UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO ANA CRISTINA VIANA DA SILVA

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

ANA CRISTINA VIANA DA SILVA

Efeito da goma de mascar na aerofagia e eructação: avaliação fonoaudiológica, manométrica e impedanciométrica

Ribeirão Preto 2011

Efeito da goma de mascar na aerofagia e eructação: avaliação fonoaudiológica, manométrica e impedanciométrica

Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto para obtenção do título de Doutora em Morfofisiologia das Estruturas Orofaciais

Área de Concentração: Morfofisiologia das Estruturas Orofaciais

Orientador: Prof. Dr. Roberto Oliveira Dantas

Ribeirão Preto 2011

Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

Silva, Ana Cristina Viana da

Efeito da goma de mascar na aerofagia e eructação: avaliação fonoaudiológica, manométrica e impedanciométrica. Ribeirão Preto, 2011.

155 p. : il. ; 30 cm

Tese (Doutorado), apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP. Área de concentração: Morfologia das Estruturas Faciais.

Orientador: Dantas, Roberto Oliveira.

1. Eructação. 2. Aerofagia. 3. Goma de mascar. 4. Manometria. 5. Fonoaudiologia.

obtenção do título de Doutora em Morfofisiologia das Estruturas Faciais.

Aprovado em:

Banca Examinadora

Prof. Dra. Maria Aparecida Mesquita

Instituição: Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP

Julgamento: _______________________ Assinatura: ________________________

Profa. Dra. Giédre Berretin-Félix

Instituição: Faculdade de Odontologia de Bauru - USP

Julgamento: _______________________ Assinatura: ________________________

Profa. Dra. Lilian Neto Ricz Aguiar

Instituição: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

Julgamento: _______________________ Assinatura: ________________________

Profa. Dr. Edwin Tamashiro

Instituição: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

Julgamento: _______________________ Assinatura: ________________________

Prof. Dr. Roberto Oliveira Dantas

Instituição: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

“Dizem que a gente tem o que precisa. Não o que a gente quer. Tudo bem. Eu não preciso de muito. Eu não quero muito. Eu quero mais. Mais paz. Mais saúde. Mais dinheiro. Mais poesia. Mais verdade. Mais harmonia. Mais noites bem dormidas. Mais noites em claro. Mais eu. Mais você. Mais sorrisos, beijos e aquela rima grudada na boca. Eu quero nós. Mais nós. Nós que não atam nem desatam. Eu quero pouco e quero mais. Quero você. Quero eu. Quero domingos de manhã. Quero cama desarrumada, lençol, café e travesseiro. Quero seu beijo. Quero aquele olhar que não cansa: nada é muito quando é demais.”

(Caio Fernando Abreu)

Dedico este trabalho a você, Silas, que compartilhou muito dele comigo, em vários momentos, em todos os sentidos. Você, que teve paciência, solidariedade e amor. Que possibilitou a concretização deste sonho por simples e especialmente estar ao meu lado e me apoiar. Te amo!

“...mas o Senhor esteve ao meu lado e me deu forças...” (2Tm 4, 17)

Agradeço, em primeiro lugar, a Deus, que guia meus caminhos todos os dias, me ilumina e abençoa. Obrigada por tudo que tem me proporcionado: sucessos e quedas, alegrias e desconfortos. Sempre me mostrou que não seria fácil, mas recompensador. Obrigada pela vida e pela oportunidade de chegar até aqui.

“Me disseram, porém, que eu viesse aqui prá pedir de romaria e prece paz nos

desaventos... Como eu não sei rezar só queria mostrar meu olhar...”(Renato

Teixeira)

À Mãe, Nossa Senhora Aparecida. Aquela que cuida e intercede pelos filhos. Que esteve comigo nos momentos de desespero, medo e dificuldade. Obrigada, Senhora, por seu infinito amor. Obrigada pela alegria de conseguir concluir mais uma etapa, com força, coragem e fé.

“Relacionamentos de uma "Vida Inteira" te ensinam lições para a vida inteira:

coisas que você deve construir para ter uma formação emocional sólida. Sua tarefa é

aceitar a lição, amar a pessoa, e colocar o que você aprendeu em uso em todos os outros

relacionamentos e áreas de sua vida. É dito que o amor é cego, mas a amizade é

clarividente.” (Martha Medeiros)

Agradeço imensamente meu orientador, professor e amigo Roberto Oliveira Dantas. Hoje posso dizer que os seus ensinamentos são para uma vida inteira. A convivência desde o mestrado, a confiança, nossas conversas e a amizade que temos foram importantes para o meu crescimento e amadurecimento, profissional e pessoal. Obrigada por sua atenção e disponibilidade, pelas nossas viagens em congressos, momentos de comprometimento e descontração. O meu respeito, admiração e carinho por sua pessoa serão eternos!

“Um herói é aquele que faz o que pode” (Roman Rolland)

Aos meus verdadeiros heróis, Raimundo Viana da Silva e Izabel Santiago da Silva só posso agradecer por tudo que sempre fizeram por mim. Obrigada pelo amor, carinho, compreensão, luta, força e garra que sempre demonstraram em cada ação. Amo vocês!

'incondicional'.”

(Marcos Ars)

Agradeço aos meus irmãos, Andréia Viana da Silva Oliveira e André Luis Viana da Silva, ao meu lindo sobrinho Lorenzo Viana de Oliveira e meu cunhado Fred Wilson de Oliveira, pelo amor e carinho nestes anos. Com vocês a vida é mais leve e feliz!

“Os espíritos tranqüilos não se atemorizam, continuam em seu ritmo próprio, na

ventura ou na desgraça, como os relógios nas grandes tempestades.” (Robert Louis

Stevenson)

O meu muito obrigada à meus avós, Felícia Bighetti Santiago e João Santiago Salceu (in memorian), que me mostraram o que realmente é força e coragem. Serenos e tranqüilos, enfrentaram tudo o que lhe foi posto, aceitando com amor qualquer situação. Mesmo sem querer, me ensinaram a maior e melhor das lições: o amor cura tudo!

“Cada qual sabe amar a seu modo; o modo pouco importa; o essencial é que saiba

amar.” (Machado de Assis)

Agradeço à família que hoje tenho: Silas, Felipe e Mariana. Pelos momentos de alegria e companheirismo. Por me aceitarem e me amarem. Por respeitarem meus momentos de trabalho intermináveis e compreenderem o quanto tudo isso era importante para mim.

Agradeço aos professores Dra. Maria Aparecida Mesquista, Dra. Giédre Berretix-Félix, Dra. Lilian Neto Aguiar Ricz e Dr. Edwin Tamashiro que aceitaram fazer parte da minha banca, realizando apontamentos e sugestões oportunas para aprimorar o trabalho realizado, com respeito e dedicação.

Agradeço imensamente à Dra. Lilian Rose Otobone Aprille e Dr. Fernando Every Xavier Belo que colaboram na realização do exame impedanciomanométrico.

À Nathalie Rommel meu sincero agradecimento por acreditar nesta pesquisa, observar meus dados e, mesmo de longe, aceitar acompanhar este

trabalho. Seu carinho e recepção na Bélgica foram importantes para meu aprendizado!

A todos os funcionários do Departamento de Gastroenterologia que, de uma forma ou de outra, colaboraram para a realização deste estudo. Em especial, à Anália, que esteve sempre disponível a me ajudar no exame. Meu muito obrigada!

Meu sincero obrigada à Juciléia Dalmazo e Rachel Aguiar Cassiani, que me auxiliaram nos exames. E também pela amizade e companheirismo que temos nestes anos de convívio de pós-graduação.

“Um irmão pode não ser um amigo, mas um amigo será sempre um irmão”

(Benjamin Franklin)

Aos amigos de sempre: Marcia, Rafael, Érica, Walkiria, Sérgio, Priscila, Maurício e aos novos Lucio e Juliana, meu agradecimento pelos momentos de descontração, que me fizeram esquecer o trabalho ferrenho. Obrigada pelo carinho e amizade verdadeira que podemos compartilhar!

