Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Strictu Sensu em Gerontologia
HANSENÍASE EM IDOSOS NO DISTRITO FEDERAL -
BRASIL
NO PERÍODO DE 2003 A 2010
Aline Zulte de Oliveira
Orientadora
:
Profª Drª Maria Liz Cunha de Oliveira
ALINE ZULTE DE OLIVEIRA
HANSENÍASE EM IDOSOS NO DISTRITO FEDERAL - BRASIL NO PERÍODO DE 2003 A 2010
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação Strictu Sensu em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre em Gerontologia.
Orientadora:Profª Drª Maria Liz Cunha de
Oliveira
Ficha elaborada pela Biblioteca Pós-Graduação da UCB O48h Oliveira, Aline Zulte de
Hanseníase em idosos no Distrito Federal – Brasil no período de 2003 a 2010. / Thiago Cardoso Henrique Botelho – 2011.
80f.; 30 cm
Dissertação (mestrado) – Universidade Católica de Brasília, 2011. Orientação: Maria Liz Cunha de Oliveira
TERMO DE APROVAÇÃO
Dissertação de autoria de Aline Zulte de Oliveira, intitulada - Hanseníase
em idosos no Distrito Federal – Brasil no período de 2003 a 2010 - requisito
parcial para a obtenção do grau de Mestre do Programa de Pós-Graduação Strictu Sensu em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília, defendida e aprovada
em 29 de março de 2011, pela banca examinadora constituída por:
AGRADECIMENTOS
Ao prof. Dr. Adriano pelo apoio na concretização deste sonho;
À todos os professores da Pós-Graduação do Mestrado em Gerontologia pela dedicação e carinho;
Ao prof. Ms. Demétrio pelo auxílio nos momentos difíceis;
Ao secretário do Mestrado em Gerontologia Sr. Danilo pela prestatividade;
Aos colegas do curso pela amizade e companhia agradável;
À equipe da DIVEP/DF, em especial ao Dr. Alexandre e Drª Eliza pela colaboração na coleta dos dados;
Com muita alegria, à orientadora profª Drª Maria Liz, pela dedicação e encorajamento para a realização deste trabalho.
Aos membros da Banca Avaliadora pela disponibilidade;
Aos meus familiares e amigos pelo incentivo;
Embora ninguém possa voltar atrás e fazer um novo começo, qualquer um pode começar agora e fazer um novo fim.
RESUMO
OLIVEIRA, Aline Zulte de. Hanseníase em idosos no Distrito Federal, Brasil no período de 2003 a 2010. 2011. 105 f. Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-graduação Strictu Sensu em Gerontologia, Universidade Católica de Brasília, 2011.
Objetivo: Analisar a situação de saúde epidemiológica da hanseníase na população idosa no Distrito Federal- Brasil no período de 2003 a 2010. Tipo de estudo: Trata-se de um estudo descritivo temporal exploratório baseado em casos novos de hanseníase em idosos. Coleta de Dados: Os dados foram coletados do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) no qual foram identificados 245 casos novos de Hanseníase em idosos no período do estudo. Resultados: Dos 245 novos casos diagnosticados no período, 188 (76,73%) foram multibacilares, sendo destes 81 (33,06%) da forma clínica Dimorfa e 75 (30,61%) Virchowiana. A classificação operacional paucibacilar esteve presente em 57 (23,26%) apresentando a forma clínica Indeterminada 13 (5,31%) e Tuberculóide, 45 (18,37%). Destacaram-se com maior coeficiente de detecção de casos novos de Hanseníase em idosos as Regiões Administrativas Núcleo Bandeirante com 7,2 e Paranoá com 6,5. Considerando o Distrito Federal, o maior coeficiente de detecção ocorreu no ano de 2006 com 1,7, sendo reduzido em 2010 para 1,0. As Regionais de Saúde que fazem parte do Programa de Controle da Hanseníase (PCH) que apresentaram um maior número de notificações de casos novos em idosos no período do estudo foram: Regional Norte, Ceilândia e Taguatinga. A população idosa, portadora de Hanseníase corresponde a 11,77% dos pacientes diagnosticados entre 2003 e 2010 residentes no DF, apresentando uma tendência para uma maior incidência nas mulheres. Avaliando a qualidade do atendimento e ações dos serviços de saúde direcionadas à hanseníase, utilizando os indicadores recomendados pelo Ministério da Saúde, foi considerado precário a qualidade do atendimento dos serviços de saúde no DF no que se refere às ações voltadas para a detecção de novos casos de Hanseníase, uma vez que há uma incidência considerável de casos novos apresentando incapacidades físicas no momento do diagnóstico e considerado regular a capacidade dos serviços em realizar a vigilância de contatos intradomiciliares de casos novos de Hanseníase para a detecção de novos casos. Conclusão: De acordo com os resultados obtidos, verifica-se a necessidade de aprimoramento das ações dos serviços de saúde voltadas para os idosos portadores de Hanseníase no Distrito Federal - Brasil e realização de pesquisas relacionadas à realidade dos pacientes hansenianos desta faixa etária.
ABSTRACT
OLIVEIRA, Aline Zulte de. Hanseníase em idosos no Distrito Federal, Brasil no período de 2003 a 2010. 2011. 105 f. Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-graduação Strictu Sensu em Gerontologia, Universidade Católica de Brasília, 2011.
Objective: To assess the health situation of leprosy epidemiology in the elderly population in the Federal District, Brazil from 2003 to 2010. Type of study: This is an exploratory descriptive study based on temporal new leprosy cases in the elderly. Data Collection: Data were collected from the Information System for Notifiable Diseases (SINAN) which identified 245 new cases of leprosy in the elderly during the study period. Results: Of the 245 new cases diagnosed in the period, 188 (76.73%) were multibacillary, with these 81 (33.06%) borderline clinical form and 75 (30.61%) LL. The operational classification paucibacillary was present in 57 (23.26%) showing clinical form Undetermined 13 (5.31%) and tuberculoid, 45 (18.37%). Stood out with a higher detection rate of new cases of leprosy in the elderly Administrative Regions Bandeirante with 7.2 and 6.5 with Paranoá. Whereas the Federal District, the highest detection rate occurred in 2006 with 1.7, being reduced to 1.0 in 2010. The Regional Health Services that are part of the Leprosy Control Program (HCP) who have a higher number of reported new cases in the elderly during the study period were: Northern Region, Ceilândia and Wansbeck. The elderly population, suffering from leprosy represents 11.77% of patients diagnosed between 2003 and 2010 residents in Mexico City, showing a trend towards a higher incidence in women. Assessing the quality of care and actions of health services directed to leprosy, using the indicators recommended by the Ministry of Health, was considered poor service quality of health services in the DF with respect to actions for the detection of new cases Leprosy, since there is a considerable incidence of new cases presenting with physical disabilities at diagnosis and found to regulate the services' capacity to carry out surveillance of household contacts of new cases of leprosy for the detection of new cases. Conclusion: According to the results, there is a need to improveof the shares of health services targeting the elderly suffering from leprosy in the Federal District - Brazil and conducting research related to the reality of leprosy patients in this age group.
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Total de casos novos de Hanseníase em idosos em todo o DF de 2003 a 2010.
Tabela 2- Casos novos (N) e coeficiente de detecção (C.D) por 100.000 habitantes, em idosos residentes no DF no período de 2003 a 2010 de acordo com a região administrativa de residência.
Tabela 2.1 Casos novos (N) e coeficiente de detecção (C.D), por 100.000 habitantes em idosos residentes no DF que a partir do período de 2007 a 2010 obtiveram o número da população para cálculo do coeficiente de detecção de acordo com a região administrativa de residência.
Tabela 3 - Distribuição dos casos novos em idosos residentes no DF, no período de 2003 a 2010, segundo serviços de saúde.
Tabela 4 - Casos novos em idosos residentes no DF, no período de 2003 a 2010, segundo o sexo e ano do diagnóstico.
Tabela 5- Casos novos em idosos residentes no DF, no período de 2003 a 2010, segundo faixa etária e ano do diagnóstico.
Tabela 6- Casos novos em idosos residentes no DF, no período de 2003 a 2010, segundo raça.
