DIRETORIA DA FEBRASGO 2020 / 2023

(1)

(2)

DIRETORIA DA FEBRASGO

2020 / 2023

Marta Franco Finotti Vice-Presidente Região Centro-Oeste

Carlos Augusto Pires C. Lino Vice-Presidente

Região Nordeste

Ricardo de Almeida Quintairos Vice-Presidente

Região Norte Marcelo Zugaib Vice-Presidente Região Sudeste

Jan Pawel Andrade Pachnicki Vice-Presidente

Região Sul Agnaldo Lopes da Silva Filho

Presidente Sérgio Podgaec Diretor Administrativo César Eduardo Fernandes Diretor Científico

Olímpio B. de Moraes Filho Diretor Financeiro

Maria Celeste Osório Wender Diretora de Defesa e Valorização Profissional

Imagem de capa e miolo: passion artist/Shutterstock.com

(3)

COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA EM ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL - 2020 / 2023

Presidente

Fernanda Garanhani de Castro Surita Vice-Presidente Lilian de Paiva Rodrigues Hsu

Secretária Adriana Gomes Luz

Membros Edson Gomes Tristão Eliana Martorano Amaral Eugenia Glaucy Moura Ferreira Francisco Herlanio Costa Carvalho

Joeline Maria Cleto Cerqueira José Meirelles Filho Luciana Silva dos Anjos França

Marianna Facchinetti Brock Mary Uchiyama Nakamura Patricia Gonçalves Teixeira

Renato Ajeje Sérgio Hecker Luz

2021 - Edição revista e atualizada | 2018 - Edição anterior

(4)

Imunizações ativa e passiva durante a gravidez

Descritores

Imunização passiva; Esquemas de imunização; Imunização; Vacinas; Gravidez

Como citar?

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Imunização ativa e passiva durante a gravidez. São Paulo: FEBRASGO; 2021. (Protocolo FEBRASGO- Obstetrícia, n. 12/Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal).

Introdução

As imunizações antes, durante e após a gravidez promovem não apenas a saúde materna, mas também, por meio da imunidade passiva, gravidez e período pós-natal saudáveis. Devem fazer parte da orien- tação pré-concepcional.⁽¹⁾

Não há evidências de risco ao feto por causa da vacinação de mulheres grávidas com vírus inativado ou vacinas bacterianas ou toxoides. As vacinas vivas administradas a grávidas representam um risco teórico para o feto; em princípio, vacinas vivas de vírus atenuados geralmente são contraindicadas durante a gravidez.^(1,2)

Conceitua-se imunização como a aquisição de proteção imuno- lógica contra determinado agente, em geral, de origem infecciosa, podendo ser classificada como ativa ou passiva. Imunização passiva é definida como a administração de anticorpos a um receptor, objetivando proteção imediata contra um agente microbiano, uma subs-

* Este protocolo foi elaborado pela Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal e validado pela Diretoria Científica como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia, n. 12. Acesse: https://www.febrasgo.org.br/

Protocolos Febrasgo | Nº12 | 2021

(5)

tância tóxica ou uma célula. A imunidade passiva natural é o tipo mais comum, sendo caracterizada pela passagem de anticorpos da mãe para o feto através da placenta. Por sua vez, a imunidade passiva artificial pode ser adquirida por meio da administração da imunoglobulina humana combinada, da imunoglobulina humana hiperimune ou do soro heterólogo.^(3,4)

A imunização ativa é caracterizada por resposta imunológica, após o organismo entrar em contato com uma substância estranha a ele. A resposta ocorre com a formação de anticorpos (resposta humoral) ou pela ativação celular (linfócitos T) e, em geral, esse tipo de imunidade é permanente. Está associada ao uso de vacinas ou após o episódio de doença infecciosa.^(3,4)

A imunoglobulina (Ig) G materna é transportada através da placenta, no início do segundo trimestre, e continua até o termo, com a maioria da transmissão de IgG ocorrendo durante o terceiro trimestre, mais especificamente nas últimas semanas de gravidez.⁽⁵⁾

Muito pouca IgG é transmitida durante o primeiro trimestre.

