ARTIGO ORIGINAL. Osteotomias distais no tratamento do hálux valgo

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Osteotomias distais no tratamento do hálux valgo

Caio Augusto de Souza Nery

GENERALIDADES

Vários tipos de osteotomias na região da cabeça e colo do I metatarsiano têm sido utilizados no tratamento da deformidade do hálux valgo, cada qual com suas indicações, vantagens e limitações.

No início da história do tratamento do hálux valgo, houve tendência para o desenvolvimento de técnicas que abordassem a região da articulação metatarsofalângica do I raio, local onde se concentravam as alterações “visíveis” do complexo de deformidades. 0 desvio em valgo do hálux e a neoformação óssea na face medial da cabeça do metatarsiano sugeriam o caminho para a idealização das técnicas de tratamento.

Conhecendo-se a origem multifatorial do complexo de deformidades do hálux valgo

e a ampla gama de gradação das deformidades

seria desnecessário salientar que a utilização exclusiva de técnicas que abordem a região metatarsofalângica é insuficiente e inadequada

.

Através das osteotomias distais, não se pode atuar sobre o principal foco de deformidade situado na transição tarsometatársica, onde tem origem o varismo do I metatarsiano, sabidamente o fator etiológico mais importante na gênese do complexo do hálux valgo

No entanto, consegue-se a mudança do eixo mecânico do I metatarsiano, a exostectomia, a correção da subluxação do aparelho gleno-sesamóideo e a reparação de tecidos moles através de uma única incisão.

Além destes pontos já citados, que constituem os principais objetivos do tratamento do hálux valgo, existe uma constante

busca da “estabilidade” do foco de osteotomia que garanta recuperação mais segura e rápida e menor taxa de complicações.

A mais temida complicação das osteotomias distais é a necrose avascular da cabeça do I metatarsiano

. Sua incidência varia muito com o tipo de técnica adotada, sendo imperativo que se conheça o padrão normal de irrigação local e se observem detalhes de técnica para evitar esta ocorrência

Vários estudos bem conduzidos estabeleceram as principais fontes de suprimento sanguíneo para o I metatarsiano

IRRIGAÇÃO DO I METATARSIANO

A irrigação extra-óssea do metatarsiano provém da primeira artéria metatarsiana dorsal, da primeira artéria metatarsiana plantar e de um ramo da artéria plantar medial, que se subdividem em extensa rede de capilares que irrigam o periósteo e a cápsula articular.

A primeira artéria metatarsiana, principal fonte de irrigação para o metatarsiano, provém da artéria dorsal do pé. Ela emite ramos para as regiões da base, diáfise e cabeça deste osso. Por cursar na região dorsolateral do metatarsiano, seus principais ramos dão entrada no osso por sua face lateral.

A primeira artéria metatarsiana plantar origina-se do ramo perfurante da dorsal do pé. Emite vários ramos para a base e diáfise do metatarsiano e pequenos ramos para a região da cápsula MTF-I irrigando suas porções plantar e lateral.

Na altura do colo do I metatarsiano, um ramo da artéria plantar medial faz anastomose com a primeira artéria metatarsiana plantar. A partir dessa anastomose, surge uma rede capilar que envolve os sesamóides do hálux e irrigam toda a face plantar da cápsula articular (figura 1). Várias

1. Professor Adjunto- Doutor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina Chefe do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé.

Descritores: Pé; Halux valgo; Osteotomia.

Key words: Foot; Hallux valgus; Osteotomy.

Distal osteotomies in hallux valgus treatment

2 anastomoses, entre os três ramos arteriais citados, delimitam

o “anel extracapsular”, que parece não participar da irrigação da cabeça do metatarsiano.

A circulação intra-óssea deriva de três fontes principais:

1) sistema arterial periostal, derivado de ramos das três artérias citadas anteriormente; 2) artéria nutriente principal, originária da primeira artéria metatarsiana dorsal; penetra na diáfise na face lateral do terço médio ou distal do metatarsiano. Na região medular, a artéria nutriente se divide em um longo ramo proximal que se dirige à base do osso e um ramo curto que se dirige à cabeça. Na região cefálica, este ramo da a. nutriente se subdivide em extensa rede capilar que se anastomosa com as artérias metáfiso-capitais; 3) artérias metáfiso-capitais são ramos perfurantes das artérias capsulares derivadas das fontes extra-ósseas.