Tabela 7 - Casos novos em idosos residentes no DF, no período de 2003 a 2010, segundo escolaridade.
Tabela 8 - Casos novos em idosos residentes no DF, no período de 2003 a 2010, segundo Classificação Operacional.
Tabela 9 - Casos novos em idosos residentes no DF, no período de 2003 a 2010, segundo forma clínica.
Tabela 10 - Casos novos em idosos residentes no DF, no período de 2003 a 2010, segundo sexo e forma clínica.
Tabela 11- Casos novos em idosos residentes no DF, no período de 2003 a 2010, segundo forma clínica e grau de incapacidade física no momento do diagnóstico.
Tabela 12- Casos novos em idosos residentes no DF, no período de 2003 a 2010, segundo sexo e grau de incapacidade física no momento do diagnóstico.
Tabela 13 - Casos novos em idosos residentes no DF, no período de 2003 a 2010, segundo grau de incapacidade física no momento do diagnóstico e ano diagnóstico.
Tabela 15 - Casos novos em idosos residentes no DF, no período de 2003 a 2010, segundo o número de lesões no diagnóstico.
Tabela 16- Casos novos em idosos residentes no DF, no período de 2003 a 2010, segundo os contatos de acordo com a faixa etária.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
a.C – Antes de Cristo AR – Artrite Reumatóide
CEP- Comitê de Ética em Pesquisa Ctt – Contatos
DIVEP – Diretoria de Vigilância Epidemiológica DF – Distrito Federal
PL – Departamento de Profilaxia da Lepra ENH – Episódios de Reação Hansênica GDF – Governo do Distrito Federal HD – Hanseníse Dimorfa
HI – Hanseníase Indeterminada HT – Hanseníase Tuberculóide HV – Hanseníase Virchowiana
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística LES – Lúpus Eritematoso Sistêmico
MB – Multibacilar
MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial da Saúde PB – Paucibacilar
PCH – Programa de Controle da Hanseníase
PNAD – Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios PNCH - Programa Nacional de Controle da Hanseníase PQT – Poliquimioterapia
ROM – Rifampicina, Ofloxacina e Minociclina
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação SNCD – Sistema de Notificação Compulsória de Doenças SES – Secretaria Estadual de Saúde
SIA – Setor de Indústria e Abastecimento
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 13
2 JUSTIFICATIVA ... 14
3 QUESTÃO NORTEADORA ... 14
4 OBJETIVO GERAL ... 14
5 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 15
CAPÍTULO I - REVISÃO DA LITERATURA ... 16
1.1 HISTÓRIA DA LEPRA À HANSENÍASE NO MUNDO E NO BRASIL ... 16
1.2 ASPECTOS CLÍNICOS DA HANSENÍASE ... 21
1.2.1 Diagnóstico ... 23
1.2.2 Formas clínicas e Classificação operacional ... 24
1.2.3 Formas de transmissão ... 25
1.2.4 Tratamento quimioterápico ... 26
1.2.5 Incapacidades/deformidades ... 28
1.2.6 Avaliação do grau de incapacidade física ... 31
1.2.7 Complicações. ... 32
1.2.8 Recidivas ... 33
1.2.9 Ações para o controle da Hanseníase ... 34
1.3 HANSENÍASE E O IDOSO ... 36
1.4 EPIDEMIOLOGIA ... 37
CAPÍTULO II - MATERIAIS E MÉTODOS ... 41
2.1 DESENHO DO ESTUDO ... 41
2.2 LOCAL DO ESTUDO ... 41
2.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA ... 41
2.4 COLETA DE DADOS ... 41
2.4.1 Critérios de inclusão ... 42
2.5 ANÁLISE DOS DADOS ... 42
3 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA ... 44
CAPÍTULO III - RESULTADOS ... 45
CAPÍTULO IV - DISCUSSÃO ... 55
CONCLUSÃO ... 66
REFERÊNCIAS ... 68
A doença Hanseníase ainda é considerada um grave problema de saúde pública por seu potencial incapacitante e por ser uma doença contagiosa. A detecção e o tratamento precoces são considerados elementos básicos para o seu controle, sendo parte das prioridades de gestão do Ministério da Saúde (MS), através do Programa de Controle da Hanseníase (PCH).
No Brasil o controle da Hanseníase vem sendo integrado ao sistema brasileiro de serviços de saúde de atenção básica, já o controle epidemiológico da Hanseníase depende da existência de informações detalhadas e precisas fornecidas a partir do preenchimento da ficha de notificação compulsória pelos profissionais de saúde que atendem o paciente.
Esta ficha segue para o setor de vigilância epidemiológica e lá é digitada no banco de dados nacional utilizado pelo PCH chamado Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN). O SINAN fornece relatórios estatísticos na forma de números absolutos, taxas e razões que subsidiam a elaboração de análises epidemiológicas bem como boletins epidemiológicos que revelam muitos ângulos da questão.
No Brasil, seguindo tendência mundial, os sistemas oficiais de estatística estão informatizados, facilitando o acesso das pessoas aos respectivos dados. Esses estão disponíveis sob a forma bruta ou já elaborada por pessoal especializado. Há mais de um século, em muitos países hoje considerados desenvolvidos, monitoram-se dados quantitativos sobre Hanseníase de seus habitantes. Através destes dados rapidamente tem-se conhecimento da situação, e quando dispomos de informação de muitos anos, a série histórica informa a evolução dos acontecimentos.
Nas unidades da federação de melhor desenvolvimento sócio econômico, como o Distrito Federal, as estatísticas são de melhor qualidade e consequentemente, o diagnóstico das condições de saúde que se faz a partir delas é mais confiável.
Nesta pesquisa utilizamos os dados do SINAN com um recorte na faixa etária da população idosa ou seja maior que 60 anos, seguido da classificação operacional dos casos de Hanseníase onde analisamos inclusive a qualidade dos serviços de saúde segundo o Ministério da Saúde.
eram submetidos, a correlação com o público do estudo (idoso), além dos aspectos clínicos e epidemiológicos da doença, principalmente no Brasil. O capítulo II nos mostra a metodologia utilizada para coleta e análise dos dados e o capítulo III apresenta os resultados em tabelas com os dados analisados, a discussão confrontando as informações obtidas com a literatura e a Conclusão.
Cabe a Gerontologia conhecer a realidade epidemiológica da Hanseníase e demais doenças infecto contagiosas em idosos a fim de se educar e colaborar com as ações de prevenção deste tipo de doença nessa faixa etária.
2 JUSTIFICATIVA
A expectativa de vida tende a aumentar cada vez mais, e conseqüentemente, o número de idosos no âmbito nacional e no Distrito Federal- Brasil essa realidade não se difere. As doenças crônicas em idosos são muito discutidas e pesquisadas no meio médico-científico, no entanto as doenças infecto-contagiosas não recebem a mesma dedicação. Verifica-se esse dado pela restrita quantidade de publicações referente à hanseníase em idosos. Os idosos são vulneráveis à contaminação por este tipo de doenças tanto quanto as outras faixas etárias ou até mais devido a sua fragilidade imunológica, inerente do próprio processo de envelhecimento.
3 QUESTÃO NORTEADORA
Qual a situação epidemiológica da Hanseníase nos idosos que residem no Distrito Federal – Brasil?
