Sídroma de Apneia Obstrutiva do Sono Os perigos da obstrução

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Sídroma de Apneia Obstrutiva do Sono

Os perigos da obstrução

Há um número crescente de pacientes que procuram ajuda contra

a obstrução das vias aéreas. Ligada a aumentos de peso ou a questões

anatómicas, a Síndroma de Apneia Obstrutiva do Sono tem vindo a ganhar

relevo no panorama actual da Medicina. Os laboratórios do sono estão aí,

para estudar a fundo as noites em claro de quem não consegue sonhar.

ormir é o melhor remé-dio», costuma dizer-se. Para muitos males, um bom sono traz bons conselhos, porque acalma e reju-venesce o espírito e liberta as ideias. Enquanto dorme, o cére-bro descansa e todo o organismo se restabelece, preparando-se para as decisões de um novo dia. Mas há uma percentagem de pessoas que não pode ter um sono descansado porque ressona e há outra percentagem de pes-soas que também não desfruta do sono, porque sofre com o res-sonar alheio.

Os problemas respiratórios podem ser tão graves que con-duzem ao chamado Síndroma de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) e podem mesmo pôr em risco de vida quem tem as vias respiratórias obstruídas. A SAOS surge, segundo dados norte-americanos, em 4% dos homens e 2% das mulheres.

A seriedade da questão é tanta, que hoje há várias es-pecialidades médicas envolvi-das na procura de soluções para a SAOS e outros problemas as-sociados com perturbações do sono. Da Medicina dentária à neurologia, passando pela otor-rinolaringologia, a importância de um correcto fluxo de ar

durante o sono é reconhecida por todos.

João Paço, médico, director do Centro de Otorrinolarin-gologia do Hospital CUF e pro-fessor na Faculdade de Medi-cina de Lisboa, explica que «a apneia do sono aparece asso-ciada a outro sintoma extre-mamente comum que é o res-sonar. Este sintoma resulta de

dificuldades respiratórias e, por vezes, começam a aparecer pro-blemas em catadupa, como o cansaço, as pessoas levantam-se de manhã e já estão cansadas. A sonolência leva alguns pacien-tes, nos casos extremos, a se-rem a causa de acidentes de automóvel».

Conforme indica o especia-lista, um paciente com SAOS

sofre, normalmente, «entre 50 a 100 apneias por noite, cada uma com uma duração de 10 a 20 segundos». Uma pessoa sau-dável pode ter até cinco apneias por hora de sono.

As paragens respiratórias levam à redução na saturação de oxi-hemoglobina, à redu-ção dos estágios mais profun-dos do sono, a complicações A sonolência durante o dia é um sinal de alerta para quem tem problemas respiratórios

cardiovasculares, como arritmias cardíacas, hipertensão arterial e consequências neurológicas.

Geralmente, o ressonar é produzido na faringe, não sen-do já analisasen-do como um pro-blema nasal. Durante o sono, quando a faringe se fecha, prin-cipalmente devido à flacidez dos tecidos daquela zona e ao posicionamento da língua, o ar passa com dificuldade e aca-ba por ressoar na cavidade, produzindo o som característico do ressonar.

A apneia causa falta de oxi-genação no cérebro e no cora-ção, podendo levar o paciente a morrer durante o sono. É mais comum nas pessoas obesas, por-que o aumento de peso resulta no depósito de gordura nas pare-des da faringe. Cerca de 20% dos pacientes com apneia são obesos mórbidos e 70% têm algum grau de obesidade.

Vários

diagnósticos

Para Gil Pina Cabral, enge-nheiro de 29 anos, a situação de transtornos respiratórios durante a noite tornou-se insuportável e o recurso ao médico João Paço foi a solução.

Conforme conta, «além de vários problemas respiratórios relacionados com alergias, senti, ou melhor, sentiu a minha mulher, um agravamento do res-sonar, com indícios de

corte na respiração durante a noite. Também comecei a sen-tir um cansaço ao fim do dia a que não estava habituado, e foi--me sugerido que poderia estar relacionado com problemas res-piratórios durante o sono».

