MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
Abordagem e tratamento do
Hallux Rigidus
Manuel Luís Teixeira de Andrade
M
Artigo de Revisão Bibliográfica
Mestrado Integrado em Medicina
Abordagem e tratamento do Hallux Rigidus
Estudante
Manuel Luís Teixeira de Andrade 6o ano do Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS-CHP N.o de aluno: 201405682 Contacto: 964355561 Correio eletrónico: [email protected]
Orientador
Manuel André dos Santos Gomes Assistente Graduado Sénior de Ortopedia do Centro Hospitalar do Porto Professor Catedrático convidado do ICBAS-CHP
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar Universidade do Porto
Rua de Jorge Viterbo Ferreira, n.o 228, 4050-313 Porto, Portugal Porto, maio de 2020
Artigo de Revisão Bibliográfica
Mestrado Integrado em Medicina
Abordagem e tratamento do Hallux Rigidus
Assinatura do estudante
Assinatura do orientador
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Agradecimentos
Ao Professor Doutor Manuel André dos Santos Gomes, expresso o meu agradecimento, por ter aceite sem hesitação fazer parte deste projeto, pela disponibilidade, confiança, dedicação, e por todos os conselhos e conhecimentos que transmitiu tornando possível esta dissertação. Agradeço também, a gentileza que teve de ceder algumas das imagens que integram esta dissertação, e da autorização dada ao uso das mesmas.
ii
Resumo
Introdução – O hallux rigidus é uma das patologias articulares degenerativas mais
comuns do pé. Carateriza-se por uma artrose da primeira articulação metatarso falângica, em que há restrição da amplitude de movimento no plano sagital (dorsiflexão principalmente), dor debilitante e, radiologicamente, diminuição da interlinha articular, com formação progressiva de osteófitos. Afeta 2,5% da população acima dos 50 anos. Apesar da sua etiologia ainda não ser compreendida de todo, algumas hipóteses já foram postuladas. O trauma é uma das hipóteses etiológicas referidas na literatura, assim como manifestações fenotípicas estruturais do pé, não tão comuns, como um comprimento excessivo do primeiro metatarso, e também elevação do mesmo. Está muitas vezes associado a patologias metabólicas, inflamatórias, e hallux valgus. Grande parte dos casos de hallux rigidus tem história familiar.
Objetivos – Pretende-se, com esta revisão bibliográfica, fazer uma análise dos métodos
de tratamento, conservadores e cirúrgicos, mais eficazes para o tratamento do hallux rigidus.
Desenvolvimento – A melhor abordagem ao hallux rigidus, depende essencialmente da
gravidade do compromisso articular, da sintomatologia, das expetativas, objetivos do doente e da experiência e técnica do cirurgião, aquando da escolha da técnica cirúrgica. O tratamento conservador passa por anti-inflamatórios não esteroides (AINE´s), injeções intra-articulares, ortóteses e fisioterapia. Os tratamentos cirúrgicos dividem-se, de uma forma geral em procedimentos que conservam a articulação e os que não a conservam.
Conclusão – Para doentes com hallux rigidus refratários ao tratamento conservador,
deve ser considerado o tratamento cirúrgico. São várias as técnicas possíveis, sendo a escolha dependente do estadio da doença, da anatomia própria de cada caso e, também, da decisão do doente. A fim do doente poder ponderar, têm de lhe ser explicadas quais as vantagens e desvantagens de cada técnica, assim como as limitações, e possíveis complicações pós-operatórias de cada uma.
iii
Palavras-chave
Hallux Rigidus; Metatarsophalangeal Joint; Treatment of Hallux Rigidus; Osteoarthritis; Arthroplasty; Arthrodesis; Osteotomy;.
iv
Abstract
Introduction - Hallux Rigidus is one of the most common degenerative joint disorders of
the foot. It is characterized by first metatarsophalangeal joint arthrosis, resulting in sagittal plane movement restriction (mainly dorsiflexion) and debilitating pain. Radiographs show narrowing of joint space with progressive formation of osteophytes. It affects 2.5% of the population over 50 years. Although its etiology is not fully understood, some hypotheses have already been postulated. Trauma is one of the etiological hypotheses reported in the literature, as well as structural phenotypic manifestations of the foot that are not so common, such as excessive length of the first metatarsus and greater elevation of the same. It is often associated with metabolic, inflammatory and hallux valgus conditions. Most hallux rigidus cases have family history.
Objectives – This review aims to analyze the most effective conservative and surgical
treatment methods for hallux rigidus
Development - The best approach to Halux Rigidus depends essentially on the severity
of joint commitment, clinical manifestations, expectations and objectives of the patient, surgeon experience and technique when choosing the surgical technique. Conservative treatment involves non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), intra-articular injections, orthotics and physiotherapy. Within surgical treatments, these are generally divided into procedures that preserve the joint or not.
Conclusion - For Hallux Rigidus cases refractory to conservative treatment, surgical
treatment should be considered. Within surgical treatment, there are several possible techniques; the choice of which technique to use depends on the stage of the disease, specific anatomy of each case, and decision of the patient. Advantages and disadvantages of each technique as well its limitations and possible postoperative complications must be explained to the patient in order to enable the best treatment choice.
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Lista de Abreviaturas
AOFAS - American Orthopedic Foot & Ankle Society EVA – Escala Visual Analógica
AI – Artroplastia de Interpoisição PVA - Hidrogel de Álcool de Polivinil
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Índice
Agradecimentos ... i Resumo... ii Palavras-chave ... iii Abstract ... iv Lista de Abreviaturas... v Índice ... viLista de Tabelas e Figuras ... viii
1. Introdução ... 1 2. Objetivos ... 2 3. Metodologia... 2 4. Fundamentação Teórica ... 3 4.1 Anatomia ... 3 4.2 Epidemiologia... 3 4.3 Etiologia ... 3 5. Diagnóstico ... 5 5.1 Apresentação Clínica ... 5 5.2 Exame Físico ... 5
5.3 Exames complementares de diagnóstico ... 5
5.4 Classificação ... 6
6. Tratamento Conservador ... 7
6.1 Modificações do calçado e ortóteses ... 7
6.2 Manipulação e fisioterapia ... 8
6.3 Terapia medicamentosa com injeções articulares ... 8
7. Tratamento Cirúrgico ... 10
7.1 Queilectomia ... 10
7.2 Osteotomias ... 11
7.2.1 Osteotomia da falange proximal (Moberg)... 11
7.2.2 Osteotomia de Youngswick ... 12
7.2.3 Osteotomia de Watermann ... 12
7.2.4 Osteotomia de Reverdin Green ... 13
7.2.5 Osteotomia de Deslizamento Oblíqua distal (Weil/Mau) ... 13
vii
7.2.7 Técnica de Valenti... 14
7.3 Artroplastia de resseção de Keller ... 14
7.4 Artroplastias de Interposição ... 15 7.5 Artroplastia de Substituição ... 16 7.6 Artrodese ... 18 8. Conclusões ... 20 9. Anexos ... 22 10. Referências Bibliográficas ... 35
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Lista de Tabelas e Figuras
Tabela I - Classificação de Coughlin e Shurnas Tabela II – Escala AOFAS
Figura 1 – Apresentação do Hallux Rigidus
Figura 2 – Radiografia de Hallux Rigidus no pé direito Figura 3 – Queilectomia
Figura 4 – Osteotomia de Moberg Figura 5 – Osteotomia de Youngswick Figura 6 – Osteotomia de Watermann Figura 7 – Osteotomia Sagital em “Z” Figura 8 – Técnica de Valenti
Figura 9 – Resseção de Keller
Figura 10 – Artroplastia de Interposição Figura 11 – Artrodese
Agradeço ao Prof. Dr. André Gomes, pela gentileza de ter cedido e dado autorização às imagens 1 e 2.