4 OBJETIVO GERAL
5 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
5.1 Identificar a distribuição de casos novos da hanseníase na população idosa residente no DF por região administrativa de residência e segundo serviços de saúde com o Programa de Controle da Hanseníase (PCH) implantado;
5.2 Identificar o coeficiente de detecção das Regiões Administrativas do Distrito Federal- Brasil.
5.3 Caracterizar a distribuição de casos novos em idosos segundo: a) Sexo, grupo étnico e escolaridade;
b) Classificação operacional; c) Forma clínica;
e) Grau de incapacidade no diagnóstico e no momento da cura; f) Número de lesões no diagnóstico;
5.4 Analisar a qualidade do atendimento direcionado para o tratamento da Hanseníase nos serviços de saúde;
CAPÍTULO I - REVISÃO DA LITERATURA
1.1 HISTÓRIA DA LEPRA À HANSENÍASE NO MUNDO E NO BRASIL
Conhecida desde os tempos bíblicos, a hanseníase possui muitos registros em textos de 500 a.C. na Índia, onde ainda é prevalente, no sudeste asiático, na China e nos países da África. Os primeiros casos de hanseníase na Europa podem ter sido trazidos pelas tropas de Alexandre, o Grande, aproximadamente, no ano 300 a.C. Na Idade Média, a doença atingiu altos níveis nos países europeus, provavelmente com o afluxo de portadores de hanseníase durante as Cruzadas. Por volta do século XV, houve diminuição do número de doentes em quase toda a Europa e um dos últimos lazaretos, dos muitos existentes, foi fechado em 1772 na Inglaterra. No entanto, no século XVII ainda persistiam alguns focos da doença na Espanha, Portugal, Itália, Grécia e Rússia. Em meados do século XVI, a hanseníase foi trazida para o continente americano pelos imigrantes europeus e, mais tarde, também pelos escravos africanos. O primeiro documento que comprova a presença da doença no Brasil data de 4 de dezembro de 1697, no qual a Câmara do Rio de Janeiro pede a Portugal a instalação de um lazareto na Igreja da Conceição, devido ao grande número de hansenianos na cidade. (OPROMOLLA; LAURENTI, 2011)
A sustentação científica para isolamento como forma de cuidado é datada do século XIX, quando em 1897, na Primeira Conferência Internacional de Leprologia, realizada em Berlim, o médico Gerard Amauer Hansen, propôs o isolamento como medida fundamental. Até o momento, não havia conhecimento da forma de contaminação da doença. O médico/ pesquisador realizou inúmeros estudos entre 1870 a 1874. Em um destes ao examinar as células leprosas encontradas nos nódulos formados na pele de um doente percebeu a presença de pequenos bastonetes, que é a forma que o bacilo se apresenta quando visto em microscópio. A partir deste fato, concluiu que a doença era transmitida por um agente infeccioso e não por hereditariedade. Em 1923, no Terceiro Congresso Internacional de Leprologia na França, o isolamento começou a ser questionado de maneira tímida, uma vez que o número de casos não diminuía. (BORENSTEINet al.,2008)
controlar todos os leprosários que serviam à proposta isolacionista. No Brasil as medidas adotadas pelos meios oficiais de combate à hanseníase trilharam caminho semelhante. Devido à propagação da endemia decorrente da atuação de entidades filantrópicas auxiliadas pelo estado surgiram os primeiros hospitais no século XVIII. (CASTRO; WATANABE, 2009).
Historicamente, em nosso país, a assistência à saúde desenvolveu-se pelo atendimento clínico e individual, relegando a plano secundário os fatores sociais. Inicialmente, uma das medidas propostas para controlar a hanseníase foi a implementação do isolamento dos doentes nos leprosários, recomendada na Conferência sobre a Lepra, realizada em 1897, e adotada em quase toda a Europa, com o objetivo de evitar que esses doentes transitassem livremente pela cidade. No Brasil, a hanseníase passou a ter maior atenção do poder público e fazer parte dos programas governamentais de combate às doenças transmissíveis. Cabia ao governo acionar os mecanismos de controle e identificar os doentes na sociedade, com vistas a isolá-los. A partir da década de 1920, ocorreu a adoção do modelo asilar, com a instrução de asilos-colônias, cuja preocupação era abrigar, por meio da internação compulsória toda a população atingida pela hanseníase.(ROLIM et al., 2006).
Em São Paulo, os asilos fundados nos séculos XIX e XX eram instituições que defendiam o objetivo de proteger a sociedade sadia do perigo representado pelos doentes. O modelo profilático paulista, alicerçado no isolacionismo, consolidou-se entre os anos 20 e 30 com a construção dos grandes asilos-colônia, tais como o Sanatório Padre Bento (em Guarulhos, 1931), o Asilo Santo Ângelo (em Mogi das Cruzes, 1928), Pirapitingui (em Itu, 1931), Cocais (em Casa Branca, 1932) e Aimorés (em Bauru, 1933). O Departamento de Profilaxia da Lepra (DPL), consolidado em 1935, passou a gerenciar toda a rede asilar, concentrando a esfera decisória tanto sobre os procedimentos clínicos como sobre os critérios de isolamento. (MELLAGI; MONTEIRO, 2009, p. 04).
Neles os pacientes, privados de direitos básicos de cidadania, eram vigiados, controlados e governados por leis específicas. Já entre 1933 e 1935, durante o governo Vargas, estabeleceu-se o Plano Nacional de Combate à Lepra, que adotou o método campanhista já utilizado no combate a várias doenças A profilaxia da hanseníase se baseava então no tripé leprosários/preventórios/dispensários, com investimentos principalmente nos dois primeiros. As três instituições garantiam, respectivamente, o isolamento compulsório de todos os casos, o controle dos comunicantes e o cuidado e educação dos filhos sadios de pessoas doentes. (CASTRO; WATANABE, 2009).
haver um medicamento específico para a cura, o isolamento foi determinado como essencial, e tornou-se mais importante que o próprio tratamento. O indivíduo com suspeita da doença era caçado pela Guarda Sanitária e isolado compulsoriamente em algum hospital-colônia, na época conhecido como leprosário. A hanseníase era doença temida e, por ser contagiosa, a família separava ou até se desfazia de objetos dos doentes, desinfetando tudo e, assim, demonstrando o desconhecimento e o preconceito. (CASTRO; WATANABE, 2009).
Em 1940 surgiu a sulfona e nos anos 60, a rifampicina, o que possibilitou novo tratamento ambulatorial, com exames de contato, e a abertura das portas dos serviços de saúde, decretando-se paralelamente a extinção da antiga forma de profilaxia. Os dispensários ganharam, então, importância no controle da doença. Apesar desses avanços, a internação compulsória só foi legalmente abandonada em 1962, quando cresceu o número de pacientes ambulatoriais em serviços de saúde estaduais. (CASTRO; WATANABE, 2009).
No Brasil, as sulfonas começaram a ser utilizadas em 1944, nos pacientes do asilo-colônia Padre Bento, em Guarulhos, SP. Em abril de 1948, no 5º Congresso Internacional de Lepra de Havana, Cuba, iniciavam-se discussões sobre internações compulsórias, alta de doentes e transferência para tratamento em dispensários, devido aos resultados promissores do tratamento com a sulfona. No entanto, até janeiro de 1950, com a edição da Lei Federal 1.045, de 02/01/1950, que dispunha sobre a concessão de alta aos doentes de lepra, e a Portaria nº 11, de 08/03/1950, do Serviço Nacional de Lepra, que regulamentava essa lei, o SNL não havia mudado sua orientação, mantendo, como política pública de saúde, o isolamento dos hansenianos. (OPROMOLLA; LAURENTI, 2011, p. 07)
Com o benefício da descoberta da sulfona, primeira droga efetiva contra o bacilo causador da doença, a segregação dos hansenianos começou a ser criticada. Dessa forma, o isolamento compulsório foi formalmente abandonado através da lei nº 986, de 7 de maio de1962, e a descentralização do tratamento da doença foi aprovada, consolidando a nova política chamada de Controle Nacional contra a Lepra. Nos anos 70, com a implementação da poliquimioterapia (PQT) o novo modelo passou a ser o tratamento ambulatorial. (ROLIM et al., 2006).
1962 por intermédio de um decreto federal. No entanto, em São Paulo, com a justificativa de que "um decreto não poderia revogar uma lei (a lei nº 610 datava de 1949 e fixava as normas de profilaxia da lepra, na qual o isolamento aparecia como medida a ser executada a todos os doentes contagiantes e àqueles que constituíssem ameaça à população sadia, pelas suas condições e hábitos de vida, e pela sua insubmissão às medidas sanitárias)", ainda em vigor, o DPL continuou realizando internações dos doentes até 1967. (OPROMOLLA; LAURENTI, 2011)
Em 1967, com o encerramento da internação compulsória, a direção do Departamento de Profilaxia da Lepra (DPL) do estado de São Paulo abriu as portas dos antigos asilos-colônia, com o intuito de permitir que o 'asilado' deixasse o hospital e optasse pelo tratamento ambulatorial em centro de saúde, o que significava seu retorno ao convívio social. (CASTRO; WATANABE, 2009).
