Exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

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Diretoria Espécie Especialidade Status

TE-5REMESSA DE documentos de CAIXA, EXTRA-CAIXA E CONTABILIDADE PARA MICROFILMAGEM DIBAN/DPSAG - Depto. de Processos e Suporte às Agências

Exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

1. DEFINIÇÃO

A exacerbação é definida como um evento no curso natural da doença, de caráter agudo, caracterizado por mudanças nos sintomas habituais além das variações normais do dia a dia, resultando na necessidade de se alterar a medicação habitual.

2. EPIDEMIOLOGIA

Não se conhece a real prevalência no nosso meio. Considerando dados do estudo PLATINO a prevalência da DPOC varia de 6 a 16% da população com idade igual ou superior a 40 anos. Segundo dados do DATASUS, a DPOC representa a quinta causa de internação no SUS, com índices em crescimento e o quinto lugar dentre as principais causas de morte, ocorrendo um aumento do número de óbitos nos últimos 20 anos, em ambos os sexos.

3. DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é iminentemente clínico, definido por piora sustentada dos sintomas respiratórios, além das variações habituais do seu dia a dia. Comumente relatada como piora:

 Dispnéia

 Tosse

 Produção de escarro (quantidade e aspecto)

Outras condições que podem mimetizar o quadro, e devem ser consideradas e excluídas, são descritas no Quadro 1.

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Quadro 1 - Diagnóstico diferencial das exacerbações da DPOC

 Alterações cardíacas (ICC, arritmias, IAM)

 Embolia pulmonar

 Pneumotórax

 Derrame pleural

 Tumores de pulmão

 Aspiração recorrente

 Obstrução de vias aéreas superiores

ICC – insuficiência cardiaca congestiva ; IAM – infarto agudo do miocárdio

4. CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

As diretrizes de 2011 da GOLD (Inciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) propõem um novo sistema de avaliação ligada ao manejo da doença, que incorpora as seguintes medidas:

1. Sintomas e/ou estado de saúde, utilizando-se a Escala de Dispneia do Conselho Britânico de Pesquisas Medicas modificada (mMRC, veja Tabela 1) e o Instrumento de Avaliação da DPOC (CAT, veja Quadro 2), com oito questões. Uma pontuação ≥ 2 na mMRC ou ≥ 10 no CAT é indicativo de alto impacto dos sintomas.

2. Risco futuro, determinado pelo histórico de exacerbações e grau de limitação do fluxo aéreo, usando-se a classificação da GOLD(Tabela 2). Estágios GOLD 3 ou 4 (grave/ muito grave) ou um histórico de duas ou mais exacerbações no último ano conferem a classificação de “alto risco”. Se esses dois índices forem usados para avaliação do risco, deve-se utilizar a pontuação mais alta.

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Tabela 1 - Escala de Dispneia do Conselho Britânico de Pesquisas Médicas* modificada (mMRC).

Baseada na Estratégia Global para Diagnóstico, Manejo e Prevenção da DPOC, versão revisada em 2011.

Grau Descrição

Grau 0 Sinto falta de ar somente aos esforços intensos.

Grau 1 Sinto falta de ar quando ao correr no plano ou subir uma ladeira leve.

Grau 2 Caminho mais lentamente que as pessoas da minha idade no plano por causa da falta de ar, ou tenho que parar para tomar folego quando caminho no meu próprio ritmo, no plano.

Grau 3 Paro para tomar folego apos caminhar cerca de 100 metros ou apos alguns minutos, no plano.

Grau 4 Tenho muita falta de ar para sair de casa, ou ao me vestir ou despir.

* A escala MRC original tem pontuacao de 1 a 5, enquanto a escala mMRC tem pontuacao de 0 a 4. O grau de 0 (zero) na escala mMRC corresponde ao grau de 1 na escala MRC, um grau de 1 na mMRC equivale a um grau de 2 na escala MRC, etc.

Tabela 2 - Estadiamento da DPOC baseado na espirometria.Baseada na Estratégia Global para Diagnóstico, Manejo e Prevenção da DPOC, versão revisada em 2011.