O otorrinolaringologista do Hospital CUF afirma que «hoje

fala-se mais neste problema, a tal ponto que surgiram os laborató-rios do sono». Referindo-se aos sintomas apresentados pelos doentes que o visitam, João Paço indica que «há casos em que a mulher vem cá aborrecida por-que o marido ressona muito, noutros casos o marido ressona e acorda muito cansado, anda mal disposto, adormece com facili-dade, tem perda das suas capa-cidades intelectuais, há mesmo pessoas que perdem a libido e tudo isso são situações que nos alertam». Os laboratórios do so-no a que se refere são o local onde se vão tentar encontrar as "chaves" para resolver o proble-ma, através de vários tipos de tes-tes a que o paciente se submete. Existem vários problemas respiratórios ligados ao sono. A SAOS é um deles, mas existe também a hipopneia, em que se dá uma redução do fluxo de ar e a hipoventilação alveolar central. Nos casos de SAOS, o exa-me polissonográfico demonstra que ocorrem apneias com mais de 10 segundos de duração, po-dendo atingir os 40 segundos ou, em casos raros, até vários minutos. Tanto as apneias como as hipopneias estão associadas a uma redução dos níveis de oxi-hemoglobina no sangue. Ou-tras complicações respiratórias do sono incluem a síndrome de apneia central do sono.

Tanto as apneias como as hipopneias e as hipoventilações são causadoras de outros males, como anormalidades de EEG, elevação da pressão arterial sis-témica e pulmonar, arritmias sinusais e cardíacas, extra-sístoles ventriculares, bloqueio atrioven-tricular ou bradicardia sinusal.

Para proceder ao despiste das situações obstrutivas, o mé-dico deve examinar o doente

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através de radiografias da cabeça, imagens de ressonância magnéti-ca, tomografias computorizadas e endoscopia por fibra óptica.

Mas o teste diagnóstico es-sencial para uma avaliação mais perfeita é a polissonografia. Atra-vés de um conjunto de instru-mentos é possível monitorizar o sono do indivíduo, o qual recebe tudo o que necessita num centro do sono e vai para casa dormir, apresentando os dados no dia se-guinte ao seu médico ou, então, pode mesmo dormir na clínica especializada.

O recurso à polissonogra-fia deve ser uma decisão do médico ou do médico dentis-ta quando há a suspeidentis-ta de que um doente sofre de apneia. A lei-tura do exame faz-se através de um polígrafo que recebe vá-rios tipos de informação de

vários canais e realiza o contro-lo electrofisiológico do indiví-duo enquanto este dorme. Con-forme explica João Paço, «com os polissonógrafos, que têm vários canais e são parecidos com os

holters da cardiologia,

conse-guimos medir diversos parâme-tros, como electroencefalo-gramas, electrocardioelectroencefalo-gramas, respiração nasal, bucal, me-dem CO2, concentração de

xigénio no sangue e muitos outros».

No Laboratório do Sono com o qual trabalha, João Paço explica os procedimentos dos exames polissonograficos, «quan-do o paciente chega, é-lhe mon-tado o aparelho e ele leva-o para casa. A medição é feita durante o sono e no dia seguinte nós pro-cedemos à leitura da informação. Existem médicos especializados nessa área, aqui contamos com um neurofisiologista que se res-ponsabiliza pelas leituras. Com os dados recolhidos podemos iden-tificar e classificar as apneias conforme o seu grau de gravida-de, ligeira, média e grave».

Momentos

dolorosos

«Comecei por fazer um tra-tamento à base de comprimidos e inaladores, com uma duração de 3 meses, que resultou, mas ao fim de um ano voltei ao mesmo, e voltei ao médico», conta Gil Cabral.

João Paço colocou então o seu paciente ao corrente das opções disponíveis, ou repetia o tratamento ou seria operado. «O médico recomendou a opera-ção, mas disse-me que não era obrigatória e que a decisão seria minha», explica o doente.

Gil Cabral foi operado ao

septo nasal, aos cornetos, às amígdalas e ao palato. «As amíg-dalas não estavam na previsão inicial, mas o médico considerou, durante a operação, que eram muito grandes e poderiam obs-truir-me a respiração, pelo que as removeu», lembra.

O médico, afirmando que a apneia do sono surge associada à obstrução nasal e respiratória, não deixa de lembrar que a maioria dos pacientes apresenta algum grau de obesidade e «é preciso baixar o seu peso, por isso é que contamos com um endocrinologista e um dietista; em segundo lugar queremos resolver os problemas respirató-rios e é aí que corrigimos o cepto nasal, retiramos os corne-tos, corrigimos o palato, retira-mos as amígdalas, mas às vezes isto tudo não chega».