Às amigas de trabalho mais que especiais Thaís e Lucinéa, meu muito obrigada pela compreensão em todos os momentos e auxílio nas dúvidas!

“Ao sermos bondosos com o outro, podemos aprender a ser menos egoístas. Ao

compartilharmos o sofrimento alheio, desenvolvemos maior preocupação pelo bem-estar

de todas as criaturas. Esse é o ensinamento básico.” (Dalai Lama)

À todos os sujeitos do grupo de estudo o meu especial agradecimento. Sem vocês este trabalho não seria realizado. Obrigada aos controles pela participação e disponibilidade na realização do exame, que muitas vezes lhes causou algum desconforto. Obrigada aos pacientes que sofrem com a eructação e que vieram em busca de respostas. Que este trabalho seja o início de muitos outros que poderão vir a ajudar-lhes.

“Não há fatos eternos, como não há verdades absolutas.” Friedrich Nietzsche

SILVA, A.C.V. Efeito da goma de mascar na aerofagia e eructação: avaliação fonoaudiológica, manométrica e impedanciométrica. 2011. 155 f. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo – Ribeirão Preto, 2011.

A aerofagia é caracterizada pela deglutição de ar, levando à eructação repetitiva. Porém, em pacientes com eructação excessiva não há aumento de ar deglutido; este ar atinge o esôfago, sendo expulso após um segundo (eructação supragástrica). A goma de mascar poderia ser um fator de distração diminuindo tais episódios. A fonoterapia tem sido indicada como tratamento. O exame impedânciomanométrico possibilita análise qualitativa e quantitativa do transporte do bolo pelo esôfago e pode ser usado para avaliar eructações. Os objetivos foram: caracterizar a deglutição orofaríngea, o trânsito e as contrações esofágicas em indivíduos com eructação excessiva comparando-os a controles; avaliar o efeito da goma de mascar e dieta na aerofagia e eructação usando manometria e impedância esofágicas. Dezesseis pacientes e quinze voluntários saudáveis foram submetidos ao procedimento. A avaliação fonoaudiológica observou o sistema motor oral e a deglutição. No exame objetivo foram realizadas inicialmente cinco deglutições de soro fisiológico, observando-se: tempo total de trânsito do bolo, tempo de presença do bolo, tempo de trânsito segmentar e tempo de avanço da cabeça do bolo além da amplitude, área e duração das contrações esofágicas. O uso da goma foi randomizado para analisar seu efeito, em três períodos de vinte minutos: basal, pós-refeição imediato com goma ou sem goma, tardio com goma ou sem goma. A refeição foi 200 ml de iogurte ingerido após o basal. Foram contadas: deglutições de ar, saliva, eructações gástrica, supragástrica e refluxos de líquido; e as contrações primárias, secundárias e os relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior. A estatística utilizou o método de análise de variância. Foi considerado significante p<0,05. A avaliação fonoaudiológica não demonstrou alterações, somente a presença de eructação em pacientes. O tempo de avanço da cabeça do bolo foi maior nos pacientes (0,69s x 0,13s; 1,62s x 0,35s). O tempo de presença do bolo foi maior em controles (6s x 4,9s). Os pacientes apresentaram mais deglutição de ar em relação aos controles em todos os períodos analisados. A goma diminuiu a deglutição de ar em pacientes (4 x 10) e em controles (1,3 x 4,1) no período imediato e aumentou tais episódios no período tardio em pacientes (15,3 x 4,4) e controles (4,8 x 0,3). A deglutição de saliva foi maior em controles no basal (36,3 x 24). A goma aumentou a deglutição de saliva em pacientes logo após a refeição (33,3 x 19,1) e em controles no período imediato (41,4 x 39,2) e tardio (25,7 x 23). Houve mais episódios de eructação gástrica nos controles no basal (2,8 x 0,9). A goma aumentou a eructação gástrica após refeição em pacientes (3 x 2) e em controles no período imediato (4,8 x 2,9) e tardio (2,6 x 1,3) . A eructação supragástrica ocorreu somente em pacientes e houve aumento dos episódios com a goma (11,4 x 1). Não houve diferença entre pacientes e controles quanto às contrações esofágicas. Concluindo, pacientes com eructação excessiva não apresentaram alterações na deglutição orofaríngea; a goma aumentou todas variáveis estudadas e não deveria ser utilizada para diminuição da eructação.

Palavras-Chave: Eructação, Aerofagia, Goma de Mascar, Manometria, Fonoaudiologia

SILVA, A.C.V. Chewing gum effects on aerophagia and belching: clinical evaluation, manometry and multichannel intraluminal impedance. 2011. 155 f. Thesis (Doctorade) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo – Ribeirão Preto, 2011.

Aerophagia is characterized as air swallowing belongs to excessive belching. However in patients with excessive belching there is not increase of swallowed air, this air reachs esophagus and it is expulsed after one second (supragastric belching). Chewing gum may be a distractive factor, decreasing such episodes; speech therapy has been indicated as treatment. A combined exam of manometry and multichannel intraluminal impedance analyzes esophageal bolus transportation qualitative and quantitative and may be used to evaluate belching. Our aimed: characterizing oropharyngeal swallowing, esophageal contractions and esophageal transit in individuals with excessive belching, comparing to controls; evaluating the chewing gum and meal effect in aerophagia and belching using manometry and multichannel intraluminal impedance. Sixteen patients and fifteen healthy volunteers were submitted to procedure. The speech and language assessments observed oral motor system and swallowing. Initially, objective exam performed five swallows of saline physiological, observing: total bolus transit time, bolus presence time, segment transit time, bolus head advance time and amplitude, area and duration of esophageal contractions. Chewing gum use was randomized to analyze its effect in three periods of twenty minutes: basal, immediate post meal with gum or without gum, late period with gum or without gum. Meal was 200 ml of yogurt, ingested after basal. It was considered swallows of air and saliva, gastric and supragastric belching and liquid reflux; and primary and secondary contractions and transient relaxations lower esophageal sphincter. Estatistics utilized analyses of variation methods. It was considered significant p<0,05. Speech and language assessmentS did not prove alterations, only belching in patients. Bolus head advance time was longer in patients (0.69s x 0.13s; 1.62s x 0.35s). Bolus presence time was longer in controls (6s x 4.9s). Patients presented more air swallows in relation to controls in all analyzed periods. Gum decreased air swallow in patients (4 x 10) and in controls (1.3 x 4.1) in immediate period and increased these episodes in late period in patients (15.3 x 4.4) and controls (4.8 x 0.3). Saliva swallow was larger in controls in basal (36.3 x 24). Gum increased saliva swallow in patients (33.3 x 19.1) after meal and in controls in immediate period (41.4 x 39.2) and late period (25.7 x 23). There were more episodes of gastric belching in controls in basal (2.8 x 0.9). Gum increased gastric belching after meal in patients (3 x 2) and in controls at immediate period (4.8 x 2.9) and late period (2.6 x 1.3). Supragastric belching occurred only in patients and there was increase of episodes with gum (11.4 x 1). There was no difference between patients and controls about esophageal contractions. Concluding, patients with excessive belching do not have oropharyngeal swallowing alterations; chewing gum increased all the studied episodes and should not be utilized to decreases belching.

