Proyectos GRAAL. II Seminario Internacional GRAAL. Atenção Primária à Saúde. Internações Hospitalares Evitáveis pela Atenção Primária

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Proyectos GRAAL

II Seminario Internacional

GRAAL

Barcelona, noviembre de 2007

Fúlvio B. Nedel

Internações Hospitalares Evitáveis pela Atenção Primária

Estudo do impacto do Programa Saúde da Família

sobre as hospitalizações por

Condições Sensíveis à

Atenção Primária

no Rio Grande do Sul.

PROJETO DE PESQUISA

Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia

Centro de Pesquisas Epidemiológicas – Universidade Federal de Pelotas

Doutorando: Fúlvio Borges Nedel

Orientador: Luiz Augusto Facchini Centro de Pesquisas Epidemiológicas – Universidade Federal de Pelotas Co-orientador: Miguel Martín Mateo Universitat Autònoma de Barcelona

Internações Hospitalares Evitáveis pela

Atenção Primária

Impacto de políticas de saúde –

‘epidemiologia nos serviços de saúde’

– Programa Saúde da Família

Hospitalizações porCondições Sensíveis à Atenção Primária

Introdução

Atenção Primária à Saúde

– Eqüidade

– Proteção e promoção da saúde; empoderamento

– Continuidade

– Integralidade

– Universalidade

– Equipe multiprofissional

• Relatório Dawson, 1920

• OMS – SPT-2000, 1975

• OMS – Alma-Ata, 1978

• Ottawa, 1986

• SUS – 1988, 1990

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Modelo biomédico

– Especialista, fragmentado(r)

– Biologista

– Desumanizado

(enfoque na doença e no órgão)

– Hospitalocêntrico

– Interventor, uso exagerado de tecnologia dura

– Centrado no médico

• Relatório Flexner, 1910

• Complexo médico-industrial

Introdução

APS

– Foco na pessoa e no

problema de saúde

– Generalista

– Negociação com o

paciente e sua rede

de apoio

– Concepção de

saúde ampla –

determinação social

Modelo biomédico

-

Foco no órgão e

na doença

-

Especialista

-

Hospitalocêntrico

-

Centralizador

-

Interventor

-

Tríade ecológica e

“caixa-preta”

Introdução

APS × Modelo biomédico

Estilos de Pensamento

(Fleck)

Diferentes teorias, discursos, interesses

Introdução

Brasil, 1986. VIII Conferência Nacional de Saúde

Brasil, 1988. Assembléia Nacional Constituinte

Brasil, 1990. Leis Orgânicas da Saúde

Bases para o SUS

Reforma Sanitária Brasileira

– crítica a:

• Atenção à saúde como beneficência ou recompensa

pelo trabalho

• Reducionismo da explicação causal

• Intervencionismo e iatrogenia

• Ineficácia

• Ineficiência e gastos crescentes

• Ineqüidade

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Reforma Sanitária Brasileira

SUS

Î “mudança do modelo assistencial”

– Saúde como direito – universalização

– Diretrizes

• Descentralização

• Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais • Participação da comunidade

– Hierarquizado – “pirâmide assistencial”

• base na APS (“Atenção Básica”)

Introdução

Reforma Sanitária Brasileira

Saúde da Família

“estratégia para a mudança do modelo assistencial”

(Ministério da Saúde)

• Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS)

• Programa Saúde da Família (PSF)

Introdução

Estratégia Saúde da Família – PACS e PSF

União

–

Município

Estado

Introdução

• Adesão voluntária do município

• Aprovação/deliberação do Conselho Municipal de Saúde

• Incentivo financeiro – acréscimo no PAB variável

• Normas e metas

Programa Saúde da Família (PSF)

– Integralidade

– Hierarquização

– Territorialização

– Equipe multiprofissional

– Generalista

– Vigilância à Saúde

Introdução

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Avaliação do impacto da Atenção Primária:

necessidades

– Indicador da efetividade da Atenção Básica

–

Objetivo

–

Fácil obtenção de dados

–

Fácil cálculo

–

Intuitivo

–

Útil para a gestão da saúde nos três níveis do

sistema (municípios, estado, união)

Introdução

Indicador da efetividade da Atenção Básica:

proposta

Indicador da “resolubilidade” do PSF

Internações hospitalares

por causas específicas

Ambulatory Care Sensitive Conditions –

Condições Sensíveis à Atenção Primária

Introdução

CSAP: Pressuposto do indicador

•

A necessidade de internação por determinadas

causas pode ser evitada por ações oportunas e

efetivas no primeiro nível de atenção;

A internação pode ser evitada por:

Prevenção do surgimento da doença ou tratamento precoce (vacinas, ca. de colo de útero);

Tratamento de episódios agudos (pneumonia) Controle de doenças crônicas (diabete, HAS) Mudança do modelo de atenção

Introdução

Perguntas de pesquisa

• É plausível considerar algum efeito do Programa

Saúde da Família sobre as internações por

Condições Sensíveis à Atenção Primária?