Estádio Classificação VEF1/CVF pós BD VEF1pós BD

I Leve < 70% >80%

II Moderada < 70% 79-50%

III Grave < 70% 49-30%

IV Muito grave < 70% < 30%

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Quadro 2 - Instrumento de avaliação da DPOC (CAT). Baseada na Estratégia Global para Diagnóstico, Manejo e Prevenção da DPOC, versão revisada em 2011.

Essas medidas são usadas para dividir os pacientes em quatro grupos (Figura 1):

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Grupo A: baixo risco, menos sintomas – tipicamente no estágio GOLD 1 ou 2 /ou com 0 a 1 exacerbações por ano, pontuação < 2 na mMRC ou < 10 no CAT.

Grupo B: baixo risco, mais sintomas – tipicamente no estágio GOLD 1 ou 2 e/ou com 0 a 1 exacerbações por ano, pontuação ≥ 2 na mMRC ou ≥ 10 no CAT.

Grupo C: alto risco, menos sintomas – tipicamente no estagio GOLD 3 ou 4 e/ou com duas ou mais exacerbações por ano, pontuação de 0 a 1 na mMRC ou < 10 no CAT.

Grupo D: alto risco, mais sintomas – tipicamente no estagio GOLD 3 ou 4 e/ou duas ou mais exacerbações por ano, pontuação ≥ na mMRC ou ≥ 10 no CAT.

Figura 1 – Estadiamento da DPOC baseado nos sintomas, risco de exacerbação e classificação GOLD.

CLASSIFICAÇÃO DOS PACIENTES COM DPOC

RISCO CLASSIFICAÇÃO GOLD

3-4 C

ALTO RISCO POUCOS SINTOMAS

D ALTO RISCO MUITOS SINTOMAS

>=2

RISCO HISTÓRICO EXACERBAÇÕES

1-2 A

BAIXO RISCO POUCOS SINTOMAS

B BAIXO RISCO MUITOS SINTOMAS

0-1

MMRC 0-1 CAT <10

MMRC >=2 CAT >=10 SINTOMAS

Existem ainda alguns critérios de gravidade:

 Idade maior 65 anos

 Hospitalização por exacerbação nos últimos 12 meses

 Uso de esteróides sistêmicos nos últimos 3 meses

 Uso de antibióticos nos 15 dias prévios

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 Desnutrição

 Co-morbidade significativa: cardiopatia, diabete melito dependente de insulina, insuficiência renal ou hepática

5. TRATAMENTO 5.1 Oxigenioterapia

O objetivo da oxigenoterapia é manter a PaO₂> 60mmHg e a SpO₂> 90%, para prevenir a hipóxia tecidual e preservar a oxigenação celular. A oxigenoterapia é fundamental no tratamento hospitalar de exacerbações da DPOC. Oxigênio suplementar deve ser titulado para melhorar a hipoxemia do paciente, utilizando “máscara de Venturi” – que oferece maior precisão na suplementação de oxigênio controlado – ou cateter nasal, que é melhor tolerado pelos pacientes. Uma vez iniciada a suplementação de oxigênio, deve-se realizar gasometria arterial 30-60 minutos após, para garantir oxigenação satisfatória sem retenção de CO₂ou acidose.

5.2 Broncodilatadores

Os β₂-agonistas de curta duração são geralmente os broncodilatadores preferidos para tratamento das exacerbações. Se uma resposta imediata a esses fármacos não ocorre, é recomendada a adição de um anticolinérgico, como o brometo de ipratrópio.

Os broncodilatadores aqui considerados são os β₂ de curta duração (salbutamol, fenoterol e terbutalino) e o anticolinérgico (brometo de ipratrópio) (Tabela 3). O paciente com DPOC, principalmente em exacerbações, utiliza melhor a via inalatória por meio dos nebulizadores, geralmente de ar comprimido, embora os aerossóis dosimetrados também possam ser utilizados. Os β₂ de curta duração por via inalatória são considerados como a medicação broncodilatadora de escolha para tratamento das agudizações.

Tabela 3 - Broncodilatadores inalatórios mais utilizados no tratamento da exacerbação da DPOC.

