FICHA Nº / 20 Nº DA CAT: DA D O S D O EN T R E V I S T A D O R
Entrevistado por: Data: / / Hora: h
Função: Ramal:
DA D O S D E ID E N T I F I C A Ç Ã O D A PE S S O A EN V O L V I D A N O AC I D E N T E
Funcionário Docente Aluno de Pós-Graduação Aluno de Graduação Visitante Funcionário Terceirizado
Nome completo: M F
Endereço:
Cidade: UF: CEP: Fone:
Data de nascimento: / / Data de ingresso na FCFRP: / / Nº USP: Função:
Local das atividades:
Há quanto tempo exerce suas atividades neste local: Já sofreu outros acidentes anteriores? Sim Não Em caso afirmativo, quantos e quando:
DA D O S SO B R E O AC I D E N T E
Típico (durante execução do trabalho) De Trajeto (no percurso da residência p/ o trabalho ou vice-versa) Doença Ocupacional Incidente em Serviço (evento com potencial de levar a um acidente) Outros:
Acidente SEM lesão: sem dano material Acidente COM lesão: sem dano material
com dano material com dano material
1. Local do acidente: Data: / / Hora: h
2. Após quantas horas de trabalho (Funcionários/Docente)? h
3. Parte(s) do corpo atingida(s): 4. Hospital onde foi atendido:
5. Houve afastamento? Sim Não Se SIM, quantos dias?
8. Houve uso de EPI / EPC? Sim Não Corretamente? Sim Não 9. Se SIM,
indique qual(is):
avental calçados impermeáveis calçados de proteção capacete
cintos de segurança cremes protetores luvas máscara
mosquetão óculos protetor auditivo protetor facial
Outros:
10. Descrição da situação geradora (natureza) do acidente ou doença e suas consequências imediatas:
FA T O R E S Q U E IN F L U E N C I A R A M N O AC I D E N T E 1 . AG E N T E D A LE S Ã O:
2 . CO N D I Ç Ã O IN S E G U R A (falhas, defeitos e irregularidades técnicas que comprometem a segurança): Defeito/inadequação maquinário e/ou ferramental
Defeitos nas edificações
Deficiência nos processos de manutenção
Falta do uso de EPI por negligência da empresa Iluminação inadequada ou incorreta
Instalações elétricas inadequadas ou defeituosas
Má arrumação / falta de limpeza Passagens perigosas
Processos, operações ou disposições (arranjos) perigosos Proteções inadequadas ou defeituosas
Risco de fogo ou explosão
Ventilação inadequada ou incorreta Outros:
3 . AT O IN S E G U R O (como a pessoa se expõe consciente ou inconscientemente a riscos de acidentes): Abusos, brincadeiras durante a jornada de trabalho
Excesso de velocidade no trânsito
Levantamento impróprio de carga (com o esforço desenvolvido a custa da musculatura das costas) Manipulação inadequada de produtos químicos
Manutenção, lubrificação ou limpeza de máquinas em movimento Pessoa recusa-se a usar qualquer tipo de proteção
Realização de operações para as quais não esteja devidamente autorizado e/ou treinado
Remoção de dispositivos de proteção ou alteração em seu funcionamento, de maneira a torna-los ineficientes Transportar ou empilhar inseguramente
Uso de equipamento inadequado, inseguro ou de forma incorreta (não segura) Uso incorreto do EPI necessário para a execução de sua tarefa
Outros:
4 . AC I D E N T E- TI P O (maneira como as pessoas sofrem a lesão, ou entra em contato com o agente lesivo): Batida contra
Batida por
Contato com eletricidade
Contato com produtos químicos agressivos Esforço excessivo
Exposição à perfurocortantes