Assim, para que a imunização materna proteja o recém-nascido, ní- veis adequados de IgG devem estar presentes na circulação materna durante esse período-chave no final da gravidez. Quanto mais IgG o feto receber, mais tempo durará sua imunidade após o nascimento.⁽⁵⁾

Resposta imunológica na gravidez:

o mecanismo de adaptação

Durante a gravidez, a mãe abriga um feto antigenicamente estranho enquanto mantém a capacidade de combater a infecção.⁽¹⁾Durante muito tempo, o mecanismo pelo qual o organismo materno evita a agressão imunológica dos tecidos fetais foi avaliado como sendo se- melhante à teoria dos enxertos.^(6,7) Entretanto, existem evidências de que a relação imunológica entre mãe e feto não se enquadra no pa-

(6)

radigma do enxerto, pois, em vez de ser essencialmente destrutiva, a interação imunológica normal da mãe com os tecidos fetais promo- ve o crescimento e o desenvolvimento do feto.⁽⁸⁾

Estudos mais recentes sugerem que o sistema imune inato tem um papel importante na relação imunológica materno-fetal.⁽⁸⁾ Nas células presentes na decídua, linfócitos T reguladores (Treg) são mediadores es- senciais na adaptação materna durante e após a implantação do embrião, por supressão indireta da produção de citocinas Th1 (imunidade celular), levando à alteração da resposta imunológica.⁽⁹⁾Essas citocinas são produzidas principalmente por linfócitos, células apresentadoras de antígenos e células natural killer (NK). Por sua vez, a imunidade humoral (Th2) é mediada pelas citocinas do tipo 2, que são produzidas principalmente por monócitos e linfócitos. Acredita-se que a gravidez seja caracterizada por resposta do tipo Th2 e as citocinas do tipo Th1 estariam bloqueadas para proteger o feto da resposta imunológica materna.⁽⁹⁾

Os mecanismos anteriormente citados são semelhantes às células T reguladoras que suprimem a resposta autoimune e previnem doenças autoimunes. A natureza específica dessa resposta permite que o sistema imunológico materno mantenha suas defesas e explica o fenômeno de que certas doenças autoimunes parecem melhorar durante a gravidez.^(1,6)

Imunizações passiva e ativa na gravidez

De forma ideal, toda mulher em idade fértil deve ser orientada a receber as vacinas disponibilizadas pelo sistema de saúde. Como é grande o receio de vacinar gestantes pelo risco de anomalias fetais e abortos, grande parte dos dados da literatura a respeito da experiên- cia com vacinas não indicadas em gestantes se associa ao uso inad- vertido nessas mulheres.^(2,10)

Em princípio, nenhuma vacina deve ser aplicada no primeiro trimestre da gestação, seja inativada, seja viva, com exceção da in-

(7)

fluenza e da hepatite B.⁽¹¹⁾ Porém, a imunização passiva na gravidez poderá ser realizada em qualquer momento, objetivando redução da sintomatologia e proteção fetal. Em geral, é feita com soros e imunoglobulinas (normais ou hiperimunes). São exemplos de imunoglobulinas humanas específicas as imunoglobulinas anti-hepatite B, antitetânica, antirrábica e antivaricela-zóster.^(11,12)

Vacinas recomendadas a gestantes conforme calendário vacinal do Ministério da Saúde

Vacina contra a hepatite B

As vacinas contra a hepatite B disponíveis no Brasil são produzidas por engenharia genética e não contêm DNA viral. A vacinação induz à produção de anti-HBs. O esquema posológico mais utilizado é o de três doses nos momentos zero, um e seis meses após a primeira dose.

Se a vacinação for interrompida, não será necessário recomeçar o esquema, mas sim apenas o completar. Apresenta excelente imuno- genicidade, por isso não é indicada investigação sorológica após a vacinação.⁽¹²⁾

O Ministério da Saúde recomenda a vacinação de todas as gestantes que apresentarem sorologia negativa para a hepatite B e per- deram a oportunidade de imunização na rotina habitual dos servi- ços. Para gestantes vítimas de violência sexual, preconizam-se a vacinação (para aquelas com sorologias negativas) ou a complemen- tação do calendário vacinal (esquemas incompletos) e o uso da imunoglobulina humana anti-hepatite B, se a vítima for suscetível.⁽¹²⁾

