Hálux valgo: etiologia e tratamento

Hálux valgo: etiologia e tratamento

Hallux valgus: etiology and treatment

O SNY S ALOMÃO

1. Assistant, Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clíni- cas da Universidade de São Paulo, Brazil.

1. Assistente Doutor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospi- tal das Clínicas da Universidade de São Paulo.

Copyright RBO2005

ABSTRACT

The author describes important anatomical changes, and most likely factors producing hallux valgus. Based on that concept, and on his experience, the author mentions surgi- cal techniques indicated for a given group of patients, de- pending on the age and radiological findings of each case.

The author attempts to group surgical procedures into four types: 1) Keller-type operation; 2) Lapidus-type operation;

3) soft tissue hallux metatarsophalangeal arthroplasty; 4) Keller-type operation, associated to osteotomy of the base from the first metatarsal.

INTRODUCTION

We cannot analyze this disease as if it were a simple valgus deformity of the hallux, or even an exostosis at the level of first metatarsal head.

Before the disease concept is given, we would like to ini- tially define some basic issues on the foot structure, such as:

1) structural stability, which is the foot static balance, as war- ranted by bones and ligaments; 2) postural stability, which is the dynamic balance, as maintained and warranted by mus- cles and tendons. Any change from one of those types of bal- ance (postural or structural) leads to an underlying foot dis- ease. Hallux valgus would be the final stage of that underlying disease.

PATHOANATOMY

Hallux valgus deviation is one of the changes, albeit not always the most important. We find general foot changes such as: a splayed forefoot; a valgus flat foot, where a valgus hind- RESUMO

O autor descreve as alterações anatômicas importantes e os fatores mais prováveis que provocam o hálux valgo.

Baseado neste conceito e em sua experiência, cita as técni- cas cirúrgicas indicadas para determinado grupo de pa- cientes, dependendo da idade e dos achados radiológicos de cada caso. Procura agrupar as cirurgias em quatro ti- pos: 1) operação tipo Keller; 2) operação tipo Lapidus; 3) artroplastia da metatarsofalangiana do hálux só sobre partes moles; 4) operação de Keller associada à osteoto- mia do primeiro metatarsiano em sua base.

INTRODUÇÃO

Não podemos analisar esta afecção como uma simples de- formidade em valgo do hálux, ou mesmo uma exostose ao nível da cabeça do primeiro metatarsiano.

Antes de darmos o conceito desta entidade, gostaríamos de iniciar definindo alguns pontos básicos sobre a estrutura do pé, como: 1) estabilidade estrutural, que é o equilíbrio estáti- co do pé, garantido por ossos e ligamentos; 2) estabilidade postural é o equilíbrio dinâmico, mantido e garantido pelos músculos e tendões. Qualquer alteração numa dessas duas estabilidades (postural e estrutural) leva a distúrbio básico do pé. O hálux valgo seria um estágio final desse distúrbio bási- co.

ANATOMIA PATOLÓGICA

O desvio em valgo do hálux é apenas uma das alterações,

mas nem sempre a mais importante. Encontramos alterações

gerais no pé, como: pé espraiado anteriormente, pé plano val-

foot deviation changes the subtalar joint axis, near parallel- ing the midtarsal joint, thus yielding increased joint motion and first-ray hypermobility. A varus from the first metatarsal bone in relation to the second metatarsal bone may be also present. That angle shall not be over 12 degrees

. The first cuneiform-metatarsal joint may have convex surfaces, lead- ing to a higher mobility, which may also contribute for the first ray varus or hypermobility

. Other changes associated to hallux valgus may be present, such as an accessory foot scaphoid bone; “os intermetatarseum”, which works as a wedge between the first and the second metatarsal bones, thus pushing the first metatarsal in varus, and also contributing for hallux valgus appearance or worsening. All those chang- es may translate a first ray insufficiency.

HALLUX METATARSOPHALANGEAL JOINT CHANGES

The hallux is laterally displaced; the sesamoid bones and glenosesamoid complex are displaced along with the hallux.

