*¹ Universidade Estadual de Campinas, doutoranda do Programa de Pós Graduação em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação da Faculdade de Ciências Médicas; *² Universidade Estadual de Campinas, Professor(a) Doutor(a) docente do Programa de Pós Graduação em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação da Faculdade de Ciências Médicas. CAMILA LIMA NASCIMENTO *¹; RICARDO SANTHIAGO*²; HELENICE YEMI NAKAMURA*²
A FONOAUDIOLOGIA E A SAÚDE PÚBLICA
Conceituar a Fonoaudiologia não é tarefa fácil, por se tratar de profissão recente, com regulamentação em 1982, pelo decreto 87218, cuja competência é realizar trabalho de prevenção, diagnóstico e terapia no que se refere à área de comunicação escrita e oral, voz e audição. Arantes (1997) define o fonoaudiólogo como um aprendiz de feiticeiro, alguém que, em seu exercício profissional, se defronta com tudo que escapa às regras, tudo que é imprevisível: a comunicação humana, em constante processo de construção da sua identidade (Lacerda, Panhoca e Chun, 1998).
A história da profissão traz desde os primórdios um caráter reabilitador e ambulatorial (Lipay e Almeida, 2007) e essa característica implica consequências para a identidade do fonoaudiólogo, apesar das mudanças significativas no cenário da atenção à saúde no país e no mundo. Sua identidade é marcada pelo histórico de correção de desvios da norma esperada na fala e na escrita.
A Saúde Pública, a partir da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), em 1988, passou por mudanças no paradigma de saúde e na organização dos serviços, uma vez que houve um deslocamento do olhar da doença para o sujeito e seu meio (Brasil, 1988). Este contexto trouxe grandes desafios para as profissões da saúde, incluindo a Fonoaudiologia, evidenciando a necessidade de reflexões sobre a forma de atuação e a formação (Penteado e Servilha, 2004).
Ainda hoje, a Fonoaudiologia apresenta uma inserção predominante nos serviços de atenção especializada à saúde, com ações, em sua maioria, voltadas para atendimentos clínicos específicos reabilitadores. Com o novo conceito de saúde, a promoção de saúde é fortalecida, quebrando a lógica de aguardar a doença para buscar cuidado. Assim, a Fonoaudiologia tenta se desvencilhar do lugar de profissional reabilitador para alcançar o lugar de profissional que promove saúde junto com a população.
A distribuição atual dos serviços e profissionais de Fonoaudiologia no SUS apresenta evidentes defasagens frente à demanda da população, especialmente no comparativo entre regiões e portes dos municípios (Miranda et al., 2015; Nascimento e Nakamura, 2018). A forma de inserção do fonoaudiólogo nos diversos níveis de atenção também pode gerar impacto limitante nas possibilidades de ação dos profissionais, levando à fragmentação do cuidado em saúde e o enfraquecimento das ações preventivas e de promoção.
No Brasil, as mudanças na estruturação dos sistemas de atenção à saúde são respostas às demandas dinâmicas da população, e a tendência atual é o fortalecimento da autonomia do sujeito no seu processo de saúde-cuidado. Para tanto, o desafio posto diariamente aos profissionais que atuam no SUS é a reformulação do modelo e das práticas, umas vez que a formação em saúde é ainda fragmentada, médico-centrada e com foco nos aspectos técnicos para cura de doenças, negligenciando o sujeito a ser cuidado (Mendes, 2015; Fernandes, Nascimento e Sousa, 2013; Soleman, 2012; Campos et al., 2008; Campos e Aguiar, 2002; Fonseca e Seixas, 2002).
A estratégia de organização do SUS está baseada em princípios como regionalização e hierarquização, que determinam que os serviços de saúde sejam organizados em níveis de complexidade tecnológica crescente - da atenção primária à terciária -, distribuídos em território geograficamente delimitado com população a ser atendida determinada (Brasil, 1990).
A entrada para o SUS, de qualquer uma das 15 profissões da saúde, é a Atenção Primária em Saúde (APS), que é o ponto organizador do cuidado e de acesso à rede de serviços a partir do território onde as pessoas vivem. Assim, a APS organizada e estruturada pode garantir a resolutividade de cerca de 80% dos problemas de saúde da população (Starfield, 2002), referenciando os casos de maior complexidade para serviços especializados (Brasil, 1990). Essa postura requer do profissional uma formação generalista, que supere a cultura curativa, o conhecimento do trabalho em equipe e em rede para atender de forma a proporcionar entendimento do processo saúde-doença e o cuidado necessário para indivíduos e coletividades (Brasil, 2018).
