UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI
GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
MAYCON THOMAS MOISES JALES
EFEITOS LOCAIS, DISTAIS, PROXIMAIS E CONTRALATERAIS DO TREINAMENTO DE BAIXA CARGA COM RESTRIÇÃO DE FLUXO SANGUÍNEO
NO DESEMPENHO NEUROMUSCULAR DO MEMBRO SUPERIOR DE MULHERES SAUDÁVEIS: PROTOCOLO DE ENSAIO CONTROLADO
RANDOMIZADO
SANTA CRUZ – RN 2021
MAYCON THOMAS MOISES JALES
EFEITOS LOCAIS, DISTAIS, PROXIMAIS E CONTRALATERAIS DO TREINAMENTO DE BAIXA CARGA COM RESTRIÇÃO DE FLUXO SANGUÍNEO
NO DESEMPENHO NEUROMUSCULAR DO MEMBRO SUPERIOR DE MULHERES SAUDÁVEIS: PROTOCOLO DE ENSAIO CONTROLADO
RANDOMIZADO
Artigo científico apresentado a Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em Fisioterapia.
Orientador: Prof. Dr. Caio Alano de Almeida Lins.
SANTA CRUZ - RN 2021
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi - FACISA
Jales, Maycon Thomas Moises.
Efeitos locais, distais, proximais e contralaterais do treinamento de baixa carga com restrição de fluxo sanguíneo no desempenho neuromuscular do membro superior de mulheres
saudáveis: protocolo de ensaio controlado randomizado / Maycon Thomas Moises Jales. - 2021.
33f.: il.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi, Curso de Fisioterapia. Santa Cruz, RN, 2021.
Orientador: Caio Alano De Almeida Lins.
1. Articulação do Ombro - Trabalho de Conclusão de Curso. 2.
Oclusão Vascular - Trabalho de Conclusão de Curso. 3.
Treinamento de força - Trabalho de Conclusão de Curso. 4. Força muscular - Trabalho de Conclusão de Curso. 5. Eletromiografia - Trabalho de Conclusão de Curso. I. Lins, Caio Alano De Almeida.
II. Título.
RN/UF/FACISA CDU 616.727.2 Elaborado por José Gláucio Brito Tavares de Oliveira - CRB-15/321
MAYCON THOMAS MOISES JALES
EFEITOS LOCAIS, DISTAIS, PROXIMAIS E CONTRALATERAIS DO TREINAMENTO DE BAIXA CARGA COM RESTRIÇÃO DE FLUXO SANGUÍNEO
NO DESEMPENHO NEUROMUSCULAR DO MEMBRO SUPERIOR DE MULHERES SAUDÁVEIS: PROTOCOLO DE ENSAIO CONTROLADO
RANDOMIZADO
Artigo científico apresentado a Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em Fisioterapia.
Aprovado em: _____ de __________ de ________.
BANCA EXAMINADORA
______________________________________
Prof. Dr. Caio Alano de Almeida Lins – Orientador Universidade Federal do Rio Grande do Norte
______________________________________
Prof. Dr. Clécio Gabriel de Souza – Membro da banca Universidade Federal do Rio Grande do Norte
______________________________________
Ft. Me. Hugo Jario de Almeida Silva – Membro da banca Universidade Federal de São Carlos
Dedico este trabalho aos meus amados pais Marcos e Marilac e à minha namorada Maria.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, pois ele é a base de tudo e sem ele eu nunca teria traçado este caminho tão abençoado. Agradeço à toda minha grande família pelas bençãos e agradeço principalmente aos meus amados pais, Antônio Marcos e Luiza de Marilac, que sempre me apoiaram nas minhas decisões e são meus alicerces, toda a minha base para eu conseguir me formar Fisioterapeuta, e que sei que irão me ajudar até onde eu precisar, sempre que eu precisar. São o melhor exemplo de ensinamento para mim e eu espero ser para os meus filhos um dia o que meus pais estão sendo para mim hoje. Eu os amo com todas as minhas forças e para sempre. Estudo e me esforço todos os dias para recompensa-los da melhor forma que eu consigo hoje e espero dar muito orgulho para eles como um profissional Fisioterapeuta formado e como um bom filho.
Aos meus irmãos, Maryton Emanuel e Maria Luiza, muito obrigado pelo companheirismo, pela parceria, pela convivência e pelo apoio. Me esforço para, como irmão mais velho, conseguir dar um bom exemplo aos dois, mas muitas vezes são vocês que dão os bons exemplos e que eu tento seguir. Obrigado por serem tão carinhosos e ajudarem tanto aos nossos pais. Continuem dando esse carinho que eles tanto merecem e que vocês podem dar com tanto amor e cuidado.
A todos os meus professores, sem exceção, o meu muito obrigado! Vocês são fundamentais para a formação de cada profissional que se forma nessa faculdade e conseguem fazer isso com dedicação e apreço. Sempre se atualizando de acordo com a melhor evidência científica disponível para nos oferecer um ensino de qualidade, com o principal, a alma e o coração que um bom fisioterapeuta deve ter quando atende um paciente.
O meu agradecimento especial ao professor Caio Alano, que sempre me viu com bons olhos desde o terceiro período, me incentivou a tentar a seleção da monitoria, a qual permaneci três anos e aprendi de forma como nunca aprendi antes, me convidou para ser seu aluno de iniciação científica e orientando do TCC. Caio é uma pessoa admirada por todos que o conhecem pelo ser humano que é e pelo profissional e professor que se mostra. É um grande exemplo para os seus alunos e eu tenho muito orgulho de dizer que fui seu aluno de TCC e monitor do seu projeto.