Metatarsophalangeal joint medial ligaments are distended and, as a consequence, the joint surface from the first pha- lanx increasingly touches the fibular aspect of the first meta- tarsal bone, thus leaving uncovered the tibial aspect of the first metatarsal bone joint surface. Regarding the nature of medial bunion, several authors, such as Volkmann (1856), apud Haines and McDougall

, consider as a primary excrescence or protuberance that pushes the phalanx towards valgus.

Anderson (1891), apud Haines and McDougall

, while study- ing an extreme case of a preparation, found more tissue de- struction than new formation at the prominent region; Lane (1887), apud Haines and McDougall

, had considered the medial prominence not as a newly formed bone growth, but as a part from the first metatarsal that originally connected to the first phalanx and had become exposed due to the lateral displacement of the hallux. That cartilage with no articular contact may undergo degenerative changes. Most authors seem to agree that the medial prominence is a part from the first metatarsal head that, while displaced of the joint from the phalanx, undergoes degenerative changes rather than an ex- ostosis. There is also controversy regarding the formation of the digital sulcus. Some authors like Clarke (1900), and Jor- dan and Brodsky (1951), apud Lapidus

, admit that it is a consequence of the pressure from the proximal phalanx edge;

however, the sulcus seems to be formed by cartilage degener- ation, which cannot overwhelm the proximal phalanx pres- sure.

go, em que há um desvio em valgo do retropé, mudando o eixo da articulação subtalar, que se torna quase paralelo à me- diotársica, permitindo maior movimento desta articulação, le- vando a uma hipermobilidade do primeiro raio; varismo do primeiro metatarsiano em relação ao segundo também pode estar presente. Este ângulo não deve ultrapassar 12º

. A arti- culação primeira cunha-primeiro metatarsiano poderá ter su- perfícies convexas, levando a maior mobilidade desta, que poderá contribuir ainda mais para o varismo ou hipermobili- dade do primeiro raio

. Outras alterações podem estar pre- sentes, associadas ao hálux valgo, como escafóide acessório, os intermetatarseum, que funciona como cunha entre o pri- meiro e o segundo metatarsiano, como que empurrando o pri- meiro em varo, contribuindo também para o aparecimento ou piora do hálux valgo. Todas essas alterações podem traduzir uma insuficiência do primeiro raio.

ALTERAÇÕES NA METATARSOFALANGIANA DO HÁLUX

O hálux é deslocado lateralmente, os sesamóides e o reta- lho glenossesamóideo são deslocados junto com o hálux. Os ligamentos da parte medial da articulação metatarsofalangia- na são distendidos e, conseqüentemente, a superfície articular da primeira falange articula-se mais na parte fibular do pri- meiro metatarsiano, deixando, portanto, descoberta a parte tibial da superfície articular do primeiro metatarsiano. Com relação à natureza da proeminência medial, vários autores, como Volkmann (1856), apud Haines e McDougall

, consi- deram como sendo uma excrescência ou protuberância pri- mária que empurra a falange para o seu desvio em valgo;

Anderson (1891), apud Haines e McDougall

, estudando um

caso extremo numa preparação, encontrou mais destruição de

tecidos do que neoformação na região da proeminência; Lane

(1887), apud Haines e McDougall

, considerou a proemi-

nência medial não como um neocrescimento, mas como parte

do metatarsiano que originalmente se articulava com a pri-

meira falange e que se tornou exposta devido ao desvio late-

ral do hálux. Esta cartilagem sem contato articular pode so-

frer alterações degenerativas. Parece haver concordância em

que a maioria dos autores aceita a proeminência medial como

sendo parte da cabeça do metatarsiano que, estando fora da

articulação com a falange, sofre alterações degenerativas e

não uma exostose. Com relação ao sulco digital, também há

idéias controvertidas com respeito à sua formação. Alguns

autores, como Clarke (1900) e Jordan e Brodsky (1951), apud

Lapidus

, admitem como sendo conseqüência da pressão da

margem da falange proximal, mas parece que ele é formado

The hallux metatarsophalangeal joint is different from the other joints. It has lateral and medial reinforcements and the glenosesamoid system underneath, where the sesamoids within work as a “shoe” for the first metatarsal bone; during gait, the metatarsal head slides over the sesamoids. Sesamoids are laterally dislocated, promoting important changes such as:

1) suppression of the main forefoot support; 2) dislocated ses- amoids preclude the varus correction from the first metatar- sal; 3) direction changes from tendons, thus changing their actions. Sesamoids are part of a very important system at the hallux metatarsophalangeal joint plantar aspect. The lateral part of the flexor hallucis brevis, and the longitudinal and oblique fascicles from the adductor hallucis attach on the lat- eral sesamoid bone, forming a conjoint tendon that attaches to the lateral aspect of the base from the first phalanx. The medial part from the flexor hallucis brevis and the abductor hallucis tendon attach to the medial sesamoid bone. Those medial and lateral systems work in balance and, whenever one of them is favored, consequent hallux displacements ap- pear. The flexor hallucis longus tendon crosses the glenoses- amoid flap between both sesamoids. The short and long ex- tensors are dorsally located, crossing the metatarsophalangeal joint in a bridge-like fashion; whenever a valgus deviation exists, they act as a deformation factor, such as a bowstring.

CHANGES OF NEIGHBOR FORMATIONS

The hallux valgus may be a consequence of the first ray insufficiency, and it is natural that neighbor structures suffer, thus presenting central toes dislocation, fifth toe varus, sec- ond- or third metatarsal bone periostitis, etc.

ETIOPATHOGENY

Several factors that yield or predispose to hallux valgus appearance are described. The use of inadequate shoes has been considered the main cause by several authors. We do not believe it is a correct statement, for it is too simplistic. People that have never worn shoes present hallux valgus; other peo- ple that have always worn shoes do not show the problem.

Several factors contribute to the appearance of the defor- mity; the main is the pathology from the first segment – that is – any anatomic change of the first segment, which includes the first cuneiform bone, the first metatarsal bone, phalanges, and existing joints among those elements. The varus position from the first metatarsal bone, which is considered by most authors in normal range to 10°-12°, would be the main etio- logical factor for Lapidus

and others. There is varus reduc- por degeneração da cartilagem, que não suporta mais a pres-

são da falange proximal.

A articulação metatarsofalangiana do hálux é diferente das demais. Tem reforços laterais e mediais e em sua porção infe- rior está o sistema glenossesamóideo, em cujo interior encon- tram-se os sesamóides, que funcionam como um “sapato” para o primeiro metatarsiano e que durante a marcha a cabeça des- te metatarsiano desliza sobre os sesamóides. Os sesamóides são deslocados lateralmente, promovendo alterações impor- tantes, como: 1) supressão do principal apoio do antepé; 2) os sesamóides deslocados impedem a correção do varismo do primeiro metatarsiano; 3) mudança das direções dos tendões, conseqüentemente mudando suas ações. Os sesamóides fa- zem parte de um sistema muito importante na face plantar da articulação metatarsofalangiana do hálux. No sesamóide la- teral se insere a parte lateral do flexor curto do hálux e os fascículos longitudinal e oblíquo do adutor do hálux, forman- do o tendão conjunto que vai se inserir na face lateral da base da primeira falange. No sesamóide medial se insere a parte medial do flexor curto e o tendão do abdutor do hálux. Esses sistemas medial e lateral funcionam em equilíbrio e, quando há predominância de um deles, teremos os desvios conseqüen- tes no hálux. Entre os dois sesamóides, atravessando o retalho glenossesamóideo, está o tendão do flexor longo do hálux.

Na parte dorsal estão os extensores curto e longo, que atra- vessam a articulação metatarsofalangiana em ponte e, quan- do há um desvio em valgo, eles passam a agir como fator deformante, ficando como se fora a corda de um arco.

ALTERAÇÕES DAS FORMAÇÕES VIZINHAS O hálux valgo pode ser conseqüência de uma insuficiência do primeiro raio e é natural que as estruturas vizinhas sofram, apresentando luxação dos dedos centrais, varismo do quinto dedo, periostite do segundo ou terceiro metatarsianos, etc.

ETIOPATOGENIA

Vários fatores que produzem ou predispõem ao apareci- mento do hálux valgo são descritos. O uso de calçados inade- quados tem sido considerado como a principal causa, por vá- rios autores. Por ser uma teoria muito simplista, acreditamos não ser uma afirmativa correta. Povos que nunca usaram cal- çados apresentam hálux valgo; outros que sempre usaram não apresentam.

