PROCESSO SELETIVO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA 2022 ANOS ADICIONAIS E ÁREAS DE ATUAÇÕES MEDICINA PALIATIVA

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PROCESSO SELETIVO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA 2022 ANOS ADICIONAIS E ÁREAS DE ATUAÇÕES

MEDICINA PALIATIVA

INSTRUÇÕES

• Verifique se este caderno contém 20 (vinte) questões de múltipla escolha;

• Caso não esteja completo, informe imediatamente o fiscal da sala. Não serão aceitas reclamações posteriores.

• Confira seus dados impressos e assine no campo indicado;

• Leia cuidadosamente cada questão e escolha a resposta que você considera correta;

• Cada questão possui apenas uma resposta correta, mais de uma letra assinalada implicará anulação dessa questão;

• Responda todas as questões;

• Marque, de acordo com as instruções contidas na Folha de Respostas, com caneta de tinta preta, a letra correspondente à alternativa que você escolheu;

• A duração da prova é de 2 (duas) horas, já incluído o tempo para o preenchimento da Folha de Respostas;

• Só será permitida a saída da sala após 1 (uma) hora do ínicio da prova, podendo levar apenas o documento contendo suas respostas anotadas;

• Durante a realização da prova não será permitida qualquer consulta ou comunicação entre os candidatos, nem a utilização de aparelhos eletrônicos de qualquer natureza ou qualquer outro material vedado nos termos do edital.

É proibida a divulgação ou impressão parcial ou total sem autorização prévia.

Direitos autorais reservados.

Nome Inscrição

Assinatura Sala Carteira

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Página 2/16 – Faculdade de Medicina da USP - Residência Médica 2022

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QUESTÃO 01

IRJ, 74 anos, casada, 2 filhos, hipertensa de longa data com miocardiopatia dilatada (fração de ejeção VE = 30%) e fibrilação atrial crônica, em uso de anticoagulante oral. Em tratamento dialítico há 3 anos por doença renal crônica. Internada de urgência por choque hipovolêmico devido a hemorragia digestiva alta. Laudo de EDA demonstrando sangramento difuso controlado após tratamento de intoxicação cumarínica. Evoluiu em internação prolongada e de maneira arrastada com não responsividade a múltiplas terapêuticas instituidas e apresentando instabilidade frequentes durante hemodiálise.

Referente à Terapia de Substituição Renal (TRS), assinale a alternativa correta:

(A) A alta carga de sintomas, na fase avançada de doenças crônicas, é melhorada pela diálise, apesar do risco de aumento de intercorrências neste cenário.

(B) Aumento de hospitalizações e admissões em UTI não são tão frequentes na doença renal crônica avançada em comparação com outras doenças crônicas graves.

(C) Devido à inovação tecnológica dos aparelhos de diálise, houve redução da mortalidade de paciente dialítico, tanto na injúria renal aguda, quanto na doença renal crônica.

(D) Há muitas dúvidas sobre quando a TRS deve ser iniciada, qual a melhor modalidade para cada paciente e quais os potenciais benefícios e malefícios que podem causar.

QUESTÃO 02

MTS, 75 anos, viúvo, 4 filhos, hipertenso, diabético, dislipidêmico e obeso. Portador de Alzheimer há 1 ano e parcialmente dependente para atividades básicas da vida diária.

Perda de 5 kg em 1 mês com relato de várias visitas ao Pronto-Socorro neste período, devido a lombalgia, que nos últimos dias, vinha acompanhada de febre. Internado em UTI por sepse de foco urinário com disfunção renal importante (ureia 109 e creatinina 4,6). Em investigação tomográfica dado diagnóstico de múltiplos nódulos hepáticos compatíveis com processo neoplásico.

Qual conduta seria mais adequada neste caso? Assinale a alternativa correta:

(A) Apesar de dependência parcial, paciente é portador de multimorbidades graves e sem performance para tratamento oncológico.

(B) No idoso, sepse de foco urinário é comum e pode cursar com disfunção renal, onde a terapia de substituição renal pode ser utilizada, independentemente das comorbidades.

(C) Neste momento, biópsia de nódulo hepático seria adequada para esclarecer o diagnóstico preciso da doença oncológica e estabelecer o planejamento terapêutico.

(D) A autonomia do paciente deve ser respeitada e o desejo do mesmo pelo tratamento oncológico será decisivo na elaboração do plano terapêutico.