LISTA DE FIGURAS

Figura 01 Mudanças na impedância com e sem bolo... 28

Figura 02 Modificações da impedância durante o trânsito normal de líquido... 29

Figura 03 Movimento anterógrado do bolo (A - deglutição) e movimento retrógrado do bolo (B - eructação ou refluxo)... 30

Figura 04 Indivíduo posicionado para o exame objetivo... 42

Figura 05 Iogurte e goma de mascar utilizados... 43

Figura 06 Aparelho utilizado para a realização dos exames... 44

Figura 07 Disposição dos anéis circunferenciais no cateter... 45

Figura 08 Início da análise com visão do exame inteiro... 46

Figura 09 Análise da Impedância e Manometria... 47

Figura 10 Medida do Tempo Total de Trânsito do Bolo (TTTB – A) e Tempo de Presença do Bolo (TPB – B)... 48

Figura 11 Medida do Tempo de Avanço da Cabeça do Bolo (TACB – A) e Tempo de Trânsito Segmentar (TTS – B)... 49

Figura 12 Análise impedanciométrica da deglutição de soro fisiológico... 50

Figura 13 Análise manométrica da deglutição de soro fisiológico... 51

Figura 14 Traçados de impedanciometria... 52

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Etapas do procedimento de estudo... 43

Quadro 2 Caracterização da amostra quanto à queixa... 60

Quadro 3 Investigação da alimentação e deglutição... 82

Quadro 4 Caracterização da avaliação do sistema sensório motor oral... 83

LISTA DE TABELAS

Tabela 01 Tempo de avanço da cabeça do bolo (TACB) e trânsito

segmentar (TTS) em pacientes e controles (em segundos)... 61 Tabela 02 Tempo de presença do bolo (TPB) nos canais em pacientes e

controles (em segundos)... 62 Tabela 03 Tempo total de trânsito do bolo (TTTB) em pacientes e

controles (em segundos)... 62 Tabela 04 Amplitude de onda manométrica nos canais em pacientes e

controles... 63 Tabela 05 Área de onda manométrica nos canais em pacientes e

controles... 63 Tabela 06 Duração de onda manométrica nos canais em pacientes e

controles... 63 Tabela 07 Episódios de Deglutição de ar nos três períodos em pacientes

e controles... 64 Tabela 08 Episódios de Deglutição de saliva nos três períodos em

pacientes e controles... 67 Tabela 09 Episódios de Eructação Gástrica nos três períodos em

pacientes e controles... 70 Tabela 10 Episódios de Eructação Supragástrica nos três períodos em

pacientes... 73 Tabela 11 Número de contrações primárias em pacientes e controles

com deglutição de ar... 78 Tabela 12 Número de contrações primárias em pacientes e controles

com deglutição de saliva... 79 Tabela 13 Número de contrações primárias em pacientes e controles

com eructação gástrica... 80 Tabela 14 Número de contrações secundárias e relaxamento transitório

EEI Esfíncter Esofágico Inferior

DP Desvio Padrão

M Média

Med Mediana

HCFMRP-USP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo

GP1 Grupo de Pacientes 1

GP2 Grupo de Pacientes 2

GC1 Grupo Controle 1

GC2 Grupo Controle 2

TTTB Tempo Total de Trânsito do Bolo

TPB Tempo de Presença do Bolo

TACB Tempo de Avanço da Cabeça do Bolo

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO... 20

1.1 Aerofagia e ructação... 21

1.2 Goma de Mascar... 25

1.3 Manometria e Impedanciometria Esofágica... 27

1.4 Fonoaudiologia, Aerofagia e Eructação... 33

2 OBJETIVOS... 36 3 METODOLOGIA... 38 3.1 Delineamento do Estudo... 39 3.2 Casuística... 39 3.3 Critérios de Inclusão... 40 3.4 Critérios de Exclusão... 40 3.5 Procedimento... 41

3.5.1 Caracterização das queixas ... 41

3.5.2 Caracterização da fase esofágica da deglutição: exame impedanciomanométrico... 41 3.5.3 Equipamento... 44

3.5.4 Análise do exame objetivo... 46

3.5.4.1 Cinco primeiras deglutições: Impedanciometria... 47

3.5.4.2 Cinco primeiras deglutições: manometria... 50

3.5.4.3 Efeito da goma de mascar nos períodos subsequentes: impedanciometria... 51

3.5.4.4 Efeito da goma de mascar nos períodos subsequentes: manometria... 53 3.5.5 Caracterização da fase orofaríngea da deglutição: anamnese e avaliação fonoaudiológica... 53

3.6 Análise Estatística... 56

3.6.1 Objetivo... 56

3.6.2 Metodologia... 56

4 RESULTADOS... 59

4.1 Caracterização das queixas ... 60

impedanciometria ... 64

4.5 Efeito da goma de mascar nos períodos subsequentes: manometria... 78

4.6 Caracterização da fase orofaríngea da deglutição: anamnese e avaliação fonoaudiológica... 81

5 DISCUSSÃO... 84

5.1 Caracterização das queixas... 85

5.2 Caracterização da Fase Esofágica da Deglutição ... 87

5.3 Efeito da goma de mascar na deglutição, aerofagia e eructação... 93

5.4 Caracterização da Fase Orofaríngea da Deglutição... 99

6 CONCLUSÕES... 104

REFERÊNCIAS... 106

APÊNDICES... 121

1 INTRODUÇÃO

1.1 Aerofagia e Eructação

A deglutição de ar durante a alimentação é um evento fisiológico normal (BREDENOORD et al., 2004). Em um estudo com sujeitos saudáveis observou-se que na deglutição de 10 ml de líquido, de 8 a 32 ml de ar foram ingeridos (POUDEROUX et al., 1996). Através do peristaltismo esofageano e relaxamentos da transição esofagogástrica, este ar é transportado ao longo do esôfago com o resto do bolo. O ar ingerido se acumula no estômago proximal. Para proteger o estômago contra problemas causados pela dilatação extrema, existe um mecanismo fisiológico de ventilação. A dilatação do estômago proximal ativará sensores de alargamento da parede gástrica; após o que um reflexo vagal é iniciado. Este reflexo resulta no relaxamento da barreira antirrefluxo, consistindo da transição esofagogástrica e diafragma, e após isso o ar intragástrico pode escapar (BREDENOORD; SMOUT, 2007; HOLLOWAY et al., 1985; WYMAN et al., 1990; STRAATHOF et al., 2001; McNALLY; KELLY, INGELFINGER, 1964; SCHEFFER; AKKERMANS, BAIS, 2002). Este mecanismo fisiológico difere em duração do relaxamento da transição esofagogástrica induzida pela deglutição e é chamado de relaxamento transitório. O ar que se move em direção ao esôfago induz a uma rápida dilatação do corpo esofageano e secundariamente ao peristaltismo, levando a depuração na direção distal ou induz ao relaxamento da transição faringoesofágica, permitindo a eructação (ANONYMUS, 1991; ENZMANN; HARELL; ZBORALSKE, 1977).

A ingestão de bebidas contendo dióxido de carbono provoca eructação através do mesmo mecanismo (KAHRILAS et al, 1986; TEW et al., 2000). Uma vez que o ar tenha passado pela transição faringoesofágica e entrado no corpo do esôfago, a distensão esofageana leva ao relaxamento do esfíncter, possibilitando ao gás o escape pela faringe (ANONYMUS, 1991; ENZMANN; HARELL; ZBORALSKE, 1977).

A ventilação do estômago via esôfago é conhecida como eructação. A eructação pós-prandial é normal com três ou quatro eructações por hora ocorrendo com uma dieta normal (BREDENOORD et al., 2004).

______________________________________________________________________Introdução 22

A distensão abdominal, flatulência, dor abdominal e eructação ocorrem frequentemente na população em geral (MACONI et al., 2002). Na ausência de anormalidades, estes sintomas são frequentemente atribuídos a distúrbios funcionais (LONGSTRETH et al., 2006; TACK et al., 2006).

A eructação é um sintoma comum em pacientes com refluxo gastroesofágico ou dispepsia (LIN; TRIADAFILOPOULOS, 2003). Cerca de 50 a 70% dos pacientes com sintomas típicos de refluxo referem à eructação como um sintoma. Algumas vezes os pacientes apresentam a eructação excessiva como um sintoma isolado e não associada a estas doenças gastroesofágicas. Tais pacientes eructam em uma alta frequência, cerca de 20 vezes por minuto. Os pacientes cujo principal sintoma é a eructação excessiva são diagnosticados como tendo aerofagia (BREDENOORD; SMOUT, 2007). Este sintoma parece ser resultado de um distúrbio comportamental na qual o excessivo ar deglutido é o evento primário.

Quando há grande quantidade de gás no trato gastrointestinal, a questão é onde se origina este ar. Possíveis explicações são o aumento endógeno da produção de gás, provocada por componentes de certos alimentos, tais como carboidratos indigeríveis ou crescimento bacteriano (GONLACHANVIT et al., 2004), um distúrbio na motilidade gastrointestinal que falha para ventilar o ar acumulado, ou deglutição excessiva de ar (MAXTON et al., 1991; POUDEROUX et al., 1996).