Em 1970, o termo "lepra" e derivados foram abolidos oficialmente na terminologia oficial da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo. Essa medida proposta pelo Prof. Abraão Rotberg foi corroborada pelo então secretário de Saúde do Estado de São Paulo, Dr. Valter Leser, e pelo comitê técnico desse órgão, que publicou uma resolução determinando a criação de novo vocábulo para classificar essa doença. Desde então, a doença passou a denominar-se oficialmente hanseníase para a SES de São Paulo. Em 1975, no Governo Geisel, o Ministério da Saúde do Brasil adotou o termo "hanseníase"; gradativamente, essa nova terminologia também foi aceita pelos demais serviços médicos e, em 29 de março de 1995, pela Lei federal nº 9.010, tornou-se obrigatório o uso da terminologia hanseníase em substituição ao termo "lepra" em todos os documentos oficiais. O decreto federal 968 foi revogado em 1976 e a matéria intitulada "política de controle da hanseníase" foi regulamentada pela Portaria nº 165/BSB, de 14/05/1976, que determinou o fim do isolamento seletivo dos pacientes e o atendimento passou a ser ambulatorial. (OPROMOLLA; LAURENTI, 2011, p. 09)
Com o desenvolvimento da poliquimioterapia (PQT) na década de 1980, instituiu-se a alta por cura. Contudo muitas pessoas optaram por permanecer nos asilos-colônia em virtude de terem perdido vínculos com o mundo externo. Outras chegaram a sair, mas voltaram por motivos diversos. (CASTRO; WATANABE, 2009).
Ah! Eu tinha a nossa casa, enxergava muito pouco. Ia fazer o quê lá fora? Então ficamos [eu e meu marido] por aqui mesmo, a gente era feliz aqui (E3).Não tenho nada lá fora, tudo o que eu fiz eu fiz aqui dentro, eu não tenho bem nenhum, só tenho essa Brasília [automóvel], que é minha e do José Carlos, e só (E4).A identificação com o lugar costuma ser tanta, que um dos residentes informa que até já mandou preparar seu túmulo no cemitério da colônia: ‘Quando eu queria ir embora, não me deram alta; agora também não vou mais, vou ficar aqui mesmo; meu túmulo já está pronto aqui dentro do cemitério’ (E2).Dificuldades financeiras para se manter constituem outro fator de permanência: ‘Mas agora estou passando a vida muito apurado. Porque às vezes o dinheiro não dá para fazer o que a gente quer. Não dá para arrumar serviço. Foi minha vida inteira aqui dentro’ (E2). (CASTRO; WATANABE, 2009, p. 17-18).
O estudo realizado por Mazza em 2002, com cuidadores familiares de idosos, constatou que um dos fatores que levavam essas pessoas a cuidar de seus pais era a retribuição do cuidado recebido na infância e na juventude. (CASTRO; WATANABE, 2009).
Na pesquisa realizada num pensionato próximo ao Complexo Hospitalar Padre Bento, de Guarulhos, onde moram muitos ex-internos dos antigos asilos de São Paulo, foram entrevistados cinco idosos portadores de hanseníase em que a época de internação compreendeu o período de 1935 a 1962. Os relatos mostraram que a entrada dos antigos internos nos asilos se deu muitas vezes de forma traumática, tanto para os pacientes quanto para os familiares, que também passavam a compartilhar o estigma da 'lepra'. O novo cotidiano do qual os portadores de hanseníase passavam a fazer parte era amparado pela prática isolacionista, que procurava mantê-los sem contato com o mundo sadio. Os que não possuíam recursos para melhor alimentação e moradia tinham que trabalhar nos asilos, sendo comum a equipe profissional ser formada também por doentes. O contato com familiares se fazia por visitas e cartas, desinfetadas antes de ser enviadas. O encontro com os parentes se dava num parlatório que separava os internos das pessoas provenientes do mundo externo. Além do sofrimento da doença, a perda dos vínculos transparece em grande parte das entrevistas. Isso favorecia as fugas e consequentemente as punições, que também eram aplicadas a qualquer desobediência às normas. A discriminação também era promovida pelos órgãos oficiais do estado, que quebravam os copos utilizados pelos pacientes e espalhavam o medo para incitar, junto à população, a denúncia de doentes. Os remédios ministrados aos internos eram paliativos e causavam dores e febres. A doença evoluía, e os mais debilitados eram transferidos para outros asilos, o que causava revolta e até suicídios entre os doentes. (MELLAGI; MONTEIRO, 2009).
caracterizando-a também como praga de Deus e, consideram a doença algo horrível responsável por muito sofrimento físico e psicológico. Todos referiram vivenciar situações de exclusão social, dentre as quais: a necessidade de aposentar-se ou parar de desenvolver atividades de trabalho, devido à incapacidade física e à perda da sensibilidade, o que redundava em sentimentos de inutilidade e preocupações financeiras; sentimento de isolamento, pois se escondiam em casa com vergonha das manchas que possuem na pele e também devido ao preconceito de amigos e vizinhos, com quem, na maioria dos casos, os doentes perdiam o contato. Foi possível notar que, em muitos casos, os doentes referiram um fortalecimento na relação familiar. Evidencia-se a necessidade da reestruturação da assistência à hanseníase considerando os processos de desgaste da vida dos hansenianos e ex-hansenianos, priorizando-se políticas públicas de saúde que visem a inseri-los socialmente. (ROLIM et al., 2006).
Sugere-se aos setores de saúde reorganizar os serviços, adaptando-se à realidade de saúde dos usuários idosos, uma vez que o uso de serviços de saúde nessa faixa etária é elevado, gerando um custo alto para o setor. A população, em especial o idoso, espera que o setor saúde seja capaz de responder adequadamente aos problemas de saúde e um bom caminho é a real efetivação dos princípios e diretrizes do SUS, assim como a composição da equipe multiprofissional com atuação interdisciplinar, devidamente capacitada. (ALMEIDA; SILVA; LOPES NETO, 2005).
1.2 ASPECTOS CLÍNICOS DA HANSENÍASE
”A hanseníase é uma doença infectocontagiosa crônica causada pelo Mycobacterium
leprae, considerado um parasita celular obrigatório e um bacilo álcool-ácido resistente, com
afinidade pelas células do tecido cutâneo e dos nervos periféricos”. (RIBEIRO et al. 2009, p.02).
de fatores constitucionais que mostram a resistência ou suscetibilidade do homem ao bacilo. (BASSOLIL et al., 2007).
Apresenta alta infectividade e baixa patogenicidade, sendo o domicílio o principal espaço de transmissão. Atualmente, a rede de causalidade da doença inclui a biologia molecular do agente etiológico, as características genéticas ou imunológicas do hospedeiro que ainda não são bem conhecidas, e os determinantes sociais, como a qualidade de vida, o saneamento, as práticas culturais, a pobreza, entre outros. (SILVA JUNIOR et al., 2008).
A doença normalmente manifesta-se por meio de lesões na pele: manchas esbranquiçadas ou avermelhadas que apresentam perda da sensibilidade. Estas lesões ocorrem em qualquer região do corpo, mas com maior freqüência na face, orelhas, nádegas, braços, pernas, costas e mucosa nasal. Se não tratada, manifestam-se as lesões nos nervos principalmente nos troncos periféricos. Podem aparecer nervos espessados e doloridos, diminuição de sensibilidade nas áreas inervadas, resultando em comprometimento sensitivo, motor e autonômico (alterações de glândulas sebáceas e sudoríparas) responsáveis pelas incapacidades e deformidades, características da Hanseníase. (VIEIRA et al., 2008).
O Ministério da Saúde do Brasil propôs o modelo operacional de classificação para fins de tratamento, designando como paucibacilar (PB) e multibacilar (MB), para os pacientes com baciloscopia negativa e positiva respectivamente É importante ressaltar que, de acordo com essa classificação, define-se o tratamento com a poliquimioterapia (PQT) estabelecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS). (SILVA JUNIOR et al., 2008; GOMES et al., 2007).