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Página 4/16 – Faculdade de Medicina da USP - Residência Médica 2022 QUESTÃO 03

FRP, 87 anos, moradora em Santos, viúva, 1 filho, portadora de doença de Parkinson há 20 anos, institucionalizada há 5 anos após osteossíntese de fêmur esquerdo por fratura espontânea. Interna desta vez devido a pneumonia viral por COVID-19 confirmada.

Mantendo-se com bom padrão respiratório em uso de cateter nasal a 2l/min, porém com vários episódios de agitação e retirada de dispositivos. TC de tórax e abdome revelam:

opacidades em vidro fosco com espessamento septal, consolidações à direita, acometimento pulmonar inferior a 25%. Formação nodular cística em pâncreas 4,5 x 4,0 cm e formações nodulares hepáticas hipercaptantes de até 1,5 cm.

Baseado no caso acima, assinale a resposta correta:

(A) O acometimento pulmonar inferior a 25% na infecção pela COVID-19, representa bom prognóstico e grande chance de boa evolução.

(B) A introdução de via alternativa de alimentação poderá ser deliberada diante do estágio de doença e resistência da paciente a tais dispositivos.

(C) As imagens tomográficas sinalizam doença oncológica em curso e com necessidade de esclarecimento diagnóstico através de exame anatomopatológico.

(D) O controle da agitação deve ser prioridade, diante da necessidade de via alternativa de alimentação para melhora de status nutricional da paciente.

QUESTÃO 04

AO, 85 anos, solteira, sem filhos. Atualmente mora com sobrinhos e fica em casa cuidando das crianças enquanto eles trabalham. Nega doença prévia ou tabagismo. Não faz uso de medicação contínua. Nos últimos meses vem evoluindo com úlceras em MMIIS manejada através de cuidados domiciliares. Trazida ao Pronto-Socorro por hiporexia, agitação e dispneia. Doppler arterial de MMIIS com oclusão de artéria fêmuro poplitea bilateral. Avaliação da cirurgia vascular com conduta conservadora para lesões secas e com extremidades sem sinais de infecção. TC de tórax com infiltrado em vidro fosco.

Conforme protocolo institucional de COVID-19, após 10 dias de isolamento e com PCR- COVID-19 negativo, foi liberada pela infectologia para ala não COVID. Paciente lúcida e orientada, quando inquerida se aceitaria amputação, responde que não teria nenhum problema, caso fosse preciso.

Em relação ao processo deliberativo em tomada de decisão complexa, assinale a alternativa correta:

(A) Em cenários de ambiguidade e muitas incertezas, negociar as estratégias terapêuticas de acordo com cada caso exige uma habilidade intelectual e moral do profissional que deverá priorizar a utilização das opções terapêuticas disponíveis.

(B) Na estratégia dilemática é compreendido que nem todo conflito de ordem moral tem solução e busca-se identificar vários cursos de ações e não apenas dois. Nesse caso há uma grande preocupação de conciliar ao máximo os valores e princípios em conflito.

(C) Nas tomadas de decisões clínicas complexas, a autonomia do paciente deve ser respeitada, à luz dos deveres, resoluções ou normativas que regem a conduta de todo profissional de saúde no exercício de suas funções.

(D) Deliberar sobre problemas clínicos é analisar de forma coerente os valores e deveres que estão presentes no caso concreto com o objetivo de buscar cursos de ações céleres em situações de conflitos pessoais.

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QUESTÃO 05

RGCS, 51 anos, ex-tabagista, portador de DPOC, interna por queda do estado geral e perda de 20 kg em 2 meses. TC de tórax com bronquite crônica, enfisema grave e nódulos pulmonares de aspecto suspeito. Biópsia de nódulo pulmonar guiada por TC, apresenta fibrose e escasso tecido necrótico com presença de bacilos. Após biópsia, houve drenagem de pneumotórax e derrame pleural, ainda em sala de radiointervenção, com débito de 800 ml de líquido amarelo citrino. Avaliação de líquido pleural com cultura negativa, ausência de células neoplásicas, predomínio de linfócitos e ADA positivo.

Encaminhado à UTI em ventilação mecânica, sendo submetido, após 14 dias, a traqueostomia por insuficiência respiratória refratária. Permaneceu em internação prolongada por múltiplas infecções, falência terapêutica e necessidade de suporte ventilatório.

