ANTONIO HENRIQUE BRAITT SANTOS
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE LIMPEZA DE UM SISTEMA ROTATÓRIO DE NITI, ASSOCIADO OU NÃO À AGITAÇÃO PASSIVA DO EDTA 17% COM ULTRASSOM. ESTUDO EM MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA
CAMPINAS 2010
ANTONIO HENRIQUE BRAITT SANTOS
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE LIMPEZA DE UM SISTEMA ROTATÓRIO DE NITI, ASSOCIADO OU NÃO À AGITAÇÃO PASSIVA DO EDTA 17% COM ULTRASSOM. ESTUDO EM MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA
Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção do titulo de Mestre em Odontologia.
Área de Concentração: Endodontia
Orientador: Prof. Dr. Carlos Eduardo da Silveira Bueno
CAMPINAS 2010
Este Curso, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, foi realizado como uma homenagem a Luis Braitt, meu avô, Mestre Carpinteiro que, com seu exemplo de dedicação à família e à sua profissão, foi um exemplo para seus pares e por eles era chamado de Mestre Luis.
AGRADECIMENTOS
“Dá pois a teu servo a sabedoria” 1 Reis 3.9
A Deus, pela vida e por me fazer entender que vale a pena viver.
À minha mãe, Terezinha Braitt que além de me trazer à vida, fez-me entender a importância do conhecimento.
Ao meu Anjo da Guarda, Gladyvam Braitt, que por 42 anos vem sendo o refúgio para o meu corpo e o alimento para meu espírito.
Às minhas outras duas mulheres, Aline e Júlia, minha nora e minha neta, por tanta felicidade e pela certeza do encontro.
Ao meu filho Daniel, por me compreender nas nossas semelhanças e nas nossas diferenças.
A Bernardete e Ana Paula, com as quais formo mais que uma equipe. São extensões da minha família.
“E aprendi que se depende sempre, de tanta muita diferente gente. Toda pessoa sempre é as marcas
das lições diárias de outras tantas pessoas. E é tão bonito quando a gente entende
que a gente é tanta gente onde quer que a gente vá. É tão bonito quando a gente sente
Gonzaguinha
Ao Amigo, Mestre e Orientador Prof. Dr. Carlos Eduardo da Silveira Bueno, não só por sua dedicação a este aprendiz, durante todo o Mestrado, nem só por estar sempre disponível, durante a orientação desta Dissertação, mas sobretudo pelo carinho e pela amizade demonstrada. Obrigado é palavra batida, tão dita... mas verdadeira, quando vem do fundo do coração. Obrigado por tudo, Deus lhe pague.
Aos Professores Alexandre Sigrist De Martin e Rodrigo Sanches Cunha, não só pelo conhecimento adquirido, mas também pela amizade e disponibilidade. Foi muito bom tê-los conhecido e hoje privar das suas amizades.
A todos os demais Professores da Equipe de Endodontia de Campinas, todos muito jovens e com um saber acumulado, digno dos melhores mestres. Sinto saudades.
Aos meus colegas de Mestrado. Nossa convivência fez meu espírito mais rico e meu coração mais feliz.
Meu agradecimento especial aos que pavimentaram meu caminho profissional, com conhecimento e gosto por aprender e que hoje, na Eternidade, fazem parte da minha lembrança e da minha saudade. Quando morremos, passamos a viver no coração daqueles que nos amaram. Quando não existir ninguém que nos tenha na lembrança, não importa. Já estaremos todos reunidos, de novo, no céu.
Meu tributo aos Mestres: Prof. Odilon Mattos Rasquim, Dr. Carlos Alberto de Menezes Berenguer, Dr. Deoclécio Mendes da Silva, Prof. Quintiliano Diniz de Deus, Prof. Antônio Rothier Duarte.
Eu poderia suportar, embora não sem dor, que tivessem morrido todos os meus amores, mas enlouqueceria se morressem todos os meus amigos”
Vinicius de Moraes.
Ao Prof. Dr. Ernani da Costa Abad, amizade de 35 anos.
À Profa. Ms. Gisele Pinto Rocha Santos, do Laboratório de Pesquisa em Microbiologia (LAPEM), Departamento de Ciências Biológicas (DCBIO), Universidade Estadual de Feira de Santana, pela fidalguia e pela disponibilidade no uso do Microscópio Eletrônico de Varredura.
À Prof. Rosemeire Borges de Souza, professora pós graduada em Língua Portuguesa e Redação, pela disponibilidade em fazer a revisão ortográfica desta Dissertação.
“A mente que se abre a um novo conhecimento ou a uma nova idéia jamais retorna ao seu tamanho original” Albert Einstein
RESUMO
O objetivo da instrumentação endodôntica é promover a limpeza e modelagem do canal radicular, preparando-o para uma posterior obturação tridimensional. O objetivo deste estudo foi avaliar, ex vivo, a capacidade de limpeza dos canais radiculares promovida por um sistema de instrumentação rotatória de níquel - titânio e por este mesmo sistema, acrescido da ativação passiva do EDTA a 17% com ultrassom, por meio da avaliação em MEV. Foram utilizados 70 dentes, segundo pré-molares superiores humanos, com raiz e canal únicos, achatados no sentido vestíbulo-palatino. Os dentes foram separados em 3 grupos, de forma aleatória. Os 30 dentes do Grupo 1 tiveram os canais instrumentados, utilizando-se a seqüência operatória original do Sistema ProTaper Universal, até o instrumento F3, e como substância irrigadora auxiliar 5 ml de hipoclorito de sódio a 5,25%, entre cada instrumento. Após a instrumentação, foi realizada uma irrigação com 5 ml de EDTA a 17%, sendo esta substância mantida no interior do canal radicular por 3 minutos. Foi então realizada uma irrigação final com 5 ml de NaOCl a 5,25%, para remoção da smear layer em suspensão. Os 30 dentes do Grupo 2 tiveram seus canais instrumentados pelo mesmo sistema, até o instrumento F3, e como substância irrigadora auxiliar 5,0 ml de NaOCl a 5,25% entre cada instrumento, acrescentando-se uma ativação passiva ultrassônica por 1 minuto, utilizando-acrescentando-se 5,0 ml de EDTA a 17%, sendo que esta substância ficou em repouso por mais 2 minutos e, posteriormente, uma irrigação com NaOCl a 5,25%. Os 10 dentes do Grupo 3 não tiveram seus canais instrumentados, apenas foram irrigados com soro fisiológico, sendo o Grupo Controle. Vencida esta etapa, os dentes foram clivados em seu longo eixo, metalizados e levados para análise em MEV, em uma magnificação de 2000X, observando-se os terços cervical, médio e apical de cada dente. A presença da smear layer na parede dos canais radiculares das raízes foram observadas pelas imagens analisadas por 03 examinadores. Os dados obtidos foram remetidos a análise de variância e aplicado o teste de Tukey, com nível de confiança de 5%. O Grupo Controle apresentou uma média de escore da presença da smear layer de 3,41; o Grupo ProTaper, 2,34; e o Grupo ProTaper+Ultrassom, 0,60. Concluiu-se que nenhuma das técnicas de preparo estudadas promoveu uma total limpeza das paredes dos canais radiculares. O acréscimo da ativação passiva ultrassônica, após a instrumentação rotatória, promoveu um aumento na remoção da smear layer, melhorando a limpeza da parede do canal radicular, sendo que o terço apical obteve uma menor limpeza frente às outras regiões, independente da técnica de preparo empregada.
