DIRETORIA DA FEBRASGO 2020 / 2023

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DIRETORIA DA FEBRASGO

2020 / 2023

Marta Franco Finotti Vice-Presidente Região Centro-Oeste

Carlos Augusto Pires C. Lino Vice-Presidente

Região Nordeste

Ricardo de Almeida Quintairos Vice-Presidente

Região Norte Marcelo Zugaib Vice-Presidente Região Sudeste

Jan Pawel Andrade Pachnicki Vice-Presidente

Região Sul Agnaldo Lopes da Silva Filho

Presidente Sérgio Podgaec Diretor Administrativo César Eduardo Fernandes Diretor Científico

Olímpio B. de Moraes Filho Diretor Financeiro

Maria Celeste Osório Wender Diretora de Defesa e Valorização Profissional

Imagem de capa e miolo: passion artist/Shutterstock.com

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EM ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL - 2020 / 2023

Presidente

Fernanda Garanhani de Castro Surita Vice-Presidente Lilian de Paiva Rodrigues Hsu

Secretária Adriana Gomes Luz

Membros Edson Gomes Tristão Eliana Martorano Amaral Eugenia Glaucy Moura Ferreira Francisco Herlanio Costa Carvalho

Joeline Maria Cleto Cerqueira José Meirelles Filho Luciana Silva dos Anjos França

Marianna Facchinetti Brock Mary Uchiyama Nakamura Patricia Gonçalves Teixeira

Renato Ajeje Sérgio Hecker Luz

2021 - Edição revista e atualizada | 2018 - Edição anterior

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Rotura prematura de membranas ovulares

Descritores

Rotura prematura de membranas fetais; Nascimento prematuro; Nascimento a termo; Trabalho de parto prematuro

Como citar?

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Rotura prematura de membranas ovulares. São Paulo: FEBRASGO; 2021 (Protocolo FEBRASGO- Obstetrícia, n. 45/ Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal).

Introdução

A rotura prematura de membranas (RPM) é uma complicação obs- tétrica com riscos fetais, maternos e para o recém-nascido. Pode ocorrer tanto em gestações de termo (mais de 37 semanas de ges- tação [RPMT]) como pré-termo (menos de 37 semanas de gestação [RPMPT]), sendo assim considerada quando houver rotura espon- tânea pelo menos uma hora antes do início do trabalho de parto.

(1,2) Trata-se de uma das condições mais polêmicas em obstetrícia,

em aspectos como diagnóstico, manejo conservador, intervenções como o uso de antibióticos e acompanhamento de infecções materna e fetal.

Em termos de impacto, o nascimento prematuro ocorre em aproximadamente 10% de todos os nascimentos nos Estados Unidos, com porcentagem similar no Brasil, sendo um dos principais contri- buintes para a morbidade e a mortalidade perinatal.^(2-4) Por sua vez,

* Este protocolo foi elaborado pela Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal e validado pela Diretoria Científica como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia, n. 45. Acesse: https://www.febrasgo.org.br/

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a RPMPT complica aproximadamente 2% a 3% de todas as gestações nos Estados Unidos, representando proporção significativa dos nascimentos prematuros, enquanto RPMT ocorre em aproximadamente 8% das gestações, sendo assim contribui com 20% de mortes perina- tais de fetos de termo e pré-termo, além de causar risco de infecções maternas puerperais.^(5-7)

Etiologia e fatores associados

Vários são os fatores causais relacionados à RPM, sendo eles de três principais grupos: aumento da pressão intrauterina;

fraqueza do colo e das membranas; processo infeccioso e/ou inflamatório.

