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Disfunção do nervo facial após parotidectomia superficial realizada com ou sem monitorização contínua eletromiográfica intraoperatória   : estudo prospectivo randomizado  

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Academic year: 2021

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

AGNALDO JOSÉ GRACIANO

DISFUNÇÃO DO NERVO FACIAL APÓS PAROTIDECTOMIA SUPERFICIAL REALIZADA COM OU SEM MONITORIZAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA CONTÍNUA INTRAOPERATÓRIA: ESTUDO PROSPECTIVO RANDOMIZADO

CAMPINAS 2018

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AGNALDO JOSÉ GRACIANO

DISFUNÇÃO DO NERVO FACIAL APÓS PAROTIDECTOMIA SUPERFICIAL REALIZADA COM OU SEM MONITORIZAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA CONTÍNUA INTRAOPERATÓRIA: ESTUDO PROSPECTIVO RANDOMIZADO.

Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Doutor em Ciências Médicas, Área de concentração em Otorrinolaringologia.

ORIENTADOR: PROF. DR. CARLOS TAKAHIRO CHONE

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE A VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO AGNALDO JOSÉ GRACIANO, E ORIENTADO PELO PROF. DR. CARLOS TAKAHIRO CHONE.

CAMPINAS 2018

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BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO

AGNALDO JOSÉ GRACIANO

ORIENTADOR: Prof. Dr. Carlos Takahiro Chone

MEMBROS:

1. PROF. DR. Carlos Takahiro Chone

2. PROF. DR. Agrício Nubiato Crespo

3. PROF. DR. Arthur Menino Castilho

4. PROF. DR. Marco Aurelio Vamondes Kulcsar

5. PROF. DR. Rogerio Aparecido Dedivitis

Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.

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DEDICATÓRIA

À minha esposa, Simone, pois seu amor, amizade e dedicação me permitiram desfrutar do apoio e das condições necessárias para seguir em frente na busca desta realização.

Aos meus pais, Maria e Luiz, por me ensinarem sempre a importância do conhecimento como a principal força transformadora de uma pessoa.

A todos os meus mestres, ao longo de minha vida acadêmica, desde a infância à vida adulta. A cada um deles, meu sincero agradecimento, pois a edificação do saber só é possível com os alicerces e o suporte dedicado a todas as suas etapas.

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AGRADECIMENTOS

Especial agradecimento ao Prof. Dr. Carlos Takahiro Chone, exemplo de dedicação às atividades médicas de assistência, ensino e pesquisa. Empenhado em ampliar os horizontes da Otorrinolaringologia brasileira e na transmissão de seus conhecimentos. Agradeço particularmente por me incentivar e orientar ao longo desta jornada.

Ao Prof. Dr. AgrÍcio Nubiato Crespo, por seu exemplo de solidez ética e acadêmica, conduzindo a Disciplina de Otorrinolarinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, e seu programa de pós-graduação na busca da excelência.

Ao Prof. Dr. Jorge Rizzato Paschoal, por seus exemplos como profissional compassivo e dedicado aos pacientes e a seus alunos, e por gentilmente compartilhar sua sabedoria adquirida ao longo de sua atividade docente.

Aos mestres e amigos da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP, Prof. Dr. Marcio Abrahão e Prof. Dr. Onivaldo Cervantes, por todos os ensinamentos para minha formação na área de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e pela oportunidade de iniciar meus estudos de pós-graduação.

Aos Doutores Jeremy L Freeman e Ian Witterick, da Universidade de Toronto, por terem me incentivado a desenvolver o interesse acadêmico nas áreas de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Aos amigos e colegas de trabalho, Dra. Alessandra Loli, Dr. Brunno Rezende, Dra. Graciela Pinto, Dr. Rafael Terração e Dr. Hsiao Meng Chung, por toda colaboração ao longo deste período.

Ao amigo, Dr. Carlos Augusto Fischer, pelo apoio ao longo desta jornada, colaborando com o recrutamento de pacientes e nas atividades cirúrgicas e pós-operatórias relacionadas a esta pesquisa.

Aos “fellows” do programa de cirurgia de cabeça e pescoço da disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas da Unicamp, Doutores Eduardo Vieira Couto, Eric Hiromoto Taninaka e Guilherme Vianna Coelho, pela dedicação e apoio no atendimento aos pacientes envolvidos no estudo.

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Aos médicos residentes do serviço de cirurgia do Hospital São José de Joinville e do serviço de Otorrinolaringologia - Cabeça e Pescoço do Hospital de Clínicas da Unicamp, pela colaboração constante.

À minha querida amiga, Dra. Cristiane Pereira Gomes, por seu apoio e companhia durante todo este período.

Às Fonoaudiólogas Doutora Adriana Tessitore, Marion Renee Mory, e a Fisioterapeuta Marcela Monteiro Bonin, pelo auxílio prestado na avaliação dos pacientes com disfunção facial e na coleta de dados para validação do Índice de incapacidade facial utilizado neste estudo.

À Fonoaudióloga Doutora Vaneli Colombo Rossi pela ajuda na preparação da apresentação de defesa da tese.

Aos pacientes, que voluntariamente participaram deste estudo contribuindo com sua disponibilidade e compreensão.

A todas as pessoas que direta ou indiretamente contribuíram para esta realização.

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RESUMO

Introdução: A disfunção temporária da motricidade facial é a complicação mais comum após parotidectomias superficiais. O uso da eletromiografia contínua intraoperatória foi sugerido como método de monitorização do nervo facial, visando reduzir a ocorrência desta complicação. Todavia, controvérsias sobre a sua efetividade para reduzir o risco de disfunção facial ou a sua severidade ainda persistem, principalmente devido à heterogeneidade dos pacientes avaliados e da natureza retrospectiva da maior parte destas pesquisas. O objetivo deste estudo foi avaliar de forma prospectiva e randomizada, pacientes com tumores benignos da parótida, submetidos exclusivamente à parotidectomia superficial, com e sem monitorização do nervo facial, comparando a incidência e severidade da disfunção facial imediata entre estes grupos e seu impacto sobre aspectos físicos e de bem-estar destes pacientes.

Métodos: Estudo prospectivo randomizado, envolvendo pacientes com tumores

benignos da parótida e distribuídos para cirurgia, com ou sem monitorização do nervo facial. O grau de disfunção facial pós-operatória foi avaliado por observadores independentes e classificado de acordo com a escala global de House-Brackmann e com a escala regional de Sunnybrook. O questionário de Índice de incapacidade facial foi utilizado para avaliar a percepção do paciente sobre o impacto da paralisia sobre aspectos físicos e de bem-estar.

Resultados: 124 pacientes foram inicialmente avaliados. 18 pacientes foram

excluídos após a randomização, devido necessidade de totalização da parotidectomia e/ou diagnóstico de neoplasia maligna confirmada após a cirurgia. 106 pacientes (52 monitorizados e 54 no grupo controle) completaram o estudo. Os grupos se mostraram homogêneos, sem diferenças entre gênero, idade, tamanho tumoral ou tempo de cirurgia. Não foram observadas diferenças significativas na incidência de disfunção facial imediata (38,4% vs 51,8%, p=0,1) ou tardia (3,8% vs 5,5%, p=0,4) entre os grupos. Disfunção facial imediata moderada-severa (House-Brackmann  3) foi mais frequente em pacientes não-monitorizados (57,8% vs 30%), embora não significativa, p=0,2. Todavia, a avaliação com a escala regional de Sunnybrook mostrou uma diferença significativa, com piores resultados em pacientes não monitorizados (68,7 vs 81,5, p=0,002) no período inicial após a cirurgia.

A percepção de incapacidade e de redução do bem-estar social foi relativamente leve em todos os pacientes, porém com diferença significativa e melhores resultados com monitorização intra-operatória do nervo facial.

Conclusões: Este estudo prospectivo não demonstrou uma diferença

significativa na incidência de disfunção facial imediata ou tardia entre pacientes submetidos a parotidectomia superficial com ou sem monitorização do nervo facial. O grau de severidade da disfunção facial imediata foi maior em pacientes não-monitorizados e se relacionou com uma piora da percepção de bem-estar no período inicial após a cirurgia.

