ISSN Volume 22 nº 3 julho / agosto / setembro 2011

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Vice-presidente: Paulo Henrique Pires de Aguiar - São Paulo, SP Presidente Eleito: Osvaldo Vilela Filho - Goiânia, GO

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Marcos Masini Osvaldo Vilela Filho

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Midia Arte

(5)

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Artigos de periódicos

Schramm VL, Myers EN, Maroon JC. Anterior skull base surgery for benign and malignant disease. Laryngoscope. 1979; 89(2):1077-91. Netterville JL, Jackson CG, Schramm VL, Myers EN, Maroon JC, Petersen R et al. Anterior skull base surgery for benign and malignant disease. Laryngoscope. 1980; 90(2):107-11.

Livros

Donald PJ, editor. Surgery of the skull base. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998.

Capítulos de livros

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Dissertações e teses

Marutinho AF. Alterações neurológicas em portadores de meningiomas. [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo. 2003.

Trabalhos apresentados em congressos, simpósios, encontros, seminários e outros

Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Use of titanium mesh for reconstruction of large anterior cranial base defects; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004.

Artigos em periódicos eletrônicos

Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de cirurgia de retalho. Rev Bras Neuro [periódico eletrônico] 2002 [citado em 2002 Jun 10];15(1). Disponível em: http://www.scielo.br/rn.

Textos em formato eletrônico

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde: assistência médico-sanitária. Disponível em: http://www.ibge.gov.br. Acessado em: 5/2/2004.

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(6)

Contents / Índice

Original Articles / Artigos Originais

Anatomia Microcirúrgica do Segmento Clinóide da Artéria

Carótida Interna e do Cavo Carotídeo ...69

Microsurgical Anatomy of the Clinóide Segment of the Internal Carotid Artery

and Carotid Cave

Karina Ruiz de Moraes, Paulo Henrique Pires de Aguiar, Adriana Tahara, Toshinori Matsushige, Kuniki Eguchi, Maick Fernandes Neves, Murilo Joseph, Carlos Alexandre Zicarelli,

Gustavo Rassier Isolan, Marcus Vinicius F B V F Serra

Meningeomas da Base do Crânio: Análise de uma

Série de Casos - Aspectos Epidemiológicos, Clínicos e

Cirúrgicos...75

Skull Base Meningiomas: Case Series Analysis – Epidemiological, Clinical and Surgical Aspects

Carlos Eduardo da Silva, Alicia Del Carmen Becerra Romero, Paulo Eduardo Peixoto de Freitas

Critical Review of Clinical Aspects and Treatment Strategies of

Cranial Dural Arteriovenous Malformations: Experience of a Single

Institution...87

Revisão crítica de aspectos clínicos e estratégias terapêuticas em malformações artério-venosas cranianas durais . Experiencia de uma Instituição

Marco Antonio Stefani, M.D., Apio Claudio Martins Antunes, M.D.

Fatores de risco em pacientes com aneurismas intracranianos atendidos em

um hospital de referência de Belém - PA...95

Risk factors in patients presenting with intracranial aneurysms assisted in a reference hospital in Belém - PA.

Luis Carlos Maia Cardozo Júnior, Bianca Paracampos Barros, Michel Frank da Cunha Holanda

Ventriculoperitoneal Shunt assisted by Neuroendoscopy

– experience of 36 cases...100

Derivação Ventrículoperitoneal assistida por neuroendoscopia – experiência de 36 casos. Flávio Ramalho Romero

Proposta de Atendimento Fisioterapêutico em Paciente

com Meningioma: A propósito de um caso...104

Proposal of physiotherapic treatment in a patient presenting with Meningioma: Case Report Jaqueline dos Santos Custódio, Rafaela Cequalini Paula Leite, Laura Ferreira de Rezende

(7)

Review Articles / Artigos de Revisão

Differential Diagnosis and Surgical Management of

Cerebellopontine Angle Cystic Lesions ...110

Tobias Alécio Mattei, Carlos R. Goulart, Julia Schemes de Lima, Ricardo Ramina

Case Report / Relato de Caso

Remote cerebellar hemorrhage as complication of spinal surgery

- report of two cases and literature review...116

Hemorragia cerebelar remota como complicação de cirurgia de coluna vertebral. Relato de dois casos e revisão da literatura.

Pedro Radalle Biasi, Adroaldo Baseggio Mallmann, Paulo Sérgio Crusius, Cláudio Albano Seibert, Marcelo Ughini Crusius, Cassiano Ughini Crusius,

Cassiano Mateus Forcelini, Naiana Posenato, Rafael Augusto Espanhol, Charles André Carazzo

Cerebral Schistosomiasis:

Case Report and Review of Literature ...120

Schistosomose cerebral : Relato de caso e revisão da literatura

Antônio Santos de Araújo Júnior, Pedro Alberto Arlant, Arnaldo Salvestrini Júnior,

Mirella Martins Fazzito, Evandro Sobroza de Mello, Albino Augusto Sorbello, João Batista Gomes Bezerra

Multiple Mieloma Metastases In Brain Parenchyma. ...124

Metástase de Mieloma Múltiplo em Parênquima Cerebral.

Allison de Freitas Francisco, Raul Fernando Pizzatto, Gustavo Henrique Smaniotto, Rodrigo Leite de Morais, Andrei Leite de Morais, Ricardo Nascimento Brito

Scientific Events / Eventos Científicos

(8)

Anatomia Microcirúrgica do Segmento Clinóide da Artéria

Carótida Interna e do Cavo Carotídeo

Microsurgical Anatomy of the Clinóide Segment of the Internal Carotid Artery and Carotid Cave

Karina Ruiz de Moraes1

Paulo Henrique Pires de Aguiar1,2,3

Adriana Tahara2,4

Toshinori Matsushige4

Kuniki Eguchi4

Maick Fernandes Neves1,2

Murilo Joseph1,2

Carlos Alexandre Zicarelli1,2

Gustavo Rassier Isolan3

Marcus Vinicius F B V F Serra

1 - Clínica de Neurologia e Neurocirurgia Pinheiros, São Paulo, Brasil. 2 - Divisão de Neurocirurgia do Hospital São Camilo, Pompéia, São Paulo, Brasil. 3 - Pós-Graduação em Cirurgia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil. 4 - Departamento de Neurocirurgia, Hiroshima University Hospital, Hiroshima, Japao.

SUMÁRIO

Embora a região clinóide seja comumente abordada pelos neurocirurgiões em várias afecções, sua anatomia e extrema-mente complexa e variável. O segmento clinóide da artéria carótida interna (ACI) se encontra na transição entre o seio cavernoso e o espaço subaracnóide, limitado pelos dois anéis durais. O segmento posteromedial do anel dural distal não tem contato com nenhuma estrutura óssea, esta peculiaridade anatômica facilita a formação do cavo carotídeo. Os anéis proximal e distal tornam-se relevantes por serem os limites anatômicos. O entendimento do segmento clinóide é impor-tante para o correto diagnóstico e abordagem dos aneurismas desta região. Controle proximal, clinoidectomia anterior, op-ções de clips fenestrados e auxílio do endoscópio são detalhes técnicos de grande utilidade no manejo dos aneurismas do cavo carotídeo.

Palavras-chave: anatomia microvascular e microcirúrgica,

anel dural superior e inferior, processo clinóide anterior, cavo carotídeo, segmento clinóide da ACI, aneurisma para-clinóide.