Entende-se o antecedente de RPMPT como um fator de risco maior para uma nova RPMPT, com risco de recorrência de 7%

(IC95%: 6% a 9%).⁽⁸⁾ Outros fatores de risco associados incluem colo curto, sangramentos de segundo e terceiro trimestres, baixo nível socioeconômico, tabagismo, reduzido índice de massa corpórea (IMC), deficiências nutricionais, uso de drogas ilícitas e gestação múltipla, similares aos associados com trabalho de parto prematuro.^(7-9)

Fisiopatologia

Na fisiopatologia, estão envolvidos eventos infecciosos, bioquímicos e imunológicos. Observam-se alterações estruturais das membranas em decorrência de processos inflamatórios, predominantemente de causa infecciosa.⁽¹⁰⁾A associação com infecção bacteriana é obser- vada em até um quinto das RPMTs e metade das RPMPTs.^(9-11)Como exemplo, a presença de infecção por clamídia pode determinar mais risco de RPMPT.^(10-12) A colonização do trato genital por estreptococo do grupo B (EGB) está associada à RPMPT tardia e à sepse neonatal.⁽¹³⁾

Protocolos Febrasgo | Nº45 | 2021

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Por outro lado, estudos mostram que não há evidências para recomendar a triagem nem o tratamento sistemático de vaginose bacteriana (VB) a gestantes de baixo risco assintomáticas (nível A de evidência) ou gestantes de alto risco para prematuridade (nível C de evidência), porém seriam benéficos a pacientes com antecedentes de parto prematuro (consenso de especialistas).⁽¹⁴⁾

Atualmente, têm sido muito estudados fatores genéticos e sua combinação com fenótipos clínicos.⁽⁵⁾ Desta forma, poderia ser ex- plicado mais risco em gestantes com antecedentes de RPM, com a genética modulando a resposta imune.^(5,7)

Quadro clínico e complicações

A saída de líquido amniótico pelo orifício externo do colo uterino, exteriorizando-se pela vagina, sem a presença de trabalho de parto, caracteriza RPM.^(1,6) O fluxo pode ser contínuo ou intermi- tente, em menor quantidade, o que pode deixar menos evidente o diagnóstico.

A complicação mais temida, a corioamnionite, pode ser assin- tomática inicialmente, mas também se manifestar pelo desencade- amento do trabalho de parto, acompanhado de perda de líquido am- niótico de aspecto purulento e/ou odor fétido. Nesses casos, podem ser observadas febre, dor à palpação uterina e taquicardias fetal e materna, essas últimas um sinal que pode preceder a identificação do aumento de temperatura.

Até um quinto das gestantes com RPMPT desenvolve infecções pós-parto.⁽¹¹⁾ Somente um terço das RPMPTs tem cultura de líquido amniótico positiva nas corioamnionites e a maioria dos casos de corioamnionites não apresenta grande expressão clínica.^(14,15) A maior duração da rotura das membranas e do período de latência (inver-

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samente proporcional à idade gestacional) eleva o risco de infecção materna ascendente.

A morbimortalidade na RPMPT é mais relevante para fetos e recém-nascidos e varia com a idade gestacional e diante da corioamnionite.^(16,17-25) As três principais causas de morte neonatal associadas à RPMPT são prematuridade, sepse e hipoplasia pulmonar. A maior mortalidade neonatal se associa à presença de líquido amniótico reduzido (menos de 50 mm³) em gestações entre 26 e 32 semanas.⁽¹⁸⁾ Oligoâmnio grave e prolongado ocasiona também mais risco para deformidades fetais (de face, articulações e extremidades). Pode resultar em síndrome da banda amniótica com amputação de membros nos casos mais precoces (raros) ou em deformidades posicionais por compressão intraútero nas ro- turas mais tardias.⁽¹⁹⁾ Cerca de um quarto dos fetos com RPMPT inferior a 25 semanas terá hipoplasia pulmonar e mais morbimortalidade.⁽²⁰⁾ As taxas de sobrevivência foram melhores com a conduta expectante em gestações com RPMPT após 22 semanas, em comparação com a rotura antes de 22 semanas (57,7% versus 14,4%, respectivamente).^(21,22)

Diagnóstico

O diagnóstico de RPMO é essencialmente clínico, sendo firmado com anamnese e exame físico em 90% das vezes. Na história, a quei- xa típica será de perda de líquido por via vaginal de forma abrupta, em quantidade moderada, que molha as roupas da paciente, sendo um líquido com cheiro e aspecto peculiares (não parecendo ser urina nem corrimento).