A intervenção cirúrgica não é demorada, neste caso teve uma duração de duas horas mas a recuperação destes casos não é fácil e demora várias semanas.

O calvário é contado pelo próprio paciente: «o que me cus-tou mais foram os primeiros dias, os quais passei a recuperar da anestesia. Ao fim de três ou qua-tro dias, destaparam-me o nariz, o que me aliviou bastante. A par-tir daí fiquei deitado, na primeira semana, a aguardar que as dores causadas por movimentos brus-cos diminuíssem. Na segunda semana comecei a movimentar--me pela casa, levando uma vida doméstica quase normal. Ao décimo dia tive uma hemorragia na garganta, relacionada com a remoção das amígdalas, que me causou uma ligeira anemia. Finalmente, na terceira sema-na estive só à espera que o tempo passasse e a recuperar as forças. Quando recomecei a tra-balhar no início da quarta Para o médico João Paço «hoje fala-se mais de apneia do sono,

a tal ponto que surgiram os laboratórios do sono»

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O recurso

à polissonografia deve ser uma

decisão do médico

ou do médico dentista quando

há a suspeita de que um doente

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vida normal, embora ainda um pouco enfraquecido. Durante este processo, como me ali-mentei sobretudo de líquidos, perdi oito quilos».

Respirar

é dormir

Para perceber o fenómeno da apneia do sono e de outros distúrbios respiratórios, convém precisar o funcionamento da res-piração.

O controle do fluxo de ar que chega aos pulmões tem duas fases, uma voluntária e outra reflexiva, ou automática. A sua função automática só ocorre durante o sono e aquilo que faz é regular a quantidade de ar que entra no organismo confor-me as necessidades deste. Tal

regulação fica a dever-se à acção conjugada de vários receptores químicos e mecânicos, que fa-zem a leitura dos sinais e garan-tem que os grupos musculares da ventilação recebem os estí-mulos necessários ao cumpri-mento da sua actividade. Nesse âmbito existem os músculos da nasofaringe, da orofaringe e da hipofaringe, os quais, durante o sono, vêem reduzida a sua acti-vidade tónica e fásica.

Também enquanto dor-mimos se dá uma diminui-ção dos estímulos proceden-tes dos centros respiratórios pa-ra os músculos das vias aé-reas superiores, principalmen-te duranprincipalmen-te a fase REM (Rapid Eye Movement).

O que se alcança com a diminuição da ventilação é um estado de menor actividade

metabólica basal, com redução das respostas ventilatórias, a hipoxemia e hipercapnia, e uma capacidade ajustada de manter o PCO2 arterial de 3 a 4 mmHg durante o sono.

Durante o dia, a activida-de muscular respiratória é essen-cialmente tónica, havendo uma actividade fásica mínima, o que se traduz numa boa amplitude e capacidade da faringe. Durante o sono o cenário muda e a activi-dade tónica dos músculos das vias aéreas superiores diminui, o mesmo acontecendo com a acti-vidade fásica, o que explica que mesmo as pessoas saudáveis sofram apneias enquanto dor-mem. Mesmo assim, nos indi-víduos sadios a abertura das vias aéreas superiores é suficien-te para que se processe uma respiração normal.

Os fenómenos que marcam o começo de apneias obstrutivas são o colapso das vias aéreas superiores, o aumento da insta-bilidade no controlo da ventila-ção, alterações do ritmo respira-tório ligadas à actividade muscu-lar e ainda factores anatómicos relevantes para o bom funciona-mento das entradas de ar.

Um outro factor que é importante compreender é a pressão pleural que a inspira-ção e a contracinspira-ção dos mús-culos provoca. Essa pressão subatmosférica negativa dá lugar à entrada de ar, na região da faringe. Essa mesma pressão provoca um estreitamento das paredes, facto que normalmente não deve ocorrer por causa da actividade muscular. Quando há problemas em determinados músculos, quer seja em termos

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de estimulação nervosa quer seja devido a problemas de coor-denação, dá-se a apneia obstru-tiva e só através de um acordar espontâneo e inconsciente o paciente consegue contrair os referidos músculos, reajustando o espaço faríngeo necessário a uma respiração correcta. É tam-bém por isto que os doentes com apneia do sono apresentam um quadro sintomatológico de cansaço e desconcentração, pois não conseguem realizar um so-no realmente recuperador du-rante a noite.

