VIVIANE MARIA FRANCIO DO VALLE

VIVIANE MARIA FRANCIO DO VALLI',

AMÁLGAMA DENTAL:

Presente

e

Futuro

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VIVIANE MARIA FRANCIO DO VALLE

AMÁLGAMA DENTAL:

Presente e Futuro

Monografia apresentada ao Curso de Pós-Graduação, em Dentistica Restauradora, na Escola de Aperfeiçoamento Profissional, da Associação Brasileira de Odontologia — SC, como requisito parcial à obtenção do Titulo de Especialista.

Orientador:

Prof. Dr. Mauro Amaral Caldeira de Andrada

DEDICATÓRIA

Ao meu

filho Leonardo

e

ao

meu

esposo

Josias,

que através de

muito

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr.

Mauro Amaral Caldeira de Andrada,

pela

orientação

e

acompanhamento deste trabalho,

Aos

professores e funcionários da EAP —

Escola de

Aperfeiçoamento

Profissional,

Aos meus

colegas de curso,

que através do

intercâmbio

de

informações,

propiciaram um aumento nos meus conhecimentos,

Aos

meus familiares,

que

através

da

confiança

e

motivação

colaboraram para a

realização

de mais esta etapa,

1 INTRODUÇÃO 1

2 HISTÓRICO 3

3 AS RESTAURAÇOES DE AMÁLGAMA 8

3.1 Ligas para Amálgama 8

3.2 Preparo Cavitário 14

3.3 0 Mercúrio e sua Toxidade 21

3.4 0 Amálgama frente aos Materiais Alternativos 27

4 DISCUSSÃO 34

5 CONCLUSÃO 37

I INTRODUÇÃO

O amálgama dental tem sido utilizado nos serviços odontológicos há mais de 160 anos, apesar de constar em alguns relatos, o seu surgimento no ano 659 d.C., na China. As ligas comumente usadas, na atualidade, são as com alto

conteúdo de cobre que possibilitam melhores condições, comparadas às ligas com propriedades convencionais (com baixo teor de cobre). A resistência ao

desgaste, o auto-selamento, o fácil manuseio e a durabilidade são caracterisitcas do amálgama dental, embora a liberação do merciu-io, levante controvérsias sobre sua toxicidade e efeitos colaterais. As desvantagens do amálgama, tais

corno a falta de estética e a não adesividade, impulsionaram o surgimento de materiais alternativos para a restauração de dentes posteriores.

Assim, no presente trabalho, visando uma análise completa da utilização do amálgama na restauração de dentes, serão abordados: o processo histórico-evolutivo, tipos de ligas, materiais alternativos, bem como, as questões relativas

presença do mercitrio e sua possível toxicidade, destacando-se a importância da higiene do mesmo.

0 progresso biotecnológico

e

as inovações de mercado, visando melhores

resultados estéticos no tratamento dentário, tornou importante a abordagem do

uso do amálgama na odontologia, consider

ando-se as suas características e

2 HISTÓRICO

A

história

do

amálgama é marcada

por

informações

incompletas e, por

assim dizer, incertas. No entanto,

o

uso de

uma

pasta de prata, como material

obturador, foi relatado a partir do ano de

659 D.C., na China, segundo informam

Berry et al.,

1998.

Esta massa

é

mencionada no manuscrito da Dinastia Tang,

o

"Matéria Médica", por Su

Kung,

que preconizava

o

uso de

100

partes de

mercArio

misturadas em

45

partes de prata

e

mais

900

partes de estanho.

Aproximadamente, um milênio depois, uma espécie de

amálgama

com cobre foi

desenvolvida na Alemanha por

Iohannes

Stocker,

o

qual foi

o

primeiro a

chamá-lo

de amálgama (Molin, 1992).

Greener

(1979),

relata que por volta dos séculos XVII

e

XVIII, um metal

chamado "metal

d'arcet" era amplamente empregado como material restaurador,

o

qual era

constituído

de

8

partes de bismuto,

5

partes de chumbo,

3

partes de

estanho

e

uma parte de

mercúrio.

Este material causava muito desconforto para

o paciente, já que era plastificado a uma temperatura de 100 °C, indo diretamente

boca do paciente para

inserção

na cavidade. Em

1818,

na

França, Regnart

sugeriu diminuir a temperatura de

fusão,

acrescentando mais

mercúrio

na

composição.

Em

1819,

um

químico inglês

chamado Charles Bell, inventou uma espécie

Posteriormente, em 1836, na França, Auguste Onésime Taveau, fez um amálgama de prata, "Patê d' argent", amassando pedaços de moedas de prata e misturando-as com mercúrio em suas mãos.

Por volta do ano de 1830, os irmãos da família Crawcour ganharam muito dinheiro na Europa, apregoando restaurar dentes cariados sem qualquer dor, usando um material que eles chamaram de "Royal Mineral Succedaneum", parecido com a massa de Bell. 0 pretensioso atributo "Royal" sugeria um substituto para o ouro coesivo.

Em 1833, dois dos irmãos Crawcour mudaram-se para Nova York. Lá encontraram dura oposição dos dentistas já estabelecidos, que eram especializados no uso do ouro coesivo (Molin,1992). Os Crawcour tiveram grande sucesso econômico. Entretanto, logo tornou-se claro de que a técnica "sem dor" consistia em preparos cavitários não adequados e sem a remoção do tecido cariado. Isto fez com que as restaurações falhassem, tornando os irmãos Crawcour conhecidos como charlatães.

Em 1845, a Sociedade Americana de Cirurgiões Dentistas, baixou uma resolução "pronunciando" o uso do amálgama como uma má prática, obrigando seus membros a assinarem um termo de compromisso, onde quem não respeitasse a resolução seria passível de expulsão. (Greener,1979)

material, tais como, Thomas W. Evans (1848), na França e Dr. Towsend (1855), na Filadélfia, que produziram algumas ligas, cujas fórmulas, não balanceadas,

causaram problemas de encolhimento/expansão (Crawford,1989).

Em 1870, Dr. J. Foster Flagg criou um movimento pró-amálgama, acreditando em seu potencial e defendendo pesquisas para aprimorar o seu uso.