ABSTRACT

In spite of the fact that the clinóide region is approached by neurosurgeons in many pathologies, its anatomy is extremely complex and variable. The clinoid segment of the internal ca-rotid artery (ICA) is situated at the transition from the caver-nous sinus to the subarachnoid space. Two dural rings form the boundary. The posteromedial portion of the carotid distal dural ring has no contact with any bony structure, and this distinct anatomical feature thus appears to facilitate the formation of the carotid cave. The surgical treatment of aneurysms located in this virtual space is often hazardous and difficult. The su-perior and inferior dural rings acquire relevance, mainly be-cause they are border structures. Understanding the clinóide segment is important for correct diagnosis and management of aneurysms that arise in this area. This paper reviews relevant aspects of the microsurgical anatomy of the clinóide segment and carotid cave. The clinical significance of the anatomy in accord with aneurysm growth is discussed. Arterial proximal control, anterior clinoidectomy, use of fenestrated clips and endoscopic view are important technical details for the succes-sful surgical management of carotid cave aneurysms.

Key Words: microsurgical and microvascular anatomy;

supe-rior and infesupe-rior dural ring; antesupe-rior clinoid process; carotid cave; clinoid segment of ICA; paraclinoid aneurysm.

(9)

J Bras Neurocirurg 22 (3): 69-74, 2011

Moraes KR, Aguiar PHP, Tahara A, Matsushige T, Eguchi K, Neves MF, Joseph M, Zicarelli CA, Isolan GR, Serra MVFBVF - Anatomia

I

ntrodução

A anatomia da região para-clinóide é complexa, não raro é di-fícil caracterizar os aneurismas que se originam nesta área.17

O conhecimento detalhado da anatomia microcirúrgica é cru-cial, considerando as peculiaridades e detalhes que a neuroi-magem atual pode fornecer e a habilidade do neurocirurgião para preservar frágeis e eloquentes estruturas anatômicas. Co-nhecimento da direção dos vasos, anatomia típica e variações, perfurantes e colaterais são fundamentais para o tratamento apropriado das lesões nesta região.6

A

nAtomIAdA

ACI

Em 1996 Bouthillier et al.3_{propuseram uma classificação}

acurada que descrevia 7 segmentos anatômicos da ACI ba-seados em dados angiográficos. Vinte cadáveres injetados previamente com silicone intravascular foram dissecados sob visão microscópica e 20 crânios secos foram analisados. Cortes histológicos em áreas críticas foram examinados. Esta classificação é prática, considerada anatomia de interesse clínico, e inclui os segmentos clinóide e lácero, o último lo-calizado entre o segmento petroso e intracavernoso da ACI. (Tabela 01) (Fig.1)20

Tabela 1: Segmentos, porções, troncos e ramos da artéria carótida interna.

C1 segmento cervical porção cervical artérias caroticotimpanica artéria vidiana C2 segmento petroso porção petrosa

C3 segmento lácero C4 Segmento

cavernoso porção cavernosa Tronco meningohipo-fisario: Ramo tentorial basal Ramo tentorial marginal Ramo meníngeo Ramo para o clivus Arteria hipofisária inferior Ramos capsulares Tronco inferolateral Ramos trigeminais Artéria do forame redondo Ramos dos nervos C5 Segmento clinóide Espaço

extraca-vernoso epidural na maioria dos casos

Arteria oftálmica pode se originar do segmen-to clinóide

C6 Segmento oftálmico

ou supraclinoide Porção cerebral ou supraclinóide Artéria oftálmica Arteria hipofisária superior C7 Segmento

comuni-cante ou terminal Artéria comunicante posterior Artéria coroideia anterior

Artéria cerebral ante-rior (ramo terminal) Artéria cerebral média (ramo terminal)

Figura 1. Anatomia para-clinóide óssea, dural, vascular e neural. (A) Dorsal, (B)

Lateral.20

ICA – artéria carótida interna, MCA – artéria cerebral média, ACA – artéria cerebral anterior, Opht A – Artéria oftálmica, Post Com A – artéria comunicante posterior, AChA – artéria coroidal anterior, II – nervo óptico, Ant Clin – clinóide anterior, Post Clin – clinóide posterior

A

nAtomiAdo

S

egmento

C

linóidedA

ACi

O segmento clinóide da ACI começa na saída do seio caverno-so, no anel dural proximal, e se extende distalmente até o anel dural distal, a partir de onde a artéria carótida é considerada intradural e adentra o espaço subaracnóide.

O processo clinóide anterior deve ser removido para exposição medial do segmento clinóide da ACI.13_(Fig.2)6_{Dois anéis}

du-rais formam os limites desta região. (Fig.3)2

A

(10)

Figura 2. Remoção do processo clinóide anterior (Ant Clin) mostrando o segmento

clinóide da ACI. ICA – artéria carótida interna (supraclinóide), Opht A – artéria of-tálmica, Post Com A – artéria comunicante posterior, AChA – artéria coroidal ante-rior, II – nervo óptico, III – nervo oculomotor, IV - nervo troclear, inner layer of dura in the lateral wall of the cavernous sinus, distal and proximal dural rings – anéis durais distal e proximal.6

Figura 3. Segmento clinóide da ACI, representação esquemática dos aneurismas

do cavo carotídeo, 1 - extensão para o espaço subaracnóide, 2 - extensão intra-cavernosa.2

O anel proximal se extende da porção lateral da ACI até a face medial do nervo oculomotor e processo clinóide posterior. É continuo com a camada reticular interna que envolve o quarto nervo craniano e ramo oftálmico do nervo trigêmeo na parede lateral do seio cavernoso. Esse tecido conectivo delgado forma o teto do seio cavernoso.6

A dura cobrindo a base do crânio se extende anteriormente até o processo clinóide e envolve a ACI de forma justa quando esta adentra o espaço subaracnóide, formando o anel distal.6

A dura do anel distal se relaciona com estruturas ósseas: pro-cesso clinóide anterior em seus aspectos posterior, superior e lateral; pilar óptico anterior, superior e medialmente; e o pro-cesso clinóide médio inferior e medialmente. A região póstero-medial, sem contato com estrutura óssea, é onde surge o aneu-risma do cavo carotídeo .9_(Fig.4)6

Figura 4. Cavo carotídeo a esquerda, vista dorsal medial, ICA supraclinoide, II -

nervo óptico refletido anteriormente, III – nervo oculomotor, Ant Clin – processo clinóide anterior, Post Clin – processo clinóide posterior.6

A porção distal do sulco carotídeo que acompanha o aspec-to lateral do corpo do esfenóide e contem a porção cavernosa da ACI geralmente é proximal ao anel distal.13_{O anel distal}

não tem direção horizontal no plano axial, mas inclina-se com orientação posteromedial.16_{O anel distal se funde com o anel}

dural proximal posteriormente, mas se separa deste anterior-mente em graus variaveis.5

Oikawa et al.16_{em um estudo anatômico e radiológico,}

encon-traram o limite medial do anel distal situado ligeiramente su-perior ao tubérculo da sela e o limite lateral inferior a margem superior da clinóide anterior quando visualizados numa proje-ção radiográfica lateral. Entretanto, em alguns casos o limite medial se localizava abaixo do tuberculum sellae.

Estudos anatômicos detalhados tem demonstrado vários graus de sangue venoso circundando a porção clinóide da ACI, por incompetência do anel dural proximal, o que seria uma exten-são anterior do compartimento venoso do seio cavernoso.10,18

A

nAtomIA do

C

Avo

C

Arotídeo

Em 1989 Kobayashi et al. introduziram o termo cavo carotí-deo.6,12_{Frequentemente mal interpretado, este termo é usado}

para descrever um pequeno recesso da dura mater na face me-dial da parede da ACI no nível do anel distal.