Um grupo numericamente importante de pacientes com distúrbios gastrointestinais funcionais tem sintomas crônicos que podem ser atribuídos à região gastroduodenal. Baseado num consenso de um grupo internacional de pesquisadores clínicos, que revisaram as evidências disponíveis, foi proposta a classificação dos distúrbios gastroduodenais funcionais. Nesta classificação a segunda categoria são os distúrbios de eructação, compreendendo a aerofagia, que é considerada como um problema de eructação repetitiva com observação de excessiva deglutição de ar e a eructação inespecífica onde não há evidência de excessiva deglutição de ar (TACK et al., 2006).

A aerofagia é um distúrbio funcional gastrointestinal superior que está se tornando altamente reconhecido em adultos e crianças saudáveis. É primariamente caracterizada por um problema de eructação repetitiva e sintomas abdominais que resultam da deglutição de ar. Estudos fisiológicos sugerem que é um resultado de um comportamento habitual associada a desvios fisiológicos gastroesofageanos. Entretanto, a etiologia permanece não esclarecida. Há carência de estudos

examinando a otimização de tratamentos. Porém, as abordagens terapêuticas utilizando biofeedback podem ser úteis no alívio dos sintomas para pacientes nestas condições (CHITKARA et al., 2006).

A eructação excessiva é frequentemente pensada como resultado da aerofagia: a deglutição de ar é muito frequente ou em grandes quantidades. No consenso Roma II é descrita como um modelo repetitivo de deglutição ou ingestão de ar e eructação, usualmente um ato inconsciente não relacionado a refeições e presumivelmente um hábito adquirido (TALLEY et al., 1999). A despeito do fato de que todos os gastroenterologistas têm visto pacientes com este distúrbio, surpreendentemente poucos estudos neste campo têm sido realizados e muito pouco se sabe sobre os mecanismos envolvidos. Geralmente é sabido que a eructação excessiva nestes pacientes é o resultado de ventilação do ar do estômago após o período de excessivo ar deglutido (BREDENOORD et al., 2004).

Porém, estudos mais recentes mostram o contrário. Apesar de o termo aerofagia ser utilizado para indicar a condição na qual pacientes eructam frequentemente, tem sido mostrado que a maioria destes pacientes não eructam pelo excesso de ar deglutido e sim pela sucção deste dentro do esôfago e expulsão imediatamente após, dentro de um segundo, o que é chamado de eructação supragástrica (HEMMINK et al., 2010; HEMMINK et al., 2009). Em pacientes com excessiva eructação supragástrica o ar não é, portanto, ingerido, e o termo aerofagia não seria o mais correto para este distúrbio (HEMMINK et al., 2009). O advento de novas técnicas proporcionou o conhecimento de que estes pacientes não deglutem ar em grande quantidade. Ao contrário, eles apresentam um padrão de eructação distinto caracterizado por um rápido influxo do ar seguido imediatamente por uma expulsão (BREDENOORD et al., 2004).

Então, dois diferentes tipos de eructação podem ser distinguidos: o primeiro tipo, a eructação gástrica, é a consequência da ventilação fisiológica do ar gástrico; o segundo tipo, a eructação supragástrica é caracterizada pela eructação do ar proveniente do esôfago por sucção ou injeção faríngea imediatamente antes da eructação (HEMMINK et al., 2010).

Em um estudo, foi investigado o padrão de transporte do ar esofágico de 14 pacientes com aerofagia e 14 sujeitos saudáveis. Não foram encontradas diferenças na frequência da deglutição de ar entre pacientes e voluntários saudáveis, no tamanho da bolha de ar e na frequência de refluxo gástrico gasoso.

______________________________________________________________________Introdução 24

Entretanto, um padrão específico de transporte de ar ocorreu somente em pacientes: o ar enchia o esôfago rapidamente, vindo de cima e em menos de um segundo após isso era expelido na direção contrária. Durante a expulsão um som típico de eructação é ouvido. Com este padrão particular de transporte, o ar está presente no esôfago somente em um período curto de tempo e não atinge o estômago (eructação supragástrica). Este estudo concluiu que pacientes com eructação excessiva não tem aumento da frequência de refluxo de gás do estômago para o esôfago e faringe com relação a voluntários saudáveis. As repetitivas e incômodas eructações se originaram de um padrão distinto de eructação, caracterizadas pelo ar que não atinge o estômago (BREDENOORD et al., 2004).

A manometria revelou que o ar é trazido para dentro do esôfago por dois diferentes caminhos. Alguns pacientes criam uma pressão intratorácica negativa, mais provavelmente por inspiração contra um fechamento glótico e após isso a transição faringoesofágica, ou também denominado esfíncter esofágico superior (EES), relaxa e o ar pode entrar para o corpo do esôfago. Outros injetam o ar dentro do esôfago através de uma contração dos músculos da faringe, palato e língua, que é o mecanismo semelhante àquele ensinado aos laringectomizados pelo fonoaudiólogo para desenvolverem a voz esofágica. Portanto, novamente pode-se dizer que o termo aerofagia é incorreto, pois estes pacientes não deglutem ar, mas sugam ou injetam dentro do esôfago (BREDENOORD et al., 2004).

Segundo autores, a aerofagia está associada primariamente com outros sintomas além da eructação excessiva, tais como distensão abdominal e dor abdominal (HEMMINK et al., 2009; CHITKARA et al., 2005).

Corroborando com esta ideia, pesquisadores referiram que a deglutição excessiva de ar tem sido responsabilizada como a causa de complicações intestinais agudas em casos de pacientes com deficiência mental (WEIL et al., 2008; FRYE; HAIT, 2006; VAN DER KOLK; BENDER; GORIS, 1999; KOMURO; MATOBA; KANEKO, 2005). Estas observações sugerem que a aerofagia pode ser a causa de outros sintomas e complicações que não a eructação.

Em contrapartida, um estudo demonstrou através do monitoramento da impedância esofageana de 24 horas, o aumento da ingestão de ar em pacientes nos quais havia suspeita de que a aerofagia era a base dos sintomas consequentes à excessiva quantidade de gás intestinal, provendo evidências objetivas para a existência de aerofagia ou deglutição excessiva de ar. Entretanto, os próprios

autores apontam que eles investigaram apenas um pequeno grupo de dez pacientes e que futuras pesquisas são necessárias para elucidar o papel da excessiva deglutição de ar em doentes (HEMMINK et al., 2009).

A incidência de eructações supragástricas não aumenta significantemente após a refeição, em contraste com outros distúrbios funcionais como dispepsia e ruminação, onde comer desencadeia os sintomas (BREDENOORD et al., 2004).

Ainda assim, há controvérsias sobre a ligação entre a aerofagia ou deglutição de ar e a eructação excessiva.

1.2 Goma de Mascar

A goma de mascar é um estimulante que aumenta o fluxo de saliva (EDGAR; O’MULLANE, 1996) e os níveis de bicarbonato na saliva, aumentando, portanto a capacidade de proteção. Teoricamente, isto aumenta a freqüência de deglutições, melhorando a taxa de depuração do refluxo dentro do esôfago. A taxa de fluxo de saliva e a capacidade de proteção são importantes na proteção do esôfago contra o refluxo gastroesofágico (HELM; DODDS; HOGAN, 1987)

Quando o refluxo gastroesofageano ocorre, o volume refluído e a depuração ácida do esôfago dependem de dois principais mecanismos. O peristaltismo inicia a depuração esofágica, e a deglutição de saliva neutraliza o ácido residual (HELM, 1989). A taxa do fluxo salivar e a capacidade de tamponamento são importantes na proteção do esôfago contra o refluxo. Além disso, observa-se aumento nos níveis de bicarbonato em pacientes diagnosticados com esofagite de refluxo na endoscopia e sugere-se que esse aumento pode ter um valor terapêutico no controle do refluxo (SAROSIEK et al., 1996).