O sono

reparador

Excesso de sonolência é a queixa que mais vezes é referi-da pelos pacientes com apneia obstrutiva. Mais evidente quan-do o indivíduo se encontra numa situação calma, como quando está a ler um livro ou a ver tele-visão, nos casos mais graves a sonolência pode ocorrer enquan-to se conduz ou noutras situa-ções do quotidiano que reque-rem concentração.

Perceber o funcionamento do sono é reconhecer a sua im-portância para a vida das pessoas e também compreender como é essencial dormir descansado, sem interrupções.

O ciclo do sono compõe-se de cinco fases e cada ciclo dura perto de 90 minutos. Numa noi-te, um adulto tem, em média, cinco ciclos desses, onde cada etapa se diferencia pela profundi-dade do sono. Na quinta e última fase, denominada REM, atinge-se um grau de profundidade maior e é aí que o ser humano sonha. Como o sono é essencial para que o nosso cérebro arma-zene a informação apreendida ao longo do dia, quem não conse-gue dormir as horas que são ne-cessárias para descansar e percor-rer as várias etapas, acaba por sentir dificuldades de concentra-ção, notando-se uma diminuição nas capacidades cognitivas, no desempenho da memória, racio-cínio, cálculo matemático, pro-cessamento verbal complexo e tomadas de decisão. Facilmente se percebe que as paragens no sono, mesmo que inconscientes, podem ter um impacto tremendo não só na vida social do indiví-duo, que muitas vezes ressona de forma tão pronunciada que tem que dormir sozinho, como também na sua vida profissional, visto que a diminuição das suas capacidades intelectuais também se revê nos resultados que pro-duz no seu emprego.

Naturalmente, ao longo do tempo, a falta de sono condicio-na também a persocondicio-nalidade do indivíduo que, sem se aperceber, pode começar a aliar aos seus problemas cognitivos e de con-centração a alterações de humor e irritabilidade que, nos casos mais graves, podem mesmo evo-luir para situações que requerem

apoio psicológico. Entre outros aspectos negativos, os homens que sofrem de apneia do sono podem apresentar queixas no campo sexual, como por exem-plo a diminuição da libido ou disfunção eréctil.

As crianças que sofrem de apneia do sono podem sofrer atrasos na aprendizagem, o que tem como consequência uma diminuição do seu desempe-nho escolar.

Ressonar

é alerta

Um dos sinais gritantes de que algo está errado no sono de alguém é o ressonar.

Quem sofre de perturba-ções respiratórias durante o sono apresenta queixas que incluem desconforto toráxico, sufoco e engasgo e boca muito seca, o que leva as pessoas a beberem água durante a noite, aumentan-do notavelmente o risco de ocor-rerem situações de noctúria. En-tre outros sintomas, quem resso-na e sofre de apneia obstrutiva do sono pode acordar com enxa-quecas, cuja duração varia entre uma e duas horas após o come-ço do dia.

O ressonar é o resultado do som que a vibração da úvula e do palato mole produzem e pode ser exacerbado quando há factores anatómicos como a obs-trução nasal ou quando o indiví-duo ingere bebidas alcoólicas que potenciam o relaxamento muscular.

É o ressonar que leva a maioria dos pacientes a consul-tar o médico. Muitas vezes, é o próprio conjugue que insiste no início de um tratamento, pois a situação torna-se insuportá-vel para ambos. Em certas Uma má noite de sono dá lugar a perdas de concentração constantes

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situações, o ressonar pode ser negado pelo indivíduo, pelo que uma análise cuidadosa é requerida, além de uma con-versa com familiares ou outros que possam descrever o pro-cesso de apneia, que tem momentos de silêncio, outros de hiperventilação e costuma terminar com um ressonar forte. Tanto as apneias como as hipopneias e a hipoventila-ção podem ser resultado de questões que dão origem ao ressonar.

Os doentes com SAOS apresentam, muitas vezes, carac-terísticas próprias, que acen-tuam uma predisposição cra-niofacial para sofrer com este problema. É normal terem retru-são mandibular, micrognatia, macroglossia, e amígdalas ou tonsilas hipertróficas.