Palavras-chave: Glândula parótida. Neoplasias parotideas. Nervo facial.

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ABSTRACT

Introduction: Temporary facial nerve dysfunction is the most common complication following superficial parotidectomy. Continuous intraoperative electromyography can be used to monitor the facial nerve in an attempt to reduce the incidence of this complication. However, its effectiveness in reducing the risk of facial nerve dysfunction is controversial. There are also some doubts whether it could reduce the degree of immediate facial nerve dysfunction. This study goal was to prospectively evaluate patients with benign parotid tumors submitted to superficial parotidectomy with and without facial nerve monitoring, and to compare the rates and degree of immediate facial nerve dysfunction between these groups and evaluate specific patient outcome results related to these facial disabilities.

Methods: Prospective randomized study involving patients with benign parotid

tumors and randomly assigned to surgery with or without facial nerve monitoring. The degree of postoperative facial dysfunction was evaluated by independent observers and classified according to the global House-Brackmann scale and the Sunnybrook Facial Grading System. The Facial Disability Index was used to evaluate patient outcome results.

Results: 124 patients were initially included in the study. 18 patients were

excluded after randomization due to the need for a total parotidectomy and/or the diagnosis of malignant neoplasia at the histological report. 106 patients (52 monitored and 54 in the control group) completed the study. The groups were homogeneous without differences related to gender, age, tumor size and surgical time. There were no significant differences in the rates of immediate (38.4% vs 51.8%, p=0.1) or late facial nerve dysfunction (3.8% vs 5.5%, p=0.4) between groups. Moderate to severe immediate facial nerve dysfunction (House-Brackmann 3) was more frequent in unmonitored patients (57.8% vs 30%), although not significant, p=0.2. However, a significant difference was found in reference to the Sunnybrook regional scale assessment favoring the monitored group (68.7 vs 81.5, p=0.002).

The perception of disability and reduction of social well-being was relatively mild for all patients, but with a significant difference between groups in the initial period after the surgery.

Conclusions: This prospective study did not demonstrate a significant difference between the incidence of immediate or late facial dysfunction among patients undergoing surgery with or without facial nerve monitoring, but its use was related to a lesser degree of immediate facial nerve dysfunction.

Keywords: Parotid gland. Parotid neoplasms. Facial nerve. Facial paralysis. Monitoring, intraoperative.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Ilustração da parótida após enucleação ... 21

Figura 2 (a, b) – Exposição retrograda até o tronco do nervo facial a partir da localização dos ramos inferiores ... 21

Figura 3 - Ilustração da localização do tronco do nervo facial entre a ponta da mastoide e o ventre posterior do músculo digástrico para técnica de dissecção anterógrada ... 22

Figura 4 - Relação entre o nervo facial e o primórdio parotídeo na décima semana de desenvolvimento, conforme ilustrado por Gasser ... 25

Figura 5 - Ilustração dos tipos de ramificações do nervo facial e suas incidências de acordo com Davis et al. ... 26

Figura 6 - Relação entre a veia retromandibular e a divisão cervicofacial do nervo facial ... 29

Figura 7 - Pico isolado de potencial de ação espontâneo ... 38

Figura 8 - Explosão de potencias sobrepostos ... 39

Figura 9 - Comboio A com onda de início súbito ... 39

Figura 10 - Comboios B com picos (a) e explosões (b) ... 39

Figura 11 - Comboios C com potenciais irregulares e contínuos ... 40

Figura 12 - Incisão cervicomastoideofacial ... 45

Figura 13 - Incisão Ritidectomia modificada ... 45

Figura 14 - Eletrodos em 4 pontos da musculatura facial:Temporal, orbicular do olho, orbicular da boca, e depressor do lábio (da esquerda para direita) ... 46

Figura 15 - Eletromiografia de varredura: Traçado linear normal nos canais superiores (FR= Frontal; OO = Orbicular do olho), e registro de espículas espontâneas destacadas nos círculos ocorrendo nos canais inferiores (OB=Orbicular da boca; Me=Mentoniano) ... 48

Figura 16 - Registro do potencial de ação muscular composto estimulado com Amplitude e Latência de cada canal: Fr=Frontal; OO=Orbicular do olho; OB=Orbilcular da boca; Me=Mentoniano ... 48

Figura 17 - Fluxograma de recrutamento de acordo com a Declaração CONSORT ... 51

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuição de gêneros entre os grupos e relação com disfunção

facial pós-operatória ... 52

Tabela 2 - Média de idade e distribuição das faixas etárias entre os grupos ... 52

Tabela 3 - Distribuição da população estudada por experiência do cirurgião e ocorrência de disfunção imediata e tardia ... 53

Tabela 4 - Distribuição do tipo de incisão e relação com disfunção facial ... 54

Tabela 5 - Distribuição de tamanho e localização tumoral entre os grupos ... 54

Tabela 6 - Incidência de disfunção do nervo facial entre os grupos ... 57

Tabela 7 - Disfunção do nervo facial de grau leve (HB-2) ou moderado/severo (HB  3) entre os grupos ... 57

Tabela 8 - Média dos escores das subescalas física e de bem-estar social do índice de incapacidade facial entre os grupos Tabela 9 - Relação entre a função do nervo facial pós-operatória e a detecção de eventos de risco durante a EMG de varredura ... 59

Tabela 10 - Avaliação da relação entre queda > 20% da amplitude na EMG estimulada final e disfunção do nervo facial no pós-operatório imediato ... 59

Tabela 11 - Relação entre possíveis variáveis de risco e disfunção do nervo facial no pós-operatório imediato ... 60

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LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Proporções dos diagnósticos histológicos ... 54 Gráfico 2 - Distribuição das complicações cirúrgicas imediatas ... 56 Gráfico 3 - Distribuição do grau de disfunção entre os grupos ... 57 Gráfico 4 - Comparação dos valores médios da escala regional de Sunnybrook entre os grupos, ao longo do seguimento clínico ... 58 Gráfico 5 - Pacientes com motricidade facial normal ao longo do seguimento 58

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AMP Amplitude

CF Cervicofacial

DF Disfunção facial

DF Disfunção facial tardia

DFi Disfunção facial imediata eEMG Eventos eletromiográficos

EMG Eletromiografia

FDI Índice de incapacidade facial

HB House-Brackmann

Kp Kappa

LT Latência

mA Miliampéres

MIO Monitorização intraoperatória

MNZ Monitorizados

NF Nervo facial

NM Não monitorizados

PA Potencial de ação

PAMC Potencial de ação muscular composto PS Parotidectomia superficial

PT Parotidectomia total

RB Ramo bucal

RC Ramo cervical

RMM Ramo marginal mandibular

RT Ramo temporal

RZ Ramo zigomático

SB Sunnybrook

TF Temporofacial

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ... 16

2. OBJETIVOS ... 19

3. REVISÃO DE LITERATURA ... 20

3.1. Parotidectomia – Aspectos Históricos ... 20

3.2. Nervo facial – Relações com a Parótida e Técnicas de Dissecção ... 24

3.3. Disfunção do Nervo Facial após Parotidectomia ... 29

3.4. Monitorização do Nervo Facial em Parotidectomias ... 33

3.5. Princípios Básicos da Monitorização do Nervo Facial com Eletromigrafia Contínua Intraoperatória ... 37

3.6. Avaliação da Disfunção Facial após Parotidectomia ... 40

4. METODOLOGIA ... 43

4.1. Desenho do Estudo ... 43

4.2. Técnica Operatória ... 44

4.3. Técnica Anestésica ... 46

4.4. Monitorização Eletrofisiológica do Nervo Facial ... 46

4.5. Avaliação da Motricidade Facial ... 49

4.6. Avaliação da Incapacidade Facial sobre Aspectos Físicos e Emocionais ... 49 4.7. Análise Estatística ... 50 5. RESULTADOS ... 51 5.1. Casuística ... 51 5.2. Descritivos Demográficos ... 52 5.3. Dados cirúrgicos ... 53