• Neste caso,

• que variáveis da estrutura social e de serviços de saúde estão associadas a essas internações?

• que variáveis de desempenho da Equipe de Saúde da Família têm maior determinação sobre as internações por essas causas?

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Objetivo Geral

Avaliar o impacto do PSF sobre as

internações por Condições Sensíveis à

Atenção Primária (CSAP) no RS

Objetivos

Objetivos Específicos

• Descrever as taxas de internação por CSAP realizadas pelo SUS no Estado em 2006, por município de residência, Coordenadoria Regional de Saúde, macrorregião do Estado, sexo e faixa etária;

• Comparar os municípios com altas e baixas taxas de internação por CSAP, segundo:

– variáveis socioeconômicas, demográficas e de saúde do município; – variáveis de estrutura e desempenho das Equipes de Saúde da Família;

• Estimar o efeito de residir em área de abrangência do PSF (Área de Saúde da Família) sobre o risco de internar por CSAP, ajustado para variáveis socioeconômicas, demográficas e relacionadas à saúde, no município de Bagé, RS, em 2006;

• Estimar o efeito de ser usuário do PSF sobre o risco de internar por CSAP, ajustado para variáveis socioeconômicas, demográficas e relacionadas à saúde, em Bagé, RS, em 2006.

Modelo de Atenção

Ambulatório / Centro de Saúde “tradicional” APS Î PSF Consultório privado

Hospital

Busca atenção

Ocorrência do caso

Gravidade clínica Gestão do problema

Marco Teórico

Hospitalizações por

Condições Sensíveis à Atenção Primária

Desempenho da equipe de APS

Postulado da coerência (Testa)

1 História 6 Organização 2 Papel do Estado 4 Propósitos de governo 3 Teoria 5 Método Mudar modelo de atenção Concretude das Equipes SF e dos usuários História Estratégia de APS Î PSF Promoção, proteção e reabilitação da saúde Ecológico / “incorporação” (embodiment) Determinação Social do Processo Saúde-Doença Determinação Condicionamento 1 2 3 4 5 6

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Modelo Teórico

Marco Teórico

Modelo de Atenção PSFx Tradicional x Liberal

Desfecho

Hospitalização por Condições Sensíveis à Atenção Primária Características das UBS

Estruturas (equipe, tecnologias, área física) Estratégias e táticas nos

•Processos de trabalho (ações programáticas, trabalho em equipe)

e

•Processos de gestão (planejamento local, participação popular)

Região Geopolítica

Porte do Município

Características Sociodemográficas

Estrutura etária, urbanização, IDH, Iniqüidade, Serviços Públicos, Força de trabalho médico,

Pobreza, Escolaridade, Habitação

• A internação por CSAP está negativamente

associada a:

–

Residir em área de abrangência do PSF com bons

indicadores de desempenho

–

Ser usário de Equipe de Saúde da família com bons

idicadores de desempenho;

• Maiores taxas de internação por CSAP estão

positivamente associadas a:

– Sexo feminino;

– Idades extremas (crianças e idosos);

Hipóteses

• Maiores taxas de internação por CSAP estão

positivamente associadas a municípios com:

– piores indicadores socioeconômicos

– menor população

– menor densidade demográfica

– pior desempenho entre os indicadores do Pacto da

Atenção Básica

– estrutura de saúde voltada à média/alta complexidade

– menor cobertura do PSF

– maior nº médio de pessoas atendidas por ESF

– piores indicadores de desempenho do PSF

– menor tempo de implantação do PSF

Hipóteses

• Estudos:

Comparação de taxas populacionais – transversal

AIH + caracterização do município (dados secundários)

municípios do RS, 2006

Comparação de taxas populacionais – série histórica

AIH + caracterização do município (dados secundários)

municípios do RS, 1998 a 2007

Individual – transversal de base hospitalar

AIH + caracterização do indivíduo e da atenção à saúde utilizada

(dados primários)

Bagé, primavera 2006 – verão 2007

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• População alvo: residentes no RS (todo o Estado, Bagé)

usuários do SUS;

