VACUNACION
BCG CON AGUJA
BIFURCADA
EN RECIEN NACIDO!32
Leonel Rojas S .,3 J. M. Borgoño D., 4 Elsa Heras,S Ximena Ferrer,5
Ximena Valero,
Luisa Miranda6 y Teresa Lincoqueo6
Se ha sugerido que el método de la aguja bgurcada-usado con éxito contra la viruela-podría emplearse ventajosamente para la vacunación BCG contra la tuberculosis en recién nacidos. Los dos estudios que se llevaron a cabo en Chile se efectuaron con objeto de confirmar las posibilidades al respecto y de reexaminar las difi- cultades que presentaba la aplicación del método,
Introducción
La aguja bifurcada constituye un instru- mento sencillo de vacunación empleado con éxito en la lucha contra la viruela (1, 2). Se considera que la simplicidad de este método ha sido uno de los factores que contribuyeron significativamente a la erradicación de la viruela en el continente asiático.
Precisamente, poco antes de finalizar la fase masiva de vacunación antivariólica en los países de Asia y en algunos de Africa, surgió la idea de utilizar la organización de equipos móviles de vacunadores para realizar la campaña de vacunación antituberculosa con el mismo método de la aguja bifürcada. De esta manera, no era necesario el readiestra- miento del personal en la técnica y procedi- mientos de la vacunación.
Antes de decidir sobre la utilización de la aguja bifurcada para la vacunación BCG se consideró indispensable comparar su eficacia técnica con la del método intradérmico, el mejor de los conocidos hasta ahora. La com- paración se hizo con respecto a la sensibili-
‘Se publica también en inglés en el Bderin of the Pan Ameri- cm ffealth Organizarion Vd. XI. No. 2, 1977.
*El estudio se realizó gracias a un subsidio de la Unidad de Tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud.
3Sección de Epidemiología, Servicio Nacional de Salud, Chile. 4Jefe, Subdepartamento de Protección de la Salud. Servicio Nacional de Salud. Chile.
SEnfermera. Area Sur de Santiaeo. Hosuital Barros Luto. 6Matrona, con estudios uni&sita&s, Area Central de Santiago, Hospitales Salvador y San Boja.
dad tuberculínica y las lesiones dérmicas vacunales.
Los estudios se efectuaron en niños de India (3), la República Unida del Camerún (4), la República Africana Central (5), la República Unida de Tanzanía (6) y México (7). En ningún caso, aun con concentraciones de vacuna BCG de 160 mg por ml, la técnica de la aguja bifurcada pudo igualar la eficacia del método intradérmico. Se observó que la dosis real de vacuna BCG que penetró en los sujetos vacunados fue solo un tercio de la dosis que se inyecta por vía intradérmica. Además, hubo una variación significativa en los resultados entre un vacunado y otro, lo que disminuye sensiblemente la confiabilidad del método.
La técnica de la aguja bifurcada sería el método ideal recomendado en la vacunación BCG de los recién nacidos si se pudiera per- feccionar su eficacia técnica. Es decir, si se lograra que penetre en el sujeto la mitad de la dosis estándar que se inyecta por vía intra- dérmica, y si se redujera la variabilidad entre los vacunadores. Desde hace tiempo se ha recomendado que para los recién nacidos y lactantes se inyectara solo la mitad de la dosis estándar para evitar complicaciones locales como abscesos y adenopatías satélites (8).
Con el fin de comprobar la eficacia de la aguja bifurcada en la vacunación BCG de los recién nacidos, se diseñaron dos estudios
consecutivos cuyos resultados se presentan a continuación:
Estudio I
h4utcvGl<ísl y métodos
El estudio se efectuó en 1975 en las salas de maternidad de los hospitales Barros Luto, San Borja y Salvador, de Santiago, Chile. Se vacunó a un total de 895 recién nacidos utili- zando ya sea el método intradérmico o el de aguja bifurcada sin prueba de tuberculina previa.