Aproveito para agradecer à professora Aline Braga e a todos os meus alunos e colegas da monitoria, em especial a Hilmaynne que permaneceu comigo durante os três anos deste contínuo aprendizado.
Agradeço muito especialmente à professora Germanna, que chegou na FACISA há pouco tempo, mas fez em pouco tempo o que eu pensei que nunca poderia ser feito. Sempre me incentivou, me ensinou, dedicou seu valioso tempo a mim, me orientou em trabalhos, conversou comigo e me mostrou muitas possibilidades que eu nem pensei que seriam possíveis de alcançar, me aconselhou como uma amiga e como uma orientadora da vida. Germanna é uma professora e ser humano especial, que sabe como lhe dar com seus alunos e sabe como extrair o melhor de cada um.
Tem sorte quem tem Germanna por perto. Aproveito para agradecer ao meu amigo Gustavo e amigos e professores Danilo e Letícia que assim como Germanna, me ensinaram e me orientaram da melhor forma possível e foram grandes amigos. É muito bom trabalhar com vocês e eu só os desejo o melhor e muito sucesso.
Todos os meus professores foram fundamentais, mas alguns se destacam ainda mais por ajudar a construir o nosso caminho na faculdade. Agradeço ao professor Ênio Cacho e à professora Roberta Cacho por colocar o primeiro tijolinho dessa construção, por me dar as primeiras oportunidades nos projetos de pesquisa e de extensão, sempre muito atenciosos e colaborativos, prontos para dedicar o seu
tempo ensinando da melhor forma que conseguem. Vocês sempre foram muito importantes para mim e permanecerão como bons amigos.
Sou muito agradecido a todos os meus colegas da faculdade, os meus colegas da minha turma e subturmas que os estágios proporcionaram. Mas sou especialmente e profundamente grato aos meus amigos mais próximos, que estão comigo desde o primeiro ano de faculdade, Arlen, Joyce, Helô e Rayssa. Vocês estão no meu coração e vão permanecer nele para sempre. Obrigado pela paciência, pelo carinho, por todo companheirismo e pelo amor que vocês têm uns com os outros e comigo também.
Vocês são especiais e eu desejo tudo de melhor para cada um de vocês e espero que esta amizade nunca se acabe, amém.
Por último e uma das mais importantes, agradeço fortemente e do fundo do meu coração à minha namorada Maria Marinho. Maria sempre esteve comigo em cada momento bom ou ruim de todos os momentos que eu passei na faculdade, longe de casa, longe dos meus pais. Ela me deu forças como eu nunca pensei que receberia antes de alguém, me apoiou no que eu estava certo e me ensinou quando eu estava errado. Me arrisco a dizer que consegui esse nível de dedicação na faculdade graças a Maria, que é uma mulher muito inteligente, dedicada, estudiosa, cuidadosa e atenciosa e eu acabei seguindo o ótimo exemplo. Eu tenho muita sorte e agradeço muito a Deus por ter esse tesouro na minha vida. Agradeço aos pais de Maria, Assis Marinho e Lidiana Marinho por me apoiarem e por todo o amor e carinho que me dão.
Cizinho e Lidiana estão no meu coração.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 9
2 JUSTIFICATIVA ... 10
3 OBJETIVOS ... 10
3.1 OBJETIVO GERAL ... 10
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 10
4 METODOLOGIA ... 11
4.1 DESENHO DO ESTUDO ... 11
4.2 PARTICIPANTES ... 11
4.2.1 Critérios de inclusão ... 12
4.2.2 Critérios de exclusão ... 13
4.3 TIME DE PESQUISA... 13
4.4 RANDOMIZAÇÃO E CEGAMENTO ... 13
4.5 INTERVENÇÕES ... 14
4.5.1 protocolo TRBC ... 14
4.5.2 Protocolo de RFS ... 15
4.6 AVALIAÇÕES ... 16
4.6.1 Desfechos primários ... 9
4.6.1.1 Força isométrica ... 9
4.6.2 Desfechos secundários ... 9
4.6.2.1 Excitação muscular ... 9
4.6.2.2 Potência do membro superior ... 10
4.6.2.3 Circunferência do braço ... 10
4.6.2.4 Dor... 10
4.6.2.5 Percepção de esforço... 11
4.6.2.6 Valência afetiva ... 11
4.7 ENVOLVIMENTO DO PÚBLICO E DOS PACIENTES ... 12
4.8 TREINAMENTO DOS PESQUISADORES... 12
4.9 CÁLCULO DE TAMANHO AMOSTRAL ... 12
4.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 12
5 DISCUSSÃO ... 13
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 13
REFERÊNCIAS ... 15
Efeitos locais, distais, proximais e contralaterais do treinamento de baixa carga com restrição de fluxo sanguíneo no desempenho neuromuscular do
membro superior de mulheres saudáveis: protocolo de ensaio controlado randomizado
Maycon Thomas Moises Jales*,1 Wellington Dos Santos Lima Júnior, Germanna Medeiros Barbosa, Marcelo Cardoso de Souza, Caio Alano de Almeida Lins.