Nesta lógica de cuidado devem ser consideradas as políticas públicas de saúde e o modo de gestão da rede que nem sempre funcionam de forma integral, além da diversidade de demandas, o que, em muitos casos, gera conflitos para os profissionais que atuam na atenção primária (Mendes, 2015; Lancman et al, 2013; Carvalho e Malagris, 2007).
E AGORA? O QUE PODEMOS FAZER?
É diante deste panorama que a pesquisa descrita neste trabalho se posiciona. A investigação em curso, desenvolvida em nível de doutoramento junto ao Programa de Pós-Graduação em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação da Unicamp, visa compreender o percurso de construção do lugar da Fonoaudiologia na Saúde Pública, buscando elucidar e discutir em perspectiva histórico-crítica os fatores que influenciaram nas dificuldades e facilidades encontradas atualmente, em especial no que tange ao nível de atenção primário a saúde.
A pesquisa possui duas linhas de investigação. A primeira delas encaminha o levantamento de dados quantitativos relativos à distribuição dos fonoaudiólogos que atendem pelo SUS, por meio de dados secundários obtidos em bancos de informação públicos. O objetivo é mapear a atual distribuição dos profissionais de Fonoaudiologia dentro do estado de São Paulo, que é a unidade federativa com maior concentração de cursos de formação e profissionais da área.
Os dados preliminares já mostraram que não há critérios evidentes na distribuição desses profissionais: o porte populacional dos municípios e a adesão ao programa de estratégia de saúde da família - que amplia a equipe de profissionais na Atenção Primária - não apresentam ligação direta com o número de profissionais de Fonoaudiologia no município. (Nascimento e Nakamura, 2018)
O LUGAR DA FONOAUDIOLOGIA E A HISTÓRIA ORAL
A segunda linha de investigação perseguida está atrelada à compreensão do lugar da Fonoaudiologia na Saúde Pública, que é uma construção coletiva e histórica da categoria. No entanto, trata-se de uma construção que é, por sua natureza, recente - e, além disso, relativamente recessiva dentro do campo profissional mais amplo da Fonoaudiologia, convencionalmente entendido a partir de especialidades. Hoje, onze delas são reconhecidas pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia: Audiologia, Linguagem, Motricidade, Saúde Coletiva, Voz, Disfagia, Fonoaudiologia Educacional, Gerontologia, Fonoaudiologia Neurofuncional, Fonoaudiologia do Trabalho, Neuropsicologia.
As trajetórias de profissionais que desbravaram o campo da Saúde Pública são cruciais para compreender como se deu esse processo de construção - que, cabe frisar, não está institucionalmente assegurado tampouco plenamente executado - e quais são as origens capazes de contribuir para a compreensão das marcas que este lugar de atuação conserva nos
dias de hoje. Assim, a complexa história da inserção da Fonoaudiologia no SUS, é apresentada, por meio de narrativas individuais dessas profissionais, na dinâmica da vida pessoal em conexão com processos coletivos (Delgado, 2006).
Na busca desta compreensão, a metodologia da história oral foi a escolhida. Se por um lado ela fornece elementos para reconstruir processos decisórios, elementos factuais dificilmente encontrados em outros tipos de documentação e interpretações ainda ausentes de uma bibliografia reflexiva sobre a Fonoaudiologia e a Saúde Pública, por outro lado a história oral permite apreender o vivido, as emoções e os sentimentos que escapam aos dados estatísticos e puramente objetivos. A abordagem que a história oral faculta, portanto, de certa forma remete ao próprio objeto em questão: pode-se dizer que tanto a dimensão da Fonoaudiologia na Saúde Pública quanto a história oral enquanto ferramenta que aproxima o factual e o subjetivo consistem em gestos de religação de saberes, com vistas à reconstituição da complexidade, no sentido de Morin (2006).
Por todas essas questões, não se mostrou possível selecionar as entrevistadas por meio de uma amostra aleatória (Lang, 2011). Constituiu-se uma amostra intencional, totalmente feminina, composta por gestoras, profissionais da rede pública e docentes da área, em sua maioria, atuando no estado de São Paulo. A composição da amostra baseou-se, em princípio, no próprio conhecimento da equipe de pesquisa a respeito da comunidade estudada, sendo que o universo de partida foram pessoas que são lembradas por profissionais e docentes da área quando perguntados sobre Saúde Pública. Secundariamente, utilizou-se o chamado método de bola de neve, já que se incorporou, na rede de entrevistadas, narradoras mencionadas nas entrevistas das profissionais inicialmente indicadas.