Se emplearon las siguientes vacunas: a) Para la técnica con aguja bifurcada, la vacuna BCG liofilizada de Japón a una concentra- ción de 80 mg por 1 .O ml. Dado que cada ampolla contenía $0 mg de vacuna se agregó 1.0 ml de diluyente para obtener la concentración requerida. b) Para la vía intradérmica se utilizó una pre- paración internacional de referencia de vacuna BCG, suministrada por el Instituto del Suero de Copenhague, Dinamarca. Se usó esta preparación en dos concentraciones: la dosis estándar y la mitad de esta dosis.
Las vacunas se controlaron en el Instituto Bacteriológico de Chile. Se observó que el número de partículas viables por ml de las muestras tomadas en el momento de la vacu- nación no varió significativamente con res- pecto a la viabilidad indicada por el labora- torio productor. Este hecho se consideró como signo de que el transporte y la conser- vación de los productos habían sido apropia- dos.
La vacunación intradérmica se efectuó con jeringa Omega mediante la introducción de 0.1 ml de vacuna en la cara externa del brazo izquierdo, a 2 cm por debajo del vértice del hombro, tanto para la preparación estándar como para la de la mitad de esta dosis, de acuerdo con las normas establecidas por la OMS (9).
Para la vacunación por multipunción se introdujo la aguja bifurcada en el frasco con vacuna de modo que al retirarla quedara sostenida una gotita en su horquilla; luego se aplicaron nueve punciones verticales sobre la
piel del brazo del sujeto, en el mismo sitio de inyección de la vacuna intradérmica (figura 1). Las agujas se esterilizaron con calor seco. El personal que administró las vacunas estuvo constituido por dos matronas con muchos años de experiencia en vacunación intradérmica, seis auxiliares de enfermería que habían efectuado vacunación antivarió- lica con aguja bifurcada y dos enfermeras expertas en aplicación y lectura de la prueba tuberculínica.
El cronograma del estudio se estableció al azar en cuanto a los días y hospitales en que se vacunaría con aguja bifurcada o bien con el método intradérmico en dosis estándar o mitad de esta dosis.
El control posvacunal se efectuó a los cinco meses de la vacunación mediante la prueba tuberculínica con 2 UT de PPD RT-23 con Tween 80.
Resultudos
Los resultados obtenidos se analizaron con la asesoría del Departamento de Bioesta- dística de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile.
FIGURA l-Vacunación con aguja bifurcada.
Lo agula es sostemdo perpen- diculormente sobre el brazo
Uno gota de la vacuna
quedo suspendido en la Lo muñeca del vacunador horquilla de lo aguja se opoyo sobre el brazo
Fuwrte: Organización Mundial de la Salud. Documento WHO/SE/68.2. Rev. 1.
fueron significativas cuando los resultados obtenidos con aguja bifurcada se compa- raron con aquellos obtenidos por vía intra- dérmica con la mitad de la dosis estándar. De lo anterior se concluyó que la concentración de la vacuna fue demasiado débil, o el nú- mero de punciones fue insuficiente para alcanzar el efecto deseado.
El cuadro 2 presenta los resultados pro- medio obtenidos por cada vacunador partici-
pante en el experimento en términos de sensi- bilidad tuberculínica. Con objeto de probar la persistencia del método de multipunción (aguja bifurcada) las inoculaciones se reali- zaron con seis vacunadores. Se consideró que si varias personas efectuaban inoculaciones con resultados idénticos, esto significaba que dicha técnica podría aplicarse fácilmente con un mínimo de variabilidad. A continuación se practicó un análisis estadístico global de
CUADRO l-Resultados de la prueba tuberculínica a los cinco meses de la vacunación BCG de recién nacidos, Estudio 1.
Reacción tuberculínica posvacunal
Método de Número de vacunación recién nacidos
Media aritmética
Cmm)
DesVíO estándar Intradérmico,
dosis estándar Intradérmico,
112 dosis estándar Aguja bifurcada
Total
169 7.6 4.6
144 6.3 4.6
582 4.9 3.8
CUADRO l-Resultados de la prueba tuberculinica, según los vacunadores que aplicaron la vacuna BCG, Estudio 1.
