v. 1 n. 01 (2018): Revista GETS | ISSN: 2595-6663 153
ATUALIZAÇÕES EM BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Verônica Távora de Sousa
RESUMO
A bronquiolite viral aguda (BVA) é a infecção de vias aéreas inferiores mais comum em lactentes, de etiologia viral e responsável por grande parte dos atendimentos na Emergência Pediátrica e por internações em enfermaria geral e UTI-Pediátrica nos períodos de outono e inverno. O vírus sincicial respiratório (VSR) é o principal agente etiológico. A doença caracteriza-se por inflamação, edema e necrose da mucosa bronquiolar, levando à obstrução predominantemente expiratória dos bronquíolos. Clinicamente caracteriza-se pelo início agudo de infecção em vias aéreas superiores, com febre baixa, tosse e coriza que evolui em alguns dias para taquipneia e sibilância, podendo haver desconforto respiratório. Em geral é uma doença de evolução benigna, porém particularmente em lactentes pequenos, pode causar insuficiência respiratória. Embora muitas medicações, como broncodilatadores, corticosteroides e inalação com salina hipertônica sejam frequentemente utilizadas no tratamento de lactentes e crianças com BVA, o uso rotineiro destas terapêuticas não apresenta respaldo na literatura, podendo inclusive piorar a evolução dos pacientes. Assim, o tratamento da BVA permanece apenas de suporte, com suplementação de oxigênio nos casos mais graves e manutenção da hidratação.
Palavras-chave:bronquiolite viral aguda, pediatria, vírus sincicial respiratório (VSR).
1. INTRODUÇÃO
Bronquiolite é uma doença infecciosa do trato respiratório inferior, de etiologia predominantemente viral, que resulta na obstrução inflamatória das pequenas vias aéreas inferiores1. Estimativas apontam que cerca de 34 milhões de novos casos de
infecção respiratória por vírus sincicial respiratório – agente etiológico mais prevalente da bronquiolite – ocorram globalmente em crianças com menos de 5 anos. A preocupação com sua morbidade e custo associados, somado às divergências quanto ao manejo terapêutico, incentivaram a novas publicações na literatura.
v. 1 n. 01 (2018): Revista GETS | ISSN: 2595-6663 154 1.1 OBJETIVO GERAL
O objetivo do trabalho é realizar uma revisão bibliográfica do que vem a ser a bronquiolite viral aguda, com uma abordagem que abrangerá a afecção de uma maneira geral, desde a definição até a conduta.
1.2 OBJETIVO ESPECÍFICO
Abordar com mais enfoque as recomendações mais atuais quanto ao manejo da bronquiolite. Hipótese: uma vez que o médico assitente esteja a par das melhores evidências no que se refere a cada opção terapêutica ao tratar um paciente diagnosticado com bronquiolite viral aguda, sua postura diante dessa situação poderá ser mais resolutiva, sem onerar o sistema com práticas que, até o momento, não apresentam qualquer alteração no curso da doença.
Problema: Como o estabelecimento das evidências das opções terapêuticas podem promover melhores desfechos e reduzir o peso dos custos públicos?
2. DESENVOLVIMENTO
A metodologia empregada neste trabalho foi uma revisão bibliográfica, revisão esta que se deu a partir do banco de dados PubMed e SciELO, de artigos publicados em revistas científicas nacionais e internacionais, bem como dos livros texto mais importantes e respeitados publicados nos últimos anos - estes últimos utilizados preferencialmente para elucidação da introdução do tema.
v. 1 n. 01 (2018): Revista GETS | ISSN: 2595-6663 155 A bronquiolite é a uma infecção do trato respiratório inferior, caracterizada por um aumento da secreção de muco, edema e necrose do epitélio da mucosa, com consequente obstrução inflamatória das pequenas vias aéreas. (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2014; BEHRMAN, JENSON e KLIEGMAN, 2009) É um acometimento mais frequente em lactentes, predominantemente em menores de 6 meses de idade. Por sua etiologia predominantemente viral, a bronquiolite é comumente apresentada na literatura como bronquiolite viral aguda (BVA).