Vários fatores contribuem para o aparecimento desta de-

formidade, sendo o principal dentre eles a patologia do pri-

meiro segmento, isto é, qualquer alteração anatômica do pri-

tion between the first and the second metatarsals during onto- and phylogenic evolution. The angle is about 32 degrees in an eight-week old fetus, and decreases to about 6 degrees in the newborn (Strauss [1927], apud Lapidus

). The angle reach- es an average of 45 degrees in anthropoids. The first cunei- form-first metatarsal joint tilt or curvature follows the first metatarsal bone varus; that is, the sphericity of that joint, which is increased in fetuses and also in primates, decreases according to onto- and phylogenic evolution. The valgus flat foot is considered as a predisposing factor

.

Viladot correlates hallux valgus with toe and metatarsal formulae

. There is an absolute majority of hallux valgus in Egyptian-type feet, which are those feet where the hallux is larger than the second toe; hallux valgus is rare in Greek- type feet, which are those feet where the hallux is shorter than the second toe. An index minus metatarsal formula, where the first metatarsal is shorter than the second, with progres- sive reduction of remaining metatarsal, is also a predisposing factor for hallux valgus.

We cannot forget to mention the rheumatic etiology hallux valgus; that disease must be diagnosed before any treatment plan is proposed.

Regarding hereditary trait, we cannot deny the existence of certain familial factors, for there are many cases with famil- iar history repeating in several generations, although the ap- pearance of hallux valgus in children is extremely rare. This disease afflicts more the adult, and almost exclusively wom- en. Johnston studied seven generations of a family with hal- lux valgus, and reached the conclusion that the abnormality seems to be transmitted by an incompletely penetrated, auto- somal dominant trait

. According to Wynne-Davies, clinical observation suggests high familiar incidence, and part of eti- ology may be genetic, although the use of inadequate shoes is the most significant factor

.

Our opinion is the same as several authors, including Lelièvre and Giannestras: there is an underlying foot disease, predisposing the appearance of the deformity; the use of in- adequate shoes accelerates the appearance of the hallux val- gus

.

Regarding sex and age, our numbers overlap those from the literature; that is a clear predominance of women above 30 years of age.

TREATMENT

In our opinion, there is no room for the hallux valgus con- servative treatment; therefore, we will only attain to the sur- gical treatment.

meiro segmento que inclui a primeira cunha, primeiro meta- tarsiano, falanges e as articulações existentes entre estes ele- mentos. A posição em varo do primeiro metatarsiano, que a maioria dos autores considera normal, no adulto, até 10º-12º, seria para Lapidus

e outros o fator etiológico principal. Na evolução onto e filogenética, há diminuição do varismo entre o primeiro e segundo metatarsianos. No feto de oito semanas, este ângulo é de 32º, vai diminuindo até que no recém-nasci- do fica em torno de 6º (Strauss (1927), apud Lapidus

). Nos antropóides, este ângulo chega até 45º em média. A inclina- ção ou a curvatura da articulação primeira cunha-primeiro metatarsiano caminha junto com o varismo do primeiro, isto é, a esfericidade desta articulação, que é grande no feto e tam- bém nos primatas, vai diminuindo à medida que evoluímos, quer na escala onto como na filogenética. O pé plano valgo é considerado como fator predisponente

.

Viladot relaciona o hálux valgo com as fórmulas digital e metatarsiana

. Há maioria absoluta de hálux valgo em pés tipo egípcio, isto é, naqueles pés em que o hálux é maior que o segundo dedo e é raro nos pés tipo grego, isto é, naqueles pés em que o hálux é mais curto que o segundo dedo. Tam- bém predispõem ao hálux valgo aqueles pés com fórmula metatarsiana tipo index minus, isto é, o primeiro metatarsiano mais curto que o segundo e diminuição progressiva dos res- tantes.

Não podemos deixar de citar o hálux valgo de etiologia reumática e esta afecção deve ser diagnosticada antes de se propor qualquer tratamento.

