Acromioplastia artroscópica e reparo das lesões do manguito rotador por “miniincisão”
*ALBERTO N. MIYAZAKI1, PEDRO DONEUX S.1, REGINA Y. SAITO2, DINO KUSSAKAWA2, SERGIO L. CHECCHIA3
* Trab. realiz. no Dep. de Ortop. e Traumatol. da Santa Casa de Miseric.
de São Paulo, Pavilhão “Fernandinho Simonsen”, Grupo de Ombro.
Recebido em 22/4/99. Aprovado para publicação em 24/8/99.
1. Assistente do Grupo de Ombro.
2. Estagiário do Grupo de Ombro.
3. Chefe do Grupo de Ombro.
Endereço para correspondência: Rua Barata Ribeiro, 380-64 – 01308-000 – São Paulo, SP. Tels. (011) 222-6866/214-3534, fax (011) 255-4840.
are part of this syndrome and whenever possible have to be treated. Small or even medium-size lesions can be eventually sutured arthroscopically, but some lesions need to be treated by an open approach, which can be done by the “mini-open”
technique. Open acromioplasty can lead to good results, but the postoperative discomfort and complications are sometimes very difficult, and thus the authors restrict this technique only to those cases in which it is not possible to perform an arthro- scopic intervention. In 186 arthroscopic subacromial decom- pressions, 23 rotator cuff tears were treated by a “mini-open”
procedure, by the Shoulder Group of the Orthopedics Depart- ment of Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, and the results are presented here.
Key words – Shoulder; rotator cuff tear; surgical treatment; ar- throscopy
INTRODUÇÃO
Neer(1), em 1972, introduz os conceitos atuais sobre a sín- drome do impacto (SI), as alterações inflamatórias e degene- rativas que são atribuídas a microtraumas repetidos nos ten- dões do manguito rotador (MR) contra o arco coracoacromial, associados à hipovascularidade da porção terminal do tendão do músculo supra-espinhal(2). Alguns procedimentos cirúrgi- cos são descritos para seu tratamento, que incluem a acromio- plastia por via aberta(1,3), o simples desbridamento do tendão lesado(4,5) e, finalmente, o reparo da lesão do MR(6), além da artroplastia nos casos em que já está instalada a artropatia degenerativa(7).
Apesar do sucesso das técnicas convencionais abertas, vá- rios autores enfatizam a importância da reinserção cuidadosa do músculo deltóide e a complicação que pode advir da even- tual deiscência desta sutura(8-14).
Em 1985, Ellman(15) descreve a acromioplastia artroscópi- ca, com resultados tão satisfatórios quanto os da via aberta. A partir de então, vários autores obtiveram bons resultados com esta técnica, especialmente pelo fato de ter menor número de complicações e recuperação mais rápida e indolor(16-24). Esses RESUMO
A acromioplastia artroscópica é a técnica de eleição para o tratamento da síndrome do impacto. Faz parte desta sín- drome a lesão do manguito rotador, que, sempre que pos- sível, deve ser reparada. Lesões pequenas e médias podem, eventualmente, ser suturadas por via artroscópica, mas algumas exigem abordagem aberta para sua sutura, sen- do possível realizá-la pela técnica da “miniincisão”. A acro- mioplastia artroscópica é uma evolução técnica da cirur- gia por via aberta tradicional, e com bons resultados, po- rém sem o grande desconforto e as possíveis complicações pós-operatórias decorrentes de operação por via aberta, que são de difícil solução. Numa experiência com 186 des- compressões subacromiais artroscópicas realizadas, 23 le- sões do manguito rotador foram tratadas por “miniinci- são”, pelo Grupo de Ombro do Departamento de Ortope- dia da Santa Casa de São Paulo, sendo aqui apresentados a casuística e os resultados, bem como é feita uma discus- são sobre as vantagens e indicações desta técnica.
Unitermos – Ombro; lesão do manguito rotador; tratamento cirúr- gico; artroscopia
ABSTRACT
Arthroscopic acromioplasty and repair of rotator cuff tears using the “mini-open” approach
Arthroscopic acromioplasty today is the method of choice for the treatment of impingement syndrome. Rotator cuff tears
resultados impulsionaram a ampliação das possibilidades ci- rúrgicas através da artroscopia, como a reparação das lesões do MR através da “miniincisão”, com o intuito de evitar a desinserção da origem do músculo deltóide junto ao acrômio(9,
25-27), sendo Paulos & Kody(5) os primeiros a descrever essa técnica. A artroscopia permite examinar a articulação do om- bro e o espaço subacromial, identificando lesões intra-articu- lares do MR e da cabeça longa do músculo bíceps do braço, o que não é possível pela via aberta; realizar a acromioplastia e, se necessário, a ressecção da articulação acromioclavicular.
Mais recentemente têm-se desenvolvido técnicas de sutura do MR por via artroscópica(26).
O objetivo deste trabalho foi analisar os resultados obtidos nos pacientes tratados com a técnica da acromioplastia artros- cópica e do uso da “miniincisão” no reparo das lesões do MR em nosso serviço.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
O Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia e Trau- matologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo reali- zou 186 acromioplastias artroscópicas. Destas, 23 correspon- deram a pacientes submetidos à acromioplastia artroscópica com reparo da lesão do MR por “miniincisão”.
