Temas da Aula
Transplante renal em Pediatria: acção multidisciplinar. Implicações sócio-económicas.
Bibliografia
Anotada correspondente do ano anterior. Apontamentos da aula
CURRENT, Pediatric Diagnosis & Treatment, Lange
Disciplina: Pediatria II Prof.: Dra. Miroslava Gonçalves Tema da Aula Teórica: Transplante renal em Pediatria
Autores: Ângela Melo
Transplante Renal
IMPLICAÇÕES SÓCIO-ECONÓMICAS NOS DOENTES RENAIS
O principal conceito que devemos reter no que diz respeito ao transplante renal na criança, é que conta com a participação de uma equipa multidisciplinar na abordagem aos doentes transplantados:
- Medicina familiar - Pediatria
- Nefrologia pediátrica - Cirurgia pediátrica - Cuidados intensivos
- Urologia e Nefrologia de adultos - Imagiologia
- Anestesiologia
Todas estas especialidades são coordenadas por um serviço próprio – Serviço
de Transplante Renal.
No HSM, o transplante renal é feito por uma equipa mantida de cirurgiões que trata de todo o processo, desde a recolha do órgão até à sua transplantação. Por questões psicológicas, o profissional que colhe o órgão fica também encarregue da sua transplantação, para que conheça o destino final do órgão que colheu.
Para a realização do transplante renal, são necessários profissionais com características próprias, entre elas:
- Disponibilidade total (uma vez que poderão ser chamados a qualquer altura do ano e do dia)
- Rapidez no trabalho que realizam (não deverão ultrapassar 24h desde a recolha do órgão até ao final do transplante, por aumento do risco de compromisso vascular; a remoção do rim lesado e a sua substituição pelo doado não deve transcender os 20 minutos)
- Perfeição nesse trabalho (a sobrevivência do transplante vai depender em muito da qualidade da preparação e da cirurgia).
A indicação major para a realização de um transplante renal é a Insuficiência Renal Crónica (IRC) em crianças, que pode estar relacionada com múltiplas causas (ver quadro em anexo). As suas principais consequências incluem: anemia – por falta de eritropoietina; osteodistrofia de causa renal – por distúrbios no metabolismo da Vitamina D, do cálcio e do fósforo; atraso do crescimento; acidose metabólica e hiperparatiroidismo secundário – por resposta à hiperfosfatémia.
Os rins têm a capacidade de compensar a perda gradual da função nefrótica na IRC progressiva até TFG1 > 15mL/min/1,73m2
Infecção a HIV;
, sendo que as complicações médicas surgem quando esta TFG mínima deixa de ser assegurada. Para controlar estas manifestações, recorre-se em primeira instância à terapêutica médica, posteriormente complementada por técnicas de diálise, até que as condições para se realizar o transplante estejam asseguradas.
No entanto, e mesmo depois de instalada a Insuficiência Renal Crónica, existem contra-indicações que impedem a realização do transplante:
Doença neoplásica diagnosticada há menos de dois anos;
Níveis circulantes de anticorpo anti-membrana basal glomerular elevados;
Hepatite B ou C activa.
Apesar de o transplante renal ser a melhor solução para a IRC, este pode demorar até ser realizado. De facto, as listas de espera neste tipo de transplante são frequentes, o que constitui a principal diferença em relação ao transplante hepático. Como as técnicas de diálise conseguem assegurar a substituição da função renal, muitas vezes espera-se até que as crianças atinjam determinado peso ou determinada idade, de modo a que o transplante tenha maior probabilidade de sucesso. Normalmente, não se transplantam rins em crianças com peso inferior a 10 kg. Se possível, espera-se pelos 15 kg de peso e por uma idade entre os 21 e os 24 meses para que o transplante seja realizado. Todo este processo faz com que o tempo de espera até á data do transplante ronde os 5 a 7 anos.
1
PROCESSO DE PREPARAÇÃO: TÉCNICAS DE DIÁLISE
A hemodiálise e a diálise peritoneal são técnicas de diálise, utilizadas para substituir a função renal enquanto os doentes esperam por um órgão viável ou pelas condições que permitam a realização do transplante.
A melhor forma de avaliar o sucesso da diálise crónica nas crianças, é pelo nível de reabilitação física e psicossocial atingido. Apesar dos tratamentos médicos, estas crianças geralmente encontram-se em percentis de crescimento inferiores ao normal para a sua idade. Este atraso de crescimento é controlado recorrendo-se a EPO α, GH e controlando a osteodistrofia renal.
Hemodiálise:
Normalmente desaconselhada em pediatria devido a: 1. Ausência de máquinas pediátricas
2. Baixo débito das fístulas arterio-venosas nas crianças
3. Maior incómodo (requer a deslocação a um centro de hemodiálise cerca de 3 vezes por semana, durante 3-4h por sessão).
4. Apenas indicada para crianças com patologias que afectem o peritoneu e que, por isso, não podem realizar diálise peritoneal. Mais utilizado nas crianças mais velhas.
