CENTRO UNIVERSITÁRIO DINÂMICA DAS CATARATAS UNIDADE VILA A CURSO DE PSICOLOGIA
PERCEPÇÃO DE PACIENTES COM TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS: INTERVENÇÃO MEDICAMENTOSA E
PSICOTERÁPICA
JÉSSICA PRISCILA VILLAS BOAS DO NASCIMENTO JULIANA MOURA PINTO
Foz do Iguaçu – PR
2020
CENTRO UNIVERSITÁRIO DINÂMICA DAS CATARATAS UNIDADE VILA A CURSO DE PSICOLOGIA
PERCEPÇÃO DE PACIENTES COM TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS: INTERVENÇÃO MEDICAMENTOSA E
PSICOTERÁPICA
JÉSSICA PRISCILA VILLAS BOAS DO NASCIMENTO JULIANA MOURA PINTO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de psicologia do Centro Universitário Dinâmica das Cataratas, como requisito parcial a obtenção do título de bacharel em Psicologia.
Orientador: Prof. Ms. Vinicius Gustavo Coelho dos Santos
Foz do Iguaçu
N244p NASCIMENTO, Jéssica Priscila
Percepção de pacientes com transtorno por uso de substâncias psicoativas: intervenção medicamentosa e
psicoterápica. Jéssica Priscila Villas Boas do Nascimento; Juliana Moura Pinto.
Foz do Iguaçu: UDC, 2020 83 fls
Orientador: Vinicius Gustavo Coelho Dos Santos
Trabalho de Conclusão de Curso - (TCC) Centro Universitário Dinâmica das Cataratas 1. Psicoterapia. 2. Transtorno por Substância. 3. Tratamento Combinado.
CDU 159.9
Agradecemos primeiramente a Deus por ter nos dado força, saúde e sanidade mental para podermos concluir este trabalho, sem ele nada seríamos. Em segundo lugar a nós por toda dedicação, empenho e foco para conseguir alcançar os resultados que almejamos.
As nossas famílias pelo apoio, amor e compreensão não apenas durante a realização desta pesquisa, mas em todos os momentos, em especial as nossas mães que sempre estiveram orando por nós, e aos nossos cônjuges que acreditaram em nosso potencial e sempre estiveram ao nosso lado nos momentos de tensão.
Aos nossos orientadores, Prof°. Vinicius Gustavo Coelho e Prof°. e Ms. Luiz Alexandre Almeida, que nos conduziram durante este trabalho, através de seus ensinamentos que foram fundamentais para o êxito obtido. Aos demais professores que ao longo da graduação nos forneceram imenso conhecimento, e dividiram conosco tamanha sabedoria.
A equipe multiprofissional do CAPS-ad, por abrir as portas da instituição e nos receber muito bem, sem eles esta pesquisa não poderia ser realizada, agradecemos o trabalho prestado aos usuários da instituição que é feito com muito amor.
Somos lisonjeadas por todos os suportes necessários que recebemos para chegar até aqui. Por fim agradecemos a todos que diretamente ou indiretamente contribuíram para a realização desta pesquisa, e fizeram parte da nossa formação, somos imensamente gratas pelo incentivo e paciência.
Centro Universitário Dinâmica das Cataratas, Foz do Iguaçu: 2020.
RESUMO
A dependência química abrange aspectos neurobiológicos, associados aos mecanismos de condicionamento comportamental, contudo acarretam hábitos difíceis de modificar, logo o tratamento torna-se um desafio tanto para o paciente como para os profissionais. O objetivo desta pesquisa é compreender a percepção dos usuários do CAPS-ad sobre o tratamento medicamentoso e psicoterápico para o Transtorno de Uso de Substância Psicoativa. Trata-se de uma pesquisa observacional com finalidade básica, de abordagem quantitativa, com o objetivo exploratório, adotando procedimentos, estudo de campo e desenvolvimento de maneira transversal. Como instrumento de coleta de dados, realizou-se uma entrevista semiestruturada, contendo 24 questões, relacionadas a fatores socioeconômicos, farmacológicos, intervenção psicoterápica, transtorno de uso de substâncias, entre outros, com o intuito de analisar a adesão ao tratamento e sua eficácia, com análise dos dados através de Análise de Conteúdo. Dentre os resultados obtidos, ficou evidente a dependência da intervenção medicamentosa, bem como os efeitos positivos que a mesma produz no tratamento, à cerca da intervenção psicoterápica notou-se que é de difícil acesso no tratamento, contudo os pacientes tem a percepção como sendo uma intervenção necessária e eficaz.
graduation) – University Center Dynamics of the Falls, Foz do Iguaçu: 2020.
ABSTRACT
conditioning mechanisms, which can lead to hard to change habits, therefore treatment is a challenge for both patient and professionals alike. This researches goal´s to understand the CAPS-ad´s patients view on their treatment both medical and psychotherapeutic Chemical addiction includes neurobiological aspects associated to behavioral for their Substance Use Disorder. It´s an observational research with fundamental goal, qualitative approach, with and exploratory objective. We will adopt a field study procedure and it´s going to be developed in a transversal way. We will employ a 24 question semi-structured interview which will approach socioeconomic factors, psychotherapeutic intervention, history of substance use disorder, and we will analyze treatment adherence and efficacy. Among the obtained results it was clear the drug intervention dependence, as the positive effects it produces in the treatment. Around the psychotherapeutic intervention it's difficult to access it in the treatment, however the patients can see an efficient and necessary intervention.
1 INTRODUÇÃO ... 6
2 HISTÓRIA DAS SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS NA SOCIEDADE ... 9
2.1 CAPS AD (CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ÁLCOOL E DROGAS E A PSICOLOGIA) ... 10
2.2 DEPENDENCIA QUÍMICA ... 13
2.3 TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS ... 15
2.3.1 Transtornos Mentais Induzidos Por Substância ... 17
2.3.2 Transtorno Por Uso De Álcool ... 18
2.3.3 Transtornos Por Uso De Crack ... 18
2.3.4 Transtornos Por Uso De Cannabis ... 19
2.3.5 Transtornos Por Uso De Cocaína ... 20
2.3.6 Transtornos Por Uso De Nicotina ... 21
2.3.7 Transtornos Por Uso De Anfetaminas ... 22
2.4 A PSICOTERAPIA NO USO ABUSIVO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS ... 22
2.4.1 Psicoeducação ... 25
2.4.2 Prevenção a Recaídas ... 26
2.5 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ... 28
2.5.1 Farmacologia Para o Tratamento de Dependência em Álcool ... 30
2.5.2 Farmacologia Para Tratamento de Cannabis ... 32
2.5.3 Farmacologia Para Tratamento de Cocaína e Anfetaminas ... 33
2.5.4 Farmacologia Para Tratamento de Nicotina ... 36
2.6 INTEGRAÇÃO ENTRE PSICOTERAPIA E PSICOFARMACOLOGIA ... 38
2.6.1 Integração da psicoterapia e medicamentos em pacientes dependentes...40
2.7 VISÃO DE DEPENDENTES SOBRE AS INTERVENÇÕES ... 43
3 TEMA ... 46
4 PROBLEMA ... 46
5 HIPÓTESES ... 46
6 OBJETIVOS ... 46
7.1 DELINEAMENTO ... 47
7.2 LOCAL E PARTICIPANTES ... 48
7.3 INSTRUMENTOS ... 48
7.4 PROCEDIMENTOS E COLETA DE DADOS ... 49
7.5 ANÁLISE DE DADOS ... 49
7.6 PROCEDIMENTOS ÉTICOS ... 50
8 RESULTADOS ESPERADOS ... 51
8.1 EIXO I: PERCEPÇÃO DO TRATAMENTO...51
8.1.1 Categoria 1: Responsabilidade Pela Adesão...52
8.1.2 Categoria 2: Não Adesão Correta...53
8.2 EIXO II: MEDICAÇÃO...54
8.2.1 Categoria 1: Desinformação Sobre a Medicação...54
8.2.2 Categoria 2: Melhoras Obtidas Após o Uso...55
8.2.3 Categoria 3: Dependência Farmacológica...56
8.3. EIXO III: PSICOTERAPIA...58
8.3.1 Categoria 1: Inacessibilidade a Psicoterapia...58
8.3.2 Categoria 2: Percepção da Importância da Psicoterapia...59
8.3.3 Categoria 3: Afetividade...60
9 CONCLUSÃO... 63
10 REFERÊNCIAS ... 65
APÊNDICE ... 71
ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE ... 73
1 INTRODUÇÃO
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a saúde mental é um estado de bem-estar no qual um indivíduo percebe suas próprias habilidades, podendo lidar com o estresse cotidiano, trabalhar produtivamente e ser capaz de contribuir para sua comunidade.