ABSTRACT
The goal of endodontic instrumentation is to promote the cleaning and shapping of the root canal, readying it for a subsequent three-dimensional filling. The objective of this study was to evaluate, ex vivo, the cleaning ability of root canals promoted by a system of nickel titanium rotary instrumentation system and by this same system plus ultrasound passive activation of 17% EDTA with ultrasound, by evaluating in MEV. 70 teeth were used, second human upper premolars, rooted and single canal, flattened towards buccal palatal. The teeth were separated into 3 groups, randomly. The 30 teeth of the Group 1, had the instrumented canals using the original operative system ProTaper Universal, until the instrument F3, and as auxiliary irrigant substance, 5 ml of 5,25% sodium hypochlorite, between each instrument used. After the instrumentation was held an irrigation with 5 ml of 17% EDTA, being this substance kept inside the canal for 3 minutes. It was then held an irrigation end with 5 ml of 5,25% NaOCl, for removal of smear layer in suspension. The 30 teeth of the Group 2, had their canals instrumented by the same system, until the instrument ProTaper F3, using as auxiliary irrigant substance 5.0 ml of 5,25% NaOCl between each instrument used, by adding an ultrasonic passive activation for 1 minute, using 5.0 ml of 17% EDTA, leaving this substance in stand by for 2 minutes and, subsequently, an irrigation with 5,25% NaOCl. The 10 teeth of the Group 3 not had their canalsd instrumented,only had irrigated with saline solution, while the control group. Losing this step, the teeth were cleaved into its long axis, metallised and taken for analysis in MEV, a magnification of 2000X, observing the thirds cervical, middle and apical of each tooth. The cleaning quality of root canals wall of roots were observed by the images analyzed by 03 examiners. The data obtained were taken to analysis of variance and applied the Tukey test, with a confidence level of 5%. The conytol group showed an average score of the presence of smear layer 3,41; ProTaper group, 2.34; and the ProTaper+Ultrassound goup, 0.60. Concluded that none of the staging techniques studied promoted a total cleaning of wallsof the canals. The addition of ,results showed that none of the staging techniques studied promoted a total cleaning of walls of root canals. The addition of the ultrasound passive activation after the rotary instrumentation, promated an increase in the removal of the smear layer, improving cleaning wall canal, and the apical third obtained a lower cleaning front to other regions, regaddless of the technique employed.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Organograma da distribuição dos Grupos 71 Figura 2- Bancada para treinamento utilizada no Endo - Centro de Estudos
Endodônticos, Itabuna. 71
Figuras 3 -Sequência ProTaper realizada durante a pesquisa 72
Figura 4 - Motor Endo-Mate 2 72
Figura 5 - Aparelho ultrassônico Enac O5 74
Figura 6 - Irrigação passiva ultrassônica com o inserto ST 21B e preenchendo o canal com EDTA a 17% para deixar a solução em
repouso 74
Figura 7 - Ranhuras verticais com disco de aço em uma amostra 75 Figura 8 - Clivagem de uma amostra com a espátula LeCron 75
Figura 9 - Amostra metalizada 76
Figura 10 - Metalizador Denton Vacuum Desk II 76
Figura 11 - Amostras montadas nas plataformas metálicas circulares de
alumínio (stubs) 77
Figura 12 - Amostras metalizadas 77
Figura 13 - Mev JEOL JSM5600IV 78
Figura 14 - Imagem inicial com aumento de 50X 78
Figura 15 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 0) 79 Figura 16 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 1) 79 Figura 17 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 2) 80 Figura 18 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 3) 80 Figura 19 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 4) 81
Figura 20 - Grupo 1 (Terço Apical) 82
Figura 21 - Grupo 1 (Terço Médio) 83
Figura 22 - Grupo 1 (Terço Cervical) 83
Figura 23 - Grupo 2 (Terço Apical) 84
Figura 24 - Grupo 2 (Terço Médio) 84
Figura 25 - Grupo 2 (Terço Cervical) 85
Figura 26 - Grupo Controle (Terço Apical) 85
Figura 27 - Grupo Controle (Terço Médio) 86
Figura 28 - Grupo Controle (Terço Cervical) 87
Tabela 1 - Escores das análise 87
Tabela 2 - Coeficientes de correlação intraclasse (ICC) de Shrout e Fleiss para um conjunto aleatório de avaliadores classificados de acordo com os critérios estabelecidos por Landis & Koch 88 Tabela 3 - Quadro de análise de variância, calculado através do
procedimento Mixed do sistema SAS, com modelo misto apropriado para experimento, com medidas repetidas dos dentes para avaliação dos terços. Estimação pelo método REML, com estrutura de covariância de componentes de variância 90 Tabela 4 - Médias, devios-padrão, limites do intervalo de confiança da média
(95%) e grupos formados pelo teste de Tukey, com nível de
significância de 5%. 91
Gráfico 1 - Média (desvio padrão) e limites de confiança da média dos grupos. Barras com letras iguais indicam médias que não diferem entre si, pelo teste de Tukey, com nível de significâcia de 5%. 92
Tabela 5 - Médias, devios-padrão, limites do intervalo de confiança da média (95%) e grupos formados pelo teste de Tukey, com nível de significância de 5%. Médias com letras iguais não diferem entre si. 92 Gráfico 2 - Média (desvio padrão) e limites de confiança da média dos
grupos. Barras com letras iguais indicam médias que não diferem entre si, pelo teste de Tukey, com nível de significâcia de 5%. 93
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
#- Diâmetro %- Por cento
ADA- American dental association ANSI- American Standards institute Bmp- Bitmap (Formato Digital) cm- Centímetro
Co. - Company Com- Comércio Corp. - Corporation
EDT- Ácido Etileno Diamino Tetra Acético EUA- Estados Unidos da América
FDI- World Dental Federation Inc- Incorporation
Ind- Indústia
ISO- International Strandartization Organization Ltda- Limitada
MEV- Microscópio Eletrônico de Varredura MHZ- MegaHetz
min- Minuto ml- Mililitro
NaOCl- Hipoclorito de Sódio
Ncm²- Newton por centímetro quadrado NiTi- Níquel-titânio
º- Graus
ºC- Graus Celsius rpm- Rotação por Minuto S.A.- Sociedade Anônima Tipo K- Tipo Kerr
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 16
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 19
2.1 Instrumentação rotatória ... 19
2.2 Substâncias irrigadoras e irrigação passiva ultrassônica ... 41
3 PROPOSIÇÃO ... 67
4 MATERIAL E MÉTODO ... 68
4.1 Lista de materiais ... 68
4.2 Método ... 69
5 RESULTADOS ... 83
5.1 Estudo da confiabilidade (reliability) ... 88
5.2 Análise de variância ... 91 6 DISCUSSÃO ... 96 6.1 Da metodologia ... 96 6.2 Dos resultados ... 101 7 CONCLUSÃO ... 104 REFERÊNCIAS ... 105
ANEXO A - TABELA DE ESCORES AVALIADOR 1 ... 114
ANEXO B - TABELA DE ESCORES AVALIADOR 2 ... 117
ANEXO C - TABELA DE ESCORES AVALIADOR 3 ... 120
ANEXO D - GRUPO 01 - PROTAPER ... 123
ANEXO E - GRUPO 02 - PROTAPER + ULTRASSOM ... 126
ANEXO F - GRUPO C – CONTROLE ... 129
ANEXO G – FOLHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ETICA ... 131
1 INTRODUÇÃO
O tratamento endodôntico tem como objetivo a limpeza e modelagem, bem como a obturação tridimensional do sistema de canais radiculares. A limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares é realizada, pela ação cinemática dos instrumentos intracanais e pela ação da substância irrigadora auxiliar e é considerado como uma importante fase do tratamento endodôntico (Braitt, 1980; Souza et al., 1992; Yamaguci et al., 1996).
Estrela (2004) relatou que o termo “limpeza e modelagem”, adotado por Schilder em 1974, destaca-se não apenas pelo caráter químico-mecânico do preparo do canal radicular, como também, pela influência exercida sobre os tecidos e, conseqüentemente, aos princípios biológicos.
Enquanto a limpeza e modelagem envolvem o esvaziamento e preparo da luz do canal radicular para receber uma posterior obturação, independente da situação clínica pulpar, o processo da sanificação é obtido pela ação conjunta dos instrumentos endodônticos, com a substância química auxiliar que deve, não só envolver a dentina excisada, como também remover a lama dentinária, aderida à parede do canal, combatendo os microrganismos existentes, além de possuir uma tensão superficial que lhe permita penetrar nos túbulos dentinários, nos canais laterais, canais secundários, intercanais, canais recorrentes e delta apical, promovendo a limpeza de todo o sistema de canais radiculares.
Os conhecimentos nas áreas de biologia e mecânica, associados à Endodontia, permitem a execução de uma nova ciência endodôntica, baseada em biologia aplicada, que traduz melhor desenvolvimento clínico ao cirurgião dentista,
melhor conforto ao paciente e tratamento com custo/ benefício que assume um papel relevante na clínica endodôntica, nos dias atuais. Estes recentes avanços tecnológicos e biológicos não permitem mais a segregação dos conhecimentos básicos na prática clínica, pois jamais se deve dissociar tais conhecimentos dos fundamentos que regem o tratamento endodôntico na atualidade (West, 2006).