Fig. 1 - Irrigação do I metatarsiano - 1) artéria dorsal do pé; 2) primeira artéria metatarsiana dorsal; 3) ramo perfurante da primeira artéria metatarsiana dorsal; 4) artéria nutriente principal; 5) primeira artéria metatarsiana plantar; 6) ramo halucal da artéria plantar medial;

7) anastomose em “cruz “ entre o ramo halucal da artéria plantar medial e a primeira artéria metatarsiana plantar; 8) ramo longo proximal da artéria nutriente principal; 9) ramo curto distal da artéria nutriente principal

.

O sistema de artérias metáfiso-capitais é a principal fonte de irrigação da cabeça do I metatarsiano. Dois ramos penetram na cabeça em sua face dorsal e irrigam os 2/3 dorsais da cabeça. Dois ramos menores penetram na face plantar e irrigam o 1/3 plantar da cabeça. Artérias capitais, de menor calibre, penetram nos quatro quadrantes da cabeça do 1 metatarsiano, responsabilizando-se, principalmente, pela irrigação das regiões medial e lateral da cabeça (figura 2).

TÉCNICAS

Os primeiros procedimentos, hoje já abandonados (Hueter-Mayo, Stone)

, realizavam verdadeiras artroplastias de ressecção da cabeça do I metatarsiano, com notáveis prejuízos para a dinâmica do antepé.

Com a progressiva compreensão da dinâmica das deformidades do hálux valgo, foram sendo estabelecidas as prioridades e os objetivos básicos da correção. Ganhou merecido destaque o varismo do I metatarsiano e sua correção passou a ser considerada como ponto básico para todas as técnicas que objetivassem o tratamento do hálux valgo.

A seguir, apresentaremos resumidamente as técnicas que abordam a região distal do I metatarsiano e que ainda são utilizadas.

Reverdin (1881 )

descreveu a primeira técnica de

Fig. 2 - Irrigação da cabeça do I metatarsiano - 1) artérias

metofiso-capitais dorsais, responsáveis pela irrigação dos 213

dorsais da cabeça; 2) artérias metáfiso-capitais plantares,

responsáveis pela irrigação do 113 plantar da cabeça; 3) artérias

capitais, responsáveis pela irrigação dos 114 medial e lateral da

cabeça(50)

3 osteotomia distal para o tratamento do hálux valgo. Consiste

na realização de osteotomia na região subcapital do I metatarsiano, ressecando-se uma cunha de base medial, no intuito de corrigir a angulação da superfície articular da cabeça, que estaria desviada lateralmente. Esta técnica vem sendo reutilizada atualmente, isolada ou combinadamente, sempre que houver alterações do ângulo de inclinação da superfície articular do hálux (PASA - proximal articular surface angle).

Hohmann (1951)

utilizava, desde 1923, uma técnica que combinava à plastia de tecidos moles uma osteotomia transversa na região do colo do I metatarsiano, objetivando

seu deslocamento lateral. Por sua própria característica, o foco de osteotomia é bastante instável, favorecendo o deslocamento dorsal do fragmento cefálico, com conseqüente sobrecarga dos raios laterais. Em virtude disso, foram propostas várias alterações na técnica, sendo as principais a utilização de fixação com fios de Kirschner

e a realização de osteotomia que propicie a criação de uma espícula plantar-lateral onde o fragmento cefálico seria impactado(13).

Mitchell (1945)

introduziu técnica baseada nos mesmos princípios de Hohmann, modificados por Peabody (1931), que ressecava um segmento cuneiforme ou trapezoidal da região metáfiso-diafisária distal do 1 metatarsiano, porém com a introdução de um detalhe técnico caracterizado pela realização de dupla osteotomia na região do colo do I metatarsiano, de forma a produzir-se um degrau lateral, utilizado na estabilização do foco de osteotomia no momento do deslocamento lateral do fragmento cefálico. Originalmente, o autor utilizava-se de amarria com categute cromado, através de dois orifícios assimétricos, para a fixação dos fragmentos.

Esta técnica vem passando por várias modificações, tais como a utilização de fios de aço para a amarria

) alteração do plano da osteotomia proximal, para produzir uma flexão plantar do fragmento distal

, e a realização da cirurgia em território extra-articular

com o intuito de melhorar sua estabilidade e ampliar sua capacidade de correção das deformidades associadas ao hálux valgo.

Wilson (1963)

introduziu uma técnica de osteotomia oblíqua externa de 45 graus no 1/3 distal da diáfise do I metatarsiano, criando condições para o deslocamento medial do fragmento cervicocefálico, acompanhado de um encurtamento do I metatarsiano. Esta osteotomia previne, em virtude de sua arquitetura, o deslocamento medial do fragmento distal, mas não impede o deslocamento dorsal e proximal exagerados do mesmo fragmento, criando condições para o aparecimento de grave insuficiência do I raio e conseqüente metatarsalgia de transferência

. Para evitar estes inconvenientes, vários recursos têm sido utilizados, tais como a redução do ângulo de inclinação da osteotomia

, a alteração da orientação da osteotomia no plano sagital e a fixação dos fragmentos com fios de Kirschner ou parafusos

.