O índice de transtornos mentais tem aumentado significativamente, causando impactos sobre a saúde e as principais consequências sociais, de direitos humanos e econômicos no país. Segundo o ministério da saúde (2004) estima-se que 3% da população necessitam de cuidados contínuos por apresentarem transtornos mentais graves e persistentes, outros 9% necessitam de atendimento eventual para tratamento de transtornos menos graves, somando 12% da população geral do país, em torno de 20 milhões de pessoas.
Os transtornos mentais tem sido causa da maioria dos afastamentos de trabalho, a mente adoece para preservar sua própria psique, possibilitando a própria sobrevivência, a energia psíquica volta-se para o próprio indivíduo em um processo forçado de introversão, ou seja, a energia introjetada fica represada e precisa ser consumida no sofrimento, na dor, e na angústia (GOMES, 2011). O ministério da saúde criou políticas públicas de atendimento psicossocial para que os indivíduos possam ter acesso a atendimento, tratamento médico e psicológico, propôs atendimento à família, com a criação dos CAPS (Centros de Atenção Psicossocial) ampliou a rede de assistência, e também os serviços de urgências psiquiátricas, unidades psiquiátricas em hospitais gerais e hospitais especializados em psiquiatria (COSTA; LUIZO, 2001).
Com o avanço da indústria farmacêutica no desenvolvimento de medicamentos mais eficazes, e com cada vez menos efeitos colaterais para o tratamento do sofrimento psíquico, juntamente com os atuais valores imediatistas, a crença excessiva no medicamento, como instrumento de cura mágica para as dores psíquicas, tornou a medicação um novo modo de vida (KIMURA, 2005). Contudo Rozemberg (1994) afirma que, a medicação não é eficaz mediante aos conflitos apresentados, pois não abrange uma investigação sobre os fatores subjetivos e socias do indivíduo.
As psicopatologias relacionadas aos transtornos de uso de substâncias psicoativas, possuem caráter multidimensional, o que engloba várias ciências e um trabalho multidisciplinar. O uso de psicofármacos combinados com psicoterapia vem sofrendo consideráveis mudanças por parte dos psiquiatras e psicoterapeutas (AZEVEDO; FAGUNDES; PINHEIRO, 2018). A dependência química abrange aspectos neurobiológicos, associados aos mecanismos de condicionamento comportamental, acarretam hábitos difíceis de modificar, logo o tratamento torna-se um desafio tanto para os pacientes como para os profissionais. Há uma necessidade dos profissionais em saúde mental buscarem conhecimento em diversas modalidades terapêuticas, visando a eficácia do tratamento, utilizar apenas uma visão sendo biológica ou psicológica para abordar os problemas emocionais, pode não acarretar em um tratamento eficaz (AZEVEDO; FAGUNDES; PINHEIRO, 2018).
Dentre essas dificuldades, está a adesão ao tratamento de modo que, há necessidade de conhecer a experiência dos pacientes que frequentam o CAPS-ad, solidariedade e compreender como os mesmos percebem seu próprio tratamento, quais os pontos positivos e como este tratamento tem ajudado a melhorar sua qualidade de vida. O indivíduo com uma psicopatologia tende a ter sua vida afetada, como por exemplo vida social, profissional, acadêmica e familiar, o que por sua vez reflete na sociedade, abrangendo: impacto social, saúde pública e questões econômicas da administração do Estado, sendo assim, há uma crescente importância com a saúde mental da população em geral, levantando vários questionamentos, sendo um dos principais as intervenções, tanto psicoterápica quanto medicamentosa, e também a junção das duas formas que é chamado de tratamento combinado, e quando unidas de formas eficaz e assertiva, acarretam resultados positivos na vida do indivíduo e por consequência na sociedade onde vive.
Pesquisas que abrangem a percepção do paciente referente aos prós e contras das intervenções fazem-se necessárias por vários motivos, entre eles fornecem conhecimento e indicam aos profissionais as melhores estratégias de tratamento. Atualmente há o uso indiscriminado de psicofármacos, que atuam diretamente no cérebro reduzindo assim a capacidade cognitiva, seu uso excessivo e de forma errônea pode ocasionar dependência, ou seja, o que deveria ser benéfico, pode acarretar mais prejuízos e disfunção à saúde mental e física do indivíduo. A intervenção psicoterápica mostra-se bastante eficaz nos tratamentos de
psicopatologia, objetivando a redução de danos, e quando necessário o tratamento combinado, pode produzir uma melhora mais rápida e significativa, do que apenas a intervenção medicamentosa.
Outro ponto importante com estudos relacionados ao gasto público com medicações, é que muitos usuários de substâncias psicoativas fazem parte da população atendida pelo CAPS-ad (Centro de Atenção Psicossocial – Álcool e Droga) onde com frequência apenas buscam a medicação que fazem uso. Compreender os aspectos positivos da psicoterapia e inclui-la de forma eficaz ao tratamento, aumenta a adesão desses pacientes, além da probabilidade de redução ou até mesmo eliminação do uso do medicamento, trazendo economia, onde por sua vez, essa verba pode ser destinada a outra necessidade envolvendo a saúde pública, beneficiando assim a sociedade em geral.
A ênfase dada a essa problemática fornece dados sobre os principais motivos para a não adesão do tratamento, aspectos funcionais das intervenções, fatores importantes para busca de resultados, mudanças significativas, melhoria a saúde mental, gestão de conflitos, saúde pública e qualidade de vida. Além disso, oferecer um espaço de escuta para estes pacientes, que possibilite identificar quais estratégias estão sendo eficazes, podendo reduzir os índices de evasão.
2 HISTÓRIA DAS SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS NA SOCIEDADE
As substâncias psicoativas e seu uso, não é uma história recente na sociedade, sua utilização se faz presente no cotidiano desde os primórdios, seu uso está relacionado às mais diversas áreas como a medicina, religião, cultura, diversão e lazer (ORTH, 2005). Determinadas plantas que causa efeitos alucinógenos são utilizadas em rituais sagrados e religiosos por diversas culturas, entre elas está à população indígena, onde em seus rituais fazem uso do chá de Ayahuasca, substância obtida através da combinação de duas plantas, sendo um cipó em conjunto com as folhas de um arbusto (DE SOUZA, 2011).
Para fins terapêuticos as substâncias psicoativas veem sendo utilizadas desde a Grécia antiga, seu uso era de forma empírica, pois não havia estudos e conhecimentos dos mecanismos de ação. Posto isso, a preocupação acerca da dose correta da substância, era evitar que passasse de uma substância ativa para letal, sendo uma linha tênue entre remédio e veneno (ORTH, 2005). O uso de álcool também é ancestral, constituindo a história do uso de substâncias psicoativas pelo homem, seus relatos surgem desde o cristianismo, considerado provedor de pecados, segundo a autora, essas foram estigmatizadas dentro da doutrina cristã, condenando seu uso para fins terapêutico e religioso, visando o sofrimento como aproximação de Deus.
