Rev. Bras. Anestesiol. vol.67 número2

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

O

jejum

influencia

a

responsividade

à

pré-carga

em

voluntários

ASA

I

e

II?

Daniel

Rodrigues

Alves

∗

_e

_Regina

_Ribeiras

CentroHospitalardeLisboaOcidental,Lisboa,Portugal

Recebidoem23desetembrode2015;aceitoem9denovembrode2015 DisponívelnaInternetem28dedezembrode2016

PALAVRAS-CHAVE

Jejum;

Ecocardiografia; Fluidoterapia; Hemodinâmica

Resumo

Introdução:Ojejumnopré-operatórioéhámuitotempoconsideradoumaimportantecausade depleçãodelíquidos,levaainstabilidadehemodinâmicaduranteacirurgia,casoareposição nãosejaprontamenteinstituída.Recentemente,essepontodevistatradicionaltemsido pro-gressivamente desafiado e um número crescente deautores agora propõe uma abordagem maisrestritivaparaocontroledelíquidos,emborapermaneçamdúvidasquantoàverdadeira influênciahemodinâmicadojejumnopré-operatório.

Métodos: Estudoobservacional,analítico, prospectivoelongitudinal,noqual 31voluntários ASAIeIIforamsubmetidosaexameecocardiográficoanteseapósumperíododejejumdeno mínimoseishoras.Osdadosdosíndicesdepré-cargatantoestáticosquantodinâmicosforam obtidosemambososperíodosesubsequentementecomparados.

Resultados: Osíndicesestáticosdepré-cargamostraramumcomportamentoacentuadamente variávelcomojejum.Osíndicesdinâmicos,entretanto,forambemmaisconsistentesentresi, todosapontamnamesmadireção;istoé,nãoevidenciamalteraçãoestatisticamente significa-tivacomoperíododejejum.Analisamostambémaconfiabilidadedosíndicesdinâmicospara responderaalteraçõespré-cargaintencionaisconhecidas.Avariaçãodaintegralde velocidade-temo (VTI)aórtica comamanobra deelevação passivados membrosinferiores foia única variávelquemostrousensibilidadesuficienteparasinalizardeformaconsistenteapresençade variaçãonapré-carga.

Conclusão:Ojejumnãopareceucausarumaalteraçãonapré-cargadevoluntáriosconscientes nemalterousubstancialmenteasuaposiçãonacurvadeFrank-Starling,mesmocomtempos dejejummaisprolongadosdoqueonormalmenterecomendado.AvariaçãodoVTI transaór-ticocomamanobradeelevaçãopassivados membrosinferioresfoi oíndicedinâmicomais consistente(dosestudados)paraavaliaracapacidadederespostaavariaçõesdapré-cargaem pacientesquerespiramespontaneamente.

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:danielralves@sapo.pt(D.R.Alves). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.12.007

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KEYWORDS

Fasting;

Echocardiography; Fluidtherapy; Hemodynamics

DoesfastinginfluencepreloadresponsivenessinASA1and2volunteers?

Abstract

Introduction:Preoperativefastingwaslongregardedasanimportantcauseoffluiddepletion, leadingtohemodynamicinstabilityduringsurgeryshouldreplenishmentnotbepromptly insti-tuted.Lately,thistraditionalpointofviewhasbeenprogressivelychallenged,andagrowing number ofauthors nowproposeamorerestrictiveapproachtofluid management,although doubtremainsastothetruehemodynamicinfluenceofpreoperativefasting.

Methods:Wedesignedanobservational,analytic,prospective,longitudinalstudyinwhich31 ASA1andASA2volunteersunderwentanechocardiographicexaminationbothbeforeandafter afastingperiodofatleast6h.Datafrombothstaticanddynamicpreloadindiceswereobtained onbothperiods,andsubsequentlycompared.