Instrumentos confeccionados em liga de níquel titânio, que utilizam motores elétricos para o seu funcionamento, muito têm facilitado o tratamento, reduzindo a fadiga do operador e o estresse do paciente (Berger, 1999; Garcia et al., 2000; Leonardo, Leonardo, 2002; Schäfer, Lohmann, 2002; Mayer, 2002; Biz, Masiero, 2003; Peters et al., 2003; Calbersonet et al., 2004; Rödig et al, 2004; Plotino et al, 2007; Loizides et al., 2007; Rüttermann et al, 2007; Leonardo, 2008).
Leonardo & Leal (1998) afirmaram que a prática endodôntica tem experimentado grandes transformações, como conseqüência das mudanças conceituais e também pela enorme contribuição que recebeu com o desenvolvimento tecnológico na fabricação de novos instrumentos e aparelhos endodônticos.
Os aparelhos ultrassônicos, para limpeza do sistema de canais radiculares, surgiram no arsenal endodôntico e evoluíram de tal maneira que são auxiliares indispensáveis na limpeza do sistema de canais radiculares (Braitt, 1992; Jensen et al., 1999; Mayer et al., 2002; Spoleti et al., 2003; Weber et al., 2003; Ward et al., 2003; Lui et al., 2007; Al-Jadaa et al., 2009).
Segundo Siqueira Júnior (1997) e Hizatugu et al. (2002) é lícito supor que a maioria dos fracassos, nos tratamentos endodônticos, ocorrem devido a um preparo químico-mecânico insuficiente, deixando irritantes no interior do sistema de canais. Embora a importância de uma obturação tridimensional, com obliteração
completa do canal radicular, não deva ser negada, sabe-se atualmente que a “chave do sucesso” do tratamento endodôntico reside na eliminação ou máxima redução possível de irritantes no interior do sistema de canais radiculares.
Apesar da sua eficiência, a instrumentação rotatória necessita de uma irrigação abundante, concomitante com o uso dos instrumentos, sob pena de deixar material orgânico e inorgânico aderido à parede do canal (smear layer), material em putrefação e microrganismos, impedindo o saneamento do sistema de canais e inviabilizando uma completa obliteração do canal, durante a obturação endodôntica.
Estudos demonstraram que a remoção da smear layer pode ser otimizada com o uso da cavitação ultrassônica (Braitt, 1992; Panighi, Jacquot, 1995; Jensen et al., 1999; Mayer et al., 2002; Spoleti et al., 2003; Weber et al., 2003).
Portanto, como os últimos anos foram profícuos em relação ao avanço da limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares, torna-se importante estudar a associação de tecnologias, como a instrumentação rotatória com instrumentos de níquel-titânio e cavitação ultrassônica na remoção da smear layer formada durante a instrumentação.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Instrumentação rotatória
Schilder, em 1974, escreveu que o objetivo da preparação do canal radicular é dar forma e limpar o sistema de canais radiculares, sem criar iatrogenias, ou eventos tais como compactação de debris, degraus, transportes, perfurações ou fraturas de instrumentos. Os conceitos de limpeza e modelagem introduzidos por Schilder, dando especial atenção à anatomia inicial do canal radicular, buscando um preparo cônico afunilado e manutenção do forame em sua posição original, representaram um grande avanço na terapia endodôntica.
Quem primeiro utilizou instrumentos confeccionados em níquel titânio na endodontia foram Civjan et al. (1975), que relataram uma das principais propriedades destas ligas: o efeito memória de forma.
Em 1978, Andreassen & Morrow discorreram sobre a super elasticidade das ligas NiTi, ou seja, a propriedade de voltar à forma original sem haver deformação permanente.
Em 1988, Walia et al. desenvolveram e testaram o primeiro instrumento endodôntico, utilizando um arame liso de níquel titânio, composto de 55% de níquel e 45% de titânio, manufaturando uma lima ≠15. Eles verificaram que este instrumento possuía propriedades de dobrar-se e torcer-se, mostrando um bom módulo de elasticidade. Algum tempo depois, outros pesquisadores (Short et al., 1997; Peters, 2004) colocaram este instrumento em uma peça de mão rotatória e notaram a redução do tempo de preparo de um canal radicular, comparando com o tempo usado com instrumentos manuais confeccionados em aço inoxidável. Hoje,
são usados, na clínica endodôntica, cerca de 20 diferentes sistemas rotatórios, com diferentes desenhos, técnicas e conicidades.
Berger (1999), Leonardo & Leonardo (2002), Mayer (2002), Biz & Masiero (2003) e Leonardo (2008) escreveram que os sistemas de instrumentos rotatórios de níquel titânio, adaptados para serem acionados por motores de baixa rotação e alto torque, foram desenvolvidos com o objetivo de tornar o preparo do canal radicular um procedimento mais rápido e eficiente. A super elasticidade e o efeito de forma propiciam ao instrumento retornar à sua posição original (reta), após receber flexão. Os instrumentos de aço, principalmente os mais finos, quando recebem carga de flexão, mantêm-se na nova posição (curva). Os instrumentos de níquel-titânio, mesmo flexionados, retomam imediatamente à posição original o que permite melhor ação nos canais curvos. Este efeito memória de forma refere-se à capacidade de voltarem a sua forma original, depois de receberem deformação plástica. Assim, os instrumentos de níquel titânio na sua forma original, denominada de austenítica, ao receberem carga de deformação plástica, passam à outra forma, alterada, denominada martensítica e podem retornar à sua forma original. Segundo o autor, esta característica traduz um bom recurso à instrumentação rotatória, produzindo um bom preparo nos terços cervical e médio, quando usada adequadamente, não sendo muito eficiente porém, para o preparo do terço apical do canal radicular.
A liga de níquel-titânio, Nitinol, tem sido usada na manufatura de instrumentos endodônticos nos últimos anos. Essas ligas têm pouca resistência, mas uma alta elasticidade comparada com as ligas de aço inoxidável. A super elasticidade dos fios de Nitinol, quando sofrem pressão, retornam para sua forma original, após sofrer deformação. Essas propriedades são do interesse para a
endodontia já que a construção de instrumentos intra canais com esta liga possuem características favoráveis, quando preparando canais curvos (Thompson, 2000).
Di Lenarda et al. (2000) avaliaram a capacidade de remoção da smear layer pelas soluções de NaOCl a 5%, EDTA a 15% alternado com NaOCl a 5% e ácido cítrico a 1 mol L-1 alternado com NaOCl a 5%. Oitenta e um dentes humanos extraídos, sem curvaturas, foram preparados por três técnicas: Manual, rotatória em NiTi Profile .04 e rotatória em NiTi MACXim, sendo cada técnica subdividida, sendo cada sub grupo irrigado com uma das substâncias citadas. Após o preparo, as raízes foram levadas para análise em MEV, nas magnificações de 300X e 1000X, avaliando os três terços da parede do canal radicular. Os autores observaram que o uso do ácido cítrico e do EDTA, ambos associados ao NaOCl, apresentaram semelhanças nos resultados, sendo que estas soluções foram mais eficientes na remoção da smear layer, quando camparado com o NaOCl utilizado sozinho.
Segundo Fabra-Campos & Rodriguez-Vallejo (2001), o objetivo do preparo do canal radicular é remover o tecido pulpar e os microrganismos do sistema de canais radiculares e conceder forma necessária, para facilitar uma obturação com efetivo selamento. Os autores afirmaram que durante este processo, é importante evitar o excesso de remoção dentinária, a fim de não causar perfurações e comunicações com o periodonto. A instrumentação rotatória dos canais geralmente tem se mostrado centralizada e simétrica.
Nos últimos anos, os avançados desenhos dos instrumentos endodônticos rotatórios de níquel-titânio, incluindo pontas não cortantes, guias radiais, cortes transversais e conicidades variáveis, têm desenvolvido melhor segurança, um menor tempo de trabalho e criado um melhor qualidade de preparo endodôntico (Gergmans et al., 2001).