Resumo: O treinamento resistido de baixa carga (TRBC) com restrição de fluxo sanguíneo (RFS) pode induzir adaptações neuromusculares positivas, porém, ainda existe uma lacuna na literatura sobre seus efeitos proximais a aplicação. O objetivo deste estudo será investigar os efeitos crônicos do exercício de baixa carga associado à RFS no desempenho neuromuscular dos membros superiores de mulheres saudáveis. Este protocolo de ensaio clínico incluirá 78 voluntárias randomizadas em três grupos de 26 participantes: TRBC (TRBC sem RFS); TRBC + restrição do fluxo sanguíneo placebo (20% RFS); e TRBC + 60% RFS. Os três grupos realizarão 4 séries de 15 repetições, com 20% de 1RM para cada um dos seguintes músculos: serrátil anterior, rotadores laterais de ombro e trapézio inferior. As participantes serão avaliadas antes de iniciar o protocolo, após completar o protocolo de 8 semanas, e após 4 semanas da finalização. O desfecho primário será força, e os desfechos secundários serão excitação muscular, perimetria, dor, percepção subjetiva do esforço, afetividade ao exercício e potência de membros superiores. Este projeto foi aprovado pelo comitê de ética da FACISA/UFRN (nº 4.216.594) e as coletas se iniciarão assim que a pandemia de COVID-19 estiver sob controle. Os resultados da pesquisa serão publicados em periódico revisado por pares e divulgados em eventos científicos e as participantes da pesquisa receberão um folder informativo com os resultados.
Palavras-chave: Articulação do Ombro. Oclusão Vascular. Treinamento de força.
Força muscular. Eletromiografia.
1 *Autor principal do artigo. Graduando em Fisioterapia da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi.
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1 INTRODUÇÃO
O treinamento resistido é usualmente empregado para aumentar a força muscular e a área de secção transversa do músculo (isto é, hipertrofia muscular), podendo gerar efeitos benéficos em componentes morfológicos e neuromusculares (ex.: potência e resistência).1 Para o aumento da força muscular de indivíduos saudáveis, iniciantes ou intermediários por exemplo, a Sociedade Americana de Medicina do Esporte recomenda o uso de 60-70% de 1 repetição máxima (1RM) com 8 a 12 repetições.1 Nos anos 2000, uma nova modalidade de treinamento resistido que utiliza a restrição de fluxo sanguíneo (RFS) começou a ser difundida como uma alternativa ao treinamento resistido convencional (60-70% de 1RM).2 Esse método utiliza a aplicação de um manguito de pressão no membro treinado associado aos exercícios resistidos de baixa carga (20-40% de 1RM) com um elevado número de repetições (>12 repetições).2,3
Para o desfecho hipertrofia muscular, o treinamento resistido com altas cargas parece induzir resultados similares ao treinamento com baixas cargas associado à RFS em pessoas saudáveis.4 Porém, a literatura ainda é conflitante em relação aos ganhos de força muscular, com estudos prévios mostrando superioridade4 ou similaridade5 do treinamento resistido com alta carga em relação ao treinamento resistido com baixa carga associado a RFS para pessoas saudáveis.
Quando o treino resistido de baixa carga foi comparado ao treinamento resistido de baixa carga associado à RFS, houve um efeito positivo da adição da RFS para ganhos de força e de hipertrofia muscular em adultos saudáveis.6 Porém, embora a maioria desses estudos se concentraram em reportar os efeitos da RFS em músculos localizados abaixo da aplicação da restrição, outras investigações observaram efeitos contralaterais, distais e até proximais à aplicação do manguito.7–14 Para a extremidade superior, em particular, apenas dois estudos reportaram os efeitos do treinamento resistido associado a RFS nos ganhos de força e hipertrofia de músculos da região glenoumeral e escápulo-torácica.15,16 Porém, nenhum dos estudos utilizou grupo placebo, o cegamento dos participantes e não elencaram dentro de seus protocolos, o treinamento de músculos essenciais para reabilitação do ombro, como o serrátil anterior e o trapézio inferior.17
Dessa forma, o objetivo deste estudo será investigar os efeitos crônicos em nível local, distal, proximal e contralateral do exercício de baixa carga associado à
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RFS no desempenho neuromuscular dos membros superiores de mulheres saudáveis. A hipótese deste estudo é que o exercício resistido associado à RFS promoverá ganhos de força na musculatura proximal, contralateral e distal à aplicação da restrição, bem como a melhora da potência e excitação muscular do membro superior, quando comparado ao treinamento resistido de baixa carga isolado e ao treinamento com RFS placebo.
2 JUSTIFICATIVA
Os efeitos locais do treinamento com restrição de fluxo sanguíneo são amplamente estudados.4–6,18,19 Os efeitos proximais, distais e contralaterais também são alvo de investigações científicas.7–14 Porém, há apenas dois estudos na literatura que investigam os efeitos proximais na articulação do ombro,15,16 os quais ainda apresentam resultados controversos. Este estudo buscará preencher uma lacuna na literatura acerca dos efeitos proximais à aplicação da restrição no membro superior, na força e excitação muscular, sendo o primeiro estudo que irá observar os efeitos da desta técnica associada ao fortalecimento de músculos essenciais à reabilitação do ombro (serrátil anterior, trapézio inferior e rotadores laterais de ombro). Além disso, para observar se estes efeitos podem se manter por um período mais prolongado, realizaremos uma avaliação de follow-up, após 4 semanas do término da intervenção.
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
• Desenvolver um protocolo de um ensaio clínico para investigação dos efeitos neuromusculares do treino resistido de baixa carga com restrição de fluxo sanguíneo em mulheres saudáveis.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Definir os critérios de inclusão e exclusão das participantes;
• Detalhar o processo de intervenção do estudo;
• Descrever as ferramentas e o processos de avaliação das participantes do estudo.
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4 MÉTODOS
4.1 DESENHO DO ESTUDO
O estudo propõe um protocolo para um ensaio clínico aleatorizado e cego, a ser realizado na Clínica Escola de Fisioterapia e no Laboratório de Motricidade da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (UFRN/FACISA). O estudo foi registrado prospectivamente no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (Identificador: RBR-3pd52f) e foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da FACISA (No: 4.216.594). Todos os procedimentos serão realizados de acordo com a Declaração de Helsinki.
