Superior Tribunal de Justiça

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RECORRENTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA ADVOGADO : MARIA CAROLINA SULETRONI E OUTRO(S)

RECORRIDO : SÉRGIO MELONE OLGAS - ESPÓLIO

REPR. POR : NIVEA MARIA CAVALLARI OLGAS - INVENTARIANTE ADVOGADO : EDSON TEIXEIRA DE MELO E OUTRO(S)

RELATÓRIO

A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relator):

Recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA contra acórdão proferido pelo TJ/SP.

Ações: de obrigação de fazer, cumuladas com pedido declaratório de nulidade de título de crédito, ajuizadas por SÉRGIO MELONE OLGAS em desfavor da ora recorrente.

Segundo consta dos autos, as partes estavam vinculadas em plano de assistência médica quando, em dezembro de 1999, constatou-se que o recorrido era portador de mieloma múltiplo. Desde então, passou o consumidor a receber tratamento no Hospital Albert Einstein, em São Paulo-SP. Após uma internação e um procedimento de coleta de células tronco em março de 2000, o plano de saúde se recusou a cobrir a continuidade do tratamento que se daria em 10.05.2000, pois foi alegado que o resgate de células tronco era procedimento equiparado a transplante e, nessa qualidade, não estaria coberto pela apólice.

Em novembro de 2001, houve uma recaída que obrigou a nova internação, com nova recusa do plano de saúde em cobrir os gastos. O mesmo ocorreu em janeiro de 2002.

A primeira ação pleiteou a cobertura do transplante autólogo (quimioterapia com resgate de células tronco), e a segunda, a cobertura dos demais procedimentos exigidos e a declaração de nulidade dos títulos extrajudiciais emitidos pelo hospital em desfavor do autor em face do inadimplemento.

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reembolso e não o custeio prévio, porque o hospital escolhido não é credenciado; além disso, o tratamento requerido para o mieloma múltiplo está expressamente excluído por cláusula contratual.

A fls. 290/291, foi comunicado o falecimento do autor em 14.04.2003, de forma que o espólio assumiu o pólo ativo do processo.

Sentença: de forma conjunta, julgou procedente o pedido para determinar que a ré arcasse integralmente com os gastos havidos até março de 2000 relativamente aos transplantes autólogos e improcedente o pedido da segunda ação, ressalvando apenas a realização de reembolsos dos gastos.

Acórdão: interpostas duas apelações, o TJ/SP deu parcial provimento ao recurso do espólio e negou provimento ao recurso da AMIL, nos termos da seguinte ementa:

"PLANO DE SAÚDE - 'Mieloma múltiplo' - Necessidade de quimioterapia com resgate de células tronco colhidas do sangue periférico e reintrodução no próprio paciente, sem interferência de doador - Procedimento denominado transplante autólogo - Negativa de cobertura baseada em cláusula que exclui transplante heterólogo (de órgãos) - Cláusula abusiva - Deferida antecipação de tutela para cobertura integral apenas dos procedimentos relativos ao transplante autólogo - Direito ao reembolso dos atendimentos, diversos do transplante autólogo, realizados em hospital não credenciado - Reconhecida a cobertura para fins de internação - Princípios da boa-fé objetiva e da conservação dos contratos - Aplicação do CDC como norma principiológica - Dever dos prestadores de serviço público de saúde, atuantes na iniciativa privada, de garantir o direito à vida, tal como se impõe ao Estado - Sentença reformada - PROVIDO EM PARTE O RECURSO DO AUTOR e NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA AMIL" (fls. 444).

O acórdão estendeu a cobertura determinada pela sentença até o evento ocorrido em janeiro de 2002, mantido apenas o direito de reembolso para os demais eventos.

Embargos de declaração: rejeitados.

Recurso especial: alega ocorrência de divergência jurisprudencial e violação:

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a) ao art. 535 do CPC, por negativa de prestação jurisdicional;

b) aos arts. 51, IV e § 1º, III e 54, §§ 3º e 4º do CDC e 10, § 4º da Lei nº 9.656/98, além da Resolução nº 12 do CONSU, porque há autorização legal para exclusão do transplante autólogo dos limites da cobertura.

Remetidos os autos ao MPF, o parecer, de lavra do i. Subprocurador-Geral da República, Dr. Antonio Carlos Pessoa Lins, é pelo não provimento do recurso.