Em relação à doença infecciosa crônica, assinale a alternativa correta:

(A) Cuidados paliativos não é recomendado para indivíduos com tuberculose multi drogarresistente e que ainda estejam em tratamento específico.

(B) Pacientes dom tuberculose sofrem estigmas sociais, porém com pouca carga sintomática que não compromete a qualidade de vida.

(C) A quimioprofilaxia da tuberculose é fundamental e sua indicação independe da viabilidade operacional e da adesão do paciente.

(D) Diversos agentes infecciosos podem causar doenças de evolução crônica, progressiva e insidiosa, que levam a uma deterioração lenta e progressiva do organismo.

QUESTÃO 06

PAS, 62 anos, separado, 2 filhas, desempregado, sobrevive da renda de aluguéis.

Tabagismo e etilismo ativo, portador de cirrose alcoólica e hepatite C (Child- Pug C / 10 pontos). Em internação prolongada por hemorragia digestiva alta controlada e piora progressiva de função renal. Evoluindo com encefalopatia grau II, ascite moderada, hipoalbuminemia (2,7), INR 1,7 e bilirrubinas normais. Em tratamento de PBE e trombose venosa aguda de veias gastrocnêmicas laterais e solares com indicação de passagem de filtro de veia cava. Segundo filhas, paciente morava sozinho, era independente para atividades básicas da vida diária e atividades instrumentais. Encontrava-se estável e sem internações nos últimos dois anos.

Baseado no caso acima, assinale a alternativa correta:

(A) Todos os pacientes com doença hepática avançada, mesmo aqueles com possibilidade de receber tratamento curativo como o transplante de fígado, podem receber cuidados paliativos.

(B) A encefalopatia hepática é uma síndrome caracterizada por manifestações neuropsiquiátricas em pacientes com cirrose alcoólica e pode manifestar-se em cerca de 80% destes pacientes.

(C) A gravidade da ascite independe da quantidade de líquido na cavidade abdominal e quando recorrente, pelo menos três a cinco vezes ao ano, em paciente com restrição hidro salina adequada, é chamada de ascite refratária.

(D) Doença hepática crônica ou aguda com ou sem ascite, com clearence de creatinina menor que 40 ml/min e ausência de infecção ou choque, são alguns dos critérios de diagnóstico da síndrome hepatorrenal.

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OD, 83 anos, casado, 2 filhos, hipertenso, diabético e com marcapasso definitivo. Em investigação de síndrome colestática, foi dado diagnóstico de neoplasia de pâncreas com impedimento cirúrgico por alto risco anestésico. Realizado exame de imagem que mostrou obstrução a nível da 2° porção do duodeno, impedindo a transposição do aparelho.

Optado por drenagem de vias biliares com alocação do dreno a cerca de 37 cm, sem intercorrências. Uma semana após procedimento, paciente arrancou dreno durante episódio de agitação. Dois dias após foi submetido a drenagem biliar externa, porém sem possibilidade de transpor a lesão. Evoluiu no após operatório em choque séptico de foco abdominal.

Assinale a alternativa correta em relação a procedimento cirúrgico paliativo decorrente de doença oncológica avançada:

(A) O objetivo principal e básico da realização de qualquer procedimento invasivo em tratamento cirúrgico paliativo inclui o respeito pelos valores do paciente e independência para atividades básicas da vida diária.

(B) A avaliação do trato biliar no doente ictérico é provavelmente a principal indicação da drenagem transparieto-hepática, geralmente, após a realização de testes de imagens não invasivos como ultrassom e tomografia.

(C) Embora o controle sintomático possa resultar em sobrevivência aumentada para o paciente, não é apropriado selecionar um procedimento paliativo com base exclusivamente no desejo de aumento do tempo de sobrevida.

(D) A drenagem transparieto-hepática pode indicar a causa da obstrução de vias biliares e muitas vezes, até assume função terapêutica, através da papilotomia, com retirada de cálculos e colocação de próteses.

QUESTÃO 08

MMS, 84 anos, viúva, 1 filha, internada por tosse e odinofagia. A filha relata que mãe fez mastectomia esquerda há 4 anos por CA de mama, seguida de terapia hormonal com tamoxifeno por 5 anos. Na mesma época entrou em depressão após marido ser acometido por acidente vascular cerebral. Há 6 meses foi dado diagnóstico de tumor cervical, a princípio com proposta cirúrgica e que foi modificada por radioterapia devido à pandemia de COVID. Duas semanas após a última radioterapia iniciou com queixas de mal estar e odinofagia. Realizada endoscopia digestiva alta que demonstrou extensa área de mucosite actínica na orofaringe.