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1. Introdução
O hallux rigidus, inicialmente descrito por Davies-Colley, há mais de cem anos, corresponde a uma limitação funcional no plano sagital da primeira articulação metatarsofalângica. As descrições iniciais do hallux rigidus, eram sobretudo, focadas na osteocondrite dissecante em adolescentes, sendo que, em 1888, Davies-Colley atribuiu a etiologia ao calçado curto e apertado. Apesar de primeiramente descrito por Davies-Colley, o termo hallux rigidus, foi proposto por Cotterill. Também em 1936, McMurray estudou esta patologia na adolescência, descrevendo a perda de amplitude de dorsiflexão da articulação. [1]
Esta é uma patologia osteoarticular relativamente comum, afetando 1 em 45 pessoas, entre a 3ª e 4ª década de vida, e cerca de 35% a 65% da população acima dos 65 anos. [1]
A amplitude máxima da articulação é atingida durante a fase propulsora da marcha, correspondendo a uma amplitude entre os 65º e 75º. [1] No hallux rigidus, há dor e limitação desta amplitude, devido à formação de osteófitos na face dorsal. [2]
A fisiopatologia do hallux rigidus não é ainda totalmente compreendida. Há autores que defendem o trauma direto da articulação como causa, mas, na sua maior parte, a etiologia é idiopática. Outros, como Lambrinudi [3], em 1938, sugeriu que um metatarsiano mais elevado que o normal, conhecido como metatarsus primus elevatus, fosse também uma causa etiológica do hallux rigidus.
Estudos anteriores mostram que dois terços dos doentes têm história familiar, e 79% destes têm envolvimento bilateral. [2] Coughlin e Shurnas [4], consideraram que o hallux rigidus está, por vezes, associado ao hallux valgus, e que o envolvimento bilateral está mais associado a história familiar e sexo feminino.
Numa primeira fase da artrose, denomina-se de hallux limitus, depois, com a diminuição da interlinha articular e a formação de osteófitos, com limitação do movimento no plano sagital, passa a denominar-se de hallux rigidus.[5]
As principais queixas dos doentes são os sintomas inflamatórios clássicos (dor, rubor e edema), e diminuição da mobilidade articular. [5] Ao exame físico, estes doentes normalmente apresentam-se com marcha alterada, consequente à dor na sua fase propulsora. Também podem experienciar parestesias da face medial da articulação, devido à compressão do nervo cutâneo dorsomedial, pelos osteófitos.[4]
2 Quanto ao tratamento, pode ser conservador ou cirúrgico. O tratamento conservador, passa por terapia medicamentosa, injeções intra-articulares, ortóteses, modificações do calçado, e fisioterapia.[4]
Para o tratamento cirúrgico, há um grande leque de técnicas cirúrgicas possíveis. Estas podem conservar ou não a articulação. O procedimento cirúrgico é feito, tendo em conta a condição da articulação, técnica do cirurgião e as próprias expetativas do doente. [4]
O tratamento cirúrgico, tem como objetivo, uma melhoria funcional da articulação, da sintomatologia, e da qualidade de vida do doente. [4]
2. Objetivos
Esta dissertação tem como objetivo primário uma revisão da literatura sobre o hallux rigidus, nomeadamente, a sua anatomia, epidemiologia, etiologia, diagnóstico, e fundamentalmente, o tratamento, procurando saber qual a técnica cirúrgica mais indicada para cada caso.
3. Metodologia
A pesquisa bibliográfica foi realizada entre 1 de outubro de 2019 e 14 de abril de 2020, usando plataformas online como a PubMed e ScienceDirect. As palavras chave, foram: Hallux Rigidus; Metatarsophalangeal Joint; Hallux Rigidus/Treatment; Osteoarthritis; Arthroplasty; Arthrodesis; Osteotomy; os critérios desta pesquisa foram artigos referentes à temática na língua inglesa.
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4. Fundamentação Teórica
4.1 Anatomia
A anatomia do 1º metetarso é peculiar, e por isso, desenvolve um papel primordial no hallux rigidus. [3, 6] A começar pela sua cabeça, que tem forma quadrilátera, é achatada transversalmente, e tem um diâmetro dorsoplantar menor que o transverso. É uma caraterística única, dado que, todos os outros metatarsos têm um diâmetro dorso plantar maior que o transverso. [7]
A superfície articular é contínua, no entanto, funcionalmente, é dividida em superior e inferior. A cabeça é uma cúpula convexa maior que a face articular falângica. No plano dorso plantar, na face dorsal, a cabeça ultrapassa a face articular da falange. Tem dois sesamoides, que ancoram os dois ligamentos lateral e medial da articulação metatarsofalângica à falange proximal. [7]
A falange proximal articula-se com a cabeça do 1º metatarso. A face articular é côncava, e contacta mais com a área do plano transversal do metatarso, do que com a área do plano dorso plantar. Existem os tubérculos, próximos à face articular, onde se inserem os músculos adutor do hallux, abdutor do hallux e flexor curto do hallux. [8]
A placa plantar é essencial na estabilidade do hallux. Além disto, serve de apoio aos tendões e ligamentos, que se inserem, tanto lateralmente como medialmente. Quando há rutura desta placa, há uma grande perda funcional e de estabilidade da articulação. [9]
4.2 Epidemiologia
A incidência do hallux rigidus é relativamente comum, também devido ao envelhecimento da população. Afeta 1 em 45 pessoas entre a 3ª e 4ª década de vida, e cerca de 35% a 65% da população acima dos 65 anos. [1] Tem maior incidência no sexo feminino, e é a forma mais comum de artrose no pé. [4]
4.3 Etiologia
Não há consenso sobre a etiologia do hallux rigidus. [3] Inúmeras hipóteses foram postuladas, como um metatarsiano mais comprido, postura plano valga do pé, hallux valgus, trauma, calçado, oucupação, ou metatarsus primus elevatus, mas, não há ainda, uma associação
4 provada entre o hallux rigidus e estas hipóteses. [10] Outras hipóteses também postuladas, são as doenças inflamatórias e metabólicas como a gota, artrite reumatoide e osteocondrite dissecante. [11]
Muitas manifestações fenotípicas, estruturais e biomecânicas, foram associadas à etiologia do hallux rigidus. Nilsonne [11], propôs que um 1º metatarso longo pode contribuir para o aparecimento da patologia, devido ao aumento de stress articular. Lambrinudi [3, 11], teorizou que um metatarso mais elevado, levasse a uma excessiva flexão plantar da falange, o que causaria contratura em flexão da articulação.