Reis & Elias (2001) revisaram que o efeito memória de forma foi observado pela primeira vez nos anos trinta, mas sua utilização comercial iniciou-se nos anos sessenta, quando o pesquisador Willian F. Buehler desenvolveu uma nova liga metálica, com memória de forma de composição aproximadamente equiatômica de níquel-titânio. Esta liga foi denominada Nitinol, como referência à sua composição e ao Naval Ordinace Laboratory (NOL), nos EUA, onde foi criada. Mas foi somente no final da década de setenta que o Nitinol e outras ligas NiTi, com melhores propriedades desenvolvidas por pesquisadores chineses e japoneses, começaram a se popularizar nas áreas médicas e odontológicas, como alternativas a outros materiais biocompatíveis até então utilizados, especialmente o aço inoxidável.
Gluskin et al. (2001) compararam a efetividade do preparo do canal radicular, utilizando-se instrumentos convencionais de aço inoxidável Flexofiles e brocas Gates-Glidden, com a efetividade do preparo realizado com instrumentos rotatórios de níquel titânio GT, em raízes mesiais de molares inferiores extraídos. Para tanto, utilizaram 54 canais de 27 raízes, operados por estudantes de odontologia da University of the Pacific School of Dentistry. Em cada raiz, um canal foi instrumentado, utilizando-se a técnica crown-down, com instrumentos em aço inoxidável Flexofile e brocas de Gates-Glidden #2 e #3, enquanto que o outro canal foi instrumentado, utilizando-se instrumentos rotatórios GT #20 .10, #20 .08 e #20 .06. As raízes foram radiografadas, usando um sistema de radiografias computadorizadas antes e após serem instrumentadas, tanto no sentido mésio-distal como no vestíbulo-lingual, assim como foram escaneadas, no plano transversal com intervalos de 50 microns, perfazendo um total de 400 imagens, em média, por raiz, após a instrumentação. Os resultados obtidos com as imagens mostraram que, nas condições deste estudo, os canais instrumentados com o sistema rotatório GT
provocaram menor transporte, na posição original do canal, e mantiveram uma melhor conservação da estrutura dental, comparados com os canais preparados com instrumentos manuais.
Segundo Capelli et al. (2002), os instrumentos de níquel-titânio foram desenvolvidos, com a ajuda de uma equipe de engenheiros, por meio de micro usinagem, com novos conceitos de conicidade e secção transversal. As novas conicidades passaram a ser 0.03, 0.04, 0.05 e 0.06 mm por milímetro da parte ativa. Um novo conceito, totalmente inovador, uma vez que as limas de aço inoxidável são fabricadas somente com conicidade 0,02 de acordo com as normas ANSI/ADA e ISO/FDI. Outra inovação foi a utilização dos instrumentos de níquel-titânio acionados por motor elétrico com velocidade e torque constantes, surgindo assim a instrumentação rotatória.
Rödig et al. (2002) compararam o preparo de canais radiculares, em raízes distais ovais de molares mandibulares usando três diferentes sistemas de instrumentação rotatória com instrumentos de níquel-titânio: Lightspeed,, ProFile .04 e Quantec SC. Três grupos de 20 molares extraídos, com as raízes distais possuindo canais ovais foram incluídos em uma mufla descritas por Bramante et al. (1987) e modificada por Hülsmann et al. (1999) que foram preparados, dando particular ênfase à extensão vestíbulo-lingual e à forma oval. Os parâmetros de avaliação foram baseados em fotografias pré e pós operatórias obtidas a partir de microscopia eletrônica de varredura de cada terço (coronário, médio e apical) de cada raiz. Concluiram que o preparo do canal radicular, com instrumentos rotatórios de níquel-titânio em canais ovais, não é bem controlado, tendo os instrumentos produzido um círculo central e deixando zonas remanecentes, sem preparo e com debris.
Barbizam et al. (2002) avaliaram a capacidade de limpeza de técnicas de instrumentação manual e instrumentação rotatória, em canais achatados no sentido mésio distal, através de análise morfométrica. Para tanto, usaram vinte incisivos mandibulares humanos extraídos que foram divididos em dois grupos de dez dentes cada. Os dentes do grupo 1 foram instrumentados, com instrumentação rotatória, utilizando-se os instrumentos ProFile .04, no sentido coroa-ápice. Os dentes do grupo 2 foram instrumentados manualmente, usando-se limas tipo K. Os espécimes foram analisados em um microscópio óptico que foi acoplado a um computador, para determinar a porcentagem da área dos canais, nas quais permaneceram debris. A técnica manual mostrou-se mais eficiente na limpeza da área com achatamento mésio distal que a técnica rotatória, embora não tenha limpado completamente os canais radiculares.
Gomes & Albergaria (2002) estudaram, in vitro, a eficiência de um sistema rotatório de níquel-titânio e de uma técnica de instrumentação manual, através do método da plataforma radiográfica que permite a obtenção, na mesma radiografia, da imagem do primeiro e do último instrumento utilizado no preparo do canal, a capacidade de manutenção da forma original do canal radicular no terço apical. Considerando os resultados obtidos, nas condições experimentais propostas, foi possível chegar à conclusão que, em nenhum dos grupos pesquisados houve uma totalidade na manutenção da forma original do canal, no terço apical.
Schäfer & Lohmann (2002) estudaram, em dentes extraídos, 48 canais radiculares com curvaturas entre 25˚ e 35˚, divididos em dois grupos. Um grupo foi instrumentado com instrumentos rotatórios de níquel-titânio FlexMaster e o outro com instrumentos manuais K-Flexofile. Usando radiografias pré e pós operatórias, compararam, em um programa de computador, as imagens das curvaturas antes e
após os canais serem instrumentados. Após clivarem longitudinalmente as raízes observaram a quantidade de debris e lama dentinária, em uma escala, utilizando microscopia eletrônica de varredura. Nas condições deste estudo, K-Flexofile mostrou uma significante melhora na limpeza dos canais, comparando com os canais instrumentados com FlexMaster, que mantiveram a curvatura significativamente melhor que os instrumentados com K-Flexofile.
Niu et al. (2002) analisaram in vitro a erosão dentinária causada pela irrigação final com EDTA e NaOCl. Vinte e cinco dentes humanos unirradiculares, extraídos, foram instrumentados com o sistema NiTi ProFile .04, sendo que os dentes foram divididos em cinco grupos, com base na solução irrigadora empregada: NaOCl a 6%, por 2 min.; EDTA a 15%, por 2 min.;EDTA a 15% por 1 min., seguido pelo NaOCl a 6%, por 2 min.; EDTA a 15% por 3 min. e EDTA a 15%, seguido de NaOCl a 6%, por 2 min. A análise dos espécimes foi feita em MEV com uma magnificação de 3000X, observando a 1, 3 e 6 mm do ápice. Após análise dos resultados, os autores concluíram que a irrigação final com a solução de NaOCl a 6% acelera o processo de erosão e agressão à estrutura dentinária após o tratamento com EDTA a 15%, sendo que a irrigação somente com NaOCl não é suficiente para remoção da smear layer.
Em 2003, Shäfer & Schingermann estudaram a efetividade de limpeza e a capacidade de modelagem dos instrumentos rotatórios de níquel titânio K3 e dos instrumentos manuais de aço inoxidável K-Flexofiles, durante o preparo de canais curvos em dentes humanos extraídos. Para tanto, usaram 60 canais de raízes de molares com curvaturas entre 25º a 35º, divididos em dois grupos de 30 raízes. Usando radiografias pré e pós instrumentação quantificaram, através de imagens analisadas em computador, a diferença dos ângulos de curvaturas e estabeleceram
escores para a remoção de debris, através de imagens obtidas em MEV. Os autores chegaram à conclusão que os instrumentos K-Flexofiles removem melhor os debris que os instrumentos K3, porém os instrumentos K3 modelam melhor os canais, durante o preparo.
Gourgues & Borba (2003) revisando a literatura, relataram que, atualmente, é o momento caracterizado pelo impacto da automação endodôntica, onde limas são acopladas a motores com movimentos de rotação alternada ou contínua, constituindo-se em auxiliares valiosos do tratamento. No entanto, esses movimentos de rotação não substituem completamente a instrumentação manual e acredita-se que dificilmente o farão.
