1 Artigo de Revisão
FISIOTERAPIA NO PROCESSO DE DESMAME VENTILATÓRIO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
Physiotherapy under weaning ventilation in the Intensive Care Unit (ICU) Kelvia Karina da Costa1, Giulliano Gardenghi2
Resumo
Introdução: A retirada do paciente do suporte ventilatório e a extubação devem ser realizadas assim que este estiver apto a sustentar ventilação espontânea e troca gasosa eficaz. Identificar esse momento, realizar o desmame eficaz e garantir o sucesso no processo da extubação tem sido uns dos objetivos do fisioterapeuta na UTI. Objetivo: O objetivo deste estudo foi revisar a literatura cientifica sobre fisioterapia no processo de desmame ventilatório. Metodologia: Foi realizada a revisão da literatura pelas bibliografias disponíveis, entre 2006 a 2011, através de artigos sobre o assunto nas bases de dados eletrônico SCIELO, LILACS, COCHANRE e GOOGLE ACADÊMICO. Para a realização deste trabalho foram utilizados como palavras chaves os seguintes termos: extubação, fisioterapia, unidade de terapia intensiva e ventilação mecânica. Resultados e conclusões:
Foram encontrados artigos científicos que descrevem os fatores inerentes ao processo de desmame. Vislumbrou-se que a escolha do melhor método de desmame ventilatório é aquele que analisa os índices capazes de prognosticar a capacidade do paciente em sustentar ventilação espontânea. Alguns parâmetros, baseados em protocolos, que levam em conta a mecânica respiratória, troca gasosa e padrão ventilatório têm sido propostos como índices preditivos úteis para orientar e definir o melhor momento para a retirada da ventilação. Saber identificar complicações durante o processo é fundamental para o sucesso do desmame.
Conclui-se que a atuação do fisioterapeuta é importante na condução do processo de desmame através dos ajustes do ventilador e no acompanhamento do paciente até a retirada do suporte ventilatório e extubação auxiliando na prevenção de complicações.
Descritores: Unidade de Terapia Intensiva, Respiração Artificial, fisioterapia, extubação.
Abstract
Introduction: The removal of the patient from ventilatory support and extubation should be performed as soon as it is able to sustain spontaneous breathing and effective gas exchange. Identify this moment, conduct effective weaning and ensure
2 success in the process of extubation has been the goals of a physical therapist in the ICU. Objective: The aim of this study was to review the scientific literature on physiotherapy in the weaning process. Methodology: a literature review by bibliographies available between 2006 to 2011 was performed through articles on the subject on the basis of electronic data SciELO , LILACS , and COCHANRE GOOGLE SCHOLAR . For this work were used as key words the following terms: extubation, physiotherapy, intensive care unit and mechanical ventilation. Results and conclusions: scientific articles that describe the factors inherent in the weaning process were found. Is envisioned that the choice of the best method of weaning is that analyzing indexes able to predict the patient's ability to sustain spontaneous ventilation. Some parameters, based on protocols that take into account respiratory mechanics, gas exchange and breathing pattern have been proposed as useful to guide and set the best time for the withdrawal of ventilation predictive indices. Learn to identify complications during the process is key to successful weaning. We conclude that the role of the physiotherapist is important in driving the process through weaning ventilator settings and patient follow- up to the withdrawal of ventilatory support and extubation helping to prevent complications.
Keywords: Intensive Care Unit, Artificial Respiration, physical therapy, extubation.
1. Fisioterapeuta – Pós-graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva – CEAFi Cuiabá – MT
2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão – São Paulo/SP
Introdução
Entende-se por Unidade de Terapia Intensiva (UTI) como sendo um ambiente de alta complexidade, composto por uma equipe multiprofissional e interdisciplinar, e cuja destinação é proporcionar a internação de pacientes com instabilidade clínica e com potencial de gravidade, cuja recuperação depende de inúmeros fatores, inerentes ou não à condição basal1,2.
A ventilação mecânica (VM) é a modalidade mais utilizada de suporte de vida na insuficiência respiratória aguda (IRA)2.
Aproximadamente 90% dos pacientes críticos necessitam de ventilação mecânica (VM) e o processo da retirada do suporte ventilatório representa 40% do tempo total do seu uso1.