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RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI

RECORRENTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA ADVOGADO : MARIA CAROLINA SULETRONI E OUTRO(S)

RECORRIDO : SÉRGIO MELONE OLGAS - ESPÓLIO

REPR. POR : NIVEA MARIA CAVALLARI OLGAS - INVENTARIANTE ADVOGADO : EDSON TEIXEIRA DE MELO E OUTRO(S)

VOTO

A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relator):

Cinge-se a controvérsia a verificar se deve prevalecer a interpretação literal das cláusulas de plano de assistência médica ou se a interpretação destas pode ser informada por princípios, notadamente constitucionais, relativos aos direitos à vida e à saúde.

I - Da violação ao art. 535 do CPC. Negativa de prestação jurisdicional.

A petição de embargos tem nítido caráter infringente, na medida em que a recorrente propõe a análise do julgado com base em dispositivos de Lei não cogitados pelo TJ/SP.

Dessa forma, não há qualquer vício a ser reconhecido.

II - Da violação aos arts. 51, IV e § 1º, III e 54, §§ 3º e 4º do CDC e 10, § 4º da Lei nº 9.656/98, além da Resolução nº 12 do CONSU.

A recorrente investe contra a parte do acórdão que relativizou a interpretação literal do contrato, sustentando-se, basicamente, sobre o teor da Resolução nº 12 do CONSU. Haveria, no entender da recorrente, estofo legal suficiente para que a conclusão do acórdão fosse invertida, mesmo quando consideradas as normas protetivas do CDC.

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Ocorre que o acórdão tratou do tema não só na esfera infraconstitucional, mas também o abordou no âmbito estritamente constitucional. Nesse sentido, destaque-se o seguinte trecho:

"As obrigações assumidas pelos que atuam no ramo da saúde, seja o próprio Estado, seja os que atuam na iniciativa privada, têm origem comum: garantir o direito fundamental à vida, como valor supremo, sendo certo que, de acordo com o princípio da razoabilidade, é que será possível aferir os casos em que a restrição de cobertura não afetará a própria natureza do ajuste firmado entre as partes.

A esse respeito, vale citar:

'(...) a saúde, direito social, efetuada pelo poder público, conforme art. 6º CF/88, tem natureza jurídica fundamental, pois 'deve-se compreender os direitos sociais como direitos essenciais e inafastáveis e, por conseguinte fundamentais', a interpretação sistemática da constituição também impõe essa conclusão. A prestação de serviços de saúde efetuada pelo particular é exercício de atividade

econômica. A ordem econômica, prevista no texto

constitucional, é clara ao prescrever que deve ser fundada na valorização do trabalho humano e na livre iniciativa e tem por fim assegurar a todos existência digna, conforme os ditames da justiça social. No contexto acima analisado 'existência digna' verifica-se que o direito fundamental da saúde está ligado como 'cordão umbilical' ao direito à vida, ao princípio da dignidade humana, aos direitos de integridade física e moral e não há exclusão de seus fundamentos jurídicos na dependência de quem seja o responsável pela prestação de serviços. Desse modo a responsabilidade e a essência do exercício da atividade é a mesma, qual seja: o exercício do direito fundamental da saúde que em última análise é ligada ao direito da própria existência, pois 'o direito a vida é o mais fundamental de todos os direitos, já que se constitui em pré-requisito à existência e exercício de todos os demais direitos" (fls.

447/448).

Nesse contexto, não é suficiente a alegação de que outras normas infraconstitucionais albergariam a reforma do julgado; seria de rigor a interposição conjunta de recurso extraordinário para que o STF pudesse analisar o tema também sob tal ótica, qual seja, a da influência que os direitos fundamentais à vida e à saúde podem

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exercer na interpretação do alcance de uma relação jurídica de natureza privada. Aplica-se, assim, a Súmula nº 126/STJ.

De qualquer sorte, ainda que se veja na citação de tema constitucional hipótese meramente reflexa de ofensa à Constituição, verifica-se que as razões de recurso especial são fundadas, genuinamente, na Resolução nº 12 do CONSU - norma infralegal que não detém o grau de Lei Federal. Os demais dispositivos citados têm a função de servir de apoio ao conteúdo da Resolução, não tendo condão para alterar, por conta própria, a solução dada pelo TJ/SP.

O dissídio jurisprudencial apresentado, por sua vez, também não poderia ser conhecido mesmo se superado o óbice do fundamento constitucional inatacado, pois o suposto paradigma tratou de questão jurídica diversa, como se verifica do relatório a fls. 488, segundo o qual a violação apontada, naquela hipótese, era dirigida aos "arts. 115 e

85 do Código Civil e art. 5º da LICC, uma vez que não foi observada a natureza do contrato de seguro e que a cláusula restritiva de cobertura atentou contra esta natureza, causando onerosidade excessiva à segurada".