5.4. Monitorização intraoperatória e disfunção do nervo facial ... 55

6. DISCUSSÃO ... 61

6.1. Relação entre as taxas de disfunção facial e monitorização intraoperatória do nervo facial em parotidectomias superficiais ... 61

6.2. Avaliação do grau de disfunção facial após parotidectomias e sua relação com MIO do nervo facial... 64

6.3. Incapacidade motora e limitações psicossociais relacionadas à disfunção facial após parotidectomias ... 65

(15)

6.4. Associação entre eventos eletromiográficos intraoperatórios e

ocorrência de disfunção facial pós-operatória ... 67

6.5. Limitações do Estudo ... 69

6.6. Perspectivas Futuras ... 69

7. CONCLUSÕES ... 71

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...72

8. APÊNDICES...75

8.1. Artigo 1 submetido à publicação...75

8.2. Artigo 2 submetido à publicação...106

8.3. Dados demográficos da amostra...131

8.4. Dados de disfunção facial imediata e tardia...134

8.5. Valores das escalas de House-Brackmann e SunnyBrook...137

8.6. Valores das sub-escalas física e de bem-estar social do índice de incapacidade facial (FDI) dos pacientes monitorizados com disfunção facial imediata...140

8.7. Valores das sub-escalas física e de bem-estar social do índice de incapacidade facial (FDI) dos pacientes do grupo controle com disfunção facial imediata...141

9. ANEXOS...142

9.1. Escala de House Brackmann...142

9.2. Sistema Sunnybrook para graduação da paralisia facial...142

9.3. Termo de consentimento livre e esclarecido...143

9.4. Lista de randomização...145

9.5. Parecer Consubstanciado do CEP do centro principal no nome do orientador...146

9.6. Parecer consubstanciado do centro co-participante no nome do aluno...150

9.7. Permissão de uso de versão pré-impressão de artigo 2, publicado no European Archives of Oto-Rhino-Laryngology………..152

9.8. Declaração de respeito ao direito autoral transferido à editora...155

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1. INTRODUÇÃO

A Incidência de neoplasias de glândulas salivares varia de 0,43:100.000 a 13,5:100.000 entre populações específicas1-5. Estas representam entre 3% e

6% das neoplasias de cabeça e pescoço e, em algumas regiões do mundo, observou-se o aumento da incidência destes tumores nas últimas décadas6-8.

Neoplasias epiteliais benignas são as mais comuns e representam de 65% a cerca de 80% de todos os tumores de glândulas salivares9,10. Entre 72% e 90%

destes tumores ocorrem nas glândulas salivares maiores11,12, sendo a parótida

o sítio primário mais comumente acometido, representando 62% a 81% de todas as neoplasias4,10.

O achado mais comum em pacientes com neoplasia de parótida é a presença de nodulação perceptível, que aparece em aproximadamente 95% dos casos. Outros sintomas mais raros incluem dor local e disfunção facial, presentes em 12% e 0,4% dos pacientes, respectivamente13,14. Embora tumores na

parótida tenham sido descritos em pacientes entre 4 a 95 anos de idade, a maioria dos indivíduos submetidos a tratamento cirúrgico apresenta-se entre a quarta e a quinta década de vida15-17, e distribui-se de modo relativamente

semelhante entre os gêneros, quando considerados todos os tipos histológicos 18-20.

Atualmente, a parotidectomia, com ressecção do tumor associado a tecido glandular normal adjacente, é o tratamento de escolha para as neoplasias de parótida21.

Relatos isolados sobre a remoção cirúrgica de tumores da parótida datam dos meados do século 18. Todavia, estes procedimentos eram considerados demasiadamente arriscados devido às hemorragias potencialmente fatais e à íntima relação anatômica da glândula com o nervo facial (NF). Consequentemente, até o início do século 20, os poucos procedimentos realizados se limitavam à excisão simples ou enucleação tumoral, com taxas médias de recidiva de até 45%22.

Com a evolução da anestesia e da hemostasia intraoperatória, observou-se o deobservou-senvolvimento das técnicas cirúrgicas com disobservou-secção detalhada e preservação do nervo facial, como na parotidectomia total (PT), com ressecção do tecido glandular localizado acima e a baixo do nervo facial, e na

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parotidectomia superficial (PS), com ressecção do parênquima acima do plano limitado pelo NF, que se tornaram o padrão de tratamento após os anos 194023.

A adoção da parotidectomia como principal método cirúrgico para as neoplasias da parótida resultou em taxas de recidiva tumoral inferiores a 3%, e significativamente menores àquelas associadas à enucleação24-26. Todavia,

observou-se que a realização de ressecções mais extensas da glândula e a dissecção de rotina do NF associavam-se a maiores taxas de disfunção da motricidade facial. A paralisia facial temporária foi inicialmente descrita em 65% dos pacientes submetidos à parotidectomia total e em 22% daqueles tratados com parotidectomias superficiais27.

Atualmente, a parotidectomia superficial é a cirurgia mais comumente utilizada no tratamento de neoplasias da parótida21. Estudos mais recentes demonstraram que a incidência de disfunção facial (DF) após este procedimento permanece semelhante àquela observada nos anos 1950, com disfunção facial imediata (DFi) ocorrendo em 10% a 67% dos pacientes28,29.

De fato, a parotidectomia é a segunda causa mais comum de disfunção iatrogênica do NF, superada apenas por cirurgias da articulação temporomandibular 30.

Os fatores de risco mais comumente associados à DF após cirurgias da parótida incluem a extensão da cirurgia, mais frequente em parotidectomias totais versus superficiais, reoperações e cirurgias devido a doenças inflamatórias crônicas28,31. A maioria dos pacientes submetidos a parotidectomias superficiais para o tratamento inicial de neoplasias da parótida não se enquadrariam nestes grupos de risco. Portanto, é razoável considerar que nestes pacientes a ocorrência de DF pós-operatória esteja relacionada a mecanismos de trauma neural decorrentes da manipulação cirúrgica.

A partir de estudo experimental em animais, foi sugerido que a DF após parotidectomia, sem secção do NF ou de seus ramos, seria causada por interrupção da condutividade axonal por trauma direto (contusão ou estiramento), isquemia neural ou, menos provavelmente, por lesão indireta devido a edema e inflamação32.

Em geral, observa-se que a disfunção do NF já se apresenta nas primeiras horas após a cirurgia, demonstrando que os eventos intraoperatórios associados

(18)

à sua instalação foram imperceptíveis ao cirurgião. Sugere-se daí a necessidade de outros métodos preventivos, além do rotineiro uso de técnicas cirúrgicas adequadas, com dissecção meticulosa atraumática, baseadas em referenciais anatômicos, e com constante monitorização visual do nervo.

A possibilidade de se monitorizar respostas neurofisiológicas estimuladas durante procedimentos cirúrgicos tem sido estudada desde os anos 191033, e progressivos avanços técnicos permitiram a sua utilização em diferentes áreas cirúrgicas34-37.

No início dos anos 1990, foram descritas as primeiras experiências com a monitorização do nervo facial com eletromiografia (EMG) contínua durante parotidectomias e as possíveis vantagens da sua utilização38. Alguns dos benefícios esperados da monitorização intraoperatória (MIO) do NF incluiriam auxiliar a localização e dissecção do nervo em casos complexos com referências anatômicas usuais não muito bem definidas, diferenciar ramos nervosos de estruturas semelhantes e detectar sinais de trauma ao nervo facial, através de respostas eletrofisiológicas precoces e possivelmente reversíveis39.

A monitorização intraoperatória do NF durante parotidectomias tem sido cada vez mais utilizada em países desenvolvidos40,41. Todavia, controvérsias sobre a sua efetividade para reduzir o risco de DF ainda persistem. Vários estudos retrospectivos apresentaram resultados conflitantes e o único estudo prospectivo não randomizado não pode demonstrar diferenças nas taxas de DF temporária e tardia entre pacientes submetidos à parotidectomia, com ou sem monitorização eletromiográfica do NF. Além do mais, diferenças no tipo de parotidectomias analisadas (parciais, superficiais e totais) e heterogeneidade entre os grupos avaliados, dificultam a comparação destes resultados42,43. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar de forma prospectiva e randomizada pacientes com tumores benignos da parótida submetidos exclusivamente à parotidectomia superficial, com ou sem monitorização do nervo facial, comparando a incidência e grau de disfunção facial imediata e tardia entre estes grupos.