O principal agente viral responsável pela afecção é reconhecidamente o vírus sincicial respiratório (VSR), mas relato de outras causas virais incluem o rinovírus, o metapneumovírus, influenza, bocavírus, etc. (BEHRMAN, JENSON e KLIEGMAN, 2009) Dos agentes bacterianos possíveis, o Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydophila pneumoniae são microrganismos de prevalência crescente, mas, no entanto, mais associados a crianças maiores, e não a lactentes. (BEHRMAN, JENSON e KLIEGMAN, 2009)
A incidência pode variar significativamente a cada ano. (ALBERT EISTEN HOSPITAL ISRAELITA, 2008) Nos Estados Unidos, entre 75.000 e 125.000 lactentes menores de 12 meses serão hospitalizados por consequência de infecção pelo VSR (HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO, 2010)e estimativas sugerem 3.000 a 4.000 mortes anuais devido a BVA por este agente viral. Ainda naquele país, calcula-se um gasto anual com visitas à emergência de 50,5 milhões de dólares e com internações de 650 milhões de dólares. (NAIS et al., 2010) Como o diagnóstico da BVA é clínico e é menos factível para a nossa realidade a identificação do agente causador da doença através de testes virais (úteis para elucidação de diagnósticos duvidosos e para a análise epidemiológica) a dificuldade para firmar a distribuição da doença na população é maior. Apesar dessa dificuldade, uma vez que é reconhecido na literatura que país em desenvolvimento tem uma frequência maior da afecção, pode-se ter uma estimativa clara de sua relevância em nosso meio e do alto custo púbico que o Brasil enfrenta com pacientes com esta condição.
v. 1 n. 01 (2018): Revista GETS | ISSN: 2595-6663 156 A bronquiolite é mais prevalente em crianças do sexo masculino – segundo a literatura, por apresentar maturação do trato respiratório mais lenta quando comparado ao sexo feminino, além de fatores genéticos e ambientais, como em crianças que não foram amamentadas no seio materno e nas que vivem em situação de aglomeração.
Clinicamente o paciente com BVA pode se apresentar com manifestações sistêmicas como febre – mais frequente durante o período prodrômico. Manifestações de toxemia e decaimento significativo do estado geral devem levantar a dúvida quanto ao diagnóstico de BVA. A taquipneia, tosse seca, coriza, rinorreia fazem parte do quadro clínico encontrado nestes pacientes.
Na maioria dos casos, a evolução da BVA é benigna, não havendo necessidade de qualquer intervenção. O paciente deverá ser tratado somente quanto a seu quadro sintomático – controle de temperatura, status hídrico e nutricional. Mas como proceder com um paciente com dificuldade respiratória ou indicação para internação hospitalar?
As práticas atualmente recomendadas para o manejo da BVA são focadas em tratar a sintomatologia causada pela fisiopatologia da infecção viral. São divididas entre as condutas não medicamentosas e medicamentosas.
Antes de mais nada, é recomentado que o paciente com BVA internado seja mantido em isolamento de contato. O isolamento respiratório não se faz necessário pois a transmissão por pequenas partículas de aerossol não é tão importante, mas sim a transmissão por grandes partículas e por auto-inoculação após contato com material contaminado. Não sendo possível alocar o paciente em um quarto privativo ou em um quarto comum aos portadores da doença, obedecer a uma distância de pelo menos 2 metros quadrados entre os leitos². Neste caso, atenção especial deverá ser dada aos acompanhantes, que, ao não tomarem os cuidados de higienização adequados, se tornarão infectantes, submetendo pacientes de outros leitos ao risco adoecimento por
v. 1 n. 01 (2018): Revista GETS | ISSN: 2595-6663 157 BVA. O tempo recomendado de isolamento é todo aquele enquanto durar a doença. (ALMEIDA, 2017)
A fisioterapia respiratória é apenas a primeira das demais condutas que discutiremos aqui que tem sua evidência questionada nos estudos publicados dos últimos anos. O objetivo dela seria promover melhora da relação ventilação-perfusão e diminuir o trabalho ventilatório pela remoção do excesso de muco, desobstrução e prevenção de atelectasias. (ALVAREZ et al., 2013) Entretanto, devido a falta de evidências de melhora dos parâmetros respiratórios, não vem sendo uma conduta recomendada. Há inclusive relato na literatura de prejuízos ocasionados pela aplicação das técnicas fisioterapêuticas – autores consideram a possibilidade de o manuseio excessivo abalar o equilíbrio clínico na hipoxemia, especialmente na fase aguda da doença; relato de fratura de costela após fisioterapia respiratória; alterações de pressão intracranianas associadas ao manejo. (ALVAREZ et al., 2013) Por outro lado, um estudo de revisão que avalia o papel da fisioterapia no manejo do BVA critica o fato de que os estudos expostos relacionados ao assunto apresentam técnicas que atualmente estão em desuso, fazendo-se necessário novos estudos clínicos avaliando técnicas mais modernas.