Assinale a resposta correta:

(A) O paciente que apresenta limitação da escovação dentária, pela gravidade das lesões ou dor leve, deve realizar bochecho com solução à base de clorexidina a 0,12% sem álcool e uso de nistatina profilática pelo alto risco de infecção.

(B) Para prevenção da mucosite oral o tratamento odontológico deve ser iniciado antes do oncológico, através da remoção de focos infecciosos e de possíveis fatores para complicações bucais, durante e após a quimioterapia ou a radioterapia cervical.

(C) Para o alívio do desconforto causado pelo aumento do fluxo salivar, a utilização de soluções ou gel à base de água faz-se necessária, principalmente para minimizar o trauma dentário sobre a mucosa bucal.

(D) O laser de baixa potência interfere na evolução do processo inflamatório, reduz a microcirculação da área afetada, tem ação direta sobre os fibroblastos e mioblastos na aceleração do processo de reparo.

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QUESTÃO 09

RMM, 54 anos, casado, 2 filhos, morador de São Paulo, foi internado há cerca de 1 ano em Brasília, onde encontrava-se em férias com a família. Sofreu TCE grave, seguido de convulsões após escorregar em rampa molhada. Necessitou de neurocirugia e evoluiu com sequela neurológica grave. Teve seu quadro complicado por infecções recorrentes, insuficiência renal e dependência de traqueostomia com suporte ventilatório invasivo. Três meses após o evento foi transferido para São Paulo em recuperação neurológica e com interação com a família. Permaneceu mais 4 meses internado quando recebeu alta hospitalar com assistência em domicílio. Evoluiu com febre, convulsão, vômito e queda de saturação de O2. Encaminhado novamente ao hospital, foi submetido de urgência a colocação de nova traqueostomia, ventilação mecânica e DVE por hodrocefalia aguda.

Evoluiu com meningoencefalite e infecção pulmonar recorrente com uso de vários ciclos de antibióticos de amplo espectro. Recebeu alta da UTI em coma arresponsivo, aos cuidados da neurocirurgia que solicitou transferência para equipe de clínica médica com avaliação do grupo de cuidados paliativos.

Assinale a resposta correta em relação às principais características da doença neurológica aguda de mal prognóstico:

(A) Os pacientes que sobrevivem ao insulto inicial, costumam evoluir durante anos, e em coma ou em síndromes de desordens de consciência como: estado vegetativo persistente ou síndrome de vigília inconsciente e estado de consciência mínima.

(B) Em pacientes que apresentam AVCI extenso em território de artéria cerebral média ou infartos cerebelares com efeito de massa, há redução de mortalidade quando submetidos a cirurgia descompressiva após 48 horas do evento.

(C) A predição de prognóstico neurológico em pacientes em coma após a reanimação bem sucedida de PCR envolve a avaliação de reflexos oculares, potenciais evocados somatossensoriais e marcadores biológicos durante as primeiras 72 horas da PCR.

(D) A definição sobre introdução ou retirada de suporte avançado de vida, nas primeiras horas do evento agudo, é importante para impedir a sobrevivência de pacientes gravemente sequelados, que causariam ônus significativo à família e sociedade.

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IAD, 53 anos, proveniente do Pronto-Socorro, em acompanhamento com a oncologia por adenocarcinoma de padrão lipídico primário de pulmão com compressão brônquica e múltiplas metástases em SNC, linfonodos e ossos. Encontra-se em pós-operatório tardio de craniotomia fronto temporal à direita, para exérese de metástases e correção de fístula liquórica. Relata dispneia súbita há 1 dia sem outros comemorativos. Doppler de MMIIS com sinais de TVP aguda de veias gastrocnêmicas direita e tibiais posteriores bilaterais.

Angio TC de tórax evidenciando falha de enchimento arterial em ramo segmentar inferior direito, compatível com tromboembolismo pulmonar. TC de crânio de controle com orifício de trepanação frontal direita com presença de dreno, múltiplas metástases residuais com compressão de ventrículo lateral. Paciente internado em enfermaria de cuidados paliativos evoluindo com rebaixamento do nível de consciência e dispneia (ESAS 8) apesar das terapias, farmacológica e não farmacológica, otimizadas. Em tomada de decisão compartilhada com familiares optou-se por sedação paliativa.