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2. OBJETIVOS

a) Comparar as taxas de disfunção facial imediata e tardia, e o grau de disfunção facial imediata, entre pacientes submetidos à parotidectomia superficial, com ou sem a utilização de monitorização intraoperatória.

b) Avaliar o impacto da disfunção facial após parotidectomia sobre aspectos físicos e psicossociais destes pacientes e verificar se há diferenças entre pacientes operados com ou sem monitorização.

c) Verificar a relação entre eventos eletromiográficos intraoperatórios e a ocorrência de disfunção facial imediata.

d) Analisar o efeito das variáveis idade do paciente, tamanho tumoral, local do tumor dentro da parótida, tempo de cirurgia, uso de monitorização (sim ou não) e perfil do cirurgião (mais de 10 anos de experiência ou residentes em treinamento), na ocorrência de disfunção facial imediata.

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3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1. Parotidectomia – Aspectos Históricos

O médico alemão Laurence Heister, professor de cirurgia da Universidade de Helmstadt, já demonstrava a técnica para ressecção cirúrgica de tumores da parótida em seu livro, publicado em 1743. Sua descrição situa o leitor moderno sobre as dificuldades enfrentadas à época:

O paciente deve estar sentado de frente para a luz, com sua cabeça e mãos seguras pelos assistentes. Então o cirurgião abre os tecidos com uma incisão longitudinal e os libera cuidadosamente do tumor, e finalmente incisa as artérias a ele conectadas. Neste momento o sangue jorra impetuosamente e cerca de 500 ml é perdido antes que o cirurgião afaste o bisturi e coloque as compressas. [...] O cirurgião prudente não se apressaria a realizar esta perigosa operação”44.

Embora a cirurgia fosse executável, sua utilidade era amplamente discutida. Brainard45, em 1860, reviu os resultados de 91 parotidectomias realizadas por vários cirurgiões, desde 1808, e sugeriu que a extirpação da parótida com sangramento controlável era possível, se fossem realizadas ligaduras da carótida externa e de ramos arteriais intraglandulares. Contudo, o mesmo reconhecia que tal procedimento dificilmente seria levado a cabo sem a secção do NF e que eventos fatais ainda seriam observados. Consequentemente, até o início do século 20, pacientes com tumores benignos da parótida eram comumente tratados com enucleação tumoral (abertura da “cápsula tumoral” e remoção de seu conteúdo interno) ou excisão local simples (Fig. 1), enquanto a parotidectomia total, sem preservação do nervo facial, era ocasionalmente utilizada para tumores volumosos e carcinomas46.

Em 1907, Cawardine, na Inglaterra47, e Gunn, na Irlanda48, relataram a excisão da glândula parótida, com dissecção e preservação funcional do NF . Estes relatos de casos isolados sugeriam a possibilidade de preservação do NF em cirurgias mais extensas, mas não delineavam métodos para localização e dissecção sistemática do nervo.

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Figura 1 - Ilustração da parótida após enucleação

Fonte: Sistrunk WE, 1921 50

(dominio púbico: https://archive.org/details/in.ernet.dli.2015.71113)

Blair46, em 1912, foi um dos primeiros a sugerir que a dissecção do nervo facial pudesse se iniciar a partir da localização de seu tronco, próximo à porção superior do músculo digástrico. Barbat49, em 1916, e Sistrunk50, em 1921, sugerem a localização distal do “ramo inframandibular” do NF e sua dissecção retrograda até o tronco, de onde os demais ramos das divisões cervicais e temporais seriam dissecados anteriormente, através do tecido glandular.

Adson e Ott51, em 1923, modificaram a técnica retrógrada sugerida por Barbat, acrescentando uma incisão anterior à orelha externa para melhor exposição e dissecção completa das divisões cervicofaciais (CF) e temporofaciais (TF) do NF em parotidectomias (Fig. 2).

Figura 2 (a, b) – Exposição retrograda até o tronco do nervo facial a partir da localização dos ramos inferiores

a - b

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A técnica de localização do nervo facial, na sua emergência, no forame estilomastoideo, seguida pela dissecção anterógrada do mesmo, foi inicialmente publicada pelo cirurgião canadense Robert W Janes, em 194022, quando demonstrou que a exposição da ponta da mastoide e do ventre posterior do músculo digástrico permitiam a palpação do processo transverso do atlas e da ponta do processo estiloide, ambos utilizados como referenciais anatômicos para a dissecção romba e localização do NF na emergência do forame estilomastoideo, antes deste adentrar o parênquima parotídeo (Fig. 3).

Com o domínio das técnicas de dissecção do NF durante as parotidectomias, iniciava-se a era moderna do tratamento dos tumores de parótida.

A discussão não mais se baseava na praticabilidade ou utilidade da parotidectomia, mas na extensão adequada da ressecção cirúrgica no tratamento destas neoplasias.

Figura 3 - Ilustração da localização do tronco do nervo facial entre a ponta da mastoide e o ventre posterior do músculo digástrico para técnica de dissecção

anterógrada

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No início dos anos 1950, a parotidectomia total, associada ou não à radioterapia, era o tratamento mais comum para as neoplasias malignas da parótida52. Todavia, controvérsias persistiam sobre o tratamento adequado para as neoplasias benignas e para os chamados “tumores mistos”, cuja patologia e origem eram ainda debatidas, variando entre o comportamento clínico “inocente” ou localmente invasivo e recorrente53-55. A terapia para estes casos variava entre diferentes centros, incluindo: a) enucleação tumoral ou excisão local simples sem dissecção do NF; b) enucleação tumoral associada à radioterapia pós-operatória; c) parotidectomia com sacrifico do NF; d) parotidectomia total com preservação do NF56-58. Todavia, era crescente a desaprovação à enucleação tumoral e à excisão simples.

Autores como Bailey59, Redon52, e Perzik60, sugeriram que as recidivas observadas em até 57% das enucleações estavam relacionadas à remoção incompleta e extravasamento tumoral. Patey e Thackray61, observaram que a “cápsula” circundando estes tumores variava em espessura ou se apresentava incompleta em algumas áreas, com frequentes extensões polipóides, que se estendiam através da neoplasia para o tecido glandular adjacente. Fatores estes, que contribuiriam para as recidivas, às vezes multifocais, observadas após as enucleações e excisões simples.

Beahrs et al62, observaram os resultados de 760 pacientes com tumores de parótida e encontraram recidivas em 30% daqueles tratados com enucleação, entre os anos 1907 e 1944, enquanto pacientes operados entre 1951 e 1959 e submetidos à parotidectomia com dissecção do NF, apresentaram 3% de recorrência, demonstrando a superioridade deste método de tratamento.

O progressivo conhecimento sobre a patologia e a evolução clínica das neoplasias benignas da parótida direcionaram a balança cirúrgica em direção às parotidectomias com dissecção do NF, como o tratamento de escolha para estes pacientes, em detrimento à enucleação tumoral ou excisão local simples11,15,63,64. Atualmente, a extensão mínima da ressecção cirúrgica para as neoplasias benignas ainda é debatida, particularmente, devido ao interesse renovado em técnicas conservadoras do parênquima, como na dissecção tumoral extracapsular, onde a neoplasia é removida com pequena margem de tecido glandular normal sem dissecção intencional do NF65-70. Apesar disso, a

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parotidectomia superficial com ressecção de todo tecido glandular localizado superficialmente ao plano de dissecção do nervo facial, persiste como o tratamento mais comum para as neoplasias benignas e malignas de baixo grau da glândula parótida71-74.

