Falhas em implantes dentários e bruxismo: Revisão de literatura

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28 Volume 01 - Número 01 - Maio/2006

Falhas em implantes dentários e bruxismo:

Revisão de literatura

Resumo

Falhas no tratamento com implantes dentários podem ocorrer quando este não seguir um correto planejamento tanto cirúrgico quanto protético. Perda óssea progressiva ao redor de implantes ósseointegrados é um dos fatores mais discutidos com relação às falhas de tratamento reabilitador. Uma das hipóteses debatida para esta perda é aquela provocada por aumento de tensões funcionais e/ou parafuncionais sobre as próteses sobre implantes. O objetivo deste artigo fora rever um dos fatores que deve ser considerado na elaboração do plano de tratamento, o bruxismo do sono.

Unitermos: bruxismo; implante dentário; oclusão.

Abstract

Dental implant failures may occur when a tecnical plannig of the case is not satisfactory. Bone degradation around osseointegrated dental implants have been discussed since their introduction. One of the hypotheses explaning this is that the breakdown of implant-bone interface may be caused by biomechanical overload. The aim of this article was review one of the biomechanical overload factors, bruxism.

Keywords: bruxism; dental implant; occlussion.

Dental implant failures and bruxism: literature review

Egmont Azevedo das Chagas1_{, Juliana Stuginski-Barbosa}2_{, Ronaldo Antônio Leite}3_{, Frederico Bordini Chaves} Faleiros4_{e Ricardo de Oliveira Bozzo}5

1 Professor de Clínica Integrada e Periodontia do Centro Universítário Hermínio Ometto/Uniararas-SP; Mestrando em Implantodontia - SLMandic, Campinas

2 Especialista em Disfunção Têmporo-Mandibular e Dor Orofacial - ACDC, Campinas; Membro da Sociedade Brasileira de Estudo a Dor (SBED); Membro da Sociedade Brasileira de Cefaléia (SBCe)

3 Professor de Diagnóstico Integrado da Faculdade de Odontologia da Universidade de Franca, Doutorando pela Universidade Federal de São Paulo - EPM

4 Professor de Endodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Franca, Mestrando em Endodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP 5 Professor e coordenador do Curso de Odontologia do Centro Universitário Hermínio Ometto/Uniararas-SP.

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INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 29

INTRODUÇÃO

P

erda óssea progressiva ao redor de implantes ósseointegrados é um dos fatores mais discutidos com relação às falhas de tratamento reabilitador. Uma das hipóteses debatida para esta perda é aquela provocada por aumento de tensões funcionais e/ou parafuncionais sobre as próteses sobre implantes (Engel el at., 2001)7_.

Ao contrário de mastigar, deglutir ou falar, os hábitos parafuncionais não tem nenhuma função biológica (Okeson, 2000)16_{. O hábito parafuncional mais} relacionado às falhas em tratamento com implantes ósseointegrados é o bruxismo (Tosun et al., 2003)20_. Bruxismo é defi nido pela Academia Americana de Dor Orofacial como o hábito de apertar, comprimir e ranger os dentes, podendo ocorrer durante a vigília ou o sono (Okeson, 1998)15_{. A Classifi cação Internacional} para Distúrbios do Sono defi ne o bruxismo do sono (BS) como um distúrbio do movimento esterotipado caracterizado pelo ranger ou apertar de dentes durante o sono, classifi cado como parassonia (Th orpy, 1997)19_. O BS está presente em 8% da população, com taxas iguais em ambos os gêneros. A faixa etária de maior prevalência é de 19 a 44 anos, com menor prevalência na terceira idade (Alóe et al., 20031_{; Lavigne}_{et al., 2001}12_).

Não há um marcador genético especíﬁ co para o BS porém fora relatado que 21 a 50% dos pacientes com BS têm pelo menos um membro direto da família com BS. Ainda, o BS é mais comum em gêmeos monozigóticos do que em dizigóticos (Hublin et al., 19988_).

De acordo com a etiologia, o BS pode ser classifi cado como primário (idiopático) ou secundário. O bruxismo primário é aquele em que não há causa médica evidente, sistêmica ou psiquiátrica que justifi quem o seu aparecimento. A causa mais provável é o desequilíbrio de neurotransmissores a nível de sistema nervoso central (SNC) mas sua fi siopatologia ainda não está totalmente esclarecida. Ainda, os sintomas são variáveis com surtos de atividade coincidindo com períodos de estresse psicológico (Alóe et al., 2003)1_{. O bruxismo secundário} pode estar associado à presença de disfunções neurológicas ou psíquicas; a uso de alguns medicamentos e ao uso de substâncias como álcool, cafeína, cocaína ou ectasy (Bader e Lavigne, 2000)2_{. O BS pode estar associado a}

outras condições como síndrome de pernas inquietas (Macaluso et al., 1998)13_{e síndrome da apnéia obstrutiva} (Kato, 2004)9_.

Ainda, o BS pode se apresentar com sintomas clínicos intensos, onde a atividade neuromuscular ocorre na fase de sono profundo, a chamada fase de movimentos rápidos de olhos (REM), diferenciando do BS primário que ocorre geralmente em fases de sono mais leves (fase 1 e 2) de sono não REM. Quando o BS ocorre na fase REM, não sendo infl uenciado por fatores emocionais, fora denominado por Ware e Rugh (1998)23_bruxismo destrutivo. Como relataram Tosun et al. (2003)20_{, o BS} em fases superfi ciais do sono é mais freqüente (80%). Os critérios clínicos para avaliação da presença de BS são: presença de desgaste dental, fratura em dente e/ ou restauração, hipertrofi a de músculos masseter e temporal, mobilidade dentária, presença de dor ou desconforto em face, sons de rangidos confi rmados por parceiros ou terceiros, língua, bochechas ou mucosa marcadas (Lavigne; Montplasir, 1994)10_{. Estes critérios} são extremamente variáveis e podem estar relacionados a outras parafunções. Assim, a Academia Americana de Desordens do Sono (AADS) classifi cou o bruxismo como parassonia e sugeriu critérios de diagnóstico utilizando também o exame de polissonografi a para assegurar a presença da parafunção (Tabela 1) (Durso et al., 2003)4_. Polissonografi a é um exame utilizado para verifi cação do sono dos pacientes. É realizado em laboratórios onde o paciente dorme por uma noite ligado a diversos aparelhos, visando realizar alguns exames como eletroencefalografi a, oximetria. Para mensuração do bruxismo é necessário realizar eletromiografi a de músculos masseteres e também deve-se colocar uma câmera de vídeo e microfone para aferir ruídos. Segundo a AADS, o ideal seria realizar o exame em duas noites, sendo a primeira para que o paciente se acostume (Velly Miguel et al., 1992)21_. A fi siopatologia do BS primário não foi ainda totalmente esclarecida, mas vários fatores parecem infl uenciar, entre eles uma associação de alterações da neurotransmissão dopaminérgica, noradrenérgica e seratoninérgica infl uenciada por fatores emocionais e alterações no sono (Alóe et al., 2003)1_.

Segundo Tosun et al. (2003)20_{existe uma carência} grande de estudos relacionando BS e o uso de implantes dentários, embora este tema tenha sido discutido, nenhuma conclusão, ou consenso deﬁ nitivo fora obtido.

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REVISÃO DE LITERATURA

Fraturas de implantes dentários e seus componentes têm sido relatadas na literatura associadas à parafunção, presença de cantilevers, localização posterior de implantes dentários, diâmetro do implante, reabsorção óssea e falhas na execução do tratamento (Piatelli et al., 1998)917_.

Rangert et al. (1995)18_{analisaram 39 pacientes com}

fraturas de implantes dentais com relação à sua provável etiologia. 90% das fraturas haviam ocorrido em região posterior, regiões que são submetidas a maior ﬂ exão gerada por movimentos funcionais e parafuncionais. 77% das próteses fraturadas eram suportadas por 1 ou 2 implantes dentários, que foram expostos a uma combinação de cantilever e hábito parafuncional (BS) ou forças oclusais demasiadas. 56% dos pacientes apresentavam BS. Os autores relatam que o BS pode contribuir para a reabsorção óssea ao redor dos implantes uma vez que a magnitute das forças oclusais são intensiﬁ cadas com o hábito parafuncional, uma vez que altos níveis de sobrecarga oclusal gerada no local do implante levam à reabsorção óssea a nível de crista. 46 pacientes que foram submetidos a confecção de próteses sobre implantes em Halmstad, Suécia foram analisados por Ekfeldt et al. (1997)6_{. Os autores dividiram os}

pacientes em dois grupos, grupo A onde incialmente fora planejado a confecção de overdentures e grupo B onde inicialmente fora planejado próteses ﬁ xas mas overdenture foi realizada pela perda de implantes dentários antes da confecção das próteses. Antes da instalação das próteses a

porcentagem de insucesso dos implantes dentários era de 15% no grupo A e 43,6% no grupo B. Após a colocação de overdentures a porcentagem de insucesso foi de 12,1% no grupo A e 20,7% em grupo B. A maioria das complicações (62%), fraturas dos implantes dentários, encontradas neste estudo foram atribuídas à presença de BS, uma vez que estes pacientes apresentavam sinais clínicos da parafunção.

2 pacientes que tiveram 4 implantes dentários fraturados foram avaliados através de microscopia eletrônica de varredura (MEV). Ambos os pacientes apresentavam bruxismo com sinais clínicos de musculatura hipertroﬁ ada e desgastes dentais. Durante a MEV fora observada a presença de estrias de fadiga com ausência de sinais de inﬂ amação. Ainda osso e titânio apresentavam fortes contatos com ausência de espaços entre eles, porém reabsorção óssea fora observada na parte coronal da interface osso – implante. Nestes pacientes uma combinação de bruxismo e reabsorção óssea levaram provavelmente a fratura destes implantes (Piatelli et al., 1998)17_.

Wannfors et al. (2000)22_{realizaram um estudo}

randomizado com o intuito de estudar o prognóstico e intercorrências no tratamento com cirurgias para aumento de rebordo ósseo na região maxilar, onde em um primeiro estágio, os pacientes do grupo 1, 20 pacientes, receberam blocos ósseos ﬁ xados por implantes no rebordo alveolar residual e nos pacientes do grupo 2, também em número de 20, foi introduzido osso lioﬁ lizado condensado contra o assoalho do seio maxilar e aguardou-se 6 meses para cicatrização antes

Tabela 1 Relação dos critérios de diagnóstico propostos pela Academia Americana de Desordens do Sono.

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO – BRUXISMO DO SONO (AADS)

UMA OU MAIS DAS SEGUINTES CARACTERÍSTICAS: • Desgaste dentário anormal

• Ruídos associados com o bruxismo • Desconforto dos músculos mastigatórios POLISSONOGRAFIA:

• Presença de atividade muscular mandibular durante o sono • Ausência de atividade epiléptica

• Ausência de desordens médicas ou psiquiátricas que produzam movimentos anormais durante o sono (ex.: epilepsia)

• Outras desordens do sono concomitantes podem estar presentes (ex.: apnéia obstrutiva do sono).

Fonte: Durso et al., 2003.

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da colocação dos implantes dentários. Nestes pacientes foram avaliados idade, gênero, saúde, hábitos tabagistas, motivo e tempo de edentulismo e histórico de bruxismo, considerado quando o paciente apertava ou rangia os dentes com ou sem sintomatologia em articulação temporomandibular ou musculatura mastigatória. 76 implantes dentários foram inseridos no grupo 1 e 74 no grupo 2. Após 1 ano foi realizada nova avaliação onde 20 implantes falharam no grupo 1 e 11 no grupo 2, totalizando 17 pacientes, onde 6 deles apresentaram bruxismo. Uma correlação estatisticamente signiﬁ cante foi encontrada entre bruxismo e número de implantes perdidos, concluindo que pacientes com bruxismo perderam mais implantes do que os pacientes sem hiperatividade na musculatura mastigatória.

Brägger et al. (2001)3_{compararam a freqüência de}

complicações biológicas e técnicas em pacientes que receberam implantes dentários, 4 a 5 anos após o término do tratamento. Complicações biológicas (periimplantite) foram encontradas em 9,6% dos implantes enquanto complicações técnicas em 20,6%. A associação entre bruxismo e complicações técnicas mostraram correlação signiﬁ cativa. 6 dos 10 pacientes com histórico de bruxismo apresentaram complicações, considerando os autores o bruxismo como fator de risco para implantes dentários. Os autores concluem que estas observações suportam a necessidade de dispositivos interoclusais para proteção das estruturas e conscientização do paciente com relação aos riscos apresentados por este hábito parafuncional. Ainda, os autores relatam a diﬁ culdade em se realizar o diagnóstico da parafunção clinicamente.

Um estudo retrospectivo foi realizado para verifi car fatores que poderiam infl uenciar falhas após o tratamento com implantes dentários. 54 pacientes edêntulos em maxila receberam uma prótese fi xa ou overdenture sobre 4 implantes dentários. Metade deste grupo constituiu o grupo de estudo onde critério de inclusão fora estes terem perdido metade dos implantes realizados. A outra metade constituiu o grupo controle, sem falhas e estes grupos foram comparados entre si. Os resultados sugeriram que alguns fatores são considerados de risco no paciente que recebe o tratamento reabilitador com implantes como falta de suporte ósseo, tabagismo e histórico de bruxismo.

4 pacientes do grupo estudo relataram histórico de bruxismo sendo que 14 implantes dentários foram perdidos nestes pacientes (Ekfeld et al., 2001).

Segundo Engel et al. (2001)7_{se a atividade}

parafuncional provocava reabsorção óssea ao redor de implantes dentários, era de se esperar que este achado fosse encontrado em pessoas que apresentassem desgastes oclusais. Assim, realizaram um estudo no intuito de avaliar o efeito dos desgastes oclusais na perda óssea vertical. Avaliaram 824 pacientes que haviam sido submetidos a tratamento com implantes dentários e durante dois anos a presença de desgaste dentário foi observada. Para caracterizar bruxismo os desgastes oclusais deveriam estar presentes nas quatro hemiarcardas. 379 pacientes foram selecionados que preenchiam os critérios de desgaste oclusal. 95 pacientes apresentaram bruxismo segundo este critério. Radiografi as panorâmicas e periapicais foram realizadas onde um implante de cada paciente fora selecionado para exame, sendo que fora escolhido o implante que apresentasse maior reabsorção óssea. Os resultados indicaram que existe infl uência de tempo, região onde foi implantado (maxila ou mandíbula) e diâmetro do implante na perda óssea, porém desgaste dental não teve relação estaticamente signifi cante ao processo de reabsorção óssea. Os autores realizaram considerações sobre a metodologia empregada relatando que as técnicas convencionais de radiografi a utilizadas não são sufi cientes para avaliar reabsorção óssea. Ainda, um outro problema metodológico fora a avaliação da presença da parafunção somente através de presença de desgaste dentário, o que não deveria ser critério único para avaliação de presença de bruxismo. Mesmo assim, os autores concluem relatando que os achados do estudo não indicam que desgaste dentário teria um impacto sobre a ósseointegração de implantes dentários.

Para conﬁ rmação da presença de BS, a polissonograﬁ a é o exame de escolha. Tosun et al. (2003)20_utilizaram

este exame e avaliaram clinicamente num estudo restrospectivo, 368 pacientes submetidos a terapia com implantes dentários, num total de 838 implantes. Destes pacientes, 19 que apresentaram problemas mecânicos no tratamento reabilitador foram submetidos a exame de polissonograﬁ a. Neste grupo, 6 pacientes apresentaram clinicamente sinais e sintomas de BS, o

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que foi confi rmado através do exame polissonográfi co. Os 13 pacientes remanescentes não apresentaram BS. Os episódios de contração muscular do masseter foram em média 20% mais intensos do que os observados durante a vigília no grupo portador de BS. O hábito parafuncional pode estar presente em qualquer fase do tratamento restaurados, o que torna evidente a necessidade de considerar o risco que a parafunção pode acarretar. Os autores concluem relatando que o estudo polissonográfi co fora efetivo de baixo custo para confi rmação de hábitos parafuncionais durante o sono. Precauções devem ser estabelecidas no manejo destes pacientes, onde o uso de dispositivo interoclusal parece ser válido.

DISCUSSÃO

A presença de BS fora correlacionado positivamente com presença de falhas em implantes dentários, em especial reabsorção óssea ao redor de implantes dentários em vários estudos (Brägger et al., 20013_{; Ekfelt}_{et al.,}

19976_{; 2001; Piatelli}_{et al., 1998}17_{; Rangert}_{et al.,}

199518_{; Wannfors}_{et al., 2000}22_{), considerado um risco}

a este tratamento reabilitador. Engel et al. (2001)7_não

encontraram esta aﬁ rmação, porém o estudo apresentou falha metodológica com relação aos critérios utilizados para conﬁ rmação da presença da parafunção.

Tosun et al. (2003)20_{relata como uma das vantagens da}

análise polissonográﬁ ca para conﬁ rmação da presença do BS seja o baixo custo, o que ainda não corresponde a realidade brasileira, onde o custo do exame ainda é inacessível para algumas pessoas, e poucos são os laboratórios a realizá-lo pela rede pública de saúde. A ocorrência de episódios de BS durante a vida do indivíduo é variável, assim, pacientes que já receberam tratamento reabilitador com implantes dentários podem ainda vir a apresentar a parafunção (Tosun et al., 2003)20_.

Um dos fatores que relacionaria a presença do BS não só ao risco de reabsorção óssea, mas também ao risco de fadiga do material, seria o aumento da força (intensidade) e freqüência de mordida, caracterizada pelo aumento na contração muscular (Misch, 200214_{; Rangert}_{et al., 1995}18_),

o que fora conﬁ rmado através de exame polissonográﬁ co (Tosun et al., 200320_{). O estresse causado por estas forças}

poderiam afetar o implante tanto em fase de cicatrização quanto em função. Se isto acontecer na fase inicial de cicatrização, o resultado seria mobilidade ao contrário de ósseointegração (Misch, 200214_).

O fato do paciente ser tabagista tem sido também um risco relacionado a falhas no tratamento com implantes dentários, uma vez que o fumo predispõe a doenças periodontais (Ekfeldt et al., 20016_{). Em um estudo}

houve relato de caso clínico onde o paciente era fumante excessivo e portador de BS (Piattelli et al., 1998)17. A relação entre fumo e bruxismo também já foi estudada e há uma tendência que pacientes tabagistas tenham maior número de episódios de BS do que aqueles que não fumam (Lavigne et al., 1997)11_.

Mesmo as fraturas de implantes dentários não serem tão freqüentes (Rangert et al., 199518_{; Tosun}_{et al., 2003}20_),

próteses implanto-suportadas na região posterior parecem apresentar um risco maior a fraturas (Rangert

et al., 1995)18_{. A tendência de contatos posteriores}

durante os movimentos laterais num evento de BS e consequentemente um aumento das forças, tem sido um fator contribuinte para estas fraturas. Em pacientes com BS, Tosun et al. (2003)20_{sugerem que a oclusão}

bilateral em balanceio seja modiﬁ cada, com desoclusão posterior, para que se previna contatos laterais, que possam induzir a inclinação do implante.

Tosun et al. (2003)20_{sugerem alguns procedimentos}

para minimizar as forças, tanto funcionais como parafuncionais sobre os implantes, através de planejamento adequado com relação à colocação de um maior número de implantes com número, alinhamento e posição adequadas, o uso de implantes longos e de maior diâmetro, o controle da oclusão e o desenho apropriado das próteses, evitando os cantileveres e contatos oclusais laterais.

Não existe cura e sim controle para BS. Tratamento comportamental, higiene do sono, tratamento das condições dolorosas associadas, uso de dispositivos orais, são alguns dos recursos que podem ser utilizados em associação para o tratamento do BS. Ainda, quando o BS for secundário, o tratamento deverá ser também dirigido à etiologia especíﬁ ca da parafunção, além destas medidas (Bader; Lavigne, 2000)2_{. O controle do}

BS é essencial para diminuir riscos relativos às falhas no tratamento reabilitador com implantes dentários neste pacientes (Tosun et al., 2003)20_.

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CONCLUSÃO

Durante o planejamento do tratamento reabilitador com próteses implanto-suportadas é essencial ao clínico a observação do paciente com relação à presença de hábitos parafuncionais, o que aumentaria o risco de insucesso do tratamento. As tensões oclusais parafuncionais signiﬁ cam um risco a terapia com

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implantes dentários, pois acarretariam em alto nível de sobrecarga local, o que poderia levar a reabsorção óssea ao redor do implante dentário, o que poderia acarretar em fratura do implante.

Observar os critérios de diagnóstico clínico para o BS e encaminhar o paciente ao controle da parafunção parece ser essencial para diminuir os riscos relativos às falhas no tratamento reabilitador com implantes dentários.

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