Em relação aos broncodilatadores, embora sejam as drogas mais frequentemente prescritas para pacientes com BVA, seu uso rotineiro não é recomendado, mesmo em diretrizes e protocolos mais antigos, já que seus benefícios não são fundamentados em evidências científicas. Mas e o tal teste terapêutico? O teste terapêutico consiste em prescrever o beta-adrenérgico inalatório em casos de desconforto respiratório moderado a grave e, em caso de melhora, o médico estaria autorizado a utilizar o broncodilatador, neste caso objetivando o alívio do desconforto respiratório a curto prazo. Uma diretriz de 2011 sobre tratamento e prevenção da bronquiolite aguda, elaborada pela SBP e pela sociedade brasileira de pneumologia e tisiologia descreve o teste terapêutico como uma possibilidade. Mas o fato é que ainda não se tem um posicionamento completamente consolidado quanto a ele. Isso porque não se pode desconsiderar que há pacientes que se beneficiam com a prática. Uma revisão
v. 1 n. 01 (2018): Revista GETS | ISSN: 2595-6663 158 sistemática da Cochrane de 2014 expôs resultados de estudos com pacientes ambulatoriais que se beneficiaram do uso de broncodilatador – destacando, no entanto, falhas importantes na metodologia. Apesar de revelar um benefício de mínima importância clínica, e do fato de que as crianças que foram beneficiadas tendiam a ser mais velhas e com história prévia de sibilância, este fato pode ser um motivo pelo qual muitos médicos insistem em prescrever a medicação para os pacientes. O fato é que o teste terapêutico não é uma prática proscrita. Mas vem sendo deixado de ser recomendado em muitos serviços, a exemplo de um recente manual elaborado para emergências pediátricas do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira – IMIP – importante referência do Norte/Nordeste na assistência à criança, no qual não há qualquer menção ao teste terapêutico. Somente a menção da falta de evidência para uso de broncodilatador.
O mecanismo teórico dos corticosteroides seria o de oferecer uma ação anti-inflamatória. No entanto, estudos que avaliaram o papel desta mediação no manejo de crianças com BVA não comprovaram nenhum benefício. Desta forma, também não é recomendado como conduta rotineira.
A salina a 3% também tem sido usada em pacientes com BVA. A lógica para utilização de salina hipertônica nebulizada nestes pacientes baseia-se no potencial de induzir fluxo osmótico de líquido para a camada de muco espesso, reidratar a mucosa e assim facilitar o clearance mucociliar. No entanto, as evidências desse mecanismo são indiretas.
Revisão da Cochrane (2008) que incluiu 1090 lactentes com BVA leve a moderada, atendidos no PS ou internados, concluiu que a inalação com salina hipertônica não diminuiu taxa de internação, mas diminuiu tempo de internação hospitalar em 1 dia em média. No entanto, a revisão incluiu 3 estudos com tempo de internação relativamente longo (5 a 6 dias). Estudos randomizados mais recentes falharam em demonstrar diminuição no tempo de internação hospitalar com uso de salina hipertônica.
v. 1 n. 01 (2018): Revista GETS | ISSN: 2595-6663 159 Dessa forma, a atual evidência científica não permite recomendar o uso rotineiro de salina hipertônica em pacientes com BVA. Não deve ser administrada para lactentes com diagnóstico de BVA no pronto socorro (evidência nível B; moderada recomendação), mas pode ser considerada para lactentes internados por BVA, particularmente quando a média de permanência hospitalar for maior do que 3 dias (evidência nível B; fraca recomendação).
3. CONCLUSÃO
Recomendações para o manejo da bronquiolite viral aguda segue sem mudanças significativas. No entanto, algumas medidas terapêuticas permanecem sendo conduta rotineira, mesmo sem a literatura oferecer evidências, ou expondo resultados duvidosos por falhas de metodologia. É necessário, portanto, o desenvolvimento de novas pesquisas, com melhores graus de evidência que as anteriores, para melhor recomendação das condutas e para o respaldo do profissional que atende à criança com BVA.
REFERÊNCIAL BIBLIOGRÁFICO
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v. 1 n. 01 (2018): Revista GETS | ISSN: 2595-6663 160 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Clinical practice guideline: the diagnosis, management,and prevention of bronchiolitis. PEDIATRICS. Volume 134, Number 5, November 2014.
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