Droga Apresentação Dose Via Frequência

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Diretoria Espécie Especialidade Status Salbutamol (nível 2) Spray 100mcg/jato

Solução inalação 5mg/ml

2-4 jatos 20-40 gotas

Inalatoria 4-6 vezes/dia

Fenoterol (nível 2) Spray 100mcg/jato Solução inalação 5mg/ml

Terbutalina (nível 2) Frasco vaporizador 0,5mg/ml Solução inalação 0,25mg/ml

Ipratrópio (nível2) Spray 20mcg/jato

Solução inalação 0,25mg/ml

5.3 Antibióticos

Os trabalhos mais atuais têm demonstrado que há uma população específica de portadores de DPOC exacerbados que é beneficiada pelo uso de antimicrobianos. Essa população corresponde aos pacientes que apresentam tosse, dispnéia e maior volume e/ou purulência do escarro.

A escolha do antibiótico vai ser influenciada por 4 pontos:

 A probabilidade da etiologia bacteriana da exacerbação, baseada na maioria das vezes nos sintomas clínicos;

 A gravidade da doença pulmonar subjacente, a qual está relacionada à probabilidade de infecção bacteriana e à presença de micro-organismos mais agressivos durante exacerbações (Tabela 4);

 Presença de fatores de risco para recidiva, que indicam a necessidade de uma terapêutica mais agressiva e

 Padrões de resistência dos microorganimos aos antibióticos envolvidos nas exacerbações.

A via de administração recomendada é a via oral, mas se for utilizada a via endovenosa, é recomendada a troca para via oral assim que possível e o tempo mínimo de tratamento é de 7 dias,

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podendo se prolongar para 10 a 14 dias nos casos mais graves. Na Tabela 4 estão as recomendações do II Consenso Brasileiro para o uso de antibióticos, e suas doses na Tabela 5.

Tabela 4 – Classificação da DPOC com os patógenos causadores das exacerbações e tratamento antibiótico recomendado

VEF1 Patógenos mais frequentes Tratamento recomendado

> 50% e sem fatores de

risco¹ H. influenzae

M. catarrhalis S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae

Amoxi/clavulanato² Cefuroxima

Azitromicina ou claritromicina

> 50% e com fatores de

risco¹ H. influenzae

M. catarrhalis

S. pneumoniae resistente a penicilina

Os anteriores

Quinolonas respiratórias

(moxifloxacino ou levofloxacino) Entre 35 e 50% H. influenza

M. catarrhalis

S. pneumoniae resistente a penicilina Gram-entéricos(K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter)

Quinolonas respiratórias

M. catarrhalis Amoxi/clavulanato²

< 35% H. influenzae

S. pneumoniaeresistente a penicilina Gram-entéricos

P. aeruginosa

Quinolona respiratória

Ciprofloxacina (suspeita de pseudomonas)³

Amoxicilina/clavulanato² (se há alergia às quinolonas)

1: Fatores de risco: idade acima de 65 anos, dispneia grave, comorbidade significativa, mais de 4 exacerbações/ano, hospitalização por exacerbação no último ano, uso de corticoide sistêmico nos últimos três meses, uso de antibióticos nos 15 dias prévios e desnutrição.

2: Outros beta-lactâmicos associados a inibidores de beta-lactamases disponíveis são: ampicilina/sulbactam, amoxicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam.

3: Às vezes pode ser necessário o tratamento intravenoso em pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por gram-negativos, incluindo pseudomonas. Além da cefepima e ceftazidime, podemos utilizar a piperacilina/tazobactam ou imipenem ou meropenem.