A classificação operacional do caso de Hanseníase, visando definir o esquema de tratamento com poliquimioterapia é baseada no número de lesões cutâneas, de acordo com os seguintes critérios:
Paucibacilar (PB) - casos com até 05 lesões da pele; Multibacilar (MB) – casos com mais de 05 lesões de pele.
1.2.1 Diagnóstico
O diagnóstico de caso de Hanseníase é essencialmente clínico e epidemiológico, deve ser realizado por meio da análise da história e das condições de vida do paciente, do exame dermatoneurológico para identificar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos (sensitivo, motor e autonômico). Os casos de comprometimento neural sem lesão cutânea, gerando a suspeita de hanseníase neural pura, e aqueles que apresentam áreas com lesão sensitiva e/ou autonômica sem lesão cutânea evidente, devem ser encaminhados para os serviços de referência para confirmação diagnóstica, recomenda-se que o paciente seja submetido novamente ao exame dermatoneurológico, à avaliação neurológica, à coleta de material (bacilosccopia ou histopatologia cutânea ou do nervo periférico sensitivo, se possível, a exames eletrofisiológicos e/ou outros mais complexos, avaliação pelo ortopedista, neurologista e outros especialistas para diagnóstico diferencial com outras neuropatiass periféricas. (Portaria de 10 de outubro de 2010).
Considera-se como caso de Hanseníase, conforme define a Organização Mundial da Saúde, pessoa que apresenta um ou mais dos critérios listados a seguir, com ou sem história epidemiológica e que requer tratamento quimioterápico específico: lesões de pele com alteração de sensibilidade; espessamento de nervo(s) periférico(s), acompanhado de alteração de sensibilidade; e baciloscopia positiva para bacilo de Hansen. Exame baciloscópico pode ser utilizado como exame complementar para a classificação dos casos em MB e PB. Baciloscopia positiva indica hanseníase multibacilar, independentemente do número de lesões. A baciloscopia negativa não afasta o diagnóstico de hanseníase. Operacionalmente, a OMS recomenda, para fins terapêuticos, a classificação operacional baseada no número de lesões cutâneas.
O diagnóstico diferencial da hanseníase pode ser: Eczemátide, nevo acrômico, pitiríase versicolor, vitiligo, pitiríase rósea de Gilbert, eritema polimorfo, eritema nodoso por outras causas, granuloma anular, eritema anular, lúpus, farmacodermias, pelagra, sífilis, alopécia areata, sarcoidose, xantomas e esclerodermias. (BRASIL, 2005 a)
pés; Perda súbita da força muscular em face, mãos e pés; Piora do quadro geral com febre, mal-estar, feridas e ínguas; Dor e vermelhidão nos olhos; Diminuição súbita da acuidade visual; Edema de mãos, pernas, pés e face. (MINAS GERAIS, 2006).
1.2.2 Formas clínicas e Classificação Operacional
Classificação das formas clínicas da hanseníase de acordo com Brasil (2005 b): a) Indeterminada (HI)
- Características Clínicas: Áreas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas hipocrômicas e/ou eritemohipocrômicas, com ou sem diminuição da sudorese e rarefação de pêlos.
- Características Baciloscópicas: Negativa.
Classificação Operacional para a Rede Pública: Paucibacilar (PB) até 5 lesões de pele. b) Tuberculóide (HT)
- Características Clínicas: Placas eritematosas, eritemato-hipocrômicas, bem delimitadas, hipo ou anestésicas, com comprometimento de tronco nervoso.
- Características Baciloscópicas: Negativa.
- Classificação Operacional para a Rede Pública: Paucibacilar (PB) até 5 lesões de pele. c) Dimorfa (HD)
- Características Clínicas: Lesões pré-foveolares (eritematosas planas com o centro claro). Lesões foveolares (eritematopigmentares de tonalidade ferruginosa ou pardacenta), apresentando alterações de sensibilidade.
- Características Baciloscópicas: Positiva (bacilos e globias ou com raros bacilos) ou negativa.
- Classificação Operacional para a Rede Pública: Multibacilar (MB) mais de 5 lesões de pele.
d) Virchowiana (HV)
- Características Clínicas: Eritema e infiltração difusos, placas eritematosas de pele infiltradas e de bordas mal definidas, tubérculos e nódulos, madarose, lesões das mucosas, com alteração de sensibilidade.
- Características Baciloscópicas: Positiva (bacilos abundantes e globias).
A doença pode apresentar um amplo espectro de manifestações clínicas, incluindo aquelas decorrentes do acometimento sistêmico, que ocorre principalmente em pacientes multibacilares. Essas manifestações são infreqüentes, no entanto adquirem importância pela similaridade de apresentação clínica com as doenças reumáticas. (RIBEIRO, 2009).
Os paucibacilares são os doentes nas formas clínicas indeterminadas e tuberculóides, abrigam um pequeno número de bacilos, insuficiente para contaminar outras pessoas, tem baciloscopia negativa, e apresentam menos que 5 lesões na pele e ou apenas um tronco nervoso acometido. Já os multibacilares, forma contagiosa da hanseníase, abrigam um grande número de bacilos, tem baciloscopia positiva, são classificados como virchowianos e dimorfos, apresentam mais de 5 lesões na pele e ou mais de um tronco nervoso acometido, sendo os que não estão em tratamento considerados fonte de contaminação e infecção.(VIEIRA et al.,2008).
Por ser a Hanseníase uma doença insidiosa, suas manifestações iniciais, que são máculas hipocrômicas ou áreas circulares com distúrbios de sensibilidade, passam freqüentemente despercebidas. Essas lesões que geralmente constituem o grupo indeterminado da doença, se não forem tratadas levam 5 anos para se polarizarem, isto é, se transformarem nas formas tuberculóide, dimorfa ou virchowiana de acordo com o grau de imunidade do indivíduo afetado. Quando o paciente evolui para o processo mórbido vai se acentuando e ao chegar a um estágio moderado, já se passaram 10 anos ou mais (OPROMOLLA; OPROMOLLA;URA, 2003).
1.2.3 Formas de transmissão
Estudos realizados acerca da transmissão e identificação das fontes de infecção da Hanseníase tem se mostrado difíceis de realizar devido ao grande período de incubação da doença e aparição das manifestações clínicas. O M. leprae segue sendo um microorganismo
não cultivado em meios artificiais. Todos estes fatores colaboram para retardar o entendimento das vias de transmissão, no entanto os métodos de tipificação de cepas de M. leprae podem ser de grande ajuda na identificação de fontes de infecção. (TORRES-ÁVILA et al., 2009).
é a mais provável via de entrada do agente etiológico no corpo. (SILVA JUNIOR et al., 2008).
Embora haja uma estimativa de que 90,0% da população tenha resistência natural ao
M. leprae, a convivência familiar é apontada como fator importante para a transmissão da
doença. A maioria dos estudos indica as formas multibacilares (virchowiana e dimorfa) como as de maior importância epidemiológica na transmissão da hanseníase. A convivência com doentes multibacilares propicia a transmissão do bacilo, especialmente em ambientes que concentram elevado número de pessoas, em condições sócio-econômicas desfavoráveis. Avaliando-se alguns estudos sobre o risco para os contatos de hanseníase, a maioria demonstra índices de quatro a dez vezes maiores do que os apresentados para a população em geral, quando se trata de exposição a casos multibacilares. Os indivíduos paucibacilares não constituem fonte relevante de transmissão do M. leprae, pela baixa carga bacilar. (DESSUNTI
et al., 2008).
Recomenda-se a aplicação de duas doses da vacina BCG-ID a todos os contatos intradomiciliares dos casos de hanseníase, independentemente de serem PB ou MB.
Uma única dose de rapdisona pode eliminar até 99% das bactérias, portanto, só transmitem a doença os pacientes que ainda não iniciaram o tratamento. Essa transmissão se dá devido ao contato íntimo ou prolongado, possivelmente através de pequenas lesões de pele e mucosas. (CRUZ; CASTRO, 2010).
As taxas de incidência da hanseníase entre contatos domiciliares são, pelo menos 12 vezes maiores, em casos predominantemente multibacilares. Os dados reforçam a necessidade do diagnóstico precoce e da instituição de tratamento adequado, o que contribui para diminuir o período de exposição dos contatos. (DESSUNTI et al., 2008).