Peters et al. (2003) investigaram os parâmetros para o sistema rotatório de níquel titânio ProTaper, preparando canais curvos de molares superiores in vitro. Para tanto, usaram 15 molares superiores humanos extraídos. Cada espécime foi montado em uma plataforma concebida para registrar o torque e a força máxima registrada, frente ao número de rotações requeridas para modelar os canais. Os canais foram divididos em “largos” e “constritos”, dependendo do volume avaliado por microtomografia computadorizada. Os escores foram calculados e comparados. Três variáveis significantes foram registradas, correlacionando os diâmetros pré-operatórios dos canais largos e constritos. Os autores concluíram que, quando forças excessivas foram usadas em alguns casos, nenhum instrumento ProTaper fraturou, quando o canal era patente. Isso significou uma correlação positiva entre a geometria do canal e os parâmetros do instrumento, durante a modelagem.
Torabinejad et al. (2003) compararam a efetividade da remoção da smear layer, realizada com diferentes soluções irrigantes finais. Quarenta e oito dentes humanos unirradiculares, extraídos, tiveram seus canais radiculares preparados com
um sistema rotatório de NiTi, com conicidade 0.04, dilatando-os até um instrumento #30, empregando NaOCl a 5,25% como solução irrigadora, durante o preparo. Como solução irrigante final, foi empregado 5 ml das seguintes soluções: MTAD, EDTA a 17%, NaOCl a 5,25% e água destilada (controle). A análise foi feita através do uso do MEV em magnificação de 5000X, visando observar a presença da smear layer e erosão da superfície dos canais, nos terços cervical, médio e apical. Os resultados demonstraram que o MTAD é uma solução viável, pois demonstrou efetividade na remoção da smear layer, semelhante ao EDTA.
Calberson et al. (2004) estudaram a capacidade de modelagem dos instrumentos ProTaper em canais simulados. Para tanto, utilizaram quarenta canais simulados, com ângulos de curvatura entre 20º e 40º, que foram instrumentados seguindo as instruções do fabricante, utilizando os instrumentos de acabamento F1, F2 e F3 por todo o comprimento de trabalho. Foram feitas fotografias digitais, antes e depois, dos dentes instrumentados para cada espécime, que foram superpostas e mensuradas. Nas condições deste estudo, os instrumentos ProTaper mostraram uma performance aceitável de preparo, em todos os tipos de canais utilizados. Os instrumentos F2 e F3 requerem cuidado em canais curvos, pois removem material em excesso, na parte interna da curvatura, conduzindo a instrumentação para a zona de perigo.Também o instrumento F3 mostrou uma grande capacidade de deformação.
De Luna et al. (2004) analisaram in vitro, em blocos de acrílico com canais de 20º de curvatura, a eficácia do sistema ProTaper, quanto à possibilidade de transporte da curvatura e capacidade de ampliação dos canais radiculares, nos três terços antes e depois dos canais instrumentados. O estudo comparou a técnica em três tempos de permanência no terço apical (1, 2 e 3 segundos), comparando-a
com a técnica manual de forças balanceadas. Foram feitas fotografias digitais, com quadros milimétricos dos blocos de acrílico, no sentido frontal e lateral. A análise final demonstrou que o sistema ProTaper permite instrumentar o canal sem modificar substancialmente a sua curvatura. A respeito da ampliação do terço apical, os resultados provam que o tempo de permanência afeta significativamente a sua amplitude.
Albrecht et al. (2004) avaliaram o efeito de capacidade de introdução da substância irrigadora e da remoção de debris no preparo endodôntico, utilizando instrumentos rotatórios ProFile GT números #20 e #40 com as conicidades .04, .06, .08 e .10, utilizando 48 dentes com duas raízes que foram instrumentados, com esta numeração e estas conicidades, sendo antes explorados com instrumentos manuais K # 10 e #15 e lubrificante Glyde. Os terços coronários foram preparados utilizando-se brocas Gates-Glidden de numeração #1 a #4, irrigando-utilizando-se com 1 ml de hipoclorito de sódio a 5,25%. Após a tomada do comprimento de trabalho, os dentes foram instrumentados com uma lima manual #20, irrigando com Glyde e NaOCl 5,25% seguindo-se, então, a instrumentação rotatória com ProFile GT em 300 rpm, com diferentes conicidades. O grupo 1 foi instrumentado com ProFile GT .04, o grupo 2 com .06, o grupo 3 com .08 e o grupo 4 com .10. O resultado deste estudo mostrou que o preparo com ProFile GT #40 apresentou melhor resultado na remoção de debris que o preparo com ProFile GT #20, usando qualquer uma das conicidades utilizadas.
Usman et al. (2004) compararam a eficácia do debridamento de canais radiculares nos 3 mm apicais com Instrumentos ProFile GT com ponta #20 e ProFile GT #40, no comprimento de trabalho. Para tanto, usaram vinte mandíbulas humanas, com 32 dentes que foram radiografados, retiradas as coroas, divididos em
dois grupos e instrumentados com o Sistema ProFile GT até o #20 (grupo 1) ou até o #40 (grupo 2). As substâncias auxiliares da instrumentação usadas foram NaOCl, RC Prep e EDTA. Após instrumentados, os dentes foram avulsionados, descalcificados, seccionados a 0.5 mm, 1.5 mm e 2.5 mm do ápice e preparados para exame histológico, quando foram quantificados os debris remanescentes da instrumentação que ficaram nas paredes dos canais. Os resultados demonstraram uma diferença estatística significante, na remoção de debris, quando se usa ProFile GT com ponta #20 e ProFile GT com ponta #40, com as conicidades .06, .08 e .10, sendo o ProFile ponta #40 mais efetivo.
Schäfer & Vlassis (2004) compararam a capacidade de limpeza e modelagem dos sistemas rotatórios ProTaper e RaCe em canais com curvatura severa, utilizando 48 canais radiculares de molares extraídos, com curvaturas entre 25º e 35º. Baseado no ângulo de curvatura de cada espécime, obtido com radiografias pré e pós operatórias, concluíram que os instrumentos RaCe mostraram melhor resultado na limpeza e na manutenção das curvaturas originais dos canais que os instrumentos ProTaper.
Instrumentos endodônticos rotatórios, fabricados em ligas de níquel-titânio têm mostrado serem excelentes auxiliares para o preparo do canal radicular, mantendo a curvatura original do canal radicular, realizando o seu preparo em um tempo aceitável (Hülsmann et al., 2005).
Calas (2005), em artigo no qual descreveu o Sistema Hero Shapers, relatou que para preparar o canal radicular, usando instrumentos de níquel-titânio em rotação contínua, vários sistemas têm sido desenvolvidos, com uma grande variação de conicidade na parte ativa, para possibilitar o uso da técnica crown-down. A velocidade rotatória deve ser entre 350 a 600 rpm. Deve-se exercer uma pressão
moderada sobre a peça de mão, durante seu uso, assim como empregar pequenos movimentos de ir e vir com o instrumento na parede do canal.
Bahia et al. (2005) relataram que a instrumentação de canais radiculares curvos e estreitos constituem um desafio, à medida que podem provocar erros iatrogênicos, produzindo defeitos tais como zips, degraus e transporte apical, os quais podem alterar a morfologia do canal radicular e o subseqüente prognóstico do tratamento endodôntico.
Chow et al. (2005) observaram que a primeira meta do tratamento endodôntico não cirúrgico, é a remoção do tecido pulpar ou dos debris necróticos do sistema de canais radiculares. A completa remoção do tecido orgânico está dependente da limpeza químico-mecânica e da modelagem dos canais. Os instrumentos atuais permitem uma melhor remoção dos debris, possuem melhor flexibilidade e maior resistência à fratura. Os autores informaram que alguns fabricantes reportam que estes instrumentos são confeccionados com ângulo positivo de corte, o que facilitaria a sua eficiência. Porém, estudando os sistema ProFile e K3, chegaram à conclusão que estes são fabricados com ângulo de corte negativo.
Algumas investigações, no entanto, reportaram que os instrumentos rotatórios de níquel-titânio não promovem uma limpeza efetiva na parede do canal, em particular no terço apical e curvaturas (Hülsmann et al., 2001; Versümer et al., 2002; Hülsmann, 2003; Prati et al., 2004; Paqué et al., 2005).