Reacción tuberculínica posvacunal
Método de Número de vacunación recién nacidos
Media aritmética
(mm)
Desvío estándar
Intradérmico, dosis estándar
Vacunador 1 Vacunador 2
Intradérmico. 112 dosis estándar
Vacunador 1 Vacunador 2
Agqia bifurcada
Vacunador 1 Vacunador 2 Vacunador 3 Vacunador 4 Vacunador 5 Vacunador 6
86 6.6 4.1
83 8.3 4.7
90 6.6 4.8
54 5.6 4.3
100 5.3 3.9
93 5.0 3.5
143 4.7 3.5
87 5.0 4.4
75 4.9 3.7
84 4.3 4.2
las diferencias en los resultados obtenidos por cada uno de los vacunadores que usaron la aguja bifurcada. De este análisis resultó que ninguna de las diferencias observadas fue estadísticamente significativa. Contraria-
mente a los resultados de investigaciones previas en niños escolares, los datos ante- riores confirman la conclusión de que las variaciones obtenidas por vacunadores indi- viduales en este estudio se encuentran com- prendidas dentro de límites aceptables y no constituyen una objeción para el uso de la aguja intradérmica.
En cambio, es interesante destacar que se observaron diferencias estadísticas significa- tivas en los resultados obtenidos por dos vacunadores de experiencia en la técnica intradérmica.
No se observaron complicaciones con nin- guno de los métodos empleados.
Estudio II
Dados los escasos resultados obtenidos en
el primer estudio con respecto a la eficacia de la aguja bifurcada en la vacunación BCG, se decidió efectuar una segunda investigación que se extendió hasta 1976, en la que se intro- dujeron dos modificaciones. Específicamente, se utilizó una vacuna con 160 mg/ml (0.5 ml de diluyente en una ampolla que contenía 80 mg de polvo seco de BCG) y el número de punciones se aumentó de nueve a quince. No hubo modificaciones en las dosis usadas con el método intradérmico.
CUADRO 3-Resultados de la prueba tuberculinica a los cinco meses de la vacunación BCG de recién nacidos, Estudio II.
Reacción tuberculinica posvacunal Media
Método de Número de aritmética Desvío
vacunación recién nacidos (mm) estándar
Intradérmico.
dosis estándar 74 7.0 4.6
Intradérmico,
1/2 dosis estándar 62 6.1 4.4
Aguja bifurcada 175 4.1 4.2
Total 311 - -
Discusión y conclusiones
La mayoría de los países de América La- tina han establecido adecuadas políticas de vacunación KG. Sin embargo, por diversas razones, no ha sido posible lograr una cober- tura eficaz. Por consiguiente, la cobertura actual de vacunación BCG en menores de un año en América Latina es solo de 25% aproxi- madamente (II). Una de las razones de esta baja cobertura es la dificultad en el adiestra- miento de personal para administrar vacunas por el método intradérmico.
La vacunación por multipunción con aguja bifurcada la puede realizar el personal que haya recibido preparación básica y un mínimo de adiestramiento. De ahí el interés en con- tinuar la investigación de las posibilidades técnicas de este método.
El principal problema que surge de estos estudios es la insuficiente dosis de vacuna que penetra en los sujetos. Al parecer una con- centración de 160 mg por ml de vacuna no fue suficiente para que la eficacia de la aguja bifurcada se aproxime a la del método intra- dérmico. Parecería imposible aumentar aún más la concentración de la vacuna; tal vez podría agrandarse la horquilla de la aguja de modo que permitiera tomar una dosis mayor de vacuna. Otra posibilidad sería aplicar la vacuna en dos sitios diferentes del brazo. En conclusión, la técnica de la aguja bifurcada no puede recomendarse aún para la vacuna-
ción BCG de recién nacidos. Sin embargo, dadas sus evidentes ventajas operativas, es conveniente continuar la’ exploración de las posibilidades técnicas del método.