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Diretoria Espécie Especialidade Status Tabela 5. Antibióticos mais utilizados no tratamento da DPOC exacerbada

Amoxicilina-clavulanato Comprimido Frasco

500/125mg 875/125mg 500/125mg 875/125mg

Oral Oral

Endovenoso Endovenoso

8/8 horas 12/12 horas 8/8 horas 12/12 horas

Levofloxacino Comprimido

frasco 500-750mg

500-750mg Oral

Endovenoso 24/24 horas 24/24 horas

Moxifloxacino Comprimido

Bolsa 400mg/ 250ml 400mg

400mg Oral

Endovenoso 24/24 horas 24/24 horas Claritromicina Comprimido

Frasco ampola

500mg 500mg

Oral

Endovenoso

12/12 horas 12/12 horas

Azitromicina Comprimido 500mg Oral 24/24 horas

Ciprofloxacino Comprimido

Frasco 200mg/ 100ml 500mg

400mg Oral

Endovenoso 12/12 horas 12/12 horas

Ceftazidima Frasco ampola 500mg -2g Endovenosa a cada 8 ou 12

horas

Cefepime Frasco ampola 1-2g Endovenosa a cada 8 ou 12 horas

Piperacilina-tazobactam Frasco ampola 4,5g Endovenosa 8/8 horas

Imipenem Frasco ampola 500mg-1g Endovenosa 6/6 horas

Meropenem Frasco ampola 500mg-2g Endovenosa 8/8 horas

5.4 Corticóide

Os corticoides são bastante benéficos no manejo da exacerbação da DPOC. Eles diminuem o tempo de recuperação, melhoram a função pulmonar (VEF₁), melhoram a hipoxemia (PaO₂) bem como podem reduzir o risco de recaída precoce, as falhas no tratamento e a duração de internação. Nas agudizações que não requeiram internação, usa-se geralmente prednisona, na dose de 30-40mg, uma vez ao dia, por 7 a 14 dias, com suspensão abrupta, sem necessidade de redução progressiva (Tabela 6). Tratamentos mais prolongados não resultam em maior eficácia e aumentam o risco de efeitos adversos. Quando há necessidade de internação, é utilizada a via endovenosa, podendo ser usada a hidrocortisona ou metilprednisolona passando-se posteriormente para apresentação oral. Segundo o II Consenso Brasileiro, não há estudos que demonstrem a superioridade dos corticóides por via intravenosa em relação à via oral. Porém em pacientes graves, com dificuldade de deglutição ou condição clínica que inviabilize a utilização da via oral, recomenda se a utilização da via parenteral.

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Tabela 6 - Corticóides mais utilizados no tratamento da DPOC exacerbada

Prednisona Comprimidos 5 e 20mg 20-40mg Oral 1x/dia

Prednisolona Comprimidos 5 e 20mg 20-40mg Oral 1x/dia

Hidrocortisona Frasco ampola 100 e 500mg 20-50mg/Kg/dose EV 1-3 x/dia Metilprednisolona Frasco ampola 125 e 500mg 0,5-1mg/Kg/dose EV 1-3x/dia

5.5 Ventilação mecânica

O suporte ventilatório mecânico não-invasivo e invasivo está indicado nas exacerbações da doença com hipoventilação alveolar com acidemia e, menos freqüentemente, nas exacerbações com hipoxemia grave não corrigida pela oferta de oxigênio.

Ventilação mecânica não-invasiva (VNI): é um modo ventilatório que não requer a intubação traqueal, utilizando-se uma máscara facial ou nasal acoplada a um respirador gerador de pressão positiva (CPAP), específico para ventilação não invasiva, ou a um respirador volumétrico microprocessado. Diversos estudos têm mostrado que a utilização precoce da VNI reduz a necessidade de intubação traqueal, o tempo de permanência na UTI, a ocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e a mortalidade de pacientes com insuficiência respiratória por exacerbação da DPOC.

Ventilação mecânica invasiva: A indicação de ventilação mecânica é primariamente clínica. Um fator determinante importante é o nível de consciência do paciente. Se ele encontra-se sonolento e não consegue colaborar, a intubação traqueal e a ventilação mecânica devem ser precocemente consideradas. Hipoxemia refratária à suplementação de oxigênio não é habitual na exacerbação da DPOC, mas se ocorrer também indica esta modalidade ventilatória.