Em relação à esta estratégia terapêutica, assinale a resposta correta:

(A) O objetivo da sedação paliativa é induzir à profunda redução da consciência, com a finalidade de aliviar o sofrimento decorrente do sintoma refratário ou da proximidade com o óbito.

(B) A intenção da sedação paliativa é o uso de medicações sedativas na maior dose possível com finalidade de reduzir o sofrimento em sintomas refratários que não responderam à terapia farmacológica e não farmacológica.

(C) O midazolan é o agente mais comumente usado com dose de 0,5 a 1,5 mg/h em infusão contínua, por via venosa ou subcutânea, e uma vez instalado, independe de outras medicações para o controle sintomático efetivo.

(D) A intencionalidade da ação está diretamente relacionada à dose de medicação, se a intenção for a retirada da consciência do paciente, a dose por conseguinte não deve ser tão elevada a ponto de ocasionar parada respiratória.

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QUESTÃO 11

KK, 88 anos, japonesa, viúva, mãe de filho único. Diagnóstico recente de cardiopatia congênita (CIA) sem proposta de correção cirúrgica ou por via percutânea, além de apresentar TVP em MIE com indicação de anticoagulação oral. Hipertensa, diabética e com infarto do miocárdio prévio, esteve internada por 15 dias na UTI por insuficiência cardíaca descompensada, FAARV e infecção pulmonar. Recebeu alta hospitalar há uma semana após compensação do quadro cardiológico. Trazida novamente com quadro de taquidispneia há 2 dias e suspeita de COVID-19, descartada pela infectologia. Internada em enfermaria com INR alargado e em piora de função renal (ureia 111; creatinina 3,4), sendo transferida para UTI por edema agudo de pulmão e FAARV com instabilidade hemodinâmica. Avaliada pela neurologia por quadro confusional devido a múltiplas complicações clínicas que justificam o delirium apresentado. Neurologista solicita acompanhamento em ambulatório para investigação de síndrome demencial.

Baseado neste cenário, assinale a alternativa correta:

(A) O delirium pode estar presente em cerca de 25% a 50% dos pacientes idosos admitidos em ambiente hospitalar e está associado a internação prolongada, institucionalização e morte. Por esse motivo, seu diagnóstico e manejo precoce é fundamental.

(B) A presença de multimorbidades causa impacto no prognóstico dos pacientes idosos, apesar de não modificar os mecanismos fisiológicos de compensação frente a eventos estressores, influenciando a evolução de doenças agudas.

(C) Para pacientes com flutuação psicomotora tendendo à hiperatividade, considerar a clorpromazina, em razão de seu baixo efeito antihistamínico, reduzindo-se desta forma, a chance e sedação do paciente.

(D) O uso de haloperidol venoso, para pacientes em terminalidade com delirium, é bem recomendado pois os poucos efeitos colaterais como transtornos extrapiramidais, alargamento de QT e fugacidade do efeito da droga, justificam a utilização desta via.

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LFC, 78 anos, viúva, 2 filhos, diabética, obesa, com diagnóstico de esclerose lateral amiotrófica (ELA) há 3 anos e depressão. Encontrava-se em acompanhamento ambulatorial, quando necessitou de internação por disfagia e BCP aspirativa.

Encaminhada à UTI onde permaneceu internada por 1 mês por insuficiência respiratória prolongada. Foi traqueostomizada e submetida à gastrostomia. Recebeu alta para enfermaria de cuidados paliativos com diretivas de final de vida estabelecidas e em uso de BIPAP contínuo. Internação prolongada com falha em reabilitação paliativa, infecções recorrentes e progressão de doença com maior dependência de VNI.

Em relação ao manejo da ELA, assinale a alternativa correta:

(A) A escala de avaliação de funcionalidade na ELA deve ser aplicada periodicamente, para avaliação dos quatros principais domínios que são comumente acometidos com a evolução da doença: deglutição, comunicação, nível de consciência e ventilação.

(B) O mecanismo de perda de peso em pacientes com ELA é devido à disfagia e quando maior que 10% do peso corpóreo com queda rápida do IMC no início dos sintomas são associadas a pior prognóstico.

(C) A fraqueza na musculatura respiratória ocorre precocemente na ELA, e a sua detecção é importante tanto para discussão de diretivas antecipadas de vontade quanto para manejo do sintoma de dispneia.