Results:Staticpreloadindicesexhibitedamarkedlyvariablebehaviourwithfasting.Dynamic indices,however,werefarmoreconsistentwithoneanother,allpointinginthesamedirection, i.e.,evidencingnostatisticallysignificantchangewiththefastingperiod.Wealsoanalysedthe reliabilityofdynamicindicestorespondtoknown,intentionalpreloadchanges.Aorticvelocity timeintegral(VTI)variationwiththepassivelegraisemanoeuvrewastheonlyvariablethat provedtobesensitiveenoughtoconsistentlysignalthepresenceofpreloadvariation. Conclusion: Fastingdoesnotappeartocauseachangeinpreloadofconsciousvolunteersnor doesitsignificantlyaltertheirpositionintheFrank---Starlingcurve,evenwithlongerfasting timesthanusuallyrecommended.TransaorticVTIvariationwiththepassivelegraise manoeu-vreisthemostrobustdynamicindex(ofthosestudied)toevaluatepreloadresponsivenessin spontaneouslybreathingpatients.

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Sabemos que intervenções cirúrgicas programadas devem ser precedidas por um período de jejum.1---3 _No _entanto, emboraasdiretrizesrecentespermitamaingestãode líqui-dosclarosatéduashorasantesdeumaoperação,naprática clínicadiáriaissoéraramentefeito,pelomenosem adul-tos.Naverdade,nãoéincomumqueospacientesfiquemem jejumpormuitomaistempodoqueosolicitado,àsvezes poratédezou12horas(h),apesardearecomendaçãode jejumtersidodeapenasseishoras.Duranteesseperíodo, a depleção delíquidosdo organismo estáem curso --- por meio de transpiração, respiração ou produção de urina, entre outros mecanismos --- e alguns autores já estima-ram que um período de jejum de aproximadamente 12h podelevaraumadepleçãodelíquidosdeaproximadamente umlitro(L),4,5 _o _que _{provavelmente} _causa_algum _grau _de depleçãodovolumeintravascularquandooequilíbrioentre osdiferentescompartimentoscorporaiséatingido.6

DeacordocomaLeideFrank-Starling,sabemosque den-tro de certos limites o volume sistólico é estritamente dependentedapré-carga,7,8_o_que_significa_que_uma_reduc_¸ão da pré-carga devido à hipovolemia tenderá a reduzir o volumesistólico.Aimportânciadessemecanismoétalque até já foi relatadocomo a principal causade hipotensão inexplicávelcomumaquedadodébitocardíacoemcenários deUnidadedeTerapiaIntensiva(UTI).8

Em um indivíduo saudável e consciente, diferentes mecanismos entram em cena para compensar a perda de líquidos,9,10 _com _o _potencial _de _alterar _a _curva _de Frank-Starling dopaciente para aesquerda11---15 ₍_fig. ₁₎_e,

Aumento da contratilidade

Estado normal

Redução da contratilidade

Pré-carga

V

olume sistólico

Figura 1 Há diferentes curvas de Frank-Starling para um mesmoindivíduo,deacordocomoseuestadohemodinâmico.

(3)

Durantedécadas, areaçãotradicional dos anestesiolo-gistasa essemecanismo teórico tem sido a de estimar a perdadelíquidoscausadapelojejum27_e_{sistematicamente} repô-la, na tentativa de restaurar o volumeintravascular e, consequentemente, a posição original do paciente na curvadeFrank-Starling. Alegadamente,essa conduta aju-daria a aprimorar o estado cardiovascular do paciente e diminuiramorbidadeassociadaàanestesia.Éinteressante notar,entretanto,quequandoosestudosdecasosreais ten-tamconfirmaressaprática,elesnãoapenasnãoconseguem encontrarevidência de melhoriano perfilde estabilidade cardiovascularassociadaàreposiçãosistemáticadelíquidos no período intraoperatório como também observam indí-ciosdequeessa práticapoderealmenteestarassociadaa umpiorresultadoemalgunscenáriosestudados.5,10,28---31_De fato,algumasinvestigaçõesdescobriramatéumacorrelação positivaentreo ganho depeso noperíodo pós-operatório (devidoaoexcessodehidratação)eo aumentoda morta-lidade no mesmo período32 _e _desafiaram _assim _o _que _foi consideradoumaverdadeabsoluta.