• Fontes de dados:

• Bases de dados detalhadas do movimento mensal do SIH/SUS (MS)

• Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (MS) • SIAB (MS)

• PNUD

• Censo, PNAD (IBGE)

• Dados primários – inquérito hospitalar em Bagé

• Desfecho: CSAP, definidas em grupo de discussão promovido

pelo MS

Método

Desfecho: Lista Brasileira –

oficina Belo Horizonte (MS)

Grupos de causa

1. D preveníveis por imunização e condições evitáveis 2. Gastroenterites Infecciosas e complicações 3. Anemia por deficiência de ferro

4. Deficiências Nutricionais

5. Infecções de ouvido, nariz e garganta 6. Pneumonias bacterianas

7. Asma

8. D Pulmonar obstrutiva crônica 9. Hipertensão 10. Angina pectoris 11. Insuficiência Cardíaca 12. Doenças Cerebrovasculares 13. Diabetes melitus 14. Eplepsias

15. Infecção no Rim e Trato Urinário 16. Infecção da pele e tecido subcutâneo

17. Doença Inflamatória órgãos pélvicos femininos

18. Úlcera gastrointestinal com hemorragia e/ou perfuração 19. Neoplasia maligna do útero

20. Doenças relacionadas ao Pré-Natal e Parto

Método

Estudos ecológicos

comparação de taxas populacionais

• População alvo

a) Residentes no RS usuários do SUS

• Pop. de estudo: residentes no RS que internaram por CSAP

pelo SUS nos períodos de estudo;

• Desfecho: taxas de internação por CSAP

• Numerador: internações por CSAP registradas no SIH/SUS

(DATASUS)

• Denominador: população residente estimada para 2004 (DATASUS)

Método

• Variáveis explicativas e fontes de dados:

–

sexo e idade do paciente – SIH/SUS;

–

município de residência – SIH/SUS;

–

tamanho do município (população) – Tabnet DATASUS;

–

ano de implantação do município – PNUD;

–

Coordenadoria Regional de Saúde (agrupamento SIH/SUS);

–

região do Estado (agrupamento SIH/SUS);

–

Densidade demográfica (população/km

2

_–

_{DATASUS + PNUD}

₎

–

renda média dos habitantes (rendimento mensal das pessoas

com 10 ou mais anos de idade) – PNAD/IBGE;

–

concentração de renda (razão entre o nº de pessoas com 10

anos ou mais com rendimento mensal maior que 10 salários

mínimos e o nº de pessoas com até 3 salários mínimos) –

PNAD/IBGE;

Método

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• Variáveis explicativas e fontes de dados (cont.)

•

% de crianças de 10 a 14 anos com menos de 4 anos de

estudo em 2000 – PNAD/IBGE;

•

Índice de Desenvolvimento Humano do município (IDH-M)

– PNUD;

•

indicadores do Pacto de Atenção Básica do SUS –

SISPACTO;

•

implantação do PSF no município – SIAB;

•

cobertura populacional do PSF – SIAB;

•

n

o

_{médio de moradores atendidos por equipe;}

•

tempo de implantação do PSF – SIAB.

Método

Estudos ecológicos

Método

Inquérito hospitalar

Exposição

Modelo de Atenção (PSF ou não-PSF / Tradicional)

Desfecho

Internação por CSAP

Período de ocorrência das internações até que se complete a amostra

tempo presente PSF % CSAP Não-PSF / Tradicional_{% CSAP} PSF % Não-CSAP Não-PSF / Tradicional % Não-CSAP Residentes em Bagé internados

pelo SUS nos hospitais do

município

Delineamento

• Inquérito de base hospitalar

• População: residentes em Bagé internados pelo SUS nos hospitais

do município (Sta. Casa e HU) – amostra calculada em 1277 sujeitos

• Entrevistas aos pacientes ou responsáveis

• 3 questionários, segundo faixa etária (< 5 anos, 5 a 15, 16 ou +) • Entrevista no quarto (pacientes ingressados na UTI são

entrevistados no quarto, após a alta da UTI)

• Exclusões: procedimento obstétrico, incapacidade de responder ao

questionário, transferência da UTI a outro município, óbito

• Consentimento livre e esclarecido

Método

Inquérito hospitalar

Variáveis

• Demográficas e socioeconômicas

• Idade

• Sexo

• Residência há mais de 6 meses no mesmo endereço

• Zona de residência

• Situação conjugal

• Escolaridade

• Renda familiar per capita

• Posse de bens de consumo

• Escolaridade do chefe da família

• Características do domicílio

Hospitalizações por Condições Sensíveis à Atenção Primária

Método

Classificação

socioeconômica (abep)