Uma das hipóteses mais referidas na literatura, é a traumática, podendo ocorrer um evento traumático isolado ou vários microtraumas. De uma forma geral, os autores defendem que os traumas que levem a uma hiperflexão ou extensão do hallux, podem levar a compressão excessiva que, por sua vez, leva a lesão osteocondral. [10]
Como já referido, mais estudos e investigação são precisos para provar a associação de todas estas potenciais causas, ou saber quais as que têm realmente fundamento. [10]
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5. Diagnóstico
5.1 Apresentação Clínica
Os doentes com hallux rigidus, normalmente, apresentam-se com dor dorsal, rigidez da articulação, e clínica inflamatória. A perda de cartilagem, normalmente, começa na cabeça metatarsiana. [12] Consequentemente, o aparecimento de um osteófito dorsal vai cursar com inflamação e dor quando, feita dorsiflexão, ou quando há pressão exercida na articulação pelo calçado. [13] A dor é agravada, quando realizadas atividades que aumentem a dorsiflexão da articulação, como andar em “bicos de pés” ou correr. [14]
Se não tratada, há progressão natural do hallux rigidus, resultando em dor severa, mesmo em repouso, e, com o passar do tempo, a articulação pode mesmo anquilosar. [12]
5.2 Exame Físico
Ao exame físico, há sintomas típicos inflamatórios, como dor, rubor, calor, e edema (Figura 1), assim como uma diminuição da amplitude do movimento. [15] Numa fase inicial, a dor poderá apenas estar presente na dorsiflexão máxima. Na dorsiflexão, a dor é causada pela compressão do osteófito, já na flexão plantar, é resultante de uma compressão da cápsula articular sobre o osteófito dorsal. [15] À medida que a patologia progride, os doentes começam a sentir dor com movimentos mínimos, derivado à perda de cartilagem. [12, 14]
Outra caraterística, ao exame físico, é uma proeminência dorsal da articulação, devido à presença do osteófito. [16]
5.3 Exames complementares de diagnóstico
A abordagem radiológica, anteroposterior e lateral, são consideradas o gold standart na avaliação e classificação do hallux rigidus. A visualização dos sesamóides, é útil para a classificação de estadios precoces da patologia. [3]
Na radiografia anteroposterior, normalmente, há sinais de artrose, com diminuição da interlinha articular, esclerose subcondral e formação de osteófitos dorsais (Figura 2), mais visíveis no raio-x de perfil. Podemos também observar cistos subcondrais. [17] As radiografias, nas incidências laterais, são as mais adequadas para identificar os osteófitos, e permitem acompanhar a progressão da diminuição da interlinha articular. A radiografia anteroposterior é
6 considerada como a referência, para avaliação do espaço articular e da convexidade do metatarsiano. Osteófitos dorsais podem ocultar a visualização do espaço articular, na radiografia anteroposterior, levando a uma sobrestimação da artrose, ou desviar a atenção da própria articulação, resultando numa falsa estimativa da cartilagem residual. [18]
A tomografia computarizada, assim como a ressonância magnética, têm pouca utilidade; podem demonstrar a presença de cistos subcondrais, lesões osteocondrais ou lesões dos sesamóides. [19, 20]
5.4 Classificação
Existem várias escalas de classificação do hallux rigidus, algumas das quais, foram usadas no passado, como a classificação de Hattrup e Johnson, e a classificação de Regnauld e Roukis. [21] Nos últimos anos, a classificação de Coughlin e Shurnas (tabela I) ganhou popularidade, devido à incorporação de achados clínicos (com parâmetros específicos para dorsiflexão passiva), em conjunto com critérios radiográficos estabelecidos. [22] Baseada em evidências clínicas e radiológicas, esta classificação auxilia na tomada de decisão sobre tratamento. Assim sendo, a classificação de Coughlin e Shurnas é, indiscutivelmente, a mais utilizada no hallux rigidus. [23]
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6. Tratamento Conservador
O tratamento conservador, deve ser adaptado a cada doente, dependendo do grau de artrose, e da clínica. Quando em estadios precoces (estadios 0 - 2), é passível de tratamento com anti-inflamatórios, analgésicos, e calçado com antepé largo e alto, de forma a não provocar pressão no hallux.[10]
6.1 Modificações do calçado e ortóteses
As ortóteses demonstraram produzir melhor alívio da dor, a longo prazo, do que os anti-inflamatórios não esteroides isoladamente.[24] Estas podem ser movidas de sapato para sapato. Porém, em estadios mais avançados da doença (estadio 3 - 4), algumas ortóteses reduzem espaço no calçado, na zona do hallux, e podem criar pressão sobre a proeminência dorsal da articulação. Estas ortóteses diminuem a pronação do pé, quando este realiza um arco de suporte, durante a locomoção, aliviando, consequentemente, a pressão na articulação. Grady et al [25], reportaram que, de 772 doentes com hallux limitus sintomático, 428 (55%) foram tratados conservadoramente com sucesso. Destes 428, 362 (84%) foram tratados com o uso de ortóteses. Dos 772 doentes, 296 (38%) necessitaram de cirurgia, e 48 (6%) não responderam ao tratamento. Welsh et al [26], conduziram um estudo com 35 pés, tratados com ortóteses, com um follow-up de 24 semanas. Os scores, na escala da dor da Foot Function Index, tiveram uma melhoria significativa ao final das 24 semanas.