Váriosestudosinvestigaramosefeitosdojejumapartir dediferentesperspectivas.33---35 _Porém,_como_todos_tinham limitaçõesqueaconselhavamcautelanainterpretaçãodos resultados e devido à dificuldade de medir o volume intravascular repetidamente ou encontrar um substituto adequadoparaele,ofocodapesquisarecentementemudou doestudodoefeitohemodinâmicodojejumem si parao estudodomanejoindividualdeumdeterminadopaciente, deacordo com seu estado hemodinâmico atual, indepen-dentemete do tempo de jejum. Com essa abordagem, a terapiadenominada‘‘alvo-dirigida’’nasceu.30,36---39_Os pro-tocolosatuaisdeterapiaalvo-dirigidageralmentetêmcomo base a classificação dos indivíduos quanto à fluidoterapia comoresponsivos(aquelesnoramoascendentedacurvade Frank-Starling)ounãoresponsivos(aquelesjánaparteplana da mesma curva)29 _e _produziram _resultados significativa-mentepositivos.Algunsestudosencontraramevidênciasde melhoriadasobrevidaapósousodaclassificaçãonoperíodo perioperatório.36,40,41

Contudo,osprotocolosdeterapiaalvo-dirigidatendem acontarcomdadosprovenientesdedispositivosespecíficos demonitorac¸ãoque sãomuitoinvasivos e/oumuito caros paraseremadotadosuniversalmente,oquelimitaoseuuso em pacientesmaisgraves e/ouem cirurgias mais agressi-vas.Diantedoexposto,qualseriaacondutamaisapropriada quandoestamosdiantedepacientesrelativamente saudá-veis(ASA1ou2)agendadosparacirurgiasquenãosãode grandeporte?Seráqueotempodejejumdeveser conside-radocomoumguiaparaareposic¸ãodelíquidosrotineira? Ouseráquedevemossimplesmenteignorá-la?

Considerandoalógica portrásdaterapiaalvo-dirigida, a verdadeiraquestão é: Será que o jejum coloca o paci-enteàesquerdanacurvadeFrank-Starling,coloca-oemum pontoaprimorávelpor meiodeumaumentoda pré-carga (fig.2,setagrande)ouasuainfluênciaéapenaspequena emcircunstânciasnormais(fig.2,setapequena)?

Métodos

Com o objetivo de determinar a verdadeira influência hemodinâmica do jejum e para responder às perguntas

V

olume sistólico

Pré-carga

A B

C D

Figura2 CurvadeFrank-Starling.Seráqueojejumcausauma alterac¸ãosignificativadaposic¸ãodoindivíduoparaaesquerda nacurva(setagrande),ouseráqueexerceumainfluênciamais modesta(setasmédiaepequena)?

Tabela1 Característicasdaamostra

Parâmetro Características

Sexo 16fem./15masc.

Idade 26---67anos

Média=Mediana=37 anos

ASA 71%ASAI

29%ASAII Comorbidadesem

voluntáriosASAII

Asma,fumanteativo, obesidade;sem comorbidades cardiovasculares.

precedentes,recorremosemgrandeparteaoconhecimento acumuladocomodesenvolvimentodaterapiaalvo-dirigida paraidentificardiferentesvariáveisquepoderiamestimar a pré-carga e a capacidade de resposta à fluidoterapia. Apósobteraprovac¸ão éticaeostermosdeconsentimento informado assinados pelos participantes, 31 voluntários classificadoscomoASAIouII,semcomorbidades cardiovas-culares,entre26e67anos,foraminscritosemnossoestudo (tabela1).Exameecocardiográficofoifeitoparatriagemde quaisqueranormalidadesnosvoluntários(quefizeramparte doscritériosdeexclusão---tabela2)eosdadosadquiridos posteriormentesobretrêstiposdevariáveisqueforam estu-dadasanteseapósumperíododejejumdepelomenosseis horasforam:

• Variáveis‘‘convencionais’’:peso,frequênciacardíacae pressãoarterial;

• Parâmetros ecocardiográficos estáticos de pré-carga: áreatelediastólicadoventrículoesquerdo(VE)obtida a partirdeimagensparaesternaisdoeixocurto(TDAreaVE

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Tabela2 Critériosdeinclusãoeexclusão

Critériosdeinclusão Critériosdeexclusão

Idade≥18anos Recusadascondic¸õesdoestudo Estadoshiperdinâmicos(gravidez,hipertireoidismo,

fístulaAV,febre,anemiaacentuada) ASAIouASAII

Aceitac¸ãodascondic¸õesdo estudo(comconsentimento informado)

Disritmiae/oumarca-passo Func¸ãorenalcomprometida

Disfunc¸ãosistólica Medicac¸ãoqueinterferecommecanismos

compensatórioshemodinâmicos

Disfunc¸ãodiastólica Doenc¸aosteoarticularqueimpedeoposicionamento

adequadoeEPP

Valvulopatia Imagensecocardiográficasinadequadas(janela

limitada)

Disfunc¸ãoventriculardireita Nãoobtenc¸ãodeumdosexames

PSLAx);diâmetroexpiratóriodaveiacavainferior(VCIexp)

e tempode fluxo corrigido (TFc) na aorta descendente (vistasupraesternal);

• Parâmetros ecocardiográficos dinâmicos de pré-carga: obtidos com ouso deumavariac¸ão intencional da pré--cargapormeiode:

a) Variação respiratória (interação coração-pulmão): variação respiratória do diâmetrodaVCI (respVCI);

ou

b) Manobra de elevac¸ão passiva dos membros inferio-res:maisespecificamente, avariac¸ãodointegralde velocidade-tempotransaórtico(VTIAo)comamanobra

de elevac¸ão passiva das pernas (EPP) (VTIAo EPP).

AmanobradeEPPécreditada comamobilizaçãode 30042---44_-50045_mL_de_sangue_para_a_circulac_¸ão_e con-sisteemmudaropacientedeumaposiçãosemideitada comacabeceiradacamanahorizontaleosmembros inferioreselevadosaumângulode45◦_._De_acordo_com aliteratura,osdadosecocardiográficosforamobtidos entreumetrêsminutos(min)apósaaplicaçãodessa manobra,pois seestimou que,após esse tempo, os mecanismoscompensatórios que atenuamosefeitos damanobraentramemcena.45

Todas as imagens foram obtidas pelo mesmo operador como mesmoecocardiógrafoGE Vivid7TM _e

subsequente-menteanalisadaspelomesmoindivíduoemordemaleatória comoprogramaEchoPACDimensionTM_,_em_um_processo

pos-teriormenteavaliadoporumobservadorindependente. Osdadosextraídosforamentão inseridosem umabase dedados(SPSSStatisticsTM₎_e_analisados_por_meio_de_testes

paramétricos(testetdeStudentparaamostras pareadas, quando houve distribuição normal das variáveis na amos-tra)outestesnãoparamétricos(testedeWilcoxon,quando onúmerodeobservaçõesfoiinferiora30e adistribuição dasvariáveisnãofoinormal,mascomdistribuiçãosimétrica dasdiferenças).

Resultados

Todosos31voluntáriosforamsubmetidosaumperíodomais longodejejumdoqueoindicado,oqualvarioudesete a 12,5 horas(média=10h, desviopadrão=1,4h),de acordo comohabitualnapráticaclínica.

Variáveis‘‘convencionais’’(tabela3)

Os voluntários foram solicitados a fornecer dados sobreaevoluçãodeseuspesosentreaúltimarefeiçãoeapós amicçãonodiapré-jejumenamanhãseguinte(pós-jejum), desdequenãohouvessedejeçõesentreosmomentos pré-epós-jejum.Nessascondições,quaisquerdiferençasentre asmensuraçõesseriam atribuíveisà depleçãode líquidos. Embora apenas nove dos 31voluntários tenham fornecido dados válidos, observamos uma redução estatisticamente significativanosvaloresobtidos,quecorrespondeua1%do pesocorporal(aproximadamente700gemmédia).