A decisiva contribuição, entretanto, foi feita por Greene Vardiman Black.

Seus estudos da topografia da lesão cariosa, resultaram em sua época, em regras para preparo, baseadas nos principios da "extensão para a prevenção". Estes métodos requeriam materiais com grande resistência nas bordas. Como

consequência, Black iniciou suas pesquisas para desenvolver melhores

amálgamas. (Molin,1992)

Em 1896, Black publicou uma pesquisa, concluindo que uma boa liga deveria conter 72,5% de prata, 27,5% de estanho e no máximo 5% de cobre,

devendo-se adicionar pequena quantidade de mercúrio, suficiente para obter massa plástica para condensação, segundo informa Crawford (1989).

Greener (1979) relata que a partir das conclusões de Black, surgiu no mercado a primeira liga para amálgama, rica em prata, produzida em grande escala: True Dentalloy, 1900 (SSWHITE).

Muitas reclamações infundadas começaram a assustar as pessoas, que

foram incentivadas a recusar as restaurações feitas com amálgama. Na verdade,

diferente da primeira guerra, que se preocupava com o mercúrio, a reclamação recaia sobre o uso da corrente galvânica, produzida por metais diferentes no meio oral, denominada de "galvanism° oral" (Molin,1992).

Em 1963, o aluno de graduação David Innes e o professor de engenharia metalúrgica, Bill Youdelis, ambos canadenses, idealizaram a primeira liga de

fase dispersa. A partir da fórmula original de Black, aumentaram os tradicionais

5% de cobre para 12%. Essa larga quantidade de cobre eliminava a fraca,

plástica e corrosiva fase Y2 (SnHg). A nova fórmula decresceu o "creep" em 600% e aumentou a resistência à compressão para mais de 30%.

0 que levou estes estudiosos de engenharia a pesquisar na Area de

odontologia foi o desafio feito por Ralph Youdelis (dentista) ao irmão Bill Youdelis, incentivando-o a elaborar urna liga para amálgama com propriedades

melhores do que as já existentes.

Dessa forma, Innes e Youdelis, satisfeitos com os resultados obtidos, lançaram a primeira liga de fase dispersa: o "Dispersalloy". Diante dos excelentes resultados clínicos, a Jonhson & Jonhson adquiriu a patente do "Dispersalloy", comercializando-o por muitos anos (hoje a patente pertence

a

Por fim,

Asgar,

em

1974,

desenvolveu um novo tipo de liga para

amálgama

denominada "liga de

composição

única"

(Tytin,

da

SSWhite). 0

novo

material cm

60%

de prata,

27%

de estanho e

13%

de cobre por peso, foi concebido a partir da fusão desses elementos.

0

resultado mostrava que as partículas continham metais componentes distribuídos em camadas, sendo que a

3 AS RESTAURAÇÕES DE AMÁLGAMA

As restaurações feitas com amálgama são, há muito tempo, utilizadas na

odontologia. Atualmente, tem-se questionado sobre a sua utilização, principalmente, quando da necessidade de se manter um melhor padrão estético. Compreende-se que alguns problemas se apresentaram ao longo de sua evolução e aperfeiçoamento, contudo, suas indicações mantém-se até os dias de hoje. Cabe observar, portanto, algumas especificidades que referem à composição de ligas, preparo cavitário, utilização do merciirio e riscos de toxidade e o lançamento no mercado de materiais alternativos.

3.1 Ligas para Amálgama

As ligas para

amálgama são

classificadas de acordo com

o

teor de

cobre

e fase gama

2.

Sao elas:

• ligas com baixo teor de cobre ou também chamadas de ligas convencionais; e,

Enquanto as ligas convencionais apresentam de 4 a 6% de cobre, as enriquecidas, também chamadas de "alto teor" podem conter de 9 a 30% de cobre. (Baratieri et al., 1992)

Segundo Nagem Filho et al. (1991), essas ligas apresentam-se da seguinte forma: as convencionais, podendo ser encontradas nas formas de limalha, esféricas e misturadas; e, as com alto conteúdo de cobre, na forma de misturadas e fase única (esféricas ou esferoidais).

Garone & Oliveira (1990) escrevem que, nas ligas, a reação inicial poderia ser controlada através do tamanho e forma das partículas, pela proporção liga-mercúrio e pela trituração. Partículas menores foram obtidas (finas e micro) e formas diferentes foram produzidas (esféricas). Essas alterações provocaram um aumento de resistência na primeira hora, mas a longo prazo observou-se não haver alteração, mantendo-se igual nos amálgamas convencionais.

Nagem Filho et al. (1991) concluem, portanto, que as ligas consistem essencialmente de prata e estanho, embora outros materiais possam estar presentes como o cobre, zinco, ouro, mercúrio, desde que o fabricante apresente a aprovação da ADA.

Ag3Sn + Hg ---> Ag3Sn + Ag2Hg3 + Sn8Hg

(liga) (mercúrio) (gama) (gama 1) (gama2)

Baratieri et al. (1992), salientam que 30% do amálgama cristalizado pode ser de fase gama, ou seja, partículas de liga que não sofreram o ataque do mercúrio. Lembram esses autores, que esta fase é muito importante durante os

primeiros estágios da reação contribuindo, assim, para a resistência do

amálgama.

Contudo, Osborne et al. (1997), observam que o grande problema dos

sistemas de amálgama com baixo conteúdo de cobre

é

a fase gama 2, a qual

representa de 10 a 15% do amálgama e dissolve-se com o passar do tempo. Esta

dissolução resulta em porosidade através da restauração, enfraquecendo a

estrutura significativamente, ou seja, o amálgama literalmente fragmenta-se em

flocos.

Assim, considerando-se que a fase gama 6, aproximadamente, três vezes

mais resistente que a fase gama 1 e sete vezes mais resistente que a fase gama 2,

quanto mais a fase gama estiver retida no amálgama final, mais resistente ele o

será. Nesse sentido, as fases gama 1

e

gama 2 são, respectivamente, menos

resistentes que gama. Pode-se concluir, portanto, que a fase gama é um tanto

amálgamas de alto conteúdo de cobre a fase gama dois praticamente não existe (Nagem Filho et al., 1991).