Ruddle (2005) descreveu o sistema rotatório de NiTi ProTaper como representante de uma nova geração de instrumentos, para modelagem dos canais radiculares. Uma característica única dos instrumentos ProTaper é que todos possuem uma mudança na porcentagem de conicidade e aumento entre as
distâncias dos passos ao longo da sua parte ativa. Os instrumentos ProTaper também têm convexidade, secção transversal triangular, ângulo de corte ligeiramente negativo e ponta inativa modificada. O sistema ProTaper possui três instrumentos Shaping (Modelagem) e três instrumentos Finishing (Acabamento).
Aguiar et al. (2006) avaliaram, através da sobreposição radiográfica, a ocorrência de desvios no terço apical de canais radiculares, instrumentados pelo sistema ProTaper, comparando com instrumentação manual. Foram selecionados aleatoriamente 40 canais mésio-vestibulares de primeiros molares inferiores humanos extraídos, com ápices radiculares formados. As raízes foram divididas em dois grupos. No grupo 1, os canais foram instrumentados com instrumentos manuais NiTi e no grupo 2, o sistema rotatório ProTaper, acionado a motor elétrico. Foram feitas radiografias pré e pós-operatórias e as imagens obtidas pela superposição das radiografias foram avaliadas por três endodontistas, com o auxílio de uma lupa com 5X de aumento. Os resultados foram analisados estatisticamente pelo teste de Fisher. O sistema rotatório ProTaper mostrou-se mais eficaz na manutenção original do canal radicular em relação ao preparo manual com limas de níquel-titânio. Contudo, esses resultados não foram estatisticamente significantes.
Khademi et al. (2006) realizaram um estudo objetivando determinar o mínimo diâmetro de instrumento requerido para a penetração de irrigantes e eliminação de debris e da smear layer no terço apical de canais radiculares. Quarenta raízes mésio vestibulares de primeiros molares humanos extraídos, com curvaturas entre 15º e 25º, foram utilizadas neste estudo, sendo elas divididas em quatro grupos de oito raízes cada, de acordo com o tamanho do instrumento memória a ser empregado (#20, #25, #30 e #35). Os oito dentes restantes (grupos controle negativo e positivo) foram dilatados até o instrumento #40. O preparo foi
realizado com instrumentos manuais e rotatórios de NiTi FlexMaster e como agente irrigante foi empregado o NaOCl a 5,25% e irrigação final com EDTA, sendo que, no grupo de controle negativo não se empregou EDTA como solução irrigante final. A remoção dos debris e da emear layerfoi determinada com o auxílio do MEV com uma magnificação de 2500X. Baseado nos resultados, os autores observaram que o prepar mínimo deve ser o de um #30.
Aznar (2007) selecionou canais mésio vestibulares, com grau de curvatura que variava entre 15º e 20º, mensuradas pelo método de Schneider (1971), de 36 primeiros molares inferiores humanos, os quais foram divididos, aleatoriamente, em três grupos doze dentes, cada. Os canais do grupo 1 foram instrumentados com a técnica de instrumentação manual, utilizando-se brocas de Gate Glidden #3 e #2 e recuo progressivo, utilizando-se lima FlexoFile, padronizando a dilatação apical com o instrumento #30. No grupo 2, os canais foram instrumentados através do sistema rotatório NiTi ProTaper Universal, de acordo com a orientação do fabricante. Os canais do grupo 3 foram preparados através da hibridização do sistema rotatório ProTaper Universal, associado ao uso de limas manuais FlexoFile e brocas de gate Glidden #3 e #2. Todos os espécimes foram irrigados com NaOCl a 2,5%, sendo utilizado EDTA a 17%, como irrigante final. Os resultados da pesquisa mostraram que a técnica híbrida de preparo dos canais radiculares promoveu uma melhor limpeza dos canais radiculares, apresentando diferença estatística, quando comparada com a técnica realizada com instrumentos rotatórios de NiTi ProTaper Universal.
Grande et al. (2007), que compararam a instrumentação manual utilizando-se instrumentos de aço inoxidável com a instrumentação rotatória utilizando-se instrumentos confeccionados com liga de níquel-titânio, em canais
ovalados, afirmaram que a completa remoção de debris, através da instrumentação mecanizada, é um dos objetivos primários da endodontia, com a finalidade de realizar a total eliminação do tecido pulpar infectado do canal radicular.
Rasquin et al. (2007) avaliaram in vitro o preparo biomecânico, em canais radiculares de raízes achatadas, comparando um sistema rotatório (RaCe) e um sistema oscilatório (Endo-Eze AET). Concluíram que o sistema rotatório mostrou uma eficiente limpeza no terço apical, porém uma instrumentação limitada no istmo dos terços médio e cervical, limitando-se à instrumentação no centro do canal, promovendo uma protuberância no sentido mésio-distal.
Rüttermann et al. (2007) avaliaram a diferença de qualidade entre a instrumentação rotatória e oscilatória nos terços cervical e médio, em cem pré-molares superiores e incisivos inferiores, com canais radiculares ovais, em MEV e concluíram que ambos sistemas não realizaram uma boa preparação endodôntica em canais ovais, assim como esta configuração anatômica ainda permanece um problema na preparação endodôntica, dificultando alcançar o propósito de debridamento do canal para sua desinfecção.
Loizides et al. (2007) compararam o efeito dos sistemas de instrumentação rotatória Hero e ProTaper na geometria de vinte e dois canais radiculares de raízes mesiais de molares inferiores humanos extraídos, os quais foram escaneados em cortes de 2 mm, antes e depois de instrumentados, em tomografia computadorizada. Nas condições do estudo, os autores chegaram à conclusão que o sistema ProTaper mostrou maior transporte apical.
Rödig et al. (2007) compararam o preparo de canais radiculares de raízes mesiais de molares inferiores extraídos, com curvatura entre 20 e 40 graus, usando dois sistemas de instrumentação rotatória, confeccionados em níquel-titânio (ProFile
.04 e GT Rotary Files) e concluíram que os instrumentos usados mantinham a curvatura original dos canais, porém não promoviam a suficiente remoção dos debris, bem como da lama dentinária.
Cheung et al. (2007) escreveram em um artigo, no qual mostravam um estudo sobre a fadiga cíclica de instrumentos confeccionados em níquel-titânio, que o tratamento endodôntico não cirúrgico tem se beneficiado com a introdução dos instrumentos rotatórios confeccionados em níquel titânio, que têm mostrado um redutor significante de erros, durante a preparação do canal radicular, contribuindo positivamente para a realização do tratamento.
Plotino et al. (2007) utilizaram 20 molares inferiores humanos, com ângulo de curvatura radicular moderado (10º a 35º), recentemente extraídos, para mensurar a quantidade de dentina removida, utilizando-se dois sistemas de instrumentação rotatória de canais radiculares: MTwo e ProTaper. Os espécimes foram inseridos em blocos de resina e seccionados horizontalmente no terço coronário. Os canais das raízes mesiais foram explorados, com instrumentos manuais tipo K números 08 e 10, a patência foraminal foi acessada com o instrumento #10 K-Flexofile, sendo descartados os canais com obstruções. Para facilitar a manipulação dos espécimes, as raízes mesiais foram seccionadas e separadas das raízes distais. Foram feitas radiografias preliminares em duas tomadas, para medir o ângulo das curvaturas. Uma no sentido vestíbulo-lingual, outra no sentido mésio-distal. Foram determinados os comprimentos de trabalho, subtraindo-se 0,5 mm do comprimento até o forame. Os dentes foram colocados em uma mufla de aço inoxidável, descrita por Kuttler et al. (2001) usando um acrílico auto polimerizável. Os dentes foram seccionados no sentido transversal, nos terços coronário e apical. Cada secção foi escaneada (Agfa Snap Scan 1236s; Agfa-Gavaert, Mortsel, Bélgica). Os espécimes foram remontados
e divididos em 2 grupos. O grupo A foi instrumentado com ProTaper e o grupo B com MTwo. Após instrumentados, as secções foram removidas e novamente escaneadas, para verificação dos parâmetros de instrumentação. Os autores verificaram que não houve diferença na remoção de dentina entre os grupos.