3.2. Nervo facial – Relações com a Parótida e Técnicas de Dissecção

O nervo facial pode ser anatomicamente dividido em três segmentos conforme o seu curso: a) intracraniano, desde a origem da sua raiz motora, com seu núcleo localizado na formação reticular da porção caudal da ponte, até sua entrada no canal auditivo interno, no porus acusticus; b) intratemporal, estendendo-se por cerca de 3 cm dentro do canal de Falópio, até deixar o crânio pelo forame estilomastoideo; c) extratemporal, desde o forame estilomastoideo até seus ramos terminais na musculatura da mímica facial75-77.

Todo o seguimento extratemporal do NF mantém intima relação com a parótida. O desenvolvimento embrionário desta relação foi detalhado por Gasser78,em estudo de cortes seriados em 15 espécimes humanos, entre 7 e 13 semanas de gestação. Inicialmente, o broto parotídeo primordial, originado no epitélio da parte lateral da região oral, encontra-se separado do NF. Com o desenvolvimento, este estende-se lateralmente em direção à primeira fenda visceral, envolvendo o nervo progressivamente (Fig. 4). Observa-se que a maior parte do tecido glandular assume uma posição superficial ao NF, com uma pequena parte situada abaixo deste. Entre 11 e 13 semanas, ocorre aumento do volume da porção glandular superficial, enquanto a profunda mantém dimensões mais reduzidas. Esta relação entre as porções superficial e profunda da parótida, com relação ao posicionamento do NF, tem importante implicação clínica e estabelece as bases para a aplicação de diferentes técnicas cirúrgicas

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Figura 4 - Relação entre o nervo facial e o primórdio parotídeo na décima semana de desenvolvimento, conforme ilustrado por Gasser

Fonte: Gasser RF 78 (Com permissão de Elsevier © 2018)

Estudos em espécimes adultos demonstraram que logo após deixar a base do crânio, o tronco do nervo facial percorre uma distância de até 2 cm e entra no parênquima glandular, onde se bifurca nas divisões CF e TF. A bifurcação do nervo (Pes Anserinus) ocorre, em geral, já dentro da parótida, embora possa ocorrer antes da sua entrada na glândula, em até 15% dos indivíduos humanos79,80.

Davis et al81, avaliando 350 hemifaces, demonstraram que após se bifurcar nas divisões principais, o NF se distribui em 5 ramos: cervical (RC), marginal mandibular (RMM), bucal (RB), zigomático (RZ) e temporal (RT), formando o plexo parotídeo. Anastomoses entre as divisões CF e TF foram observadas em 67% das dissecções e, por eles, classificadas em seis tipos diferentes (Fig. 4). A grande variabilidade da ramificação do NF também foi demonstrada por Katz e Catalano82, que observaram a presença de um tronco menor, associado ao tronco maior do NF, em 3% dos casos.

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Figura 5 - Ilustração dos tipos de ramificações do nervo facial e suas incidências de acordo com Davis et al.

Fonte:Davis et al 81 (Com permissão de Journal of the American College of Surgeons, anterior

Surgery Gynecology & Obstetrics  2018).

Redes de anastomoses entre os diferentes ramos do plexo parotídeo também são frequentes, ocorrendo entre os RZ e RB (65% a 72%), RB e RMM (76%) e bucal-zigomático-mandibular (9%)83-87.

A localização do NF, logo no início das parotidectomias, é considerada essencial para a preservação da integridade do nervo e para minimizar possíveis danos associados a estes procedimentos46,88,89.

Existem duas técnicas de dissecção do NF, aplicadas em parotidectomias de maneira isolada ou combinadas: a) dissecção anterógrada, na qual se localiza o tronco do NF ao emergir do forame estilomastoide e segue-se, de forma centrifuga, em direção às divisões CF, TF e seus ramos22; b) dissecção retrógrada, em que um dos ramos terminais do NF é localizado anteriormente à glândula parótida, seguida por dissecção centrípeta em direção ao tronco do NF50,51,90.

A técnica de dissecção anterógrada é a mais comumente utilizada, como observado por O’Regan et al91, que avaliaram as práticas cirúrgicas de 294

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cirurgiões ingleses e observaram que esta técnica era utilizada em 81% das parotidectomias primárias e em 56% das cirurgias revisionais. A dissecção combinada era comumente utilizada por 35% dos cirurgiões em casos de reoperações, enquanto a dissecção retrógrada era empregada somente em 9% das cirurgias primárias ou revisionais. Adeyemo et al 92, observaram um padrão semelhante entre médicos nigerianos, onde a técnica anterógrada era utilizada em 62% das cirurgias primárias ou de forma combinada, em 40% dos casos. Todavia, a técnica retrógrada era frequente em pacientes obesos com tumores volumosos, e aplicada em 47% das cirurgias neste subgrupo.

Independente da técnica de disseção adotada, observa-se que alguns referenciais anatômicos entre a parótida e o NF são comumente utilizados para determinar a sua localização no início das parotidectomias.

Rea et al93, avaliaram quatro destes marcos anatômicos: a) ponta do “tragus” da cartilagem da orelha externa; b) o ventre posterior do músculo digástrico; c) a junção entre a parte óssea e cartilaginosa do meato auditivo externo; d) a fissura timpanomastoidea. As distâncias entre estas estruturas e o tronco do NF foram de 10,9  1,7 mm para transição osteocartilaginosa do meato auditivo externo, 6,9  1,8 mm para a ponta do tragus, 5,5  2,1 mm para o ventre posterior do digástrico e de 2,5  0,4 mm para a fissura timpanomastoidea. Resultados semelhantes, demonstrando a proximidade da fissura timpanomastoidea e o NF, foram observados em estudos em cadáveres e em vivos durante cirurgias, com distancias variando entre 1,8 e 3,9 mm, e sugerem que este seria o referencial mais próximo e previsível para localização do tronco do NF94-97.

Pather e Osman98 avaliaram as distancias entre o tronco do NF e referenciais menos comuns, como o ângulo da mandíbula (25,3 a 48,7 mm), o processo transverso da segunda vertebra cervical (9,7 a 36,8 mm) e o processo estiloide (4,3 a 18,6 mm), que apesar da grande variabilidade, poderiam ser úteis em situações específicas.

Marcos anatômicos utilizados na dissecção retrógrada do NF variam de acordo com o ramo terminal avaliado.

A posição do RMM em relação à borda da mandíbula e à artéria facial, é variável. Alguns estudos sugeriram que o RMM se localiza acima da borda

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inferior da mandíbula, em 74% a 81% dos casos99,100, enquanto outros observaram um posicionamento abaixo da borda mandibular, antes do nervo cruzar a artéria facial, em 53% dos espécimes avaliados101. Saylam et al100, observaram que 60% dos RMM emergiam da borda anterior da parótida, ao nível do ângulo da mandíbula, e a distância média dos ramos que passaram acima ou abaixo da borda inferior da mandíbula, foram semelhantes, e de aproximadamente 6 mm até este referencial. Também foi observado que a maioria dos RMM se subdividiam em 2 (62%) ou 3 ramos (34%) a partir deste ponto.

A identificação dos RB e RZ é baseada em suas relações com o ducto da parótida. Estudos demonstraram que os RZ apresentam uma, duas ou três subdivisões próximas do ducto, em 4,5%, 69,7% e 25,8% dos espécimes102. Já o RB, se apresenta como único em 60% dos casos e localizado cerca de 7 mm abaixo (35%) ou acima (25%), do ductoparotídeo103.

Dorafshar et al104, observaram que as divisões mais centrais dos RZ e RB se localizavam próximo ao ponto de Zuker, definido como o ponto central de uma linha traçada entre a base da hélice da orelha externa (acima do meato acústico externo) e a comissura lateral da boca. Estes ramos foram encontrados exatamente no ponto de Zuker, em 39% dos casos, ou distando entre 0 a 6 mm deste local.

Chowdhry et al105, demonstraram que o RC do NF pode ser localizado ao deixar a parótida em uma área próxima do ângulo da mandíbula, pois, em geral, seu percurso estaria a 1,74 cm de distância da interseção entre uma linha vertical, baseada no ângulo da mandíbula, e uma linha horizontal entre a ponta da mastoide e o mento.