Hitotsumatsu et al.6,9_{estudaram a anatomia microcirúrgica do}

cavo carotídeo bilateralmente em 25 cadáveres. Eles encon-traram o cavo carotídeo em 34 dos 50 lados (68%), incluindo 4 cavos que só foram identificados sob estudo histológico e microscópico, observação esta confirmada por Kim et al.6,10_A

morfologia do cavo foi variável, porem 3 padrões foram iden-tificados com base na anatomia topográfica do cavo: tipo fenda ou slit (34%), a tipo bolso ou pocket (24%), e tipo rede ou mesh (10%).6

(11)

A

nAtomIAdA

r

egIãopArA

-

ClInóIde A região para-clinóide tem arranjo anatômico complexo, com saliências ósseas, dobras durais e estruturas vasculares (ACI, artéria oftálmica, artéria hipofisária superior, seio cavernoso e veias da fissura orbital superior), além das estruturas nervosas (nervo óptico, oculomotor, troclear, abducente, trigêmeo, sim-pático and parassimsim-pático).20

A

neurIsmAsdA

ACI

pArA

-

ClInóIde Aneurismas para-clinóides são frequentemente encontrados no sifão carotídeo.1_{Eles são tipicamente classificados em segmentos}

oftálmico, clinóide e intracavernoso. Cada subtipo se associa com um conjunto de características clínicas, risco de sangramento e abordagem mais apropriada.20

Aneurismas que se originam do segmento clinóide da ACI tem um risco relativamente mais baixo de ruptura que os aneurismas supraclinoidais. O risco de ruptura entre os subgrupos do segmen-to clinóide medial (cavo carotídeo) e clinóide lateral (clinóide) também e diferente.2_{Aneurismas infra-clinóides via de regra são}

intracavernosos e frequentemente não abordáveis cirurgicamente. As opções de tratamento na atualidade para os aneurismas para-clinóides incluem observação, cirurgia ou tratamento endovascu-lar.1,20_(Fig.5)

Figura 5. Microcirurgia através do acesso pterional. A: Clinoidectomia de Dolenc;

B: exposição do aneurisma; C: posicionamento do clip.1

Figura 6. A- Aneurisma do cavo carotídeo a direita visto por angiografia em 3

di-mensões, B - visão através do endoscópio no intraoperatório, C – visão do micros-cópio e posicionamento de um clip fenestrado, D – angiografia em 3 dimensões para controle pós-operatório.

Figura 7. A - angiotomografia com reconstrução em 3 dimensões mostrando

re-lação óssea entre o processo clinóide anterior à direita e o aneurisma do cavo ca-rotídeo. B – ressonância magnética em corte coronal ponderada em T2, C – visão intra-operatória do microscópio e D do endoscópio, mostrando artéria oftálmica entre a carótida e o nervo óptico, E – logo abaixo , após cuidadosa dissecção, pode-se observar o aneurisma do cavo carotídeo, F - obliterado com um clip curvo curto. A B C D A B C D E F A B C

(12)

A

neurIsmAs dA

ACI

InfrA

-

ClInóIde

/

ClInóIde

Aneurismas da porção clinóide lateral são extradurais e extra-cavernosos. O crescimento dos aneurismas do cavo carotídeo é restrito pelos limites do osso esfenóide medialmente e ACI lateralmente.2

A porção póstero-medial do anel dural carotídeo sem contato com estrutura óssea facilita a formação do aneurisma do cavo carotídeo. Somado a esta peculiaridade anatômica, a origem próxima da artéria hipofisária superior e a influência hemodi-nâmica do joelho da ACI também parecem favorecer a forma-ção de aneurismas na região do cavo carotídeo.9

Os aneurismas do cavo carotídeo se projetam medialmente e posteriormente. (Fig.7)10

O colo do aneurisma do cavo carotídeo deve ser encontrado abaixo dele ou proximalmente ao nível do tubérculo da sela na projeção lateral das angiografias. A artéria hipofisária superior também pode se originar do cavo carotídeo.6

A

nAtomIAdo segmento suprA

-

ClInóIdee proCesso ClInóIdeAnterIor

A ACI penetra o espaço subaracnóide lateralmente ao nervo óptico e medialmente ao processo clinóide anterior. A dura que forma o anel distal é contigua medialmente com a dura do diafragma da sela e lateralmente com a dura que envolve o processo clinóide anterior.

O processo clinóide anterior se situa medialmente ao final da asa menor do esfenóide, na parte anterior do teto do seio e for-ma a parede lateral da parte intracraniana do canal óptico.6

O processo clinóide anterior é em geral sólido, mas eventu-almente pode estar pneumatizado e comunicar o pilar óptico com o seio esfenóide localizado na parede medial do seio ca-vernoso. A presença de aeração deve ser observada em exames pré-operatórios e sua inspeção intra-operatória previne o de-senvolvimento de fístula liquórica.6

A

neurIsmAs dA

ACI

suprA

-

ClInóIde Day enfatizou a distinção entre aneurismas do segmento oftál-mico e da artéria hipofisária superior.4,9_{O local de origem,}

pro-jeção e relações dos aneurismas que se originam do segmento oftálmico da ACI com as estruturas adjacentes são heterogêne-os. A abordagem mais adequada dessas lesões inclui controle proximal, exposição adequada do colo e mínima manipulação do nervo óptico durante a oclusão com clip do aneurisma.10_Em

uma série com 32 casos cirúrgicos, 7 lesões se localizavam no cavo carotídeo. Este tipo de aneurisma se projeta medialmen-te nos angiogramas em projeção anmedialmen-tero-posmedialmen-terior. Abordagem pterional ipsilateral foi utilizada em todos os 32 casos, clips fenestrados foram utilizados exclusivamente porque os aneu-rismas se localizavam ventromedialmente. A clipagem foi bem sucedida em 5 casos. Na cirurgia, o aneurisma em geral se lo-caliza no lado ventromedial da ACI, justamente quando esta adentra a duramater e parece estar enterrado no espaço dural do cavo carotídeo, sendo frequentemente de difícil identificação, dissecção e clipagem.

Os passos técnicos necessários para a exclusão do aneurisma com sucesso estão sumarizados abaixo:

1) exposição da ACI cervical para o controle proximal

2) remoção com drill do teto do canal óptico e remoção do processo clinóide anterior

3) exploração da ACI ao redor do anel dural e na abertura do seio cavernoso

4) retração direta e gentil da ACI e nervo óptico

5) aplicação de múltiplos clipes em anel em conformação com a curva natural da ACI, um anel com laminas curvadas é bas-tante útil. Em alguns casos, clips fenestrados são a opção de escolha4,10

6) o endoscópio pode ser útil para um melhor posicionamento do clip e preservação da patência da AHS ou ausência de es-tenose da ACI.

Aneurismas que se originam em relação com a artéria hipofisá-ria superior podem ainda ser subdivididos em para-clinóide e supraselar. A variante para-clinóide se projeta inferiormente ou inferomedialmente em direção ou abaixo do processo clinóide anterior e pode ser confundido com um aneurisma da ACI ca-vernosa . Esta variante tende a abrir o sifão.

