Surto de Infecção Alimentar por Salmonella
enterica
sorotipo Enteritidis em festa de
casamento, Município de São Paulo – Setembro
de 2006
Geraldine Madalosso
Centro de Controle e Prevenção de Doenças-CCD Coordenação de Vigilância em Saúde-COVISA
Secretaria Municipal de Saúde Prefeitura do Município de São Paulo
Salmonella
Enteritidis
• Família Enterobacteriaceae • Gênero Salmonella
• Subespécie enterica • Sorotipo Enteritidis
• Mais comum no mundo
• Via de transmissão • Alimentos
Salmonella
Enteritidis
Fonte
• Alimentos de origem animal (crus ou mal cozidos) • Carnes
• Ovos • Leite • Outros • Ovos
• Contaminação pode ocorrer tanto pela casca
infectada quanto pelo ovo intacto, através da transmissão intraovariana
Salmonella
Enteritidis
Período de Incubação
• 6 a 72 horas, em média 12 a 36 horas
Síndrome clínica mais comum: gastroenterite
• Febre• Cólicas abdominais • Diarréia
• Duração média de 4 a 7 dias • Geralmente é autolimitada
Surtos de DTA – Estado de São Paulo,
1999 – 2008*
Etiologia/Doença Nº Surtos % Nº Casos % Surtos de Diarréia Aguda 2113 87,3 69.350 94,4 - Etiologia identificada 785 37,2 43.148 62,2 . Bacteria 488 62.2 18.054 41,8 .. Total Salmonellas 210 43,0 6.637 36,8 - Salmonella não sorotipada 92 43,8 3.480 52,4 - Salmonella Enteritidis 104 49,5 3.016 45,4 - Salmonella Typhi 4 1,9 16 0,2 - Salmonella Typhimurium 3 1,4 48 0,7 - Outros sorotipos 7 3,3 77 1,2 Etiologia/Doença Nº Surtos % Nº Casos % Surtos de Diarréia Aguda 2113 87,3 69.350 94,4 - Etiologia identificada 785 37,2 43.148 62,2 . Bacteria 488 62.2 18.054 41,8 .. Total Salmonellas 210 43,0 6.637 36,8 - Salmonella não sorotipada 92 43,8 3.480 52,4 - Salmonella Enteritidis 104 49,5 3.016 45,4 - Salmonella Typhi 4 1,9 16 0,2 - Salmonella Typhimurium 3 1,4 48 0,7 - Outros sorotipos 7 3,3 77 1,2•
19/09/2006 - um hospital do Município de São
Paulo notificou um surto de gastroenterite à
vigilância local
• Atendimento de ~ 30 pessoas (17-18 Set)
• Todas referiam ter participado de uma festa
de casamento, no dia 16/09/2006.
•
Evento: Festa de Casamento
•Data: 16 de setembro de 2006 • Hora: entre 10 e 23 horas
• Expostos: aproximadamente 80 pessoas • Cardápio:
•Churrasco (carne bovina, asa de frango, linguiça)
•Salada de Maionese
•Pão com carne moída
•Mandioca cozida •Arroz bramco •Batata vinagrete •Salgadinhos •Bolo
Caracterização do Problema
A investigação teve como objetivos :
Descrever as características do surto de gastroenterite
quanto ao tempo, lugar e pessoa;
Determinar os fatores de risco que contribuíram para a
ocorrência do surto (alimentos consumidos);
Evidenciar o agente etiológico do surto por análises
laboratoriais de amostras clínicas e sobra de alimentos
Detectar as falhas no processo de produção dos
alimentos de risco que contribuíram para a multiplicação do patógeno;
• Desencadear medidas de controle e prevenção de novos casos ou surtos semelhantes.
Métodos
Investigação Epidemiológica
• Entrevista/Inquérito Alimentar com todos as
pessoas que almoçaram na festa de casamento
no dia 16 de setembro de 2006
• Formulário de investigação de surtos de
doenças transmitidas por alimentos (DTA) do
CVE/SES/SP
• Levantamento dos dados de
atendimento/hospitalização de casos nos
prontuários médicos
Métodos
Investigação Laboratorial
- Amostras clínicas: amostras de fezes dos
doentes atendidos/internados
- Coprocultura: Laboratório do Hospital
-
Identificação de cepas: IAL Central
(Bacteriologia)
- Amostras de sobras de alimentos servidos no
churrasco
- Pesquisa de enteropatógenos: Laboratório de
Controle de Alimentos da COVISA/SMS/SP
Métodos
Definição de Caso
• Definição de caso suspeito: a pessoa que
participou do churrasco no dia 16/09 e
apresentou sintomas gastrointestinais .