(D) A colocação da gastrostomia, por técnica endoscópica com sedação, é considerada segura quando o paciente ainda apresenta medida da capacidade vital forçada (CVF) maior que 50% do predito.

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QUESTÃO 13

JMA, 68 anos, soteiro, ex-morador de rua, diabético, tabagista crônico. Paciente foi institucionalizado um mês antes da internação e, sem familiares ou conhecidos, foi encaminhado ao Pronto-Socorro para avaliação da cirurgia vascular por lesão trófica dolorosa em hálux esquerdo. Enfermeiro da instituição relatava que desde que chegou ao local apresentava a lesão com piora progressiva. Foi submetido a amputação transfemural com sucesso, no entanto, vem evoluindo em alternância de confusão mental e lucidez.

Avaliado pela fonoaudiologia que contraindica via oral e sugere necessidade de via alternativa de alimentação. Foi passada SNE para alimentação enteral, porém paciente sacou várias vezes, necessitando de contenção mecânica para poder receber nutrição enteral.

Assinale a alternativa correta, em relação à via alternativa de alimentação em cuidados paliativos:

(A) As questões de alimentação relacionadas com a finitude são comumente discutidas em reuniões de planejamento de cuidados com paciente e familiares, onde a opção por dieta de conforto predomina nestas situações.

(B) Em pacientes com doenças crônicas avançadas que evoluem com vômito de difícil controle, medicações antieméticas, como metoclopramida ou haloperidol, precisam ser administradas para controle sintomático.

(C) O objetivo do cuidado nutricional na terminalidade é assegurar a ingesta alimentar, conforme as necessidades e recomendações nutricionais, por meio da orientação da dieta, da avaliação e monitoramento do estado nutricional.

(D) Quando a desnutrição é grave e a evolução da doença de base já se encontra em estágio avançado, qualquer tentativa de suporte nutricional deve ser evitada a despeito da compreensão e opinião da família.

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CAS, 75 anos, consciente, lúcida, totalmente independente para atividades básicas da vida diária e atividades instrumentais. Tabagista ativa portadora de DPOC grave e miocardiopatia valvar com estenose aórtica moderada. Interna-se por falta de ar há 1 mês com piora progressiva. Realizado TC de tórax por suspeita de COVID-19 não confirmada.

Achados tomográficos compatíveis com neoplasia pulmonar irressecável, mas com possibilidade de quimioterapia paliativa. Paciente tem diretivas antecipada de vontade (DAV) e não gostaria de ser submetida a quimioterapia e procedimentos invasivos, porém os filhos insistem em que ela não desista e aceite o tratamento.

Em relação à tomada de decisões no final da vida, assinale a alternativa correta:

(A) Na fase final da vida, o cuidado paliativo deve ser voltado aos interesses de qualidade de vida e cumprimento das diretrizes avançadas traçadas em processo gradual de decisão compartilhada e com respeito aos valores do paciente.

(B) Na fase de terminalidade, as necessidades do paciente e da família se tornam bem mais complexas e exigem uma discussão mais aprofundada entre eles, sobre DAV tentando estabelecer um protocolo para assistência ao final da vida.

(C) Na terminalidade da vida, o uso de antibiótico com foco no controle de secreções leva a um adequado manejo de sintomas respiratórios sendo considerada uma alternativa importante neste sentido.

(D) A indicação de medidas de conforto deve ser feita com extremo critério e baseada na chance real de reversibilidade de qualquer evento subjacente como descompensações clínicas e infecções.

QUESTÃO 15

IEMS, 58 anos, solteiro, 2 filhas adotivas, hipertenso, diabético, portador de doença renal crônica dialítica há 3 anos com fístula arteriovenosa em MSD não funcionante e em uso de cateter de Shilley. Internação recente por 33 dias devido à COVID-19. Recebeu alta hospitalar, ficou bem por alguns dias, porém iniciou com tosse e falta de ar progressiva necessitando ser levado novamente ao Pronto-Socorro. No trajeto do hospital perdeu a consciência e foi encaminhando à UPA em parada cardiorrespiratória (reanimado após 3 ciclos de manobras de RCP) e posteriormente ao hospital de referência. Filhas muito angustiadas, não conseguem entender e tampouco aceitar a causa da parada cardíaca.