Câmara et al. (2009) estudaram a geometria e as trocas dimensionais inseridas nos instrumentos do sistema ProTaper Universal, em relação ao sistema ProTaper, com o objetivo de avaliar a flexibilidade e a resistência à torção deste sistema rotatório. Para tanto, dois grupos de doze instrumentos tipo shaping S1 e S2 e dois outros de instrumentos finishing F1 e F2, sendo metade dos instrumentos PT e a outra PTU foram usados neste estudo. Antes da realização do teste mecânico, os instrumentos foram randomizados, selecionados e fotografados com uma câmara digital de alta resolução, para mostrar a ponta do instrumento e seu diâmetro a cada milímetro por toda a parte ativa, baseado na estandardização da American Standards Institute/American Dental Association Specification no. 101. A mensuração foi realizada em imagens digitais, usando o programa ImagePro Plus 6.0. Os instrumentos foram seccionados a 3 mm da ponta, usando uma lâmina diamantada e as secções transversais foram determinadas, com o auxílio de microscopia eletrônica de varredura a um aumento de 150 vezes. A flexibilidade e a resistência à torção foram medidas de acordo com a especificação ISO 3630-1. Os dados coletados mostraram que as trocas na geometria e nas dimensões do sistema ProTaper Universal, em relação ao sistema ProTaper, incrementaram a flexibilidade dos instrumentos S1 e F1, diminuíram esta propriedade nos instrumentos F2 e F3 e melhoraram a resistência à torção dos instrumentos S2, F2 e F3, sendo favorável à aplicação clínica destes instrumentos.
Ünal et al. (2009) avaliaram que as mudanças no desenho geométrico do sistema ProTaper Universal, em relação ao sistema ProTaper, contribuíram para melhorar a modelagem dos canais radiculares curvos, mensurados em cortes transversais, utilizando o método de Bramante (1987), para avaliação de instrumentação de canais radiculares. Os autores utilizaram dez raízes mesiais de molares inferiores humanos, com curvaturas entre 25º e 41º que foram adaptadas, em blocos de resina e seccionadas nos terços coronal, médio e apical, sendo então, recolocadas em uma mufla especial. Os espécimes foram radiografados com radiografias digitais, nos sentidos vestíbulo-lingual e mésio-distal, antes e após a instrumentação com um instrumento K #10, para determinar o ângulo de curvatura. Os canais mésio-vestibulares foram instrumentados com o sistema ProTaper e os canais mésio-linguais com o sistema ProTaper Universal, utilizando-se como coadjuvante File-Eze, que contém EDTA a 17% e irrigação com NaOCl a 5,25%. As radiografias digitais foram transferidas para um computador e os ângulos de curvatura foram calculados de acordo com o método descrito por Schneider (1971). Não houve diferença estatística significante em termos de dentina removida, transporte, variação de conicidade ou mudança de comprimento de trabalho ou tempo de atuação, o que demonstrou a equivalência entre os dois sistemas. .
Bier et al. (2009) compararam a incidência de defeitos dentinários (fraturas de superfície), no preparo de canais radiculares com diferentes sistemas rotatórios de níquel titânio. Foram selecionados duzentos e vinte dentes que foram divididos em quatro grupos de cinqüenta e cinco espécimes, em que foram removidas as coroas, deixando as raízes com 16 mm. Os dentes foram instrumentados com os sistemas ProTaper, ProFile, SystemGT e S-ApeX respectivamente, irrigando com 20 ml de hipoclorito de sódio a 2,0%, cada dente.
Após a instrumentação, foi realizada uma irrigação passiva ultrassônica e irrigação final com água destilada. Quarenta espécimes não foram preparados e serviram de controle. Os dentes foram cortados horizontalmente a 3, 6 e 9 mm do ápice, visualizados em um stereomicroscópio em um aumento de 12 vezes e anotados os defeitos na parede dentinária, produzidos pela instrumentação. Os autores concluíram que, nas condições de trabalho realizadas, o sistema SystemGT apresentou 4% de defeito na parede dentinária, o sistema ProFile 8%, o sistema ProTaper 16% e o sistema S-ApeX não apresentou defeitos na parede dentinária.
Bonaccorso et al. (2009) compararam a efetividade de modelagem de alguns sistemas rotatórios de instrumentação de canais radiculares, comparando as imagens de canais simulados, em blocos de acrílico, com forma de “s”, antes e após a instrumentação com os sistemas ProTaper, MTwo, BioRaCe e BioRaCe+S-Apex, obtidas com uma câmara digital e que foram analisadas em um estereomicroscópio a uma magnificação de 10x. Os autores concluíram que o sistema ProTaper foi mais efetivo e a combinação dos sistemas BioRaCe + S-Apex menos efetivos na remoção de resina acrílica nas curvaturas. Não houve diferença significativa entre os sistemas MTwo e BioRaCe. Concluíram que os sistemas mostraram não provocar deformações na anatomia dos canais, após instrumentação.
Torres et al. (2009) compararam a efetividade da instrumentação rotatória com instrumentos de níquel-titânio, precedida ou não de um pré-preparo manual, na redução do percentual de erros e do tempo requerido, para finalizar a preparação do canal. Para avaliar esta efetividade em canais curvos, com um sistema rotatório, os autores usaram quarenta raízes vestibulares, cujos canais possuíam curvaturas entre 25º a 76º, randomizadas e divididas em quatro grupos. Dois grupos foram instrumentados com o sistema rotatório MTwo e dois grupos foram instrumentados
manualmente, com os instrumentos #08 a #15 antes de serem instrumentados com o sistema rotatório MTwo. Foram usadas radiografias digitais duplas, para determinar o transporte apical e a mudança do ângulo de curvatura, após cada dente ser instrumentado. Também foram calculados os tempos de instrumentação de cada dente. Os autores concluíram que não houve diferença estatística significante no ângulo de curvatura, transporte apical e tempo de instrumentação entre os grupos estudados.
Mercade et al. (2009) estudaram in vitro a eficácia do NaOCl a 4,2%, ajustado no pH 12, pH7.5 e pH 6.5 em canais radiculares humanos infectados com Enterococcus faecalis. Para tanto, foram feito acessos em cento sessenta e cinco dente humanos unirradiculares, extraídos, nos quais se estabeleceu a patência com instrumentos K #10, realizou-se uma instrumentação manual até o instrumento K #20, foram alargados com o sistema rotatório de NiTi ProTaper complementando com o instrumento #40 .04 do sistema rotatório NiTi ProFile. Entre cada instrumento foi usada uma solução comercial de NaOCl a 4.2% (1 ml) e irrigação final com ácido cítrico a 20%, para remoção da smear layer. Os espécimes foram autoclavados por 20 min a 121ºC. Foram então, inoculados co Enterococcus faecalis e incubados em estufa por 48 horas a 37ºC. Após este tempo os espécimes foram randomizados e divididos em cinco grupos: Os dentes do grupo 1 (43 dentes) foram preenchidos com 0,2 ml de NaOCl a 4,2% com pH 12, por 5 minutos e depois foram irrigados cm 1 ml de tiosulfato (Na²S²O³) para remoção do NaOCl. Os dentes do grupo 2 (42 dentes) foram foram preenchidos com 0,2 ml de NaOCl a 4,2% com pH 7.5, por 5 minutos e depois foram irrigados cm 1 ml de tiosulfato (Na²S²O³). Os dentes do grupo 3 (43 dentes) foram preenchidos com 0,2 ml de NaOCl a 4,2% com pH 6.5, por 5 minutos e depois foram irrigados cm 1 ml de tiosulfato (Na²S²O³). Os dentes do grupo 4,
controle positivo, (18 dentes) foram inoculados com Enterococcus faecalis e irrigados com 5 ml de tiosulfato (Na²S²O³), por 5 minutos. Os dentes do grupo 5, controle negativo (18 dentes), não foram inoculados com Enterococcus faecalis, mas foram irrigados com 5 ml de tiosulfato (Na²S²O³), por 5 minutos. Os resultados mostraram que as soluções irrigantes utilizadas foram efetivas contra Enterococcus faecalis, porém a solução de NaOCl a 4,2% com pH 6.5 foi significativamente mais eficaz, se comparada com a mesma solução de NaOCl com pH 12. Conclui-se que a efetividade antibacteriana do NaOCl aumenta se a solução estiver em um pH baixo.