Resumen
La aguja bifurcada constituye un método de vacunación relativamente sencillo em- pleado con éxito en la lucha contra la viruela y que puede ser administrado por personal que posea una preparación básica y un mí- nimo de adiestramiento. De este hecho surgió la idea de que el método pudiera resultar igualmente útil en campañas de vacunación antituberculosa-especialmente para los recién nacidos. Por consiguiente, en Santiago, Chile, se efectuaron dos estudios a fin de examinar las dificultades que se habían pre- sentado anteriormente con dicho método, como asimismo para confirmar sus posibili- dades como alternativa a la vacunación intra- dérmica, considerada como el mejor método utilizado en la actualidad.
15 punciones y utilizando una concentración cuales podrían dar lugar a resultados satis- alta de vacuna (160 mg por ml). Se llegó a la factorios-el método de la aguja bifurcada conclusión de que-a pesar de las modifica- aún no puede ser recomendado para la vacu- ciones de la aguja y de otros cambios, los nación BCG de recién nacidos. 0
REFERENCIAS
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Use of the bifurcated needle Sor BCG vaccination of newborns (Summary)
The bifurcated needle vaccination method used successfully against smallpox is a relatively simple technique that can be administered by personnel with only basic preparation and a minimum of training. This fact suggests that it could prove useful in campaigns of BCG vaccination against tuberculosis-especially for vaccination of new- borns. With this end in mind, two studies were carried out in Santiago, Chile, to examine pre- viously reported difficulties with the method and to assess its potential as an alternative to the best current method, that of intradermal inoculation.
These studies indicated that previously reported
variations in the results achieved by different vac- cinators could be markedly reduced. However, they also found that the bifurcated needle method did not cause a sufficiently large dose of vaccine to enter the subject-even when fifteen needle strokes and a highly concentrated vaccine (160 mg per ml) were employed. It was thus con-
cluded that although modification of the needle or
other changes might ultimately yield satisfactory results, the bifurcated needle technique cannot yet be recommended for BCG vaccination of new- borns.
0 uso da agulha bifurcada na vacina@o por BCG de recém-nascidos (Resumo)
nascidos. Com esse objetivo, realizaram-se em Santiago, Chile, dois estudos no sentido de examinar as dificuldades anteriormente registra- das com o uso do método e de avaliar suas possi- bilidades como alternativa à inoculacao intradér- mica, considerada como o melhor método atual- mente existente.
Indicaram os estudos que as variacões de resul- tado anteriormente registradas por diferentes vacinadores poderiam ser acentuadamente redu- zidas. Nao obstante. os estudos constataram
também que, mediante o método da agulha bifurcada, a dose que penetrava no paciente era insuficiente-mesmo com 15 puncões de agulha e com o emprego de urna vacina altamente concen- trada (160 mg/ml). Concluiu-se que, embora a adaptacão da agulha ou outras modificacões possam afinal produzir resultados satisfatórios, a técnica da agulha bifurcada ainda nao pode ser recomendada para a vacinacáo por ECG de recém-nascidos.
Emploi de I’aiguille bifurquée pour la vaccination BCG des nouveau-nés (Résumé)
L’aiguille bifurquée est une méthode de vaccina- tion relativement simple qui est utilisée avec succès dans la lutte centre la variole et qui peut être administrée par un personnel possédant une préparation de base et une formation minimum. De Ià est née I’idée que la méthode pourrait s’avérer tout aussi utile dans les campagnes de vaccination centre la tuberculose-spécialement pour les nouveau-nés. C’est ainsi qu’ont été exécu- tées à Santiago du Chili deux études dont I’objet était d’examiner les difficultés que cette méthode avait soulevée antérieurement et de confirmer ses possibilités comme solution de rechange à la vacci- nation intradermique, considérée comme la meilleure des méthodes utilisées à ce jour.