Com o surgimento das ligas com alto conteúdo de cobre, pode-se superar certos inconvenientes apresentados pela liga convencional como, por exemplo,

escurecimento, perda de brilho, corrosão e valamento marginal, através da diminuição ou eliminação da fase estanho-mercúrio (gama 2).

Garone & Oliveira (1990) sustentam que

o

cobre

possuindo afinidade

com o estanho, o seu excesso, ao invés de reagir com o mercúrio e formar a fase

gama

2,

reage com

o cobre formando o composto cobre-estanho (Cu6Sn5).

Este

composto 6,

portanto,

mais resistente A.

corrosão

quando comparado à fase

gama

2.

Alguns

dos

constituintes do amálgama podem causar determinados efeitos,

como,

por exemplo, a prata que tem como efeito geral aumentar

a

expansão do amálgama. A prata ainda contribui para a resistência

ao

enegrecimento, retarda o endurecimento da massa, expande-se e aumenta

a

resistência de borda (Nagem Filho et al., 1991).

Observa-se, portanto, que as ligas para amalgama que apresentam

porcentagens

menores do que 65% de prata irão fornecer restaurações mais susceptíveis ao escurecimento e corrosão (Garone&Oliveira, 1990).

do amálgama". Contudo, o zinco melhora a cor, acelera o endurecimento

e

dá plasticidade à massa. Nos amálgamas convencionais, feitos de limalha, a presença de zinco mostrou ser eficiente na integridade marginal.

De igual forma, algumas ligas experimentais apresentam na sua composição o flúor na forma de fluoretos. O fluoreto estanoso, se adicionado até 0,5% na composição do amálgama, não altera a tendência à corrosão, resistência

e até a expansão tardia pela contaminação por umidade. No Brasil, entretanto, não é comum a liga para amálgama contendo flúor (Nagem Filho et al., 1991).

Escrevem Osborne et al. (1997), que tradicionalmente, a fórmula do amálgama era encontrada na proporção liga/mercúrio de 5:8. Atualmente, com a técnica introduzida por Eames, que reduziu a quantidade de mercúrio, esta fórmula encontra-se na proporção de 1:1. Assim, esta proporção evita o excesso de mercúrio, pois, quanto menor a quantidade de mercúrio residual na restauração, melhores condições ela apresentará. Com o uso da proporção 5:8, inicia-se a mistura com o excesso de mercúrio, que deverá ser eliminado após a manipulação e através da condensação. Fato este que, se negligenciado,

acarretará prejuízos à restauração. (Nagem Filho et al., 1991)

curto. Amálgamas com alto conteúdo de cobre mostram que a subtrituração provêm melhores resultados do que a supertrituração. A supertrituração ocon-e porque o calor aquece facilmente o amálgama à temperaturas de 71-85 °C, o que induz à sua rápida cristalização, diminuindo a plasticidade da massa. A rápida cristalização e a redução da plasticidade combinam-se para produzir um amálgama mais poroso e que se adaptará de forma deficiente (Osborne et al.,

1997)

Por outro lado, questiona-se também o uso de ligas de partículas esféricas. Notadamente, as ligas ricas em cobre são de forma esférica, fáceis de condensação, com grande adaptabilidade as paredes da cavidade. Contudo, tais ligas podem provocar maior sensibilidade pós-operatória, devido à sua adaptação deficiente e com reais possibilidades de microinfiltração. Para evitar tais problemas, há necessidade de se modificar a técnica de condensação, que deve ser executada em movimentos de lateralidade e angulada a 450, diferente da condensação de ligas do tipo mistura que são menos sensíveis, e podem ser condensadas verticalmente, provendo boa adaptação (Osborne et al., 1997).

3.2 Preparo Cavitfirio

0 aperfeiçoamento de materiais e técnicas de colocação, assim como, a utilização de métodos preventivos para alterar o desenho dos preparos cavitários, têm sido observados quando da utilização do amálgama, onde

mínimas intervenções representam uma solução para a preservação da estrutura dentária.(Berry et al.,1998)

Segundo explicam Stegall & Grande (1988), dentre os princípios que regem a confecção dos preparos cavitários, o que mais chama atenção, é o da

"extensão para a prevenção", preconizado por Black. Este pesquisador admitia

o englobamento de todas as estruturas, as quais "eram consideradas

susceptíveis" à cárie, como por exemplo, as Areas de cicatriculas e fissuras. Muitos dos conceitos que se perpetuaram após Black estão sendo revistos à luz de novos conhecimentos. A concepção biológica do preparo cavitário é tão ou mais importante que a mecânica, restringindo-se à remoção da lesão de cárie.

E hoje, de senso comum, que o sucesso nas restaurações com amálgama é

mostram uma fratura marginal maior e mais alto índice de recolocação do que restaurações estreitas. Outros beneficios, associados com a observância de pequenos preparos, incluem a redução do estresse oclusal nas margens e a preservação da força do dente. (Berry et al., 1998)

Em cavidades classe I para amálgama, as paredes vestibular e lingual devem estar convergentes para a oclusal em casos de cavidades com istmo estreito. Em cavidades com istmo amplo, as paredes vestibular e lingual devem

estar paralelas para evitar o enfraquecimento dessas paredes. Os ângulos diedros vestibulo-pulpar e linguo-pulpar devem estar ligeiramente arredondados, pois, conferem ao dente uma maior resistência A. fratura. As margens da cavidade devem se localizar em estrutura dental sadia e sujeitas a mínimos esforços. O contorno da restauração deve ser estendido para incluir esmalte socavado por cáries, respeitando-se os contatos céntricos. (Baratieri et al., 1992)

Para cavidades classe II, as paredes vestibular e lingual da caixa proximal convergem para oclusal. Os ângulos vestíbulo e linguo-gengivais, assim como o áxio-pulpar, são arredondados. Nas cavidades classe II, ditas conservadoras, tipo "almquist", as paredes vestibular e lingual da caixa proximal devem formar um ângulo de 900 com a superficie externa do dente.