3 A retirada da VM e a extubação devem ser realizadas assim que o paciente estiver apto a sustentar ventilação espontânea adequada e troca gasosa eficaz.
Identificar o momento mais apropriado para a retirada da VM e predizer com precisão o sucesso da extubação tem sido um objetivo constante na UTI2,3.
Os pacientes com dificuldades na retirada da VM necessitam maior tempo de internação, aumentando os riscos de morbidade e mortalidade com maior incidência de pneumonia associada à VM, atelectasias, traqueobronquite necrosante, bem como o aumento dos custos hospitalares. No entanto, a extubação precoce pode resultar em reintubação, fadiga ou instabilidade cardiovascular3.
Há muitos pacientes sob ventilação mecânica prolongada e consequentemente, sob uso prolongado de oxigênio. Esses pacientes deveriam receber uma FiO2 que fosse suficiente para atender suas demandas metabólicas e que, ao mesmo tempo, não fosse capaz de alterar seu padrão respiratório e seus dados vitais3.
A imobilidade, descondicionamento físico e fraqueza muscular são problemas frequentemente encontrados em pacientes sob VM. Essas complicações inerentes à ventilação prolongada são de origens variadas, associadas geralmente à idade, doenças crônicas, como insuficiência cardíaca congestiva, diabetes mellitus e doença pulmonar obstrutiva crônica4,5.
Vários índices são utilizados pelo profissional da fisioterapia na avaliação do cliente a ser submetido ao desmame ventilatório. Dentre esses índices está o IRRS (índice de respiração rápida e superficial) que é calculado dividindo-se a frequência respiratória (FR) pelo volume corrente (VC). As unidades são respirações por litro/minuto, e o valor de referência é de 104. Valores acima deste correlacionam-se largamente com insucesso do desmame da ventilação mecânica, e valores abaixo indicam possibilidade de sucesso2,6.
Na maioria dos pacientes, após a recuperação do evento agudo que motivou a ventilação mecânica, o retorno gradual à ventilação espontânea pode ser abreviado. Cerca de 60% a 70% dos pacientes podem ser extubados após um breve teste em ventilação espontânea. A dificuldade no desmame reside em cerca de 5%
a 30% dos pacientes, que não conseguem ser retirados do ventilador em uma primeira ou segunda tentativa. A ventilação mecânica e o processo de sua retirada são recentes na história da Medicina. Isso faz com que atualmente essas técnicas tenham pouco embasamento científico que oriente as condutas dos profissionais que lidam com esta rotina. O empirismo aplicado ao desmame da ventilação mecânica leva a piora na qualidade do seu processo e consequentemente a aumento na taxa de falha, morbidade e mortalidade. Atualmente, com o aumento dos estudos relacionado ao desmame, nota-se uma melhora na condução deste processo, tornando-o cada vez mais uma ciência e menos uma arte3.
4 O fisioterapeuta faz parte da equipe multidisciplinar no qual também é responsável pelo paciente crítico dentro da UTI, com uma atuação extensa tanto para os pacientes sem necessidade de suporte ventilatório com o objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras quanto para os pacientes sob VM onde o fisioterapeuta tem atuação importante conduzindo a ventilação através dos ajustes do ventilador artificial e também no acompanhamento do paciente até a retirada precoce do suporte ventilatório e extubação, portanto, auxiliando na prevenção de complicações4.
Este presente trabalho tem como justificativa analisar a atuação do fisioterapeuta no processo de desmame ventilatório, de modo que esse saber venha a ter aplicabilidade na prática desse profissional, ao conduzir o processo de modo seguro e eficaz ao paciente crítico.
Ao analisar o processo de desmame ventilatório à luz de diferentes autores, reconhecendo as principais técnicas utilizadas para esse fim bem como os riscos inerentes a uma conduta imprudente na extubação do cliente hospitalizado na Unidade de Terapia Intensiva é a maneira correta de proporcionar uma assistência livre de riscos ao paciente.
Material e métodos
Os métodos empregados para a realização deste trabalho foram baseados no levantamento bibliográfico das literaturas sobre o tema, através da revisão dos mesmos, realizando busca a artigos científicos disponíveis na internet sobre o desmame ventilatório do paciente em uma Unidade de Terapia Intensiva.
