163 75,5
Ausente 53 24,5
Patência e Ampliação do forame
Presente 213 98,6
Ausente 3 1,4
Nível da obturação Obturação Aquém ápice 71 32,9
Obturação no limite radiográfico 22 10,2
Extrusão de cimento 123 56,9
Complicações Canais inacessíveis 3 1,4
Perfurações 2 0,9
Fratura de instrumentos 4 1,9
Pós-operatórios
Proservação Até 12 meses 58 26,9
De 13 a 24 meses 48 22,2
Restauração Presente 207 95,8 Ausente 9 4,2 Cura completa 169 78,2 Cura incompleta 33 15,3 Sucesso 202 93,5 Insucesso 14 6,5 Sinais e ou sintomas normais Presente 199 92,1 Ausente 17 7,9
Tabela 2: Fatores relacionados ao índice de sucesso do tratamento endodôntico (n = 216)
FATORES n Sucesso
(n/%)
Valor de p Pré-operatórios
Idade do paciente <20 anos 25 23/92,0% 0,668
20-29 18 16/88,8% 0,329
30-39 53 51/96,2% 0,526
40-49 50 48/96,0% 0,530
50-59 52 48/96,3% 0,747
60 anos ou mais 17 15/88,2% 0,303
Gênero do paciente Masculino 73 68/93,1% 1,000
Feminino 143 134/93,7%
Arcada Superior 125 116/92,8% 0,782
Inferior 91 86/94,5%
Grupo de dentes Molares 101 94/93,1% 1,000
Pré molares 60 57/95,0% 0,762
Anteriores (Incisivos, Caninos) 55 51/92,7% 0,757
Polpa vital Presente 77 75/97,4% 0,146
Ausente 139 127/91,3%
Lesão periapical Presente 92 81/88,0% 0,009
Ausente 124 121/97,6%
Tratamento original Presente 191 179/93,7% 0,668
Ausente 25 23/92,0%
Trans-operatórios
Sessão Única Presente 163 152/93,2% 1,000
Ausente 53 50/94,3%
Patência e Ampliação forame
Presente 213 199/93,4% 1,000
Ausente 3 3/100,0%
Nível da obturação Obturação Aquém ápice 71 64/90,1% 0,237
Obturação no limite radiográfico 22 21/95,5% 1,000
Extrusão do cimento 123 117/95,1% 0,281
Perfurações 2 2/100,0% 1,000 Fratura de instrumentos 4 3/75% 0,237 Pós-operatórios Proservação < 12 meses 58 54/93,1% 1,000 13-24 meses 48 45/93,75% 1,000 >25 meses 110 103/93,6% 1,000 Restauração Presente 207 196/94,7% 0,015 Ausente 9 6/66,6% Cura completa 169 169/100,0% 0,000 Cura incompleta 33 33/100,0% 0,135 Sinais e ou sintomas normais Presente 199 186/93,5% 1,000 Ausente 17 16/94,1%
Tabela 3. Fatores significativos na análise binária analisados com regressão logística
FATOR Odds Ratio 95% IC Valor de P
Lesão periapical ausente=0/presente=1 0,513 0,125-2,630 0,474 Restauração ausente=0/presente=1 2,475 0,680-33,869 0,116 Cura completa ausente=0/presente=1 , 794587223289581,000-794587223289581,000 ,
6 DISCUSSÃO
Esta pesquisa retrospectiva envolveu os tratamentos endodônticos de 216 dentes tratados por alunos dos cursos de pós-graduação do Centro de Microscopia Odontológica de Curitiba no período de 2003 a 2010, com patência e ampliação do forame apical. Todos os dados pré-, trans- e pós-operatórios foram coletados das fichas clínicas. Os pacientes foram convocados para avaliação clínica e radiográfica, sendo a taxa de retorno de 43%, equivalente aos estudos de Toronto cuja média desta taxa foi 41% (51% de Friedman et al., 2003; 48% de Farzaneh et al., 2004; 50% de Marquis et al., 2006; 32% de De Chevigny et al., 2008).
O método de avaliação utilizado seguiu o proposto por Gorni & Gagliani (2004) que estabelece a cura completa caso o ligamento periodontal apical envolva toda raiz; cura incompleta quando ocorre redução notável da lesão periapical sem associação de sinais e sintomas e cura insatisfatória ou fracasso se há lesão persistente.
Fatores avaliados como o gênero, idade, grupo dental, modalidade de tratamento, número de sessões, tempo de avaliação, posição do dente na arcada não apresentaram relevância estatística (p>0,05) assim como relatado na literatura (Benenati, Khajotia, 2002; Basmadjian-Charles, Farge, Bourgeois, 2002; Dammaschke at al., 2003; Friedman et al., 2003; Fazenah et al., 2004; Kojima et al., 2004; De Quadros et al., 2005; Marquis et al., 2006; De Chevigny et al., 2008; Fleming et al., 2010; Torabinejad, Sigudsson, 2010).
A ausência de relevância estatística para os grupos dentais difere de alguns trabalhos científicos que apontam os molares como os dentes que apresentam menores índices de sucesso (Benenati, Khajotia, 2002; Friedman et al., 2003;
Farzaneh et al., 2004; Marquis et al., 2006; Imura et al., 2007; De Chevigny et al., 2008). Em se tratando da modalidade de tratamento, esta pesquisa mostrou os índices de 93,7% e 92%, respectivamente, para tratamentos e retratamentos, sem significância estatística. Estes resultados diferem dos estudos de De Quadros et al. (2005), Imura et al. (2007), Sjögren et al. (1990) que apontam maiores índices de sucesso para os tratamentos iniciais que para os retratamentos.