O exame especular, no qual se observa a presença de líquido am- niótico no fundo de saco posterior ou saindo pelo canal cervical, con-

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firma o diagnóstico.⁽²³⁾Se não houver escoamento espontâneo, po- der-se-á pedir que a gestante execute a manobra de Valsalva. Toque vaginal deverá ser evitado, realizando-se apenas se houver trabalho de parto, objetivando reduzir a contaminação da cavidade uterina por ascensão de bactérias da flora vaginal. O diagnóstico diferencial deve ser feito com perda involuntária de urina, perda de muco cervical por dilatação (rolha de Schröder), de sangue e sêmen, cervicites e leucorreias.

Por vezes, o diagnóstico clínico é incerto sobre RPM, sendo necessário agregar alguns testes para confirmá-lo. Na rotina clí- nica, utiliza-se o teste do forro, do PH (teste de nitrazina) e da cris- talização em lâmina, além da avaliação de líquido amniótico por ultrassom.^(23-25)

A avaliação do líquido amniótico (LA) pelo exame ultras- sonográfico pode ser útil na documentação do oligoâmnio. Se menor de 3 cm, triplica o risco para corioamnionite, e quanto maior o índice de LA (ILA), maior a idade gestacional do parto.

(24) Entretanto, sem avaliação prévia da quantidade de líquido amniótico, o método ficará comprometido, pois ILA normal não descarta o quadro, assim como oligoâmnio não confirma. Por sua vez, ultrassonografia será essencial na avaliação inicial do quadro, sendo muito útil na avaliação periódica posterior (em relação ao ILA) e na avaliação da idade gestacional, do peso estimado e da apresentação fetal.

Restrição de crescimento e malformações renais do feto podem cursar com redução do LA, servindo de diagnóstico diferencial da RPM (Quadro 1).⁽²³⁾

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Quadro 1. Testes utilizados para confirmar rotura de membranas²³

Teste Técnica Resultado

Prova do forro A mulher coloca um forro, idealmente escuro, sobre a região vulvar e é solicitada a se movimentar por um período de 30 minutos

Prova positiva se há perda de líquido amniótico, o forro estará umedecido com odor característico “de água sanitária”.

Teste da nitrazina Detecta a elevação do pH da vagina na presença do líquido amniótico (pH = 7,1 a 7,3)

pH normal entre 4,5 e 6,0

Falsos positivos ao redor 17%:

relacionados a contaminação com urina, sangue, sêmen, antissépticos alcalinos e vaginose bacteriana. Falsos negativos: nas perdas prolongadas e presença de mínimo fluido residual.

Teste da cristalização Lâmina contendo esfregaço do conteúdo vaginal examinada ao microscópio. Formação característica do fluido amniótico seco, aspecto em “folha de samambaia” devido ao seu conteúdo de cloreto de sódio e proteína.

Falso positivos: contaminação com muco

Falsos negativos: podem ocorrer nas perdas prolongadas e presença de mínimo fluido residual e presença de sangue

Fibronectina Teste rápido glicoproteína complexa: age como uma cola de trofoblasto, contribuindo com a adesão uteroplacentária e da interface decídua-membrana fetal.

É detectável normalmente até 22 semanas

Falso-positivos acima das 34 semanas ou com qualquer manipulação vaginal e não se mostra melhor que a alfa microglobulina placentária

Fator de crescimento similar à insulina ligado à proteína-1 (IGFBP-1) e a alfa 1 microglobulina placentária (PAMG-1)

Identificam proteínas da decídua O teste rápido IGFBP-1 mostrou sensibilidade de 90-98% e especificidade de 85%-98%, não sendo afetado por sangue ou sêmen.