Smoak e Koufman (2001) investigaram os efeitos da goma de mascar em pacientes com refluxo. Os autores observaram que a goma aumentou o pH faríngeo e esofágico e sugerem que poderia ser um adjunto efetivo para a terapia anti-refluxo. Outro estudo observou que a goma de mascar reduziu o refluxo após a alimentação (AVIDAN et al., 2001).

Há proposições também de que a goma de mascar reduz as taxas de estresse. Um estudo mostrou que, entre os participantes houve aumento da

______________________________________________________________________Introdução 26

percepção do nível de estresse e diminuição significante desse nível após o período com a goma, apontando para uma relação entre a diminuição do estresse e goma de mascar e sugerem que a goma pode ajudar a reduzir a percepção nos níveis de estresse no dia-a-dia (ZIBELL; MADANSKI, 2009).

Scholey et al. (2009) observaram que o uso da goma estava associado com uma significante melhora do estado de alerta, redução da ansiedade, estresse e taxa de cortisol na saliva e, apesar de desconhecerem os mecanismos que levam a estes efeitos, acreditam que pode envolver a melhora do fluxo sanguíneo cerebral e/ou efeitos secundários para o melhor desempenho durante o ato de mascar a goma.

Outro estudo mostrou que diferentes taxas de mastigação afetam os níveis de cortisol na saliva, o que é um indicador de estresse e sugere que mascar goma rapidamente tem efeito melhor na diminuição do estresse do que mascar lentamente (TASAKA et al., 2008).

Recentes pesquisas sugerem que a goma de mascar pode aumentar o estado de alerta e levar a mudanças no desempenho cognitivo. Um estudo realizado mostrou que mascar a goma aumenta o estado de alerta e melhora o desempenho intelectual, porém não apresentou efeitos significativos em testes de memória (SMITH, 2009). Sakamoto, Nakata e Kakigi (2009) objetivaram estudar o efeito da mastigação no processamento cognitivo humano e concluíram que há influência da mastigação no tempo do processamento cognitivo.

Alguns dados sugerem que a goma de mascar, simulando uma refeição, provoca aumento da motilidade gastrointestinal. De acordo com o estudo de Apostolopoulos et al (2008) a goma reduz significantemente o tempo de trânsito gástrico.

Com relação à aerofagia e eructação, foi observado que os pacientes com queixa de eructação excessiva apresentam um padrão típico nos traçados impedanciométricos, chamado de eructação supragástrica. A frequência deste tipo de eructações pode ser influenciada por atenção e distração, indicando uma alteração comportamental. (HEMMINK et al., 2009). Assim, a goma poderia ser considerada um fator distrativo para estes pacientes, desviando a atenção para outro comportamento: mascar a goma, diminuindo os episódios de eructação supragástrica.

Em um estudo que objetivou investigar a efetividade do uso da goma de mascar em pacientes com eructação, observou-se que durante o monitoramento com uso de goma, houve uma significante diminuição na taxa de eructações supragástricas diárias, mostrando que a goma pode ser um mecanismo de distração efetivo nestes pacientes (KARAMANOLIS et al., 2009).

1.3 Manometria e Impedanciometria esofágica

A avaliação funcional do esôfago envolve o estudo de sua motilidade e a análise do transporte do bolo alimentar ao longo do órgão. Esta última vem assumindo grande importância, pois reflete a interação entre forças propulsoras, de resistência e complacência do órgão (DOMINGUES, 2005).

Em 1991, Silny descreveu um novo método que oferece medidas de alta resolução da motilidade gastrointestinal e transporte do bolo, baseado na impedância elétrica. A impedância intraluminal multicanal é uma nova técnica para avaliar a função esofágica (TUTUIAN et al., 2003). O método possibilita a avaliação quantitativa e qualitativa do transporte do bolo pelo esôfago; é baseada na mensuração intraluminal da impedância elétrica entre eletrodos dispostos em pares durante a passagem de um bolo, por intermédio de uma sonda posicionada no interior do esôfago. Esta técnica oferece um alto grau de resolução para a investigação dos eventos envolvidos com o transporte do bolo no trato gastrointestinal superior (DOMINGUES, 2003; NGUYEN; DOMINGUES, 2005; SILNY, 1991).

A impedância é a medida em Ohms (Ω) da resistência elétrica entre dois pontos. Usando sensores pareados em contato com a mucosa do esôfago, o aparelho é capaz de detectar variações na resistência elétrica basal da mucosa esofágica quando substâncias ingeridas (ou refluídas) entram em contato com os sensores e alteram a resistência entre os pontos, permitindo a detecção do bolo, sua depuração e sua relação com a peristalse (HERBELLA; DEL GRANDE, 2008).

A impedância entre os dois eletrodos, que é o canal de impedância, muda caracteristicamente dependendo da condutividade elétrica do material ao redor dos eletrodos e depende da fase de contração da onda. A condutividade do ar é próxima

______________________________________________________________________Introdução 28

a zero, a do bolo (ex. saliva, alimento) é relativamente alta e da parede muscular do órgão está entre a do ar e a do bolo. A impedância diminui com a passagem do bolo pelo aumento da condutividade e aumenta durante fases de baixa condutividade, como na passagem de ar ou durante a contração muscular do órgão (Figura 1).

Figura 1 – Mudanças na impedância com e sem bolo.

Toda a análise dos parâmetros de impedância baseia-se no fato de que a passagem de líquido por um determinado par de anéis metálicos determina alguns fenômenos. Frequentemente a entrada do material deglutido é precedida de um pico de elevação da impedância, determinado pela passagem de ar deglutido.

Há modificações da impedância tipicamente observadas durante o trânsito normal de líquido, pelo esôfago, em um par de anéis metálicos; a entrada do bolo corresponde ao momento que há diminuição de 50% da redução máxima da impedância em relação ao seu valor basal medido 3 segundos antes da deglutição; a saída do bolo é o momento correspondente à recuperação de 50% da impedância em relação ao valor basal (Figura 2).

Tempo (s) Impedância (Ohms)

Ar

Linha de base Bolus

Entrada Saída

Nadir

5 10 15 20

1000 2000

Figura 2 - Modificações da impedância durante o trânsito normal de líquido. (Fonte: TUTUIAN et al., 2003)

Gases, líquidos e a mistura de ambos são facilmente detectados através de diferentes impedâncias. Os líquidos apresentam baixa resistência: sua detecção se baseia no decréscimo de 50% da impedância basal. Para a detecção dos gases, observa-se um aumento de 50% da impedância basal. Na deglutição a variação da impedância é detectada primeiro nos sensores proximais e depois nos distais. No refluxo é o oposto (HERBELLA; DEL GRANDE, 2008). Portanto, a deglutição se caracteriza por um movimento anterógrado do bolo e o refluxo por movimento retrógrado (TUTUIAN et al., 2003) (Figura 3).

______________________________________________________________________Introdução 30

Figura 3 – A - Movimento anterógrado do bolo (deglutição) e B - movimento retrógrado do bolo (eructação ou refluxo).

(Fonte: CASTELL, D. Tutorial Sandhill)

Esta técnica foi validada para avaliação do transporte esofágico do bolo (NGUYEN et al., 1997). Foi demonstrado que a impedância esofágica intraluminal pode auxiliar na quantificação dos distúrbios do transporte do bolo, pela análise de parâmetros como o tempo de trânsito e a velocidade de propagação do bolo (BALAJI; PETERS, 2002).

Nguyen et al. (1997) aplicaram a técnica em voluntários saudáveis. Ficou demonstrado um padrão único e muito característico referente ao transporte do bolo no esôfago. O ar deglutido em conjunto com o bolo é propelido a frente do mesmo; a velocidade de propagação é influenciada pelas características físicas do bolo e condições do teste: na posição ereta esta foi acelerada e o aumento da viscosidade induziu a desaceleração. Assim, a complexa dinâmica do transporte do bolo da faringe até o estômago pode ser avaliada em detalhes.