Dentro das fontes pesquisadas, não foram encontrados parâmetros para a localização do ramo temporal próximo a parótida. Alguns estudos referem-se às relações deste nervo com pontos topográficos externos, como a porção mais alta e externa da sobrancelha ou uma linha de interseção entre o canto orbitário e o tragus, aplicáveis em cirurgias da face106,107.

Outro marco anatômico menos comumente citado é a posição da veia retromandibular em relação ao NF. A mesma estaria presente em 96% dos indivíduos e seu trajeto passaria pela região posterior da parótida, em geral,

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apresentando calibre acima de 2 mm, sendo, portanto, facialmente visualizada, e distando cerca de 5 mm do tronco e das divisões CF e TF, em aproximada 90% dos indivíduos108 (Figura 6).

Figura 6 - Relação entre a veia retromandibular e a divisão cervicofacial do nervo facial

Fonte: Arquivo pessoal 2018.

Em síntese, é necessário observar as diferentes relações anatômicas entre a parótida e o NF para sua devida localização e subsequente dissecção em parotidectomias. O conhecimento dos referencias aplicáveis nas técnicas de dissecção anterógrada e retrógrada podem auxiliar na identificação do nervo, considerado o principio básico para se evitar danos incidentais.

3.3. Disfunção do Nervo Facial após Parotidectomia

A progressiva popularização das técnicas de parotidectomia com preservação do NF, observada no início do século 20, permitiu que a paralisia facial definitiva, antes considerada inevitável nestes pacientes, se tornasse uma sequela menos temida49,51,58. Contudo, observou-se que a aparente integridade do nervo, ao término da cirurgia, nem sempre se correlacionava com a manutenção de sua função no pós-operatório imediato.

Altas taxas de paralisia facial em cirurgias da parótida foram inicialmente descritas por Bailey88. Nesta série, de 77 pacientes operados até 1947, a maioria

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submetida à parotidectomia total, observou-se a ocorrência de paralisia temporária e definitiva em 40% e 6,6% dos casos, respectivamente. Perzik, em 1954, foi o primeiro a sugerir que a ocorrência de paralisia facial se relacionava com a extensão da parotidectomia, sendo mais frequente nas ressecções totais (65%), comparado à subtotais (22%)109.

Embora alguns autores tenham encontrado taxas de disfunção semelhantes entre pacientes submetidos a estas duas técnicas cirúrgicas110,111, a maioria dos estudos comparativos mostram que a DF é mais comum após parotidectomias totais, ocorrendo em 56,2% a 66,5% neste grupo, versus 18,2% a 35,2%, após parotidectomias superficiais112-115.

A comparação das taxas de DF em pacientes submetidos à PS é dificultada pela complexa e diversificada nomenclatura utilizada para descrever estes procedimentos116, particularmente, para as variações da PS com ressecções limitadas do parênquima e dissecção seletiva de uma das divisões principais, ou de um ou mais ramos do NF isoladamente117,118.

Considerando a miríade de termos descritos na literatura, Lau C119 sugeriu que as parotidectomias conservadoras poderiam ser discriminadas por dois princípios básicos: 1 – identificação e extensão da dissecção intencional do NF; 2 – quantidade de tecido parotídeo removido. Portanto, a OS se caracterizaria pela identificação do tronco do NF, dissecção completa das divisões principais e seus 5 ramos, associada à ressecção do parênquima acima do nervo. Enquanto as parotidectomias superficiais parciais se caracterizariam pela identificação do tronco e dissecção limitada das divisões e dos ramos próximos ao tumor com ressecção segmentar da porção superficial da parótida relacionada aos ramos dissecados.

Huang et al120 compararam os resultados funcionais após parotidectomia parcial (79 pacientes), com os observados em PS (n=241) e observaram paralisia imediata em 6% das cirurgias parciais e em 55% das superficiais. Enquanto 2% de paralisia definitiva foi observada somente no grupo submetido à PS . Estes resultados, contudo, foram diferentes dos observados por Witt121, Garcia-Purrinos122, e Zang et al123, que, avaliando pacientes submetidos exclusivamente à parotidectomia parcial, observaram taxas de disfunção temporária de 17%, 24,5% e 34,5%, respectivamente.

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Embora seja possível predizer o risco de DF associado à PT, o mesmo não pode ser feito em relação à PS (“completa” ou parcial), pois a ocorrência de paralisia temporária varia entre 8% a 65% neste grupo de pacientes, o mesmo sendo observado para disfunções permanentes, que variaram entre zero a 6,2%124, 125.

Uma possível explicação para estas amplas variações seria o fato de que os critérios de seleção para cirurgias superficiais podem variar entre instituições, com eventuais heterogeneidades dentro de um mesmo estudo e/ou entre casuísticas diferentes. Principalmente quando consideramos que outros fatores, além da extensão da cirurgia, podem influenciar nestes resultados.

Entre os fatores possivelmente relacionados com o risco de DF após parotidectomias, os mais comuns seriam:

a) Localização do tumor: pacientes com tumores localizados abaixo do NF, ou seja, no “lobo profundo” da parótida, apresentam taxas de DF significativamente maiores que aqueles com neoplasias no “lobo superficial”, como observado por Bron et al113 (31% vs 16,5%), Huang et al126 (88,1% vs 50%) e Ichihara et al127 (45,4% vs 16.4%). Perzik109, além de descrever altas taxas de paralisia facial em pacientes com tumores no “lobo profundo” (80%), também observou diferenças conforme a área do “lobo superficial” afetada, com paralisia ocorrendo em 8%, 26% e 42%, se a neoplasia se localizasse no pólo inferior, na região entre a ponta da mastoide e o ângulo da mandíbula, ou anteriormente à orelha externa, respectivamente. Resultados semelhantes foram descritos por Ikoma et al128, que observaram maior incidência de paralisia facial temporária em pacientes com tumores localizados nas áreas superiores e anteriores do “lobo superficial”. Estes dados, contudo, foram diferentes dos observados por Sethi et al129, que não observaram diferenças significativas entre pacientes com tumores localizados na cauda da parótida, pré-auricular ou “difuso”.

b) Tamanho da neoplasia: tumores mais volumosos foram relacionados a maiores taxas de disfunção pós-operatória por alguns autores. Watanabe et al130, avaliaram 66 pacientes com neoplasias benignas com taxa de DFi significativamente maior em pacientes com tumores acima de 4 cm. O mesmo foi observado por Huang126, que avaliou 88 pacientes com neoplasias malignas e submetidos à PT, com DFi em 79,5% e em 59,2% dos pacientes com

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neoplasias acima ou menores que 4 cm, respectivamente (p=0,0001). Bittar et al131, observaram que pacientes com tumores maiores que 3 cm de diâmetro e/ou acima de 2 cm de profundidade apresentavam maior risco de DF. Contudo, resultados conflitantes foram observados por Mra et al110, e Dulguerov et al114, que não observaram diferenças significativas nas taxas de DF pós-operatória entre pacientes com neoplasias menores ou acima de 3 cm.

c) Idade ao diagnóstico: Embora alguns autores tenham observado maior risco de DF em pacientes acima de 60 anos110,121, o mesmo não foi confirmado por outros estudos retrospectivos115, 128.

d) Recorrência tumoral: Altas taxas de DF após reoperações foram descritas por Ward132, que observou 70,5% de DFi após reoperações, comparado a 5,4% em cirurgias primárias. Esta relação foi confirmada por Bittar et al131, que observaram uma razão de chance de 6,7 para o risco de disfunção facial após reoperações.

e) Parotidectomia para doenças inflamatórias: Embora raramente indicada nestes casos, a sua realização se relaciona com elevadas taxas de paralisia temporária. Bron et al113 observaram 31,8% de paralisias temporárias em pacientes operados por sialoadenite, comparado a 15,5% naqueles com neoplasias no lobo superficial. Mais recentemente, Nouraei et al133, também concluíram que sialoadenite seria um fator de risco independente para DFi pós-operatória.

f) Histologia: Embora alguns autores tenham observado maiores taxas de DF pós-operatória em pacientes com neoplasias malignas114,130,134, outros notaram resultados similares entre pacientes com diversos tipos histológicos, principalmente quando operados com a mesma técnica de parotidectomia113,115. Independentemente destes possíveis fatores de risco, observamos que disfunções faciais ainda são frequentes em pacientes com pequenas neoplasias benignas submetidos à parotidectomias superficiais ou parciais.