Instilação de corante

Índigo Carmin Instilação de 1 ml diluído em 9 ml solução salina fisiológica na cavidade amniótica

Teste positivo: observação da passagem de fluido azul pela vagina.

• Teste invasivo da cavidade amniótica, fica reservado para situações muito especiais.

Acompanhamento e conduta

A idade gestacional, a apresentação e a avaliação das condições fetais devem ser inicialmente determinadas nos casos de RPM para orientar a conduta. Parece haver mais risco de infecção intra-amnió-

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tica após RPM entre mulheres obesas, o que exigirá especial atenção no acompanhamento clínico em caso de se optar por conduta con- servadora.⁽¹³⁾ A temperatura e a frequência cardíaca maternas devem ser aferidos a cada quatro a seis horas nos casos que não serão inter- rompidos imediatamente.

Alguns exames laboratoriais devem ser utilizados na avaliação do caso. A contagem de leucócitos maternos não parece predizer adequadamente infecção intraútero, a ponto de definir a conduta de forma exclusiva.⁽²⁶⁾ Recomendações para exames laboratoriais incluem:

• pesquisar infecção do trato urinário (urina 1 e urocultura);⁽²⁶⁾

• colher cultura anovaginal para pesquisa de estreptococo do grupo B (EGB), se pré-termo;^(13,27)

• contagem e diferencial de leucócitos maternos;

• lembrar que pode haver aumento da contagem em resposta do uso de corticoide.⁽²³⁾

Em qualquer idade gestacional, pacientes com evidência de in- fecção intraútero (febre, leucocitose e/ou queda do estado geral, pre- sença de secreção purulenta pelo colo uterino, de odor fétido) ou que apresentem comprometimento do bem-estar fetal devem ter a gravidez interrompida. Deve-se evitar operação cesariana nessas condi- ções, sempre que possível. É importante acompanhar os batimentos cardíacos fetais (BCFs) com cardiotocografia para identificar sinais de infecção intraútero, que incluem taquicardia, redução da variabi- lidade da frequência cardíaca fetal e/ou outros achados de condição não tranquilizadora.^(28,29)

Protocolos internacionais recentemente revisados^(6,23)sugerem conduta expectante na RPMPT até 37 semanas + 0 dia. Em especial, o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia sugere individua-

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lizar cada caso, com possibilidade de indução ou conduta expectante na RPMPT a partir de 34 semanas de gestação. Essas condutas estão alinhadas com a mais recente revisão sistemática da Cochrane,⁽³⁰⁾ que não encontrou diferenças clinicamente importantes na incidên- cia de sepse neonatal entre mulheres que tiveram parto imediato e aquelas submetidas à conduta expectante diante da RPMPT (antes de 37 semanas de gestação).

Antes de 34 semanas, recomenda-se conduta expectante, acom- panhada de orientações sobre o risco de corioamnionite, associada ao uso de corticoide para reduzir problemas respiratórios neonatais.

Também para as gestações com RPMPT entre 34 e 37 semanas, sugere-se administrar corticosteroides.^(23,31,32) A tocólise na RPMPT se associa à latência média 73 horas maior (IC95%: 20-126), com menor taxa de nascimentos em 48 horas (RR: 0,55; IC95%: 0,32-0,95). No entanto, há aumento na corioamnionite materna e não se verifica- ram melhores resultados neonatais.^(21,22,33)

Quando a idade gestacional é muito precoce, abaixo de 24 semanas, com elevada mortalidade e grave morbidade nos recém-nascidos sobreviventes,⁽²³⁾ deve-se individualizar a conduta após expor riscos e ouvir as expectativas e desejos da gestante. Sua história médica e obs- tétrica, assim como o risco de corioamnionite e achados do ultrassom, tendo como base a literatura mais atual, deve orientar os profissionais de saúde e a família a decidir sobre a conduta expectante ou não.^(34-44)

Quando a opção é pela conduta expectante, deve-se:

• hospitalizar a paciente;

• realizar avaliação de infecção ovular;

• realizar avaliação do bem-estar fetal;

• solicitar ecografia para avaliação da idade gestacional, apresen- tação fetal e quantidade de líquido amniótico;

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• administrar corticosteroides de 24 semanas a 34 semanas (deve-se individualizar o caso para uso até 35 semanas e seis dias);

• Betametasona (12 mg, IM, duas doses, com intervalo de 24 horas, com início dos benefícios alcançados após 24 horas da primeira dose e melhor efeito a partir de 24 horas após a segunda dose, até sete dias da administração) ou dexametasona (6 mg, IM, 12/12 horas, quatro doses).