Para alcançar tal êxito, foram realizadas pesquisas nas publicações científicas disponibilizadas pela rede mundial de computadores, entre os anos de 2006 e 2011, através de sites de publicações científicas e trabalhos sobre os temas disponibilizados na web.
A pesquisa da literatura foi realizada nas bases de dados eletrônicas SCIELO, LILACS, COCHANRE, GOOGLE ACADÊMICO, PUBMED.
Utilizou-se na realização deste trabalho as palavras chaves: desmame ventilatório, fisioterapia, unidade de terapia intensiva e ventilação mecânica.
Resultados e Discussão
A ventilação mecânica (VM) é a modalidade mais utilizada de suporte de vida em algumas patologias, como na presença da insuficiência respiratória aguda (IRA).
Uma vez que a condição patológica determinante tenha-se resolvido, a VM pode ser interrompida. A resolução da lesão pulmonar; entretanto, é um processo
5 lento, assim como a restauração da função muscular respiratória após período em VM. O fato de a lesão pulmonar não estar completamente resolvida ou de a musculatura respiratória não ter recuperado sua capacidade funcional não impedem o início do desmame5.
A intubação e a utilização da VM estão associadas a diversas complicações.
No entanto, a retirada da VM e a extubação devem ser realizadas assim que o paciente estiver apto a sustentar ventilação espontânea adequada e troca gasosa eficaz. Identificar o momento mais apropriado para a retirada da VM e predizer com precisão o sucesso da extubação tem sido um objetivo constante na UTI1.
Para a retirada do suporte ventilatório faz-se necessária que a doença de base que causou ou contribuiu para a descompensação respiratória encontre-se em resolução assim como os demais fatores que justificam a utilização do ventilador.
Para tanto, o sucesso do desmame também depende da redução dos parâmetros ventilatórios e da capacidade do pacientes iniciar esforços inspiratórios e consequente aumento gradual de sua capacidade ventilatória4,5.
Diversos estudos já demonstraram que a ventilação mecânica impõe maiores riscos ao paciente, tais como a lesão pulmonar, a pneumonia nosocomial, o trauma da via aérea, a sedação desnecessária e a atrofia muscular respiratória, o que promove o aumento do tempo de ventilação mecânica, da internação e dos custos hospitalares. A pneumonia associada à ventilação mecânica apresenta alta influência na taxa de mortalidade nas UTI6.
No Brasil, a prevalência de pacientes sob VM é de 42% e de 39% nos demais países avaliados em alguns estudos. Anteriormente, a retirada do suporte ventilatório caracterizava um processo difícil, entretanto, hoje, com a melhora dos recursos ventilatórios e dos métodos empregados, a grande maioria dos pacientes ventilados mecanicamente não apresentam dificuldades em ser desmamados4.
O desmame é um processo cujo início jamais deve ser adiado, tendo em vista as complicações associadas à VM e aos custos relacionados com esse processo.
O desmame da ventilação mecânica é o processo de transição da ventilação mecânica para a espontânea. A prática atual do desmame mostra que o empirismo é insuficiente e inadequado3,4.
Vários fatores preditivos têm sido utilizados para avaliar a capacidade da musculatura respiratória em manter a ventilação espontânea, indicando maior ou menor taxa de sucesso do desmame. Quando se avalia a possibilidade de sucesso do desmame deve-se levar em consideração a existência de um equilíbrio entre a carga imposta à bomba muscular respiratória, sua capacidade de sustentar essa carga e os mecanismos envolvidos no controle da ventilação. Atualmente, usam-se medidas que traduzem justamente esses fatores. A apreciação conjunta dessas medidas ou índices pode oferecer uma noção acerca do sucesso dessa intervenção
6 O desmame pode ser dividido em três fases, isto é, desmame durante a ventilação, extubação e desmame do oxigênio suplementar. A primeira fase é frequentemente iniciada com a diminuição dos parâmetros do ventilador, gradativamente, até o paciente conseguir total independência ventilatória. A fase seguinte consiste na retirada da prótese ventilatória, sendo oferecido, caso necessário, oxigênio suplementar. E por fim, o desmame gradual do oxigênio suplementar. Muitos pacientes são extubados diretamente no modo Pressão Suporte + PEEP, enquanto outros poderão ser extubados através do Tubo-T7.