Atualmente, a prevenção das deficiências e das incapacidades físicas resultantes da doença é realizada por meio do diagnóstico e do tratamento precoce, assim como do monitoramento e manejo adequado dos episódios de neuropatia e reações hansênicas. (GONÇALVES; SAMPAIO; ANTUNES, 2009).
1.2.4 Tratamento quimioterápico
transmissão da doença, tornando-se estratégico no controle da endemia e para eliminar a hanseníase.
O tratamento é eminentemente ambulatorial. Nos serviços básicos de saúde, administra-se uma associação de medicamentos, a poliquimioterapia. (PQT/OMS) que é constituída pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina, dapsona e clofazimina, com administração associadan de acordo com o seguinte esquema terapêutico:
Paucibacilar (PB) – Pacientes com até 5 lesões de pele: Neste caso, é utilizada uma combinação da rifampicina e dapsona, acondicionadas numa cartela, no seguinte esquema: Rifampicina – uma dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg) com administração supervisionada; Dapsona – uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária auto administrada.
Duração do tratamento – 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina. Critério de alta – 6 doses supervisionadas em até 9 meses.
Multibacilar (MB) – Pacientes com mais de 5 lesões de pele. É utilizada uma combinação da rifampicina, dapsona e clofazimina, acondicionadas numa cartela, no seguinte esquema: Rifampicina: uma dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg) com administração supervisionada; Dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária auto administrada; Clofazimina: uma dose mensal de 300mg (3 cápsulas de 100mg) com administração supervisionada e uma dose diária de 50mg auto-administrada.
Duração do tratamento: 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina; Critério de alta: 12 doses supervisionadas em até 18 meses.
No estudo realizado por PENNA e colaboradores em Brasília – DF, os casos MB corresponderam a 78,7%, enquanto o PB representaram 21,3%. Em relação à duração média de cada esquema terapêutico, para o grupo MB foi necessária uma média de 12,8 meses e para o grupo de PB, 6,6 meses. (PENNA et al.,2008)
1.2.5 Incapacidades/deformidades
São escassas as publicações sobre o número de pessoas que apresentam incapacidades devido à hanseníase. Estimativas sugerem que aproximadamente dois a três milhões de indivíduos tenham algum grau de comprometimento físico como resultado da doença. Estudos mostram, ainda, que cerca de 20% dos pacientes com hanseníase ou tratados para hanseníase podem apresentar incapacidades físicas e restrições psicossociais, chegando a necessitar de algum tipo de intervenção na reabilitação e/ou continuidade dos cuidados médicos. (GONÇALVES; SAMPAIO; ANTUNES, 2009).
A doença apresenta um grande potencial incapacitante, acomete fundamentalmente a pele e os nervos periféricos, o que pode repercutir em perda da sensibilidade protetora do epitélio, do tônus e da força muscular, muitas vezes, de forma irreversível, levando à incapacidade física. Estas incapacidades podem acarretar diminuição da capacidade de trabalho, limitação da vida social e problemas psicológicos, acarretando, inclusive, estigma e preconceito contra os portadores da doença. (BASSOLIL et al., 2007).
A lesão nervosa determina alterações sensitivas e motoras que levam à instalação de graus variados de incapacidade física, e podem interferir na vida social e econômica dos pacientes, resultando no estigma e discriminação dos mesmos. (GOMES et al., 2007).
No Brasil, aproximadamente 23% dos pacientes hansenianos apresentam algum tipo de incapacidade após a alta. Mesmo assim, o Ministério da Saúde preconiza que, após a conclusão do tratamento adequado, ou seja poliquimioterapia por seis a doze meses, o paciente pode ser considerado como curado e retirado das estatísticas oficiais. Esses pacientes não são mais considerados como casos de hanseníase, mesmo que permaneçam com alguma seqüela da doença ou apresentem episódios reacionais. (RAMOS; SOUTO, 2010).
São poucas as investigações analisando as técnicas de prevenção de incapacidade adotadas no acompanhamento ao paciente com hanseníase. Na maioria delas, as técnicas são apenas descritas e recomendadas, sem apresentar avaliação de sua eficácia e de seu potencial preditivo da evolução do quadro neurológico. (GONÇALVES; SAMPAIO; ANTUNES, 2009).
A prevalência de incapacidades na amostra de hansenianos que receberam alta nos quatro anos que antecederam um estudo realizado pelos autores foi de 42,6%, com 10,1% apresentando grau 2. Houve associação entre a presença de incapacidades com as formas multibacilares da hanseníase. Houve também associação entre a piora da sensibilidade e a presença de lesão neural já no momento do diagnóstico. O fato de metade dos pacientes ter desenvolvido progressão de déficit de sensibilidade indica a necessidade de monitorar a função neural dos hansenianos além do momento de finalizar a poliquimioterapia, para evitar o surgimento de incapacidades em pacientes que já tiveram alta. (RAMOS; SOUTO, 2010).
Os distúrbios de sensibilidade decorrentes da ação do Mycobacterium leprae são
caracterizados pela ausência ou diminuição das sensibilidades térmica, dolorosa e táctil e podem comprometer a pele, mucosas, nervos periféricos e, em pacientes extremamente bacilíferos, o aparelho visual, causando deformidades. (ALVES, et al.,2010).
Incapacidade foi definida em 1973, por Gonçalves, como toda alteração anatômica ou fisiológica num indivíduo, que impede ou dificulta, total ou parcialmente, de modo permanente ou temporário, uma atividade e/ou convivência social normais, conforme a idade, padrão cultural, renda econômica e grau de instrução. Quando não diagnosticada e tratada precocemente, a hanseníase pode evoluir com diferentes tipos e graus de incapacidades físicas. (ALVES et al., 2010).
Na pesquisa realizada na Nigéria, 480 pessoas foram examinadas. 456 (48%) dos 960 olhos tinham pelo menos uma lesão ocular, mas apenas 37% de todas as lesões foram relacionadas com a hanseníase e potencialmente ameaçar a visão. A prevalência de cegueira foi de 10,4%. A catarata foi a causa mais comum de cegueira. Outras causas importantes foram não-tracomatosa opacidade da córnea e tracoma. Cegueira e baixa visão são altamente prevalentes entre os pacientes de hanseníase. Apenas um terço das doenças oculares está relacionada com os efeitos diretos da hanseníase. Os esforços para reduzir os atrasos de catarata e triquíase, para melhorar a detecção precoce e tratamento do são urgentemente necessárias. (MPYET; SOLOMON, 2005).
Dentre as incapacidades graves e socialmente relevantes, estão as úlceras cutâneas. O hanseniano possui diminuição ou abolição da sensibilidade, o que reflete na diminuição da proteção fisiológica necessária para a prevenção de inúmeras lesões cutâneas. As úlceras cutâneas constituem uma importante complicação conseqüente da neuropatia nos pacientes hansenianos. Essas lesões devem ser abordadas e devidamente prevenidas, pois constituem porta de entrada para infecções que podem se agravar e conduzir o paciente a complicações graves e até mesmo à amputação. Entretanto, poucos são os estudos epidemiológicos na literatura que caracterizam fatores associados às ulcerações em hansenianos. (GOMES et al., 2007).
As necroses cutâneas da hanseníase são atribuídas às tromboses vasculares induzidas pela invasão direta das paredes dos vasos e do endotélio pelos bacilos de Hansen. (RIBEIRO et al., 2009).
Na classificação espectral da hanseníase observou-se uma curva ascendente para a ocorrência das úlceras cutâneas coincidente às formas clinicas de maior presença bacilar. Esses achados foram corroborados pela análise da classificação operacional, na qual fica evidente a propensão dos pacientes multibacilares a desenvolverem ulcerações cutâneas comparados aos paucibacilares. (GOMES et al., 2007).
As ulcerações dos hansenianos parecem estar relacionadas ao grau II de incapacidade e a positividade da baciloscopia, detectados tanto pela classificação espectral quanto pela operacional. Tais achados servem de alerta para pacientes, profissionais e gestores de saúde para incentivar melhorias no diagnostico precoce, avaliação, seguimento e serviços de prevenção de incapacidade dos pacientes com hanseníase, independente do tipo de atenção de serviço prestado à saúde (primaria, secundaria ou terciária). (GOMES; CIPRIANI; FOSS, 2007).