Fig.1- Hemodiálise: O sangue é filtrado
por um aparelho, retornando à circulação por outro tubo
Diálise Peritoneal:
- Indicada para crianças mais pequenas;
- Mais cómoda para a criança e seus pais, pois permite à criança ter uma vida normal com apenas uma sessão diária de diálise peritoneal (que poderá ser feita no domicílio);
- Maior risco de infecção (peritonite) se os pais não tiverem os devidos cuidados de higiene;
- È feita com um tubo com extremidade em “rabo de porco” através do qual um líquido de purificação é colocado em circulação no espaço peritoneal, saindo depois com os catabolitos.
Fig. 2 – Diálise Peritoneal:
Usa o peritoneu como filtro
No adulto, a diálise peritoneal acarreta problemas: a maior quantidade de gordura peri-intestinal (comparativamente à criança), não facilita a saída do fluido de purificação. Só é feita na idade adulta quando a hemodiálise já não funciona.
Vantagens do transplante face às técnicas de diálise:
Menos sintomas causadas pelo aumento dos níveis de ácido úrico; Menos sintomas relacionadas com o atraso do crescimento ósseo;
Melhor desenvolvimento cognitivo e uma vida social mais estável, com menos idas aos serviços de saúde;
Sobrevivência após 5 anos de 94 a 97% (na diálise as percentagens rondam os 75-87%).
PROCESSO DE DOAÇÃO:
A principal fonte de órgãos provém dos politraumatizados (especialmente de acidentes com veículos de duas rodas – os órgãos apresentam, em geral, boa conservação, à excepção do cérebro).
Para os doentes que recebem o rim, é vantajoso que este venha de irmãos,
pais ou filhos, no entanto não há vantagens em doar rins para familiares de 3 ou
mais gerações de diferença (caso estes doem os órgãos, não há garantias que sejam os seus familiares a ficar com eles).
É também de referir que um rim adulto é difícil de transplantar para uma criança - deve procurar-se um jovem compatível com uma idade até aos 30 anos.
Todos nós somos potenciais dadores de órgãos. Para deixar de o ser é
necessário adquirir um cartão no Centro de Saúde para o respectivo fim e ser portador dele aquando o falecimento. Quando o falecido é uma criança, em condições de ser também um possível dador de órgãos, deve-se pedir a autorização dos pais para o efeito.
Uma vez aceite a doação de órgãos, vários órgãos e tecidos são recolhidos – rim, fígado, pele, córneas, entre outros.
Os dadores vivos são mais vantajosos que os dadores cadáver, visto que o tempo suportado pelo órgão transplantado é maior (20 anos, face aos cerca de 14 que um órgão proveniente de dador cadáver aguenta); no entanto, esta constitui uma opção com grande peso social, principalmente para o dador, sendo ainda mais problemático se este constituir o meio de subsistência da família.
RECOLHA DO ORGÃO:
Normalmente, o rim esquerdo é o melhor para transplantes, uma vez que tem uma veia e uma artéria mais compridas.
Normalmente, nas crianças receptoras de órgão não se retiram os rins nativos, a não ser que:
Condicionem uma Hipertensão arterial grave;
A vasculatura renal apresente fístulas arterio-venosas.
Passos importantes na colheita de um órgão:
1 - O reconhecimento de malformações ou variações anatómicas do
uretero (pode haver 2 por rim, embora raro) e/ou na vascularização do rim
(ocorrem em 26% das pessoas), uma vez que este necessita de estar completamente vascularizado, a fim de oferecer uma melhor função para quem o receber.
2 – A remoção do sangue do respectivo órgão (fig. 4), introduzindo soro pela artéria renal e recolhendo-se o sangue diluído pela veia (a boa perfusão e a ausência de entrada de ar neste procedimento permite prevenir fenómenos tromboembólicos no órgão a transplantar).
Fig 3: Variações na vascularização do rim
3 - O rim é transferido sem a cápsula que o reveste, sendo de seguida
submergido num meio líquido (Fig.5), que poderá ser soro fisiológico, a 2-4ºC.
O TRANSPLANTE RENAL:
Ao mesmo tempo que a recolha do rim está a ser realizada pela equipa, os vasos do doente receptor devem ser preparados para o transplante do órgão, demarcando-os com fios coloridos (Fig.6) que permanecerão após a cirurgia, para futura referência.
Fig 5: Submersão do rim em meio líquido a baixa temperatura para
conservação do mesmo
Fig 6: Vasos do doente receptor –
estão assinalados com fios coloridos no local que irá receber a anastomose
A anastomose dos vasos deve ser realizada o mais distalmente possível, ao nível das ilíacas externas ou nas ilíacas primitivas, e só em último recurso se realizam na aorta abdominal (Fig.7).