Embora muitos pacientes apresentem condições estáveis para a retirada da VM, a ventilação espontânea muitas vezes não é sustentada, necessitando a sua reinstalação. Muitos fatores podem influenciar esse processo e dentre eles destacam-se os parâmetros ventilatórios, os critérios usados para definir sucesso ou insucesso, o momento em que o paciente está sendo estudados, diferentes protocolos clínicos da UTI e diferentes populações. Isto sugere a importância de se identificar os índices preditivos1,3.
São chamados de índices preditivos aqueles utilizados para prognosticar a capacidade do paciente em sustentar ventilação espontânea adequada. Alguns parâmetros são descritos por diversos autores pesquisados, geralmente baseados na mecânica respiratória, troca gasosa e padrão ventilatório têm sido propostos como índices preditivos úteis para orientar e definir o melhor momento para a retirada da VM3,5,8.
Como exemplo desses critérios utilizados para avaliar a descontinuação da ventilação mecânica está à oxigenação adequada (relação pressão parcial de oxigênio (PaO2/ FiO2 > 150 to 200); necessidade de pressão positiva expiratória final [PEEP] < 5 a 8 cmH2O; FiO2 < 40 a 50 8.
Ainda destaca-se os índices preditivos que são utilizados à beira do leito para predizer a capacidade do paciente em manter adequada ventilação espontânea é o índice de respiração rápida e superficial (IRRS), que parece ser o parâmetro mais útil por sua simplicidade e confiabilidade. O IRRS é mensurado através da relação entre a frequência respiratória (FR) e o volume-corrente (Vt) obtido pela ventilometria. O procedimento de medida é realizado a partir da obtenção do volume-minuto (Ve), enquanto o paciente ventila espontaneamente. Valores superiores a 105 indicam insucesso na retirada do suporte ventilatório1,2.
A lógica desse índice está no fato de que quanto melhor a complacência e maior a força inspiratória, associadas a uma adequada troca gasosa e a uma menor FR, maior a probabilidade de sustentar a ventilação espontânea sem a prótese ventilatória. A principal vantagem dessas medidas é que elas podem ser obtidas à beira do leito com aparelhos portáteis (ventilômetros), facilmente reprodutíveis, sendo realizadas em um tempo reduzido, de forma não invasiva e sem necessitar de nenhum dado laboratorial. Esse índice pode ser útil para reduzir o insucesso do
7 desmame prematuro e eliminar o atraso no desmame de pacientes que potencialmente são capazes de prescindir do suporte ventilatório2.
O cálculo do IRRS pode ser realizado utilizando os valores fornecidos pelo monitor do ventilador mecânico, porém não é uma rotina estabelecida nas Unidades de Terapia Intensiva, conforme prossegue o autor supracitado, pelo fato de que a pressão de suporte ventilatório, por menor que seja ainda oferece auxílio à inspiração do paciente, poupando-lhe, em certo grau, o trabalho, não sendo assim a medida uma expressão fiel da realidade, podendo até ser superestimada.
A possibilidade de cálculo com pressão de suporte ventilatório em zero pode ser prejudicial ao paciente por determinar aumento do trabalho respiratório, levando à ocorrência da inspiração através de um sistema artificial (cânula orotraqueal somada ao circuito do ventilador mecânico) somente pressurizado com a pressão positiva no final da expiração (PEEP). A pressão mínima de suporte que pode compensar em parte a resistência do circuito deve estar ajustada acima de 08 cmH2O2.
O grupo com sucesso no desmame da VM apresenta, geralmente APACHE II (Avaliação de Fisiologia Aguda e Doença Crônica), dia de VM em que iniciou o desmame, IRRS, Raw (resistência das vias aéreas) e FR menores do que o grupo com insucesso e o grupo com sucesso no desmame da VM apresentou Pimáx (pressão inspiratória máxima), Pemáx (pressão expiratória máxima) e Cest (cálculo da complacência estática) maiores do que o grupo com insucesso5.