A variante supraselar é o verdadeiro aneurisma da hipofisária superior e se extende medialmente ou superomedialmente no espaço supraselar. O espaço para-clinóide e delineado pela face ventral da ACI (imediatamente distal ao anel distal) superior-mente, teto do seio cavernoso inferiormente e ligamento pe-troclinóide anterior lateralmente. Aneurismas para-clinóides ventrais se originam da parede inferior da ACI, opostamente à origem da artéria oftálmica e se projetam inferiormente ou inferiormente e um pouco medialmente. Eles frequentemente crescem em direção ao seio cavernoso, sendo sua expansão li-mitada lateralmente pelo ligamento petroclinóide.1

(13)

Sete aneurismas do cavo carotídeo foram estudados com várias modalidades de imagem e intracirurgicamente. O aneurisma do cavo carotídeo se projeta medialmente e pode se extender para a área paraselar. Esta área paraselar se difere do cavo ca-rotídeo pois se situa abaixo do anel dural e não e reforçada pelo osso do sulco carotídeo. Os achados explicam a projeção medial do aneurisma do cavo para direção de menor resistência e que também corresponde ao local de máxima força conside-rando a corrente sanguínea.14

C

onClusão

O curso da anatomia da ACI e as estruturas anatômicas ad-jacentes a ela quando ascende a base do crânio e adentra o espaço subaracnóide formam compartimentos complexos e de difícil compreensão, considerando-se o conjunto aneurisma, a anatomia local e variações individuais. Um entendimento pormenorizado da anatomia para-clinóide em três dimensões é fundamental para a correta abordagem de aneurismas nesta região. Controle proximal, clinoidectomia anterior, opções de clips fenestrados e auxílio do endoscópio são detalhes técnicos de grande utilidade no manejo dos aneurismas do cavo carotí-deo.1,5-10,15,16,19

r

eferênCIAs

1. Aguiar PH. Carotid Cave Aneurysm: Critical Review. Neuro-surg Quarterly 2008;18;4:239-45.

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A

utor

C

orrespondente Adriana Tahara

Hiroshimashi Minamiku Danbara 1-4-8 301, 732-0811

Japan

Phone 81 82 09086021909 Fax 81 82 257 5227

(14)

Meningeomas da Base do Crânio: Análise de uma Série de Casos -

Aspectos Epidemiológicos, Clínicos e Cirúrgicos

Skull Base Meningiomas: Case Series Analysis – Epidemiological, Clinical and Surgical Aspects

Carlos Eduardo da Silva1

Alicia Del Carmen Becerra Romero1

Paulo Eduardo Peixoto de Freitas1

1. Serviço de Neurocirurgia e Cirurgia da Base do Crânio, Hospital Ernesto Dornelles, Porto Alegre, RS, Brasil.

SUMÁRIO

Objetivos: Os meningeomas da base do crânio representam um

grande desafio neurocirúrgico. No presente estudo, pretende-se avaliar os resultados do tratamento cirúrgico dos meninge-omas da base do crânio e revisar aspectos epidemiológicos, clínicos e cirúrgicos destes tumores.

Pacientes e métodos: Foram avaliados retrospectivamente

40 pacientes com meningeomas da base do crânio, das fossas anterior, média e posterior, submetidos à tratamento neuro-cirúrgico entre janeiro de 2004 e maio de 2011, pelo primeiro autor (CES).

Resultados: A série foi composta pela seguinte distribuição

tumoral: goteira olfatória 21,4%, tubérculo da sela 11,9%, clinóide anterior 4,7%, asa do esfenóide 14,2%, seio caver-noso 7,1%, fossa temporal 7,1%, petroclivais 23,8%, tentório 7,1%, forame magno 2,4%. O follow up médio foi de 42 meses. O grau de ressecção utilizando a escala de Simpson foi: Simp-son 1- 54,7%, SimpSimp-son 2 - 21,4%, SimpSimp-son 3 - 9,5%, SimpSimp-son 4 - 14,2%. A morbidade observada foi: novos déficits de pares cranianos 14,2%, déficits transitórios de nervos cranianos 11,9%, fístula de líquor 11,9%, infecção: 9,5%, hidrocefalia: 2,4%, mortalidade 9,5%.

Conclusões: O tratamento cirúrgico dos meningeomas da

base do crânio é considerado de primeira escolha para a maioria destas lesões. O planejamento deve considerar a pos-sibilidade de ressecção radical, incluindo o envolvimento ós-seo, com o intuito de diminuir os índices de recidiva tumoral. Os resultados do tratamento cirúrgico apresentam elevados índices de ressecção completa e subtotal, com riscos acei-táveis de morbimortalidade.

Palavras-chave: Meningeoma, base do crânio, tratamento

cirúrgico.

ABSTRACT

Objective: Skull base meningiomas represent a great

neuro-surgical challenge. The study presents the neuro-surgical treatment results of skull base meningiomas and reviews epidemiologi-cal, clinical and surgical aspects of such tumors.

Patients and Methods: Forty patients with skull base

me-ningiomas of the anterior, media and posterior fossae, oper-ated between January 2004 and May 2011 by the first author (CES), were retrospectively analysed.

Results: The tumoral distribution was: olfactory grrove

21.4%, tuberculum sellae 11.9%, anterior clinoid 4.7%, sphe-noid wing 14.2%, cavernous sinus 7.1%, temporal fossa 7.1%, petroclival 23.8%, tentorial 7.1%, foramen magnum 2.4%. The mean follow up was 42 months. The Simpson’s graduation was as follows: Simpson 1 – 54.7%, Simpson 2 – 21.4%, Simp-son 3 – 9.5%, SimpSimp-son 4 – 14.2%. The morbidity was: new cranial nerve deficit – 14.2%, transient cranial nerve deficit – 11.9%, CSF fistula – 11.9%, infection – 9.5%, hydrocephalus – 2.4%, mortality – 9.5%.

Conclusion: The surgical treatment of the skull base

me-ningiomas is considered the first choice for the majority of such lesions. Planning should consider the radical removal, including the bone involvement, in order to reduce tumoral recurrence. The surgical results present high level of radical or subtotal ressection, with acceptable morbidity.

(15)

Silva CE, Romero ACB, Freitas PEP - Meningeomas da Base do Crânio: Análise de uma Série de Casos - Aspectos Epidemiológicos,

I

ntrodução

Os meningeomas representam um dos mais antigos e formidá-veis desafios da neurocirurgia. Na verdade, o desenvolvimento histórico da especialidade está intimamente relacionado aos esforços que vários autores empregaram para avançar no ma-nejo destes tumores. Dentre as inúmeras localizações que estas neoplasias podem apresentar, aquelas relacionadas às estrutu-ras da base do crânio são as mais desafiadoestrutu-ras, em função da complexidade anatômica e da presença de estruturas vascula-res e nervosas de grande importância funcional, cujas lesões acarretam severas morbidades.

Os autores apresentam uma série de 40 pacientes com menin-geomas da base do crânio, tratados cirurgicamente pelo pri-meiro autor (CES), analisando os dados obtidos e correlacio-nando-os aos disponíveis na literatura, salientando os aspectos epidemiológicos, clínicos e cirúrgicos.

A

speCtos

e

pIdemIológICos

dos

m

enIngeomAs

Os meningeomas são os tumores primários mais comuns que acometem o sistema nervoso central. De acordo com os dados da Central Brain Tumor Registry of the United States (CB-TRUS), entre 2002 e 2006, os meningeomas corresponderam a 33,8% de todos os tumores primários do encéfalo registrados nos Estados Unidos.14_{Esta mesma fonte de dados}

norte-ame-ricana aponta para uma diferença nítida de prevalência entre os sexos, sendo 38% dos tumores intracranianos nas mulheres e 20% nos homens. Ocorre um aumento progressivo da inci-dência dos meningeomas com o avançar da idade, sendo que entre 55 e 64 anos a taxa de incidência idade-específica é de 12,39/100.000 e aos 85 anos esta taxa atinge 34,94/100.000. A idade média do diagnóstico é em torno dos 65 anos.14

A distribuição média dos meningeomas que acometem a base do crânio, em relação ao n total dos meningeomas:

Goteira olfatória: 10% Tubérculo da sela: 3% Asa do esfenóide:10%

Seio cavernoso e petroclival: 3% Fossa Posterior: 10%

História Natural dos Meningeomas da Base do Crânio A evolução esperada para os meningeomas tratados conserva-doramente, em diversos sítios intracranianos, varia conside-ravelmente conforme o estudo avaliado. Vários estudos com

n reduzido, apontam variações no follow-up médio de 2,7 a 6,2 anos, com proporção relativamente reduzida de pacientes que tornaram-se sintomáticos, oscilando entre 0% e 16%. Em alguns estudos, cujo seguimento atingiu mais do que 5 anos, entre 63% e 100% dos pacientes apresentaram crescimento mí-nimo (menos do que 1 cm3_{/ano) ou ausência de crescimento}

significativo.13

Nos meningeomas da base do crânio, poucos estudos são dis-poníveis com pacientes que foram submetidos a tratamento conservador. Em geral, incluiram pacientes com limitações devido à idade, localização da lesão ou contra-indicações aos procedimentos. Estes pacientes apresentaram cefaleia, déficits de diferentes nervos cranianos, convulsões e distúrbios de mar-cha.59

Em um estudo com 21 pacientes apresentando meningeomas petroclivais tratados conservadoramente, com seguimento mé-dio de 6,8 anos, o crescimento tumoral foi identificado em 76% dos casos. Deterioração funcional foi observada em 58% dos casos e 10% dos pacientes morreram em consequência direta do tumor.59

Em outro estudo, com 40 pacientes apresentando meningeo-mas petroclivais, da clinóide anterior e do seio cavernoso, com follow-up de 10 anos, 58% dos tumores apresentaram algum grau de crescimento, 28% desenvolveram algum novo déficit de nervo craniano 58% desenvolveram paresia ou sinais de tractos longos e 5% apresentaram amaurose unilateral.12

Embora as evidências sejam muito limitadas, os resultados dis-poníveis na literatura apontam para uma possível diferença na potencialidade evolutiva dos meningeomas da base do crânio, sendo estes mais propensos ao crescimento e a provocar novos déficits neurológicos.12, 13, 15, 20, 21, 33

Fatores de Risco para os Meningeomas Hormônios

As evidências de que os meningeomas são mais frequentes nas mulheres, a identificação da presença de receptores hormonais de estrógeno e progesterona em alguns meningeomas, a possí-vel associação entre câncer de mama e meningeoma e dos re-latos de que meningeomas podem aumentar de volume durante a gestação, sugerem uma possível associação entre fatores hor-monais e risco de meningeoma.17,41

No entanto, as evidências atuais originadas dos estudos ava-liando a relação entre os hormônios endógenos, em especial progesterona e estrógeno, e a incidência aumentada de menin-geomas não são conclusivas em mostrar esta associação.41

Os estudos que avaliam o uso exógeno destes hormônios, tais como os contraceptivos orais e as terapias de reposição

(16)

hormo-nal, sugerem resultados distintos. O uso dos anticoncepcionais orais não parece estar relacionado ao aumento da incidência destes tumores, enquanto que a utilização da reposição hormo-nal parece estar relacionada a um maior risco de desenvolvi-mento dos meningeomas.41_{No entanto, as características}

des-tes estudos apresentam várias limitações e estas associações necessitam ser melhor esclarecidas.

A presença de receptores de progesterona nos meningeomas parece estar associada a variantes benignas destes tumores, en-quanto que a ausência destes receptores têm sido associadas mais frequentemente aos meningeomas atípicos e malignos.41

Radiação Ionizante

A radiação ionizante é fator de risco para o desenvolvimento de tumores cerebrais. A associação entre a exposição à radiação e o desenvolvimento de meningeomas existe desde a demons-tração baseada em estudos realizados entre sobreviventes de bombas atômicas, pacientes submetidos à radioterapia e efeitos adversos de exames de radiodiagnósticos.13

A radiação utilizada em tratamentos médicos é medida em grays (Gy). Doses baixas são aquelas inferiores a 10 Gy, mé-dias entre 10 e 20 Gy e altas acima de 20 Gy.29

Harrisson et al29_{propuseram alguns critérios para diferenciar}

os meningeomas induzidos por radiação daqueles originados espontaneamente. Estes meningeomas induzidos por radiação devem:

a) ter origem no campo irradiado

b) ocorrer com um período de latência que permita concluir que não existia previamente à irradiação

c) ser distinta de qualquer neoplasia pré-existente

d) ocorrer em uma frequência que sugira a relação causa-efeito e) ter incidência significativamente mais elevada no grupo irradiado do que no controle

Algumas características relacionadas aos meningeomas indu-zidos por radiação são a ocorrência em pacientes mais jovens, menor período de latência para aparecimento dos sintomas, le-sões múltiplas e maior probabilidade de meningeomas atípicos e malignos.

As crianças que sobreviveram a tratamentos radioterápicos por neoplasias intracranianas, apresentaram risco mais elevado ao desenvolvimento de meningeomas em estudo de coorte com 14.361 indivíduos, o Childhood Cancer Survivor Study. Neste estudo, os riscos foram maiores em todos os pacientes subme-tidos a qualquer dose de radiação e aumentaram progressiva-mente de acordo com o aumento da dose.38

O mecanismo implicado no desenvolvimento e transformação tumoral, cuja radiação ionizante pode provocar, ocorre através

do dano no DNA, o qual não se regenera durante a sua replica-ção subsequente.29

Trauma Cranioencefálico

A associação entre meningeomas e trauma cranioencefálico (TCE) tem sido estudada há mais de 100 anos.10_{Em vários}

estudos de caso-controle, os achados foram contraditórios, sendo que alguns apontaram para uma relação entre TCE e o surgimento de meningeomas enquanto outros não evidencia-ram esta relação. O maior estudo de coorte realizado sobre esta associação incluiu 228.055 pacientes, com mais de 8 anos de follow-up, e não evidenciou aumento da incidência de menin-geoma após TCE.13

Portanto, as evidências atuais são inconsistentes para afirmar esta associação.

Telefonia Celular

A hipótese de que a radiofrequência de baixa intensidade emi-tida pelos telefones celulares possa estar associada a aumento da incidência de meningeomas foi recentemente avaliada por estudo de meta-análise que não evidenciou tal associação.13, 34

Alergias

A hipótese de que o estado imunológico hiperativo e o efeito anti-inflamatório protetor das citoquinas, condições associadas aos estados alérgicos, possam proteger contra o surgimento de meningeoma, não foi confirmada em recente meta-análise.36

Alterações Cromossômicas

Os meningeomas estão entre os primeiros tumores nos quais se evidenciaram anormalidades genéticas. Alterações do cromos-soma 22, em especial a deleção do 22q, são as alterações mais frequentes em todos os tipos de meningeomas. Meningeomas associados à neurofibromatose tipo 2 (NF2) apresentam em 100% dos casos alterações do 22q, enquanto que cerca de 50% de todos os demais tipos de meningeomas apresentam alguma anormalidade do 22q.41

Alterações nos cromossomas 1p, 6q, 10q, 14q e 18q são as-sociadas ao diagnóstico de meningeomas atípicos. Alterações adicionais do cromossoma 9q são observadas nos meningeo-mas malignos.41

A deleção do braço curto do cromossoma 1 está associada aos meningeomas induzidos por radiação. A anormalidade está presente entre 57% e 89% dos casos de meningeomas pós-ra-diação.38_{Monossomia do 1p está presente em 70% dos}

menin-geomas atípicos e 100% dos anaplásicos, além de estar corre-lacionada a maiores índices de recorrência dos meningeomas. Em geral, acredita-se que quanto mais anormalidades

(17)

citoge-J Bras Neurocirurg 22 (3): 75-86, 2011

néticas são encontradas nos cariótipos dos meningeomas, mais agressivos tende a ser seu comportamento.38,41

Alguns estudos sugerem que os meningeomas pediátricos, os meningeomas induzidos por radiação e os meningeomas fami-liares são geneticamente distintos. Estas diferenças seriam res-ponsáveis pelo comportamento mais agressivo destes tumores.38

História Familiar

Até o presente momento, não existem evidências suficiente-mente fortes de que a história familiar de meningeoma seja um fator de risco para o desenvolvimento desta neoplasia.13

A

speCtos

C

línICosdos

m

enIngIomAs dA

B

Ase do

C

rânIo

Os meningeomas apresentam uma série de sinais e sintomas dependentes das localizações, volume das lesões e funções de cada área onde os tumores se desenvolvem.

