Taxa de transmissão vertical em neonatos de
gestantes agudamente infectadas em duas maternidades de referencia para gestação de alto risco em Goiânia (dados preliminares)
Gomes Mª Bárbara Franco, Avelino Mariza Martins , Castro Ana Maria
1-Introdução
A toxoplasmose adquirida por transmissão transplacentária é responsável por alterações variáveis em gravidade no feto, dependendo do período gestacional em que ocorreu a infecção aguda na mãe. Cerca de dois terços dos recém nascidos não apresentam sintomas ao nascimento, mas em algumas semanas ou meses, quando não tratados, desenvolvem sinais e sintomas da doença, geralmente com comprometimento neurológico ou da retina. Sendo assim de suma importância as orientações preventivas no pré-natal e a condução bem feita das gestantes infectadas, visto que o tratamento precoce da gestante pode diminuir a incidência de formas graves no feto e o tratamento precoce nos neonatos pode reduzir a severidade da doença nas crianças contaminadas.
O objetivo deste trabalho foi o de determinar a taxa de transmissão vertical em nosso meio, de neonatos cujas mães desenvolveram toxoplasmose durante a gestação.
2-Metodologia
Foi realizado um estudo longitudinal em 58 filhos de mulheres infectadas pelo
Toxoplasma gondii durante a gestação, e que freqüentaram os serviços de pré-natal da
rede pública de saúde no estado de Goiás. O período de estudo foi de janeiro de 2003 a julho de 2005 e foram incluídos os recém-nascidos (RN) encaminhados às maternidades do Hospital das Clínicas e Hospital Materno Infantil, por serem filhos de mulheres que
método de triagem pré natal ( coleta em papel de filtro ) e confirmados por Elisa ( IgM positivo) e testes de avidez de IgG.
Foram excluídos seis recém-nascidos cujos exames não deram para concluir se foram infectados ou não, por falta de exames laboratoriais que permitissem esse diagnóstico ou porque não foram acompanhados pelo ambulatório de Referência para Transmissão Vertical dos referidos hospitais.
Para o diagnóstico da toxoplasmose congênita foi colhido sangue periférico do feto, RN ou do suspeito, na quantidade de 5 ml para a identificação de anticorpos específicos contra o T. gondii, que não atravessam a barreira placentária, (das classes IgM ). , realizados por imunofluorescência indireta, e líquor cefalorraquidiano (LCR) em dois frascos, sendo um deles encaminhado para o laboratório do Hospital das Clínicas da UFG para a realização de citologia, citometria, bioquímica e o outro, para sorologia específica por imunofluorescência e isolamento parasitário, no laboratório de Parasitologia do IPTSP. A identificação do parasita por inoculação em cobaio foi feita por análise do lavado peritoneal e histopatológico de tecido cerebral dos camundongos. Realizamos ainda a ultra-sonografia de crânio transfontanela (USG) e avaliação de fundo de olho na busca de comprometimento da doença (calcificações e coriorretinite). As informações sobre o uso de tratamento medicamentoso nas gestantes e conhecimento sobre medidas preventivas foram conseguidas por analise de prontuário e questionário aplicado às mães. Esses métodos associados à identificação do protozoário em culturas de tecidos de camundongos, tem feito o diagnóstico de infecção congênita .
Este estudo foi aprovado nos Comitês de Ética e Pesquisa dos dois centros envolvidos (Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás e Hospital Materno
Infantil de Goiânia). Os recém-nascidos estudados tiveram o seu consentimento para participarem do estudo assinados por suas mães.
3-Resultados e Discussão
Dos 52 neonatos em acompanhamento, 41 foram identificados como infectados (79%) e 11 não infectados (21%). A taxa de transmissão vertical foi de 79%.Entre os infectados, 6 apresentaram IgM positivos (14,6%) e 5 (12,2%) só foram identificadas pela positividade do parasita no soro e/ou liquor pela inoculação em cobaios .