Smith, Katchis e Ayson [27], levaram a cabo um questionário a 22 doentes (24 pés), tratados com calçado adaptado, com um follow-up médio de 14,4 anos. Os mesmos relataram que, 63% dos doentes, continuaram a escolher tratamento conservador, embora a intensidade da dor permanecesse a mesma em 22 pés. Quanto aos restantes 2 pés, piorou num, e melhorou noutro. A maioria dos doentes foi capaz de tolerar a dor, usando calçado com antepé largo e alto. Os autores, descreveram também, que não havia correlação entre as queixas subjetivas, e os achados radiográficos da progressão do hallux rigidus nestes doentes
Baseado na literatura existente, não existe evidência suficiente que apoie, ou vá contra o tratamento conservador do hallux rigidus com ortóteses e modificação do calçado.
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6.2 Manipulação e fisioterapia
Shamus et al [28], conduziram um estudo prospetivo randomizado, de um grupo de intervenção de 10 doentes, tratados com manipulação e fisioterapia, e um grupo de controle de 10 doentes também. O estudo durou 4 semanas, com um total de 12 sessões de terapia. Ao final das 4 semanas, o grupo de intervenção, mostrou uma amplitude média de movimento da articulação metatarsofalângica de 42,7˚, contra os 14,4 ˚ do grupo de controle. Já relativamente à dor, numa escala verbal analógica de 0 a 10, o grupo de intervenção teve uma melhoria média de 6,4 pontos, enquanto que no de controle, foi de apenas de 2,6 pontos. Os autores concluíram que, para indivíduos entre os 26 e 43 anos de idade, esta abordagem resultava numa melhoria significativa em termos de amplitude, força e função da articulação. Não houve resultados adversos. A longo prazo estes efeitos benéficos temporários perdem-se na maior parte dos casos e obrigam a optar por uma decisão cirúrgica definitiva.
6.3 Terapia medicamentosa com injeções articulares
Munteanu et al [29], realizaram um estudo randomizado de controle placebo, em que, no grupo de controle (n=75), foi administrado ácido hialurónico, e no grupo de placebo (n=76), foi administrado soro fisiológico. Ao fim de 6 meses, o score de dor, usando a escala da Foot Health Status Questionnaire, foi de 68 no grupo de intervenção, e 71 no grupo de placebo, levando os autores a concluir que, a injeção de ácido hialurónico, isoladamente, não tinha mais eficácia que o placebo. Petrella e colaboradores [30], realizaram um estudo prospetivo, com um grupo de 47 doentes, tratados com ácido hialurónico e com um follow-up mínimo de 16 semanas. Reportaram alívio da dor, concluindo os autores que, o ácido hialurónico, era eficaz no alívio da dor.
Pons et al [31], realizaram um estudo com um grupo de 20 doentes, tratados com hialuronato de sódio, e outro grupo, de 20 doentes, tratados com triamcinolona acetonido, durante 12 meses. Todos os doentes encontravam-se em estadios precoces de hallux rigidus. Ambos os grupos tiveram uma melhoria funcional e alívio da dor ao fim de 3 meses. Apesar disto, após 1 ano de follow-up, uma grande percentagem destes doentes necessitou de cirurgia. Maher e Price [32], analisaram, retrospetivamente, um grupo de 16 doentes, tratados também com hialuronato de sódio durante o período de um ano. Seis dos 14 doentes, reportaram alívio da dor, durante um mínimo de 6 meses desde a última injeção.
Solan e colaboradores [33], estudaram 29 doentes (35 pés) com hallux rigidus, tratados com manipulação sob anestésico e injeção de corticosteroides (40mg de metilprednisolona com 3 ml de 0,5% de bupivacaina), com um follow-up mínimo de 1 ano. Os autores reportaram que, os doentes em estadio 1, tiveram alívio da dor durante uma média de 6 meses, apesar de 1/3
9 destes necessitaram de cirurgia. Os doentes em estadio 2 tiveram alívio da dor durante cerca de 3 meses em média, necessitando 2/3 destes de cirurgia. Finalmente, os doentes em estadio 3 da doença, tiveram pouco ou nenhum alívio da dor, com cirurgia planeada dentro de 3 meses.
Grice et al [34], num estudo retrospetivo, analisaram um grupo de doentes (365 pés), tratados com corticosteroide (40mg de metilprednisolona com 3 ml de 0,5% de bupivacaina), durante o período de 2 anos. No subgrupo de doentes com hallux rigidus (n=22), descobriram que 91% tiveram alívio da dor, mas apenas nos primeiros 6 meses. Concluíram então que, as injeções de corticosteroides eram ineficazes em fornecer alívio da dor significativo por mais de 3 meses.
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7. Tratamento Cirúrgico
A decisão de tratamento cirúrgico, no hallux rigidus, é considerada quando o tratamento conservador falha na contenção da evolução clínica. Quando não há melhorias com o tratamento conservador, há um grande leque de opções cirúrgicas. [4] Doentes em estadios mais avançados de doença (3-4), e casos refratários ao tratamento conservador, beneficiam de intervenção cirúrgica. [15] Os procedimentos cirúrgicos, dividem-se, em intervenções que preservam a articulação, e aquelas que ressecam as superfícies articulares. [11]
A escolha do procedimento cirúrgico depende, essencialmente, do grau de degenerescência da cartilagem articular, e das próprias expetativas e objetivos do doente. [4][15] O objetivo da cirurgia é aliviar a dor, melhorar a função, manter a estabilidade da articulação, e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida. [20]
7.1 Queilectomia
Para doentes com hallux rigidus em estadio 1 e 2, a queilectomia (Figura 3) é uma boa opção. Descrita em 1959 por Duvries, a queilectomia é uma técnica cirúrgica que conserva a articulação. Envolve a resseção de um terço da superfície articular dorsal do metatarso, conjuntamente com os osteófitos dorsais, do metatarso e da falange. [2] O doente de eleição para este tipo de cirurgia, é aquele com presença de osteófitos na radiografia, e redução mínima do espaço articular. Além de um procedimento relativamente simples, preserva a mobilidade da articulação, permitindo um retorno mais rápido às atividades diárias. É uma técnica usada em estadios precoces de hallux rigidus, com dor dorsal, e alguma rigidez da dorsiflexão, na ausência de dor em repouso e dor plantar.
Os resultados a longo termo da queilectomia, em estadios precoces, são favoráveis. Num estudo retrospetivo feito por Coughlin e Shaurnas [35], incluindo 89 doentes com uma média de follow-up de 9,6 anos, mostraram 97% de resultados bons a excelentes, com 92% dos doentes tendo alívio da dor. Outro estudo, realizado por Easley et al [36], revelou que a recorrência de osteófitos, após queilectomia, foi cerca de 31% dos 75 pés em estudo. As queilectomias, normalmente, estão restritas ao estadios precoces. Estudos anteriores, mostram que a taxa de sucesso não é tão grande em estadios mais avançados da doença. Coughlin et al [35], fizeram um estudo incluindo 9 casos de hállux rigidus em estadio 3, e, após um follow-up de 9,6 anos, 5 destes casos (56%) tiveram de ser submetidos a artrodese.