Vacina contra a gripe A – H1N1 - Gripe sazonal

Existem grupos sob mais risco à infecção pelo vírus influenza A/

H1N1, entre eles as gestantes. Mais de 10% do total de mortes provo- cadas pela epidemia de gripe A/H1N1 ocorreram entre gestantes, a

(8)

maioria delas saudável anteriormente à doença.^(13,14)Para as gestantes, a vacina indicada é a trivalente, que contém antígenos purifica- dos de duas cepas do tipo A e uma B, sem adição de adjuvantes, tendo sido sua composição determinada pela Organização Mundial da Saúde para o Hemisfério Sul, de acordo com as informações da vigi- lância epidemiológica. O melhor período de vacinação corresponde ao outono, que, no Brasil, ocorre entre abril e maio.⁽¹²⁾

Vacina contra o tétano, a coqueluche e a difteria

No passado, a recomendação do Ministério da Saúde era a vacinação combinada dos toxoides para difteria e tétano (dT), sendo prescri- tos a toda grávida que nunca tivesse sido vacinada ou se a imuniza- ção tivesse ocorrido havia mais de cinco anos. Em 2012, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) acatou a recomen- dação do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de indicar vacina tríplice (toxoidetetânico, toxoidediftérico e pertússis acelular) de forma universal às gestantes. Tal fato ocorreu em razão do grande incremento de casos de coqueluche nos Estados Unidos e dos riscos materno-fetais da infecção.⁽¹⁵⁾Com inúmeros casos de coqueluche no Brasil, o Ministério da Saúde incluiu a vacinação, em 2014, no calen- dário das gestantes, a fim de evitar a doença em recém-nascidos.⁽¹²⁾

Assim, atualmente a vacina tríplice bacteriana (dTpa) é recomendada a todas as gestantes no Brasil. Em 2017, a FEBRASGO re- ferendou essa recomendação.Em geral, aplica-se a primeira dose (dupla adulto) antes de 20 semanas, a segunda dose (dTpa), com 20 semanas e, na terceira dose, faz-se novamente a dupla adulto, com- pletando o esquema, com intervalo de 60 dias entre as doses. Para as gestantes vacinadas anteriormente, faz-se uma dose de reforço caso a última dose tenha sido administrada há mais de cinco (cinco) anos.

(9)

Os quadros 1 e 2 apresentam as vacinas recomendadas na gestação pelo Ministério da Saúde do Brasil.^(12,16)

Quadro 1. Vacinas recomendadas na gravidez pelo Ministério da Saúde (MS) do Brasil^(2,17)

Tipos de vacinas Recomendação Intervalo entre as doses Hepatite B (HBV) O Ministério da Saúde recomenda

a vacinação de toda gestante que apresente sorologia negativa para HBV

Primeira dose – primeira consulta;

segunda dose – 30 dias após a primeira;

terceira dose – seis meses após a primeira.

Influenza

(inativada) Recomendada a toda gestante, em qualquer trimestre, durante o período sazonal da epidemia.

Dose única na gravidez, conforme campanha do Ministério da Saúde.

Tétano, difteria e coqueluche (dTpa)

Recomendada por CDC, ACOG,

FEBRASGO e Ministério da Saúde Primeira dose antes de 20 semanas (dT);

segunda dose a partir de 20 semanas (dTpa); terceira dose com 36 semanas (dT). Deve ser aplicada pelo menos até 20 dias antes do parto.

Fonte: ACIP Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Pregnancy guidelines and recommendations by vaccine. USA: CDC; 2016. [last updated August 2016; cited 2020 Oct 10].

Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/hcp-toolkit/guidelines.html. Brasil.

Ministério da Saúde. Informe Técnico 19^a Campanha Nacional de Vacinação contra a Influenza.

Brasília (DF): Ministério da Saúde;2017. p.1–44.^(2,17)

Quadro 2. Esquema de vacinação para tétano, coqueluche e difteria na gravidez^(2,12)

Tétano, coqueluche e difteria

Passado vacinal da gestante Dose atual Três ou mais doses com componente

tetânico

Duas doses com componente tetânico Uma dose com componente tetânico

Fazer uma dose de dTpa como reforço Completar esquema com uma dose de dTpa

Completar o esquema com duas doses, uma de dT e outra de dTpa. O intervalo entre as doses será de 60 dias, com intervalo mínimo de 30 dias.

Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis M da S do B. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação. Brasília (DF):

Ministério da Saúde do Brasil. 2014. 176 p. [citado 2020 Out 10]. Disponível em: http://bvsms.

saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_procedimentos_vacinacao.pdf^(2,12)

(10)

Vacinas não recomendadas na gravidez

Rubéola

A vacina contra a rubéola é de vírus vivo atenuado e acredita-se que vacinar todas as mulheres em idade fértil é a melhor forma de erradicar a síndrome da rubéola congênita (SRC). A vacina é contraindicada durante a gestação, mas pode e deve ser administrada durante a amamentação. Entretanto, se administrada inadvertidamente na gravidez, não há mais riscos de malformação relata- dos, portanto não há nenhuma indicação para a interrupção da gravidez.⁽¹⁾ O Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), comitê consultivo dos Estados Unidos, analisou notificações de 680 recém-nascidos de mulheres suscetíveis para rubéola que foram vacinadas até três meses antes da concepção ou durante a gestação, nos Estados Unidos, no Reino Unido, na Suécia e na Alemanha, e não identificou nenhuma criança com malforma- ções sugestivas de SRC.⁽²⁾Outro estudo conduzido na Colômbia, com 3.489 gestantes que receberam a vacina para rubéola inadvertidamente, também não identificou nenhum caso de SRC após o seguimento das pacientes.⁽¹⁸⁾

Sarampo

As vacinas contra o sarampo contêm vírus vivos atenuados e es- tão disponíveis em apresentação monovalente ou combinadas com outras vacinas. Não são preconizadas na gravidez e, em- bora o risco de teratogênese seja pequeno, a gravidez deve ser evitada por um mês após sua aplicação. O Projeto Diretrizes, da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, não recomenda essa vacinação de forma rotineira a gestantes. A profilaxia após o contato é feita por meio da imunização pas-

(11)

siva, com imunoglobulina humana, que pode ser utilizada para prevenir ou atenuar a doença até seis dias após a exposição ao sarampo.⁽¹⁰⁾

Varicela-zóster

A vacina contra a varicela-zóster é de vírus atenuado, sendo contraindicada durante aa gravidez. À semelhança da vacina da rubéola, após a sua administração, a gravidez deve ser adiada pelo período mínimo de um mês. Entretanto, se administrada inadvertidamente, não se indica interromper a gravidez. A imu- nização passiva, por meio da imunoglobulina hiperimune, deve ser realizada, na gravidez, a pacientes expostas, já que a varicela, durante a gravidez, apresenta mais risco de complicações e mor- te materna.⁽²⁾

Vírus do papiloma humano (HPV)

É uma vacina de antígeno recombinante administrada a mulheres entre 9 e 26 anos de idade, não sendo recomendada durante a gravidez, apesar de não existirem evidências de efeito teratogênico. Se iniciado o esquema vacinal, deve-se protelar sua continuação para após o parto.⁽²⁾

Tuberculose

A vacina BCG é indicada principalmente para prevenir as formas graves da tuberculose, como a miliar (tuberculose miliar) e a me- níngea (meningite tuberculosa), mais frequentes em crianças com menos de 1 ano de idade. Não faz parte do calendário vacinal na gravidez, portanto é contraindicada na gestação.⁽²⁾

O quadro 3 mostra as vacinas não recomendadas na gestação.^(2,12)

(12)

Quadro 3. Vacinas não recomendadas na gravidez^(2,12)

Vacina Recomendação

Papilomavírus humano (HPV) Não recomendada. Se o esquema vacinal tiver sido iniciado, deve-se protelar sua continuação para o pós-parto^.

Rubéola A vacina está contraindicada na gestação,

mas pode ser administrada durante a amamentação.

Sarampo, caxumba e rubéola (MMR) Contraindicada.

Tuberculose (BCG) Contraindicada.

Varicela-zóster Contraindicada.

Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis M da S do B. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação. Brasília (DF):

Ministério da Saúde do Brasil. 2014. 176 p. [citado 2020 Out 10]. Disponível em: http://bvsms.

saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_procedimentos_vacinacao.pdf^(2,12)

Vacinas prescritas em situações especiais

Febre amarela

A vacina contra a febre amarela não é rotineiramente indicada a gestantes. Porém, se a grávida vive em área de risco ou vai viajar para regiões de elevada endemia e não está com a vacinação atualizada, recomenda-se aplicá-la. Em geral, não se identificaram problemas para o feto nem para a gestação quando sua utilização foi necessária.

(12) Gestantes fazem parte do grupo de dose habitual, quando neces- sária a prescrição e, com isso, terão imunidade para toda a vida.^(2,12)

Meningococo e pneumococo

A doença meningocócica (DM) é de evolução rápida e com alta letalidade, com sequelas variando de 11% a 19% e mortalidade,

(13)

de 7% a 70%. Não é uma vacina de uso rotineiro na gravidez, porém pode ser utilizada em situações de bloqueio de surtos.⁽²⁾ Por sua vez, o pneumococo faz parte da flora microbiota normal da nasofaringe, sendo causa frequente de otite média aguda, pneumonias e meningites. Em geral, a vacina contra o pneumococo não causa problemas ao feto, por se tratar de uma vacina polissacarídea inativada. Deve ser administrada a gestantes de risco que não foram previamente vacinadas: esplênicas, porta- doras de doenças metabólicas, cardíacas, renais, pulmonares e imunossuprimidas.⁽²⁾

Raiva humana

A raiva é uma doença de enorme gravidade e com alta letalidade. A vacina contra a raiva é de vírus inativado. A profilaxia após a exposi- ção de gestantes deve ser indicada de maneira rotineira, pois o risco da doença suplanta o risco de possíveis eventos adversos. Além dis- so, é mandatário o tratamento pós-exposição, devendo ser adminis- trado soro ou imunoglobulina antirrábica.⁽²⁾

Poliomielite

Não há evidências de que as vacinas contra a poliomielite possam causar algum dano às gestantes ou ao feto. Não se recomenda o uso rotineiro da vacina em grávidas, exceto quando gestantes não imu- nizadas previamente viajarão para regiões endêmicas. Nesses casos, é sempre preferível o uso da vacina inativada.⁽²⁾O quadro 4 elenca as vacinas que, em situações especiais, poderão ser recomendadas na gravidez, e o quadro 5 apresenta imunoglobulinas passíveis de se- rem utilizadas na gestação.

(14)

Quadro 4. Vacinas recomendadas na gravidez em situações especiais^(2,12)

Vacinas Recomendações

Febre amarela Não é rotineiramente indicada a gestantes. Porém, se há situação de risco, recomenda-se aplicar a vacina.

Meningococos

(conjugada) (MCV4) Não é de uso rotineiro na gestação, tendo em vista que não existem dados sobre segurança de seu uso durante a gravidez. Contudo, seu uso pode ser considerado para bloqueio de surtos, tanto a polissacarídea quanto a conjugada.

Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas.

Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez (2,9,19,20)

Imunoglobulina Recomendação

Hepatite B Aplicar após exposição associada à vacina.

Raiva Profilaxia após exposição.

Sarampo Profilaxia após exposição.

Tétano Aplicar após exposição associada à vacina.

Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio.

Recomendações finais

A vacinação na gravidez deve ser considerada uma estratégia de saú- de pública, pois representa uma oportunidade de prevenir doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-se ava- liar o risco de doença e a proteção contra determinadas doenças, mas a preocupação fundamental tem de ser a segurança do embrião e/ou feto e os potenciais riscos para a mãe. Em termos gerais, as principais recomendações são:

A. imunoglobulinas, toxoides, vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez.

B. vacinas de bactérias e vírus vivo atenuados são contraindicadas na gravidez (salvo situações de risco), mas, se administradas inadvertidamente durante a gestação, não se recomenda interromper a gravidez.

(15)

C. após a administração de vacinas de vírus vivos ou atenuados em mulheres em idade reprodutiva, devem ser aconselhadas a aguardar pelo menos quatro semanas após a vacinação para engravidar.