Não houve alterac¸ões estatisticamente significativas, tanto da frequência cardíaca quanto da pressão arterial entreasduasmensurac¸ões.

Variáveisecocardiográficaspré-carga

Parâmetrosestáticos(tabela4)

Quanto aos parâmetros estáticos de pré-carga, o comportamentodasdiferentesvariáveisestudadasfoi acen-tuadamentediferente,com:

• Uma reduc¸ão estatisticamente significativa de 6,8% da áreatelediastólica doventrículoesquerdo (PSSAx),que indicaumareduc¸ãodapré-cargapós-jejum;

• Um aumento estatisticamente significativo de 9,2% no tempo de fluxo corrigido da aorta descendente (indica um aumento da pré-carga pós-jejum, considera que a resistênciavascularperiférica---queéinversamente pro-porcional ao TFcAo-d e pode complicar a avaliac¸ão

---tambémaumentounesseperíodo);

• Nãohouvealterac¸ãododiâmetroexpiratórioabsolutoda VCIoudodiâmetrotelediastólicodoVEemPSLAx(modo M),oqueindicaaausênciadealterac¸ãonapré-carga.

Parâmetrosdinâmicos(tabela5)

Quanto aos parâmetros dinâmicos de pré-carga avali-ados, seus comportamentos foram acentuadamente con-sistentes entre os diferentes parâmetros, sem alterações estatisticamentesignificativastantonasvariações respira-tóriasdodiâmetrodaVCIquantonavariaçãodoVTIAocom

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Tabela3 Variáveis‘‘convencionais’’esuasevoluc¸õescomojejum

Variável comjejum,p<0,05 N Teste(mensurac¸õesválidas) Evoluc¸ãocomjejum

Peso Sim 9 TestedeWilcoxon ↓

FC Não 31 TestetdeStudent

deamostras pareadas

→

PAsist Não 31 →

PAdiast Não 31 →

PAmédia Não 31 →

Diast,diastólica;FC,frequênciacardíaca;PA,pressãoarterial;sist,sistólica.

Tabela4 Variáveisestáticaspré-cargaesuasevoluc¸õescomojejum

Variável comjejum,

p<0,05

n Teste Evoluc¸ãocom

jejum

Graudealterac¸ão

AVEPSSAx Sim(Sem

alterac¸ãoda func¸ãodiastólica)

26 TestedeWilcoxon ↓ −6,8%

TDDVEMMPSLAx Não 31 Testetde

amostraspareadas

→

VCI(Dexp) Não 31 →

FTcAo-d Sim 31 ↑ +9,2%

AVEPSSAx,áreadoventrículoesquerdomedidanajanelaparaesternaleixo curto;Dexp,diâmetronaexpirac¸ão;TDDVE MMPSLAx, diâmetrotelediastólicodoventrículoesquerdocomousodomodoMnajanelaparaesternaleixolongo;FTcAo-d,tempodefluxocorrigido daaortadescendente;VCI,veiacavainferior.

Tabela5 Variáveisdinâmicaspré-cargaesuasevoluc¸õescomojejum

Variável comjejum,p<0,05 n Teste Evoluc¸ãocomjejum

respVCI(ICVCI) Não 31 Testetde

amostraspareadas

→

VTIAo PLR Não 31 →

respVCI(CIVCI),variaçãorespiratóriadaveiacavainferior;ICVCI,índicedecolapsibilidadedaVCI;VTIAoEPP,variaçãodointegral velocidade-tempotransaórticacomamanobradeelevaçãopassivadaspernas.