11 Embora muitos doentes, após queilectomia, desenvolvam artrose progressiva, isto parece não se refletir nos outcomes clínicos. Feltham et al [37], examinaram 67 doentes submetidos a queilectomia, sendo que, as radiografias, revelaram que 6 dos 17 doentes em estadio 1, e 24 dos 39 em estadio 2, progrediram para estadio 3, num follow-up de 5,4 anos. No entanto, nenhum destes doentes necessitou de cirurgia adicional.
Novas técnicas de abordagem, como a percutânea e artroscópica, tem sido recentemente descritas com bons resultados.[38] O uso da abordagem artroscópica, no tratamento do hallux rigidus, é uma técnica emergente, usada para estadios 1 e 2 da patologia, quando está ainda preservada a mobilidade da articulação.[39] A queilectomia, pode ser realizada artroscopicamente, em alternativa à cirurgia aberta.[40] São muitas as vantagens, como incisões menores, menos morbilidade operatória, e dor. Todavia, a queilectomia artroscópica, é uma técnica que ainda precisa de uma curva de aprendizagem, assim como mais treino cirúrgico.
7.2 Osteotomias
De forma a restaurar uma amplitude de movimento aceitável da articulação, várias técnicas de osteotomia foram descritas, sendo que todas elas conservam a articulação. Estas podem ser divididas em osteotomias metatarsianas e falangeanas. Estes procedimentos, demonstram bons resultados num pequeno grupo de doentes, com curto follow-up. A seleção adequada dos doentes, é essencial para obtenção de resultados favoráveis em cada uma das técnicas de osteotomia.[41] O grande objetivo das osteotomias, é conseguir descompressão articular.
7.2.1 Osteotomia da falange proximal (Moberg)
Inicialmente descrita por Bonney e Macnab, a osteotomia da falange proximal ou osteotomia de Moberg (Figura 4), é uma técnica cirúrgica que pode ser associada à queilectomia, para mudar o arco de movimento da articulação, preferencialmente, para a dorsiflexão em deterioramento da flexão plantar. [12] Este procedimento cirúrgico pode ser usado em doentes com dorsiflexão limitada, mas com boa flexão plantar, em estadios precoces (1 e 2) de hallux rigidus. Na maioria dos doentes, a perda de cartilagem é predominantemente dorsal. A osteotomia de Moberg muda o local da pressão de contacto da falange proximal com a cabeça metatarsal, no sentido plantar.
12 Thomas e Smith [42], revelaram resultados clínicos satisfatórios utilizando esta técnica cirúrgica. Reportaram 99% de satisfação, num pequeno grupo de doentes com hallux rigidus em estadios 1 e 2. O´Malley et al [43] , analisaram também, 81 doentes com hallux rigidus severo (estadio 3), submetidos a este procedimento, revelando resultados satisfatórios em 85%, sendo que, apenas 4,9% tiveram necessidade de cirurgia de fusão.
Esta técnica de osteotomia poupadora da articulação mostra bons resultados em estadios precoces da doença, com aumento da dorsiflexão e diminuição da dor, no entanto, são necessários mais estudos para retirar alguma conclusão e ilação da osteotomia de Moberg. São necessários estudos comparativos, que analisem a queilectomia, com e sem osteotomia de Moberg.
7.2.2 Osteotomia de Youngswick
A osteotomia de Youngswick (Figura 5), é uma osteotomia metatarsal distal, descrita por Youngswick em 1982, que consiste numa modificação da osteotomia de Chevron. [44] É uma das mais populares osteotomias metatarsais distais usadas no hallux rigidus. Inicialmente, é feita uma osteotomia em “V”, com o vértice localizado distalmente, e com as 2 linhas a nascer deste vértice, a 60 graus sensivelmente uma da outra. Posteriormente, é feita uma segunda osteotomia, paralela à linha dorsal. Isto resulta num encurtamento do 1º metatarso, e numa descompressão da articulação.
Não há ainda estudos suficientes que provem a eficácia desta técnica cirúrgica. Há, porém, um estudo envolvendo 23 pés, em último estadio de hallux rigidus. No 2º ano de follow-up, os autores reportaram uma melhoria na função, amplitude de movimento e dor. [45]
As principais indicações para osteotomia de Youngswick incluem metatarsus primus elevatus e/ou primeiro metatarsal longo, de forma a relaxar a articulação, com o aumento de espaço articular, reduzindo a dor, e aumentando a mobilidade.
7.2.3 Osteotomia de Watermann
A osteotomia de Watermann (Figura 6), inicialmente descrita em 1927, é também uma osteotomia metatarsal distal, em que é removida uma parte dorsal do metatarso, de forma a reduzir a cabeça metatarsal, e direcioná-la numa direção plantar. [44] O objetivo desta técnica, é tirar alguma pressão da articulação, e deslocar a cartilagem plantar mais bem preservada para uma posição dorsal, permitindo uma maior dorsiflexão da articulação. Além disto, causa
13 também uma descompressão articular. Apesar de poucos estudos disponíveis desta técnica e dos seus benefícios, Dickerson et al [46], analisaram 32 doentes, 4 anos após tratamento com esta técnica cirúrgica. Houve uma melhoria notável da dor em 94% dos doentes, embora 25%, apresentasse metatarsalgia ligeira pós-operatória. Globalmente, não é uma técnica comumente usada para tratamento de hallux rigidus.
A principal desvantagem, é que a técnica é relativamente instável, devido à orientação perpendicular da osteotomia, e resultante fixação difícil. É contraindicado no metatarso primus elevatus, já que pode exacerbar o distúrbio.
7.2.4 Osteotomia de Reverdin Green
A osteotomia de Reverdin Green, é uma modificação da técnica de Younswick. Depois de feita a osteotomia em “V”, é feita uma segunda osteotomia, paralela ao braço dorsal do “V” feito na osteotomia inicial. O bloco ósseo excisado, é implantado na zona plantar da osteotomia, de forma a mover a cabeça metatarsal numa direção mais plantar. Kilmartin [47], realizou 30 procedimentos cirúrgicos, de forma a comparar 3 técnicas de osteotomia diferentes, sendo que, uma delas era a de Reverdin Green, no entanto, devido a complicações, continuaram com a osteotomia de deslocamento proximal plantar. Os resultados clínicos não são claros, mas a técnica de Reverdin foi descontinuada devido a uma alta taxa de complicações.[47]
7.2.5 Osteotomia de Deslizamento Oblíqua distal (Weil/Mau)
A osteotomia de deslizamento oblíqua distal, também conhecida como osteotomia de Weil/Mau, é uma osteotomia metatarsal caracterizada por uma linha de osteotomia orientada do plano proximal/plantar, para o plano distal/dorsal, tendo origem proximal à superfície articular. A osteotomia tem um ângulo de cerca de 35 ° a 45 °. Lundeen [48] descreveu este procedimento cirúrgico, inicialmente, apenas para o tratamento do hallux limitus, mas foi adotado para o tratamento do hallux rigidus exclusivamente.
