Considerações sobre o escorregamento epifisário proximal do fêmur
JOSÉ CARLOS AFFONSO FERREIRA1
1. Prof. Doutor, Univ. Est. de Campinas; Instituto Affonso Ferreira, Campi- nas, SP.
RESUMO
Epifisiodese, com o uso de parafuso canulado único ou mesmo enxerto ósseo autólogo, parece ser suficiente para bloquear o processo de escorregamento nos casos de epi- fisiolistese proximal do fêmur, com pouco risco de incor- rer nas graves complicações de condrólise e/ou necrose asséptica. Reduções agressivas, redução cruenta com os- teotomias subcapitais, uso de múltiplos pinos ou parafu- sos, aumentando assim as probabilidades de penetração, devem ser considerados de alto risco, raras vezes justifi- cando seu uso.
Unitermos – Escorregamento epifisário; parafusos canulados; ne- crose
SUMMARY
Comments on proximal epiphyseal slipping of the femur An analysis of current concepts involving splipped capital femoral epiphysis and its treatment is reported. Epiphysio- desis using cannulated screw and autogenous bone graft ap- pears to be sufficient to hold the process from slipping and with little risk of serious complications (aseptic necrosis and chondrolysis). Agressive reductions, open sub-capital osteot- omies, and use of multiple pins or screws are considered of such high risk that their use is rarely, if ever, justified.
Key words – Slipped epiphysis; cannulated screws; necrosis
Embora controverso desde sua nomenclatura até o respec- tivo tratamento, a conceituação sobre esta extremamente in- teressante doença do adolescente vai gradativamente tornan- do-se mais clara.
Os relatos da literatura brasileira, de meu conhecimento, são bastante escassos, o que me levou a tecer algumas consi- derações que achei importantes, baseadas em minha expe- riência no tratamento desta doença e na literatura mundial.
SINONÍMIA
1) Escorregamento epifisário proximal do fêmur; 2) con- dropatia epifisária proximal do fêmur; 3) epifisiolistese pro- ximal do fêmur e 4) epifisiólise proximal do fêmur.
É a mais comum anomalia do quadril que ocorre na ado- lescência, caracterizada pelo enfraquecimento da placa fisá- ria proximal do fêmur, com subseqüente deslizamento da cabeça femoral em relação ao colo.
ETIOLOGIA
O escorregamento ocorre, invariavelmente, durante o últi- mo estirão do crescimento e antes da menarca, caracterizan- do fatores etiológicos mecânicos e hormonais(52).
A fise é pouco resistente aos estresses de cisalhamento durante o crescimento intenso da adolescência, devido a fa- lhas em sua estrutura; também o alongamento e afilamento do anel pericondral (retinácula de Weitbrecht) contribui para a pouca fixação da epífise sobre a fise(10), propiciando seu escorregamento.
Há relatos(16) de grande número de pacientes obesos ou mesmo pertencentes à síndrome adiposo-genital de Froelich que apresentam epifisiolistese proximal do fêmur; provavel- mente, a obesidade contribuiria mecanicamente para maior estresse de cisalhamento.
Alguns fatores genéticos já foram estudados(42), com su- gestões de que haveria herança autossômica dominante de penetrância variável, além de predileção racial inconteste, afetando desproporcionalmente grande número de adolescen- tes negros.
Há possibilidade de a etiologia da epifisiolistese ser rela- cionada a fatores auto-imunes, com a demonstração da ele- vação do nível de IgM em pacientes que eventualmente te- nham desenvolvido condrólise(16,34).
Provavelmente, a etiologia da epifisiolistese é multifato- rial(33), o escorregamento ocorrendo como manifestação de vários fatores predisponentes.
EPIDEMIOLOGIA
Globalmente, a prevalência é de 1 a 3:100.000, mas em adolescentes masculinos negros chega a 8:100.000. O sexo
masculino é afetado duas vezes mais do que o feminino. A faixa etária é dos 12 aos 15 anos nos meninos e dos dez aos 13 anos nas meninas. A bilateralidade gira em torno de 25%, mas nos casos de etiologia nitidamente hormonal chega a 50%(52).