Singla et al. (2010) avaliaram o efeito de várias técnicas de instrumentação do canal radicular, com instrumentos de conicidades diferentes, na limpeza e na força resultante sobre as raízes suficiente para promover uma fratura vertical (VRF). Cinquenta primeiros pré-molares inferiores humanos foram alargados até o instrumento #20, inoculados com Enterococcus faecalis por 72 horas e divididos, aleatoriamente, em 5 grupos. Os dentes do Grupo I foram preparados com instrumentos manuais (conicidade .02), pela técnica do recuo progressivo, até o instrumento #40. Os dentes do Grupo II foram instrumentados com o sistema rotatório Profile .04, até o instrumento #40. Os dentes do Grupo III foram instrumentados com o sistema rotatório Profile .06, até o instrumento #40. Os dentes do Grupo IV foram instrumentados com o sistema rotatório ProTaper, até o instrumento F4. Os dentes do Grupo V (grupo controle) foram subdivididos em dois subgrupos. Va, com inoculação de bactérias e nenhuma instrumentação mecânica e Vb, sem inoculação bacteriana e sem instrumentação mecânica. A eficácia de limpeza foi avaliada em termos de redução de formadoras de unidades bacterianas (CFUs). A força VRF foi avaliada, usando o difusor D11, como cunha, em uma máquina de teste Instron. Os canais radiculares instrumentados com ProTaper e
com Profile .06 mostraram redução máxima em CFUs, com diferença estatística insignificante entre eles. A resistência VRF diminuiu em todos os grupos instrumentados. A diferença de VRF entre os instrumentos com conicidade .02 e .04 foi estatisticamente insignificante. Os resultados mostraram que os instrumentos Profile .06 ofereceram a vantagem de melhor debridamento, sem uma redução significativa na resistência de fratura de raiz.
Yin et al. (2010) avaliaram a eficácia da instrumentação dos canais em forma de “C”, com o sistema rotatório ProTaper e instrumentos manuais, usando microtomografia computadorizada (micro-TC). Vinte e quatro molares inferiores com os canais em forma de “C” foram separados, aleatoriamente, em dois grupos. Um grupo foi instrumentado com o sistema rotatório ProTaper e o outro, com a técnica do recuo progreessivo e brocas de Gates-Glidden. Imagens tridimensionais foram construídas, através de micro tomografias computadorizadas. A remoção do volume de dentina, as áreas não instrumentadas, o tempo necessário para a instrumentação e os erros iatrogênicos, durante a instrumentação, foram investigados. O grupo que foi instrumentado com a técnica manual de recuo progressivo e brocas de Gates-Glidden, mostrou uma maior quantidade de remoção de dentina e deixou menos áreas de canais não instrumentados que o grupo instrumentado com ProTaper. O tempo necessário para instrumentação foi inferior para o grupo ProTaper. Não houve ruptura de instrumentos em nenhum dos grupos, mas foram detectados maior quantidade de erros iatrogênicos no grupo da instrumentação manual que no grupo instrumentado com ProTaper. Substâncias irrigadoras e irrigação passiva ultrassônica
2.2 Substâncias irrigadoras e irrigação passiva ultrassônica
Em 1957, surgiu a primeira citação do ultrassom na Endodontia, quando Richman utilizou o aparelho Cavitron associado a uma ponta denominada PR 30 para melhorar o preparo dos canais radiculares, ressaltando sua notável capacidade de limpeza. No ano de 1975, Kasai utilizou na irrigação de canais radiculares, mas o auge do uso destes aparelhos ocorreu em 1976 e se deve a Howard Martin (1982) que concedeu um novo impulso ao ultrassom, no tratamento de canais radiculares, propondo a técnica de desinfecção ultrassônica dos canais radiculares, utilizando a adaptação do equipamento ultrassônico da Wave Energy System e designou a manobra de “sistema sono sinergístico (termo criado por Last & Boucher no artigo intitulado “Sonosynergistic sterilization of surgical and dental instruments”, publicado na Ultrasonic International em 1973). A partir deste estudo, Martin & Cunningham (1982) publicaram artigos no campo da pesquisa e da aplicação do ultrassom no preparo dos canais radiculares, concluindo que os canais nos quais foram utilizados irrigação com ativação ultrassônica apresentaram superfícies mais limpas e com menor quantidade de smear layer. Segundo estes autores, o debridamento e a irrigação são as chaves para o sucesso da preparação do canal radicular que propõem a limpeza do canal radicular e suas diversas ramificações.
Braitt (1980) relatou que as soluções de NaOCl agem sobre as albuminas, desnaturando-as e tornando-as solúveis em água, o que facilita a remoção de restos orgânicos alojados na parede do canal radicular. Outrossim, saponificam as gorduras, dando origem a sabões, cuja remoção do canal radicular não oferece dificuldade, pois também são solúveis em água e contribuem para baixar a tensão superficial, sendo ótima substância umectante.
Gordon et al. (1981) avaliaram a capacidade solvente de várias concentrações de NaOCl em tecido pulpar. Polpas vitais e necróticas de dentes bovinos foram expostas a soluções de NaOCl nas concentrações de 0,5%, 1%, 3% e 5% nos tempos de 2 min, 5 min e 10 min. A concentreação de NaOCl a 0,5% não teve a capacidade de dissolver tecido pulpar vital e um leve efeito sobre polpa necrótica. Já as concentrações de 3% e 5% apresentaram efeito de dissolvência semelhantes após 3 min de exposição em polpas vitais e as concentrações de 1%, 3% e 5% foram semelantemente efetivas em dissolver 90% das polpas necróticas após exposição de 5 min.
Madison & Krell (1984) avaliaram o efeito do REDTA no selamento apical de 22 dentes humanos extraídos, unirradiculares, tratados endodonticamente. Os dentes foram divididos, aleatoriamente, em dois grupos de 11. No grupo 1, os canais radiculares foram instrumentados até um instrumento #50 e irrigados com solução de NaOCl a 2,5%, sendo que, como agente irrigante final foi empregado REDTA. Os dentes do grupo 2, foram irrigados tão somente com NaOCl. Todos os dentes foram obturados com guta percha, pela técnica da condensação lateral, empregando cimento de Grossman. A infiltração apical nos espécimes foi avaliada pela medição da penetração de uma solução de azul de metileno a 1%, seguida da estocagem dos dentes a 37ºC durante duas semanas. Os resultados não mostraram diferenças significantes na penetração entre os grupos, independente da solução irrigadora usada. Os autores concluíram que o selamento apical não é afetado pela irrigação com REDTA, durante a instrumentação, seguida pela obturação imediata. Os efeitos a longo prazo na microinfiltração, não pudertam ser determinados.
Baumgartner & Mader (1987) compararam, com o uso do MEV, a capacidade de limpeza da solução salina a 0,9%, alternada com NaOCl a 5,25%,
solução salina a 0.9% alternada com EDTA a 15% e solução salina a 0,9% alternada com NaOCl a %,25% e EDTA a 15%, usados alternadamente, em superfícies instrumentadas e não instrumentadas dos canais radiculares. Para esta pesquisa, foram utilizados pares de prémolares humanos, extraídos, análogos, unirradiculares, que tiveram seus canais dilatados até o instrumento #50. Os autores constataram uma típica camada residual nas superfícies instrumentadas de espécies irrigados com solução salina e NaOCl. O EDTA desmineralizou muito a camada residual de superfícies instrumentadas e expôs orifícios de alguns túbulos dentinários subjacentes. O NaOCl removeu todos os remanescentes pulpares e pré dentina em superfícies não instrumentadas. A combinação de NaOCl e RDTA usados alternadamente removeu completamente a camada residual de superfícies de canais radiculares instrumentados, bem como 0s remanescentes pulpares e pré dentina de superfícies não instrumentados.
Em 1987, Esberard et al. fazendo uma revisão da literatura, relataram que a principal vantagem do uso do ultrassom na endodontia é permitir uma melhor limpeza dos canais radiculares, uma vez que remove a camada residual de dentina e detritos que possam ficar retidos nas paredes do canal radicular, durante a instrumentação (smear layer).
Também em 1987, Biral afirmou que a desinfecção física pelo uso do ultrassom é obtida pela remoção de restos necróticos, pré-dentina e dentina contaminada, devido a ação conjugada do movimento vibratório do instrumento e do fluxo de irrigante que desaloja e arrasta restos necróticos e bactérias para fora do canal. A desinfecção de natureza química é obtida pela ação antimicrobiana inerente a atividade da substância irrigante. Adicionalmente, a turbulência produzida pela rapidez do movimento ultrassônico pode propiciar o aparecimento do efeito