Foram demonstradas correlações existentes entre as técnicas de impedância e manometria (FRIELING et al., 1996; SILNY et al., 1993). A utilização isolada da técnica de impedância tem limitações e, por isso, uma segunda geração

de cateter de impedância foi desenvolvida, integrando a impedância e a manometria (NGUYEN et al., 2000; DOMINGUES, 2005). Ambos os testes podem ser simultaneamente registrados e a inter-relação entre a dinâmica do transporte do bolo e o movimento da parede esofágica pode ser bem analisada (NGUYEN; DOMINGUES, 2005).

Com este novo sistema, investigações foram realizadas no esôfago de voluntários saudáveis e análise minuciosa da correlação entre a atividade peristáltica e o trânsito do bolo foi possível. Os dados foram obtidos simultaneamente e diferentes fenômenos envolvidos na motilidade puderam ser estudados. São, portanto, técnicas complementares, abrindo caminhos para o estudo dos distúrbios da motilidade gastrointestinal (NGUYEN et al., 2000; FASS et al., 1994; SIFRIM et al., 1999; TALLEY et al., 1999; DOMINGUES, 2003).

Esta nova técnica combina dois métodos complementares de teste da função esofágica: a manometria fornece informações sobre a pressão intraluminal gerada durante a deglutição enquanto a impedância avalia o movimento do bolo simultaneamente. Embora o método não ofereça detalhes anatômicos, tem a vantagem da não exposição à radiação e obtenção de dados em um único procedimento. As indicações são as mesmas da manometria: avaliação da disfagia, dor torácica e doença do refluxo (TUTUIAN et al., 2003; HERBELLA; DEL GRANDE, 2008).

Com relação à manometria, a onda peristáltica de pressão ao longo do corpo do esôfago, capturada pelos sensores está relacionada à contração de sua parede muscular (NGUYEN; DOMINGUES, 2005).

Foram identificados quatro padrões de deglutições: ondas peristálticas e bolo depurado; ondas peristálticas e bolo sem depuração; ondas não peristálticas e bolo depurado e ondas não peristálticas e bolo não depurado. A significância clínica de tais padrões ainda não está bem determinada (HERBELLA; DEL GRANDE, 2008).

Estudos combinando a impedância à manometria em pacientes com anormalidades da motilidade definidas manometricamente estão em progresso. Estes estudos proverão uma melhor compreensão do trânsito do bolo de várias categorias de anormalidades da motilidade. A incorporação das duas técnicas

______________________________________________________________________Introdução 32

complementares fornece uma informação mais detalhada de ambos os aspectos da função esofágica: contratilidade e trânsito do bolo; é recomendado o uso de líquido e pastoso no exame para uma caracterização mais refinada da função esofágica.

Resumindo, a disponibilidade da avaliação simultânea usando a

impedanciomanometria muda critérios existentes que definem a efetividade da função do corpo do esôfago (TUTUIAN et al., 2003)

Entre as mais importantes implicações clínicas desta técnica está a avaliação da eructação supragástrica (NGUYEN; DOMINGUES, 2005).

Enquanto as eructações gástricas são encontradas em pacientes e em voluntários saudáveis, as eructações supragástricas são vistas somente em pacientes com eructação excessiva (BREDENOORD et al., 2004).

Até então, era difícil estudar a deglutição de ar de forma confiável por um prolongado período de tempo. Através da impedância tem sido possível avaliar a frequência de deglutições e discriminar deglutições normais de deglutições acompanhadas de ar (BREDENOORD et al 2005; BREDENOORD et al., 2006).

Há escassez de trabalhos publicados, porém, desde a sua introdução, a técnica vem assumindo importante papel como método diagnóstico clínico e ferramenta de investigação em pesquisas sobre a motilidade gastrointestinal (NGUYEN et al., 2003; NGUYEN et al., 2004; DOMINGUES et al., 2005; NGUYEN et al., 2005; SRINIVASAN et al., 2001; TUTUIAN et al., 2003; TUTUIAN; CASTELL, 2004; TUTUIAN; CASTELL, 2004); permitiu e permitirá uma melhor compreensão desta (HERBELLA; DEL GRANDE, 2008). Limitações técnicas dificultavam o caminho de uma adequada análise dos eventos associados à eructação e aerofagia (FASS et al., 1994; SIFRIM et al., 1999; TALLEY et al., 1999). A análise dos dados é facilitada devido à semiautomatização ou à completa automatização do algoritmo de análise. É particularmente adequada para a completa compreensão da função esofágica, incluindo a monitoração dos padrões de transporte do bolo, cálculo de parâmetros numéricos, como velocidade de propulsão do bolo, tempo de trânsito do bolo, capacidade de depuração em esôfago distal e teste da função motora esofágica associada ao relaxamento da transição esôfagogástrica (NGUYEN; DOMINGUES, 2005).

1.4 Fonoaudiologia, Aerofagia e Eructação

Embora todo gastroenterologista se confronte ocasionalmente com pacientes que se queixam de eructação frequente, poucos estudos têm sido realizados neste campo. Pouco se sabe sobre tratamentos para distúrbios de eructação e pacientes e médicos se frustram pela pouca informação que se tem. O tratamento comportamental e a fonoterapia têm sido propostos como opções para pacientes com eructação excessiva, porém pouco se sabe sobre os resultados destas estratégias (CIPRANG; HUNTER; PETERSON, 2006; GARCIA; STARIN; CHURCHILL, 2001; CHITKARA et al., 2006).

A razão pela qual os pacientes deglutem ar tão frequentemente permanece incerta. Teoricamente, os pacientes podem engolir em resposta à percepção de um estímulo desagradável, como em pacientes com doença do refluxo (HEMMINK et al., 2009; FISHER et al., 1978). Hemmink et al. (2010) hipotetizaram que estes pacientes começam com indução de eructações supragástricas conscientemente em resposta a uma sensação desagradável, e perdem o controle posteriormente. Esta sensação desagradável pode ser algum tipo de desconforto associado com distúrbios funcionais do esôfago. Sendo a primeira fase do processo de deglutição de início voluntário, a terapia comportamental ou a fonoterapia poderiam ser benéficas a estes pacientes, prevenindo complicações. Estes pacientes são encaminhados ao fonoaudiólogo para aprenderem a deglutir “normalmente”.

Em pacientes com aerofagia, uma causa orgânica raramente é encontrada e uma causa psicogênica é frequentemente suspeitada. Em uma ampla análise retrospectiva destes pacientes, uma alta prevalência de ansiedade e depressão tem sido encontrada. Além disso, a eructação excessiva também parece ocorrer como uma representação inicial de alguma alteração neuropsiquiátrica. Estes achados sugerem fortemente que a aerofagia é um distúrbio comportamental em que os pacientes de alguma maneira têm a perda do controle consciente sobre um comportamento anormal previamente aprendido. Se a frequência da eructação puder ser influenciada pela atenção e distração, isto irá sugerir que os fatores psicológicos são importantes nesta alteração. É comum estes pacientes eructarem cerca de vinte vezes por minuto; isto leva a situação embaraçosas e ao isolamento

______________________________________________________________________Introdução 34

social. Frequentemente há aumento da eructação sob condições estressantes (eructação nervosa) (BREDENOORD et al., 2006).

Em um estudo recente em pacientes com aerofagia, foi investigado o efeito da distração e estimulação na frequência da eructação. Quando os pacientes não sabiam que estavam sendo monitorados a frequência de eructação foi significativamente menor do que quando tinham consciência do monitoramento. Durante alguma atividade de distração, a frequência caiu novamente. Estes achados embasam a hipótese de que a eructação supragástrica é uma alteração comportamental e sugere que a terapia cognitivo-comportamental poderia ser útil para tratar estes sujeitos (BREDENOORD et al., 2006).

Não é totalmente claro qual o melhor tratamento para a eructação excessiva. Quando pacientes com dispepsia funcional ou refluxo se queixam de eructação excessiva, parece mais sensato tratar outros sintomas primeiro. Quando um paciente apresenta a eructação como um sintoma isolado e a impedanciomanometria confirma a suspeita clínica de aerofagia, a terapia comportamental ou fonoterapia poderiam ser tentadas (BREDENOORD; SMOUT, 2007).