Em relação à comunicação de notícias difíceis em saúde, assinale a alternativa correta:

(A) Após a comunicação de uma má notícia, recomenda-se que seja combinado com paciente e familiares que o assunto somente será retomado se a equipe necessitar.

(B) Os profissionais de saúde causam persistente ansiedade e frustração nos pacientes ao comunicar más notícias a eles.

(C) A curto prazo, uma má notícia sempre tende a ter um impacto negativo, porém a maioria dos pacientes irá cursar com aceitação adequada ao longo do tempo.

(D) Muitos pacientes irão experimentar uma sensação de paz interior, redução da angústia e melhor adaptação ao tratamento quando forem poupados de notícias ruins.

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QUESTÃO 16

RBSC, 49 anos, casada, 3 filhos (19, 6 e 8 anos), hipertensa, diabética, portadora de neoplasia de mama direita avançada com metástase óssea. Submetida a mastectomia há 3 anos seguida de tratamento oncológico com quimio e radioterapia. Internada por dor oncológica intensa. Relata que vinha sendo acompanhada em ambulatório pela equipe de oncologia e que já foi devidamente notificada pela mesma da impossibilidade de tratamento curativo e da opção por cuidados paliativos. Transferida para enfermaria de cuidados paliativos com dor oncológica em quadril D (ESAS 10) por infiltração metastática de cabeça de fêmur, em uso de dexametasona vo 8 mg/dia, baclofeno VO 30 mg/dia, duloxetina VO 60 mg/dia, dipirona 2 g EV 6/6h, paracetamol VO 40 gts 6/6h, gabapentina VO 2000 mg/dia, morfina EV em BIC 90 mg/dia com dose de resgate de 9 mg EV de 2/2h.

Qual esquema terapêutico seria o mais indicado nesta condição?

(A) A dose de morfina é definida a partir do controle sintomático (ESAS < que 6). Assim, aumentamos a dose prescrita com atenção ao risco de toxicidade.

(B) Neste caso, o fentanil endovenoso poderia ser uma opção para a terapêutica com dose equianalgésica de 0,9 mg/24 h.

(C) A metadona é a melhor opção terapêutica para controle da dor óssea oncológica principalmente em pacientes com insuficiência renal.

(D) A dose de resgate de fentanil é fundamental para o efetivo controle da dor e uma vez prescrito deve ser feito com a mesma droga.

QUESTÃO 17

AFF, 79 anos, 1 filha e 1 neta, portadora de CA de mama avançado, com lesão tumoral infectada e sangrante. Submetida à mastectomia higiênica e esquerda há 3 anos.

Encontrava-se em radioterapia paliativa para controle hemostático, porém evoluindo em progressão de doença e sem sangramento ativo. Devido a metástase pulmonar estava em programação de iniciar capecitabina oral em ambulatório após radioterapia, porém, devido à piora de dispneia e queda de performance optou-se por cuidados paliativos exclusivos.

Referente ao manejo de ferida oncológica, assinale a alternativa correta:

(A) As feridas tumorais são complicações de doença oncológica específica, que muitas vezes causam desconforto e impacto psicológico ao paciente, mas sem interferir na avaliação de prognóstico.

(B) Os cuidados direcionados às feridas neoplásicas são específicos e, em alguns aspectos, um pouco diferentes das orientações encontradas na literatura, pois visam o controle dos sintomas em vez da cicatrização.

(C) O odor fétido é um dos sintomas que mais afeta o paciente do ponto de vista psicológico e consegue-se obter o controle deste sintoma através do uso de metronidazol local na formulação gel ou pomada.

(D) O sangramento da ferida oncológica está relacionado ao manejo clínico da lesão e, na maioria das vezes, conseguimos controlar adequadamente o processo hemorrágico com curativos adequados.

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CAN, 46 anos, casada, 3 filhos (9, 12 e 16 anos). Paciente com diagnóstico de paramiloidose familiar desde os 30 anos, relata que subitamente começou a apresentar falta de firmeza em MMII, iniciou processo de investigação e evoluiu com parestesia em MMSS e MMII e diarreia crônica, além de falta de controle vesical, necessitando de sonda de demora. Após confirmação, evoluiu com piora progressiva do quadro, principalmente da parte emocional, com dificuldade de lembrar-se de fatos e tristeza intensa. Paciente previamente candidata a transplante hepático, porém por apresentar baixo peso foi retirada da fila de transplante. No serviço fez acompanhamento com diversas especialidades antes de ser encaminhada aos cuidados paliativos. Tem ciência sobre a progressão da doença e da irreversibilidade da mesma, por isso deseja que seja sedada para alívio do sofrimento. Paciente evoluindo em dispneia por falência muscular e respiratória.