Os principais sinais e sintomas incluem cefaleia, convulsões, alterações de personalidade, déficits neurológicos focais tipo hemiparesia, alterações do campo visual e déficit de nervos cranianos.

Em geral, os meningeomas com menos de 2 cm de diâmetro tendem a ser assintomáticos e, não raro, descobertos em estu-dos post-mortem.58

Manifestações Clínicas dos Meningeomas da Base do Crânio Os déficits neurológicos focais dos meningeomas da base do crânio são secundários à compressão ocasionada em estruturas neurais tais como nervos cranianos, cérebro ou tronco cerebral. Estes sinais e sintomas clínicos podem oferecer uma sugestão da localização inicial destas lesões.

Os meningeomas da fossa anterior, tais como aqueles da goteira olfatória, podem apresentar crescimento lento e atingir volumes muito consideráveis, antes de serem diagnosticados. (Fig.1) Estes meningeomas são originados ao longo da lâmina cribi-forme e da sutura fronto-esfenoidal. Por comprimirem áreas frontais de associação e sistema límbico, apresentam alterações psíquicas e comportamentais como seus achados característi-cos. São frequentes os relatos de acinesia, apatia, abulia, déficit de atenção e memória, feitos pelos pacientes e seus familiares. As alterações visuais tendem a ser mais tardias e podem estar relacionadas à hipertensão intracraniana. A síndrome de Foster Kennedy, classicamente relacionada a este meningeoma, ocor-re em pequeno número de casos.58

Figura 1. Meningeoma gigante da goteira olfatória. Observar o envolvimento ósseo

na implantação tumoral, junto à base de crânio anterior. Ressecção radical da lesão e reconstrução do assoalho da fossa anterior, com dupla camada, composta por fáscia e pericrânio, adicionado o complemento de cola de fibrina.

Os meningeomas do tubérculo selar, distantes em sua origem cerca de 1,5 a 2 cm posteriores aos meningeomas da goteira olfatória, provocam sintomas visuais precoces, na medida em que não existe anteparo de tecido cerebral (“manto”) entre o tumor e os nervos ópticos. Estes tumores tendem a ser diagnos-ticados com volumes muito menores do que os anteriores, em função da alteração sintomática e sinais objetivos que são per-cebidos pelo paciente e seus familiares. Cushing foi o primeiro a descrever a síndrome ocasionada pelos meningeomas do tu-bérculo selar. Provocam clássica hemianopsia bitemporal sem alterações endocrinológicas.58_{Os meningeomas do diafragma}

(18)

da sela e do plano esfenoidal, em conjunto com os meningeo-mas do tubérculo selar, constituem os chamados meningeomeningeo-mas supraselares.

Os meningeomas da asa do esfenóide podem crescer medial-mente e invadir o seio cavernoso e a órbita, nos chamados me-ningeomas esfeno-orbitais.53,58_{Podem crescer lateralmente e}

invadir o osso temporal. Nos tumores que crescem em direção à órbita, sintomas visuais unilaterais, como perda visual, alte-ração da percepção das cores e, com a evolução, atrofia óptica e amaurose. Nos meningeomas que crescem em direção ao seio cavernoso podem ocorrer paresia dos nervos cranianos óculo-motor, troclear, abducente e ramos oftálmico e maxilar do tri-gêmeo, além de distúrbios venosos relacionados à compressão do seio cavernoso.58_{Dentre os nervos cranianos afetados, o}

ab-ducente tende a ser o primeiro. Exoftalmo pode estar presente, conforme avança a doença.

Os meningeomas da clinóide anterior são também considera-dos tumores da porção interna da asa do esfenóide. No entanto, do ponto de vista cirúrgico, são distintos pois, de acordo com sua origem na clinóide anterior, apresentam padrões diferentes de envolvimento da artéria carótida interna. Al-Mefty classifi-ca estes meningeomas em três tipos, considerando estas classifi- carac-terísticas citadas.2_{Do ponto de vista clínico, tendem a provocar}

déficit visual, envolvimento dos nervos cranianos que transi-tam na fissura orbital superior, cefaleia e convulsões.58

Os meningeomas dos seio cavernoso podem ser primários do seio cavernoso ou uma extensão de meningeomas originados na asa do esfenóide, órbita, assoalho da fossa média ou da região petroclival. Os sintomas são os mesmos descritos an-teriormente para o envolvimento nos meningeomas da asa do esfenóide.53

Os meningeomas petroclivais são originados no clivus e no osso petroso, medialmente ao nervo trigêmeo. Podem crescer localmente, comprimindo os nervos cranianos adjacentes, ou invadir o seio cavernoso posteriormente e a fossa média. Os sintomas mais frequentes são distúrbios dos nervos cranianos 5º, 6º, 7º, 8º. Em casos de envolvimento do seio cavernoso ou compressão do mesencéfalo, observa-se lesão do óculo-motor. Hemiparesia por compressão do feixe córtico-espinhal no tron-co encefálitron-co e cefaleia também são relacionadas ao meninge-oma desta região.

Os meningeomas do forame magno provocam dor cervical unilateral, envolvimento dos nervos cranianos baixos 9º, 10º, 11º, 12º, disestesias. Podem apresentar paresia com tendência a iniciar em um membro superior e acometer em sequência os demais membros. Sinal de Lhermitte pode ser observado nestes meningeomas.58

Os meningeomas do forame jugular tendem a ser uma extensão de meningeomas originados em regiões adjacentes. Provocam paresia dos nervos cranianos baixos 9º, 10º, 11º, 12º, zumbidos e perda auditiva.

A

presentAçãode

s

érIede

C

Asos Métodos

Foram analisados retrospectivamente, pacientes com meninge-omas da base do crânio tratados cirurgicamente pelo primeiro autor (CES), no período de janeiro de 2004 a maio de 2011. Foram incluídos meningeomas das fossas anterior, média e posterior, sendo excluídos os meningeomas que acometeram a convexidade, ventrículos ou outras localizações que não apre-sentaram envolvimento direto das estruturas da base do crânio. Resultados

Foram incluídos 40 pacientes, com um total de 42 ressecções tumorais, sendo 32 do sexo feminino (80%) e oito masculinos (20%). A distribuição por localização, considerando as 42 in-tervenções cirúrgicas, foi a seguinte:

Goteira olfatória – 9 (21,4%); Tubérculo da sela – 5 (11,9%) Clinóide anterior – 2 (4,7%) Asa do esfenóide – 6 (14,2%) Seio cavernoso – 3 (7,1%) Fossa temporal – 3 (7,1%) Petroclivais – 10 (23,8%) Tentório – 3 (7,1%) Forame magno – 1 (2,4%)

Os índices de ressecção, utilizando a escala de Simpson56

(ta-bela 1) como referência, foram: Simpson 1 – 23 (54,7%) Simpson 2 – 9 (21,4%) Simpson 3 – 4 (9,5%) Simpson 4 – 6 (14,2%).