• Definição de Caso Confirmado:
- critério laboratorial: caso supeito com
identificação da presença do agente etiológico
nas fezes, e
- critério clínico-epidemiológico: doente sem
confirmação laboratorial.
Métodos
Tratamento dos dados e Análise Estatística
• Medida de associação = risco relativo (RR).
• Testes de hipótese = qui-quadrado ( x
2) e o
teste exato de Fisher.
• Intervalo de confiança = 95% (IC95%)
• Nível de significância de 5% (valor de p<0,05)
• Softwares utilizados:
- Epi Info for Windows
- Microsoft Excel.
SUVIS Vila Prudente/Sapopemba
Município de São Paulo
Favela do Iguaçu,
Distrito de Sapopemba,
Supervisão de Vigilância à Saúde (SUVIS) de Vila Prudente e
Sapopemba.
•- precárias condições sanitárias
•- presença de esgoto à céu aberto,
•- locais com entulhos e lixo
•- casas com palafitas,
•- criação de animais, como galinhas e porcos.
•Pop: 514.618 habitantes (SUVIS)
•MSP: 10.879.619 habitantes
Caracterização de Pessoa
75,3 77 58 TOTAL 100,0 3 3 Ignorada 88,9 9 8 50 e mais 80,0 40 32 20 a 49 72,7 11 8 10 a 19 37,5 8 3 5 a 9 66,7 6 4 1 a 4 0,0 0 0 <1 Taxa de Ataque (%) Total Doentes Faixa Etária Taxa de Ataque (%)Caracterização de Pessoa
Faixa Etária Feminino Sexo Masculino total
<1 0 0 0 1 a 4 1 3 4 5 a 9 1 2 3 10 a 19 6 2 8 20 a 49 23 9 32 50 e mais 4 4 8 Ignorados 1 2 3 TOTAL 36 22 58
• Idade = mediana de 26 anos (1 a 82 anos)
• Gênero: Feminino = 36 (62 %); Masculino = 22 (38 %);
Distribuição dos casos segundo sinais e
sintomas e atendimento médico (N = 58)
Características n % Diarréia 54 93,1 Cólicas Abdominais 54 93,1 Náuseas 52 89,7 Febre 50 86,2 Cefaléia 48 82,8 Vômitos 43 74,1 Atendimento médico (PS/PA) 51 94,4 Internação 3 5,6
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 16/9 17/9 18/9 nº c as os CASOS
Curva Epidêmica – Distribuição dos casos do surto segundo a data/hora do início de sintomas (N = 54)
• Período de Incubação (em horas): mediana de 15 horas (6 a 44 horas) • Período provável de exposição: 12h de 16/09
Estudo de Coorte retrospectiva
Entrevistadas 77 pessoas na favela do Iguaçu, no
local da festa de casamento:
-Vigilância Epidemiológica
-Vigilância Sanitária
-Equipe PSF
-Agentes Comunitários
-Líder da Comunidade
Coorte retrospectiva: Análise univariada do
risco associado aos alimentos consumidos
Fonte: Inquérito Epidemiológico – CCD/SMS SP
Obs: RA = Risco Atribuível; RR = Risco Relativo; IC = Intervalo de Confiança 95%
DOENTE S NÃO-DOENTE TOTAL % DE DOENTE DOENTE S NÃO-DOENTE TOTAL % DE DOENTE maionese 48 8 56 85,71 2 11 13 15,38 70,33 5,57 <0,001 batata 35 10 45 77,78 15 9 24 62,50 15,28 1,24 0,28 bolo 29 12 41 70,73 21 7 28 75,00 -4,27 0,94 0,90 coxinha 30 10 40 75,00 20 9 29 68,97 6,03 1,09 0,77
pão com carne 24 13 37 64,86 26 6 32 81,25 -16,39 0,80 0,21
mandioca 34 6 40 85,00 16 13 29 55,17 29,83 1,54 0,01 arroz 30 5 35 85,71 20 14 34 58,82 26,89 1,46 0,02 asa de frango 35 10 45 77,78 15 9 24 62,50 15,28 1,24 0,28 lingüiça 34 8 42 80,95 16 11 27 59,26 21,69 1,37 0,09 carne bovina 46 14 60 76,67 4 5 9 44,44 32,22 1,73 0,10 RA (%) RR consumiram o alimento não consumiram o alimento
Etapas de preparo do alimento suspeito:
salada de maionese
Fonte: Inquérito Epidemiológico – CCD/SMS SP
Ingredientes Preparo Armazenamento/Distribuição
Molho de maionese:
Gemas cruas, óleo de soja, limão e sal
No dia 15/09/2006, na noite anterior à festa, os ingredientes foram colocados no liquidificador e batidos. Foram
preparadas várias porções de molho, de acordo com a capacidade do copo do liquidificador. À medida que as porções ficavam prontas, eram colocadas em um mesmo recipiente e homogeneizadas.