Assinale a resposta correta em relação aos cuidados de fim de vida:

(A) Os cuidados ao final da vida abrangem uma série de ações, farmacológicas e não farmacológicas, que devem ser tomadas por toda a equipe multidisciplinar.

(B) A preparação para enfrentar o processo de morte deve ser realizada estando o paciente internado em um hospital ou em um hospice.

(C) Uma boa estratégia terapêutica para controle da “sororoca” (ronco da morte) é uma hipo-hidratação deliberada, uso de drogas colinérgicas e adequada posição da cabeça.

(D) Quando a morte se aproxima, alguns sinais e sintomas sinalizadores pouco comuns são a queda importante da funcionalidade, alterações respiratórias e cardiovasculares.

QUESTÃO 19

MAA, 65 anos, hipertensa, diabética, com infarto do miocárdio prévio e portadora de insuficiência cardíaca em tratamento de câncer avançado de tireóide. Paciente, transferida do Pronto-Socorro, queixa de diarreia há 6 meses, com piora nos últimos 7 dias, quando iniciou quadro de adinâmia, astenia, hiporexia, sonolência, dificuldade de fala e de comunicação. Há 1 semana apresentou queda de própria altura, sem TCE ou dispneia.

Nega tosse, febre, precordialgia ou outras queixas. TC de tórax realizada no Pronto- Socorro indicou derrame pleural discreto à direita. Colonoscopia demostrando presença de colite inflamatória.

Em relação ao manejo da diarreia crônica, assinale a alternativa correta:

(A) A realização de coprocultura é desnecessária em pacientes com multimorbidades, em internação prolongada e com diarreia recorrente.

(B) Pacientes com doenças crônicas, em internação prolongada, têm o clostridium difficile como principal agente da diarreia hospitalar devido ao uso de dieta enteral.

(C) A associação de clindamicina e metronidazol é uma boa alternativa para tratamento de diarreia por clostridium difficile.

(D) Em diarreias relacionadas ao tratamento oncológico, o uso de octreotide pode ser opção alternativa, quando há falha na terapêutica com opióides.

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QUESTÃO 20

MCH, 42 anos, comerciante, morador em São Paulo, casado, pai de menino de 11 anos, filho de pais evangélicos, hígido até há 3 meses quando iniciou com perda ponderal importante e icterícia. Atendido em outro serviço onde foi feito diagnóstico tomográfico e por ressonância magnética de síndrome colestática devido a neoplasia de vias biliares avançada. Realizada drenagem transparietohepática e biópsia (inconclusiva), recebendo alta hospitalar com orientação de acompanhamento ambulatorial. Após 1 semana evoluiu com dor abdominal, vômitos e febre e foi internado com diagnóstico de sepse abdominal por colangite. Recebeu antibioticoterapia e aguardava nova biópsia quando abriu quadro de insuficiência renal aguda dialítica. Diante de evolução desfavorável, a equipe cirúrgica e oncológica solicitou avaliação da equipe de cuidados paliativos. Durante toda internação o paciente mostrou-se introspectivo, depressivo, não aceitava aproximação e negava sintomas. Diz que já sabia sobre a gravidade da doença, pois o oncologista já disse que está muito difícil o tratamento, mas não gostaria de conversar sobre o assunto.

Em relação ao manejo da depressão na doença avançada, assinale a resposta correta:

(A) Pelo fato da tristeza e a depressão serem comuns no final da vida, é desnecessário distinguir entre níveis toleráveis e transponíveis de tristeza e um transtorno depressivo.

(B) A depressão vinculada à doença avançada cursa com alteração do nível de consciência levando à desatenção e pensamento desorganizado com redução na qualidade de vida.

(C) A escolha do antidepressivo deve-se pautar na eficácia, menor efeito colateral e de interação medicamentosa e ter perfil de efeitos colaterais potencialmente benéficos.

(D) O tratamento da depressão em pacientes com câncer apresenta resposta pouco satisfatória quando manejada através de psicoterapia e medicações antidepressivas.

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Página 16/16 – Faculdade de Medicina da USP - Residência Médica 2022