Tabela 1: Graduação de Simpson para Ressecção de Meningeomas Grau Descrição

1 Ressecção total, dural e óssea da implantação tumoral 2 Ressecção total, coagulação da implantação tumoral 3 Ressecção tumoral, sem abordagem da implantação tumoral 4 Ressecção tumoral parcial

5 Biópsia tumoral

O follow-up médio foi de 42 meses (variação entre 2 e 89 me-ses). A média de idade dos pacientes foi de 51 anos (variação entre 27 e 87 anos). Com relação ao tamanho das lesões, 27 casos (64,3%) apresentaram medidas no maior eixo superio-res a 3 cm e 15 (35,7%) inferiosuperio-res a 3 cm.

A morbidade observada foi a seguinte: Novos déficits de nervos cranianos: 6 (14,2%) Déficits transitórios de nervos cranianos: 5 (11,9%) Fístula de líquor: 5 (11,9%) Infecção: 4 (9,5%) Mortalidade: 4 (9,5%) Hemiparesia: 2 (4,7%) Hematoma: 1 (2,4%) Hidrocefalia: 1 (2,4%)

(19)

Tabela 2: Meningeomas da Base do Crânio

Localização Tamanho (cm) Simpson Novo D NC Fistula Outros Déficits

GO (1) > 3 1 S S I GO (2) > 3 1 N N GO (3) > 3 2 N N GO (4) > 3 1 N N GO (5) > 3 1 N N GO (6) > 3 1 N N GO (7) > 3 1 N N GO (8) > 3 4 N N GO (9) <3 2 N N TS (1) <3 1 N N TS (2) <3 1 S N TS (3) > 3 1 S N TS (4) <3 1 N N I TS (5) <3 1 N N CA (1) > 3 1 N N CA (2) <3 1 N N AE (1) > 3 1 N N AE (2) > 3 2 N N AE (3) > 3 1 N N AE (4) > 3 1 N N AE (5) <3 1 N N AE (6) <3 1 N N FT (1) > 3 1 N N I FT (2) <3 4 N N FT (3) > 3 3 N N SC (1) > 3 3 N N SC (2) > 3 4 N N SC (3) > 3 3 N N PC (1) > 3 2 S N PC (2) > 3 2 N N PC (3) > 3 2 S N PC (4) > 3 3 N N PC (5) <3 1 N S HT PC (6) <3 1 N S PC (7) > 3 2 N S HT, I, HC PC (8) > 3 2 S N PC (9) > 3 1 N N PC (10) > 3 2 N S HP FM (1) > 3 4 N N TT (1) > 3 4 N N TT (2) > 3 4 N N TT (3) > 3 1 N N

Legendas: GO – goteira olfatória; TS: tubérculo da sela; CA: clinóide anterior; AE: asa do esfenóide; FT: fossa temporal; SC: seio cavernoso; PC: petroclival;

(20)

com a sua preservação foi constante na presente série. É reco-mendável que cirurgiões de tumores de base de crânio tenham contato contínuo com a microcirurgia vascular, com o intuito de se manterem confortáveis com as dissecções vasculares que se fazem necessárias nestas ressecções tumorais.1,2,4,6,8,23,32,43,44,55

Fechamento Presente na Abertura

O planejamento dos retalhos de pericrânio e de fáscias, prefe-rencialmente pediculados, os retalhos musculares e suas varia-ções, para serem utilizados no fechamento das abordagens, fo-ram progfo-ramados e executados durante os primeiros passos da abertura. O fechamento de complexas e extensas abordagens da base do crânio é uma etapa fundamental para a redução das fístulas de líquor. O adequado fechamento diminui o risco de complicações que podem ser de grande morbidade.1-8,28,50,52-55

Disecção e Exposição

Em geral, realizou-se a dissecção das principais estruturas neu-rovasculares relacionadas à abordagem de cada lesão, antes de se iniciar o trabalho de ressecção tumoral. Este princípio é fun-damental para que diminua o risco de lesões inadvertidas de qualquer estrutura deslocada ou envolvida pelo tumor.1-8,28,50,52-55

Controle da Vascularização Tumoral

Sempre que possível, se abordou a principal fonte de irrigação tumoral, antes de se iniciar o debulking da lesão, independen-temente do volume tumoral. As abordagens da base do crânio permitem, em muitos casos, que se remova o osso e aborde-se diretamente a aferência vascular tumoral: isto reduz sobrema-neira a perda sanguínea, em especial naquelas lesões mais vo-lumosas e vascularizadas.1-8,11,50,52-55

Aspectos Cirúrgicos Relevantes Relacionados às Aborda-gens Cirúrgicas Utilizadas na Série

Meningeomas da Goteira Olfatória, Tubérculo da Sela – Abordagens Supraorbital e Supraorbital Bifrontal

Os meningeomas da goteira olfatória pequenos e médios (até cerca de 5 cm) foram abordados por via supraorbital unilateral direita, modificada com extensão pterional e ressecção da asa do esfenóide direita. Os meningeomas volumosos e gigantes foram abordados por via supraorbital bifrontal, com extensão pterional e ressecção da asa do esfenóide direita. A técnica uti-lizada nestes casos foi descrita em detalhes em publicação pré-via.2,18,22,25,40,50_{Os meningeomas do tubérculo da sela e da}

cli-nóide anterior foram abordados por via supraorbital unilateral. Especialmente relevante é salientar dois aspectos:

1) independente do volume do tumor, abordar a vasculariza-ção na base, essencialmente as artérias etmoidais anteriores e posteriores, antes de ressecar o tumor: isto reduz sobremaneira

d

IsCussão

Princípios e Critérios Utilizados para o Tratamento dos Meningeomas da Presente Série

Os meningeomas apresentados nesta série foram tratados ci-rurgicamente utilizando-se princípios que foram sendo desen-volvidos nas últimas três décadas, durante a padronização da cirurgia da base do crânio. Apesar de largamente divulgados na literatura neurocirúrgica, alguns destes conceitos são descritos a seguir, com o objetivo de salientar os aspectos cruciais duran-te o tratamento cirúrgico dos meningeomas e que foram obser-vados durante o planejamento e execução dos casos descritos: Ressecção Radical na Primeira Intervenção

Sempre que possível, buscou-se a ressecção radical da lesão na primeira intervenção cirúrgica. Esta ideia foi sempre a nor-teadora principal do tratamento, pois autores com vasta ex-periência no tratamento dos meningeomas da base do crânio descreveram a importância de se buscar a cura cirúrgica no pri-meiro ato. Al-Mefty afirma que “the best time is the first time”, salientando que as recidivas dos meningeomas, no caso das fa-lhas cirúrgicas prévias, praticamente impedem a cura deste tipo de tumor. O motivo pelo qual se deve buscar este objetivo é que são utilizadas as referências anatômicas preservadas e o plano aracnoide intacto, o qual é o principal aliado para a ressecção com a preservação funcional.1,2,4,6,8,42,50,53,54,56

Plano Aracnóide

A utilização do plano aracnoide está estabelecida na literatura com o intuito de permitir que se alcance a ressecção com a preservação das estruturas neurais e vasculares. Estudos deta-lhados da aracnoide e das cisternas da base do crânio permitem que se identifique quais são aqueles tumores que podem ser dissecados com maior ou menor risco. Os estudos clássicos das cisternas de Yasargil, além do entendimento da relação entre a origem dos meningeomas e os deslocamentos destas cisternas, são fundamentais para o planejamento cirúrgico.1,2,4,6,8,60

Resecção Óssea

A ressecção óssea radical foi buscada em casos onde havia a presença de hiperostose na TC de crânio. As evidências atuais sugerem que a hiperostose representa a invasão óssea tumo-ral. A afirmação de que “osso hiperostótico é osso tumotumo-ral.”, ilustra a necessidade de se remover todo osso que apresentar evidência de envolvimento com o meningeoma.1,2,4,6,8,53

Preservação Vascular

Em meningeomas que invadem as estruturas vasculares da base do crânio é essencial que se obtenha o máximo de preservação das estruturas vasculares. Este objetivo se aplica aos vasos ar-teriais obviamente, mas, sobretudo, aos venosos. As lesões da drenagem venosa são de grande morbidade e a preocupação

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o sangramento e possibilita a ressecção total na primeira abor-dagem;

2) independente do volume do tumor, o que é relevante para evitar a recidiva tumoral é a ressecção radical de sua implanta-ção dural e óssea. O mais importante é o que está implantado na base do crânio, no final da cirurgia.