As participantes serão aleatoriamente distribuídas em três grupos (26 por grupo): treinamento resistido de baixa carga sozinho (TRBC), treinamento resistido de baixa carga com restrição de 20% (aplicação placebo) do fluxo sanguíneo (TRBC + pRFS) e treinamento resistido de baixa carga com restrição de 60% do fluxo sanguíneo (TRBC + RFS). O estudo seguirá as recomendações do Template for Intervention Description and Replication (TiDieR) checklist20 e do Standard Protocol Items - Recommendations for Interventional Trials (SPIRIT).21 O ensaio clínico será reportado de acordo com o Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) guidelines.22
4.2 PARTICIPANTES
As participantes serão recrutadas por meio de anúncios públicos nas redes sociais, anúncios em meios de comunicação locais, boletins informativos da comunidade universitária e banners ou folhetos afixados em locais estratégicos da cidade. Aquelas interessadas em participar do estudo serão inicialmente rastreadas por telefone para verificar os critérios de elegibilidade. Após serem informadas dos objetivos e procedimentos do estudo, as participantes elegíveis darão consentimento informado por escrito.
Informações pessoais (nome, endereço, número de telefone), dados antropométricos (idade, altura e massa corporal), dados sociodemográficos (profissão, raça e nível educacional) e histórico clínico e patológico serão coletados.
Os dados pessoais das participantes serão codificados numericamente e as informações serão guardadas em uma base de dados, que poderá ser acessada apenas pelo pesquisador responsável pela aleatorização e cegamento. O fluxograma apresentado na Figura 1 ilustra as etapas deste estudo.
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Figura 1 – Fluxograma do estudo.
Legenda: 1RM: Uma repetição máxima; POM: Pressão oclusiva máxima; TRBC:
treinamento resistido de baixa carga; pRFS: Placebo de restrição de fluxo sanguíneo; RFS:
Restrição de fluxo sanguíneo. Fonte: Autoria propria.
4.2.1 Critérios de inclusão
• Mulher entre 18 e 35 anos;
• Irregularmente ativas ou sedentárias (International Physical Activity Questionnaire - IPAQ).23
• Índice de massa corpórea entre 18,5 e 30kg/m²;
• Não ter experiências anteriores com treinamento de RFS;
• Não ter diabetes mellitus ou pressão arterial elevada;
• Não ser fumante;24
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• Não usar medicações vasoativas ou suplementos nutricionais regularmente;25
• Não ter apresentado lesão em membros superiores nos últimos 6 meses;24
• Não ter quaisquer condições inflamatórias reumatológicas, cardiovasculares severas, ou pulmonares graves que impeçam a realização das avaliações e do protocolo de exercício;25
• Não ter qualquer doença psiquiátrica ou tumor maligno e não ter contraído zika ou Chikungunya no último ano;25
• Não ter realizado treinamento físico regular para membros superiores nos últimos seis meses.26
4.2.2 Critérios de exclusão
• Desejarem sair do estudo;25
• Apresentarem condições incapacitantes de saúde que as impossibilite continuar;25
• Usarem recursos analgésicos e/ou anti-inflamatórios que possam interferir em qualquer resultado;25
• Realizarem atividades físicas incomuns ou extenuantes durante o período do estudo;25
• Faltarem dois dias de treinos consecutivos;24
• Deixarem o estudo antes de completar 70% do programa de treinamento.27
4.3 EQUIPE DE PESQUISA
Este estudo envolverá quatro pesquisadores, um responsável pela randomização dos participantes, um para conduzir todas as avaliações, um para realizar as intervenções e um para executar a análise estatística.
4.4 RANDOMIZAÇÃO E CEGAMENTO
As participantes que forem elegíveis para o estudo e concordarem com o termo de consentimento serão aleatoriamente direcionadas para um dos três grupos: TRBC, TRBC + pRFS, e TRBC + RFS. A sequência de aleatorização será gerada através do site www.randomization.com. Para evitar qualquer tipo de viés de seleção, o método de alocação sigilosa será por meio de envelope individual, opaco e lacrado. Um pesquisador independente que não participará de outros procedimentos do estudo realizará o processo de aleatorização. O grupo no qual a participante ficará alocada
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só será revelado previamente à primeira intervenção, garantindo o sigilo de alocação.
Além disso, os dados coletados durante as avaliações não serão revelados aos pesquisadores responsáveis pelas intervenções. Por fim, o pesquisador responsável pela análise estatística será cegado e, uma vez concluído o estudo como um todo, o mesmo receberá uma tabela em excel com todos os dados, sem a identificação dos sujeitos e grupos.
4.5 INTERVENÇÕES 4.5.1 protocolo TRBC
Três diferentes exercícios serão realizados individualmente com cada participante durante cada sessão do protocolo de treinamento: rotação externa do ombro em decúbito lateral,28 soco do serrátil em supino,29 e abdução horizontal em prono com rotação externa.30 Para o primeiro exercício, a participante será posicionada em decúbito lateral, com ombro em adução e rotação interna e flexão de 90º de cotovelo, com um rolo de toalha posicionado entre o cotovelo e o tronco (Figura 2A). A participante será encorajada a realizar a rotação lateral contra uma resistência evitando compensações. No segundo exercício, a participante será posicionada em supino, flexão de 90° de ombro e com cotovelo em extensão (Figura 2B). O exercício será iniciado com o ombro posicionado em retração e, em seguida, será solicitado para que a participante realize o movimento de protração de ombro contra a resistência com o cotovelo completamente estendido. Para o terceiro exercício, a participante será posicionada em prono, com cotovelo em extensão e braço a aproximadamente 140° de abdução de ombro (Figura 2C). A participante será orientada a realizar a elevação do braço contra uma resistência. O cotovelo também permanecerá em extensão durante a realização de todo o exercício. A resistência será aplicada por meio de um halter em todos os exercícios. Os três exercícios foram elegidos neste estudo por recrutarem, primariamente, os músculos rotadores laterais,28 serrátil anterior29 e trapézio inferior,30 os quais são frequentemente incluídos em protocolos de reabilitação de indivíduos com dor no ombro.28,31–33 Os exercícios serão realizados em uma sequência aleatória predeterminada para cada participante, que permanecerá ao longo de todo o protocolo. A cadência dos exercícios será de 1,5 segundos em cada fase do movimento (concêntrica e excêntrica), sendo controlada por um metrônomo, totalizando 3 segundos por repetição.24
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Figura 2 – Exercícios a serem realizados.