Assim, a proporção de dias de internação versus dias de VM no CTI deve ser levado em consideração. No grupo com menor tempo-dia de internação o sucesso do desmame é evidentemente maior. APACHE II < 16, a Pimáx > (–) 20 cmH2O e os dias de VM < 8 antes de iniciar o desmame desses pacientes sob ventilação mecânica podem predizer o sucesso do desmame5.
A monitoração do tempo de VM, a otimização do tratamento no sentido de acelerar o processo de desmame são condutas que visam não só ao sucesso do desmame, mas interferem na evolução e no tempo de internação hospitalar.
Durante a pesquisa realizada observou-se que a frequência respiratória e o volume-corrente são os parâmetros mais obtidos no processo de desmame.
É importante ressaltar a relevância desses dois parâmetros que, quando associados, possibilitam a obtenção do índice de respiração rápida e superficial (FR/VC). Diversos estudos que utilizaram esse índice o apresentaram como preditor de sucesso no desmame3,6.
A fração inspirada de oxigênio (FiO2) é um parâmetro de ventilação mecânica também frequentemente utilizado para otimizar a oxigenação tecidual. Entretanto, um ajuste inadequado da FiO2 pode causar hipóxia ou hiperoxia e,
8 consequentemente, efeitos nocivos ao organismo. Algumas das consequências da hipóxia tecidual são alterações celulares e aumento do metabolismo anaeróbico8.
Em alguns casos, a retirada do paciente da ventilação mecânica pode ser mais difícil do que sua manutenção. O processo de desmame pode ter uma duração que chega a 40% do tempo total do suporte ventilatório, aumentando, dessa forma, o risco de complicações infecciosas, principalmente pneumonias nosocomiais. Tanto a percepção do momento para iniciar a interrupção do suporte ventilatório quanto à escolha da forma mais adequada de fazê-lo pode ser orientada por bases científicas, com melhora nos resultados obtidos2.
Quando o indivíduo se encontra em situações de hipoxemia aguda pode ocorrer aumento do estímulo de quimioreceptores periféricos, e consequentemente do drive respiratório. Esse é definido como o menor estímulo central capaz de gerar a resposta motora dos músculos inspiratórios7,8.
Em pacientes ventilados mecanicamente, o drive respiratório é um fator diretamente relacionado à interação paciente-ventilador mecânico. O padrão respiratório pode ser diretamente influenciado pelo drive e é considerado como o conjunto de fatores relacionados à frequência e à profundidade respiratória tais como fluxo, volume minuto, tempos inspiratório e expiratório, e variáveis derivadas como a relação tempo inspiratório/ tempo total (Ti/Ttot), que reflete a duração da contração dos músculos inspiratórios9.
O processo de desmame do suporte ventilatório, mesmo sobre a utilização de protocolos é passível de complicações, que vão desde o adiamento desnecessário da extubação traqueal até a ocorrência do risco de complicação secundária pela extubação precoce e a necessidade de reintubação9.
Além disso, os pacientes que necessitam de reintubação apresentam maiores riscos de morbimortalidade do que aqueles que são extubados com sucesso. Desta forma, é de extrema importância à determinação do modo ideal para a evolução do desmame da ventilação mecânica (VM)3,4,5,6.
Os efeitos tóxicos do oxigênio não estão bem estabelecidos em humanos, mas quando administrado em altas doses ou por um período prolongado de tempo, o oxigênio pode causar lesões pulmonares e sistêmicas. No caso da hiperóxia, o principal mecanismo envolvido nessas lesões é o estresse oxidativo. Esse pode provocar o aparecimento de processos degenerativos das biomoléculas orgânicas e consequentemente, insuficiência e morte celular. A respeito da inflamação pulmonar pode ocorrer ativação e recrutamento tanto de neutrófilos quanto de macrófagos alveolares, resultando em formação de membrana hialina, edema, hiperplasia e proliferação de células epiteliais tipo II, destruição de células inflamatórias tipo I, fibrose intersticial e remodelamento vascular pulmonar7.
9 Visando-se evitar os efeitos prejudiciais da hipóxia ao organismo, uma FiO2 acima daquela presente no ar ambiente é recomendada como terapia adjunta em situações em que a pressão arterial de oxigênio (PaO2) se encontra abaixo de 60 mmHg ou a saturação arterial de oxigênio (SaO2) < 90%3,8.