Foram sintomáticas 26% (15) das crianças . Desses, 60% apresentaram a forma grave sendo 26,7% (4 ) com calcificações intracranianas e hidrocefalia; dos quais 2(50%) evoluíram com remissão das calcificações após tratamento medicamentoso ,13,3%( 2) com alterações oculares(coriorretinite), 13,3% ( 2) com déficit auditivo e 33,3%( 5 ) com a forma neuro-óptica.Dos 26 assintomáticos, 19 (73%) neonatos apresentaram liquor alterado, pela presença de imunoglobulinas das classes IgG e/ou IgM mostrando permeabilidade da barreira hematoencefalica ou produção local, e/ou pela identificação do parasita por inoculação em cobaio , demonstrando a importância do exame liquorico para diagnóstico das meningoencefalites assintomática , procedimento este crucial para minimizar seqüelas futuras com o tratamento oportuno .O total de crianças nascidas já sequeladas ou com a possibilidade de retardo mental foi de 68,3% Com os dados analisados até o momento verificou-se uma taxa de transmissão vertical muito elevada, superior à observada na maioria dos trabalhos publicados na literatura que é de 40%, mas se aproxima da encontrada por Foulon em estudo multicêntrico europeu. Esse fato possivelmente deve ser devido ao não tratamento adequado das gestantes. Essas, iniciaram tratamento tardiamente, usaram o medicamento de forma irregular, a
espiramicina que foi a droga utilizada não atravessa a placenta e portanto não trata o feto. Nenhum caso foi identificado por soroconversão materna , demonstrando que só uma amostra é coletada no pré-natal não havendo acompanhamento das gestantes de risco .(soronegativas) .
4-Conclusão
Esses achados apontam a necessidade de maior controle pré-natal da gestante de risco.(vigilância da soroconversão) Mostra também que a falta de tratamento fetal leva a uma incidência elevada de formas graves, tornando inquestionável o tratamento da gestante. O exame que melhor diagnosticou a doença na sua transmissão congênita foi a analise do liquor .
5-Referências Bibliograficas
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Anexo1:
DIAGNÓSTICO NEONATAL PRECOCE DA TOXOPLASMOSE CONGÊNITA” DN =Protocolo de Pesquisa HMI (procedência )
HC
Outra ٱ Pront: --- NOME DO RN:--- IDADE DO RN:--- NOME DA MÃE:--- IDADE DA MÃE: ADOLESCENTE SIM ٱ
(até 19 anos) NÃO ٱ IDOSA P/ PROCRIAÇÃO SIM ٱ (> ou = 35 anos) NÃOٱ
ENDEREÇO RESIDENCIAL:--- ENDEREÇO PRÓPRIO DA MÃE OU DE PARENTE PRÓXIMO:--- TELEFONE PARA CONTATO:--- PONTO DE REFERÊNCIA:--- ANTECEDENTES MATERNOS 1. Idade Gestacional:--- 2. Gestação:--- 3. Parto:--- 4. Aborto:--- TOXOPLASMOSE AGUDA NA MÃE 1. SOROCONVERSÃO ٱ
2. IDENTIFICAÇÃO DE IGM P/ TRIAGEM ٱ 3. CONFIRMAÇÃO DA IGM P/ ELISAٱ
4.ASCENSÃO DE ANTICORPOS DA CLASSE IgG ٱ 5.TESTE DE AVIDEZ DA IgG BAIXOٱ
IDADE GESTACIONAL DO DIAGNÓSTICO ... semanas TRATAMENTO DA MÃE:
1.ESPIRAMICINA INICIAL E ATÉ O FINAL ٱ
2. ESPIRAMICINA INICIAL E SULFA + PIRIMETAMINA+ ÁCIDO FOLÍNICO ATÉ O FIM DA GESTAÇÃO POR DOENÇA FETAL ٱ
3. SULFA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO DESDE O DIAGNÓSTICO MATERNO ٱ
4. USO IRREGULAR DA MEDICAÇÃO (TEMPO) ---ٱ 5. AUSÊNCIA DE TRATAMENTO SIM ٱ
NÃO ٱ
TOXOPLASMOSE AGUDA FETAL Naõ ٱ SIMٱ AMNIOCENTESE ٱ
CORDOCENTESE ٱ
1. PCR NEGATIVA ٱ POSITIVA ٱ
2.SOROLOGIA FETAL ESPECIFICA NEGATIVAٱ POSITIVAٱ IgM ٱ
IgA ٱ
3.CULTURA E INOCULAÇÃO EM CAMUNDONGO NEGATIVAٱ POSITIVA 4.TRATAMENTO FETAL NÃO ٱ
USO REGULARٱ SIM ٱ USO IRREGULARٱ 5.COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO NA MÃE NÃOٱ
SIMٱ
6
.