Ronconi et al [49], realizaram osteotomia de deslizamento oblíqua distal associada a queilectomia, a 26 doentes; 84% apresentaram resultados bons a excelentes. Malerba et al [50], analisaram, retrospetivamente, 20 doentes submetidos à osteotomia de deslizamento oblíqua distal, com follow-up médio de 11 anos. Houve um aumento médio de score na escala da American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS – Tablea II) de cerca de 44 (faixa de 14 a 68) para 82 (faixa de 80 a 100). Dos 20 doentes, 19 tiveram resultados bons a excelentes. Houve
14 também uma melhoria média de 8 ° (intervalo 5 ° a 10 °) para 44 ° (intervalo 15 ° a 55 °) na dorsiflexão passiva da articulação. Nenhum destes doentes foi posteriormente submetido a nova cirurgia.
7.2.6 Osteotomia Sagital em “Z”
A osteotomia sagital em “Z” (Figura 7), é uma técnica em que é feito duas osteotomias, paralelas entre sim, e perpendiculares ao eixo metatarsiano. O bloco ósseo metatarsiano distal, desloca lateralmente, e o proximal, medialmente. Estas duas osteotomias, paralelas entre si, estão ligados por uma linha de osteotomia que percorre o eixo metatarsal longo. A osteotomia sagital em “Z” visa encurtar, e consequentemente, descomprimir a articulação metatarsofalângica. As grandes vantagens desta técnica são a boa consolidação óssea, o baixo risco de necrose óssea, e a grande estabilidade oferecida pela técnica.
Os estudos em torno desta técnica são poucos. Viegas [51], avaliou 11 doentes tratados com esta técnica cirúrgica de osteotomia. Destes 11, 8 (73%) apresentaram excelentes resultados, e 3 apresentaram bons resultados (27%).
7.2.7 Técnica de Valenti
Em 1987, Valente Valenti, apresentou uma alternativa cirúrgica para o tratamento do hallux rigidus (Figura 8). Esta técnica consiste numa resseção em “V”, de 80°, no plano sagital da articulação metatarsofalângica, com preservação do comprimento do primeiro metatarso, porção plantar da cabeça metatarsiana, e base falângica proximal. Este procedimento cirúrgico, conserva ainda o músculo flexor curto do hallux, e a função dos sesamoides.[52] Poucos estudos foram publicados descrevendo este procedimento na literatura. Recentemente, Colo [53], avaliou retrospetivamente, 38 doentes (40 pés) submetidos à técnica de Valenti, com um follow-up médio de 132 meses. Os autores reportaram uma melhoria significativa nos valores da escala visual analógica (EVA), e nos scores AOFAS. A rigidez articular progressiva está documentada como complicação deste procedimento cirúrgico.
7.3 Artroplastia de resseção de Keller
A artroplastia de resseção de Keller (Figura 9), é uma técnica que envolve a remoção da base da falange proximal, com o intuito de haver descompressão da articulação, e aumentar a dorsiflexão passiva. Esta remoção da superfície articular é, por vezes, a longo prazo, causadora
15 de metatarsalgia de transferência. [54] Beertma et al [55], realizaram um follow-up de 7 anos, a 28 doentes submetidos à operação de Keller. Seis dos doentes, revelaram metatarsalgia pós-operatória. No entanto, obtiveram um score AOFAS >83. Também Schneider [54], analisou, retrospetivamente, 87 casos, depois de uma operação de Keller, com um follow-up médio de 2,3 anos, obtendo um score AOFAS médio de 83. Love et al [56], estudaram também, com um follow-up médio de 31 meses , 75 pés após operação de Keller; 91% revelaram melhoria da dor, no entanto, 41% apresentaram deformações articulares.
Devido ao facto da artroplastia de resseção de Keller estar associada a uma melhor, e mais rápida recuperação, quando em comparação com a artrodese, e, também ao facto de ser menos invasiva, está recomendada em doentes com >70 anos. Um 1º metatarso elevado, assim como um 2º metatarso longo, são fatores de risco para metatarsalgia pós-operatória. Nestes casos, a artrodese é o procedimento mais recomendado. As complicações pós-operatórias podem ser minimizadas, através da seleção adequada dos candidatos à cirurgia, evitando a resseção excessiva (de um terço da falange). Embora tenha uma alta taxa de sucesso, devido ao desenvolvimento de outras técnicas e das complicações associadas, a operação de Keller raramente é efetuada na atualidade.
7.4 Artroplastias de Interposição
A artroplastia de Interposição (AI), é uma técnica que preserva funcionalmente a articulação, e a mobilidade da mesma, daí poder ser preferível em alguns casos. Consiste numa combinação de queilectomia, operação de keller, e a colocação de um espaçador biológico na articulação (Figura 10). [57, 58] Este espaçador, pode ser derivado de autotransplante, alotransplante ou material biológico sintético. Os espaçadores mais descritos na literatura, são a cápsula dorsal, tendão do músculo extensor dos dedos, do extensor curto do hálux, plantar, gracilis, e fáscia lata. Está também descrito, o uso de matriz de colagénio regenerativa.[59] Estudos retrospetivos relativos à AI, demonstraram resultados moderados. As complicações, incluíam metatarsalgia (13,6%-57%), perda de área de contacto com o chão, e diminuição da força de propulsão.[60, 61].
Numa meta-análise recente, Patel et al [59], compararam os resultados entre autotransplantes e alotransplantes como espaçadores na AI. Em suma, os scores AOFAS pós-operatórios, no grupo do autotransplante, foram significativamente melhores que no grupo dos alotransplantados.
16 Acredita-se que, o espaçador biológico, diminua a metatarsalgia de transferência, e aumente a amplitude de movimento. No entanto, Schenk et al [62] não verificaram diferenças significativas, entre a AI, e a operação de Keller. A comparação de estudos de AI com a resseção de Keller são difíceis, porque as técnicas mudaram ao longo dos tempos. Scores de 71,6 a 93,6 foram obtidos com esta técnica cirúrgica, assim como um aumento na dorsiflexão, pós-operatória, de 24,6º a 45, 4º. [60, 63]
Uma das técnicas mais antigas consiste na interposição da cápsula articular, e o extensor curto do hallux, combinado com a tenotomia do flexor curto do hallux. [64]. Lau e Daniels [60], estudaram 11 pés em estadio 3 da escala de Hattrup e Johnson, tratados com AI. Num follow-up de, aproximadamente, 2 anos, 72,7% dos casos reportaram fraqueza no hallux, e uma pontuação de 3,9 em 10 na EVA. De uma forma geral, os doentes tratados com AI, mostraram um índice de satisfação inferior à queilectomia.