O recipiente foi armazenado sob refrigeração em geladeira
doméstica.Tempo aproximado de armazenamento: 12 horas.
Hortaliças: Batatas e cenouras
No dia 15/09/2006 as hortaliças foram lavadas, descascadas e cozidas em água com sal.
Armazenadas sob refrigeração em geladeira doméstica. Tempo
aproximado de armazenamento: 12 horas Salada de Maionese: Molho e Hortaliças
No dia 16/09/2006, entre 9:00h e 9:30h, foi adicionado o molho de maionese às hortaliças cozidas. Toda a
preparação foi colocada em uma única caixa plástica.
A salada de maionese ficou exposta para consumo sobre uma mesa no local da festa e permaneceu em
temperatura ambiente das 9:00h até as 23:00h do dia 16/09/2006 (19 horas de exposição)
Análise laboratorial dos alimentos
Fonte: Laboratório de Alimentos COVISA/SMS/SP e IAL Central
Alimento (sobra) Microrganismo Resultado
Salgado frito (coxinha, risóles): Bacillus cereus acima de 3,0 x 105 UFC/g Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 104 UFC/g
Carne Moída crua Salmonella spp. presença
Lingüiça assada Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 104 UFC/g Salmonella spp presença
Carne Bovina assada Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 104 UFC/g
Frango cru Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 104 UFC/g
Frango assado
Coliformes a 45ºC 4,6 x 103/g
Bacillus cereus acima de 2,0 x 105 UFC/g Clostridium sulfito redutor a 46º acima de 3,0 x 104 UFC/g Salmonella spp presença
Maionese
Coliformes a 45ºC Acima de 1,1 x 104 /g
Bacillus cereus acima de 3,0 x 105 UFC/g Staphylococcus coagulase positiva 5,0 x 104/g
Salmonella spp presença
37 amostras de fezes coletadas
23 amostras positivas para Salmonella spp.
IAL – Setor de Bacteriologia
23 amostras com Identificação de S. Enteritidis
Conclusões
• O surto acometeu 58 pessoas na festa de
casamento onde 77 pessoas participantes foram
entrevistadas.
• A investigação epidemiológica do surto através do
estudo de coorte retrospectiva evidenciou a
transmissão alimentar do agente identificado,
Salmonella Enteritidis, pelo consumo da salada de
Conclusões
• O critério de confirmação do surto investigado foi laboratorial, clínico e bromatológico, onde além da evidência estatística dada pelo estudo epidemiológico, o agente etiológico foi identificado nas fezes dos doentes e no alimento incriminado (S. Enteritidis)
• Fatores de risco: O uso de ovos crus na preparação de maionese caseira, associado ao tempo prolongado de exposição em temperatura ambiente (desde 10h da manhã até às 23h – período de ocorrência do churrasco) contribuiu para a sobrevivência e proliferação do enteropatógeno.
Conclusões
Os múltiplos agentes encontrados nas sobras de alimentos podem sugerir a ocorrência de contaminação cruzada através de utensílios, técnicas de preparo, mãos e/ou tempo de exposição prolongado dos alimentos à temperatura inadequada
Recomendações
• Ações educativas na comunidade quanto ao
preparo seguro de alimentos e boas práticas de
manipulação foram as medidas adotadas para
prevenir a ocorrência de surtos semelhantes.
Agradecimentos
- Supervisão de Vigilância de Vila Prudente/Sapopemba - UBS/PSF Iguaçu
- Hospital Estadual de Vila Alpina
- Laboratório de Controle de Alimentos da Prefeitura do Município de São Paulo
Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal de Saúde
Coordenação de Vigilância em Saúde – COVISA Centro de Controle e Prevenção de Doenças-CCD
Vigilância Epidemiológica das DTA