O ópio, substância extraída da papoula, teve início de seu uso na Mesopotâmia, sendo destinado para fins analgésicos, calmantes e até eutanásicos. Já na china, utilizado para meditação e objetivos terapêutico, foi a planta cânhamo. A cannabis, um de seus derivados era utilizada terapeuticamente para cólicas menstruais, inflamação de pele e asma, passando sua finalidade para tratamento de náuseas e vômitos gerados pela quimioterapia em pacientes com câncer, seu uso atual de forma terapêutica abrange também a epilepsia e glaucoma. (ORTH, 2005)
Da planta Eritroxylon coca deriva-se a cocaína que tem um alto poder estimulante, a princípio era utilizado pelos índios e posteriormente o químico, Angelo Mariani, passou a mistura-la ao vinho, indicando-o como fortificante e digestivo, o consumo expandiu-se instantaneamente devido as suas propriedades estimulantes, usado assim para fins terapêuticos. Ainda segundo Orth (2005) grande nomes indicavam a substância como forma de tratamento eficaz, “Freud chegou a escrever
artigos indicando seu uso em múltiplas manifestações psiquiátricas, perturbações digestivas e anemias, entre outras patologias” (ORTH, 2005, pag.12) Entretanto, passou a ocorrer problemas em relação ao uso, onde entidades governamentais realizou ações para limiar o uso da substância. O uso da Cocaína normalmente se
inicia na adolescência, extraído das folhas da coca, onde a posteriori passa por duas etapas, originando assim vários subprodutos. O crack e a mérla são a cocaína em sua forma de base livre, o refino da pasta origina a cocaína em pó, denominado cloridrato de cocaína. (MARQUES et al. 2010)
A nicotina é o principal ativo do tabaco, usados pelos nativos da América, em rituais e cerimonias religiosos, posteriormente começou a ser produzido de forma industrial em fórmulas farmacêuticas, contudo, não há relatos de uso terapêutico, sendo recomendado uso moderado, onde excesso era visto como risco para saúde. (ORTH, 2005). As drogas sintéticas, são drogas produzidas em laboratórios, surgiu nos anos 80 a partir das anfetaminas, seu intuito é potencializar ou criar efeitos psicoativos, evitando também efeitos indesejáveis, dentre as substâncias sintéticas mais utilizadas estão os compostos anfetamínico, ecstasy popularmente conhecido como “balinha”, e o LSD conhecido também popularmente como “doce”. (BULCÃO, 2012)
As anfetaminas a priori eram utilizadas no tratamento de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, atualmente são utilizadas para a obesidade e narcolepsia, quando há restrições de outros fármacos. As modificações para fins não terapêuticos e sim alucinógenos ocorrem em laboratórios clandestinos, no Brasil são
utilizadas principalmente em festas raves, os compostos de
metienodioximetanfetamina (MDMA) e o ecstasy, uma metanfetamina (MARQUES et
al. 2010). Em suma pode-se observar que a cada momento da história da
humanidade, e da cultura envolvida, o uso de substâncias psicoativas é visto de maneira divergente, sendo em um dado momento visto como solução e cura para doenças, e em outro como uma problemática da sociedade.
2.1 CAPS AD (CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ÁLCOOL E DROGAS E A PSICOLOGIA)
No Brasil, na década de 1970, os profissionais da saúde mental com o objetivo de acabar com os manicômios, iniciaram um movimento social,
denunciando as situações precárias dos hospitais psiquiátricos. Na década de 1980 iniciou-se o serviço aos tratamentos nos centros de atenção psicossocial CAPS, com o objetivo de oferecer um tratamento mais humanizado aos pacientes. Porém somente a partir de abril de 2001, foi aprovada e sancionada a Lei da Saúde Mental ou Lei Paulo Delgado, que se dá a desinstitucionalização e consolidação dos CAPS (MINISTERIO DA SAÚDE, 2004; SILVA, 2004).
O CAPS promove a reabilitação psicossocial dos indivíduos com distúrbio mental, tendo como proposta atual que o usuário seja tratado no seio da família, tendo como ideal garantir o desenvolvimento de atividades terapêuticas sem que o paciente precise ser retirado do convívio social, tendo como base da reabilitação psicossocial o exercício da cidadania. (SILVA, 2010)
O CAPS realiza estratégias medicamentosas, psicoterápicas, incluindo ações de cultura, lazer, moradia, buscando legitimar a vida e saúde dos pacientes. Apesar de a saúde mental ter enfrentado grandes avanços, ainda pode-se observar alguns desafios a serem enfrentados, um deles se dá pela priorização do tratamento farmacológico, onde por muitas vezes o tratamento em saúde mental reduz-se apenas aos psicotrópicos. (ONOCKO-CAMPOS, et al, 2013).
A reabilitação é um conjunto de atividades que podem ser realizadas, com o intuito de melhorar a qualidade de vida dos indivíduos com transtornos mentais, sendo um processo no qual se busca ajudar aqueles que apresentam limitações, a restaurar o máximo possível de sua autonomia para voltar suas funções na comunidade (SOUZA et al, 2011). Dentre o conjunto de atividades que englobam a reabilitação, destacam- se a psicoterapia, sendo uma técnica utilizada dos mais variados instrumentos, do método em que é embasada, considerada uma técnica válida e positiva, visto que utiliza de instrumentos, com eficácia comprovada cientificamente, e os psicofármacos que são medicamentos indicados para o tratamento de doenças mentais, que necessitam de prescrição médica em receituário controlado pelo Ministério da saúde para que possam ser adquiridos. (RODRIGUES, 2004).
Segundo os dados levantados do site oficial do ministério da saúde (2005) os CAPS são formados por algumas modalidades:
• CAPS I: Atendimento a todas as faixas etárias, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 15 mil habitantes.
• CAPS II: Atendimento a todas as faixas etárias, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes.
• CAPS i: Atendimento a crianças e adolescentes, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes.
• CAPS ad Álcool e Drogas: Atendimento a todas faixas etárias, especializado em transtornos pelo uso de álcool e outras drogas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes.
• CAPS III: Atendimento com até 5 vagas de acolhimento noturno e observação; todas faixas etárias; transtornos mentais graves e persistentes inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 150 mil habitantes.
• CAPS ad III Álcool e Drogas: Atendimento com até 8 a 12 vagas de acolhimento noturno e observação; funcionamento 24h; todas faixas etárias; transtornos pelo uso de álcool e outras drogas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 150 mil habitantes.
Em março de 2002, foram criados os CAPS ad (Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas) como serviços de atenção psicossocial aos pacientes com transtornos decorrentes do uso abusivo de álcool e outras drogas, sendo unidades de atendimentos diários, intensivo, semi-intensivo ou não intensivo. Conforme as recomendações do Ministério da Saúde os serviços devem contar com atendimento terapêutico individualizado de evolução contínua proporcionando intervenções precoces, apoio de práticas de atenção comunitária e de leitos psiquiátricos nos hospitais. De acordo com o Ministério da Saúde (2004) a multidisciplinaridade nesses atendimentos é fundamental para um atendimento mais humanizado, pensando sempre na liberdade dos pacientes e não a reprodução de discursos.
O principal objetivo do CAPS-ad é a reinserção social, realizando ações de assistência medicamentosa, atendimento individual, oficina terapêutica, grupos de apoio, atenção familiar, prevenção e capacitação de profissionais para lidar com os dependentes. A equipe técnica multidisciplinar é composta por: assistente social, arte educador, educadores sociais, enfermeiras, médico clinico geral, médico
psiquiatra, psicólogos, técnico de enfermagem. Para cada paciente constrói-se em conjunto com ele um plano terapêutico individual, levando em consideração suas demandas.
O CAPS-ad, onde a presente pesquisa foi realizada, atualmente sua equipe é composta por: 2 psicólogos, 2 assistentes sociais, 1 terapeuta ocupacional, 2 enfermeiros e 2 técnicos em enfermagem, dentre suas atividades, realizam grupos terapêuticos diários, tanto pela manhã quanto pela tarde, assim como atendimentos médicos e psicológicos.