Discussão

Quanto aos sinais vitais (i. é, frequência cardíaca e pressão arterial), relatou-se que suas alterações não são um indicador sensível do estado volêmico ou da depleção de líquidos;6,16,17 _portanto, _não _foi _surpresa _a ausênciadealteraçãosignificativanosvaloresobtidosentre osdoisperíodosemnossoestudo.Emrelaçãoàsavaliações dopeso,embora onúmerodedadosválidosobtidostenha sidopequeno,houveumareduçãoestatisticamente signifi-cativanesseparâmetro,atingiucercade1%dopesocorporal total, que se traduziu em uma perda média de 700g. É fatobemconhecido queosdiferentescompartimentos do corpoestão em constante equilíbrio entre si e isso signi-ficaque podemos calcular o quanto a perdadessa massa significaemtermosdevolumeplasmáticointravascular tam-bém perdido. Considerando que apenas 1/3 do total de fluidoscorporaiséextracelularequeapenascercade20% dessesconstituemovolumeplasmático,46,47_uma_perda_de 700mL defluidos em umindivíduo de 70kgequivaleria a 700×1/3×1/5=46,67mLdovolumeplasmático. Conside-randoaexpressãoreduzidadessevalor,pareceimprovável que haveria uma variação significativa pré-carga em con-sequênciadojejum.

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Frank-Starling em momentos diferentes.48,49 _Considerando todososaspectossupracitados,parece naturalquenossos resultadosindiquemdiferentesvariáveisdepré-carga está-tica e apontem paradirec¸ões acentuadamente diferentes quandousadosisoladamenteparaavaliarosefeitos cardio-vascularesdojejum.

Portanto, em vez disso, é importante avaliar a evolução das variáveis dinâmicas de pré-carga e a res-ponsividade ao volume.Esses parâmetros têm como foco o comportamento de uma determinada variável em um períodocurtocomusodasalteraçõesintencionaisna pré--carga, que geralmente são provocadas por interações coração-pulmão (padrão respiratório)oupela manobrade EPP. A natureza rápida, intencional e reversível dessas variações na pré-carga permite que outros parâmetros potencialmente interferentes do estado cardiovascular sejam mantidos constantes entre as mensurações; dessa forma,tornamapré-cargaaúnicavariávelverdadeiramente independenteedãomaiorcredibilidadeaosdadosobtidos. Contudo, devemos ressaltar que, na literatura, apenas o colapsoinspiratóriodaVCIeavariaçãodoVTIAocomaEPP

foramvalidadoscomoumsinalderesponsividadeaovolume empacientescomrespirac¸ãoespontânea.50

Em nosso estudo, os resultados obtidos com os parâ-metros dinâmicos foram todos coincidentes: não houve variac¸ão estatisticamente significativa em qualquer deles entre os períodos pré- e pós-jejum, mesmo quando con-sideramos o subgrupo de voluntários com jejum mais prolongado.

Emboraessesdadossugiramfortementequeojejumnão teminfluênciasignificativasobreoestadohemodinâmicodo paciente,nósoconsideramosimportanteparaprovarqueos métodosusadosforamsuficientementesensíveispara detec-tar alterações na pré-carga e que umresultado negativo nãorefletiria,portanto, umafaltadesensibilidade, esim umaverdadeirafaltadeefeito.Portanto,colocamosessas variáveisà provaao analisarsuas evoluçõesapós a mano-bradeEPP.Sabendoqueessamanobramobiliza300-500mL desanguedosmembrosinferioresparaacirculação,como mencionadoanteriormente,seavariávelusadaforsensível osuficienteparadetectarumamudançadessamagnitude, entãoeladeveapresentaralteraçõescomesseteste.

Aanálisedosresultadosobtidoslevouaconclusões inte-ressantes.

Primeiro,avariac¸ãorespiratóriadaVCI(eseuíndicede colapsibilidade),umíndicedepré-cargaamplamenteusado naliteratura,nãopassounessetesteporque,deforma con-sistente, nãoapresentou alterac¸ão com o uso daEPP.Tal resultado leva ao questionamento da sensibilidade desse índiceparaousonapráticaclínica.