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A queixa mais freqüente é de claudicação dolorosa em 50% dos doentes; nos outros 50%, a dor precede a claudica- ção. A dor é mais freqüentemente referida na região do qua- dril, mas, também caracteristicamente, se apresenta na re- gião distal e medial da coxa e/ou joelho. A dor é intermitente no início da doença (pré-escorregamento) e gradualmente se torna mais intensa e constante, melhorando com o repouso.
Hipotrofia da coxa e encurtamento do membro afetado são queixas eventualmente apresentadas, dependendo da dura- ção e gravidade da doença.
O exame físico revela limitação dolorosa da rotação inter- na e, caracteristicamente, durante o movimento de flexão do quadril a coxa rola em rotação externa e abdução.
CLASSIFICAÇÃO
Tradicionalmente, a epifisiolistese proximal do fêmur tem sido classificada em: a) aguda, quando os sintomas estão pre- sentes por menos de três semanas, b) crônica, quando os sin- tomas estão presentes por mais de três semanas e c) aguda sobre crônica, quando a dor é de longa duração, com aumen- to recente da sua intensidade.
Cerca de 15% dos casos se apresentam essencialmente co- mo escorregamentos “agudos”, geralmente traumáticos, sem história prévia de qualquer sinal ou sintoma. Outros 15%
ocorrem como “agudos sobre crônicos”, ou seja, dores e clau- dicação leves por algumas semanas ou meses e, a seguir, epi- sódio agudo, geralmente por entorse ou queda.
Recentemente, nova classificação foi proposta(29), dividindo os casos em estáveis e instáveis. Os instáveis seriam aqueles
em que o apoio não é possível, com ou sem o uso de muletas, e estáveis, quando o apoio é possível, com ou sem muletas.
Os instáveis têm prognóstico muito pobre, com grandes pro- babilidades de desenvolver necrose asséptica.
Neste estudo, bastante controverso, o fato de ser feito ou não redução das instáveis agudas ou sua fixação interna não teve relação com o desenvolvimento da necrose asséptica.
Achados radiográficos: Na fase inicial do “pré-escorrega- mento”, a visão de alargamento e irregularidade da fise deve ser observada – é a fase áurea para o tratamento (fig. 1).
Quando o escorregamento for crônico, notar-se-á evidên- cia de cicatrização e remodelagem no colo; ao contrário, nos casos agudos, não haverá radiograficamente qualquer ima- gem sugestiva de remodelagem ou cicatrização da junção metafísio-epifisária.
PATOLOGIA
A fise atinge 12mm de espessura (normalmente, vai de 2,5mm a 6mm), principalmente em função do alargamento da camada hipertrófica; esta camada corresponde normal- mente a cerca de 20% a 30% da espessura da fise e, nos casos de epifisiolistese, atinge cerca de 80% de sua espessu- ra, contra apenas 20% das outras camadas(52) (fig. 2).
É através dessa camada hipertrófica que se dá a “quebra”
da continuidade, pois as colunas se tornam desorganizadas e
Fig. 1 Radiografia dos quadris de adolescente mostrando alargamento e irregularidade da fise proximal do fêmur esquerdo, na fase de pré- escorregamento
Fig. 2
Fotomicrografia, HE, da fise proximal do fêmur de adolescente, na fase precoce da listese, sem escorregamento.
A) fise normal;
B) alargamento da fise;
C) separação da fise em relação à metáfise por tecido hemorrágico.
com grande quantidade de matriz entre as células cartilagi- nosas, tornando-a a estrutura mais fraca da fise.
Há sinovite com hiperplasia e hipertrofia das células, for- mação de vilosidades e infiltrações de células redondas(34,52).
HISTÓRIA NATURAL
Tem basicamente duas correntes, aparentemente antagô- nicas: os trabalhos de Jerre(24,25) em 1950 e 1958 e os de Boyer et al.(6), em 1981.