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Variáveis

• Uso de serviços de saúde no mês anterior à internação

• Número de consultas médicas e número de consultas com o mesmo

médico, pelo motivo que levou à internação, em diferentes serviços:

• Posto de Saúde de Abrangência • Outro Posto de Saúde

• Pronto-Socorro • SAMU

• Ambulatório do hospital / Faculdade / Sindicato ou empresa • Consultório Médico por Convênio ou Plano de Saúde • Consultório Médico Particular

• CAPS • Outro

• Especialidade do médico que realizou a internação

• Outra consulta médica nos últimos 30 dias no Posto de Saúde da Abrangência, e há quantos dias

• Satisfação com o Posto de Saúde da Abrangência

• Diagnóstico de internação e de alta

Método

Inquérito hospitalar

Processamento e análise dos dados

Ecológicos

• Manejo das bases SIH/SUS: Tabwin

• Coleta de informação de outras fontes (PNUD, IBGE, etc.): planilha eletrônica

• Manejo de dados (criação variável desfecho): EpiData Analysis • Manejo de dados e análise: R

Inquérito hospitalar

• Criação de banco de dados: EpiData Entry 3.1 • Manejo de dados: EpiData Analysis 1, Stata 9 e R • Análise: Stata 9, R

Método

Análise dos dados

Ecológicos

• Descrição

• Padronização pelo método indireto • Modelo Poisson

• Análise no espaço (comparação inter-regional das taxas padronizadas) • Análise no tempo (séries temporais)

Inquérito hospitalar

• Regressão de Poisson com variância robusta

• Análise baseada em modelo teórico hierarquizado de determinação

• Seleção “para trás”, mantém no modelo para ajuste de confundimento se p<0,2 • Associação se p<0,05

• Análise por estratos: sexo, faixa etária, grupo de doença

Método

Instrumentos

• Inquérito hospitalar

• Questionário baseado em preguntas previamente testadas e utilizadas na coleta de dados do estudo do PROESF

• Inclusão de perguntas específicas para este estudo • Piloto nas duas primeiras semanas

• Entrevista telefônica pela supervisora do trabalho de campo para conferência de questões selecionadas

• Entrada de dados com limites e saltos automáticos de campo • Dupla digitação

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Aspectos éticos

– Risco mínimo

• Registros secundários disponíveis on-line,

• Dados já coletados em estudo com aprovação ética (PROESF) • Registros hospitalares

• Questionário em entrevista domiciliar

– Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

– Apoio da Secretaria Municipal de Saúde de Bagé

– Autorização dos diretores dos hospitais envolvidos

– Aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa da UFPel

Método

Artigos previstos

– Internações hospitalares evitáveis pela Atenção Primária: revisão da literatura

– Programa Saúde da Família, uso de serviços de saúde e hospitalização por Condições Sensíveis à Atenção Primária em Bagé, Rio Grande do Sul (encaminhado para publicação) – Impacto do Programa Saúde da Família sobre as

hospitalizações evitáveis pela atenção primária no Rio Grande do Sul

– Aspectos conceituais e metodológicos no estudo das hospitalizações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (encaminhado para publicação)

Divulgação dos Resultados

Apresentações em congresso

– Internações hospitalares evitáveis no Rio Grande do

Sul, de 1998 a 2004.

• 1ª aproximação empírica, pôster apresentado no 1º Congressso Sul-Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade, Porto Alegre, 2005

– Hospitalizações por Condições Sensíveis à Atenção

Primária: aspectos conceituais.

• 1ª aproximação teórica, pôster apresentado no 11º Congresso Mundial de Saúde Pública / 8º Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 2006

Divulgação dos Resultados

Apresentações à comunidade

– Impacto do Programa Saúde da Família

sobre as internações por Condições

Sensíveis à Atenção Primária em Bagé

• Apresentação pública do estudo realizado em

Bagé. Universidade da Região da Campanha,

Bagé, abril de 2007.

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Estudo hospitalar – Bagé

Orçamento

• Entrevistadores

– 4 * R$800,00 * 4 meses = R$12.800,00

• Material de consumo

– Material de apoio (lápiz, borracha, prancheta, caneta, disquete, mochila, pasta “arquivo morto”) = R$ 10.000,00

– Impressão R$ 12.200,00

• Passagens

– R$ 5.000,00 Financiamento

• Ministério da Saúde, Edital MCT-CNPq / MS-DAB/SAS: R$ 40.000,00