A

presença

de sulcos de

retenção

na proximal é ainda um assunto

controvertido. Contudo, alguns autores recomendam a

incorporação

do mesmo

ao preparo, tais como uma ranhura na caixa proximal do

ângulo pulpo

proximal

com uma broca esférica 1/4

, que

pode propiciar adequada

retenção,

evitando,

portanto, o deslocamento, conforme observam

Steagall &

Grande

(1988)

e

Osborne et al.

(1997).

Em casos onde existe extensa

destruição

dos dentes posteriores, o

amálgama

é muito indicado, necessitando muitas vezes de

retenções

adicionais

durante o seu

preparo.

0

uso de pinos pré-fabricados ficou consagrado como fator de

retenção

para

restaurações

complexas de

amálgama.

Todavia, observaram-se

inúmeras

desv

antagens no seu emprego, tais

corno:

• requerem desgaste excessivo da estrutura dental sadia para o seu

correto

posicionamento;

• podem causar trincas e estresse na

dentina;

• oferecem riscos de acidentes no

trans-operatório,

como

perfuração

pulpar

ou periodontal e fratura do pino ou dente;

• exigem maior tempo de

colocação;

• dificultam a

condensação

do amálgama ao seu redor, podendo ocorrer

Visando, portanto, superar as desvantagens dos pinos pré-fabricados, surgiram várias alternativas para retenções diretas, ou seja, fornecidas pelo próprio material. Um preparo cavitario com caixas e sulcos retentivos pode ser obtido eliminando-se os efeitos nocivos de pinos. Prescreve-se também a confecção de canaletas circunferenciais em toda a parede gengival do preparo cavitario.

Emprega-se, também, o "amalgapin" que consiste em uma técnica retentiva auxiliar para restaurações de amálgama, servindo como alternativa ao

uso de pinos pré-fabricados. Neste caso, são realizadas perfurações dentindrias que receberão o amálgama (pino de amálgama), formando um só corpo com o restante da restauração. Em relação aos pinos o "amalgapin" é mais vantajoso nos seguintes aspectos: menor custo, técnica operatória mais rápida e mais fácil, eliminação de tensões na dentina, pode ser empregado em dentes despolpados e com coroas clinicas curtas, etc. Nesse sentido, escrevem Rocha et al. (1992), que se o compararmos com restaurações metálicas fundidas, o "amalgapin" mostra-se mais econômico, exige menor número de mostra-sessões, possibilita um preparo cavitario mais conservador e oferece menor risco de infiltração marginal.

estruturas sadias do órgão dental, obtendo-se urn

a

cavidade menos conservadora.

Cantarelli et al. (1996) relatam que, de forma geral, as restaurações feitas com amálgama sofrem microinfiltração na interface dente/restauração, logo após a sua colocação na cavidade. Algum tempo depois, produtos de corrosão se formam selando essa interface, minimizando o ingresso de bactérias e reduzindo o potencial de sensibilidade pós-operató ria. Alguns estudos realizados mostraram que a aplicação de mon8meros adesivos as paredes do preparo cavitário, antes da condensação do amálgama, tem sido efetiva na diminuição da microinfiltração (Cantarelli et al., 1996). Assim, ao comparar-se

a

sensibilidade pós-operatória em dentes com amálgama adesivo com outros com amálgamas retidos a pino, concluiu-se que os dentes com amálgama adesivo apresentaram menor sensibilidade do que os dentes com amálgama retidos a pino. De igual forma, em relação à presença de sensibilidade, observou-se, que um ano

após

a sua inserção, esta já havia desaparecido. Este achado mostra que, possivelmente, corn

o

resultado de produtos de corrosão na interface das restaurações com amálgama adesivo WI urna diminuição da microinfiltração. Por isso, pode-se dizer que a baixa sensibilidade inicial, pode ser uma vantagem ( Berry et al.,

1998).

técnica permite não so inibir a microinfiltração marginal inicial, como também diminuir o preparo cavitario, dando suporte intracorondrio as cúspides enfraquecidas, melhorando a resistência à fratura, e permitindo, portanto, uma rápida restauração de elementos dentais amplamente destruidos, que no passado, só seriam recuperados através de restaurações metálicas fundidas. Com o advento do amálgama adesivo tem-se a possibilidade de se ignorar retenções adicionais como sulcos, canaletas, pinos e perfurações e centralizar a atenção apenas na remoção do tecido cariado, permitindo, portanto, um preparo cavitário de forma mais conservadora e com maior resitência (Cantarelli et al.,

1996).

cúspides, quando existe esmalte socavado e por razões econômicas (Cordeiro & Basso, 1999).

Outro material que possui pequena adesividade à estrutura dental é o Cimento de Ionômero de Vidro. Contudo, a sua associação com o amálgama é possível na tentativa de diminuir a microinfiltração e aumentar a retenção da restauração.

0 principio lógico desta técnica, reside na comprovação de que o material

adesivo une-se com

a estrutura dental e, ao mesmo tempo, com a liga para

amálgama. Existem três opções para sua obtenção. A primeira opção, consiste na utilização de um sistema adesivo dentindrio de cura dual (o amálgama é

Embora muitos estudos demonstrem resultados positivos, deve-se promover um maior número de pesquisas e acompanhar o resultado clinico a longo prazo. Mesmo porque, alguns resultados têm demonstrado que, o amálgama adesivo não deve ser a única forma de retenção, já que, apresentou valores menores de retentividade comparado ao pino rosquedvel e arnalgapin (Torres et al., 2001).

3.3 0

Mercúrio e

a

sua toxidade

A restauração de amálgama só é possível gaps As características únicas apresentadas pelo mercúrio. E, é justamente por causa deste elemento, que a utilização das restaurações com amálgama tern sido discutida por muitos pesquisadores de diversos países, onde muitos afirmam que o mercúrio é responsável pela ocorrência de graves doenças degenerativas, de etiologia e cura desconhecida, tais como Alzheimer e Esclerose múltipla (Silveira et al., 2000).