Jerre, em 1950(24) e 1958(25), e Ross et al.(40), em 1979, em seguimento de dez a 38 anos, comprovaram piora gradual dos resultados. É bem verdade que o tratamento inicial des- ses casos foi feito com redução incruenta do escorregamento ou usou-se o prego trifalângico de Smith-Petersen, o que po- deria ter influenciado os resultados a longo prazo(24).
Por outro lado, trabalho de Boyer et al.(6), em 1981, com o seguimento de 149 quadris por 31 anos, demonstrou que qua- dris não tratados e deixados com deformidades importantes (em torno de 60º de desvio) e desde que não houvessem de- senvolvido condrólise e/ou necrose asséptica, alcançaram bons e excelentes resultados, sem que tivessem sido feitas osteotomias corretivas e sem que se tivesse notado deterio- ração com o correr dos anos; pelo contrário, alguns até re- modelaram espontaneamente a proeminência metafisária.
Atualmente(32), é fato aceito mundialmente que são as com- plicações do tratamento que provocam os maus resultados, tanto a curto, médio ou longo prazos.
TRATAMENTO
Basicamente, o tratamento do escorregamento epifisário proximal do fêmur pode ser dividido em três categorias: pri- mário, secundário e de salvamento.
Objetivos do tratamento: 1) Estabilização da epífise e pre- venção de maior escorregamento; 2) estimulação do fecha- mento precoce da fise; 3) prevenção de necrose asséptica; 4) prevenção da condrólise e 5) melhoria da função articular.
Holworth(21,23), em 1957, declarou e é ainda hoje verdade:
“Deve-se reconhecer que a doença sempre se cura, a des- peito de qualquer ou mesmo nenhum tratamento e que os resultados dos quadris não tratados são muitas vezes muito bons, algumas vezes mesmo, melhores do que os resultados de alguns tratamentos. O tratamento não terá qualquer va- lor a não ser que seu resultado seja melhor do que nenhum tratamento.”
Cirurgia primária – Fixação metálica in situ(2,49), prefe- rencialmente com parafuso canulado único, de 6mm, colo-
cando no centro da cabeça, perpendicular à fise, ficando a 5mm da superfície articular. Estes parafusos devem necessa- riamente ter corte reverso em suas roscas, para facilitar a eventual retirada, sem o que ela poderá ser muito problemá- tica (fig. 3).
Maior número de pinos e/ou parafusos é desnecessário(26,
32,33,36,48) do ponto de vista mecânico e apenas contribuirá(7) para eventual lesão da artéria cervical ascendente lateral ou mesmo aumentando as probabilidades de penetração na car- tilagem hialina femoral e acetabular e, conseqüentemente, provocando a condrólise.
Trabalhos de Walters & Simon(47), em 1980, confirmados por outros autores(37,48), evidenciaram que a condrólise é re- lacionada à penetração persistente dos pinos ou parafusos na cartilagem hialina e que esta penetração poderá continuar indetectável nas radiografias de rotina intra-operatória. Es- tes autores chamaram a atenção para a “zona cega”, quando radiografias são feitas em apenas dois planos perpendicula- res entre si; quando a ponta do parafuso ou pino está no eixo central da cabeça, esta área é bastante pequena; no entanto, quanto mais afastada está a ponta metálica do eixo central da cabeça femoral, maior será a “zona cega”, onde o metal poderá penetrar sem ser perceptível às radiografias de rotina (fig. 4).
Obviamente, quanto maior o número de parafusos ou pi- nos a serem colocados cruzando a fise, maior a probabilida- de de penetração da cartilagem articular.
Fig. 3
Radiografia dos quadris de adolescente portador de epifisiolistese proximal do fêmur, bilateral, fixada in situ, com parafusos canulados de 6mm.
Maior número de parafusos é desnecessário do ponto de vista mecânico.
Trabalhos de Stambough et al.(45), em 1986, e de outros autores(26,36), mais recentemente, confirmam a vantagem de se usar um único parafuso canulado e colocado centralmen- te, evitando-se o quadrante superior da cabeça e, com isto, menor número de complicações.