Austin (1981)

-Corless (1976)

: 1) Chevron. A osteotomia em “V” com deslocamento lateral da cabeça do I metatarsiano foi descrita e apresentada por Austin & Leventen em 1962, reapresentada por Corless em 1976 e popularizada por Johnson

. A técnica compreende, além da osteotomia, a capsuloplastia e redução do aparelho gleno-sesamóideo.

Apesar de sua grande estabilidade intrínseca

em função de sua própria concepção espacial, várias modificações já foram introduzidas no sentido de aumentar a estabilidade do foco e reduzir o tempo de imobilização. Dentre as mais importantes

Fig. 3 - Técnicas - 1) Reverdin; 2) Hohmann; 3) Peabody; 4) Mitchell; 5)

Wilson; 6) Akin-Corless (Chevron).

4 modificações introduzidas na técnica, citam-se a fixação do

foco com fios de Kirschner

fixação com fios bioabsorvíveis

~ fixação com parafuso

, fixação com grampos

e mudanças nos planos e ângulos de corte dos braços da osteotomia em “V”

.

ESTUDO CRÍTICO

As osteotomias realizadas na extremidade distal do I metatarsiano mostraram-se, através dos tempos, recursos ex- tremamente úteis no tratamento do hálux valgo. Elas vêrn sendo usadas mais e mais freqüentemente, em virtude de sua relativa facilidade técnica, rápida recuperação e, principal- mente, por permitir a abordagem de todo o complexo de de- formidades por uma única incisão. Por não envolverem a região fisária do I metatarsiano, podem ser utilizadas nos jo- vens, grupo no qual apresentam os melhores resultados fun- cionais e cosméticos

.

Devemos, no entanto, conhecer as limitações e riscos de cada técnica, para podermos indicá-las criteriosamente e com segurança.

A técnica de Reverdin aplica-se exclusivamente aos casos em que exista notável desvio lateral da superfície articular distal da cabeça do I metatarsiano, que, se não corrigido, impediria a redução do valgismo do hálux em virtude da in- congruência medial. É uma técnica de fácil realização e de rápida consolidação, mas, no mais das vezes, deve ser usada em associação a técnicas que complementem a correção do ângulo de varismo do I metatarsiano.

A técnica de Hohmann, do modo como foi originalmente descrita, já não é empregada, em virtude da grande instabili- dade intrínseca do foco de osteotomia. Mesmo utilizando-se de fixação com fios de Kirschner, podem ser observadas a perda da redução e o desvio dorsal do fragmento cefálico, eventos indesejáveis e que comprometem o resultado através da recidiva da deformidade e da geração de metatarsalgias compensatórias. A capacidade corretiva da técnica é bastante reduzida, tendo sido, em média, de 3,4 graus para o ângulo intermetatársico I-II (AIM) e de 13,5 graus para o ângulo de valgismo do hálux

.

A técnica de Mitchell resolveu, de certo modo, o problema da estabilidade, pela criação do degrau lateral e da amarria dos fragmentos. Para a criação do degrau, realiza-se a ressecção da área situada entre as duas osteotomias, o que gera um encurtamento do I metatarsiano. Quando o encurta- mento supera os 5mm, ocorre a sobrecarga dos raios laterais com metatarsalgia

. Apesar da amarria, pode haver perda da redução, principalmente através do desvio dorsal do frag-

mento cefálico, fato que pode ser evitado através do uso de material mais resistente (fio de aço), e pela inclinação plan- tar da osteotomia proximal, aumentando a flexão do frag- mento capital

.

A capacidade corretiva da osteotomia de Mitchell é superi- or à das demais osteotomias distais, já que o degrau pode chegar a ter a metade da largura da região metafisária distal do I metatarsiano. Obtivemos médias de redução de 7,3 graus para o AIM e de 16 graus para o AVH para um encurtamento médio de 4,2mm

, mas há referências de redução média de 11 graus para o AIM na literatura

. Mann

recomenda seu uso em casos com valores de AIM entre 15 e 20 graus e AVH entre 30 e 40 graus.

Para a demarcação das osteotomias e do degrau, é necessá- ria ampla dissecção da região do colo e cabeça do I metatarsiano, o que pode, se não for realizada com extrema cautela, comprometer a irrigação do fragmento cefálico, de- sencadeando a necrose asséptica da cabeça do I metatarsiano.