CONDIÇÕES SÓCIOS-ECONÔMICAS E CULTURAIS DA MÃE1.CONVÍVIO INTRA DOMICILIAR:
GATOS SIM ٱ CÃES SIM ٱ MOSCAS SIMٱ NÃO ٱ NÃO ٱ NÃOٱ
BARATAS SIM ٱ RATOS SIM ٱ NÃO ٱ NÃO SANEAMENTO / TRATAMENTO SIMٱ BÁSICO DA ÁGUA NÃOٱ TRATAMENTO DE ESGOTO SIM ٱ
NÃOٱ
RENDA MENSAL EM SALÁRIOS MÍNIMOS DESEMPREGADOٱ
ATÉ 3 ٱ De 4 – 7 ٱ
ESCOLARIDADE 1. ANALFABETAٱ 2. ATÉ 4 ANOSٱ 3 .ENTRE 5- 8 ANOSٱ 4. ENTRE 9 E 12 ANOSٱ 5.UNIVERSITÁRIAٱ
HÁBITOS ALIMENTARES DE RISCO 1.INGESTÃO DE CARNE CRUAٱ
2. INGESTÃO DE SALADAS CRUAS OU MAL LAVADASٱ 3. INGESTÃO DE OVOS CRUS ٱ
Conhecimento dos modos de transmissão orientação médica s TOXOPLASMOSE NEONATAL SIMٱ
NÃOٱ
CONDIÇÕES PERINATAIS COM INTERCORRÊNCIAٱ SEM INTERCORRÊNCIAٱ TIPO DE PARTO NORMALٱ
CESÁREO ٱ DISTOCICOٱ BOLETIM DE APGAR 0 – 3 ٱ 0 –3 ٱ (1° MINUTO) 5º MINUTO 4 - 7 ٱ 4 – 7 ٱ > ou = 8 ٱ > ou = 8 ٱ SEXO DO RN MASCULINOٱ FEMININO ٱ DIAGNÓSTICO DO RN 1. IG < ou = 37 SEMANAS ٱ 37 – 42 SEMANAS ٱ ou = 42 SEMANASٱ 1.2 PESO AO NASCER <ou= 1000 g □ 1000 – 1500g □ >1500 a 2000 g □ > 2000-2500 g □ > ou = 2500 g□
2. EXAMES COMPLEMENTARES ESPECÍFICOS NO RN a. IFA IgG ELEVADA ( >ou = 4096) □
BAIXA (<ou = 40) □ INTERMEDIÁRIA □ IgM POSITIVA□
NEGATIVA□
b. ELISA COM INIBIÇÃO DA IGG PARA IDENTIFICAR IgM POSITIVA□ NEGATIVA□ c.IgA ESPECÍFICA POSITIVA□
NEGATIVA□ d. LCR POSITIVA□
NEGATIVA□
SOROLOGIA POSITIVA NO LCR□
e. PCR (SANGUE PERIFÉRICO DO RN) POSITIVA□ NEGATIVA□ f. PCR NO LÍQUOR POSITIVA□
NEGATIVA□
g. CULTURA E INOCULAÇÃO EM CAMUNDONGO POSITIVA□ NEGATIVA□ h. USG DE CRÂNIO NORMAL □
ALTERADA □
i. EXAME DE FUNDO DE OLHO NORMAL □ ALTERADA □ j.TOMOGRAFIA DE CRÂNIO CALCIFICAÇÕES □
VENTRICULOMEGALIA □ MICROCEFALIA □ MICROFTALMIA □ ATROFIACEREBRAL □ k.AVALIAÇÃONEUROLÓGICA NORMAL ALTERADA ALTERAÇÃO ENCONTRADA__________________________________________ l. EXAME CLÍNICO DO RN NORMAL □
ALTERAÇÃO ENCONTRADA__________________________________________ TRATAMENTO EFETUADO
1. AO NASCER (DIAGNÓSTICO FETAL) □
2.APÓS RESULTADO DE EXAMES COMPLEMENTARES POR NEGATIVIDADE DOS EXAMES FETAIS □
3. APÓS ACOMPANHAMENTO POR RESULTADOS NEGATIVOS DOS EXAMES NEONATAIS PRECOCES □
ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL HC □ HMI □ EVOLUÇÃO AOS 12 MESES
NORMAL □ DÉFICIT MOTOR □ DÉFICIT AUDITIVO □ DÉFICIT MENTAL □ DÉFICIT PONDERAL □ DÉFICIT ESTATURAL □ DÉFICIT VISUAL □ CONVULSÕES □
Termo de consentimento livre e esclarecido
Você está sendo convidado (a) para que seu filho(a) participe , como voluntário , em uma pesquisa .Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir , no caso de aceitar fazer parte do estudo , assine ao final deste documento ,que esta em duas vias .uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável .
Em caso de recusa você não será penalizado(a) de forma alguma .Em caso de dúvida sobre seus direitos você pode procurar o comitê de ética em pesquisa médica humana e animal do Hospital das Clinicas /UFG , pelo telefone 261 30 06 ou 202 1800/ ramal 1138
Informação sobre a pesquisa
Título do projeto –Diagnostico laboratorial precoce da toxoplasmose congênita Pesquisador responsável –Mariza Martins Avelino
Telefone para contato – 2414773
Pesquisador participante - Maria Bárbara Franco Gomes Telefone para contato – 2391075 /99711635
Este projeto consiste na avaliação de exames laboratoriais de recém-nascidos cujas mães se infectaram com o toxoplasma gondii ,durante a gestação , a coleta de sangue e Liquor já faz parte da rotina preconizada para assistência destes bebes , visto que é de suma importância o diagnostico precoce e tratamento desta infecção que poderá causar problemas no cérebro prejuízo visual e na audição dos mesmos .Estamos sugerindo a dosagem de IgA e PCR para diagnostico precoce desta infecção nos recém-nascidos .
O período de participação será de dois anos ,garantimos o sigilo, existindo a liberdade de interrupção deste consentimento sem o prejuízo no acompanhamento /tratamento usual
TERMO DE CONSENTIMENTO
EU,--- Abaixo assinado, mãe do RN---, aceito participar da pesquisa intitulada “Diagnóstico neonatal precoce de toxoplasmose congênita”, após ter sido orientado dos benefícios e possíveis efeitos colaterais do tratamento que será efetuado em meu filho e da necessidade da realização de exames complementares para a identificação da extensão dos danos causados pela doença em meu filho até esse momento. Concordo na avaliação de exames sangüíneos, liquóricos, visuais, ultrasonográficos e/ou tomográficos do cérebro.
A criança será submetida a sedação para colheita do LCR ( procedimento de retirada de liquido da coluna , necessário para descobrir a doença ).
As drogas utilizadas podem ter efeitos colaterais.Foi me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento ,sem que isso leve a qualquer penalidade ou interrupção de acompanhamento /assistência /tratamento
Assinatura da mãe ou responsável (menores de 19 anos).
Goiânia,__________________________________.
Presenciamos a solicitação de consentimento ,esclarecimento sobre a pesquisa e aceite do responsável do sujeito em participar
Testemunhas: 1._______________________________________. 2._______________________________________.