Além da apneia, há também a síndroma da hipoventilação da

obesidade, distúrbio que causa sonolência diurna e hipertensão pulmonar.

Depois de observar se si-nais como o ressonar, o acordar cansado e a ocorrência de sono-lência durante o dia estão pre-sentes nas queixas do doente, o

médico deve executar uma série de exames para verificar a efi-cácia do fluxo de ar na naso-fa-ringe. Trata-se de fazer o exame de nasofibrolaringoscopia direc-ta, após o qual se encaminha o paciente para a já referida po-lissonografia, exame mais

aprofundado que vai permitir definir uma forma precisa de intervenção clínica.

Não existe um tratamento definitivo para a apneia do so-no. Uma cirurgia ou outra in-tervenção terapêutica, mesmo executada correctamente, não é suficiente para que o proble-ma deixe de ocorrer na sua to-talidade. Por isso, a coopera-ção do doente é essencial e dela depende o sucesso do tratamento.

O primeiro passo é baixar o peso, nos casos dos doentes obesos, que constituem a maioria dos registos de apneia do sono. Entre as várias medidas ligadas à alimentação, convém lembrar que o consumo de vinho, ainda que reduzido, acentua a proba-bilidade de sofrer apneias duran-te a noiduran-te. Também contra-indi-cados estão os medicamentos sedativos, que pioram o quadro da apneia ao enfraquecer as regiões musculadas da faringe.

Também é importante ter cuidado com a posição em que o paciente dorme. Quem dorme com a barriga para cima, cúbito dorsal, tem mais tendência para ressonar e deve evitar essa posi-ção. Em alternativa, dormir com a barriga para baixo ou de lado facilita a respiração, principal-mente devido ao posicionamen-to da língua na boca.

O peso

da gordura

Num estudo elaborado para a F o o d a n d A g r i c u l t u r e Organization (FAO), Daniel Hoffman, do New York Obesity Research Center da Universidade de Columbia, afirma que «à medi-da que as economias dos países melhoram, o risco de obesidade «A patologia do sono ocupa, actualmente, grande parte das consultas aqui no nosso consultório», refere João Paço

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Uma cirurgia ou outra

intervenção terapêutica,

mesmo executada correctamente,

não é suficiente para que

o problema deixe de ocorrer

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também aumenta em todos os estratos sociais, como resulta-do de um acesso mais fácil aos alimentos».

Nesse documento, Hoffman diz que a obesidade é «relativa-mente comum na Europa, espe-cialmente entre as mulheres e nos países do Sul e do Leste».

Um dos problemas que se colocam a quem pretende com-parar resultados de diferentes países tem a ver com a falta de uniformidade nos parâmetros de cada estudo nacional. Em muitos casos, os escalões etários diver-gem, impossibilitando uma aná-lise de dados precisa. Outra questão que se coloca é a falta de levantamentos sobre o peso

das populações antes da década de 80, devido à pouca importân-cia que a Medicina tem vindo a dar à obesidade.

Em Portugal, uma equipa da Sociedade para o Estudo da Obesidade iniciou um trabalho sobre a prevalência do exces-so de peexces-so na população em 1995. Liderados pela nutricionis-ta Isabel do Carmo, os especia-listas recolheram informações nas cinco zonas das Administra-ções Regionais de Saúde, tendo inquirido mais de 4300 pessoas entre os 18 e os 65 anos.

Na ausência de estudos pré-vios sobre esta realidade em ter-mos nacionais, este trabalho pioneiro verificou, entre outras

conclusões, que, no nosso país, há mais mulheres do que homens com peso baixo e que, somadas as três classes de obe-sidade, se encontra uma per-centagem total superior nas mulheres (15,4%) em relação aos homens (12,9%).

Outro aspecto relevante é que, como refere o estudo, «tanto no sexo masculino (55%), como no feminino (50%), cerca de metade da população apresenta um peso superior ao desejável». Estes resultados indicam que, em termos de obesidade, Portugal está ao nível dos países industrializados que consomem dietas ocidentais, como é o caso de Inglaterra ou do Canadá e é fácil especular sobre a possível deterioração do IMC ao longo dos últimos anos, devido a pro-fundas alterações nos hábitos alimentares dos portugueses (na ausência de estudos concretos). Tendo em conta que a obe-sidade é o primeiro passo para um conjunto de outros proble-mas de saúde, que vão desde a osteoartrite às doenças coroná-rias, passando pela diabetes ou pela depressão, não é difícil concluir que esta epidemia das

sociedades contemporâneas tem custos elevadíssimos para as eco-nomias e para os sistemas de saúde.