D. Em geral, mulheres amamentando podem ser vacinadas (passiva ou ativamente, incluindo vacinas com vírus vivo ou atenuado).

E. O estabelecimento de boas práticas em torno da vacinação se- gura e em tempo apropriado antes, durante e entre as gestações, dá a oportunidade de proteger e fortalecer a saúde da díade materno-fetal em toda a continuidade dos cuidados pré-concepção, pré-natal, pós-parto e do recém-nascido.

F. Os benefícios da vacinação de mulheres grávidas geralmente su- peram os riscos potenciais quando a probabilidade de exposição à doença é alta, quando a infecção representa um risco para a mãe ou o feto e quando é improvável que a vacina cause danos.

Referências

1. Schieber A, O’Gurek D. Vaccinating in pregnancy: opportunities and challenges.

Prim Care. 2020;47(3):443-52.

2. ACIP Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Pregnancy guidelines and recommendations by vaccine. USA: CDC; 2016. [last updated August 2016;

cited 2020 Oct 10]. Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/

hcp-toolkit/guidelines.html

3. Cruvinel WM, Mesquita D Jr, Araújo JA, Catelan TT, de Souza AW, da Silva NP, et al. Immune system - part I. Fundamentals of innate immunity with emphasis on molecular and cellular mechanisms of inflammatory response. Rev Bras Reumatol.

2010;50(4):434–61.

4. Sarafana S, Coelho R, Neves A, Costa Trindade J. Gestational immunology. Acta Med Port. 2007;20(4):355–8.

5. Simister NE. Placental transport of immunoglobulin G. Vaccine. 2003;21(24):3365–9.

6. Aagaard-Tillery KM, Silver R, Dalton J. Immunology of normal pregnancy. Semin Fetal Neonatal Med. 2006;11(5):279–95.

7. Robertson SA, Prins JR, Sharkey DJ, Moldenhauer LM. Seminal fluid and the generation of regulatory T cells for embryo implantation. Am J Reprod Immunol.

2013;69(4):315–30.

(16)

8. Sanguansermsri D, Pongcharoen S. Pregnancy immunology: decidual immune cells. Asian Pac J Allergy Immunol. 2008 Jun-Sep;26(2-3):171–81.

9. Soares NM. Gravidez e sistema imunitário. Porto: Universidade Fernando Pessoa;

2014.

10. Recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações. Calendário de vacinação SBIm gestante. 2019. [citado 2020 Out 10]. Disponível em: https://sbim.org.br/

images/calendarios/calend-sbim-gestante.pdf

11. Tavares MV, Ramos VN, Tavares M, Moura P. Vacinas e gravidez. Acta Med Port.

2011;24 Suppl 4:1063–8.

12. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis M da S do B. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação. Brasília (DF): Ministério da Saúde do Brasil. 2014.

176 p. [citado 2020 Out 10]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/

publicacoes/manual_procedimentos_vacinacao.pdf

13. Bellei N, Melchior TB. H1N1: pandemia e perspectiva atual. J Bras Patol Med Lab.

2011;47(6):611–7.

14. Pastore AP, Prates C, Gutierrez LL. Implicações da influenza A/H1N1 no período gestacional = Implications of H1N1 influenza during pregnancy. Sci Med (Porto Alegre). 2012;22(1):51–8.

15. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion no. 548: weight gain during pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;121(1):210-2.

16. De Castro, Daniel; Pinheiro CE. Use of the obstetric forceps in Brazil and in its South Region. Rev AMRIGS. 2003;47(2):96–100.

17. Brasil. Ministério da Saúde. Informe Técnico 19^a Campanha Nacional de Vacinação contra a Influenza. Brasília (DF): Ministério da Saúde;2017. p.1–44.

18. Duarte LM, Tereza EM. Seguimiento Al Estado de mujeres embarezadas que recebieron inadvertidamente La Vacuna Antirrubeólica. Bogotá, Colombia; 2008.

p. 77-84.

19. Sato HK. vacinação contra rubéola. BEPA: Bol Epidemiol Paul. 2009; 6(62):17–9.

20. Smith CK, Arvin AM. Varicella in the fetus and newborn [Internet]. Semin Fetal Neonatal Med. 2009;14(4):209–17.

(17)

(18)

(19)

(20)