Legenda: Exercícios de A) Rotação externa do ombro em decúbito lateral, B) Soco do serrátil em supino e C) Abdução horizontal em prono com rotação externa. Fonte: Autoria
própria.
Para todos os exercícios, será realizado o cálculo prévio de predição de carga máxima utilizando a fórmula de Brzycki:34 Predição de 1RM = 100 x Carga / [102,78 – (2,78 x Repetições)], onde será utilizado uma carga de 20% de 1RM para o treinamento.24 O cálculo de predição de carga máxima será realizado a cada duas semanas afim de acompanhar as adaptações fisiológicas causadas pelo exercício.
Os três grupos realizarão o mesmo volume de 4 séries de 15 repetições para cada exercício de cada lado, com 30 segundos de intervalo entre as séries, 1 minuto entre os exercícios e percentual de carga de 20% de 1RM, alterando apenas a quantidade de RFS nos grupos TRBC + pRFS e TRBC + RFS. As sessões de treinamento serão realizadas duas vezes por semana, com intervalo de 48 horas entre elas35 durante 8 semanas, totalizando 16 sessões. As participantes serão acompanhadas por um terapeuta treinado durante todo o programa de treinamento, a fim de corrigir possíveis compensações e mantê-las em segurança durante os exercícios.
4.5.2 Protocolo de RFS
Inicialmente, será calculada a pressão oclusiva máxima (POM). Uma aferição da pressão arterial será feita dez minutos após a chegada da participante ao local da coleta, mantendo-a em repouso na posição deitada, com os braços relaxados ao lado do corpo. Será utilizado um esfigmomanômetro (P.A. MED, São Paulo, Brazil), com 52 centímetros de comprimento, adaptado para ficar com largura de 7 centímetros (Figura 3). Para determinar a POM, a participante adotará a posição supina, com membros superiores estendidos ao lado do corpo e apoiados na maca, com as palmas das mãos, rosto e olhos voltados para frente, membros inferiores paralelos com os dedos virados para frente.36 Partindo desta posição, o Doppler Vascular Portátil (Dv
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2001 – MedPej, São Paulo, Brazil) será colocado sobre a artéria radial próximo ao punho e o manguito será inflado lentamente até o ponto em que não será mais perceptível o pulso sanguíneo pelo Doppler ou pela agulha do manômetro. O valor apresentado no manômetro neste ponto será a POM.37 Para o grupo TRBC + pRFS, será considerado um valor correspondente a 20% da POM para a realização do protocolo de exercício.38 Já para o grupo TRBC + RFS, será utilizado 60% da POM.39 A RFS será realizada em apenas um membro, o qual será elegido por aleatorização.
O manguito será esvaziado no intervalo de cada exercício24 e a reavaliação da POM será realizada a cada duas semanas para ajustar a pressão aplicada, se necessário.40
Figura 3 – Esfigmomanômetro adaptado.
Fonte: Autoria própria.
O fortalecimento com uso de RFS é considerado seguro,41 e as participantes serão estimuladas a completar todas as sessões do protocolo. Porém, o pesquisador responsável pela intervenção ficará atento para registrar qualquer efeito adverso como: sinais de trombose venosa profunda, sinais de rabdomiólise, dormência persistente, sinais de lesão venosa ou qualquer outro efeito danoso,41 e se necessário, interromper a intervenção.
4.6 AVALIAÇÕES
As participantes serão avaliadas em relação a força muscular, excitação muscular, potência e circunferência do braço em três momentos: antes de iniciar o treinamento (T0), após concluir o treinamento de 8 semanas (T8), e 4 semanas de
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follow-up (T12). Além disso, as participantes serão questionadas a cada sessão em relação a percepção subjetiva da dor e de esforço. Para promover a retenção da participante para completar as avaliações, manteremos contato com a mesma por telefone e a lembraremos com antecedência dos dias das avaliações.
9
Tabela 1 – Cronograma com as fases do estudo.
Fases do estudo
Recrutamento
Avaliação de linha de base
(T0)
Intervenção
Avaliação pós intervenção
(T8)
Avaliação de Follow-up (T12)
3 semanas
antes Dia 0
Semana 1 a 8 (2x/semana)
Semana 8 (2-3 dias após intervenção)
Semana 12 (±3 dias) Recrutamento
Triagem de elegibilidade X
Consentimento informado X
Alocação X
Intervenções
TRBC X
TRBC + pRFS X
TRBC + RFS X
Avaliações
Desfecho primário
Força isométrica X X X
Desfechos secundários
Excitação muscular X X X
Potência do membro
superior X X X
Circunferência do braço X X X
Dor X
Percepção de esforço X
Valência afetiva X
Legenda: TRBC: Treino resistido de baixa carga; pRFS: Placebo de restrição de fluxo sanguíneo; RFS: Restrição de fluxo sanguíneo. Fonte:
Autoria própria.