Kennedy et al [65], introduziram a remoção de 10% da base da falange, evitando, assim, a tenotomia do flexor curto do hallux. Dos 21 pés em estudo, apenas 1 desenvolveu metatarsalgia. Can Akgun et al [63], usaram uma técnica de osteotomia oblíqua da falange em 11 doentes de estadio 3 e 4. Esta técnica mantinha também as inserções plantares, e, num follow-up médio de 2,3 anos, nenhum doente apresentou deformações articulares ou fraqueza articular; 91% apresentavam dor ligeira e até mesmo ausência de dor. Coughlin e Shurnas [61] estudaram uma técnica semelhante, usando o tendão gracilis como espaçador, com um follow up médio de 3,5 anos, reportando uma diminuição na dor e aumento na mobilidade. Berlet et al [57] , submeteram 9 doentes, em estadio 3, a esta técnica de osteotomia oblíqua, preservando as inserções plantares, e usando matriz tecidular regenerativa humana, como espaçador biológico; após 1,1 anos de follow-up, os doentes não apresentavam dor, instabilidade ou fraqueza articular. A preservação do flexor curto do hallux parece diminuir a incidência de metatarsalgia, e deformidades articulares.
A AI, é uma boa opção para doentes que queiram manter a mobilidade articular, evitando assim as limitações da artrodese. Este procedimento cirúrgico oferece resultados clínicos aceitáveis, a doentes com estadios moderados a severos de hallux rigidus, havendo, no entanto, riscos associados, dos quais o doente tem de estar informado.
7.5 Artroplastia de Substituição
A artrodese, é geralmente, considerado um procedimento eficaz no tratamento do hallux rigidus, fazendo muitos cirurgiões questionarem a utilidade da artroplastia. Ao contrário
17 da artrodese, em que a amplitude de movimento da articulação é sacrificada, a artroplastia é uma técnica com o intuito de aliviar a dor preservando a mobilidade articular. A artroplastia de substituição, é uma técnica cirúrgica historicamente, com cerca de 50 anos. Inicialmente, usava-se implantes de Silastic (elastômero de silicone), similares aos que usava-se usava na mão, progredindo depois para implantes metálicos, e, mais recentemente, implantes de cartilagem sintética. [20] Estão descritas, ambas a artroplastia total, e a hemiartroplastia do metatarso ou falange.
A artroplastia total da articulação metatarsofalângica, não teve o mesmo sucesso que a artroplastia total da anca ou do joelho. Embora os índices de satisfação dos doentes fossem altos (entre 64% e 83%), foram relatados muitos casos de osteólise e reações imunes. Tais adversidades, travaram o uso generalizado desta técnica. [66-69] Os implantes de cerâmica foram estudados como alternativa, também com resultados não muito promissores. Nagy et al [70], examinaram retrospetivamente, 31 artroplastias com implantes de cerâmica de 2ª geração, e reportaram uma sobrevivida do implante de 68% aos 9 anos. À semelhança, Dawson-Bowling [68] reportou um índice de cirurgia de revisão de 26%, aos 8 anos, com 52% dos implantes já a evidenciar “folga”, num estudo com 32 casos. Os implantes usados agora na artroplastia total, são na sua maior parte de titânio.
Semelhante à artroplastia total da articulação, a hemiartroplastia mantêm também a mobilidade articular da articulação metatarsofalângica, mas requer menos resseção óssea em comparação à artroplastia total. Consequentemente, uma conversão para atrodese será mais fácil, caso seja necessária cirurgia de revisão. Também os estudos da hemiartroplastia têm mostrado resultados mistos.[71, 72] Num estudo recente, Stibolt et al [73], mostraram que a média de score AOFAS pós-operatório em doentes submetidos à hemiartroplastia, melhorava em cerca de 50,7 pontos, enquanto que, a melhoria média de score, em doentes submetidos à artroplastia total, era de 40,6 pontos. Também nos doentes submetidos à hemiartroplastia, houve uma melhoria de 43° na amplitude de movimento da articulação, o que é uma melhoria maior à que há em média na artroplastia total (32,5°).
O hidrogel de álcool de polivinil (PVA), é uma cartilagem sintética usada na hemiartroplastia que tem vindo a ser usada mais recentemente. [74] Tem propriedades mecânicas semelhantes à cartilagem humana, o que faz deste material um implante de cartilagem sintético adequado. [75] Um estudo randomizado foi realizado, comparando este implante de PVA com artrodese, em doentes com halux rigidus moderado a severo (estadios 2, 3 e 4). [74] Após um follow-up de 2 anos, os doentes que receberam o implante de PVA apresentaram índices de capacidade funcional, cirurgia de revisão, e metatarsalgia, ligeiramente
18 superiores ao grupo submetido a artrodese. Apresentavam uma melhoria na dorsiflexão, em média de 6,2 graus, sem relatos de fragmentação do implante ou osteólise. 9,2% necessitaram de artrodese posterior. [76] 27 dos doentes submetidos ao implante de PVA, neste estudo, foram posteriormente seguidos num follow-up de 5 anos. [77] Os scores de capacidade funcional e de dor, foram significativamente melhores que no pré-operatório, e apenas 1 destes 27 doentes, foi depois submetido a artrodese devido a dor. Não houve, também, sinais radiológicos de desgaste, ou falha do implante. Estes resultados iniciais de implante com PVA são promissores, mas, mais estudos são necessários para uma avaliação mais precisa do mesmo a longo prazo.
7.6 Artrodese
A artrodese (Figura 11), é aceite como o tratamento gold-standard de estadios mais avançados de hallux rigidus [4], não só pela sua segurança, mas, também, pela redução da dor, melhores resultados funcionais, menor tempo de internamento hospitalar, menor taxa de cirurgias de revisão, e persistência dos resultados ao longo do tempo. [20, 78, 79] Este procedimento é, normalmente, feito como cirurgia aberta, embora haja registos de abordagem percutânea. [80, 81]. Existem múltiplas técnicas de fixação interna, para fazer a fusão (placas, parafusos, fios e grampos). A escolha depende da experiência do cirurgião, com cada técnica de fixação.