Hemmink et al. (2009) realizaram o primeiro estudo que descreve uma terapia efetiva para a eructação excessiva: a terapia fonoaudiológica. Os pacientes com eructação supragástrica foram encaminhados para um fonoaudiólogo familiarizado com este conceito, e a terapia foi focada na recuperação da consciência e controle da eructação supragástrica e normalização dos padrões respiratórios. Somente onze indivíduos completaram o tratamento. Houve uma significante melhora dos sintomas. Seis pessoas referiram uma grande diminuição dos sintomas e quatro referiram uma diminuição modesta. Apenas um paciente indicou aumento dos sintomas. E embora a fonoterapia não tenha tido sucesso igual em cada paciente, um significante número de pacientes (55%) referiram uma grande redução do sintoma após as sessões de tratamento. Como a terapia diz respeito principalmente à mudança de comportamento, poderia ser argumentado que a psicoterapia teria o mesmo efeito. O estudo teve algumas limitações, como número pequeno da amostra e ausência de grupo controle. Outra limitação é de que o efeito da fonoterapia foi avaliado usando uma escala referente somente aos sintomas dos sujeitos e parâmetros objetivos não foram obtidos. Entretanto, este foi o primeiro estudo que investigou os efeitos da fonoterapia sistematicamente em um grupo de

pacientes e a descreve como um tratamento para a eructação supragástrica. A redução dos sintomas foi confiável na maioria dos pacientes. Em conclusão, os autores referem que em pacientes bem motivados esta abordagem pode levar a uma significante redução dos sintomas (HEMMINK et al., 2009).

Justifica-se a realização deste trabalho uma vez que o mecanismo fisiológico da eructação e suas etiologias devem ser estudados a fim de se promover maiores informações sobre tal evento e possibilidades de melhora dos sintomas em pacientes com aerofagia. Há hipótese de que a goma de mascar tenha um efeito positivo, diminuindo a ocorrência de eructações através de mecanismo de distração, retirando a atenção da eructação.

2 OBJETIVOS

Os objetivos deste trabalho foram:

- Caracterizar a deglutição orofaríngea, bem como o trânsito e as contrações esofágicas em indivíduos com eructação excessiva e compará-los à controles; - avaliar o efeito da goma de mascar e dieta na aerofagia e eructação usando a manometria e impedância esofágicas.

3 METODOLOGIA

3.1 Delineamento do Estudo

Este trabalho se caracteriza por um estudo quase-experimental, pois segundo Pereira (2007) é um termo genérico utilizado para agrupar diferentes tipos de delineamentos que tem em comum pelo menos duas características: o fato de implicarem em uma intervenção, ou seja, a exposição é artificialmente aplicada e não haver alocação aleatória na formação dos grupos de comparação. Isto ocorre quando a decisão é tomada pelos organizadores em face de condicionantes clínicos, como neste estudo, ou outros.

As investigações quase-experimentais são assim conceituadas: experimentos que tem tratamentos, medida dos resultados e unidades experimentais, mas não usam alocação aleatória para criar as comparações nas quais os efeitos dos tratamentos são avaliados.

O principal objetivo a ser atingido na análise e interpretação dos resultados deste tipo de estudo é o de separar os efeitos da intervenção que se deseja avaliar dos demais efeitos.

3.2 Casuística

A população desta pesquisa foi composta por 16 pacientes, 6 do sexo masculino e 10 do sexo feminino, com idades entre 25 a 57 anos (média de 46,1 anos, DP± 8,2). Os pacientes apresentavam sintoma de eructação excessiva.

Quinze voluntários adultos saudáveis de 25 a 58 anos (média de 46,2 anos, DP± 7,8), sendo 6 homens e 9 mulheres, constituíram o grupo controle.

Para formação dos grupos, a pesquisa foi divulgada no interior do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de

____________________________________________________________________Metodologia 40

São Paulo (HCFMRP-USP) e os interessados, pacientes ou sujeitos saudáveis, procuraram o Departamento de Gastroenterologia do hospital.

Houve prévio consentimento de todos os sujeitos envolvidos, sendo orientados sobre o objetivo do estudo, a realização do exame clínico e da manometria e impedanciometria e dirimidas outras dúvidas pertinentes. Posteriormente, leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE – APÊNDICE A).

O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa deste hospital em 03 de janeiro de 2008, processo no 8838/2007 (ANEXO A).

3.3 Critérios de Inclusão

Os critérios de inclusão para este estudo foram os seguintes:

- problema de eructação repetitiva com freqüência mínima de três períodos de episódios ao dia e três dias na semana nos últimos três meses;

- duração da queixa há mais de seis meses.

O critério de inclusão para o grupo controle era não apresentar queixas de eructação, na frequência acima estabelecida.

3.4 Critérios de exclusão

Foram excluídos desta pesquisa indivíduos com doenças motoras do esôfago, obstrução mecânica do esôfago e outras doenças (neurológicas, crônicas, Chagas).

Foram excluídos do grupo controle sujeitos com queixa de eructação excessiva e/ou outras doenças.

3.5 Procedimento

3.5.1 Caracterização das queixas

Inicialmente, foi aplicado um questionário para o levantamento de queixas relacionadas à eructação (APÊNDICE B), como forma de inclusão na pesquisa.

As perguntas eram:

1 – Qual a sua queixa? – onde o indivíduo ficava livre para referir sua queixa;

2 – Você apresenta deglutição de ar constantemente (engole ar) e o ar volta pela boca (eructação)? - as respostas possíveis eram sim ou não;

3 – Qual a frequência que isso ocorre? – o sujeito deveria indicar a frequência diária e semanal;

3 – Desde quando esse problema ocorre? – devendo referir se há menos ou mais de 6 meses;

4 – Referência quanto à presença ou ausência de outros sintomas, como azia, queimação no esôfago ou estômago, regurgitação, disfagia e psicológicos.

Outros questionamentos eram feitos sobre presença de demais doenças como forma de exclusão da pesquisa.

3.5.2 Caraterização da fase esofágica da deglutição: exame impedanciomanométrico

Depois, iniciava-se o exame objetivo que foi realizado com a participação de Gastroenterologista, responsável pelo manuseio do equipamento e colocação da sonda; foi acompanhado pela pesquisadora, que auxiliou na execução. O local utilizado foi a sala de exames do Departamento de Gastroenterologia.

O objetivo deste era analisar as contrações esofágicas e o trânsito do bolo no esôfago. Era solicitado jejum de 6 horas.

O catéter era introduzido por via nasal, após anestesia tópica da narina com xilocaína gel. O registro iniciava-se após a localização manométrica do EEI,

____________________________________________________________________Metodologia 42

utilizando-se a técnica de pull-through estacionária, posicionando-se o transdutor radial de pressão ao nível da zona de alta pressão da EEI, fixando-se o cateter neste ponto

,

Figura 4 – Indivíduo posicionado para o exame objetivo.

Era solicitado aos sujeitos 5 deglutições de 5 ml de soro fisiológico cada, em intervalos regulares de 30 segundos. Neste intervalo, não se podia deglutir novamente, aguardando a liberação pela médica ou pela pesquisadora. A utilização de solução salina baseia-se no fato de a mesma apresentar concentração iônica padronizada e produzir alterações evidentes na impedância (HERBELLA; DEL GRANDE, 2008).

Iniciava-se então a contagem do tempo de exame, que tinha uma hora de duração. Este tempo foi dividido em três intervalos de 20 minutos. Os primeiros vinte minutos correspondiam ao período basal. Após este, era solicitado aos sujeitos que ingerissem 200 ml de iogurte (Carrefour ®, Laticínios Carolina Ltda., Ribeirão Claro-PR; sabor morango, 190 kcal) oferecido em um copo com canudo. O período para mascar uma unidade de goma (Trident®, Cadburry Adams Brasil Ind. e Com. de Produtos Alimentícios Ltda., Bauru-SP, sabor hortelã, 5 kcal) foi randomizado, podendo ser logo após a refeição (Grupo 1) ou nos 20 minutos finais (Grupo 2).

Figura 5 – Iogurte e goma de mascar utilizados.