9
4.6.1 Desfechos primários 4.6.1.1 Força isométrica
Um dinamômetro manual digital (Lafayette Instrument Company, Lafayette, IN, US) será utilizado para a avaliação da força muscular isométrica de flexores de cotovelo, rotadores laterais, abdutores de ombro (plano escapular), serrátil anterior e trapézio inferior. A força de preensão palmar será quantificada por meio de um dinamômetro hidráulico manual (JAMAR, Hydraulic Hand Dynamometer® - Model PC- 5030J1, Fred Sammons, Inc., Burr Ridge, IL: USA). O procedimento será realizado bilateralmente e separadamente para cada membro, e as participantes realizarão até 2 contrações submáximas para a familiarização com os testes. Para a força de músculos do complexo do ombro e cotovelo, serão realizadas 3 repetições válidas com 5 segundos de contração isométrica máxima cada e 30 segundos de descanso entre as repetições.42 Para a força de preensão palmar, a participante realizará três preensões palmares de 6 segundos cada, intervaladas por um período de 1 minuto de descanso.43 Durante a execução de cada teste, será utilizado o comando verbal, rápido e enfático (força! força! força!) para que a participante realize a força máxima durante as contrações.44 Um goniômetro universal será utilizado para verificar o grau de posicionamento das articulações nos testes que se fizerem necessários.
Um coeficiente de variação será calculado a partir do maior valor obtido e, caso necessário, haverá a realização de uma medida adicional para garantir que as participantes tenham as medidas de força com uma variabilidade menor que 10%.45 A média das medidas de cada membro será utilizada para a análise dos resultados, os quais serão coletados em quilogramas-força e normalizados pela massa corporal do indivíduo. O posicionamento, fixação do aparelho e execução de cada teste são apresentados na Tabela 2.
9
Tabela 2 - Avaliação da força muscular isométrica da extremidade superior.
Teste Posicionamento Fixação do dinamômetro Execução
Flexores de cotovelo46,47
Sentada, braço ao lado do tronco, antebraço supinado e cotovelo a 90º.
O dinamômetro será colocado na região anterior do antebraço, entre os processos estiloides do rádio e da ulna, fixado ao redor da cadeira por uma faixa inelástica.
A participante realizará a força máxima flexionando o cotovelo contra a resistência imposta pelo cinto.
Rotadores laterais de
ombro48
Sentada, braço em adução e rotação neutra, cotovelo a 90° graus de flexão, com um rolo de toalha entre o cotovelo e o tronco e o antebraço em posição neutra.
O dinamômetro será preso a um suporte fixado na parede e posicionado no dorso do antebraço da participante, 3 cm proximal ao processo estiloide do rádio.
A participante realizará a rotação lateral de ombro, aplicando força máxima contra a resistência imposta pela parede.
Abdutores de ombro (plano escapular)49
Ombro elevado a 90º no plano escapular, polegar apontando para cima e cotovelo estendido.
O dinamômetro será fixado a uma faixa inelástica presa ao solo, posicionado 1 cm proximal à articulação radiocárpica.
A participante realizará força máxima em direção ao teto tentando elevar o braço contra a resistência imposta pela faixa.
Serrátil anterior50,51
Supino, ombro e cotovelo fletidos a 90º.
Para encontrar a posição inicial do teste, a participante realizará movimentos máximos de protração e retração da escápula. O ponto médio entre esses dois movimentos será considerado para o início do exame.
O dinamômetro manual será posicionado sobre o olecrano, perpendicular à maca.
Um cinto inelástico será posicionado ao redor da maca para garantir a fixação do aparelho.
A participante realizará força máxima em direção ao teto, contra a resistência imposta pelo cinto.
Trapézio inferior52
Participante em prono, 145° de abdução de ombro, polegar em direção ao teto e a mão contralateral em baixo da sua testa.
O dinamômetro manual será fixado por um cinto preso ao solo, posicionado no aspecto lateral da porção distal do rádio da participante, logo acima do processo estiloide do rádio.
A participante será instruída a elevar o braço em direção ao teto contra a resistência imposta pelo cinto.
Preensão palmar43,53–55
Sentada em uma cadeira sem apoio de braços, com os pés apoiados no chão, ombro aduzido, cotovelo fletido a 90°, antebraço em posição neutra e o punho entre 0° e 30° de extensão.
O dinamômetro hidráulico manual será sustentado com as mãos pela participante.
A participante será instruída a realizar a preensão máxima aproximando as duas hastes com força máxima.
Fonte: Autoria própria.
9
4.6.2 Desfechos secundários 4.6.2.1 Excitação muscular
A avaliação da excitação muscular será realizada simultaneamente a avaliação da força muscular dos referidos músculos. Para a realização da aquisição e processamento dos sinais eletromiográficos, será utilizado um módulo condicionador de sinais (MCS 1000) de 4 canais (EMG System do Brasil®, Brasil) com um conversor analógico-digital - A/D (CAD, 12/36-60K) com resolução de 12 bits para a análise da excitação muscular.
O equipamento dispõe de uma razão de rejeição de modo comum (RRMC) >
80 Db, com frequência de amostragem configurada em 2000Hz e o sinal será filtrado entre 20 e 500Hz. Como o ganho programado no conversor é de 50 e 20 vezes nos eletrodos, os sinais serão amplificados em 1000 vezes. O eletromiógrafo será conectado a um computador, que receberá o sinal e o armazenará em arquivo. O software EMGLab (EMG System do Brasil®, Brasil) será utilizado para análise digital dos sinais.