Meningeomas da Asa do Esfenóide, Clinóide Anterior, Seio Cavernoso e Fossa Temporal - Abordagens Pterionais, Crâ-nio-orbito-zigomáticas e Subtemporal Transzigomáticas Os meningeomas da asa do esfenóide limitados aos terços mé-dio e lateral da asa do esfenóide, foram ressecados por via pte-rional ampliando a ressecção óssea temporal de acordo com a necessidade de remoção do envolvimento ósseo tumoral. Os meningeomas do terço medial ou interno, com envolvimento da órbita, clinóide anterior e ou seio cavernoso, foram abor-dados por via crânio-orbito-zigomática. Os meningeomas do assoalho temporal foram abordados por via crânio-órbito-zigo-mática ou subtemporal transzigocrânio-órbito-zigo-mática.19,27,31,39,45-49,52

Saliente-se:

1) Remover extensamente o osso temporal e asa do esfenóide, com o objetivo de transformar o meningeoma da asa do esfe-nóide em um tumor de convexidade e facilitar sua ressecção. 2) Avaliar criteriosamente, antes da cirurgia que tipo de menin-geoma da clinóide anterior será abordado. Al-Mefty classifica estas lesões em 3 tipos: o tipo 1 não apresenta plano aracnóide entre o meningeoma e a adventícia da artéria carótida interna. Sua manipulação excessiva pode ser desastrosa.2

Meningeomas Petroclivais – Abordagem Transpetrosa Pos-terior Retrolabiríntica

Os meningeomas petroclivais foram abordados por via trans-petrosa posterior retrolabiríntica.7,24,30,48,60 _{(Fig. 2)}

Figura 2. Abordagem petrosa posterior retrolabiríntica. Observar a exposição do

seio sigmóide na sua totalidade, incluindo a liberação do bulbo jugular que permite a mobilização do seio, otimizando a exposição da dura-máter pré-sigmóidea.

Observar:

1) A brocagem do osso temporal requer cuidado com a expo-sição dos canais semicirculares, os quais representam o limite anterior desta abordagem e a sua abertura implica em perda auditiva.

2) A brocagem do osso temporal junto ao bulbo jugular é fun-damental para a liberação integral do seio sigmóide e permitir seu deslocamento posterior, permitindo a ampliação do campo cirúrgico e diminuindo a necessidade de ampliar a ressecção óssea, que pode ocasionar surdez.7,9

3) Avaliar a altura do bulbo jugular em relação ao osso petro-so. Bulbos jugulares altos podem ser lesados inadvertidamente durante a brocagem da região.

Aspectos Cirúrgicos Relevantes Relacinados à Morbimor-talidade Observada na Série Fístula de LCR

Os meningeomas da goteira olfatória apresentavam, em alguns casos, envolvimento ósseo tumoral da lâmina crivosa e da su-tura fronto-esfenoidal. A ressecção radical destas invasões ne-oplásicas ósseas levam à necessidade de correção utilizando retalhos de pericrânio pediculado, e em algumas situações, a utilização de camada dupla de enxerto, utilizando fáscia lata ou temporal em uma camada inicial, coberta com pericrânio pediculado rebatido para cobertura da falha óssea do assoalho frontal. (Fig. 1) Alguns autores preconizam o uso rotineiro de gordura para oclusão da falha óssea. Nos casos de tumores da fossa anterior abordados por via endoscópica endonasal, os re-talhos pediculados confeccionados na mucosa septal são equi-valentes aos retalhos pediculados de pericrânio utilizados pela via transcraniana.

Apesar destes esforços rotineiros, o caso 1 de meningeoma da goteira olfatória apresentou fístula de LCR que não respondeu ao uso de drenagem lombar contínua por 5 dias, sendo neces-sária a reintervenção para correção da fístula .

Os demais 4 casos de fístula de LCR foram relacionados aos meningeomas petroclivais. Estes tumores foram abordados pela via transpetrosa posterior retrolabiríntica. (Fig. 2 e 3)Por este acesso, a dura-máter foi incisada na região pré-sigmóidea. Foram utilizados retalhos de pericrânio, fáscia lata e múscu-lo temporal vascularizado, rotado para a região pré-sigmóide. Nos casos de fístula, dois foram corrigidos com puncões lo-cais, curativos compressivos e cabeceira elevada, drenagem lombar contínua e 2 foram submetidos à reintervenção e drena-gem lombar contínua. Com a abertura por planos, respeitando as camadas musculares e dissecando-as separadamente, tende a não ocorrer extravasamento de LCR para o meio externo e, portanto, diminui o risco de infecção.

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Tabela 3: Paresia Definitiva Nervos Cranianos Localização Paresia NC Simpson

GO 1º 1 TS 1º 1 TS 1º 1 PC 7º 2 PC 7º 2 PC 7º 2

Legendas: GO – goteira olfatória; TS: tubérculo da sela; PC: petroclival; NC: nervo

craniano

A dissecção dos nervos cranianos é sobremaneira dificultada nos casos de reintervenção. Nos pacientes em que se aborda lesões previamente operadas, em especial junto ao seio caver-noso, observa-se algum grau de paresia dos nervos cranianos, as quais podem apresentar recuperação funcional, desde que preservadas sua integridade anatômica e sua vascularização . 1-8,16,32_(Fig.4)

São empregados esforços contínuos para a preservação dos nervos cranianos, especialmente nos tumores volumosos, atra-vés de métodos que auxiliem sua monitorização e identifica-ção, tais como a eletrofisiologia transoperatória (Fig 5) e, re-centemente, o uso de fluoresceína sódica para corar os tumores de base de crânio.51

Figura 5. Monitorização eletrofisiológica trans-operatória de meningeoma da base

do crânio.

Figura 3. Meningeoma petroclival esquerdo. Ressecção radical via petrosa

poste-rior retrolabiríntica.

Déficit de Nervos Cranianos

O déficit de nervos cranianos ocorreu em 12 pacientes. Destes, 6 (14,2%) foram déficits adicionais definitivos e 5 (11,9%) fo-ram transitórios. (Fig. 4)

Figura 4. Esquerda: Paresia do sexto nervo craniano direito no PO imediato de

meningeoma da fossa temporal com invasão do seio cavernoso direito. Direita: Recuperação completa do déficit do nervo abducente direito, 3 meses após a res-secção tumoral.

Dentre os pacientes que apresentaram déficits definitivos, 3 apresentavam meningeomas petroclivais, com tumores volu-mosos (>3cm), submetidos à ressecção radical, Simpson 2, sendo que os três casos apresentaram lesões do 7º nervo crania-no homolateral. Um paciente apresentava meningeoma gigante da goteira olfatória, sendo que a ressecção radical do envolvi-mento ósseo levou à anosmia. Os 2 casos restantes foram tu-mores do tubérculo selar, com lesão do nervo olfatório direito, homolateral à abordagem.

Os déficits transitórios ocorreram nos nervos óculo-motor, tro-clear, abducente, glossofaríngeo e acessório-espinhal. O tempo médio de recuperação do déficit foi entre 3 e 6 meses. (Fig.4) A tabela 3 apresenta os déficits definitivos correlacionando-os ao sítio da lesão e grau de ressecção tumoral.