Adopta-se este procedimento porque um transplante renal não é eterno (tem uma duração média de 15-20 anos, dependendo se o dador é vivo ou cadáver). Portanto, para que a criança insuficiente renal sobreviva vai ter de ser sujeita a vários transplantes, que vão sendo “implantados” cada vez mais proximalmente no percurso arterial referido.
A CIRURGIA:
Os vasos do receptor (ilíacas externas/primitivas) são clampados para se proceder à anastomose – processo que não pode demorar mais de 20min. Após os 20 minutos aumenta o risco de insucesso do transplante e a possibilidade de isquémia do membro inferior, não se devendo por isso prolongar a cirurgia para além deste período de tempo, independentemente da realização com sucesso, ou não, do transplante.
A anastomose começa sempre pela veia e só de depois se faz a ligação à artéria. Isto acontece porque é conveniente que o maior tempo de espera seja no sector venoso e não no sector arterial - o tempo disponível para ser feita a anastomose arterial é muito curto, pois não podemos ter os vasos arteriais clampados muito tempo, com vista a evitar a isquémia. De referir também que a anastomose venosa é sempre feita a um nível inferior relativamente à arterial (daí a importância que a veia do órgão recolhido seja longa).
Fig 7: A anastomose dos vasos renais do órgão recolhido deve ser feita
ao nível mais distal possível no que concerne aos vasos do receptor.
Após estas anastomoses deve-se verificar a vascularização do rim transplantado, “desclampando” primeiro a veia (permite o retorno venoso do MI) e em seguida a artéria.
Na primeira fase da anastomose, o rim deve ser lavado com soro heparinizado, para que não haja formação de coágulos. Após a realização da anastomose, deve verificar-se se não existe fuga de sangue ao nível da mesma. (Fig. 9)
Uma vez verificada a boa vascularização do rim transplantado (através da cor nacarada do mesmo) deve iniciar-se a anastomose do uretero, que deve ser feita o mais lateralmente possível relativamente à parede vesical, para evitar estenoses posteriores (Fig.10).
O rim a transplantar deve ser mantido, durante todo o processo, mergulhado num soro gelado.
PÓS-OPERATÓRIO E IMUNOSUPRESSÃO:
O Rim doado (transplante) é viável, em média, entre 15 a 20 anos, dependendo da vigilância que se der à criança e à patologia de base. A duração dos transplantes subsequentes irá depender dos mesmos factores.
As grandes incisões realizadas na cirurgia (Fig. 11) têm por objectivo evitar a
compressão do órgão transplantado após a sutura.
Na transplantação é necessário que o grupo sanguíneo de dador e receptor seja igual. Para além disso, quanto maior for a taxa de histocompatibilidade entre ambos, maior será a possibilidade de sucesso do transplante.
Figs. 9 e 10
Fig 11: A sutura é realizada com
agrafos de modo a evitar possíveis reacções imunológicas
A imunosupressão inicia-se antes da cirurgia, sendo que nas primeiras 24 horas é mais agressiva, diminuindo-se depois a intensidade da mesma até aos 3-4 meses de tratamento. A imunosupressão alta conta com corticoterapia, pelo que estas crianças desenvolvem muitas vezes características Cushingóides (Fig.12), razão pela qual o apoio psicológico é também importante nesta fase.
Em Portugal, um dos grandes problemas desta prática é o abandono precoce da terapêutica imunosupressora, o que faz com que a durabilidade do transplante seja, muitas vezes, reduzida. Por essa razão, em outros países ocidentais faz-se previamente uma avaliação familiar e social que permite determinar se a criança tem condições para manter o órgão transplantado.
O crescimento adequado e o bem-estar estão directamente relacionados com a sobrevivência do enxerto, o grau de função renal normal e os efeitos adversos da medicação.
Após transplante, devem ser avaliados regularmente a função renal (creatininémia e urémia), eletrólitos, níveis de Cálcio e fosfato, fosfatase alcalina, hemoglobina e hematócrito.
Fig 12: Aspecto Cushingóide de uma criança sujeita a Corticoterapia- Face em
ANEXOS:
Controlo da HTA
2. Tratamentos médicos necessários antes de iniciar diálise
Controlo da hiperfosfatémia (restrição da ingestão e administração de ligadores de fosfato - Carbonato de Cálcio)
Prevenção de infecções urinárias
Tratamento da acidose metabólica (com soluções de citrato de sódio) Administração de Vit. D (de forma a manter os níveis de Ca2+ normais) Restrição da ingestão proteica quando ureia plasmática> 50mg/dL ou
evidência de letargia ou anorexia
Restrição de potássio quando TFG muito reduzida