Assim, não tem sido somente por motivos de saúde que o amálgama foi julgado, mas também por razões ambientais. Essa preocupação teve inicio em

crianças nasceram com graves deformidades fisicas. Pesquisadores descobriram altos níveis de mercúrio, inclusive em alguns alimentos. A descoberta levou à parada do uso de mercúrio naquele pais (Felippe et al., 1999).

O mercúrio existe em três formas maiores: elementar, inorgânico e orgânico. Estas tits formas são diferentes em suas propriedades fisicas e químicas, suas taxas de absorção e excreção e seu modelo de distribuição nos tecidos. 0 mercúrio elementar é o mais volátil dos três, e o vapor do mercúrio no ar é a forma mais predominante do mercúrio elementar (ADA, 1998).

Os componentes orgânicos do mercúrio podem ser muito tóxicos, como o metil-mercúrio. Do mesmo modo, sais inorgânicos de mercúrio são altamente tóxicos, mais por seu efeito cáustico, que dissolve a camada do trato gastrointestinal do que pelo próprio efeito tóxico do mercúrio, 0 vapor do mercúrio tem alta pressão podendo ser absorvido pelos pulmões, sendo potencialmente perigoso para o paciente, o profissional e o pessoal auxiliar (Osborne & Godoy, 1995).

A liberação ocorre devido A. abrasão da escova dental ou do bolo alimentar. A quantidade de mercúrio liberada é afetada principalmente pelo tipo de liga usada. Ligas com alto conteúdo de cobre são mais estáveis e perdem menos mercúrio em relação As ligas convencionais. Muitos trabalhos mostram não haver evidências de que esses níveis acarretem contaminação, uma vez que são inferiores aos de outras fontes, como por exemplo, a alimentar. Alguns alimentos apresentam mercúrio na sua composição, como mostra o Quadro 1.

Quadro 1 — indices de mercúrio em alguns alimentos (*)

ALIMENTOS MG/KG DE MERCtRIO

BATATA 4,4 mg/kg

FRUTAS 4,8 mg/kg

CARNE DE PORCO 97,6 mg/kg

PÃO BRANCO 14,7 mg/kg

PÃO DE CEREAIS 26,2 mg/kg

PEIXES DO MAR 200 mg/kg

PEIXES DO RIO 250 mg/kg

ATUM 366 mg/kg

(*) Fonte: Felippe et al., 1999.

de cabeça, irritabilidade, transmissão nervosa vagarosa, perda de peso, perda de apetite, problemas gastrointestinais, estresse psicológico

e

gengivite (ADA,

1998).

Algumas teorias revelaram que alguns distúrbios imunes ou auto-imunes podem ser desenvolvidos pela liberação do

mercúrio

do amálgama. Cite-se, como exemplo, a publicação do jornal "Diário da Suécia", onde se afirmava que

o mercúrio

do amálgama

é

fator causal de doenças, tais como: esclerose

miastenia grave, reumatismo

e

asma, entre outras. Citando como

o

único tratamento efetivo, a remoção do amálgama. Constata-se, portanto, que podem ser apontados fatores psicológicos que podem influenciar em vários fatores imunológicos. Nesse sentido,

o

susto do

mercúrio

pode ser mais potente que o próprio

mercúrio.

Alguns autores tem também determinado que

o

mercúrio do amálgama

dental tern efeitos deletérios na

reprodução,

determinando a relação entre a

concentração

total de

mercúrio

nos cabelos de dentistas mulheres

e

seus

fracassos reprodutivos. Entretanto, na Suécia, em estudo relatado por Molin (1992), incluindo mais de oito mil resultados de gravidez, referente malformações, baixo peso ao nascer

e

sobrevida perinatal,

o único

desvio que se

encontrou foi uma baixa taxa de morte perinatal da prole de dentistas em

A possibilidade de reações tóxicas no paciente, provenientes de traços de

mercúrio, que penetram nos dentes ou, ainda, a sensibilidade devida à dissolução

de sais de mercúrio das superficies do amálgama é muito remota. A estimativa mais realista sugere que o mercúrio do amálgama não contribui de forma significativa para a exposição total a que o paciente vive sujeito. Uma pequena parte da população é sensível ao mercúrio, o que também é verdade, em relação a muitos elementos químicos.

Uma pesquisa realizada na Suécia envolvendo 1.462 mulheres provou não

haver correlação entre restaurações a amálgama e doenças cardiovasculares, diabetes, cancer, depressão e fadiga (ADA, 1998).

Outros estudos usaram como alvo profissionais de odontologia, uma vez

que estes apresentam um índice de exposição ao mercúrio 2 a 4 vezes mais alto do que a população em geral, devido ao manuseio do mercúrio em consultório. A conclusão, entretanto, mostrou que cirurgiões dentistas vivem mais e não possuem índice mais elevado de esclerose múltipla, doença de Alzheimer,

cancer, problemas cardiacos, artrites e nem qualquer outra doença que qualquer outra classe profissional possa ter (Osborne et al., 1997).

Assim, recomenda-se no trabalho odontológico, em especifico, nas

• os instrumentos que entram em contato com

o

amálgama devem ser lavados antes de serem esterilizados;

• restaurações removidas devem ter critérios objetivos de troca, sendo removidas com alta refrigeração

e

sucção, com profissional

e

assistentes protegidos por óculos,

máscaras e

luvas;

• ligas ricas em cobre, assim como material encapsulado, deveriam ser mais recomendados, dificultando

o

contato com

o

mercúrio.

A ADA recomenda que a armazenagem de

resíduos

seja feita em recipientes inquebráveis, em local bem ventilado

e

fora da sala de atendimento; que restos sejam guardados em recipientes herméticos contendo hipossulfito de sódio (solução fixadora de radiografias)

e

que

o

ambiente do consultório seja de

fácil limpeza

e

bem arejado (Felippe et at, 1999).

3.4 0 amalgama

frente aos materiais alternativos

0 aumento de materiais restauradores que competem com o amálgama tem sido muito grande; contudo, este ainda permanece como o mais comumente usado material restaurador. Nos Estados Unidos e na Inglaterra, por exemplo, o amálgama representa mais de 75% das obturações colocadas. (Ziskind et al.,

1998 e Dunne et al., 1997).