Vinte e um pacientes puderam ser reavaliados, com segui- mento pós-operatório médio de 26,6 meses, variando de 12 a 44 meses, sendo 15 mulheres e 6 homens. A idade média foi de 56,7 anos, variando de 25 anos a 68 anos. O lado dominan- te foi acometido em 18 deles. O tempo de evolução da doença variou de dois meses a 240 meses, com média de 49,5 meses.
Na avaliação radiográfica pré-operatória foi utilizada a clas- sificação proposta por Bigliani et al.(28) para a morfologia do acrômio: 14 pacientes tinham acrômios classificados como sendo do tipo II, enquanto 7 como tipo III. A mobilidade ativa pré-operatória foi em média de 128,9º para elevação (30º a 160º); 52,4º para rotação externa (30º a 80º) e rotação interna que variou de T5 a S1.
Todos os pacientes foram operados na posição de “cadeira de praia”, sem nenhum tipo de tração no membro superior;
foram utilizados três portais: posterior, lateral e anterior(3). A rotina deste procedimento inclui a inspeção da articulação do ombro, do tendão da cabeça longa do músculo bíceps do bra- ço na sua porção articular, do espaço subacromial, da bursa, do MR, tanto de sua parte extra como intra-articular, e da cla- vícula distal, com a realização de acromioplastia artroscópica e, quando necessário, a ressecção da porção distal da clavícu- la, parcial ou total. A “miniincisão” foi realizada a partir de
Fig. 1 – Ombro direito em visão lateral, mostrando os três portais e o local da “miniincisão”
MINIINCISÃO
PORTAL POSTERIOR
PORTAL ANTERIOR
PORTAL LATERAL
Fig. 2 – Ombro direito em visão lateral, mostrando a “miniincisão” e lesão do MR sendo reparada
uma ampliação do portal lateral, paralelo às fibras do múscu- lo deltóide, que são separadas sem que ocorra sua desinserção do acrômio (figuras 1 e 2), realizando então a sutura da lesão do MR(5).
Cinco pacientes foram submetidos à ressecção parcial da porção distal da clavícula e em 5 pacientes foi realizada a res- secção total(29); estes, por apresentarem dor na articulação acro- mioclavicular ao exame clínico pré-operatório.
As lesões do MR foram classificadas em três grupos, de acordo com Cofield(30): lesões pequenas de até 1cm, médias de 1 a 3cm e grandes, de 3 a 5cm. Dos tipos de lesões encon- tradas em nossos pacientes, 5 corresponderam a lesões pe- quenas, 11 a médias e 5 a grandes. Doze pacientes tiveram apenas o tendão do músculo supra-espinhal comprometido, 8 apresentaram lesão também no tendão do músculo infra-espi- nhal e 1, comprometimento dos tendões dos músculos supra- espinhal, infra-espinhal e parcial do redondo menor. O tendão da cabeça longa do músculo bíceps do braço estava envolvido em 3 pacientes: um deles com sinovite, outro com hipertrofia e o último com uma lesão parcial. Apenas um paciente apre- sentou como achado intra-articular uma SLAP lesion(13) grau I, tratada com desbridamento artroscópico.
Os pacientes foram mantidos imobilizados no período pós- operatório, por uma a duas semanas, realizando exercícios
pendulares. Após este período foram orientados a realizar exer- cícios passivos de rotação externa. Os exercícios ativos foram permitidos apenas após seis semanas da operação.
Os resultados foram avaliados pelo método da UCLA (Uni- versidade da Califórnia-Los Angeles)(31).
RESULTADOS
Com seguimento pós-operatório médio de 26,6 meses (12 a 44 meses) e de acordo com o método da UCLA(31), 13 foram classificados como obtendo resultados excelentes, 5 como bons, 1 como regular e 2 como ruins; portanto, 85,7% de re- sultados satisfatórios.
A média de mobilidade pré-operatória para elevação, que era de 125,6º (variando de 30º a 160º), aumentou para 155,8º no pós-operatório (variando de 100º a 180º); quanto à rotação externa, não houve mudança significativa (de 52,4º para 52,6º);
e, em relação à rotação interna, houve um ganho médio de 3 vértebras.
Tivemos três complicações. Em um caso ocorreu um aci- dente durante o ato operatório, quando houve uma desinser- ção indesejada do deltóide anterior devido à tração excessiva pelos afastadores, sendo necessária sutura com pontos transós- seos no acrômio. Este fato não interferiu na evolução do pa-
ciente, cujo resultado final foi avaliado como excelente. Os outros dois pacientes apresentaram uma complicação conhe- cida como “ombro capturado”(32), que se constitui em um qua- dro clínico de dor e restrição de mobilidade, devido a aderên- cias entre a bursa subacromial e o músculo deltóide; um deles com resultado bom e outro com resultado regular; este último paciente tinha a associação de síndrome do túnel do carpo no mesmo membro afetado e evoluiu com distrofia simpático- reflexa.
DISCUSSÃO
A decisão do tipo de tratamento para as lesões do MR tem sido controversa, sendo possível encontrar relatos de bons re- sultados com o simples desbridamento da lesão do tendão do MR, associado ou não à descompressão subacromial(9,17,21-23, 33,34), mas, em trabalhos mais recentes, a maioria dos autores concorda que o desbridamento deva ser reservado a pacientes idosos sem grandes expectativas quanto à função do ombro, podendo ser realizado tanto por via aberta como por via ar- troscópica(4,6,9,15,21,22,25,35-42).
Checchia et al.(6), em 1994, publicaram 71,6% de resulta- dos satisfatórios nas reparações de MR por via aberta, numa série de 67 ombros com lesão completa. Outros autores publi- caram índices semelhantes, com uma variação em torno de 80% de resultados satisfatórios(22,25,43). Com o desenvolvimento da tecnologia do instrumental cirúrgico e a aquisição de maior experiência por parte dos cirurgiões na artroscopia do ombro, surgiu a idéia do reparo artroscópico das lesões do MR, pri- meiramente com o auxílio de uma “miniincisão”(5) e, mais re- centemente, totalmente artroscópico(9,18,38). Entretanto, em nossa experiência, nem sempre lesões pequenas ou médias são passíveis de sutura artroscópica, por problemas técnicos como a osteoporose, que impede a fixação das âncoras no tu- bérculo maior do úmero. Liu & Baker(20), em 1994, obtiveram 93% de resultados satisfatórios na reparação do MR pela “mi- niincisão”. Gartsman(14), em 1995, obteve com este mesmo método 88% de resultados considerados bons e excelentes.
Blevins et al.(25), em 1996, publicaram os resultados de 78 pacientes operados com esta técnica, com 83% de resultados satisfatórios. Já em 1997, Weber(24), no encontro anual da Aca- demia Americana de Cirurgiões Ortopedistas (AAOS), apre- sentou resultados semelhantes quando comparou grupos de pacientes submetidos ao reparo da lesão do MR por artrosco- pia e por “miniincisão”, com significativa menor morbidade para o primeiro grupo. No entanto, a técnica da “miniincisão”
requer a habilidade de classificar artroscopicamente as lesões
do MR e definir quais delas são passíveis de sutura por esta técnica.
A sutura pela “miniincisão” não modifica o protocolo de reabilitação pós-operatória, pois não altera o tempo para a ci- catrização do tendão suturado, porém minimiza potenciais complicações, como infecção ou deiscência da sutura do mús- culo deltóide, além de geralmente ser acompanhada de menor dor pós-operatória em relação à cirurgia aberta.
Os resultados obtidos em nossa casuística, que foram con- siderados satisfatórios, corresponderam a 85,7%, com 13 re- sultados excelentes e 5 bons.
O paciente com resultado regular, além de apresentar uma lesão considerada grande, evoluiu com distrofia simpático- reflexa e “ombro capturado”, tendo sido reoperado após cin- co meses. Dos dois pacientes que tiveram resultados conside- rados ruins, um deles apresentava uma lesão grande envol- vendo os tendões dos músculos supra-espinhal, infra-espinhal e redondo menor parcialmente, que talvez fosse melhor abor- dada por via aberta, além de possuir outras doenças no mes- mo membro, como a rizartrose do polegar e lesão nervosa e tendinosa crônica da mão. No outro caso, também uma lesão grande do MR, havia uma lesão associada da cabeça longa do tendão do músculo bíceps do braço. Este paciente foi reope- rado (via aberta) após decorrido um ano da artroscopia, quan- do foi verificada uma deiscência da sutura, tendo sido feita uma nova reparação.
O número de complicações com este procedimento foi pe- queno (14,3%), sem nenhum caso de infecção ou de lesão neurovascular; dois casos de “ombro capturado” e um caso de lesão acidental do músculo deltóide que não influiu no resul- tado final, considerado excelente neste paciente.
A técnica artroscópica oferece vantagens, mas, do nosso ponto de vista, o procedimento por via aberta ainda permane- ce como uma opção de tratamento, pois nem todas as lesões são passíveis de sutura por “miniincisão”. Analisando os cin- co casos que apresentaram lesões do MR classificadas como grandes, notamos alta incidência de resultados insatisfatórios (três casos). Talvez estes pacientes tivessem sido melhor tra- tados por uma via aberta tradicional, pois esta nos dá melho- res condições de trabalharmos os cotos dos tendões que se encontram retraídos. No entanto, sabemos também que, quanto maiores as lesões, pior será o resultado funcional final dos pacientes(6,17,20,33), pois outros fatores, como a retração e dege- neração da musculatura do MR, irão ter influência direta nes- te resultado.
Em vista de nossa experiência, podemos concluir que a acro- mioplastia artroscópica associada ao reparo da lesão do MR
pela via de acesso conhecida como “miniincisão” é uma boa opção operatória para o tratamento de pacientes com lesões pequenas e médias(15) do MR, que não possam ser suturadas por artroscopia e que não necessitam de um procedimento aberto convencional, evitando assim as eventuais graves com- plicações decorrentes da desinserção do músculo deltóide.
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