5.6 Indicações de internação em Unidade Terapia Intensiva

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 Hipoxemia persistente ou com sinais de piora (pO2 < 50 mmHg)

 Hipercapnia persistente ou piorando (pCO2 > 60 mmHg)

 Acidose respiratória grave (pH < 7,25)

 Dependência de ventilação mecânica não-invasiva ou necessidade de ventilação invasiva

 Confusão mental grave

 Presença de comorbidades (cardiopatia, diabetes, insuficiência renal, insuficiência hepática)

 Presença de instabilidade hemodinâmica

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6. FLUXOGRAMA

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Diretoria Espécie Especialidade Status 7. MEDIDA DE QUALIDADE

 Prescrição de antibiótico para os pacientes que apresentem os três sintomas cardinais de exacerbação: piora da dispnéia, piora da tosse e mudança ou piora de aspecto de expectoração.

 Uso de ventilação não invasiva em dois níveis de pressão para os pacientes que preencham os seguintes critérios de gravidade.

o Acidose respiratória: PaCO₂> 45mmHg e pH < 7,35 o Dispnéia ou sinais de desconforto respiratório em repouso

8. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from:

http://www.goldcopd.org/.

2. Menezes AM, Jardim JR, Perez-Padilla R et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and associated factors: the PLATINO Study in São Paulo, Brazil. Cad Saude Publica.

2005;21(5):1565-73.

3. Rennard SI. Chronic obstructive pulmonary disease: Definition, clinical manifestations, diagnosis, and staging. Up to date acessed on December 2014.

4. Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a systematic review and meta analysis. Chest 2008; 133: 756-66.

5. Llor C, Moragas A, Hernández S, et al. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2012;

186:716.

6. Rothberg MB, Pekow PS, Lahti M, et al. Antibiotic therapy and treatment failure in patients hospitalized for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 2010;

303:2035.

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7. Stoller JK. Management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Up to date acessed on December 2014.

8. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicenter randomized controlled trial. Lancet 2000; 355: 1931-5.

9. ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO

Autores: Celso Guido Lellis Vieira Jr, Marcelo Hiato Kuwakino, Marcelo Franken, Zied Rasslan, Sylvia Massue Iria Waksman, Flávio Rocha Brito Marques e Ricardo Borges Magaldi.

Revisores: Cristiano Rabelo Nogueira, Francisco Jose Nigro Mazon, Tarso Augusto Duenhas AccorsI, Ricardo Henrique de Oliveira Braga Teixeira, Sylvia Massue Iria Waksman, Zied Rasslan, Luis Felipe Lopes Prada, Rafael Medeiros Carraro, Mauro Iervolino.

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Diretoria Espécie Especialidade Status EXACERBAÇÃO DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)

ORIENTAÇÕES PÓS ALTA HOSPITALAR

Informações sobre a doença

A exacerbação, também conhecida como agudização ou crise de DPOC, é um quadro de instalação rápida, caracterizada pela piora dos sintomas além das variações habituais diárias. Há um aumento da tosse, da quantidade de escarro, que se torna amarelado ou esverdeado, e o surgimento ou piora da falta de ar habitual.

O diagnóstico é realizado pela história clínica, exame físico e eventualmente o médico irá solicitar alguns exames laboratoriais e de imagem, afim de fazer o diagnóstico diferencial de outras doenças que podem mimetizar este quadro.

Sobre o tratamento

É recomendado o uso de broncodilatadores de forma regular e em caso de piora da falta de ar (dispneia) pode-se ainda fazer o uso do broncodilatador de alívio. O corticóide oral e o antibiótico também estão indicados devendo seguir orientação medica (receita) nos casos de exacerbação infecciosa. Quando houver queda da oxigenação está indicado o uso oxigênio para suplementação.

Instruções para a casa

 Agende uma consulta/ retorno com seu medico (pneumologista).

 Evite fumar.

 Vacine-se para Influenza (anual) e Pneumococo (a cada 5 anos), seguindo orientação médica.

Retorne com seu médico ou ao pronto atendimento se:

 Tiver tosse persistente ou piora da falta de ar apesar do uso de broncodilatadores

 Tosse com aumento da expectoração de cor amarelada e/ou esverdeada

 Prostração acentuada

 Piora dos sintomas.

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Sandra Cristina P. L. Shiramizo (02/04/2013 02:27:32 PM) - Protocolo de avaliação e manejo na exacerbação de DPOC

Carlos Eduardo Fonseca Pires (31/03/2015 11:46:18 AM) - Diretriz revisada e reformatada.