De facto, numa época em que se procura calcular com maior rigor e abrangência os custos de estar doente, avaliando inclusivamente a poupança asso-ciada à prevenção das doenças, no campo da obesidade ainda há muito poucos estudos clarifica-dores, embora certas nações te-nham desenvolvido pesquisas sobre o tema. Assim, em 1988, os Estados Unidos da América gas-taram 7,8% do total de custos com a Saúde em pessoas com um IMC superior a 29, tendo a Holanda gasto 4% (em doentes com IMC superior a 25) entre 1981 e 1989, e o Canadá 2,4% (em doentes com IMC maior que 27) em 1997.

A vontade

do doente

Quando os médicos defen-dem que o tratamento da apneia deve passar, na maioria das ve-zes, por uma redução do peso corporal, sabem que estão a Ingerir bebidas alcoólicas potencia o ressonar através do relaxamento

dos músculos da faringe

As crianças podem apresentar sintomas menos visíveis ligados a problemas respiratórios, mas a sua análise é fundamental para evitar complicações

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colocar nas mãos do doente uma responsabilidade que é ful-cral para o sucesso terapêutico.

A obesidade pode ter efeitos devastadores na forma como a pessoa obesa se vê, o que torna difícil motivá-la para um trata-mento que, em muitos casos, passa por uma verdadeira revo-lução nos costumes diários.

Saber que a solução só depende da sua vontade é um ponto de partida positivo, nos casos em que não existem causas patológicas para o excesso de peso.

Assim, o doente precisa de estar informado que estudos apontam para que a obesidade abdominal, mais habitual nos homens, e por isso também de-nominada masculina, é mais pe-rigosa do que a obesidade pélvi-ca, ou feminina. Também deve ter conhecimento que existem inúmeras razões para começar a

comer mais, factores como o

stress, carências afectivas,

ansieda-de ou ansieda-depressão poansieda-dem ser sufi-cientes para despoletar uma in-gestão abusiva de calorias, ainda para mais num mundo em que o consumidor é constantemente bombardeado com produtos excessivamente calóricos.

O cuidado com a alimenta-ção deve ter início na infância, tentando-se que as crianças con-sumam poucos refrigerantes e outros produtos "adocicados" do género.

É imprescindível o acon-selhamento especializado no caso da dieta, pois uma redução brusca da massa corporal pode ter consequências graves, não só fisicamente, mas também a nível psicológico. Saberá um obeso que apresenta elevados níveis de triglicéridos no sangue que de-ve parar com a ingestão de bebi-das alcoólicas, mesmo que o

seu consumo tenha sido mode-rado? Saberá ele que, se comer devagar, o seu organismo irá despoletar mais rapidamente os indicadores de saciedade e a vontade de comer diminui? Estará ele informado que o exercício fí-sico liga-se directamente à dimi-nuição do risco de aparecimento da diabetes na idade adulta?

Estabelecer objectivos con-cretizáveis, mantendo o obeso in-formado dos seus progres-sos através do acompanhamen-to do peso e dos níveis de gor-dura no sangue, é uma grande ajuda para que se atinjam os fins pretendidos.

Emagrecer de uma forma consistente só é possível se hou-ver a monitorização de técnicos de saúde, que percebam quais as necessidades de cada pessoa obesa. Nos casos em que a obe-sidade provoca complicações maiores, o recurso a terapias

medicamentosas é a solução, sendo a cirurgia a última arma.

Tratamentos

possíveis

Além do combate à obesi-dade, os doentes com perturba-ções respiratórias durante o sono têm disponíveis variados tra-tamentos. O uso do aparelho in-trabucal pode ser um caminho a seguir, embora o médico João Paço refira que este tipo de apa-relhos, «que impedem que a lín-gua caia, principalmente nas pes-soas que dormem na posição de cúbito dorsal, é de difícil adapta-ção nas pessoas que o usam du-rante a noite». A escolha de cada opção é uma competência do profissional de Medicina Dentá-ria. Neste caso não se trata de aparelhos ortopédicos, pois não têm como objectivo a correcção ou intervenção no crescimento da mandíbula e maxila, nem no posicionamento dos dentes. Por serem aparelhos intrabucais ape-nas, podem ser usados por clíni-cos gerais com treino na área do sono e não apenas por médicos dentistas.