Com relação à hereditariedade, não podemos negar a exis-

tência de certos fatores familiares, visto que há muitos casos

com história familiar e que se repetem em várias gerações,

embora seja extremamente raro o aparecimento de hálux val-

go na criança. Atinge mais o adulto e quase que exclusiva-

mente as mulheres. Johnston estudou sete gerações de uma

família mostrando hálux valgo e chegou à seguinte conclu-

são: a anomalia parece ser transmitida por um gene autossô-

mico dominante com penetrância incompleta

. Segundo

Wynne-Davies, a observação clínica sugere a incidência fa-

miliar alta e que parte da etiologia pode ser genética, embora

o uso de calçado inadequado seja o fator mais significante

.

Nossa opinião concorda com a de vários autores, entre eles

Lelièvre e Giannestras: há um distúrbio básico do pé com

predisposição para o aparecimento da deformidade e o uso do

calçado inadequado acelera o aparecimento do hálux valgo

.

Com relação a sexo e idade, nossos números concordam

com os da literatura, isto é, predominância nítida para as mu-

lheres e idade acima dos 30 anos.

We attempt to identify the factor or factors that yielded the deformity so that we can surgically act upon those factors, so that recurrences are avoided. Hallux valgus had been treated as a common, mediocre disease; hence, long-term results could not be but mediocre as well. It is a complex disease and so must be treated; therefore, each case should be individually considered, to indicate the most adequate surgical technique.

The indication of any given technique will depend on a handful of factors, based on clinical and radiological exami- nations, as we will see below. Radiographs must be obtained in at least two views: dorsiplantar and lateral, both in stand- ing position. Most subsidies come from dorsiplantar view, where we can see the position of sesamoids; the condition of metatarsophalangeal joints; if the first cuneiform-first meta- tarsal joint is flat, oblique, or spherical, besides the metatar- sal sizes, the varus ratio from the first metatarsal to the sec- ond metatarsal, and valgus from the hallux. The following elements should be considered, besides those above mentioned:

the presence of pain; the patient age; the vascular status of the limb to be operated; the existence of first segment pathology.

The pain is the main factor pointing to surgery. In general terms, we try to group surgery into four types, considering all above-mentioned factors.

1) We indicate the Keller-type procedure for patients above 40 years of age, showing metatarsophalangeal arthrosis, with low-grade first segment deformity and flat first cuneiform- first metatarsal joint.

2) We indicate the Lapidus-type procedure for young pa- tients of 20-30 years of age, showing first segment pathology – that is – first segment varus, convex or inclined first cunei- form-first metatarsal joint surfaces. That technique consists of first cuneiform-first metatarsal joint and first cuneiform and second cuneiform arthrodesis, with a laterally-based wedge resection for varus correction and enhanced first seg- ment stability.

3) For young patients below 30 years of age, with first seg- ment little deformity or no pathology, we only indicate the soft-tissue metatarsophalangeal joint arthroplasty, bearing in mind the reduction of sesamoid dislocation, along with con- joint tendon detachment from the base of first phalanx. We perform a V-shaped capsule opening, with proximal vertex and the openmost portion continuously inserted at the first phalanx base. That facilitates hallux valgus correction dur- ing closure, with controlled capsule flap tensioning accord- ing to the desired grade of correction. The exostectomy is ev- idently included. The lateral sesamoid is not removed, as indicated by McBride’s technique.

TRATAMENTO

Na nossa opinião, não existe tratamento conservador para o hálux valgo; portanto, comentaremos somente o tratamento cirúrgico.

Procuramos identificar o fator ou fatores que provocaram a deformidade para agirmos cirurgicamente nesses fatores, a fim de se evitar recidivas. O hálux valgo era tratado como uma afecção banal e medíocre e os resultados a longo prazo não poderiam deixar também de ser medíocres. É uma afec- ção complexa e como tal deve ser tratada; portanto, cada caso deve ser estudado em particular, para se indicar a técnica ci- rúrgica adequada.

A indicação desta ou daquela técnica vai depender de uma série de fatores, como veremos adiante, baseados no exame clínico e radiológico. Este deve ser feito, no mínimo, em duas incidências: dorsoplantar e perfil, em posição ortostática. Da incidência dorsoplantar é que obtemos mais subsídios; pro- curamos ver a posição dos sesamóides, condições das articu- lações metatarsofalangianas, da articulação primeira cunha- primeiro metatarsiano, se é plana, oblíqua ou esférica, além do tamanho dos metatarsianos, o grau de varismo do primeiro em relação ao segundo e o valgismo do hálux. Além desses fatores, devemos levar em conta os seguintes elementos: dor, idade do paciente, estado vascular do membro a ser operado, patologia ou não do primeiro segmento.