Embora a paralisia facial observada em alguns casos possa ser causada por secção intencional ou acidental do NF, a maioria se deve a alterações funcionais de nervos anatomicamente preservados31.

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Os mecanismos de lesões neurais potencialmente relacionados às dissecções cirúrgicas do NF, incluem trauma mecânico, como compressão, esmagamento ou estiramento, assim como lesões térmicas, e isquemia135,136.

Patey 32 reproduziu em um modelo experimental animal várias formas de trauma ao NF, possivelmente presentes durante parotidectomias, e sugeriu que lesões mecânicas por estiramento do nervo e isquemia, seriam os principais fatores relacionados à ocorrência de DF.

Segundo estas observações, as lesões do NF durante parotidectomias não seriam comumente causadas por eventos súbitos, mas por alterações progressivas e possivelmente evitáveis.

3.4. Monitorização do Nervo Facial em Parotidectomias

A observação visual de eventuais contrações da musculatura da face como forma de se “monitorizar” o NF durante a excisão de tumores da parótida já era recomendada por Blair desde 1912. Este sugeria que “durante todo o curso da operação, a face do mesmo lado da parótida a ser operada deveria ser mantida sob a visão de um observador cuidadoso, e qualquer espasmo dos músculos da face deveria ser reportado ao operador” 46.

Apesar de sua utilidade, esta técnica se limitava a informar eventos ocasionais desencadeados pela dissecção cirúrgica mais intensa sobre o NF, levando a este tipo de resposta muscular.

Na mesma época, o neurocirurgião alemão Fedor Krause, já descrevia suas técnicas de estimulação de estruturas neurais com correntes elétricas faradicas, levando a contrações musculares das áreas correspondentes, e que podiam ser utilizadas como método auxiliar de localização durante procedimentos cirúrgicos33.

Levine137, em 1954, já descrevia a utilização de um “estimulador de nervo” para auxiliar na localização e dissecção de todos os ramos do NF durante parotidectomias, considerado particularmente útil nos casos de reoperações, nas quais a visualização dos ramos do NF estaria dificultada por alterações cicatriciais.

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Parsons138, em 1966, descreve o desenvolvimento de um estimulador compacto, que, por apresentar algumas modificações do estimulador de Hilger, usado principalmente em testes clínicos, permitia sua fácil utilização durante procedimentos cirúrgicos, sendo por ele aplicado em parotidectomias.

Embora os estimuladores pudessem auxiliar na localização do NF e seus ramos e sugerir a sua integridade funcional ao término da cirurgia, estas informações não se relacionavam com redução das taxas de DF pós-operatória,

como demonstrado por Reilly e Myssiorek139, que observaram DF em 22% de

pacientes submetidos a parotidectomia, com ou sem uso de estimulador intraoperatório.

Embora estimuladores acoplados a eletromiógrafos já estivessem disponíveis nos anos 1960, sua aplicabilidade intraoperatória era dificultada pelas limitações técnicas destes primeiros aparelhos138.

Delgado et al, em 1979140, foram os primeiros a demonstrar que a utilização de informações obtidas com registros eletromiográficos intraoperatórios poderiam reduzir o grau de DF, quando aplicadas em cirurgias de tumores do nervo vestibulococlear. Em sua técnica, o potencial de ação (PA) muscular gerado pela estimulação do NF era captado por eletrodos de superfície posicionados sobre a face e registrado por um eletromiógrafo compacto de dois canais acoplado a um osciloscópio e uma câmera fotográfica. Um amplificador sonoro também emitia registros audíveis relacionados às respostas eletromiográficas. O formato das ondas e as medidas de amplitude (AMP) e latência (LT) eram utilizados para confirmar a localização do NF no início da cirurgia e comparados aos obtidos no término da dissecção. Embora todos os 14 pacientes avaliados por eles tenham apresentado algum grau de DF no pós-operatório, 85% destes se recuperaram após uma semana da cirurgia, demonstrando a preservação funcional do NF e estabelecendo um marco nas técnicas de neuromonitorização intraoperatória.

Relatos da utilização da EMG contínua em parotidectomias datam de meados dos anos 1990, a maioria descrevendo possíveis benefícios da técnica, como a facilidade para completar as cirurgias e a segurança para remoção de tecido parotídeo 38,141.

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Terrell et al142, em 1997, avaliaram retrospectivamente 117 pacientes submetidos à parotidectomias primárias realizadas por sete cirurgiões diferentes e distribuídos em 2 grupos: 56 monitorizados (MNZ) com EMG contínua intraoperatória e 61 não monitorizados (NM). A DFi foi significativamente menor em pacientes MNZ (43,6%), comparados aos NM (62,3%), enquanto a disfunção facial tardia (DFT) ocorreu em 14% de todos os pacientes, sem diferenças entre os grupos. Análise multifatorial observou que a ausência de monitorização aumentava em 3,2 vezes as chances de DF no pós-operatório imediato.

Todavia, resultados conflitantes foram logo depois descritos por Witt que, em uma série de 53 pacientes submetidos à PS (33 monitorizados), observou DFi em 20% dos pacientes MNZ e em 15% dos NM, e em todos eles a recuperação foi completa em um período de até 3 meses após a cirurgia143.

Em outro estudo retrospectivo incluindo 52 parotidectomias superficiais, ou totais, realizadas ao longo de 10 anos, Lopez et al144 observaram taxas de DFi de 30% e 70% (p=0,025) e definitiva de 4% e 30% (p=0,02), entre pacientes submetidos à parotidectomia com ou sem monitorização, respectivamente. Todavia, quando os resultados foram avaliados conforme o tipo de cirurgia, diferença significativa foi observada somente entre aqueles submetidos à PT.

Deneuve et al145, avaliaram 87 pacientes submetidos a parotidectomias realizadas por médicos residentes, sob a supervisão de um cirurgião sênior. Os procedimentos estudados incluíram dissecção extracapsular (n=17), PS (n=38), PT (n=25), e parotidectomia com esvaziamento cervical (n=7). Monitorização intraoperatória foi utilizada em 46 pacientes e a incidência de DFi neste grupo foi de 12,2%, comparada a 6,5% naqueles NM (p=0,58). Apesar da incidência de DF não ser significativamente diferente entre os grupos, foi observado que o tempo de cirurgia era menor em todos os tipos de cirurgias realizadas com uso de monitorização, com exceção da PT com esvaziamento cervical. Um ponto interessante no estudo, que não foi avaliado pelos autores, é a diferença no número de pacientes submetidos à dissecção extracapsular e à PT, distribuídos entre os dois grupos.

Resultados semelhantes também foram apresentados por Pons et al146, que não observaram diferenças nas taxas de DF entre pacientes MNZ ou NM, submetidos à PS ou PT primárias. Todavia, diferenças significativas foram

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observadas entre 10 pacientes submetidos a reoperações e igualmente distribuídos entre monitorizados ou não. Este estudo apresentou, ainda, diferenças no número de PS em cada grupo.

As duas maiores séries retrospectivas publicadas mais recentemente também apresentam resultados conflitantes.

Régloix et al147 avaliaram 128 parotidectomias realizadas ao logo de 5 anos, incluindo PT, PS e reoperações. Os procedimentos foram realizados com monitorização do NF (n=81) ou com a técnica convencional (n=47). Disfunção facial imediata, grau 3 ou maior de House-Brackmann (HB) foi observada em 23,4% dos pacientes monitorizados, versus 31,9%, no grupo não monitorizado (p>0,05), e disfunção facial tardia (acima de 6 meses) ocorreu em 8,6% e 14,8% (p>0,05), respectivamente.