2.2 DEPENDÊNCIA QUÍMICA
Atualmente o uso abusivo e a dependência química configuram-se como um grave problema de saúde, tendo em pauta nas discussões de saúde pública em nível mundial, “visto que o uso inadequado de substâncias psicoativas tem representado uma grave ameaça à saúde de inúmeros brasileiros e contribuído para a elevação dos índices de violência e criminalidade em nossa sociedade” (ROMANINI, 2010, pag. 110).
Segundo Orth (2005) não há uma fronteira clara entre uso, abuso e dependência, sendo uma linha tênue entre uma classe e outra, para a autora cada indivíduo tem um padrão de consumo diferente que varia a intensidade de baixa adição até o nível de dependência, ou seja, não existe apenas o dependente e o não dependente, e sim padrões individuais. Já Romanini (2010) defende que o abuso de substância psicoativas é de menor gravidade do que a dependência química, sendo esse último dado através de um uso repetido da droga onde tem potencial de prejuízo a terceiros e a si próprio. Orth (2005) caracteriza o uso das substâncias como consumo esporádico, experimental ou episódio, ainda segundo a autora, quando há algum tipo de prejuízo, seja psicologicamente, socialmente ou biológico é padrão de uso nocivo, referente à dependência a autora afirma que, o uso descontrolado acarreta em muitos problemas para o usuário.
Toda via para ser classificado como dependência química é necessário um padrão de uso de substâncias psicotrópicas que causam danos à saúde do indivíduo, e para isso existe especificações necessárias (GOMES, 2010). Há elementos de caráter essencial para essa classificação, sendo eles:
• Estreitamento do repertório: Trata-se da aquisição de comportamentos fixos, entre eles usar a mesma substância, acompanhado da mesma pessoa, mesmo local e horário, com o aumento da dependência esses padrões tornam-se mais relevantes.
• Saliência do uso: Caracterização pela prioridade enfatizada a droga, tendo um consumo mais ativo, onde compromissos e atividades são planejados em função da substância.
• Aumento da tolerância: Como o próprio nome já diz há um aumento da tolerância fazendo com que, diminua a sensibilidade aos efeitos, aumentando também a quantidade do uso de forma progressiva para que se obtenha o efeito desejado durante o uso.
• Sintomas de abstinência: Engloba sintomas cognitivos e fisiológicos, alterando assim comportamentos, quando se está em desuso da substância ou até mesmo em um uso menor onde não se produz os efeitos esperados. • Consumo destinado a aliviar sintomas da abstinência: O indivíduo detecta o
tempo de intervalo que em desuso gera os sintomas, calculando e consumindo a droga de uma forma preventiva para os sintomas.
• Percepção subjetiva para uso: é a sensação de fissura, craving e falta de controle, relatada pelo indivíduo.
• Reinstalação da dependência após abstinência: Comportamentos relacionados ao consumo após períodos de abstinência, sendo entendido na medicina como agrupamento de sinais e sintomas, baseado nos critérios utilizado, podendo se reinstalar dentro de 72 horas. (ORTH, 2010)
Para diferenciar o abuso da dependência encontramos: O Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtorno Mentais (5° edição, American Psychiatric
Association, 2014) onde possui alguns critérios, descrevendo o uso abusivo quando há comportamento de risco, como dirigir sob efeito da substancia; prejuízos de funções como obrigações domésticas, falta no trabalho; problemas legais, sociais, interpessoais, entre outros, sendo assim é preciso que a presença de pelo menos um destes critérios persista por um ano ou mais, e a cerca disso o indivíduo não possa preencher os critérios para a dependência de substância. (ROMANINI, 2010)
Já a dependência é um quadro mais grave, exigindo pelo menos três consequências negativas envolvendo a vida do indivíduo por um ano. Além das
caraterísticas essências anteriormente mencionadas, há desistência de atividades sociais, laborais e recreativas, gastando grande parte do tempo, usando ou se recuperando dos efeitos da droga. Contudo para que se tenha conhecimento sobre a dependência química e como ela afeta a vida do indivíduo é necessária uma integração de saberes, visando um melhor diagnóstico e tratamento da dependência química. Um dos desafios da ciência envolvendo este tema, tem sido tentar descobrir quais elementos neurobiológicos, juntamente com as diferenças individuais acarretam em uma vulnerabilidade do sujeito a dependência química.
2.3 TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) utiliza a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, na versão 10 (CID-10), criada pela Organização Mundial da Saúde (organização 2008) para a avaliação diagnóstica da dependência química. De acordo com o CID-10, a dependência química é considerada um distúrbio mental e comportamental resultante do uso da SPA.
O uso de substâncias psicoativas pode causar várias consequências prejudiciais à saúde, assim como pode aumentar os casos de acidentes e violências, transtorno de humor, doenças mentais, comprometimento no desenvolvimento psicossocial, gravidez indesejada, exposição a doenças transmitida sexualmente, mortalidade, dependência, além de desenvolver comorbidade mentais como a depressão e ansiedade, conforme descrito por (MALTA et al 2012).
Segundo o DSM-5 (2014) Características dos transtornos por uso de substâncias psicoativas, abrangem 10 classes distintas de drogas: álcool, cafeína, cannabis, alucinógenos, inalantes, opioides, sedativos, hipnóticos e ansiolíticos, estimulantes, tabaco e outras substâncias psicoativas desconhecidas. Qualquer droga consumida em excesso ativa o papel de recompensa do cérebro, essa ativação é tão intensa podendo negligenciar papeis importantes, pois as drogas ativam diretamente as vias de recompensa.
Cada droga irá produzir recompensas diferentes, podendo ativar esse sistema e produzir sensações de prazer, as características biológicas e psicológicas do indivíduo também irão influenciar assim como o ambiente a expectativa que ele que cria na droga. Conforme o CID-10 os transtornos por substâncias psicoativas
estão divididos em dois grupos: transtornos por uso de substâncias psicoativas e transtornos induzidos por substâncias psicoativas.
Os transtornos por uso de substâncias psicoativas apresentam sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos, uma característica que pode se observar mesmo após a desintoxicação, para se diagnosticar um transtorno por uso de substâncias psicoativas precisa avaliar alguns critérios (DSM-5, 2014), conforme segue:
Critério 1: O indivíduo possui desejo persistente de reduzir ou regular o uso da substância, Critério 2: O indivíduo pode gastar muito tempo para obter a substância, usá-la ou recuperar-se de seus efeitos, Critério 3: Em alguns casos de transtornos mais graves por uso de substância, praticamente todas as atividades diárias do indivíduo giram em torno da substância. Critério 4: se manifesta por meio de um desejo ou necessidade intensos de usar a droga que podem ocorrer a qualquer momento, com maior probabilidade quando em um ambiente onde a droga foi obtida ou usada anteriormente, Critério 5: O uso recorrente de substâncias pode resultar no fracasso em cumprir as principais obrigações no trabalho, na escola ou no lar, Critério 6: o indivíduo continua o uso da substância mesmo apresentando problemas sociais, Critério 7: abandono de algumas atividades importantes de natureza social, Critério 8: Pode tomar a forma de uso recorrente da substância em situações que envolvem risco à integridade física, Critério 9: O indivíduo pode continuar o uso apesar de estar ciente de apresentar um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que provavelmente foi causado ou exacerbado pela substância. A questão fundamental na avaliação desse critério não é a existência do problema, e sim o fracasso do indivíduo em abster-se do uso da substância apesar da dificuldade que ela está causando. Critério 10: quando faz se necessário uma dose maior da substância para se obter o efeito desejado, critério 11: abstinência, e ela pode variar de uma substância para outra. (DSM-5, 2014, pag. 524).