Apesar de temida, esta complicação aparece em taxas relati- vamente baixas na literatura.

A técnica de Wilson, como foi descrita originalmente, é um procedimento muito simples e rápido. No entanto, em função de suas características arquitetônicas, é acompanhada de alguns importantes inconvenientes: a instabilidade, o en- curtamento incontrolável do I metatarsiano e a localização da osteotomia em zona cortical de consolidação lenta. Em função disso, surgiram alterações no plano e na localização da osteotomia, tornando-a oblíqua em dois planos e mais distal e a utilização de material de síntese para a fixação dos frag- mentos

.

A capacidade corretiva da osteotomia de Wilson gira ao redor de 7 graus para o AIM e 14 graus para o AVH

. O encurtamento médio do I metatarsiano gira em torno dos 10mm, bastante exagerado em nossa opinião. Apesar disso,

curiosamente, a referência ao aparecimento de metatarsalgias no pós-operatório é bem menor do que se po- deria esperar

. A alteração do ângulo da osteotomia de 45 para 26 graus reduz esse encurtamento para uma média de 4,4mm, segundo Rossi et al

.

A técnica de Austin-Corless, apelidada por Johnson de osteotomia de Chevron, é a técnica mais utilizada na atuali- dade para o tratamento dos casos leves e moderados de hálux valgo. Por ser realizada em zona ricamente vascularizada e em função de sua arquitetura, consolida rapidamente e pos- sui a maior estabilidade intrínseca entre todas as osteotomias utilizadas para o tratamento do hálux valgo

.

Realizada corretamente, exibe alta taxa de satisfação no

5 pós-operatório, permitindo o mais rápido retorno às ativida-

des normais dentre todas as técnicas estudadas.

Sua capacidade de correção gira em torno de 7,5 graus para o AIM e 15 graus para o AVH

. O encurtamento médio do I metatarsiano, em virtude da aplicação desta técni- ca, é da ordem de 1 a 2mm. Mann

recomenda seu uso em casos de indivíduos abaixo dos 50 anos de idade, cujos valo- res angulares estejam abaixo de 15 e 30 graus para os AIM e AVH, respectivamente.

Com relação à necrose asséptica da cabeça do I metatarsiano após a realização das osteotomias distais, estamos convenci- dos de que, tomadas as precauções de restringir ao mínimo necessário a desperiostização da região do colo e diáfise e preservando-se a porção lateral da cápsula articular, pode- mos esperar baixos índices de incidência desta ocorrência.

Como já foi demonstrado, a irrigação da cabeça do metatarsiano é garantida por uma combinação de sistemas intra e extra-ósseos, sendo o último o mais importante e efe- tivo. A interrupção do sistema intra-ósseo, pela osteotomia, pode ser compensado pelo sistema de artérias metáfiso-capitais, principal fonte de irrigação para o frag- mento cefálico.

Estudos realizados utilizando-se a cintilografia óssea e a ressonância nuclear magnética demonstram haver alta taxa de alterações vasculares da cabeça do I metatarsiano, não detectáveis à radiologia simples, após a osteotomia de Chevron

(33,41,45,46,54)

. No entanto, a identificação destas alterações por exames mais sofisticados e sensíveis não se acompanhou de alterações clínicas, a médio prazo, nos pacientes que as apre- sentaram. Vale concluir que, apesar das pequenas alterações vasculares produzidas pela osteotomia de Chevron, a capaci- dade regenerativa e a utilização de vias alternativas de irri- gação não permitem o aparecimento de isquemia importante, capaz de comprometer a vitalidade da cabeça metatársica.

Transpondo estes achados para as demais osteotomias distais, sobre as quais não existem estudos semelhantes, e ressalvadas as características técnicas de cada uma delas, podemos supor que o risco de necrose asséptica dependerá diretamente do grau de agressão sofrido pelos sistemas de irrigação no momento da intervenção, o que pode, através do planejamento criterioso, do uso de material delicado e do trei- namento adequado, ser reduzido a taxas próximas de zero.

No Setor de Medicina e Cirurgia do Pé do Departamento de Ortopedia da Escola Paulista de Medicina - Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho, temos utilizado, segundo as re- comendações de Roger A. Mann, as osteotomias de Chevron para os casos de deformidades leves e moderadas e, conforme

o grupo etário, a técnica de Mitchell para os casos moderados e oraves.

A técnica de Mitchell também se tem mostrado especial- mente útil nos casos de hálux valgo, de pacientes com parali- sia cerebral e como parte da “reconstrução do antepé” nos portadores de patologias reumáticas (AR).

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