O funcionamento do apare-lho intrabucal tem como base o avanço do músculo genioglosso e o aumento das vias aéreas su-periores. Com esse avanço da mandíbula, a base da língua afasta-se da parede posterior da faringe, o que dá origem ao deslocamento anterior do osso hióide e a um certo avanço do palato mole. Desta forma, rea-brem-se as vias aéreas, reduzin-do-se o seu colapso e resistência à passagem de ar.

Quando o problema está nas amígdalas ou na úvula, esta solução não é eficaz. Noutros países, como o Brasil, este tipo Uma boa saúde oral e um acompanhamento médico iniciado na infância pode ajudar a evitar um adulto

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de aparelhos são cada vez mais utilizados, principalmente nos casos de apneia leve ou mode-rada, mas em Portugal a falta de adesão dos pacientes leva a que não sejam uma opção vulgar-mente tomada, excepto quando o caso em análise torne evidente os benefícios do uso deste tipo de aparelho.

Para escolher esta opção terapêutica, o médico dentista tem um papel fundamental. O diagnóstico e a indicação do aparelho devem ser feitos pelo médico, cabendo ao médico den-tista a avaliação do paciente, a selecção do aparelho, a sua ins-talação e os ajustes que terão que ser feitos. Então, o doente volta ao seu médico para que se pro-ceda à avaliação da eficácia da solução terapêutica encontrada.

Como causam algum des-conforto inicial, nomeadamente devido a salivação excessiva, ao cansaço muscular matinal e à pressão exercida sobre os den-tes, a gengiva, a língua ou os maxilares, este tipo de aparelhos

não é tolerado durante muito tempo pelos pacientes.

O aparelho de retenção da língua está indicado para pacien-tes com própacien-teses totais ou par-ciais removíveis com perda de suporte dentário posterior ou para pessoas com uma língua muito volumosa.

Pacientes com doença pe-riodontal ou disfunção tem-poromandibular, doentes que sintam o reflexo de vomi-tar quando usam o aparelho e pacientes com respiração

bucal não devem optar por esta solução.

Máscara

«salvadora»

«O CPAP é o salvador em muitos casos e há pessoas que passam a ter que viver com ele durante o resto da vida», refere João Paço.

O CPAP (Continuous Posi-tive Airway Pressure) é um dis-positivo que permite injectar na

boca ou nariz, ar comprimido sob pressão. Estas máscaras têm a vantagem de funcionar mes-mo nos casos graves de apneia, embora apresentem um pre-ço elevado e uma adesão à te-rapêutica em que 30% dos utilizadores deixa de as usar após o primeiro ano.

Segundo os especialistas, essa adesão tem a ver com o processo de adaptação ao uso da máscara durante o sono. Neste âmbito o papel de um fisiotera-peuta pode ser essencial. Outros problemas associados ao uso das máscaras CPAP são a ocor-rência de rinites ou obstruções nasais e de úlceras externas no nariz.

Quando é possível, o médi-co opta pela intervenção cirúrgi-ca, sendo a mais comum nos casos de apneia do sono a remo-ção das amígdalas e dos adenói-des, principalmente nas crianças. No entanto, também é bastan-te usada a uvulopalatofaringo-plastia, processo pelo qual é removido o excesso da úvula e se realiza uma intervenção na faringe, de forma a tornar a cir-culação de ar mais fácil. Outras intervenções, como correcções do septo nasal, de rinopatias alérgicas e hipertróficas e para retirar pólipos nasais também podem fazer parte da solução.

Em determinados casos, a participação do médico dentis-ta é fundamendentis-tal. Por exem-plo no que respeita a pessoas com avanço maxilo-mandibu-lar, especialmente retro ou micrognatia.

É nos casos em que o problema se localiza na base da língua que os médicos têm mais dificuldade em operar. As opções podem ser o avanço do músculo genioglosso, o uso de radio-frequência para dorso O cansaço de quem sofre apneia do sono pode dar origem a acidentes de viação, pois os pacientes adormecem ao volante

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O aparelho de retenção

da língua está indicado

para pacientes com próteses

totais ou parciais removíveis

com perda de suporte dentário

posterior ou para pessoas com

uma língua muito volumosa

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fios de nylon e linguoplas-tia mediana a laser, também denominada técnica de Fujita.