Todavia, a maior série retrospectiva publicada até o momento incluiu 267 pacientes distribuídos em dois grupos: com monitorização intraoperatória (n=147) e NM (n=120) e subdivididos entre parotidectomia parcial ou PT. Disfunção facial imediata foi observada em 14,6% e 46,5% dos pacientes submetidos à PS com e sem monitorização, respectivamente. O uso de monitorização se relacionou com redução da DFi e tardia, com uma razão de probabilidade de 4.81 (CI (95% CI, 2.53-9.16) e 5.93 (95% CI, 2.81-12.53), respectivamente. Não foram observadas diferenças nas taxas de incidência de DFi ou tardia entre os pacientes submetidos à parotidectomia total. Todavia, a razão de probabilidade de ocorrer uma DFi mais severa (grau 3 e 4) em uma cirurgia sem monitorização era de 8.25 (95%CI, 1.53-44.53)148.

Até o momento, somente um estudo prospectivo não randomizado foi realizado na tentativa de avaliar a influência da neuromonitorização sobre a função facial após parotidectomias. Os pacientes foram operados em dois centros participantes, em um deles, todos os pacientes eram monitorizados e comparados com pacientes operados em outro centro, sem monitorização do NF (grupo controle). Neste estudo, Grosheva et al43 avaliaram 96 pacientes (100 parotidectomias) com neoplasias benignas (n=77), parotidite crônica (n=18) e outras alterações benignas (cisto, hipertrofia linfonodal, n=5). Todas as cirurgias foram realizadas com auxilio de microscópio cirúrgico, e igualmente divididas entre o grupo com monitorização eletromiográfica contínua (EMG) do NF e não

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monitorizado (Controle). As técnicas cirúrgicas empregadas foram a PS (EMG n=41 / Controle n=38) e PT (EMG n=9 / Controle n=12). Não foram observadas diferenças significativas de DFi após PS (EMG 29% vs 42% controle, p=0,23) ou PT (EMG 78% vs 50% controle, p=0,21). Também não foram observadas diferenças na ocorrência de disfunção tardia entre o grupo monitorizado (9,7%), ou o controle (5,2%). Devido à diferença no número de pacientes com parotidite crônica entre os dois grupos, foi realizada uma análise excluindo estes pacientes, mas não houve mudança significativa nos resultados.

A conclusão geral do estudo foi que a MIO não diminui a incidência de disfunção facial. Todavia, um fator destacado pelos autores foi o uso obrigatório do microscópio cirúrgico como a medida de segurança mais importante para cirurgia de parótida. Portanto, é possível que essa diferença técnica possa ter influenciado nos resultados, visto que o uso do microscópio não foi descrito em outras séries avaliadas.

Segundo a literatura acessada, o papel da MIO do NF permanece controverso, visto que a maioria dos estudos apresentam heterogeneidade com relação às características dos pacientes e dos tipos de cirurgias avaliadas.

3.5. Princípios Básicos da Monitorização do Nervo Facial com Eletromiografia Contínua Intraoperatória

A monitorização do nervo facial durante parotidectomia baseia-se no registro de respostas eletromiograficas originadas pelo estimulo de unidades motoras compostas pelo corpo celular neuronal, pelo axônio motor, por seus ramos terminais e pelas fibras musculares ativadas pela mesma placa motora149. Os estímulos ao nervo motor levam à liberação de neurotransmissor químico (acetilcolina), que se conectará à receptores na placa motora, causando a despolarização das fibras musculares. Esta onda de despolarização nas fibras musculares resulta em contração, seguida de relaxamento muscular, e tais eventos elétricos são registrados na EMG como um potencial de ação muscular composto (PAMC), resultante da soma dos potenciais gerados em várias unidades motoras.

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Potenciais EMG gerados por irritação do nervo, ou PAMC obtidos por estimulação direta intencional, podem ser registrados durante a monitorização do NF a partir de eletrodos de agulha inseridos nos músculos da mímica facial150. Durante a MIO são utilizadas as técnicas de EMG de varredura livre, que detecta irritação mecânica e/ou metabólica do nervo, e a EMG estimulada por estímulo elétrico direto intencional e mensurável registrado a partir do PAMC.

Os estímulos irritativos mecânicos ou metabólicos causam potenciais de ação variados, que são registradas na EMG de varredura como: a) descargas neurotônicas, caracterizadas como episódios de atividade de grupos de unidades motoras de forma repetitiva e estável, durando entre segundos a poucos minutos e, em geral, observadas em isquemia neural, estímulo térmico por proximidade com eletrocautério, ou irrigação salina; b) descargas fásicas, compostas por potenciais de ação de unidades motoras de surgimento súbito, de curta duração e sincrônicas, com uma frequência de 50-200 Hz e, em geral, associadas a trauma por contato mecânico151.

Com base nos registros acústicos desencadeados por eEMG espontâneos, observados durante a neuromonitorização, Prass et al152 introduziram os termos: picos (spikes), explosões (bursts) e comboios (trains), que foram posteriormente utilizados por Romstöck et al153 para classificar 5 padrões de ondas de EMG, que devem sem monitorizadas e reportadas à equipe cirúrgica conforme a sua importância clínica com relação ao risco de lesão neural:

1- Picos: São potenciais de alta AMP (até 2000 uV) que surgem abruptamente em um canal de monitorização com rápido retorno para a linha basal, podendo surgir várias vezes ao longo de um mesmo procedimento e, em geral, associados a manipulação mecânica do nervo (Figura 7).

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2 - Explosões eletromigráficas: Formadas a partir da superimposição de alguns picos com instalação e declínio gradual, com AMP de até 500 uV, duração de segundos a poucos minutos e, também, estão associados a trauma mecânico do nervo (Figura 8).

Figura 8 - Explosão de potencias sobrepostos

3 - Comboios A são formados por ondas eletromiográficas sinusoidais de início súbito, com AMP em torno de 100 a 2000 uV e duração de vários segundos (Figura 9).

Figura 9 - Comboio A com onda de início súbito

4 - Comboios B são representados por sequências de picos ou explosões de baixa AMP e instalação gradual, porém, mantidas por minutos ou horas. (Figura 10).

Figura 10 - Comboios B com picos (a) e explosões (b)

a b

5 - Comboios C: caracterizados por eventos eletromiográficos irregulares, contínuos e sobrepostos, com AMP variando entre 20 e mais de 5000uV (Figura

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11). Em geral, refletem uma degradação progressiva da integridade neural, anteriormente observadas como Comboios A ou B, ou de início súbito.

Figura 11 - Comboios C com potenciais irregulares e contínuos

Para a EMG evocada, o cirurgião realiza a estimulação elétrica do nervo localizado no campo operatório. Este estímulo irá gerar um PAMC captado pelos eletrodos de agulha, inseridos na musculatura facial. Os parâmetros de estimulação podem variar conforme o objetivo, como identificação e mapeamento do nervo, diferenciação de outras estruturas no campo operatório, ou verificação da condução neural. Em geral, pode ser utilizada uma sonda de estimulação monopolar com taxa de estímulo de 1 a 2 Hz, pulso de 0,1 milisegundo e corrente contínua, com intensidade entre 0,2 a 1,5 miliampéres (mA) e sensibilidade de captação dos potenciais ajustada para 100 uV154. Uma

das medidas do registro do PAMC é sua amplitude, que reflete a somatória do número de fibras musculares que contribuem para o PA, que é a medida da linha de base do registro de EMG até seu pico. Outro parâmetro avaliado é a latência do potencial de ação, que reflete o tempo entre a estimulação e a inflexão negativa no início do PAMC, definindo, portanto, o tempo que leva para o PA se deslocar do local de estímulo até o sítio de registro, que depende, principalmente, do tempo de condução axonal155.

3.6. Avaliação da Disfunção Facial após Parotidectomia

A avaliação da disfunção motora facial decorrente de vários tipos de patologias, ou associada a causas traumáticas ou iatrogênicas, tem sido realizada principalmente através de sistemas e escalas de graduação, baseados no exame físico estático e dinâmico destes pacientes.

De fato, dezenas de sistemas de graduação já foram descritos, mas devido à complexidade da musculatura da mímica facial e da subjetividade de sua avaliação, todos apresentam vantagens e limitações específicas156-159.

Referências

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