Nos transtornos induzidos por substâncias incluem-se intoxicação, abstinência, e ou transtornos mentais induzidos por substância ou medicamento. A característica fundamental do transtorno de intoxicação por substâncias, é o desenvolvimento de uma síndrome reversível específica de determinada substância, que ocorreu devido a sua recente ingestão, mudanças comportamentais ou psicológicas associadas a intoxicação, que se desenvolvem após o uso da substância, os sintomas mais comuns de alteração envolvem perturbações de percepções, vigília, atenção, pensamento, julgamento entre outros. (DSM-5, 2014)
Dentre as características para classificar a síndrome de abstinência por substâncias psicoativas, descreve-se: um desenvolvimento de alterações comportamentais problemáticas especifica à determinada substância, com concomitantes problemas fisiológicos e cognitivos, devido à interrupção ou redução do uso intenso e prolongado da substância. Além disso, há sofrimento causado pela
abstinência ou prejuízo no funcionamento social, e em outras áreas da vida do paciente. Como é comum que dependentes façam uso de várias substâncias, o diagnóstico de intoxicação e/ou de abstinência de substâncias normalmente envolvem muitas substâncias usadas, sendo necessário cada diagnóstico ser registrado separadamente. (DSM-5, 2014).
2.3.1 Transtornos Mentais Induzidos Por Substância
Esse tipo de transtorno conforme o DSM (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-5, 2014) é um transtorno grave, podendo desenvolver uma síndrome persistente no sistema nervoso central, em efeitos de substâncias de abuso, medicamentos ou toxinas. Ele causa alterações mentais que são produzidas pelo uso ou abstinência de alguma substância, causando transtornos mentais como depressão, psicose, ansiedade, ou transtornos cognitivos.
Alguns critérios recomendados pelo DSM-5 (2014) para avaliar o transtorno induzido por substâncias: o transtorno deve aparecer após um mês ao uso da substância ou abstinência; causar sofrimento significativo ou funcionamento prejudicado.
Algumas drogas como sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos e álcool, podem produzir transtornos depressivos durante a intoxicação e causar ansiedade quando em abstinência dessas substâncias. Substâncias estimulantes apresentam a chance de se produzir transtornos psicóticos e transtornos por ansiedade, induzido por substância durante a abstinência há maiores riscos de quadro depressivos. Além disso, tanto as drogas sedativas, quanto as estimulantes apresentam grandes chances de causar perturbações sexuais e de sono (DSM-5, 2014).
A literatura internacional aponta que, o histórico familiar positivo de transtornos mentais, inclusive decorrentes do consumo de substâncias psicoativas, é um dos fatores de risco mais fortes e consistentes para o desenvolvimento de vários transtornos mentais. Acredita-se que o ambiente familiar altamente estressante favorece alterações dos estados emocionais que podem fomentar o consumo de substâncias psicoativas. “O risco de um transtorno mental induzido por medicamentos ou substâncias irá aumentar tanto pelo uso como pela quantidade da substância que o indivíduo usa”, (DSM-5, 2014, pag. 529). No tratamento medicamentoso há vários fatores que irão influenciar na continuidade do tratamento
ou não, como apoio da família, recaídas, longo tempo de tratamento, por este fator o papel da família é de suma importância tanto para o tratamento, como para prevenção.
2.3.2 Transtorno Por Uso De Álcool
A OMS (organização mundial da saúde, 2004) define três padrões para o consumo de álcool, uso de risco: consumo colocando em risco quem consome ou os outros, uso nocivo: consumo que resulta em danos mentais ou físicos, e a dependência que, são fortes desejos de consumir álcool e possuem dificuldade de parar ou diminuir. O álcool está entre a substância mais consumida e a que mais causa dependência entre os usuários.
Com base nos critérios de diagnóstico do (DSM-5, 2014) precisa apresentar pelo menos dois dos critérios abaixo num período de 12 meses: Consumo em maior quantidade ou períodos maiores, desejo e esforço em reduzir o uso, gasta mais tempo para obter o álcool, sente necessidade de consumir álcool, o uso acaba trazendo fracasso no seu desempenho no seu dia a dia, uso contínuo mesmo causando situações com problemas sociais e pessoais, abandono de atividades antes consideradas importantes, uso mesmo em situações que representam perigo a sua integridade física, necessidade de maiores doses de álcool para se atingir o efeito desejado, abstinência pela falta do álcool que se desenvolve aproximadamente de 4 a 12 horas após a redução do uso.
O transtorno pode ser associado a outras substâncias, e seu uso pode ser para aliviar os sintomas dessa outra substância ou usada na substituição de quando não a tem, causando problemas de conduta, ansiedade, depressão pelo consumo intenso e altas doses, afetando todo sistema de órgãos especialmente o trato gastrointestinal, o sistema cardiovascular e os sistemas nervoso central e periférico (DSM-5 2014).
Segundo a pesquisa Vigitel (Vigilância dos Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) do Ministério da Saúde, Brasil (2017) o sexo masculino apresenta maior índice de consumo de álcool e de transtornos, do que o sexo feminino, o transtorno por álcool é um dos maiores causadores de acidentes, violência e suicídios.
2.3.3 Transtornos Por Uso De Crack
No transtorno relacionado ao crack o mais comum é o craving, intenso desejo de usar a droga, quanto maior o tempo e a quantidade de uso maior será o craving, em sua pesquisa Cancian et. al, (2017) aponta que o crack é uma substância derivada da cocaína, pois é considerado um grave problema de saúde pública no Brasil, pelo fácil acesso à substância, danos causados a vida do usuário. A droga é muito consumida em cachimbos ou latas de alumínios, causando grandes riscos de contaminação por metais pesados.
Almeida em seu estudo explica que, a droga por fornecer alta sensação de prazer e euforia, os efeitos não apresentam longa duração, onde o usuário acaba tornando-se refém da mesma, fazendo de tudo para adquiri- lá. A droga pode trazer vários prejuízos à saúde do usuário, desde intoxicações agudas a problemas crônicos duradouros, ou até mesmo na maioria dos casos irreversíveis. Ainda conforme Almeida, os transtornos psiquiátricos mais comuns em usuários de substâncias psicoativas são: Ansiedade (28%); alterações do humor (26%); transtornos de personalidade (18%) e esquizofrenia (7%).
2.3.4 Transtornos Por Uso De Cannabis
No Brasil a maconha é o nome popular dado a planta que tem por nome científico Cannabis sativa, é uma das drogas mais ilegal consumida no mundo segundo o (3º Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas pela População Brasileira, divulgado pela Fundação Oswaldo Cruz), é uma das drogas mais envolvidas em desinformação, pois muitos acreditam ser uma droga leve ou que não faz mal, sua principal forma de uso é a inalação (fumada) levando a um efeito rápido no organismo, muitas pessoas fazem uso ingerindo a droga.
Segundo Rigoni et. al. (2006), em sua pesquisa, a Cannabis pode causar várias alterações neuropsicológicas causando danos no organismo, principalmente quando seu usuário faz muito tempo de uso e em grande quantidade, ela pode causar danos de longo a curto prazo no organismo, efeitos mais comum a curto prazo, como efeitos prazerosos: sensação de relaxamento ou euforia, sentidos mais aguçados, tudo se torna mais divertido, aumento de prazer sexual, e causar alguns efeitos de desprazer como: alteração da percepção de tempo e espaço, aumento da
frequência cardíaca, aumento do apetite, boca seca, confusão mental, exacerbação de sintomas psicóticos existentes, olhos avermelhados, pânico, perda da inibição, redução da capacidade motora, redução da memória, ansiedade, paranoia, em adolescentes ela pode causar baixo rendimento escolar.
Ainda em sua pesquisa Rigoni et. al. (2006) destaca que o uso da Cannabis por muito tempo, pode acarretar em efeitos crônicos como: Alterações cognitivas, bronquite, câncer de pulmão, esquizofrenia e psicose em indivíduos vulneráveis, síndrome amotivacional, o uso da maconha também pode provocar náusea e fadiga crônica, dores de cabeça e garganta, piora da asma, diminuição da coordenação motora, alteração na memória e atenção, alteração na capacidade visual e do pensamento, impotência, diminuição na libido e na satisfação sexual, depressão e ansiedade, ataques de pânicos, tentativas de suicídio, isolamento social como atividades de lazer e atividades sociais.