Para João Paço a observação da boca é importante «logo desde muito pequeno. A apneia é o fim da linha e devemos ir ao princí-pio da linha para resolver o pro-blema». Segundo o médico do Hospital da CUF, o princípio da linha é «ter uma criança com uns adenóides enormes, que respi-ra pela boca e vai continuar a respirar pela boca, muitas vezes por receio da cirurgia. Ora uma criança que é um respirador bu-cal, vai ter o seu esqueleto defor-mado, os dentes posteriores vão ser projectados para a frente, havendo portanto prognatismo, o véu do palato fica em ogiva e ao ficar assim rouba espaço à cavi-dade nasal e isto dá o facis ade-noideu - aquela criança que tem sempre a boca aberta ou ainda meio entre os dentes e respira permanentemente pela boca».

Estes desvios faciais são cor-rigidos pelo médico dentista. Co-mo refere o especialista, «há uma ligação entre o tratamento do prognatismo e da parte respirató-ria. Há uma prevenção que é pre-ciso fazer. Devemos tratar à dis-tância temporal esta situação de deformação do esqueleto facial, porque depois é irremediável».

Coração

na boca

A importância de uma boa saúde oral para combater a apneia do sono é defendida por João Paço, que afirma que «a patologia do sono ocupa, actual-mente, grande parte das consul-tas aqui no nosso consultó-rio. Este cortejo de situações nasais e problemas de respira-ção nasal cursa, muitas vezes, com sinusites, faringites e situa-ções infecciosas desta esfera e os dentes desempenham um

papel fundamental, porque se pode tratar uma sinusite com os medicamentos mais avançados mas se o doente tiver um mau estado dentário, não se chega a lado nenhum».

A relação entre a apneia de sono ou outras dificuldades res-piratórias e a condição geral de saúde do paciente torna-se tam-bém fonte de outras restrições no que concerne aos tratamentos a seguir. Nos casos mais graves de apneia, que correspondem a pes-soas extremamente obesas, a operação é muito complicada, «não pela cirurgia em si, mas pela anestesia, porque estes doentes envolvem cuidados e preven-ções especiais, visto serem doen-tes que apresentam, normalmen-te, maleitas de nível cardiológico». Pesquisas demonstram que a apneia do sono e o ressonar têm tendência para aumentar com a idade, pelo que são os adultos idosos quem mais pode sofrer desta condição. Em 2002, uma

pesquisa levada a cabo na Univer-sidade de Paris demonstrava a existência de uma relação estreita entre os distúrbios do sono carac-terizados por problemas respira-tórios e o risco aumentado de de-senvolvimento de coágulos san-guíneos. De facto, em 68 pacientes de ambos os sexos, com idades compreendidas entre os 60 e os 65 anos e com obstru-ções vasculares, a equipa de cien-tistas liderada por Isabelle Arnulf verificou que 63% deles também sofria de SAOS numa variação entre grau moderado e grave.

Com o envelhecimento da população portuguesa, é natural que o número de casos de res-sonar "estridente" aumente, bem como a preocupação dessa população mais velha com a SAOS. O médico João Paço, con-tudo, lembra que o tratamento da roncopatia nem sempre indica que a apneia fica curada. «Muitas vezes aparece nos jornais que alguém faz uns toques no nariz e a pessoa deixa de ressonar. É importante perceber que se pode tratar o ressonar, mas não se trata da apneia do sono».

Numa altura em que a pro-dutividade é um tema forte nas conversas de corredor das empresas portuguesas e em que a redução de despesas tem vindo a tomar um papel central na Economia, o director do Centro de Otorrinolaringologia do Hospital da CUF dá um exemplo elucidativo para se perceber todo o impacto da SAOS: «se pensar-mos numa empresa com 700 funcionários e onde 80% deles têm mais de 50 anos, muitos deles ressonam, muitos têm apneia do sono e, por isso, há uma perda de produtividade diá-ria. Se tratarmos as apneias, vai haver uma melhoria clara da produtividade da empresa». O tratamento da boca é um factor essencial para que a terapia das doenças respiratórias do sono surta efeito