Politi et al [82], avaliaram e compararam a estabilidade de 5 diferentes técnicas de fixação comumente usadas na artrodese, e chegaram à conclusão de que, a técnica mais estável é a combinação de um parafuso oblíquo e uma placa dorsal. A técnica menos eficaz, em termos de estabilidade, foi a fixação com fios de Kirschner. Hyer et al [83], compararam a eficácia entre 2 parafusos cruzados e uma placa dorsal; não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre as duas técnicas.
Quando se faz a fusão do hallux, é crucial manter a capacidade de pressão e carga do 1º metetarso, para prevenir laterização da força em direção aos metatarsianos laterais. Assim, o ângulo de fusão deve estar entre 15º a 40º de extensão e entre 15º a 30º de valgus. [84] Estudos recentes relataram taxas de fusão entre 77% a 100%, com placa dorsal e parafuso [85]. Foi demonstrado que a artrodese, melhora a força de propulsão, capacidade de suster peso do pé, e estabilidade durante a marcha [86, 87]; contudo complicações como pseudoartrose foram relatados, em cerca de 20% [87]. Os doentes podem queixar-se de rigidez articular, metatarsalgia e limitação no calçado, como no caso das mulheres, por exemplo, que ficam impedidas de usar salto alto. Mais importante que o material de fixação, é uma boa preparação das superfícies articulares a artrosar, e a realização da artrodese, em boa posição de função. No entanto, as
19 taxas de satisfação são consistentemente altas, [20] variando de 81% a 100% .[35, 85] O score AOFAS varia de 82 a 89, [35, 67] e os scores de dor na EVA, são geralmente <1,1, de um total de 10. [69, 88] Após a artrodese, um aumento do padrão normal de pressão é observado sob o hallux. [89] Brodsky et al [86], compararam a marcha, antes e após artrodese. Mudanças para um padrão de push-over mais normal do tornozelo, maior tempo de suporte no pé afetado, e largura do passo, levou os autores a concluir que o doente tem uma melhoria, nas funções de suporte e marcha. Em 2005, os mesmos autores [90], avaliaram os resultantes funcionais pós-operatórios em 53 doentes (60 pés), praticantes de desporto, com um follow-up médio de 3,7 anos. As atividades pré-operatórias foram restabelecidas em 92% dos doentes que praticavam montanhismo, 80% que praticavam golfe, e 75% dos que praticavam ténis.
20
8. Conclusões
Quando se fala em tratamento do hallux rigidus, não há ainda um tratamento, seja ele cirúrgico ou não, que tenha demonstrado uma superioridade clínica para todos os casos. Depende do grau de deformidade e do estilo de vida do doente, devendo a técnica cirúrgica a utilizar ser adaptada à idade do doente, profissão e expetativas do mesmo.
Começando pelo tratamento conservador, as modificações do calçado assim como as ortóteses, ainda não têm evidência clínica que provem ser a favor ou contra o seu uso como tratamento ideal do hallux rigidus. A manipulação e fisioterapia, demonstraram ser relativamente eficazes no alívio da dor, e demonstraram também, alguma melhoria funcional, no entanto os estudos são inconclusivos no que toca à eficácia destes métodos de tratamento, não sendo possível afirmar com certeza se são recomendados ou não como tratamento do hallux rigidus. Já as injeções medicamentosas intra-articulares, não se relevam eficazes no tratamento de hallux rigidus. A literatura demonstrou haver algum alívio da dor a curto prazo, mas que ao fim de um ano, é necessário, na maior parte dos casos recorrer a cirurgia.
Embora existam múltiplas técnicas cirúrgicas disponíveis para o tratamento de hallux rígidus, a bibliografia existente, ainda não é suficiente para demonstrar a superioridade de uma determinada técnica, em relação à outra. É certo que, a intervenção cirúrgica, é necessária quando um doente é refratário ao tratamento conservador. No entanto, a escolha da técnica a usar é multifatorial. Vai depender da idade do doente, do estadio da doença, da anatomia particular de cada caso, e da própria escolha do doente, em função do seu estilo de vida, e da possibilidade da necessidade da reintervenção. Acontece que, algumas técnicas demonstraram-se superiores a outras, para estadios específicos da patologia. Nos doentes com hallux rigidus, em estadios ligeiros, e com dor apenas no final do arco de amplitude de movimento, a queilectomia parece ser eficaz na remoção dos osteófitos dorsais. Para doentes com a cartilagem articular bem conservada, poderão ser consideradas as osteotomias, para aumentar a amplitude de dorsiflexão. Para casos de doença em estadios mais graves ou refratários à queilectomia ou às osteotomias, considera-se a artrodese ou a artroplastia. Há ainda, técnicas mais recentes que têm ganho destaque, como a hemiartroplastia com PVA, que se tem demonstrado eficaz, desde que, não haja contraindicações como deformidades anatómicas, osteólise, infeção, ou doença neuromuscular, mas é necessário avaliar os seus resultados a longo prazo.
21 Na decisão terapêutica, o doente, tem de ser informado antes das vantagens, desvantagens, assim como das possíveis complicações e limitações de cada técnica. No entanto, para poder clarificar de forma lúcida o doente, de todos estes aspetos, é necessário a realização de mais estudos comparativos, randomizados, para determinação de algoritmos de tratamento mais eficazes, em relação a outros. A sensibilidade e experiência do cirurgião na adequação da melhor técnica às expetativas do doente, e dependendo da qualidade óssea do mesmo, avaliada peri-operatóriamente, são na atualidade, um dos principais fatores a determinar a técnica cirúrgica a ser utilizada em cada caso.
22
9. Anexos
Tabela I – Classificação de Coughlin e Shurnas
Grau Radiografia Dor Amplitude
Movimento
0 Normal Nenhuma Pequena rigidez
1 Diminuição espaço
interarticular
Intermitente Ligeira restrição
2 Diminuição
moderada do espaço interarticular; Formação osteofítica
Constante Restrição moderada
3 Diminuição severa do espaço interarticular; Formação osteofítica extensa Constante em dorsiflexão máxima <20º da amplitude total de movimento
4 Igual ao grau 3 Constante em todo o
arco de movimento
23 Tabela II – Escala AOFAS
24 Figura 1 – Apresentação do Hallux Rigidus
25 Figura 2 – Radiografia de Hallux Rigidus no pé direito
26 Figura 3 - Queilectomia
27 Figura 4 – Osteotomia de Moberg
28 Figura 5 – Osteotomia de Youngswick
29 Figura 6 – Osteotomia de Watermann
30 Figura 7 – Osteotomia Sagital em “Z”
31 Figura 8 – Técnica de Valenti
32 Figura 9 – Resseção de Keller
33 Figura 10 – Artroplastia de Interposição
34 Figura 11 – Artrodese
35
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