2.3.5 Transtorno Por uso De Cocaína
A cocaína é provavelmente o mais potente estimulante de origem natural, sendo extraído da planta de coca (Erythroxylum coca), ela pode ser usada por diferentes vias, sendo a principal via de administração a inalação, podendo ser injetada ou fumada. Segundo Silva et. al. (2009) o uso da cocaína pode acarretar em várias complicações para o organismo, podendo ocorrer distúrbios neurológicos como: Acidentes vasculares cerebrais e medulares, isquemias, cefaleias, convulsões e desordens motoras como tiques, e neuropsicológicas: déficit significativo nas funções cognitivas de memória, atenção e concentração, aprendizagem, formação de conceitos e habilidades viso-espaciais.
Segundo Araujo et. al (2007), em sua pesquisa o uso contínuo da cocaína pode provocar os seguintes efeitos em médio prazo: sentimento generalizado de aumento da energia vital, da sensibilidade e do otimismo; diminuição da agitação, irritabilidade e ansiedade, hiperexcitabilidade, insônia, lassidão; modificações na capacidade de atenção e percepção, além de causar problemas orgânicos, como a ulceração das mucosas nasais. Com o uso frequente ela pode provocar o surgimento de convulsões, depressão, desmotivação, sonolência, irritabilidade crônica, ansiedade e psicose paranoide, o usuário tem com frequência infecção de
pele por conta das injeções contaminadas, infecção na válvula cardíaca, AIDS e hepatite.
Na dependência química por cocaína, depois de cessado o estado de euforia, sobrepõe os sintomas opostos, ou seja, sintomas depressivos, fase essa durante a abstinência, provocando craving, que se trata do desejo intenso pela sustância, outros sintomas de abstinência incluem, fadiga e anedonia, criando um círculo vicioso, levando de volta ao uso (MARQUES et al. 2010). A progressão de sintomas e sinais após o uso, caracteriza a abstinência em três fases, sendo a fase 1 denominada Crash, onde ocorre uma drástica redução de humor e energia, inicia cerca de 15 a 30 minutos após o efeito da substância cessar, tendo durabilidade de 8 horas a 4 dias, apresenta sintomas de depressão, ansiedade, paranoia e fissura. O craving, dura até 4 horas e é substituído pela hipersonia e aversão ao uso, o indivíduo dorme e desperta algumas vezes para ingerir grande quantidade de alimento (MARQUES et al. 2010).
A síndrome disfórica tardia, trata-se da fase 2 onde inicia-se cerca de 12 a 96 horas após o uso, podendo durar até 12 semanas, nos primeiros 4 dias há fissura e sonolência, em seguida a síndrome de abstinência protraída disfórica, predomina com sintomas como irritabilidade, craving apatia e anedomia. “O usuário pode ficar deprimido, apresentar problemas de memória e até mesmo manifestar ideação suicida. Ocorrem recaídas frequentes, como forma de tentar aliviar os sintomas disfóricos” (MARQUES et al. 2010, pag. 17). A terceira e última fase chama-se de fase de extinção, onde há diminuição dos sintomas disfóricos ou até escassez, o craving atua de forma intermitente, diminuindo de intensidade, contudo estende-se de meses a anos.
2.3.6 Transtorno Por Uso De Nicotina
Segundo a OMS (2009), o tabagismo é considerado a principal causa de morte evitável em todo o mundo, sendo responsável pela morte de um em cada dez adultos. A nicotina, presente em todos os produtos derivados do tabaco (cigarros, cachimbos, charutos, narguilé, fumo mascado e outros), é uma substância psicoativa com alto poder de causar dependência.
O transtorno por uso de tabaco é uma síndrome que se caracteriza por aspectos cognitivos, comportamentais e fisiológicos, em que há perda de controle e
desejo intenso de uso da substância, prejuízos funcionais e desenvolvimento de fenômenos farmacológicos de tolerância e abstinência. Segundo Rondina et, al 2004 em seus estudos apontam que, a nicotina interfere no funcionamento dos sistemas neurotransmissores e exerce diversas ações neuroendócrinas, podendo influenciar no quadro psicopatológico e na responsividade do tratamento do paciente. Também se destaca nesse estudo a relação entre tabagismo e transtorno de depressão maior, distimia, fobia simples, agorafobia, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno de pânico (TP) e alcoolismo.
2.3.7 Transtorno Por Uso De Anfetaminas
No quadro produzido por ingestão de drogas sintéticas, como o ecstasy, há euforia, sensação de bem-estar e intimidade com terceiros, como efeitos adversos estão: taquicardia, tensão maxilar, anorexia, bruxismo e sudorese, quando em estado de overdose por anfetaminas as complicações incluem hipertermia, convulsões, hipertensão, traumatismo e colapso cardiovascular (MARQUES et al. 2010). A síndrome de abstinência tem altos índices, chegando a atingir 87% dos usuários, tende a apresentar sintomas de exaustão e depressão, sucedendo por períodos prologados do uso, sintomas esses que são mais intensos quando administrado por via inalatória, outros sintomas incluem: ansiedade, fissura intensa, agitação ou lentidão e pesadelos.
2.4 A PSICOTERAPIA NO USO ABUSIVO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
A psicoterapia tem eficácia comprovada cientificamente, é uma técnica que utiliza instrumentos e métodos, contudo não é uma técnica que apenas trata pessoas com patologias, é também uma forma de autoconhecimento, crescimento e aprendizagem, sendo assim é um eficiente recurso para mudança, a relação dada entre terapeuta e paciente pode resultar em um maior conhecimento e envolvimento com a realidade. “Consequentemente, psicoterapeuta e paciente juntos, podem estabelecer uma relação benéfica, que fará com que o paciente, ao adentrar sua própria realidade, encontre meios para amenizar seu sofrimento psicológico” (AZEVEDO; FAGUNDES; PINHEIRO, 2018, pag. 282).
A dependência da droga gera um desejo compulsivo pela obtenção a qualquer custo, sendo uma necessidade psicológica quanto biológica. Alguns dos motivos para a dependência, ocorrem através de fatores estressores como desafios cotidianos, problemas no trabalho, preocupações constantes, problemas familiares, essa tensão associada as suas vulnerabilidades biológicas/genéticas, tem como consequência que os indivíduos busquem nas drogas um escape para o não enfrentamento das situações.
Em sua pesquisa Silva et. al (2015), ressalta que na perspectiva da reabilitação psicossocial, as abordagens psicoterapêuticas mais utilizadas no tratamento da dependência química são a Psicoterapia Psicanalítica e Terapia Cognitivo-Comportamental. A Terapia Psic. Cognitiva (TC), a Terapia Comportamental (BT) e a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) onde se mostraram muito eficazes em vários estudos.
Em sua pesquisa, Farina et. al. (2013) afirma que, o terapeuta precisa buscar de diversas maneiras uma mudança cognitiva em seus pacientes, podendo ser em terapia grupal ou individual, fazendo que seus pacientes tenham mudanças de atitudes e comportamentos, transformando suas crenças e pensamentos disfuncionais através de sua mudança de comportamental e emocional.
Ainda em sua pesquisa, Farina et. al. (2013) concluiu que o formato da TCC que segue abaixo, focaliza a atenção sobre o que é mais importante de ser abordado e estrutura o uso do tempo da terapia, destacando que a terapia cognitiva para usuários de drogas deve seguir os seguintes componentes:
a) Relacionamento terapêutico colaborativo: onde é necessário haver empatia e vínculo entre o paciente e terapeuta, para não haver abondo do paciente;
b) Conceituação cognitiva do caso: integração das informações pessoais, perfil cognitivo e do desenvolvimento da psicopatologia do paciente;
c) Estrutura: item fundamental na psicoterapia principalmente para os pacientes usuários de drogas, com vida instável;
d) Técnicas cognitivo-comportamentais: essa técnica tem objetivo examinar as crenças relacionadas às drogas, e fortalecer as crenças de não uso;
Conforme ainda em sua pesquisa, Farina et. al. (2013) destaca que a estrutura da terapia tanto individual como grupal com base na teoria cognitivo-comportamental segue algumas etapas, como:
• Avaliação do humor: onde o terapeuta consegue ter uma ideia de como o paciente se sentiu durante a semana.