Para a captação da excitação muscular do serrátil anterior, trapézio inferior e deltoide anterior, as participantes serão submetidas à preparação da pele com tricotomia e limpeza da área com álcool a 70%. Serão utilizados eletrodos de superfície ativos, simples diferenciais, composto por um sistema Ag/AgCl associado a um gel condutor, de configuração bipolar, com dimensão de 4cm x 2,2cm de área adesiva e 1cm de área condutora, separados por uma distância intereletrodo de 2cm (Noraxon®, USA). Também será utilizado um eletrodo de referência de configuração monopolar, composto por um sistema Ag/AgCl associado a um gel condutor, com diâmetro de 3,8cm de área adesiva e 1cm de área condutora (Noraxon®, USA).
Seguindo as recomendações do SENIAM,56 para verificação do sinal do músculo serrátil anterior, o eletrodo será posicionado longitudinalmente anterior ao músculo grande dorsal e posterior ao músculo peitoral maior entre a sexta e oitava costela. Para o músculo trapézio inferior o eletrodo será posicionado a 2/3 da linha que vai da espinha da escápula até a oitava vértebra torácica. Já para o deltoide anterior, o eletrodo será posicionado à dois centímetros distal e anterior ao acrômio.
O eletrodo de referência será posicionado na proeminência da sétima vértebra cervical.
10
A normalização do valor da Root Means Square (RMS) dos músculos durante a avaliação da força muscular será realizada a partir do pico do valor da RMS obtidos durante a contração isométrica.57 Será analisado o sinal eletromiográfico correspondente à contração de maior torque isométrico, registrado pelo dinamômetro, dentre as duas repetições da contração isométrica.
4.6.2.2 Potência do membro superior
O Unilateral Seated Shot Put Test será utilizado para avaliar a potência dos membros superiores.58 A participante sentará no chão com tronco, escápulas, e cabeça juntos à parede, joelhos flexionados a aproximadamente 90° e os pés apoiados no chão. A participante sustentará uma medicine ball de aproximadamente 3kg na altura dos ombros, sendo instruída a empurrar a bola para a frente, o mais longe possível, mantendo a cabeça e a escápula do lado oposto em contato com a parede e o braço contralateral junto ao corpo. A bola estará coberta por giz para facilitar a mensuração dos pontos. Após duas repetições submáximas para familiarização, serão realizadas três repetições máximas, com 30 segundos de intervalo entre as repetições para cada lado. A distância entre a parede e a extremidade mais proximal da bola após o primeiro toque no chão será mensurada em centímetros e a média das três medidas será utilizada para análise.
4.6.2.3 Circunferência do braço
A circunferência de ambos os braços será mensurada por meio da perimetria, um método adaptado de Chapman et al.59 O indivíduo estará em posição ortostática, com os braços pendentes ao lado do corpo e com a face ventral das mãos voltadas para as coxas. Uma fita métrica flexível não elástica e um marcador semipermanente serão usados para medir as circunferências do braço (em centímetros) a três, seis, nove, 12 e 15 centímetros acima da linha do cotovelo. A média de todas as medições será considerada para análise.
4.6.2.4 Dor
A dor muscular será monitorada todos os dias de intervenção, antes e após cada um dos três exercícios do protocolo de treinamento, através da Numerical Pain Rating Scale. Será solicitado à participante que avalie a intensidade da sua dor com os exercícios selecionando um único número de 0 a 10, onde 0 representa “sem dor”
11
e 10 representa “a pior dor imaginável”.60 Encerrando todo o período de intervenção, será montado um diário de dor para cada exercício representado por um gráfico.
4.6.2.5 Percepção de esforço
A Escala OMNI-RES61 será utilizada para avaliar o grau de esforço subjetivo ao final de cada sessão de treinamento. É uma escala que varia de 0 a 10, em que 0 representa um grau de esforço “extremamente fácil” e 10 um grau de esforço
“extremamente difícil”.
4.6.2.6 Valência afetiva
O afeto será determinado ao final da oitava semana por meio da Escala de Valência Afetiva - Feeling Scale.62 Este instrumento é composto de uma escala de 11 pontos, com itens que variam entre +5 (“muito bom”) e -5 (“muito ruim”). As instruções utilizadas serão: utilize os números nesta escala para indicar qual foi a sensação em realizar esta atividade; se você sentiu que o exercício foi muito bom (prazeroso ou confortável), então o número correspondente será “+ 5”; se você sentiu o exercício como muito ruim (desprazeroso ou desconfortável), então o número correspondente será “- 5”. Se você estiver se sentindo de maneira neutra (entre o prazer e desprazer /conforto e desconforto), então o número correspondente será “0”.
Na tabela 3 é possível observar em que momento do estudo ocorrerá cada avaliação.
Tabela 3 – Avaliação dos desfechos primários e secundários.
Desfechos
Linha de base
(T0)
Após cada intervenção
Após 8 semanas de
intervenção (T8)
4 semanas após o fim da
intervenção (T12) Primário
Força isométrica ✓ ✓ ✓
Secundários
Excitação muscular ✓ ✓ ✓
Potência do membro superior
✓ ✓ ✓
Circunferência do braço ✓ ✓ ✓
Dor ✓
Percepção de esforço ✓
Valencia afetiva ✓
Fonte: Autoria própria.
12
4.7 ENVOLVIMENTO DO PÚBLICO E DOS PACIENTES
As participantes não estavam envolvidas no desenho do estudo, na questão da pesquisa ou nos procedimentos de recrutamento. Ao final do estudo, os resultados serão informados para as participantes na forma de palestras, evidenciando os efeitos encontrados nas variáveis estudadas. Se uma técnica for considerada superior, a intervenção mais eficaz será garantida aos sujeitos.