Escreve Alexandre Henrique Susin (2001) que,

"Observamos atualmente uma incansável luta com o objetivo de desqualificar o amálgama devido à sua falta de estética e, mais recentemente, a presença de mercúrio tem sido motivo de muitas polêmicas, porém devemos reconhecer que estamos diante de uma nova ordem ecológica, atualmente pensamos em aspectos nunca antes imaginados e que influem diretamente na nossa vida e na manutenção de nossa saúde e do planeta. Por isso, acreditamos que os fundamentos observados pelos defensores da extinção do amálgama do meio odontológico devam ser considerados, porém acreditamos que esteja havendo uma supervalorizag do de alguns aspectos por eles defendidos. 0 que temos de certeza é que o amálgama ainda é o melhor material restaurador direto para restaurações em dentes posteriores e continuará a ser utilizado por muito tempo, no mínimo pela sua abrangência".

dental, a estética e a biocompatibilidade. Entretanto, segundo Baratieri et al. (1998), estes materiais alternativos apresentam muitas desvantagens, tais como: são mais caros que o amálgama; a técnica operatória é mais critica; apresentam contração de polimerização, infiltração marginal e expansão higroscópica.

Observa-se ainda que o amálgama possui características fisiológicas similares ao esmalte dental. Em ligas convencionais ocorre uma pequena

contração com a absorção do mercúrio, seguida de uma breve expansão. Em ligas modernas, como as com alto conteúdo de cobre ocorre uma minima mudança dimensional, comparada com os compósitos e cimentos de ionõmero de vidro, tanto convencional como o

fotopolimerizável,

que tem uma grande

contração,

gerando estresse para a estrutura dental e

conseqüente

dor no

pós-operatório.

Os cimentos de

ionômero

de vidro não possuem propriedades mecânicas

adequadas para o uso em restaurações definitivas. Muitas restaurações de ionõmero de vidro apresentam problemas devido à fratura de sua própria estrutura, pelo fato de apresentarem baixa força mecânica. Apesar da expectativa criada pela liberação de flúor, cáries secundárias tem sido encontradas e

são

Uma vantagem particular do amálgama é a adaptação marginal, que com o passar do tempo vai melhorando. Ocorre um selamento marginal em virtude do acúmulo de produtos corrosivos no micro espaço dente/restauração. Portanto, um amálgama antigo tem margens mais bem seladas que um amálgama novo. Em todos os outros materiais, a adaptação marginal se deteriora com o passar do tempo. Este fator valoriza o amálgama, que apresenta melhores resultados, comparativamente a outros materiais. Assim, é este selamento marginal que contribui para a baixa incidência de carie recorrente (Dunne et al., 1997).

Em materiais como resina composta, o desgaste, a fratura das restaurações, a deterioração marginal, a descoloração e a infiltração marginal com o aparecimento de caries secundarias, são as principais razões de falhas e limitações na longevidade das resinas compostas (Hickel & Manhart, 2001).

O amálgama também apresenta grande longevidade clinica quando comparado com outros materiais, especialmente quando colocado em grandes cavidades sujeitas A. forças oclusais (Dunne et al., 1997). De igual forma, as cerâmicas representam uma boa alternativa na restauração dental. Elas têm boa estética, contudo, são frágeis. Seu preparo demanda tempo clinico maior que o amálgama dental, além de seu custo ser mais elevado (Eley, 1997).

surgido no mercado. Muitos, modificados pelos fabricantes, para se adaptarem

as exigências dos consumidores (Bottino et al., 2001).

E de se observar, ainda, que o amálgama dental é o que oferece menores

problemas em relação à sensibilidade operatória. Porquanto, um isolamento do

campo operatório é necessário para providenciar uma restauração mais durável,

a contaminação pode ainda permitir uma restauração aceitável, pelo menos

durante um curto tempo. Este aspecto o difere de outros materiais que,

simplesmente, não podem ser utilizados quando em presença de saliva, fluido

gengival e sangue (Dunne et al., 1997).

Uma das desvantagens do amálgama 6,

sem

davida, a falta de adesão à

estrutura dental.

Faz-se

necessário,

portanto, a

confecção

de uma

forma especial

da cavidade para a colocação do material, o que pode causar fratura dentária, já

que

muitas vezes

é

necessário remover a estrutura dental sadia para conseguir a

forma de

resistência

(Dunne et al.,

1997).

As novas resinas

compostas, condensáveis, são adesivas,

e

foram

introduzidas no mercado, visando substituir o amálgama. Apresentam, contudo,

algumas vantagens sobre as resinas tradicionais que são: alto conteúdo de carga

inorgânica, embalagens em doses ¡Micas, profundidade de polimerização,

radiopacidade, resistência de média

e

alta, baixa contração de polimerização e

baixa taxa ao desgaste. Quanto as desvantagens, podem ser observadas: a

limitado e provável aumento da sensibilidade operatória, além da dificuldade de confeccionar o ponto de contato (Borba et al., 2001).

Segundo informam Baratieri et al. (1998), o amálgama, também, pode estar sujeito à corrosão, coexistindo também a preocupação com a biocompatibilidade, devido a liberação de ions metálicos no meio bucal. A presença do amálgama próximo de restaurações de metais preciosos, pode causar a corrente galvânica (Galvanismo). 0

ouro

é um metal precioso que apresenta qualidades superiores ao amálgama, mas que demanda maior tempo

clinico e laboratorial

para

a

sua fabricação. Tem um custo sete a oito vezes maior que uma restauração de amálgama e, embora, se saiba de sua longevidade, não apresenta condições estéticas tal qual o amálgama (Eley,

1997)

Conforme

Dunne et

al. (1997), outras desvantagens significativas do amálgama são, ainda, a falta de estética e a toxicidade devido a exposição mercuria. Um dos materiais alternativos lançados são as ligas baseadas no metal gálio, onde este é utilizado como substituto do mercúrio. As restaurações feitas com este material se assemelham esteticamente aos amálgamas. No entanto, estudos clínicos realizados não aprovaram esse material, que mesmo após constantes modificações apresentam-se extremamente sensíveis à técnica e muito susceptiveis à contaminação por umidade, mesmo após serem