A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1961, padronizou um instrumento de avaliação das incapacidades proposto por Bechelli & Dominguez, considerando como incapacidade somente as lesões em mãos, pés e olhos, por serem mais severas para as atividades cotidianas e de diagnóstico mais simples. (ALVES et al.,2010).
1.2.6 Avaliação do Grau de Incapacidade Física
As incapacidades afetam as extremidades e a face, inclusive os olhos, resultando freqüentemente em grande diminuição da capacidade do trabalho e limitando seriamente a vida social dos doentes. Essas incapacidades são responsáveis, em grande parte pelo alto grau de preconceito da doença. (SOUZA et al., 2005).
Segundo o Ministério da Saúde, os serviços de saúde devem realizar a avaliação e a determinação do grau de incapacidade dos doentes com hanseníase no momento do diagnóstico, durante o tratamento no mínimo uma vez ao ano e no momento da alta. (ALVES et al., 2010).
traumáticas, garras, reabsorção e mão caída, pé caído e contratura do tornozelo. Para verificar a integridade da função neural recomenda-se a utilização do formulário de Avaliação Neurológica Simplificada (anexo IV). Para avaliação da força motora, preconiza-se o teste manual da exploração da força muscular, a partir da unidade músculo-tendinosa durante o movimento e da capacidade de oposição à força da gravidade e à resistência manual em cada grupo muscular referente a um nervo específico.
1.2.7 Complicações
A ocorrência de episódios reacionais em pacientes que apresentaram maior índice baciloscópico foi significativamente maior do que aqueles que apresentaram menor índice. O número de pacientes que sofreram reações foi maior no grupo multibacilar (240 casos, cerca de 36% dos pacientes multibacilares) em relação àqueles do grupo paucibacilar (43 casos, aproximadamente 10% dos pacientes paucibacilares). (PENNA et al.,2008)
O comprometimento articular ocorre principalmente nas formas reacionais, sendo a reação eritema nodoso hansênico a mais freqüente. As outras formas de acometimento articular são a artropatia de Charcot, as artrites sépticas não específicas após traumas, e a artrite específica por infiltração articular direta pelo M. leprae. (RIBEIRO et al.,2009).
No estudo realizado por PENNA e colaboradores, 2008, episódios de reação hansênica foram testemunhados em 328 (29,2%) pacientes e reações do tipo 2 (ENH e eritema multiforme) foram os mais comumente observados, 192 casos, 58,5% daqueles que sofreram reações. As reações foram mais prevalentes nas formas virchowiana, mostrando uma diferença estatisticamente significativa. Comparando a ocorrência de reações de hanseníase na forma virchowiana com todas as outras formas clínicas combinadas, há uma associação positiva entre essa forma clínica e as reações.
O comprometimento visceral na hanseníase tem sido relatado com freqüência; muitos órgãos podem ser danificados pela hanseníase. Alguns estudos têm demonstrado que as lesões renais são a principal causa de morte em pacientes com hanseníase. Disfunção de órgão parece correlacionar-se com a quantidade de bacilos e / ou a presença de outros fatores, como doenças associadas, a infiltração amilóide, infecções concomitantes, reacionais e efeitos colaterais dos fármacos da poliquimioterapia (rifampicina, dapsona e clofazimina) ou medicamentos para os estados reacionais (corticóide ou talidomida), de modo que as alterações renais nos pacientes podem ser atribuídas à hanseníase ou aos efeitos nefrotóxicos destas drogas. (SILVA JÚNIOR; DAHER, 2006)
A significativa prevalência e freqüência de complicações graves, como reações, enfatizam a importância do estudo em curso da hanseníase e da necessidade de melhoria contínua no âmbito de conhecimento sobre o seu tratamento. Destaca-se o fato de que é no reino da dermatologia que os primeiros sinais e sintomas da hanseníase são muitas vezes vistos, portanto esta especialidade tem um determinado nível de responsabilidade no cuidado prestado ao paciente, bem como no ensino e na investigação dessa doença. (PENNA et al.,2008).
1.2.8 Recidivas
Caso de recidiva em hanseníase é quando o paciente que foi tratado regularmente pelos esquemas oficiais vigentes no país, recebe alta por cura, e após um período de incubação variável aparece com sinais e sintomas de atividade da doença. Na recidiva, ocorre o aparecimento de novas lesões características das formas clínicas da hanseníase, nos mesmos locais do primeiro diagnóstico ou em outras áreas da pele e/ou acometimento de nervos periféricos (neurite). (DINIZ et al., 2009).
Após a alta do tratamento PQT, alguns casos de hanseníase poderão apresentar intercorrências da doença, seja por estados reacionais hansênicos seja por recidivas.
Os estados reacionais ou reações hansênicas (tipos I e II) são alterações do sistema imunológico que se exteriorizam como manifestações inflamatórias agudas e subagudas que podem ocorrer mais freqüentemente nos casos MB. Podem ocorrer antes, durante e depois do tratamento com poliquimioterapia. (Portaria Nº 3.125, de 7 de outubro de 2010).
1.2.9 Ações para o controle da Hanseníase
Dois marcos são constantemente enfatizados como momentos fundamentais para o controle da doença: a definição do bacilo por Hansen, na década de 1870, e o início do tratamento dos doentes com as sulfonas, na década de 1940. Este primeiro momento marcaria os primeiros passos da pesquisa moderna sobre a etiologia da doença, e o segundo indicaria o início de seu moderno tratamento, trazendo transformações na forma de encarar a lepra e sua profilaxia. A definição do Mycobacterium leprae é indicada como uma profunda
transformação na forma de lidar com essa doença e seu controle. No final do século XIX, a lepra encontrava-se integrada à pauta das pesquisas bacteriológicas e a solução, tanto para a sua profilaxia, quanto para o seu tratamento, passaram a ser determinadas por essa inserção. A validade de um tratamento era comprovada pelo poder parasiticida do medicamento e sua capacidade de eliminação do agente patogênico, o bacilo de Hansen. Já as medidas profiláticas eram instituídas partindo-se do pressuposto que a doença era infectocontagiosa, crença que fundamentava a política isolacionista. (SOUZA, 2009).
Desde a década de 1980, o Programa Nacional de Controle de Hanseníase (PNCH) promove campanhas de divulgação na mídia televisiva e radiofônica, com vistas a um maior conhecimento da doença pela população. Outra iniciativa é a produção de cartazes, folhetos e cartilhas para a distribuição nos serviços de saúde pública e outdoors e busdoors, para afixar
em locais de grande circulação e nos ônibus dos diferentes estados. (SANTOS, 2009).
Por ser uma doença que o tratamento ocorre no sistema público de saúde, que não leva ao óbito em níveis alarmantes, por não requerer tecnologia sofisticada para diagnóstico e tratamento, a hanseníase acaba em segundo plano de atendimento. (ARANTES et al., 2010).
A ingestão de medicação por longos meses é um dos fatores que contribui para o abandono e irregularidade do tratamento. Torna-se de suma importância a participação dos familiares dando apoio e incentivo. Deve ser despertada aos familiares pelos profissionais da saúde a responsabilidade do autocuidado, assiduidade aos retornos médicos, controle dos contatos e prevenção de lesões. (ARANTES et al., 2010).
O estudo realizado por Arantes et al. 2010 referente a avaliação dos serviços de saúde em relação ao diagnóstico precoce da hanseníase detectou que 9,1% dos casos com lesões visíveis (grau 2), percentual considerado de média magnitude (5-10%) pelo Programa Nacional de Controle da Hanseníase (PNCH), demonstram um diagnóstico tardio. A mesma autora cita um estudo realizado por Croft e colaboradores no qual demonstram que 1% dos casos paucibacilares tem chances de desenvolver alterações da função neural, caso no momento do diagnóstico não haja lesão, aumentando a chance para 16% e 65%, caso o paciente paucibacilar e multibacilar, respectivamente, iniciem o tratamento já apresentando função neural alterada.