• Definição da agenda: o paciente e o terapeuta fazem uma lista dos assuntos que serão falados durante a sessão;
• Revisar brevemente o problema: é feito apenas na primeira sessão, verificando se o real motivo pelo qual o paciente está em tratamento;
• Identificação de problemas e estabelecimento de metas: os dois juntos estabelecem as metas a serem alcançadas com a terapia;
• Resumo da sessão anterior: é feito na segunda e nas demais sessões. O seu propósito é uma breve verificação da percepção e do entendimento do paciente a respeito da sessão anterior;
• Revisão da tarefa de casa: é verificada a partir da segunda sessão, a tarefa de casa serve para reforçar o comportamento e expressar o valor do trabalho entre as sessões;
• Discussão dos itens da agenda: é importante para manter-se o foco nos tópicos já selecionados, e não ser pulado nem um assunto;
• Resumos periódicos: o terapeuta faz um resumo das declarações, identificando corretamente o problema do paciente e usando linguagem formal;
• Educar o paciente sobre o modelo cognitivo: o terapeuta deve utilizar linguagem clara e explicar os objetivos da terapia cognitiva;
• Identificar expectativas do paciente em relação à terapia: muitos pacientes vão para a terapia sem conhecimento da terapia, o terapeuta deve explicar e deixar claro esse tipo de terapia.
• Educar o paciente sobre seu transtorno: o terapeuta deve fornecer todas as informações ao paciente sobre seu transtorno, onde o paciente consiga identificar seus problemas e relacionar ao seu transtorno;
• Prover um resumo: o resumo é feito pelo terapeuta para reforçar os pontos importantes abordados na terapia, e conforme a terapia for progredindo o paciente poderá fazer o resumo da sessão.
• Estabelecer tarefas de casa: as tarefas comportamentais devem ser claras, objetivas, tendo por base o problema do paciente.
• Obter o feedback: pedir e fornecer feedback fortalece o rapport entre o terapeuta e o paciente.
Em um estudo brasileiro realizado em um Centro de Atendimento Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS-ad), a presença de sintomas depressivos correlacionou-se negativamente com a qualidade de vida de usuários de substâncias, prejudicando a fase de recuperação dos pacientes estudados.
No tratamento para dependência a nicotina, Marques et. al (2010) ressalta que, os grupos de auto ajuda e a psicoterapia tanto individual ou em grupo, com sessões de aconselhamento são eficazes, principalmente quando a dependência é acompanhada de depressão e ansiedade, pois através dos aconselhamentos o tabagista consegue identificar as situações, ou circunstâncias emocionais em que busca o cigarro, desta maneira ele aprende estratégias para evitar o ato automático de fumar.
2.4.1 Psicoeducação
A psicoeducação é uma das técnicas mais utilizadas na TCC, ela consiste em passar informações ao paciente sobre seu tratamento, diagnósticos, funcionamento, e prognóstico da doença, sempre esclarecendo informações ao paciente sobre seu problema (FARINA et. al 2013). Pois ela irá estimular a participação do paciente, aumentando a motivação para a mudança, esta técnica consiste em maior satisfação com o tratamento, e redução em recaídas.
No tratamento de dependência química em grupos, a psicoeducação conforme afirma Farina et. al. (2013), em seu estudo aponta melhoras e resultados positivos após as intervenções grupais. Com o objetivo em educar, e possibilitar novos conhecimentos sobre suas demandas e criando maior vínculo entre terapeuta e pacientes, onde é possível esclarecer dúvidas já que os pacientes são ativos na terapia. A psicoterapia em grupo propicia o crescimento dos relacionamentos interpessoais e um clima de mútua ajuda entre os pacientes, essa é uma técnica característica da teoria cognitivo-comportamental. Farina et. al. (2013) apontam a psicoeducação como uma técnica independente desta abordagem, podendo ser utilizada como intervenção cognitiva isolada.
A família é convidada para a teoria de aprendizado para participar do processo de redimensionamento cognitivo e comportamental, que na maioria dos
casos ela é protagonista. Na teoria de aprendizado pressupõe-se que o paciente é capaz de assumir responsabilidades em aprender novos comportamentos, reaprendendo a lidar com suas vulnerabilidades, a família precisa ser orientada caso contrário ela poderá dificultar o desenvolvimento de novas aprendizagens (SILVA et.
al. 2015). Normalmente a busca pelo tratamento, ocorre em situações de crises, e
durante a mesma é comum que o paciente seja mais coagido pela família para se tratar do que pela própria vontade.
Silva et. al. (2015) em sua pesquisa nos mostra que, as crises mais frequentes relacionadas ao uso de substâncias está relacionada a ausência ou expulsões de casa, perda de emprego, separações, conflitos, perdas de relacionamentos importantes, sendo comum a família ou pacientes procurarem por ajuda no momento da crise. O autor ainda afirma que há vantagem na utilização da TCC, sendo possível redimensionar o consumo de substâncias por meio de estratégias do próprio repertório dos pacientes e de seus familiares, isso auxilia na adesão ao tratamento fazendo com que haja uma diminuição da probabilidade de ocorrência de lapsos ou recaídas (SILVA et. al. 2015).
No Brasil, a participação dos familiares no tratamento de dependentes, ainda é uma prática recente, o tratamento é mais voltado aos indivíduos do que aos familiares (SILVA et. al. 2015). A literatura afirma que há vários estudos onde a participação da família é um dos fatores mais importantes na adesão do tratamento do paciente, possibilitando melhora nas relações familiares, além de auxiliar na interrupção do consumo de substâncias.
2.4.2 Prevenção a Recaídas
A prevenção à recaída desenvolvida por Allan Marlatt busca mudar os hábitos autodestrutivos e manter essa mudança, pelo mecanismo de aprendizagem de comportamentos mais adaptativos e da identificação de cognições disfuncionais, foi criado nos anos 80, sendo uma autogestão que busca estimular a manutenção dos processos de mudanças (ROMANINI; DIAS; PEREIRA, 2010). Nesse modelo proposto por Marlatt há dois níveis de intervenção, sendo as intervenções globais e as específicas.
A intervenção específica, abrange a capacidade de identificar situações de alto risco envolvendo o uso de substâncias e também o desenvolvimento de
estratégias efetivas para lidar com essas situações e em mudanças nas reações cognitivas (ROMANINI; DIAS; PEREIRA, 2010). O indivíduo tem papel ativo, pois envolve estados emocionais positivos ou negativos, sendo fatores intrapessoais, e também fatores interpessoais como conflitos ou pressões sociais. Quando o indivíduo já possui capacidade que identificar situações de risco, necessita de manejo mais efetivo, como estratégias cognitivas e atividades subjetivas para lidar com a situação, tendo como objetivo a resolução de problemas e obtenção de gratificação, é de suma importância aprender a evitar riscos desnecessários e de forma positiva quando não se obteve eficácia ao evitar o risco.
A forma de intervenção global, foca no desenvolvimento de comportamentos saudáveis e positivos, tendo como objetivo substituir os comportamentos de risco associados ao uso da substância (ROMANINI; DIAS; PEREIRA, 2010). Em suma o foco primário da prevenção à recaída é manter o hábito, com uma identificação antecipada das situações, assim bem como procurar saber lidar com elas, promovendo maior consciência e escolhas diante da problemática, através de habilidades de enfrentamento com autocontrole e autoeficácia. “O objetivo é duplo: prevenir a ocorrência de lapsos iniciais quando a pessoa entra no tratamento e/ou prevenir uma recaída total” (ROMANINI; DIAS; PEREIRA, 2010, pag. 117).