O índice de sucesso observado em relação ao tempo de avaliação não se apresentou com diferenças estatísticas para os períodos de 1 ano, 2 anos e superior a 3 anos (Farzaneh et al., 2004; Siqueira et al., 2008), contradizendo as pesquisas que descreveram um decréscimo no sucesso ao longo do tempo (Benenati, Khajotia, 2002; Basmadjian-Charles, Farge, Bourgeios, 2002; De Quadros et al., 2005; Imura et al., 2007; Fleming et al., 2010). Este resultado pode estar relacionado com o fator restauração coronária, realizada na maioria dos casos avaliados neste estudo (207/216).
Os fatores que apresentaram relevância estatística foram: a presença de restauração coronária e a presença de lesão periapical corroborando com a literatura (Sjögren et al., 1990; Ray, Trope, 1995; Ricucci, Gröndahl, Bergenholtz, 2000; Siqueira, 2001; Lazarski et al., 2001; Basmadjian-Charles, Farge, Bourgeios, 2002; Dammaschke et al., 2003; De Quadros et al., 2005; Imura et al., 2007; Torabinejad, Sigurdsson, 2010).
A presença de restauração coronária representou 94,7% dos casos de sucesso, diferindo estatisticamente de sua ausência, que resultou em 66,6% dos casos bem sucedidos, em semelhança com a literatura (Ray, Trope, 1995; Ricucci, Gröndahl, Bergenholtz, 2000; Basmadjian-Charles, Farge, Bourgeios, 2002; De Quadros et al., 2005). Contudo, os estudos de Toronto (Friedman et al., 2003;
Farzaneh et al., 2004; Marquis et al., 2006; De Chevigny et al., 2008) não observaram esta relevância, sugerindo que a técnica operatória seja responsável pelo sucesso observado. Esta pesquisa concorda com os estudos de Toronto quando aponta a lesão periapical como fator relevante na previsão do sucesso endodôntico.
O índice de sucesso foi 97,6% na ausência de lesão (dentes vitais ou necrosados sem lesão) corroborando com a maioria dos estudos que apresentam os casos com lesão periapical resultando em menores índices de sucesso (Sjögren et al., 1990; Chugal et al., 2003; Hoskinson et al., 2002; Dammaschke at al., 2003; Friedman et al., 2003; Fazenah et al. 2004; Kojima et al., 2004; Marquis et al., 2006; Imura et al., 2007, De Chevigny et al., 2008).
Na presença de lesão, o índice de sucesso foi de 88%. Este resultado difere dos de Sjögren et al. (1998) que considera o prognóstico do tratamento inicial com lesão periapical tão bom quanto dos casos de dentes com polpas vitais, quando instrumentados e obturados a um nível ideal.
Wu et al. (2002) e Schmitz et al. (2008) mostraram que, no último milímetro, a lima que se ajusta ao canal não corresponde ao diâmetro do canal. Kuttler (1955), Chapman (1969), Marroquín et al. (2004) em suas pesquisas morfológicas mostraram que o diâmetro do forame apical mede, em média, 0,20 mm. Para que a limpeza do forame apical seja efetuada é necessária a passagem de limas de maior calibre, ampliando o diâmetro do forame apical, a fim de que instrumentos endodônticos toquem suas paredes e removam a dentina superficial infectada.
O índice de sucesso para os dentes com os forames apicais ampliados foi 93,4%, sugerindo que a limpeza da área do forame apical diminui a infecção
bacteriana (Matsumiya, Kitamura, 1960; Morse et al., 1987, Souza-Filho et al., 1987; Borlina et al., 2010), no entanto favorece o extravasamento do cimento endodôntico.
O extravasamento de cimento obturador ocorreu em 95,1% dos casos resultando na cura das lesões, o que está de acordo com Ruddle (1994) e Flanders (2002) defensores de que uma pequena extrusão de cimento obturador além do término radiográfico confirma que o clínico manteve a patência do canal e que o forame apical foi selado. Esta extrusão de cimento não causa desconforto e de nenhuma maneira compromete o sucesso do caso; pelo contrário, estimula-o.
Schilder (1974, 2006) recomenda a obturação do conduto radicular por completo, corroborando com os autores que afirmam a importância do cimento obturador ultrapassar e selar o forame apical como forma de constatar o vedamento do sistema de canais radiculares (Ruddle, 1994; Flanders 2002). Apesar de alguns estudos (Ricucci 1998; Lin et al., 2005; Schaeffer et al., 2005) discordarem desta afirmativa sugerindo que este cimento altera o reparo tecidual.
A metodologia descrita refere-se às manobras de patência e ampliação do forame apical, entretanto o número de casos controlados foi limitado. Sugere-se que novos estudos sejam realizados com objetivo de comparar forames intactos e ampliados em relação ao índice de reparo apical.
7 CONCLUSÕES
Um índice de sucesso favorável foi observado em 93,5% dos casos dos tratamentos endodônticos realizados com patência e ampliação do forame apical (índice geral). Isto indica que a técnica empregada pode ser uma alternativa viável para aumentar o índice de sucesso do tratamento endodôntico.
Para os casos de vitalidade pulpar ou necrose sem lesão periapical o índice de sucesso foi de 97,6%, enquanto que na presença de lesão o índice foi de 88% de sucesso.
Na presença de restauração o índice de sucesso foi de 94,7%. Todos os outros fatores não apresentaram relevância estatística.
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