Foram analisados os seguintes períodos:

- Basal (20 minutos), refeição, período imediato com goma de mascar (20 minutos), período tardio sem goma (20 minutos);

- Basal (20 minutos), refeição, período imediato sem goma (20 minutos), período tardio com goma (20 minutos).

O período de refeição (iogurte) era livre, tendo os indivíduos o tempo que fosse necessário para ingerir a quantia total (200ml), sendo este tempo desconsiderado para análise. Não havia tempo máximo para esta ingestão.

Logo após o exame objetivo, realizava-se a avaliação clínica do sistema motor oral e da deglutição. Esta avaliação foi realizada posteriormente devido ao fato dos pacientes necessitarem de período de jejum para o exame objetivo.

O quadro abaixo mostra como foi realizado todo o procedimento.

5 minutos 0-20 minutos 20-40 minutos 40-60 minutos GP1 GC1 Colocação do cateter Adaptação 5 Deglutições de

solução salina Basal Refeição Goma

Sem Goma Avaliação Fonoaudio- lógica GP2 GC2 Colocação do cateter Adaptação 5 Deglutições de

solução salina Basal Refeição

Sem

Goma Goma

Quadro 1 – Etapas do procedimento de estudo (GP1 – Grupo de Pacientes 1; GC1 – Grupo Controle 1; GP2 – Grupo de Pacientes 2; GC2 – Grupo Controle 2)

____________________________________________________________________Metodologia 44

3.5.3 Equipamento

O exame objetivo foi realizado com o aparelho que registra simultaneamente a manometria e a impedância do esôfago (Sandhill® Scientific Inc., Highlands Ranch CO, USA – Figura 6).

Figura 6 – Aparelho utilizado para a realização dos exames.

O catéter utilizado apresenta cinco transdutores de pressão em estado sólido (2 circunferenciais e 3 unidirecionais), além de quatro segmentos para medida da impedância. Os dois transdutores de pressão circunferenciais estão localizados a 5 e 10 cm da ponta do catéter, sendo que os e unidirecionais estão localizados a 15, 20 e 25 cm. Os segmentos que detectam impedância consistem de pares de anéis

metálicos separados por intervalos de 2 cm, localizados a 10, 15, 20 e 25 cm da ponta do cateter (Figura 7).

EIE Pressão Impedância P5→ P4→ P3→ P2→ P1→ Z4 Z3 Z2 Z1 5 cm 15 cm 20 cm 10 cm 15 cm 10 cm 5 cm 20 cm

Figura 7 – Disposição dos anéis circunferenciais no catéter.

O sinal do catéter era transferido para uma interface amplificadora e digitalizadora (SensorPAC-Z, Sandhill Scientific Inc., Highlands Ranch CO, USA) e então gravado para posterior análise utilizando-se programa de análise específico (Insight Acquisition e Bio-View Analysis, Sandhill Scientific Inc., Highlands Ranch CO, USA – Figuras 8).

Z2

Z3

Z4

____________________________________________________________________Metodologia 46

Figura 8 – Início da análise com visão do exame inteiro. (Fonte: CASTELL, D. Tutorial – Sandhill).

3.5.4 Análise do Exame Objetivo

O programa apresenta visualmente os traçados referentes à impedância e manometria conjuntamente; porém a análise quantitativa foi feita separadamente. Na Figura 10 são vistos os traçados do exame no programa de análise: o primeiro traçado corresponde à respiração; os 4 traçados abaixo se referem aos canais da impedância (Z2, Z3, Z4, Z5), logo abaixo há 4 linhas que correspondem aos canais da manometria (Canais 6, 7, 8 e 9) e a última linha é referente aos traçados do EEI.

Figura 9 – Análise da Impedancia e Manometria. (Fonte: CASTELL, D. Tutorial – Sandhill).

Inicialmente, foi realizada a análise das 5 primeiras deglutições de soro fisiológico. Depois, foram analisados os períodos consecutivos de 20 minutos: basal, período imediato (pós-refeição) com goma e sem goma e período tardio com ou sem goma.

3.5.4.1 Cinco primeiras deglutições: Impedanciometria

Para as cinco primeiras deglutições de soro fisiológico, a avaliação quantitativa dos dados obtidos foi efetuada de acordo com os seguintes parâmetros previamente definidos por Tutuian et al. (2003):

- Tempo Total do Trânsito do Bolo (TTTB) – Intervalo de tempo decorrido entre a entrada do bolo a 20 cm acima do EEI e sua saída a 5cm abaixo do EEI (Figura 10 – A); Z2 Z3 Z5 Z4 Canal 6 Canal 7 Canal 8 Canal 9 EEI

____________________________________________________________________Metodologia 48

- Tempo de Presença do Bolo (TPB) – tempo decorrido entre entrada e saída do bolo em cada local de medida de impedância (Figura 10 – B);

Z4 Z3 Z2 Z1 Z3 Z2 Z1 Z4 20 cm 15 cm 5 cm 10 cm 5 cm 15 cm 10 cm 20 cm A B

Figura 3: Definições dos parâmetros da impedância. A: Tempo total de trânsito do bolus - intervalo de tempo decorrido entre a entrada do bolus a 20 cm acima do EIE e sua saída a 5 a cm acima do EIE.

B: Tempo de passagem do bolus - intervalo de tempo decorrido entre a entrada e a saída do bolus em um mesmo segmento

Tempo (s)

Tempo (s)

Figura 10 – Medida do Tempo Total de Trânsito do Bolo (TTTB – A) e Tempo de Presença do Bolo (TPB – B). (Fonte: NGUYEN; DOMINGUES, 2005).

- Tempo de Avanço da Cabeça do Bolo (TACB) – tempo decorrido entre a entrada do bolo 20cm acima e a entrada nos demais canais 15, 10 e 5cm acima do EEI (Figura 11 – A);

- Tempo de Trânsito Segmentar (TTS) – tempo decorrido entre a entrada do bolo em um determinado nível acima do EEI e a saída do bolo no próximo nível abaixo (Figura 11 – B).

Z1 Z2 Z3 Z4 5 cm 10 cm 15 cm 20 cm B Tempo (s) Z 4 Z 2 Z 1 Z 3 5 cm 20 cm 15 cm 10 cm Tempo (s) A

Figura 4: Definições dos parâmetros da impedância.

A: Tempo de avanço da cabeça do bolus– intervalo de

tempo decorrido entre a entrada do bolus a 20 cm acima do EIE e sua saída a 15, 10 e 5 cm acima do EIE

B: Tempo de trânsito segmentar do bolus– intervalo de

tempo decorrido entre a entrada do bolus em um determinado nível e sua saída no nível imediatamente abaixo

Figura 11 – Medida do Tempo de Avanço da Cabeça do Bolo (TACB – A) e Tempo de Trânsito Segmentar (TTS – B).

(Fonte: NGUYEN; DOMINGUES, 2005).

A figura 12 demonstra como eram vistos os traçados no programa de análise.

____________________________________________________________________Metodologia 50

Figura 12 – Análise impedanciométrica da deglutição de soro fisiológico. (Fonte: CASTELL, D. Tutorial – Sandhill).

O próprio aparelho fornecia os dados da entrada e saída do bolo em cada deglutição e em cada canal, o TTTB e o TPB. Os dados eram então anotados em uma ficha elaborada pela pesquisadora e os demais tempos como TTS e TACB eram calculados pela pesquisadora (APÊNDICE U).

3.5.4.2 Cinco primeiras deglutições: Manometria

Foram utilizados para análise das 5 primeiras deglutições de soro fisiológico, em cada canal, os seguintes parâmetros: amplitude, área e duração de propagação das ondas de contração (Figura 13). Tais dados foram anotados em ficha específica (APÊNDICE V).

Figura 13 – Análise manométrica da deglutição de soro fisiológico. (Fonte: CASTELL, D. Tutorial – Sandhill).

3.5.4.3 Efeito da goma de mascar nos períodos subsequentes: Impedanciometria

Para análise da impedância, nos três períodos subsequentes, de 20 minutos cada, foram apenas contados os episódios de deglutição de ar, deglutição de líquido, refluxo de líquido (Figura 14) e eructação gástrica e supragástrica (Figura 15).