Frações inspiradas de oxigênio (FiO2) < 40% são recomendadas durante o desmame ventilatório se pressão arterial de oxigênio (PaO2)/FiO2 >150–200 mmHg8.
O momento adequado para submeter um paciente ao desmame é produto de parâmetros preferencialmente estáveis, dos exames clínicos diários e desempenho pulmonar3.
Quando se trata de liberar do suporte ventilatório pacientes com real dificuldade de retorno à ventilação espontânea, o sucesso continua vinculado ao seu acompanhamento cuidadoso por uma equipe multidisciplinar experiente e competente, capaz de indicar ou contraindicar um desmame com base em dados sólidos, evitando o desgaste físico e a ansiedade excessiva do paciente. Para tanto, são importantes a detecção precoce de possível falha, a avaliação de sua origem, o repouso da musculatura respiratória e a implantação de medidas terapêuticas antes de nova tentativa3,4.
Segundo o II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, aproximadamente 60% a 70% dos pacientes criticamente enfermos e ventilados artificialmente podem ser extubados após breve teste de duas horas de ventilação espontânea. Segundo a literatura, além do momento adequado para seu início, a escolha do método de desmame também influencia no sucesso ou insucesso da extubação, bem como na morbimortalidade dos pacientes extubados. Inúmeros estudos sobre desmame têm sido publicados nos últimos anos, refletindo o interesse em se reduzir o tempo total de ventilação mecânica e apontar os melhores métodos de liberação do paciente do ventilador. Porem, os estudos até então publicados, não concluem de forma clara sobre qual o método mais eficiente7,13,14.
Fatores de risco para a falha da retirada da VM incluem: fadiga muscular atrofia muscular, hipóxia, disfunção diafragmática por lesão do nervo frênico, acidose respiratória, doenças crônicas agudizadas, disfunção miocárdica e agitação psicomotora do paciente grave. As falhas no desmame devem ser evitadas ao máximo, tendo em vista que o desmame mal conduzido e seu consequente insucesso pode proporcionar aumento da morbidade, sobre tudo no que diz respeito à incidência de infecções respiratórias decorrentes principalmente de reintubação, com consequente aumento da mortalidade4,5,18.
As falhas no desmame devem ser evitadas ao máximo; um desmame mal conduzido e o seu consequente insucesso pode proporcionar aumento de morbidade, especialmente no que diz respeito à incidência de infecções respiratórias decorrentes principalmente de uma reintubação, com consequente aumento na
10 mortalidade. Na tentativa de se evitar estas falhas no desmame da ventilação mecânica e as suas possíveis complicações, diversos indicadores tem sido pesquisados, porém poucos possuem poder preditor satisfatório2,3,19.
Quando o desmame é bem conduzido, verifica-se uma sensível melhora na evolução do paciente e podem ocorrer repercussões positivas diretas, como por exemplo, a diminuição do tempo de desmame e da ventilação mecânica, menor índice de falhas no desmame, menor taxa de reintubação, traqueostomia e pneumonia, diminuição do tempo de internação na unidade de terapia intensiva e hospitalar, além da redução dos custos hospitalares10,11,12,20.
Conclusão
Várias são as estratégias propostas para determinar a adequada instituição e evolução do desmame. A obtenção de parâmetros respiratórios, especialmente quando monitorizados durante o teste de ventilação espontânea, é de grande importância na decisão da equipe clínica, em especial da fisioterapia. A adoção de critérios preditivos para o desmame pode auxiliar na avaliação e na seleção dos pacientes aptos em sustentar a ventilação espontânea imediata e daqueles que necessitam da transição gradual deste suporte. A falha no teste de autonomia pode refletir uma baixa resistência ventilatória, a qual se desenvolve pelo desuso desta musculatura durante permanência em ventilação mecânica, resolução incompleta da causa da insuficiência respiratória ou desenvolvimento de novos problemas. O aprimoramento das técnicas e mecanismos nesse importante processo é fundamental, de modo a contribuir para a reabilitação das condições fisiológicas do paciente internado em uma Unidade de Terapia Intensiva.
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13 21. Endereço para correspondência:
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