Restaurações feitas com liga de gálio apresentam grande número de fratura de borda, tanto de corpo quanto de parede dental, o que leva a maior

sensibilidade dental. Durante a confecção da restauração, a pegajosidade apresentada pela liga é excessiva, necessitando de longa limpeza após a restauração concluida. Com relação à corrosão e ajuste marginal, o desempenho clinico das restaurações com ligas de gálio 6, também, considerado sofrível. (Scholz Jr., 2001)

Outra alternativa, utilizada para a redução do mercúrio no amálgama, foi a substituição de parte do mercúrio necessário para a trituração, pelo elemento índio. Quando o amálgama é triturado com Hg-In, a liberação de vapores de mercúrio é menor, pois a rápida formação de uma película de óxidos contribui para a redução da liberação do mercúrio devido à formação de uma barreira efetiva A. evaporação (Pagani et al., 1999).

Na verdade, nenhum material

é

absolutamente seguro,

e

muitos problemas

são

associados ao uso dos

compósitos

de resinas, tais como:

• o

uso de

peróxidos

que

geram radicais livres na polimerização de compósitos de resinas (sabe-se, ainda, que os peróxidos são conhecidos por promoverem tumores de pele);

• os radicais livres produzidos durante a polimerização que podem, também, estar envolvidos no desenvolvimento de alguns tipos de

• os

dimetacrilatos

que são componentes da resina e podem ser

enzimaticamente

degradados por

enzimas

presentes na saliva e fluido

gengival,

aumentando a taxa de toxicidade; e,

• o

BisGMA

que interfere nos

estrógenos

naturais e pode atacar os

receptores de

estrogênios

nas células.

Estes

estudos baseiam-se em algumas reclamações,

de que

compósitos

resinosos e

selantes

usados na odontologia restauradora podem contribuir para o

câncer

de mama e de testículos, como também, têm

sido responsabilizados por

uma

diminuição

na taxa de esperma.

Estes problemas associados aos

compósitos

podem ser questionados.

4 DISCUSSÃO

O amálgama dental é utilizado na odontologia restauradora há mais de 160 anos e continua sendo um material efetivo apesar do constante aprimoramento dos materiais estéticos.

Segundo Dunne et al. (1997), comparativamente a alguns materiais alternativos, o amálgama é de fácil colocação e requer pouco tempo operatório. Sua adaptação marginal com o passar do tempo vai melhorando, devido ao acúmulo de produtos corrosivos na interface dente/restauração. Apresenta, de igual forma, longevidade clinica

quando

comparado

à

outros materiais, especialmente, quando colocados em grandes cavidades sujeitas

à

forças oclusais. E menos sensível a técnica, diferente de outros materiais que não obtém resultados clínicos aceitáveis quando utilizados na

presença

de sangue, saliva e fluido gengival.

apesar da estética apresentada, as principais limitações na longevidade dessas resinas.

Para Torres et al. (2001) e Cantarelli et al. (1996) o chamado "amálgama adesivo", tenta unir as propriedades adesivas do ionõmero de vidro, adesivos

dentindrios e cimentos resinosos de cura dual, com as boas propriedades, já citadas do amálgama dental, na tentativa de obter melhor retentividade e diminuir o problema de remoção do tecido dental sadio. Para Torres et al. (2001), o uso deste sistema deve ser feito com cautela, pois estudos realizados demonstraram um resultado não muito eficiente quando comparados com os tipos de retenções já existentes, corno pinos rosquedveis, amalgapins e

canal etas.

Sabe-se que nenhum material é totalmente seguro para uso na cavidade bucal e várias controvérsias têm surgido sobre o emprego do amálgama dental, principalmente, porque tem o merciirio como um de seus componentes. Silveira et al., em 2000, relatou que muitos países responsabilizam o mercúrio, liberado das restaurações de amálgama, pela ocorrência de muitas doenças degenerativas, entre as quais, Alzheimer e a Esclerose

prole de dentistas-mulheres, que não resultaram em problemas significativos em comparação ao restante da população.

A própria ADA, em 1998, relatou que não foram detectados problemas de saúde, provocados pela liberação de mercúrio do amálgama dental, devido As baixas taxas existentes. Entretanto, a controvertida discussão com relação toxicidade mercurial e a falta de estética do amálgama dental, são fatores importantes que motivam a pesquisa de materiais alternativos. Nesse sentido, as resinas compostas ganharam destacada importância, sendo consideradas por Baratieri et al. (1998),

como

biocompativeis.

Entretanto,

Eley,

em

1997, responsabilizava alguns dos

componentes das resinas, tais como, os

dimetacrilatos

e

o BisGMA,

de terem efeitos tóxicos e

que

poderiam causar

alguns

tipos de

câncer e defeitos hormonais.

Para a American Dental Association (1998), as inúmeras informações cientificas disponíveis e os demonstrados beneficios do amálgama dental ao longo dos anos, parece não justificar o seu abandono. Silveira et al. (2000), acredita que, apesar da evolução dos materiais adesivos, ainda não se pode

propagar a

"morte" do amálgama dental. É

de

se observar, portanto, que os

5 CONCLUSÃO

O amálgama dental é considerado, atualmente, como o material mais abrangente na odontologia restauradora, quer seja por seu baixo custo, ou pela

facilidade no trabalho odontológico, ou ainda, pelos bons resultados que vem apresentando desde o século passado.

Até o presente momento, os materiais que competem com o amálgama dental não podem ser considerados como substitutos, mas tão somente como materiais alternativos. Em sua grande maioria, esses materiais alternativos apresentam características, que deixam a desejar quando comparados ao amálgama dental.

Os estudiosos de materiais odontológicos, têm pesquisado no decorrer de todos estes anos, um material que concilie as boas características do amálgama

com a estética e a adesividade das resinas e materiais adesivos. A pressão mercadológica e a procura de materiais estéticos "da cor dos dentes" faz com que estes materiais sejam valorizados e amplamente estudados, comparados ao amálgama dental.