Enxerto ósseo autólogo – Para enfrentar o grande número de casos de condrólise relatados com a fixação in situ usan- do-se pinos ou parafusos, recentemente(5,12,22,23,39,49-51), o uso de enxerto ósseo autólogo para se conseguir a epifisiodese vem sendo ressuscitado.
Aparentemente, por razões ainda ignoradas(49), a técnica de enxertia óssea não apresenta número apreciável de com- plicações de condrólise e/ou necrose asséptica. No entanto, é cirurgia de grande porte e muitas vezes exigindo o uso de gesso pelvipodálico no pós-operatório, o que torna o proces- so, socioeconomicamente, menos aceitável do que a fixação metálica; geralmente, esta última é feita em regime ambula- torial ou de curta permanência hospitalar e de baixa morbi- dade.
Redução – Problema básico em nossa decisão de como tratar o escorregamento é se deveremos ou não tentar redu- ção da cabeça sobre o colo (ou vice-versa).
Vários autores(6,8,38) já relataram que os escorregamentos fixados in situ, mesmo os com desvios moderados ou graves, tiveram melhor resultado pela baixa incidência de necrose asséptica e/ou condrólise, do que quando os desvios foram reduzidos e a seguir fixados para epifisiodese em posição anatômica.
Embora, nos casos crônicos, seja totalmente contra a re- dução cruenta ou mesmo incruenta, reconheço que, ocasio- nalmente, nos casos nitidamente agudos de escorregamento, se possa e mesmo se deva fazer redução incruenta; deve-se dar preferência à tração cutânea por 48 a 72 horas e não por manipulação forçada ou mesmo com o uso de tração na mesa de fratura, também forçada. É bem verdade que, ocasional- mente, em casos nitidamente agudos e traumáticos, a redu-
ção se dê espontaneamente por ocasião da preparação para a inserção da síntese metálica.
Caso exista qualquer dificuldade na redução incruenta, jamais, repito, jamais dever-se-á aumentar a força aplicada para conseguirmos redução do desvio supostamente agudo;
os riscos são inaceitáveis.
Tratamento profilático com pinagem “in situ” do quadril contralateral – Nenhuma razão para se considerar epifisio- dese por fixação metálica em quadris contralaterais assinto- máticos e/ou sem lesões visíveis aos RX. Os problemas de condrólise e/ou necrose asséptica possíveis não justificam tais procedimentos, a não ser em casos socioeconômicos mui- to importantes ou em casos nitidamente de etiologia hormo- nal, quando é freqüente que o lado contralateral venha a de- senvolver escorregamento dentro dos próximos 18 meses. De qualquer maneira, mesmo os casos não hormonais devem ser seguidos pelos dois primeiros anos após o diagnóstico de listese unilateral, desta maneira prevenindo-se a demora no eventual diagnóstico e tratamento do lado oposto.
Cirurgias secundárias (osteotomias de realinhamento) – Algumas delas(27) são usadas como tratamento primário, atra- vés do calo formado (cuneiforme subcapital)(8,15,17) com cor- reção praticamente total da deformidade e fixação metálica, ou ainda na base do colo(28), extracapsulares(1,4), aproveitan- do-se do fato de a cápsula posterior, vascularmente mais im- portante, inserir-se mais proximalmente.
Por outro lado, as osteotomias trocantéricas biplanas ou multiplanas(11,43), compensatórias, são utilizadas realmente
Fig. 4 – A) Fotografia de cabeça femoral mostrando ponta de pino de Steinman saliente na superfície articular
Fig. 4 – B e C) Radiografia do mesmo fêmur da fig. 4-A em AP e P, em que não se pode observar a protrusão do pino de Steinman
como cirurgias secundárias, ou seja, após a epifisiodese ter sido conseguida para bloquear a tendência de escorregamen- to. Nesta fase corrigem-se então as deformidades existentes, criando-se deformidade oposta, compensatória(13).