As histórias orais foram registradas nos anos de 2017 e 2018, em gravações feitas em áudio e vídeo, tanto em estúdio na Universidade Estadual de Campinas quanto em outros espaços, conforme a disponibilidade das entrevistadas. Com questões norteadoras, classificadas como uma reconstituição biográfica tematicamente orientada, as entrevistas tiveram duração média de 1h30. Cada uma das participantes assinou o termo de consentimento livre e esclarecido e o termo de cessão de imagem.
As entrevistas foram abertas, com perguntas disparadoras relacionadas às trajetórias pessoais e profissionais das participantes, além de questões sobre o olhar delas para o SUS.
De modo geral, pode-se dizer que se trata de um grupo que compõe uma minoria dentro da Fonoaudiologia, com trajetórias bastante singulares e contra hegemônicas, como elas próprias reconhecem. Tem sido bastante comum a valorização, por parte das entrevistadas, da temática e da perspectiva abraçadas no estudo, bem como um desejo
manifesto de que seus resultados tornem-se publicamente disponíveis, seja como uma forma de reconhecimento de trilhas ainda pouco reconhecidas e valorizadas dentro da história da Fonoaudiologia, seja como um modo de inspirar sujeitos em formação a perseguir a inserção na Saúde Pública.
Por essa razão, além dos resultados imediatamente acadêmicos previstos (em formatos tradicionais como a tese e os artigos), prevê-se - em diálogo com as perspectivas da história pública (Almeida & Rovai, 2011; Mauad, Almeida & Santhiago, 2016) - a elaboração de um produto audiovisual voltado a um público mais amplo: uma websérie, a ser disponibilizada em canal no YouTube, cujos episódios destaquem excertos das entrevistas.
A Fonoaudiologia, ainda hoje, é conhecida de forma limitada por outros profissionais de saúde e pela população em geral, que invariavelmente tende a atribuir a outros profissionais (do pedagogo ao médico) a capacidade de lidar com determinadas questões. Nesse sentido, um material de divulgação científica e potencial de circulação mais ampla pode auxiliar a levar a uma variedade de públicos informações importantes sobre a profissão. Segundo Rovai (2018),
“Tornar públicas [as] histórias não é trazer à tona a verdade guardada sobre elas, mas colaborar para colocá-las diante do mundo, passar por diferentes debates epistêmicos, agindo sobre eles e reivindicando os direitos de visibilidade, conhecimento e reconhecimento. Dar a conhecer e entender diferentes versões, histórias e memórias, valorizar o que parece perdido e insignificante” (ROVAI, 2018: 193)
A história oral, neste contexto, contribui para a construção/reconstrução da identidade da Fonoaudiologia na Saúde Pública (Delgado, 2006). A Fonoaudiologia é carente de estudos que olhem para o fazer fonoaudiológico, para a forma como a profissão se constitui, para a identidade profissional do fonoaudiólogo; por isso, há um potencial latente neste tipo de proposta. Por ser uma profissão recente, há a possibilidade de encontrar os profissionais precursores ainda atuantes, em diversas áreas, permitindo que seja possível ouvir a história da profissão pelos relatos subjetivos dos atores.
Como afirma Portelli (2016), o trabalho de história oral precisa encontrar maneiras de ser útil aos indivíduos e às comunidades de sentimento e ação envolvidas a partir da articulação e da disseminação dos conhecimentos daquela comunidade para além de sua fronteira.
Apesar da incursão muito incipiente no universo da história oral, o percurso de investigação e os resultados parciais encontrados até o momento confirmam o forte potencial
de contribuição dessa metodologia para a presente pesquisa e, consequentemente, para a Fonoaudiologia e para a população em geral.
ABRINDO HORIZONTES
Espera-se, com o presente trabalho, apresentar a possibilidade da Fonoaudiologia, por meio do conhecimento da sua história e do seu panorama atual na Saúde Pública, fazer uma auto-análise crítica e construtiva e despertar novos processos de autorreflexividade por parte dessa grande comunidade de profissionais. Igualmente, espera-se encaminhar subsídios para o enfrentamento das dificuldades e enfatizar as potencialidades presentes na atuação profissional.
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