• usar tocólise apenas por 48 horas, durante o período de adminis- tração do corticoide e se contrações e/ou a paciente necessitar de transferência para local com suporte neonatal adequado;

• utilizar sulfato de magnésio para neuroproteção fetal até 32 semanas de gestação;

• realizar profilaxia para infecção pelo EGB na ausência de indi- cação para interrupção imediata e se não há resultado recente negativo de cultura para EGB;^(13,44-46)

• profilaxia para EGB: penicilina cristalina, 5 milhões de U, EV, dose de ataque; 2,5 milhões de U, EV, de quatro em quatro horas, até o parto/resultado de cultura/término do tratamento;

ou

• ampicilina 2 g, EV, dose de ataque; 1 g, de quatro em quatro horas, até o parto/resultado de cultura/término do tratamento;

ou

• Cefazolina 2 g, EV, dose de ataque;

• 1 g, EV, de oito em oito horas até o parto/resultado de cultura/

término do tratamento;

• Se alérgica à penicilina; clindamicina 900 mg, EV, de oito em oito horas até o parto/resultado de cultura/término do tratamento.

Na gestação pré-termo com conduta expectante, deve-se coletar a cultura anovaginal na admissão e antibioticoterapia deve ser ini-

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ciada e mantida até seu resultado negativo ou por sete dias, se der resultado positivo (Quadro 2). Na gestação de termo, indica-se indução de parto ou interrupção da gravidez por via alta se indicada, além do uso de antibioticoterapia específica para EGB, se cultura positiva ou se não há resultado disponível de cultura específica realizada após 36 semanas nas condições que denotam mais risco de sepse neonatal por esse agente (mais de 18 horas de rotura de membranas, em trabalho de parto pré-termo, temperatura superior a 37,8°C, antecedentes de neonato com infecção por EGB).^(13,46)

Segundo as normas do Ministério da Saúde,⁽¹⁾a confirmação do diagnóstico de corioamnionite seria necessária, além da pre- sença de febre e de pelo menos mais dois dos seguintes sinais: úte- ro doloroso, secreção vaginal com odor desagradável, taquicardia materna ou fetal e leucocitose (mais de 15.000). Aparentemente, os critérios laboratoriais são mais precoces e mais sensíveis e, com isso, auxiliam na tomada da decisão, sem incorrer em risco desnecessário para a gestante. Um recente trabalho sobre o as- sunto⁽³³⁾estabeleceu que a proteína C reativa (PCR) apresentava melhor performance diagnóstica para corioamnionite. Em todo caso, na suspeição diagnóstica de corioamnionite, procede-se à interrupção da gravidez (se possível, com indução) e à instituição imediata de antibioticoterapia. São dois os esquemas antibióticos mais usados:

• Esquema 1: clindamicina 900 mg, IV, de oito em oito horas (ou 600 mg, IV, de seis em seis horas); gentamicina 1,5 mg/kg, IV, de oito em oito horas (ou 3,5 a 5 mg/kg, em dose única diária).

• Esquema 2: ampicilina 2 g, IV, de seis em seis horas; gentamicina 1,5 mg/kg, IV, de oito em oito horas (ou 3,5 a 5 mg/kg, em dose única diária); metronidazol 500 mg, IV, de oito em oito horas.