Acredita-se que, brevemente, os serviços de odontologia restauradora possam contar com um material que apresente a estética das resinas compostas

chega, deve-se, ainda, utilizar o amálgama dental, que apresenta muitas indicações, já que outros materiais alternativos, apesar de muito evoluídos, ainda continuam limitados.

Assim, pode-se concluir afirmando que,

• o amálgama dental é um material efetivo, de fácil colocação, requer pouco tempo operatório, com boa adaptação marginal progressiva (devido ao acúmulo de produtos corrosivos na interface dente/restauração), longevidade clinica, em especifico quando colocado em grandes cavidades sujeitas à forças oclusais e é menos sensível à técnica;

• as resinas compostas são um material de eleição, quando o objetivo é a estética e a conservação dos tecidos dentais. Contudo, apresentam as seguintes limitações: insuficiente resistência ao desgaste, dificuldade de obtenção de contatos proximais, infiltração marginal, contração de polimerizaçã'o e aparecimento de cáries secundárias; • o amálgama adesivo (que une as propriedades adesivas do ionômero

• a controvérsia maior situa-se, no entanto, em relação à toxidade

mercurial. Muitas teorias afirmam ser o amálgama responsável por

diversas doenças imunes e auto-imunes, provocadas pela liberação do

mercúrio. No entanto, as informações cientificas disponíveis, na

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. Dental amalgam: update on safety

concerns. J Amer Dent Assoc, v. 129, n.4, p. 494-503, Apr., 1998.

BARATIERI, L N. et al. Dentistica: Procedimentos preventivos

e

restauradores. 2ed. São Paulo: Santos, p. 353-361, 1992.

BARATIERI, L. N. et al. Estética: Restaurações adesivas diretas em dentes

anteriores fraturados. 2aed. São Paulo: Santos, p.75-78, 1998.

BERRY, T. G. et al. Amalgam at the new millennium. J. Amer Dent Assoc, v.

129, n.4, p.154.7-1556, nov.,1998.

BORBA, F. M. et al. Microinfiltração Marginal em preparos de classe II

restaurados com resinas condensáveis. Rev. APCD, v. 55, n. 3, p. 210-215,

maio/jun.,2001.

BOTTINO, M. A. et al. Estética em reabilitação oral: Metal Free. São Paulo: Artes Médicas, p. 211-212, 2001.

CANTARELLI, M. M. C. et al. Amálgama adesivo. Rev. Odontol. Univ. São

Paulo, v.10, n. 2, p. 137-144, abr./jun., 1996.

CORDEIRO, R. C. L.; BASSO, M. D. Amálgama convencional X amálgama

CRAWFORD, P. R. The story of silver amalgam ( and how a canadian changed it all). J Canad Dent Assoc., v. 55, n. 11, p.887-890, 1989.

DUNNE, S. M.; WILSON, N. H. F. Current materials and techniques for direct restorations in posterior teeth. Part 1: silver amalgam. International Dental Journal, v. 47, n. 03, p. 123-136, 1997.

ELEY, B. M. Dental amalgam structure and corrosion. Br Dent J, v. 182, n. 07, p. 247-249, apr.,1997.

ELEY, B. M. Possible alternative materials to amalgam for the restoration of posterior teeth. Br Dent J., v. 183, n. 01, p. 11-14, jul., 1997.

FELIPPE, L. A. et al. Amalgama dental: fatos e controvérsias. Rev. APCD,

v. 53, n. 01, p. 41-45, jan./fev., 1999.

GARONE, N.; OLIVEIRA, E. C. Atualização das principais questões relativas ao amálgama. Rev. Paulista de Odontologia, v. 12, n. 5, p.2-8, 1990.

GREENER, E. H. Amalgam — yesterday, today and tomorrow. Operative dentistry, v. 4, n. 1, p. 24-35, 1979.

HICKEL, R.; MANHART, J. Longevity of restorations in posterior teeth and reasons for failure. J Adhesive Dent, v. 3, n. I, p.45-64, 2001.

MENEZES, M. R. A. et al. Restauração à amálgama de prata sobre sistemas adesivos — Avaliação do grau de infiltração marginal — Estudo in vitro. Rev.

MOL1N, C. Amalgam — fact and fiction. Scand J Dent Res, v.100, n. 1, p. 66- 73, 1992.

NAGEM FILHO, H. et al. In: MOTTA, R. G. Aplicações clinicas dos materiais dentários. Rio de Janeiro: EPUC, p. 73-99, 1991.

OSBORNE, J. W.; GODOY, F. G. Amálgama dentário, mercúrio

e

sua toxicidade. Rev. Bras. de Odontol., v. 52, n. 3, p. 7-9, 1995.

OSBORNE, J. W. et al. Amálgama dental: História e controvérsias. RGO, v.45,

n. 4, p. 229-234, 1997.

PAGAN', C. et al. Amálgama Dental: Considerações gerais e atualidades. JBC, v. 3, n. 16, p. 25- 28, 1999.

SUSIN, Alexandre Henrique. Restaurações de Amálgama e a Odontologia Adesiva. Revista Dentistica on line. Ano 1, n° 1, set./dez. 2000.

ROCHA, L. I. T. et al. Restaurações complexas de amálgama retidas por

"amalgapins". ROBRAC, v. 2, N. 1, P. 9-12, 1992.

STEAGALL, L.; GRANDE, R. H. M. Filosofia

e

conceitos atuais de preparos

cavitarios para amálgama. Rev. Paulista de Odontologia, v. 10, n.4, p. 22-28,

jul./ago.,1988.

TORRES, C. R. G. et al. Amálgama adesivo — uma alternativa para grandes

reconstruções. JBC, v. 5, n. 25, p. 38-44, jan./fev., 2001.

TYAS, M. J. Dental amalgam — What are the alternatives? Int Dent Journal, v.

44, n. 4, p.303-307, 1994.

ZISKIND, D. et al. Amalgam alternatives — microleakage evaluation of clinical

procedures. Part I: direct composite/ composite inlay/ ceramic inlay. J Oral