4.8 TREINAMENTO DOS PESQUISADORES
Antes do início do estudo, serão realizadas uma série de sessões de treinamento com os pesquisadores, com o objetivo de padronizar a aplicação dos protocolos de exercício e da RFS, além das ferramentas de avaliação. Uma confiabilidade teste-reteste e intra-avaliador será realizada previamente ao estudo para as medidas de força muscular, potência e circunferência de membros superiores.
4.9 CÁLCULO DE TAMANHO AMOSTRAL
O cálculo amostral foi realizado com base em estudo prévio.15 O tamanho total da amostra foi estimado em 71 participantes; considerando a diferença média da força isométrica relativa (desfecho primário) entre os grupos de 0,15 Nm/cm2, desvio padrão de 0,33 Nm/cm2, poder estatístico de 80% e nível de significância de 5%.
Incluindo uma taxa de abandono de 10%, serão necessários 78 participantes (26 por grupo).
4.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Ao final da coleta de dados de todas as medidas, as análises estatísticas serão realizadas por um pesquisador cego utilizando software comercial Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versão 20.0). A normalidade de distribuição dos dados e a homogeneidade das variâncias serão verificadas por meio dos testes de Kolmogorov-Smirnov e Levene, respectivamente. A análise será descritiva para todos os desfechos incluídos no estudo, expressando resultados quantitativos com sua média ± DP e resultados qualitativos com seus valores absolutos, percentuais e IC95%.
As comparações intergrupos serão avaliadas por meio de uma análise de variância com um modelo linear misto (ANOVA mixed) ou análise de variância de Kruskal-Wallis, dependendo da normalidade dos dados. Um nível de significância de
13
5% (p <0,05) e IC de 95% (IC 95%) serão adotados para todas as análises estatísticas.
Todos os participantes serão avaliados por meio da análise de intenção de tratar. Para os dados faltantes, será repetido os resultados obtidos na última avaliação disponível.
5 DISCUSSÃO
Exercícios para a região glenoumeral e escapulotorácica são frequentemente utilizados em treinos preventivos63,64 e de reabilitação de disfunções do ombro65–68 em diferentes populações, atuando no ganho de força33 e melhora da função.31 Um dos recursos que podem potencializar esses ganhos é o uso da RFS, que tem sido frequentemente utilizada em programas de treinamento4,5 e reabilitação principalmente de membros inferiores.19,69 Especificamente nos membros superiores, apenas dois estudos investigaram os efeitos da RFS para musculaturas do complexo ombro.15,16 Além de resultados conflitantes, esses estudos apresentam limitações metodológicas, como a ausência de um grupo placebo, que limitam o uso da RFS para a melhora da função da extremidade superior.
O presente estudo realizará um protocolo com um volume de treino similar entre os grupos, com exercícios que são comumente utilizados na prevenção e tratamento de disfunções do ombro, (ex.: lesões de manguito rotador,65 instabilidade glenoumeral,66 ou dor subacromial68). Outro aspecto relevante do nosso estudo é que haverá um grupo controle e um grupo placebo de comparação. Em particular, o grupo placebo terá uma porcentagem mínima de RFS, incapaz de produzir alterações significativas nos resultados.38,39 Também serão investigados os efeitos da RFS na potência de membros superiores. Por fim, um período de follow-up de quatro semanas nos informará se os resultados do treinamento poderão ser mantidos após o término do mesmo.
Entre as principais limitações, destacam-se a impossibilidade de controlar as alterações hormonais naturais das participantes e de medir as alterações de trofismo nos músculos alvos, por não dispormos da ferramenta adequada, como aparelho de ressonância magnética ou ultrassom.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerando que o planejamento é fundamental para o desenvolvimento da pesquisa científica, foi realizada uma extensa revisão de literatura para fundamentar os métodos apresentados neste trabalho. A partir da construção deste protocolo,
14
estabelecemos uma ordem pragmática, embasada na literatura cientifica, para o desenvolvimento de um ensaio clínico controlado e aleatorizado, com o objetivo de explanar lacunas ainda existentes acerca deste tema.
Espera-se que assim que for permitida a pesquisa com seres humanos na UFRN/FACISA de forma presencial, este protocolo possa ser aplicado com segurança e os resultados de cada variável possam ser coletados, analisados e divulgados em artigos revisados por pares e congressos científicos.
15
Local, distal, proximal, and contralateral effects of low-load blood flow restriction training on upper extremity neuromuscular performance of healthy
women: randomized placebo-controlled trial protocol
Abstract: Low-load blood flow restriction (BFR) training may induce positive neuromuscular adaptations, but proximal BFR effects are unclear. This study aims to investigate chronic effects of low-load resistance training (LLRT) with BFR on upper extremity neuromuscular performance of healthy women. Methods: This protocol for clinical trial will include 78 volunteers randomized into three groups of 26 participants:
LLRT (LLRT without BFR); LLRT + placebo blood flow restriction (20% BFR); and LLRT + 60% BFR. All groups will perform four sets of 15 repetitions at 20% of one- repetition maximum for each of the following muscles: serratus anterior, lateral shoulder rotators, and lower trapezius. Participants will be assessed before protocol, after completing eight weeks of protocol, and after a four-week follow-up. Primary outcome will be muscle strength, and secondary outcomes will be muscle excitation, perimetry, pain, subjective perceived exertion, affective valence with exercise, and power of upper extremity muscles. Ethics and dissemination: This project was approved by the local research ethics committee (no. 4.216.594) and data collection will initiate as soon as COVID-19 pandemic is controlled. Results will be published in a peer-reviewed journal and disseminated at scientific events, while research participants will receive a folder with results.
Key words: Shoulder Joint. Vascular Occlusion. Resistance Training. Muscle Strength. Electromyography.
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