No tratamento dos comportamentos aditivos, foi criada a abordagem Prevenção de Recaída (PR), alicerçada nos princípios da Teoria de Aprendizagem de Bandura e na terapia cognitivo-comportamental, sendo um programa onde os pacientes são mais capazes de assumir responsabilidades, visando a ensina-los a lidar com as recaídas. As estratégias específicas e globais da Prevenção de Recaída são colocadas por Marlatt e Gordon (1993), em três categorias principais: treinamento de habilidades, reestruturação cognitiva, e intervenção no estilo de vida (ROMANINI; DIAS; PEREIRA, 2010).
Na Prevenção de Recaídas, segundo Romanini, et. al. (2010), o terapeuta deve auxiliar o paciente a se responsabilizar por seus atos, oferecendo instrumentos para que o paciente consiga se policiar através de: 1 - Conscientização do Problema: para que ocorra a mudança a pessoa precisa reconhecer que a droga representa um problema em sua vida. A Prevenção de Recaída faz com que o paciente perceba que uso pode afetar seus relacionamentos e suas atividades. O terapeuta auxilia o paciente a rever as vantagens e desvantagens do uso. 2 - Treinamento de Habilidades: quando reconhecido o problema, a Prevenção de
Recaída trabalha nas estratégias para que o paciente saiba lidar com as situações de risco frente à substância. 3 - Mudança nos hábitos de vida: o paciente é convidado a pensar na sua rotina de vida quando fazia uso frequente da substância e imaginar como seria sem o uso da substância (ROMANINI; DIAS; PEREIRA, 2010).
Williams et. al (2007) em seus estudos mostram que, a TCC tem grande eficácia na redução do uso das drogas, principalmente entre adolescentes, por ser uma estratégia de logica e ser focada na modificação das cognições mal- adaptativas que aumentam o risco de recaída, pois visa trabalhar as cognições e os comportamentos devido ao uso da droga, como a fissura, situações de evitação que podem colocar em risco, o humor e a mudança do estilo de vida do paciente. Ainda na prevenção da recaída o autor cita que, a recaída faz parte do processo e quando o paciente recomeça tem mais consciência do seu problema, pois é possível através dela identificar as consequências, onde o paciente consegue prever e evita-la. O autor ainda cita alguns modelos de estágios de mudanças: Pré-contemplação, onde o paciente não tem consciência de ter um problema e não tem a intenção de mudança; Contemplação, o paciente tem a consciência que existe um problema, mas ainda não fez nada para a mudança acontecer; Preparação, ele tem a intenção de realizar alguma mudança; Ação, ele tem a mudança, e por último a Manutenção, onde a mudança já ocorreu e o paciente procura mantê-la. Assim, entendendo cada estágio, é possível elaborar e aplicar intervenções necessárias para a motivação do paciente. (WILLIAMS et. al 2007.
Segundo Romanini et. al. (2010) para que haja mudança desejada, o paciente precisa estar disposto, ou seja, ele precisa ter vontade, tanto em seu pensamento, em seu estilo de vida, como em seu comportamento, através da prevenção de recaída, os pacientes aprendem esses comportamentos e pensamentos, lidando com situações difíceis, buscando mudar o hábito autodestrutivo e manter a mudança, através de comportamentos mais adaptativos e da identificação de situações disfuncionais, onde o paciente consegue identificar o risco e tem consciência para lidar.
2.5 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
O tratamento da adição, assim como em outros transtornos psiquiátricos, é muitas vezes fragmentado, criando um paradigma de modelo de divisão, onde o médico psiquiatra não encaminha a psicoterapia e o psicoterapeuta sugere que não há necessidade de intervenção medicamentosa (OLIVEIRA; SHAWARTZ; STAHL, 2015). Oliveira e colaboradores defendem que a administração isolada de fármacos não deve ser utilizada em tratamentos definitivos de adição. “A maioria dos estudos regulatórios contém, ao menos, aspectos de apoio ou motivacionais, além do uso de um fármaco para estimular a abstinência” (FLEUR; JOHNSON, 2015, PAG. 214).
As opções de tratamentos medicamentosos são organizadas de acordo com o efeito da substância, se atua como estimulante ou depressor, abrange também cuidados especiais na orientação farmacológica das comorbidades do transtorno psiquiátrico em questão, toda via como regra geral aguarda-se o período de desintoxicação para que se possa iniciar o tratamento da comorbidade. Contudo, quando um paciente se encontra em um quadro agressivo, suicida ou psicótico deve haver uma intervenção imediata, considerando o transtorno relacionado a substância (ZALESKI, 2006).
Entre os itens importantes para levar-se em consideração diante da estratégia biopsicossocial, está à consideração do uso de farmacoterapia para o tratamento do transtorno psiquiátrico, desintoxicação, fase inicial e prevenção a recaída. Deve-se analisar também a combinação específica da comorbidade, e os estágios de motivação ao escolher o melhor método de tratamento, seguindo orientações de cada entidade psiquiátrica, em muitos casos associando uso de agentes anticraving naltrexona, com o intuito de reduzir impulsividade, e do acamprosato que reduz reações de sensibilidade aos sintomas de ansiedade e ao estresse (ZALESKI, 2006).
Segundo o autor, em casos de comorbidades dos pacientes com transtornos psiquiátricos devido ao uso de substância, há restrições quanto ao uso de benzodiazepínicos, relacionado ao risco de tolerância e dependência cruzada. Atualmente, embora haja necessidade de mais estudos, a buspirona é uma substância ansiolítica mais recomendada, considerada segura e efetiva, logo é a
primeira escolha no tratamento das comorbidade. (ZALESKI, 2006). Quando falamos de depressão como comorbidade dos transtornos psiquiátricos induzidos por substâncias, segundo Zaleski (2006), os estudos demostraram que os tricíclicos diminuem as taxas de recaídas e sintomas, essa classe de antidepressivos juntamente com os inibidores de recaptação de serotonina são eficazes, pois elevam gradualmente a redução das frequências de recaídas e a sua severidade, entretanto os efeitos colaterais efetuam em altos índices de abandono.
Já no caso dos inibidores de monoamina, oxidase, devem ser receitados e administrados com cautela, pois os riscos de recaídas assim como o de comportamentos de ingestão alimentar descontrolado são altos (ZALESKI, 2006). O lítio possui uma margem de segurança baixa em relação aos anticonvulsivantes como a carbamazepina e o valproato, pois apresenta baixa aderência, seguimento descontínuo, dificuldade em estado de hidratação satisfatório, aumentando o risco de intoxicação. A farmacologia com neurolépticos é indicada na menor dose possível, quando apresentam delírio ou sintomas psicóticos, os neurolépticos devem ser administrados nos estágios avançado do tratamento, quando os efeitos das substâncias psicoativas desaparecerem.
Estudos recentes demonstram uma preferência pelo uso de neurolépticos atípicos para comorbidos com transtornos psicóticos. Isto ocorre tanto por sua ação mais eficaz sobre sintomas negativos, o que reduz o abuso de drogas como tentativa de pseudo-tratar os sintomas deficitários dos quadros psicóticos crônicos, quanto pela ação anticraving de algumas destas substâncias, como a olanzapina, clozapina e quetiapina (ZALESKI, 2006, pag. 142).
2.5.1 Farmacologia Para o Tratamento de Dependência em Álcool
Os problemas referentes ao abuso de álcool trazem riscos diretamente a saúde, e causam mais vulnerabilidade a acidentes, sendo assim não estão relacionados apenas a uso crônico e intoxicação aguda, podendo acarretar em indivíduos de qualquer idade. O diagnóstico precoce melhora o prognóstico, posto isso é necessário investigação eficaz dos profissionais de saúde em relação a esses pacientes (MARQUES et al. 2010). Os padrões danosos em relação ao consumo devem ser impulsionados para padrões mais razoáveis e até mesmo para a abstinência, em casos de diagnóstico de dependência recomenda-se encaminhar