As cirurgias de osteotomia cuneiforme, subcapital ou com remoção do calo formado são de altíssimo risco(3,8,13,14,17,30,35), cognominadas de “roletas ortopédicas”(13), tal sua periculo- sidade, e deveriam, na realidade, ser chamadas de “roletas russas ortopédicas”.
Essas cirurgias têm incidência de necrose asséptica relata- das(8) desde os 5% aos 100% e apresentam incidência média de 21% na literatura norte-americana(19) e de 34% na litera- tura européia(20). Isso, obviamente, as inviabilizam como opção de tratamento, a despeito dos ótimos resultados(8,17,27,44), quando as desvastadoras complicações de necrose asséptica e a não menos freqüente condrólise não acontecem. Lem- brando Howorth(21-23): “o tratamento não tem qualquer va- lor a não ser que os resultados sejam melhores do que ne- nhum tratamento”, o que é verdade quando é o caso das osteotomias subcapitais, independentemente das suas várias técnicas: Martin(31), Dunn(14), Fish(17), Sugioka(46), etc. Este tipo de cirurgia deveria ser proscrito do armamentário ortopé- dico.
COMPLICAÇÕES
Fenômenos realmente importantes no prognóstico das epi- fisiolisteses são as complicações: 1) necrose avascular; 2) condrólise; 3) maior escorregamento a despeito de tratamen- to e 4) fratura patológica através dos buracos dos pinos usa- dos para epifisiodese(9).
Necrose avascular – É a pior de todas as complicações associadas com o tratamento da epifisiolistese proximal do fêmur, sendo bastante rara nos casos sem qualquer tratamen- to, cirúrgico ou mesmo ortopédico(8,13).
De incidência extremamente alta nas osteotomias subca- pitais, ela também pode ocorrer quando se usam pinos para epifisiodese, por lesão da artéria cervical ascendente lateral, provocando a morte da porção súpero-lateral da cabeça fe- moral, conforme trabalho de Brodetti(7), em 1960.
O tratamento desta gravíssima complicação é individuali- zado para cada paciente, em vista da falta de bons resultados com qualquer tipo de tratamento(13).
Condrólise – Provavelmente, está relacionada tanto à doen- ça quanto ao tratamento, pois ela pode ocorrer mesmo em casos não tratados(8,18). A sinovite presente nos quadris porta- dores de epifisiolistese é diferente das sinovites não especí-
ficas de outras articulações, pois apresenta complexo auto- imune no líquido sinovial(16,34). Esta sinovite pode afetar a cartilagem hialina a ponto de deteriorá-la e causar condróli- se. Esta deterioração se dá muito mais intensamente quando a cartilagem é arranhada cronicamente por pinos que even- tualmente a penetrem.
Na eventualidade de a condrólise se estabelecer após o tratamento cirúrgico, recomenda-se tração prolongada a fi- sioterapia na tentativa de se ganhar mobilidade. A recupera- ção do espaço articular e dos movimentos tem sido relatada mesmo após um a dois anos, mas em casos raros.
Não há tratamento cirúrgico recomendado, a não ser a ar- trodese ou mesmo artroplastia(13), dependendo da idade e con- dições socioeconômicas dos doentes. Há trabalhos(13,41) rela- tando, em última instância, capsulotomia circunferencial e manipulação intra-operatória, seguidas de manipulações pas- sivas no pós-operatório, com ajuda de anestésicos locais in- tra-articulares, mas os resultados são obscuros.
Maior escorregamento pós-operatório – Poderá ocorrer quando houver deficiência na fixação metálica, geralmente por erro técnico(49).
Nos casos tratados com epifisiodese por meio de enxertos autólogos, quando ocorrer maior escorregamento, o que é raro, dever-se-á fixar a epífise com parafuso canulado(8).
Os resultados de nenhum tratamento são muitas vezes superiores aos tratamentos mais agressivos e consideradas verdadeiras “roletas russas ortopédicas”.
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