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Qualquer que seja o esquema, deve-se mantê-lo por até 48 horas após o parto ou do último pico febril.^(10,12)

Quadro 2. Síntese das condutas sugeridas para RPMT e RPMPT

Idade Gestacional Conduta obstétrica e medicamentosa Antes de 24 semanas • Aconselhamento à paciente

• Indução do parto ou conduta expectante, conforme decisão informada da paciente e familiares

• Não há indicação de CE, ATB ou profilaxia para EGB 24 a 34 semanas • Conduta expectante

• Profilaxia para EGB

• Corticoterapia – sem consenso para dose de resgate/repetição

• Antibióticos (ATB) para prolongar a latência, principalmente até a 34 semanas completas – não há consenso

• Evitar tocólise; avaliar uso SE contrações, apenas para o tempo do CE, em casos individualizados (por exemplo necessidade de transferência para centro com cuidado neonatal intensivo)

• Se parto < 32 semanas, utilizar MgSO4 para neuroproteção fetal 34 a 37 semanas • Conduta expectante ou indução do parto/término da gestação

• Profilaxia para EGB ou interrupção imediata se EGB sabidamente positivo

• Realizar um ciclo de corticosteroides (CE) se gestante não utilizou anteriormente

37 semanas ou mais • Indução do parto/término da gestação

• Profilaxia para estreptococos do grupo B (EGB), conforme indicação

Prevenção

Não são conhecidas medidas preventivas para rotura de membranas.

No entanto, triagem e tratamento precoce da vaginose bacteriana (VB) em mulheres sintomáticas ou com mais risco de parto prematuro têm sido recomendados (metronidazol 500 mg, quatro vezes ao dia, sete dias).⁽³⁷⁾ Também é indicado tratamento da VB se presente em casos de RPMPT.

Considerações finais

• RPMPT é uma complicação obstétrica comum (3% a 4% das ges- tações) associada a parto prematuro.

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• Os mecanismos fisiopatológicos e a etiologia são complexos e não bem definidos, impossibilitando o desenvolvimento de es- tratégias eficazes de prevenção primária.

• Prevenções secundária (reduzindo morbidade) e terciária (reduzindo gravidade e sequelas) podem ser utilizadas e incluem diagnóstico prévio e conduta adequada se há insuficiência istmo-cervical, acompanhamento das gestações de risco para encurtamento do colo uterino, triagem e tratamento de VB em mulheres de risco para prematuridade e tratamento das sintomáticas.

• Utilizar corticosteroides, para amadurecimento pulmonar fetal, e sulfato de magnésio endovenoso, por até 24 horas, se parto iminente em gestações com até 32 semanas com RPMPT.

• O uso de antibiótico é obrigatório para prevenir sepse neonatal por EGB, mas o uso de esquemas de largo espectro para aumen- tar o tempo de latência e diminuir morbidades materno-fetais é questionável.

• O uso de tocolíticos só deve ser recomendado em casos específi- cos e de forma transitória (até 48 horas).

Recomendações finais

1. O diagnóstico deverá ser baseado em anamnese e exame físico cuidadosos, com o auxílio de testes específicos com fenol, pH, cristalização em lâmina aquecida e, em casos específicos de dúvida (principalmente na concomitância com sangue), testes imunocromatográficos, como PAMG-1 e IGFBP-1.

2. A conduta deverá ser particularizada de acordo com a idade gestacional, mas, a princípio, expectante, com vigilância infecciosa e de vitalidade fetal, com critérios clínicos e laboratoriais, incluindo leucograma e PCR a cada dois dias.

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3. Antibioticoterapia visando à profilaxia contra o estreptococo do grupo B deverá ser administrada por 48 horas e continuada no trabalho de parto se a cultura para EGB for positiva.

4. Corticoterapia deverá ser realizada, em ciclo único, ou seja, sem dose de resgate, descartando-se diagnóstico de corioamnionite, depois de um período de observação clínica e laboratorial.

5. A resolução do caso será feita, a princípio, com 36-37 semanas ou antes, na vigência de sofrimento fetal ou corioamnionite

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