A dor é o fator principal que indica a cirurgia. Em linhas gerais, procuramos agrupar as cirurgias em quatro tipos, le- vando-se em conta todos aqueles fatores enumerados acima.

1) Pacientes acima de 40 anos, já com artrose metatarsofa- langiana com pouca deformidade do primeiro segmento e ar- ticulação primeira cunha-primeiro metatarsiano for plana, in- dicamos a cirurgia tipo Keller.

2) Em pacientes jovens de 20-30 anos, com patologia do primeiro segmento, isto é, com varismo do primeiro segmen- to, articulação primeira cunha-primeiro metatarsiano com su- perfícies convexas ou inclinadas, indicamos a cirurgia tipo Lapidus. Esta técnica consiste em artrodese das articulações primeira cunha-primeiro metatarsiano e entre este e o segun- do, com ressecção de cunha de base lateral para se corrigir o varismo e dar maior estabilidade ao primeiro segmento.

3) Em pacientes jovens abaixo de 30 anos, com pouca de-

formidade ou nenhuma patologia do primeiro segmento, in-

dicamos artroplastia da articulação metatarsofalangiana so-

mente sobre partes moles, tendo como princípio a redução da

luxação dos sesamóides, com desinserção do tendão conjun-

to da base da primeira falange. A abertura da cápsula fazemos

4) For elderly patients with metatarsophalangeal arthro- sis, first segment pathology, and first metatarsal varus, we indicate the Keller-type surgery associated to first metatarsal bone osteotomy, with the insertion at the metatarsal base of a bone wedge removed from the base of the proximal phalanx.

Other procedures have been performed, ranging from sim- ple exostectomy to the first metatarsal and phalanx at the same time, but not reaching significant numbers.

The hallux valgus is a very complex deformity; thus, it should be treated as such, to avoid ill results and, overall, recurrenc- es.

em forma de V, com vértice proximal e a parte mais aberta contínua inserida na base da primeira falange. Isso facilita a correção do valgismo do hálux no fechamento, tensionando- se mais ou menos o retalho capsular conforme a correção de- sejada. Incluímos neste tempo, evidentemente, a “exostecto- mia”. Não retiramos o sesamóide lateral como indica a técnica de McBride.

4) Em pacientes idosos com artrose metatarsofalangiana, com patologia do primeiro segmento, varismo do primeiro metatarsiano, indicamos a cirurgia tipo Keller associada à os- teotomia do primeiro metatarsiano com inserção de cunha óssea em sua base, retirada da base da falange proximal.

Outros procedimentos foram realizados, variando desde simples exostectomia até osteotomia do primeiro metatarsia- no e falange ao mesmo tempo, mas não chegaram a números significativos.

Hálux valgo é uma deformidade muito complexa e, portan- to, deve ser tratada como tal, para se evitar maus resultados e sobretudo as recidivas.

REFERÊNCIAS / REFERENCES

1. Lelièvre J.: Patologia del pie. Barcelona, Toray-Masson, 1970.

2. Lapidus P.W.: The author’s bunion operative technique from 1933 to 1959.

Clin Orthop 16: 119-135, 1960.

3. Haines R.W., McDougall A.: The anatomy of the hallux valgus. J Bone Joint Surg [Br] 36: 272-293, 1954.

4. Lapidus P.W.: Operative correction of the metatarsus varus primus in hallux valgus. Surg Gynecol Obstet 58: 183-191, 1934.

5. Inman V.T.: Hallux valgus: a review of etiologic factors. Orthop Clin North Am 5: 59-66, 1974.

6. Viladot A.P.: Patologia del pie. Barcelona, Toray-Masson, 1971.

7. Johnston O.: Further studies of the inheritance of hand and foot anomalies.

Clin Orthop 8: 146-160, 1956.

8. Wynne-Davies R.: Heritable disorders in orthopaedic practice. Oxford, Black- well, 1973.

9. Giannestras N.J.: Foot disorders. Philadelphia, Lea & Febiger, 1973.