O preconceito que permeia a vida do portador de Hanseníase e, portanto as dificuldades encontradas para inserção no seu meio social estão diretamente relacionadas à adoção de práticas inclusivas pelos serviços de saúde e de ações diretas visando o diagnóstico precoce e a prevenção de incapacidades ao portador de Hanseníase. (DIAS; PEDRAZZANI, 2008)
Embora a hanseníase seja uma doença que, quando tratada, é considerada curável e, após a cura, não apresenta risco de contágio, ainda persiste nos dias atuais uma situação moderada do estigma, em razão dos preconceitos profundamente arraigados ao longo da história. Mesmo diante das atuais campanhas educativas pela televisão, jornais, rádios ainda persistem muitos tabus e preconceitos contra o doente de hanseníase. Não se deve ignorar que a doença é um complexo físico-social, havendo uma grande resistência da maioria das pessoas em considerar a hanseníase igual a tantas outras enfermidades, em que, recebendo tratamento, há cura. Isso se explica, porque prevalece a idéia de que contrair hanseníase é adquirir lepra, o mal que no passado, era associado ao imundo, ao impuro, ao pecado e ao castigo de Deus (SOUZA et al., 2005).
efetivos da doença sem o alarmismo carregado de medo e de rechaço aos doentes. (MELLAGI; MONTEIRO, 2009).
A assistência em hanseníase não se restringe ao tratamento medicamentoso, as necessidades são amplas, desde a busca do diagnóstico precoce à investigação epidemiológica, passando pelo atendimento sistematizado da demanda espontânea por meio da cobertura máxima entre os serviços de saúde existentes. Para concretizar essas ações, de acordo com a realidade de atendimento, deve-se investir na área administrativa e financeira, bem como nos recursos humanos, principalmente a respeito da qualificação técnica, capacitando-os a valorizar as dimensões subjetivas do adoecimento e do processo de cuidar. Deve-se considerar especialmente o alto potencial incapacitante da hanseníase, o que nos leva a considerar de extrema importância a assistência que contemple tanto os aspectos biológicos e psicológicos como os sociais. (ROLIM et al., 2006).
A descentralização da assistência aos portadores de Hanseníase deve ser vista como ação importante, porém não única, a ser utilizada como estratégia para a eliminação da doença no Brasil e em todo o mundo. Fatores regionais, culturais, educacionais, socioeconômicos, geográficos e políticos, devem ser considerados. (ARANTES et al., 2010).
1.3 HANSENÍASE EM IDOSOS
Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - PNAD 2009, o País contava com uma população de cerca de 21 milhões de pessoas de 60 anos ou mais de idade. Com uma taxa de fecundidade abaixo do nível de reposição populacional, combinada ainda com outros fatores, tais como os avanços da tecnologia, especialmente na área da saúde, atualmente o grupo de idosos ocupa um espaço significativo na sociedade brasileira. No período de 1999 a 2009, o peso relativo dos idosos (60 anos ou mais de idade) no conjunto da população passou de 9,1% para 11,3%. (IBGE, 2010).
No Distrito Federal o total de idosos é cerca de 204.000, equivalente 7,9% da população, sendo que em relação às faixas etárias, os idosos de 60 a 65 anos perfazem 2,9%, de 65 a 69 anos 1,9%, 70 a 79 2,3% e 80 anos e mais a 0,9%. Referente ao sexo, 42,6% são homens e 57,45% são mulheres. (IBGE, 2010).
funcional dos órgãos e sistemas. Entretanto, é importante ressaltar que nem sempre essas alterações se traduzem em incapacidades, e que a presença e a intensidade das alterações orgânicas podem variar de um indivíduo para outro. Embora reconheçamos que a qualidade de vida implica diretamente no processo de desgaste fisiológico do indivíduo, consideramos que o envelhecimento é acompanhado de patologias que podem estar ligadas a fatores genéticos, principalmente no que se refere às doenças hereditárias. As doenças auto-imunes também têm a ver com o processo de envelhecimento. (SOUZA et al., 2005).
Apesar de, no Brasil, a população idosa estar em expansão, a sociedade brasileira ainda não aprendeu a valorizá-la, e o idoso, muitas vezes, é considerado uma pessoa inútil, um encargo social indesejável, um indivíduo sem contribuição a dar. Essa questão é agravada quando o indivíduo, além da condição de idoso, é acometido de uma doença que gera preconceito, como é o caso da hanseníase. (SOUZA et al., 2005).
No estudo que avaliou as principais queixas em relação às alterações vocais de pacientes idosos pós-tratamento para hanseníase, referente à sintomatologia apresentada por faixa etária, tanto os pacientes de 60-70 anos como os de 71-80 anos, apontaram o pigarro, a sensação de corpo estranho e a rouquidão como sintomas prevalentes (PALHETA NETO et al., 2010).
Os idosos, nos seus aspectos biológico, psicológico e social apresentam transformações próprias, requerendo tipos de assistências diferenciadas, especialmente em termos de saúde. Voltar a atenção à saúde ao idoso é um ato político que envolve diferentes atores sociais: gestores, sociedade civil organizada e a clientela de idosos, que, em um processo democrático, participativo e consensual, articulam-se entre si e negociam as tomadas de decisões para o enfrentamento do envelhecimento populacional. (ALMEIDA; SILVA; LOPES NETO, 2005).
O novo quadro epidemiológico decorrente da transição da estrutura etária brasileira requer adequação da infra-estrutura de saúde para atender à crescente população idosa, de modo que profissionais relacionados às principais causas de enfermidades na população de 60 anos ou mais de idade sejam mais freqüentes. (IBGE, 2010).
1.4 EPIDEMIOLOGIA
ocupa o segundo lugar em número absoluto de enfermos no ranking mundial, perdendo apenas para a Índia. (RAMOS; SOUTO, 2010).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2000, o Brasil respondia por 80% das notificações no continente americano. Com o crescimento de notificações, esse valor chegou a 92% em 2005. No ano de 2003, foram notificados 49.206 casos novos, representando taxas de detecção e de prevalência de 2,77 e 4,52/10 mil, respectivamente. Em número absoluto de casos, o Brasil ocupa a segunda posição no ranking mundial de
notificações, perdendo apenas para a Índia. Atualmente, o Brasil é o único país das Américas considerado endêmico. (GARNELO, 2009).
Aproximadamente, 23% dos pacientes hansenianos apresentam algum tipo de incapacidade após a alta. Embora seja uma doença sem expressiva importância, no que tange à mortalidade, a real gravidade da hanseníase aparece quando consideramos o problema das incapacidades que produz. Cerca de 20% de todos os casos novos apresentam incapacidades no momento do diagnóstico e, outros 15%, irão desenvolvê-las mesmo que todas as ações de saúde sejam realizadas adequadamente, seja no tratamento das neurites, dos estados reacionais e mesmo com a poliquimioterapia (PQT). (RAMOS; SOUTO, 2010).
Atualmente, as taxas de hanseníase mundial foram de aproximadamente 90% quando comparadas há duas décadas, observando-se uma queda de 37,8% na incidência da doença no Brasil, entre 1998 e 2003. Devido ao esforço do Ministério da Saúde, em dois anos houve uma diminuição em 24,3% dos casos de hanseníase e em 2005 a taxa de incidência foi de 2,1 casos em 10.000. Isso, em parte, deve-se ao aumento de 41,1% dos serviços de diagnóstico e tratamento no sistema público de saúde. Apesar da eficiência em reduzir casos de hanseníase, os planos de eliminação não foram suficientes para desclassificar a doença como problema de Saúde Pública. (MIRANZI, et al. 2010).
O Brasil, único país da América Latina que não atingiu a meta de eliminação, dada pela redução do coeficiente de prevalência a menos de um caso em cada dez mil habitantes, apresenta a hanseníase como problema de saúde pública. De 1998 a 2005 o coeficiente de prevalência do País reduziu de 4,93/10.000 (1998) para 1,48 (2005), no entanto, a detecção - um indicador de transmissibilidade da doença, se manteve sempre em níveis de endemicidade muito altos (2,16/10.000 em 1998 e 2,09/10.000 em 2005) (IMBIRIBA et al.,2008).