Exposição à temperaturas extremas Mau jeito Prensagem entre Queda de objetos Queda de pessoas Queimadura Outros:
5 . FA T O R PE S S O A L (característica mental ou física que ocasiona o Ato Inseguro): Atitude imprópria
Correria para atingir meta ou índice de Dificuldade lidar c/ figura de autoridade Distração / falta de atenção
Doença Estresse mental Excesso de confiança Falta de experiência Falta de motivação Falta de reflexão Falta de treinamento Ignorância Imperícia Imprudência Indisciplina Incapacidade física
Incapacidade mental ou nervosa Má interpretação de normas e regras Nervosismo
Posição/postura inadequada
Problemas c/ álcool e/ou outras drogas Sentimento de insatisfação
Sobrecarga de trabalho Vestuário/calçado impróprio Outros:
RE G I S T R O D E AV A L I A Ç Ã O D E LE S Õ E S E EN F E R M I D A D E S CO N D I Ç Ã O D A VÍ T I M A AS S I S T Ê N C I A PR I M Á R I A E SE C U N D Á R I A Consciente Inconsciente Em pé Sentada Deitada RCP (Reanimação Cardio-Pulmonar) Desfibrilação
Controle de hemorragia grave Controle de lesão na coluna vertebral Consciente engasgado Oxigênio de emergência Avaliação de enfermidades Avaliação de lesões Bandagens Talas Identificador de alerta médico:
Sim Não
Tipo: Outros:
Vítima transferida para:
SME (Serviço Médico de Emergência) Hospital Médico particular Não transferido Outros:
AV A L I A Ç Ã O D E EN F E R M I D A D E S
S
Siinnaaiiss ee SSiinnttoommaass Não se aplica / Nada a declarar 1. Como a vítima se sente agora?
2. Frequência cardíaca: (use pulso carotídeo ou radial - conte os batimentos por 30 segundos e multiplique por 2)
3. Frequência ventilatória: (conte por 30 segundos e multiplique por 2 - NÃO avise que está contando)
4. Pulso: rápido forte fraco
5. Ventilação: rápida lenta trabalhosa com chiado ofegante
6. Reclama de:
falta de ar tontura/vertigem dor no peito dormência formigamento nos braços/pernas
7. Pele está: morna quente fria pegajosa úmida muito seca
8. Cor da pele:
pálida acinzentada vermelha azulada amarela com erupções cutâneas pretas e azuladas
A
Alleerrggiiaass Não se aplica / Nada a declarar 1. É alérgica a algum tipo de coisa (alimento, medicamento, poeira, pelo, etc.): Sim Não 2. Se SIM, a quê?
3. Ingeriu ou tomou algo a que possa ser alérgica? Sim Não 4. O quê?
M
Meeddiiccaammeennttooss Não se aplica / Nada a declarar 1. Toma medicamentos? Sim Não
2. Se SIM, que tipo e qual o nome?
3. Tomou medicamento hoje? Sim Não 4. Se SIM, que quantidade e quando?
P
Prreeeexxiissttêênncciiaa ddee CCoonnddiiççõõeess MMédédiiccaass Não se aplica / Nada a declarar 1. Sofre de alguma condição médica preexistente? Sim Não
2. Se SIM, qual tipo? R
Reeffeeiiççããoo Não se aplica / Nada a declarar 1. Alimentou-se recentemente? Sim Não
2. Quando?
3. Que tipo de alimento? E
Evveennttooss Não se aplica / Nada a declarar 1. Que eventos a levaram a não se sentir bem?
2. O que estava fazendo quando começou a sentir-se mal?
3. Quando aconteceram os primeiros sintomas?
4. Onde estava quando os primeiros sintomas aconteceram?
5. Estava se exercitando? Sim Não
CO N C L U S Õ E S GE R A I S - DA T A: / /
ME D I D A S PR O P O S T A S
PRESIDENTE /VICE-PRESIDENTE CIPA
COORDENADOR /VICE-COORDENADOR
BRIGADA DE INCÊNDIO E EM.MÉDICAS ACIDENTADO /TESTEMUNHA
Nome da Testemunha 1: Fone:
