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1 Departamento de Ciências
Sociais, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. R. Leopoldo Bulhões 1480, Manguinhos. 21041-210 Rio de Janeiro RJ Brasil.
patriciatr@ensp.fiocruz.br
2 Faculdade de Saúde
Pública, Universidade de São Paulo. São Paulo SP Brasil.
3 École Nationale
D’administration Publique. Montreal Canadá.
Governança regional no Sistema Único de Saúde:
um ensaio conceitual
Regional Governance in Brazil’s Unified Health System:
a conceptual essay
Resumo O artigo consiste de ensaio conceitu-al orientado a subsidiar análises dos processos de regionalização implementados no âmbito do Sis-tema Único de Saúde, sob a ótica da governança regional. Para isso, realiza revisão bibliográfica de literatura das ciências sociais, da administra-ção pública e da geografia crítica que aborda os conceitos de governança, governança territorial e governança regional no debate sobre o desenvol-vimento. No diálogo com os aportes trazidos por estas contribuições para a análise da regulação e implementação recentes da regionalização setorial no país, com especial referência à implantação do Contrato Organizativo da Ação Pública nas regi-ões de saúde, conclui que a produção científica que vem analisando soluções de governança como for-ma moderna de articulação de políticas públicas oportuniza a construção de metodologias e uma reflexão crítica sobre os processos nacionais rele-vantes para formulações futuras setoriais, ensejan-do uma nova etapa de aprimoramento ensejan-do SUS. Palavras-chave Governança regional, Governan-ça territorial, Planejamento governamental, Re-gionalização, Políticas públicas e saúde
Abstract This article is a conceptual essay aimed at supporting analyses of the regionalization pro-cesses implemented in Brazil’s Unified Health Sys-tem, from the perspective of regional governance. The authors conducted a literature review in the social sciences, public administration, and critical geography, focusing on the concepts of governance, territorial governance, and regional governance in the debate on development. In dialogue with these contributions to the analysis of recent reg-ulation and implementation of health sector re-gionalization in Brazil, with special reference to use of the Organizational Contract for Public Ac-tion (COAP) in the country’s health regions, the article concludes that the research on governance as a modern approach to linking public policies highlights the timeliness of developing method-ologies and critical reflection on the relevant na-tional processes in Brazil for future health sector proposals, thereby pointing to a new stage in the improvement of the Unified Health System.
Key words Regional governance, Territorial gov-ernance, Government planning, Regionalization, Public policies and health
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Introdução
A regionalização tem sido uma diretriz recorren-te nas estratégias de descentralização da provisão estatal do cuidado à saúde no Brasil desde os anos de 1980. Propósitos de otimização da ca-pacidade instalada, racionalização da assistência, economias de escala, integração de sistemas mu-nicipais e superação de barreiras e diferenciais de acesso, motivaram diversas alternativas de orde-namento da ação setorial nesta escala territorial, ora reforçando a autonomia local na gestão de iniciativas de associação intermunicipal como os consórcios, ora reforçando a hierarquização assistencial por meio de regulação federal e co-mando dos estados.
Durante os anos 2000, a normativa federal setorial priorizou a região como escala de plane-jamento governamental nos estados, instituindo instrumentos de planejamento de abrangência regional; critérios para a definição de regiões de saúde; e, instâncias de pactuação e cogestão para a provisão de cuidados de média e alta complexi-dade na região1-3; para a integração de redes
co-operativas de atenção que articulassem todos os níveis de complexidade.
As estratégias governamentais neste contex-to reforçaram a natureza federativa das relações intergovernamentais, a autonomia local na elei-ção de prioridades, descentralizaram decisões e responsabilidades quanto ao planejamento e à alocação dos recursos nas regiões para os gover-nos estaduais e municipais, e, propuseram crité-rios abrangentes para a delimitação de regiões de saúde como identidades culturais, econômicas e sociais e existência de redes de comunicação e in-fraestrutura de transportes compartilhados.
A regionalização recebe um novo impulso na história recente com a promulgação do Decreto Nº 7.508, de 28 de junho de 2011, que regula-menta a Lei Nº 8080/90 quanto ao planejamento, à assistência à saúde e à articulação federativa na organização do Sistema Único de Saúde4.
O referido Decreto traz dispositivos para o planejamento governamental regional em saúde na República Federativa do Brasil com orien-tações para a ação integrada entre as unidades político-administrativas da federação na escala regional. Tais orientações supõem mudanças no processo de produção de políticas públicas e na lógica de operação do sistema, com repercussões sobre os mecanismos e os arranjos da governança em saúde no país.
Dentre estas orientações, destaca-se a insti-tuição de um novo instrumento para a
forma-lização de acordo de colaboração entre os entes federativos, a ser firmado em âmbito regional, para a composição (ou recomposição) da rede assistencial necessária à integração das ações em cada região de saúde, contemplando responsabi-lidades, indicadores e metas de saúde, critérios de avaliação de desempenho e recursos financeiros que serão disponibilizados: o Contrato Organi-zativo da Ação Pública (COAP).
O COAP constitui termo multilateral, a ser assinado conjuntamente pelos prefeitos e secre-tários municipais de saúde da região; pelo go-vernador e secretário estadual de saúde, e, pelo Ministro da Saúde. A oficialização dos compro-missos pactuados por meio deste dispositivo le-gal responde a expectativas de respaldo jurídico para o cumprimento das obrigações dos entes da federação com a saúde pública.
A formalização do acordo entre os entes fede-rativos na região por meio do COAP, a nosso ver, exige novas relações entre a União, os estados e os municípios no estabelecimento do planejamento conjunto das respostas de abrangência intermu-nicipal, seja para a identificação dos problemas de saúde, suas causas e as intervenções neces-sárias no território supramunicipal, seja para a articulação de ações que transcendem o setor saúde, seja porque este instrumento jurídico am-plifica o conteúdo político das relações intergo-vernamentais na região5.
Assim, considera-se que o COAP pode vir a constituir-se em inovação política do processo de planejamento e gestão do SUS, na medida em que logre promover a interlocução entre diferen-tes culturas e atores municipais no estado, abor-dagens intersetoriais para a solução de problemas regionais e interações intergovernamentais coo-perativas, no estabelecimento de um novo modo de governança regional na República Federativa do Brasil.
Partindo desses pressupostos, o presente en-saio reúne contribuições recentes da literatura científica da geografia política e das ciências so-ciais sobre os conceitos de governança, governan-ça territorial e governangovernan-ça regional, com vistas a fundamentar análises futuras sobre o processo de regionalização em saúde no país, em seus limites e possibilidades de contribuir para novas formas de governança do Estado Brasileiro.
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ção de políticas públicas; inovações da ação pú-blica; a formação de redes de políticas públicas em sociedades complexas; e, no âmbito da saúde, a organização de serviços e sistemas.
Além disso, contribuem para a atualização das questões regionais no contexto da globali-zação, identificando e conceituando movimen-tos de desterritorialização e reterritorialização, e problematizando a proliferação de regiona-lismos, identidades regionais e de novas-velhas desigualdades tanto a nível global como intrana-cional.
O percurso teórico-conceitual realizado neste ensaio visou reunir elementos para a análise da regionalização setorial nos estados brasileiros a partir da promulgação do Decreto Nº 7.508, na perspectiva de identificar a reorientação que seus dispositivos introduzem, sobretudo o COAP, em seus limites e potencialidades de gerarem mu-danças na estrutura de governança regional no país.
O artigo está organizado em quatro tópicos. Os três primeiros abordam os conceitos de gover-nança, governança territorial e governança regio-nal. O quarto apresenta as implicações da adoção destes conceitos para a análise da governança no SUS no cenário de implantação do COAP.
As origens políticas do conceito de governança
O conceito de governança foi disseminado internacionalmente a partir da publicação do do-cumento Governance and Development do Banco Mundial, em 19926, no contexto de produções
institucionais internacionais que analisaram o papel do Estado no desenvolvimento, em busca da maior efetividade das políticas públicas.
Neste contexto, governance é definida como a capacidade dos governos de exercer autoridade, controle e poder na administração dos recursos sociais e econômicos de um país por meio do pla-nejamento, da formulação e da implementação de políticas e do cumprimento de funções para o desenvolvimento7.
No desenvolvimento desta temática, os pro-cedimentos e as práticas governamentais na con-secução de metas foram valorizados e o formato institucional do processo decisório, a articulação público-privado na formulação de políticas e a participação de setores interessados ou de distin-tas esferas de poder adquiriram centralidade7.
Desde então, a agenda internacional de coo-peração para o desenvolvimento vem trabalhan-do esse conceito e suas implicações para as ações
do governo, tendo inclusive definido padrões de
good governance que passaram a integrar as con-dicionalidades para a ajuda e os empréstimos dos doadores internacionais. De acordo com a Econo-mic and Social Commission for Asia and the Pacific
(ESCAP) da Organização das Nações Unidas8, o
ideal a ser alcançado, em termos de padrões de boa governança, fundamenta-se nas seguintes características principais: participação; Estado de Direito (rule of law); transparência; responsivida-de; orientação ao consenso; equidade e inclusão; efetividade e eficiência; e, accountability.
O tema da governança também tem sido va-lorizado e ocupa centralidade no debate europeu desde o início dos anos 2000, quando a Comissão das Comunidades Europeias definiu como um de seus quatro objetivos estratégicos a reforma da governança europeia e publicou, em 2001, livro apresentando propostas para a abertura do pro-cesso de elaboração das políticas9. Neste debate,
o conceito de governança designa o conjunto de regras, processos e práticas que dizem respeito à qualidade do exercício do poder a nível europeu, no que se refere à responsabilidade, transparên-cia, coerêntransparên-cia, eficiência e eficácia. E enfatiza os propósitos de incorporar mais pessoas e mais or-ganizações em sua concepção e realização e pro-mover uma maior responsabilização de todos os envolvidos.
Uma revisão da literatura recente sobre o tema permite verificar que este conceito foi rapi-damente apropriado pelos governos e trabalhado no meio acadêmico. O conceito de governança vem sendo atualizado e adjetivado, em diferentes interpretações e análises das práticas que nomeia, em estudos de várias disciplinas. No campo da administração pública, por exemplo, o conceito de governança é associado a processos políti-co-negociais de identificação de necessidades e construção de objetivos e/ou políticas, onde a efetiva implantação e a garantia de influência e conhecimento sobre os resultados a seus legíti-mos interessados são condições fundamentais10.
Da perspectiva da produção das ciências so-ciais, o conceito de governança está presente em abordagens que analisam a legitimidade de um espaço público em constituição; a repartição de poder entre os que governam e aqueles que são governados; processos de negociação entre atores sociais; e, a descentralização da autoridade e das funções ligadas ao ato de governar11.
Para Ferrão12, o conceito de governança
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e às reconfigurações da sociedade na história recente, que pautaram: intervenções de caráter regulatório e estratégico, compatíveis com rela-ções diversificadas entre diversos atores, crescen-temente organizados em rede; o recurso a parce-rias e contratualizações inéditos; a melhoria da eficiência da ação pública através de uma maior proximidade aos cidadãos; o reconhecimento de agendas próprias no contexto de multiplicação de organizações não governamentais; e, o apro-fundamento da democracia e de formas de res-ponsabilização estatal e social.
Pode-se afirmar que a disseminação e a apro-priação do conceito de governança reflete as crescentes necessidades de concertação política social e intergovernamental, no plano nacional e internacional, reforçandoa ideia e as práticas de ação multiníveis; de cooperação na coordenação infra e supranacional de políticas públicas; e, de coordenação territorial de políticas. Nessa pers-pectiva, Rodrigues13 enfatiza a descentralização
de reponsabilidades para os agentes locais e para os municípios em primeiro lugar, a participação cívica dos cidadãos e a utilização das redes e par-cerias para atingir objetivos comuns.
A literatura analisa ainda a emergência de uma nova governança social instituinte de arran-jos baseados na intersetorialidade, na cooperação e na atuação conjunta e concertada entre atores públicos e privados envolvendo o primeiro, o segundo e os terceiro setores da sociedade, que envolvem governos, mercado e comunidade na feitura, implementação, monitoramento e avalia-ção de políticas, programas e projetos políticos10.
Mais recentemente, vem adquirindo destaque o conceito de governança territorial, entendido como “a capacidade de uma sociedade organiza-da territorialmente gerir os assuntos públicos a partir do envolvimento conjunto e cooperati-vo dos atores sociais, econômicos e institucio-nais”14.
Em síntese, a emergência, a disseminação e o uso do conceito de governança derivam de mudanças importantes ocorridas nas últimas dé-cadas nas democracias contemporâneas, nos Es-tados nacionais, nas relações internacionais, no mercado e na sociedade que vem reconstituindo o espaço das intervenções públicas, sobretudo governamentais, nas diferentes escalas de terri-tórios politicamente revalorizados sob a ótica do desenvolvimento.
Tais mudanças estão presentes no cenário das políticas públicas do Estado brasileiro, em sua forma federal renovada pela Constituição de 1988, pressionando por novas interações na
formulação e implementação de políticas e estra-tégias governamentais. Portanto, a compreensão dos processos políticos que informam e caracte-rizam a política de saúde na atualidade pode se beneficiar de uma leitura do modo de governar setorial a partir do conceito de governança, e as-sim contribuir para novas análises sobre as mu-danças em curso.
Desta primeira revisão da literatura que trata o tema da governança, a nosso ver, o conceito de governança territorial emerge como aquele que sintetiza o conjunto das abordagens exploradas. Além disso, nas diretivas para a articulação da ação governamental entre os entes federados na elaboração, formalização e implementação do Contrato Organizativo da Ação Pública nas re-giões de saúde dos estados, a dimensão territo-rial da governança assume relevância particular. Assim, esse referencial se mostra relevante para nossa aproximação à regionalização setorial.
Governança territorial e regionalização
A concepção de governança territorial, prio-rizada neste ensaio, fundamenta-se nos con-ceitos de território e territorialidade. Território entendido como conteúdo, meio e processo das relações sociais, a partir dos quais se articulam dimensões sociais, em unidade em si e com a na-tureza exterior ao homem, o processo histórico e a multiescalaridade de dinâmicas territoriais. Territorialidade, como a construção social da realidade territorial num espaço delimitado, re-cortado.
A geografia crítica oferece interessantes con-cepções de território para uma abordagem à di-mensão territorial de processos de regionalização de políticas públicas. Uma concepção ampla-mente adotada é a concepção de “território usa-do”, trabalhada por Milton Santos15,16.
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Na mesma direção, Rückert17, em sua análise
das políticas territoriais contemporâneas, destaca a importância de se considerar, nesta conjuntu-ra de reescalonamento global, os novos usos do território, impressos pelo poder exercido por di-versos atores na produção do espaço, por meio da prática de poderes, de políticas e de programas estratégicos, para a compreensão de qualquer po-lítica pública da atualidade.
Desta perspectiva, o território em suas dife-rentes escalas – local, regional, nacional, global - engloba natureza e sociedade, objetos e ações, formas espaciais e relações de poder, recursos am-bientais e infraestrutura, interações econômicas, socioambientais, políticas e culturais, processos, continuidades e descontinuidades, materialidade e imaterialidade. O território é concomitante-mente uno e múltiplo, singular e plural (e singu-lar no plural), espaço vivo, abstrato e concreto10.
As proposições para o estabelecimento da governança territorial, segundo Dasi18, estão
associadas ao debate sobre o desenvolvimento sustentável e supõe uma forma inovadora e com-partilhada das funções de planejamento e gestão territorial, baseada na negociação e formação de consensos entre múltiplos atores que compartem objetivos e conhecem e assumem seu papel em sua consecução. Resultam de um novo entendi-mento da ação pública e suas estruturas organi-zativas, e exigem a compreensão da forma como os territórios de um Estado são administrados e as políticas, aplicadas.
Em outros termos, a governança territorial pressupõe uma visão compartida para o futuro do território em todos os níveis e entre os atores concernidos para lograr objetivos políticos, por meio de ações coordenadas, cooperativas e con-certadas, apostando-se no regresso da política com sentido de Estado.
De acordo com a perspectiva apresentada pelo autor18, para assegurar e melhorar o
funcio-namento socioeconômico e socioecológico dos territórios, um planejamento territorial orienta-do ao desenvolvimento sustentável se faz a partir de três funções – ordenação, desenvolvimento e coordenação. A ideia de ordenação do território diz respeito à função redistributiva das políticas públicas, à competitividade, ao desenvolvimen-to endógeno e à sustentabilidade, considerando também os valores territoriais, sociais e culturais existentes.
A função desenvolvimento contempla re-lações multiescalares, seja no desenvolvimento endógeno em espaços menos desenvolvidos, valorizando o capital territorial disponível, seja
no reforço a espaços desenvolvidos, buscando inseri-los em zonas de integração econômica mundial. E a função de coordenação orienta-se por uma planificação integral e transetorial do território, com base em relações multinível, em especial entre a escala local e regional, própria de sua dimensão vertical, em relações horizontais entre territórios e na participação de indivíduos e grupos organizados.
Em síntese, a governança territorial pode ser definida como a promoção de uma maior coor-denação de políticas e cooperação entre atores a partir de uma visão territorial partilhada. Impli-ca em estratégias espaciais de desenvolvimento, processos alargados de participação e reforço da identidade de base territorial. Pode ser encarada de dois pontos de vista: como mera aplicação dos princípios de boa governança às políticas territo-riais e urbanas; ou, como um processo de plane-jamento e gestão de dinâmicas territoriais numa ótica inovadora, partilhada e colaborativa12,18,
perspectiva que nos motiva neste trabalho. Esta abordagem sugere que se considere in-vestimentos em áreas com potencial de cresci-mento; o desenvolvimento de sinergias e comple-mentariedades com políticas comunitárias; mo-bilização de recursos adicionais de forma flexível, segundo as especificidades regionais; e, melhoria da governança pelo enfoque territorial.
A região como campo de intervenção das políticas públicas, portanto, pode ser lida como uma escala de um território que se configura como terreno político-social, pleno de assime-trias, contradições e conflitos de poder, onde se associam as necessidades de concertação polí-tica intergovernamental, típicas da governança multiníveis; as derivadas da interlocução entre governos, sociedade e mercado, típicas da gover-nança social; e aquelas identificadas a partir de uma visão compartilhada do território, típicas da governança territorial.
Esta perspectiva parece interessante para contextualizar e analisar processos de regiona-lização da ação setorial. A região de saúde pode ser caracterizada como um campo de práticas, de normas, internas e externas, e de valores (sociais, mercadológicos, culturais e políticos), semeado por contradições entre os vetores verticais dos processos institucionais globais e nacionais que nela incidem e as relações horizontais entre os indivíduos e os atores sociais que ali vivem, cir-culam e interagem.
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e multiníveis que ali se desdobram, mas como produto de um território onde há distintas, e não raro em confronto, expectativas econômicas, so-ciais, políticas, institucionais e individuais. Onde relações de poder impregnam os diferentes usos do território.
Dentre os vetores verticais que incidem sobre a região de saúde no Brasil cabe ressaltar normas derivadas da natureza federativa do Estado; e, no que diz respeito aos atores sociais locais que cir-culam no ambiente setorial, considerar que à po-pulação que mora ou transita na região, somam-se os usuários, os profissionais, os prestadores de serviços, os atores governamentais e não gover-namentais que integram os arranjos decisórios da gestão pública da saúde.
Processos políticos de regionalização, em geral, e da saúde, em particular, portanto, se be-neficiariam da apropriação, pelo menos parcial, da complexidade dos territórios nos quais estão inscritos e de arranjos de governança para sua implementação.
Assim, abordar o processo de regionalização da saúde em curso no Brasil e analisar se as in-tervenções do setor público, neste contexto, agre-gam valor ao ordenamento de um território polí-tico mais vasto que o sanitário, e, se contemplam especificidades locais e interações entre atores e setores promotores de um planejamento gover-namental integrado e orientado ao desenvolvi-mento local e regional, nos parece uma tarefa promissora.
A literatura que vem reunindo elementos para a análise da governança regional, dentro da perspectiva territorial, aponta possibilidades e limites que devem ser tomados em conta com base em análises de experiências concretas, como apresentamos a seguir.
Governança regional e ação política
De acordo com Haesbaert da Costa19, em sua
origem, o conceito de região está vinculado a relações de poder, e contém em sua raiz - regere
– a intenção decomandar, reger.Na atualidade, pode ser definido como espaço de recriação da diferença num mundo globalizado, de retorno às singularidades e ao específico, de reconstrução da heterogeneidade, de estímulo ao olhar para a di-versidade territorial.
Segundo o autor, o “regional” está na ordem do dia, seja pelo discurso que promove a proli-feração da diferença, seja pelas práticas sociais que, pró ou contra os processos globalizadores, produzem e valorizam as diferenças – aí incluídas
as profundas desigualdades – locais e regionais. Böcher20 afirma que a revalorização desta
es-cala de intervenção e das rearticulações políticas e sociais constitutivas da governança na história recente decorrem dos seguintes fatores: aumen-to da importância da região como nível de co-ordenação política; redesenho regional baseado em um recorte funcional derivado da dinâmica dos atores e não dos níveis administrativos e/ou limites geográficos estabelecidos; necessidade de cooperação intersetorial nos processos reestru-turantes complexos que focam as regiões; neces-sidade de direcionamento da regionalização por meio de incentivos, instrumentos e novas formas.
A região, entendida como uma área dinâmica de cooperação entre atores, se forma a partir da densidade de relações sociais e institucionais, ge-radoras de parcerias horizontais e verticais, com potencial de constituir redes. Representa o con-texto social, no qual a mobilização de esforços colaborativos e a auto-organização democrática acontecem20.
Com esta perspectiva, o autor argumenta que no âmbito dos Estados nacionais a governança regional representa uma forma moderna de po-lítica regional, vista como capaz de responder aos desafios da contemporaneidade e à perda de função dos governos centrais no nível regional. Constituindo redes de parcerias orientadas ao desenvolvimento sustentável, complementa o governo, isto é, as estruturas representativas do sistema político, e vice-versa.
Dentre os desafios, destaca como positivo o potencial de organização inovadora da participa-ção de diferentes atores e cidadãos na medida em que assegura a ampliação da participação de to-dos os atores da região nas redes que forma. Além disso, a governança regional dá suporte a proje-tos de desenvolvimento intersetorial que podem levar a soluções criativas e à compreensão pela sociedade de que o desenvolvimento regional sustentável é sinérgico com o desenvolvimento econômico.
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Outro campo de problemas a considerar é a emergência de conflitos entre a autocoordenação regional e as demonstrações de poder hierárqui-co, sobretudo quando da aplicação dos recursos, em contextos de problemas fiscais. Em situações dramáticas de problemas ficais entre níveis de governo, afirma o autor, as questões do cofinan-ciamento se mantêm em disputa20.
Além disso, a análise de Böcher20 reforça os
riscos apontados por Ferrão12 de, ao final de
ini-ciativas relativas a soluções de governança, verifi-car-se a desproporção entre o esforço inerente à construção de parcerias e de estruturas em rede, os objetivos visados e os resultados obtidos.
Ferrão12 alerta também que o alcance de uma
gestão sustentável de soluções de governança pode ser obstaculizado pela persistência de cul-turas institucionais e organizacionais centraliza-das e setorializacentraliza-das e pelo envolvimento de atores com poderes e motivações por vezes excessiva-mente desiguais. Da mesma forma, abordagens demasiadamente ambiciosas podem, segundo ele, concorrer para dificuldades na aplicação efi-ciente, justa e democrática dos instrumentos de políticas de ordenamento do território.
Um outro risco importante, identificado pe-los autores, é a transposição linear de preocu-pações de natureza analítica para o domínio da formulação de políticas e de suas intervenções. A desdiferenciação promovida pela leitura sistêmi-ca e transversal pode resultar no aumento de zo-nas de sobreposição de instrumentos de distintas políticas, com implicações negativas em termos de repartição de responsabilidades, de utilização do erário público, de mobilização de atores e de definição dos públicos-alvo.
Por fim, é preciso considerar que sem os necessários requisitos institucionais, organiza-cionais e instrumentais, isto é, sem que se tenha valorizado suficientemente a necessidade de construir contextos de cooperação, as apostas nos pressupostos de cooperação entre atores e de coordenação, ou mesmo integração de políticas, podem se mostrar frágeis e de difícil implemen-tação.
Em síntese, a aproximação à literatura so-bre governança traz elementos relevantes para o acompanhamento da implementação das inova-ções e análise da experimentação político-insti-tucional iniciada nos estados brasileiros com vis-tas à operacionalização da estratégia de regionali-zação setorial regulada pelo Decreto Nº 7.508, de 28 de junho de 20114.
O COAP e a governança regional: considerações finais
O ensaio aqui apresentado permite identifi-car alguns elementos para futuras análises da re-gionalização da saúde na configuração assumida na história recente, sobretudo no que se refere à implantação do COAP nos estados e sua poten-cial influência na instituição de um novo modo de governança regional na Federação Brasileira.
Como mencionado na introdução deste ar-tigo, a mais recente estratégia dispõe que a in-tegração da organização, do planejamento e da execução de ações e serviços de saúde deve se dar prioritariamente na região de saúde, abrin-do espaço para o desenvolvimento de uma visão regional dos problemas e para políticas públicas territorializadas.
É lícito afirmar que as redefinições em imple-mentação têm o potencial de contribuir para a construção de uma nova dinâmica entre as rela-ções intergovernamentais e a participação social na gestão do sistema e de gerar interlocuções com atores até então não envolvidos diretamente na produção de respostas regionais, sobretudo de outros setores governamentais.
O comprometimento dos prefeitos, governa-dores e do governo federal, por meio do Ministro da Saúde, na contratualização da ação governa-mental na região implica em mudanças nas prá-ticas de planejamento e em rearticulações polí-ticas, institucionais e intersetoriais que podem resultar em novas soluções de governança.
O Contrato Organizativo da Ação Pública, tal como instituído, formaliza responsabilidades, in-dicadores e metas de saúde, critérios de avaliação de desempenho, recursos financeiros necessários, formas de controle e fiscalização de seu cumpri-mento e outros elecumpri-mentos necessários à imple-mentação integrada das ações e serviços de saúde na região.
Baseados na literatura explorada neste estu-do, concluímos que pode ser uma oportunidade incluir no acompanhamento da consolidação das regiões de saúde no país e das mudanças ope-radas no planejamento setorial regional a par-tir da implantação dos dispositivos do Decreto 7.508/2011, observações quanto a sua repercus-são no estabelecimento de soluções de governan-ça para a organização da ação pública e para a avaliação de seus resultados.
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nança territorial e governança regional, funda-mentadas nos conceitos de território e de região da geografia política e da ciência política, podem contribuir para: i) a atualização do espaço públi-co e das intervenções governamentais nos terri-tórios nacionais contemporâneos; ii) a compre-ensão e a demarcação do terreno sociopolítico das ações e intervenções regionais; e, iii) a sis-tematização de reflexões em prol de uma gover-nança eficiente, justa e democrática, como sugere Ferrão12.
Da mesma forma, podem contribuir para a identificação da razão de ser, dos objetivos vi-sados, dos resultados esperados e do valor que pode ser acrescentado por soluções de governan-ça regional face a outras alternativas, sobretudo quando estão em causa interesses e recursos que cabe ao Estado acautelar e garantir, como propõe o mesmo autor12.
O fato de boa parte da literatura sobre o tema inscrever-se no debate sobre o desenvolvimento sustentável e sobre processos políticos associa-dos a alterações estruturais do Estado moderno, às reformas administrativas e a reconfigurações sociais, traz igualmente aportes relevantes para a caracterização do contexto de implementação de estratégias governamentais de descentralização/ regionalização da gestão pública.
Considerando que a motivação deste trabalho foi a de identificar contribuições da regionaliza-ção setorial para processos de planejamento e ges-tão de dinâmicas territoriais inovadores, partilha-dos, colaborativos e atualizados com as questões políticas da contemporaneidade, sistematizamos, em conclusão, alguns aspectos que constituem, a nosso ver, campos de acompanhamento da implantação do COAP nos estados, cuja análise pode promover reflexões nesta direção.
No que se refere à elaboração do Contrato, um primeiro aspecto a acompanhar é se a meto-dologia adotada contribui para uma leitura críti-ca da forma como os territórios sob intervenção estatal são administrados e as políticas aplicadas. Se o olhar sobre a região promove o envolvi-mento conjunto e cooperativo dos atores sociais, econômicos e institucionais na contextualização das políticas de saúde em um projeto de desen-volvimento regional que contemple as dinâmicas territoriais que caracterizam cada um dos muni-cípios que a compõem e necessidades locais.
Além disso, vale observar se a repartição de responsabilidades, a utilização do erário público e a mobilização de atores para a composição ou recomposição da rede assistencial formam um planejamento governamental integrado e
tran-setorial, orientado por esforços de coordenação de políticas e estratégias espaciais de desenvolvi-mento pautadas pelo reforço de identidades de base territorial.
Cabe verificar, ainda, se os mecanismos de concertação entre os atores governamentais e não governamentais expressam a lógica da governan-ça, qualificando o exercício do poder no âmbito regional e introduzindo processos político-nego-ciais capazes de alargar a participação social na identificação de necessidades, na construção de objetivos comuns e no estabelecimento de políti-cas regionais e locais convergentes e compatíveis com as distintas realidades municipais.
Quanto à definição dos indicadores e metas de saúde a alcançar, torna-se relevante verificar se refletem propósitos de fortalecer sinergias, com-plementariedades com políticas comunitárias e arranjos baseados na intersetorialidade.
Por fim, a análise do financiamento dos acor-dos formalizaacor-dos no Contrato, pode contribuir para a compreensão de como são mobilizados os recursos necessários e sua alocação na região, de mecanismos porventura instituídos para a equa-lização de assimetrias intermunicipais, e da con-certação necessária intragovernamental, intergo-vernamental e intersetorial para sua efetivação nos marcos de perspectiva do desenvolvimento do capital territorial disponível, que potencialize espaços menos desenvolvidos e reforce espaços mais desenvolvidos.
Em síntese, destacamos a necessidade de ana-lisar: os processos político-negociais de identifi-cação de necessidades e construção de objetivos e/ou políticas; a efetiva descentralização da auto-ridade e das funções ligadas ao ato de governar; os compromissos formulados e seu cumprimen-to pelos entes federativos; novas modalidades de coordenação de políticas e programas intra e intersetoriais; a capacidade de convocação e ma-nutenção da participação de outros atores sociais envolvidos na dinâmica territorial; o recurso a re-des, parcerias e contratualizações inéditas para o alcance de objetivos comuns à região; processos, mecanismos e instrumentos para o acompanha-mento e respectivo controle pelos interessados dos compromissos assumidos para a governança regional; e, a autonomia político-financeira local e regional para a implementação de políticas pú-blicas que respeitem as diferenças e as peculiari-dades das condições de saúde da região.
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sa forma contribuindo para a operacionalização do direito universal à saúde e para a redução de desigualdades na direção de maior justiça social e territorial.
Colaboradores
PT Ribeiro, OY Tanaka e JL Denis trabalharam na concepção e delineamento do estudo, análise e interpretação de resultados, revisão crítica do conteúdo intelectual e redação. Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito e decla-ram serem responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão e integridade.
Agradecimentos
O presente estudo foi elaborado no âmbito do Projeto Governança Regional no SUS, desenvol-vido com o apoio da Organização Pan-Ameri-cana da Saúde/Organização Mundial de Saúde – Brasil (OPAS/OMS-Brasil), nos anos de 2013 e 2014, visando reunir elementos teórico-meto-dológicos do conceito de governança, aplicado em distintos campos, com foco na construção de processos mais participativos de gestão colegiada para a implementação de políticas públicas com-plexas. O projeto integrou iniciativa de promover esforços de pesquisa para a articulação de uma rede nacional de universidades, a ser estabelecida a partir de parceria da Secretaria de Gestão Es-tratégica e Participativa do Ministério da Saúde com a Escola Nacional de Administração Públi-ca do Canadá (ENAP), e o apoio da Conferên-cia Lusofrancófona da Saúde (COLUFRAS) e do Escritório Regional da OPAS/OMS – Brasil, no âmbito do Laboratório de Inovação em Sistemas e Serviços de Saúde.
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Artigo apresentado em 10/05/2016 Aprovado em 04/08/2016