OVTIAo,noentanto,alterouconsistentementecomaEPP,

tornouaVTIAo comEPPavariávelpreferidaparaavaliar

aresponsividadeaovolume(e,portanto,avaliaraposic¸ão doindivíduona curvadeFrank-Starling)em nossoestudo. Perceber que essa nãoalterou após osperíodos de jejum indicaumaverdadeiraausênciadeefeitodessaentidadeno estadohemodinâmicodoindivíduo.

Também pudemos usaressa variável paraclassificar os voluntários quanto à responsividade ao volume, conside-rando que respondentes sãoaqueles nosquais a EPP leva a um aumento significativo (10-15%)51 _do _volume sistó-lico (fig. 3) [e, por conseguinte, do VTIAo, dado que o

V

olume sistólico

Pré-carga

A B

C D

Figura3 Quandoumindivíduoestánoramoascendenteda curvade Frank-Starling,um aumento adequadoda pré-carga (comooobtidocomamanobradeEPP)levaaumaumentode 10-15%dovolumesistólico.

volumesistólico(VS)=VTIAo×AST(áreadesecc¸ão

transver-sal−queéconsideradaconstante)].Noperíodopré-jejum, dez indivíduos (aproximadamente um terço) estavam no ramo ascendente da curva de Frank-Starling (i. é, eram respondentes ao volume). Se o período de jejum tivesse causadoumaredução dapré-carga,eradeseesperarque a posição média dos voluntários fosse deslocada para a esquerdadacurvae quepelo menosalguns dos21 indiví-duosnãoresponsivosantesdojejummigrassemparaoramo ascendentedacurva.Porém,taleventonãoocorreue,após ojejum,onúmerodeindivíduosresponsivosaovolumefoi precisamenteo mesmo deantesdo jejum(n =10), o que maisumavezconfirmaoachadodequeojejumnãoalterou aposiçãodosvoluntáriosnacurvadeFrank-Starling,nemos tornoumaisaprimoráveispelacargadelíquidos,pelomenos emcondiçãonormaldenãoanestesia.

Limitac¸õesdoestudo

Opresenteestudotemalgumaslimitac¸ões quedevemser consideradas.

Primeiro,édeamploconhecimentoquea ecocardiogra-fiaéumatecnologiaquedependentemuitodooperador,o quepodedistorcerosresultadoscasodiferentes operado-resobtenhamresultadosqueserãoanalisadosemconjunto. Parareduziropotencialdeviés,todososexamesforam fei-tospelomesmooperador eanalisadosposteriormentepor umobservadorindependente.

Tambémdevemosreconhecerqueestenãofoiumestudo cego.Para evitar que pré-concepções involuntárias inter-ferissem na análise, todas as mensurações foram feitas off-lineemordem aleatória,enãosequencialmente,com aidentificaçãoindividualcodificadademodoaevitar uma associaçãoimediatadosresultados.

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valor dep<0,05. Os indivíduos avaliados eramtodos ASA I e II, sem comorbidades cardiovasculares. Portanto, os resultadosobtidos nãodevem ser diretamente extrapola-dos para outras populac¸ões de pacientes, mas servir de reflexãopara o manejo maisapropriado de pacientes em estadonãograveosuficienteparamerecerousorotineiro detécnicasinvasivasdemonitorac¸ãonoperíodo intraope-ratório.

Devemos considerar também a possibilidade de que o ritmocircadiano podeterinterferidonos resultados, con-siderando que uma avaliac¸ão foi feita no fim da tarde enquanto outra foifeitano iníciodamanhã. Noentanto, ousopreferencialdevariáveisdinâmicaspré-carga propor-cionaumaconfianc¸amaiornosresultadosobtidosediminui essainterferência.

Finalmente,seriainteressantesabercomoesses resulta-dosno pré-operatóriose relacionariamcom osvalores no intraoperatório,mastalnãofoipossívelporqueesseestudo foifeitocomvoluntários,enãocompacientescirúrgicos.

Conclusão

Opresenteestudomostrouque,emvoluntáriossem comor-bidadescardiovasculares,umperíododejejumnãoparece alterarsuasposiçõesnacurvadeFrank-Starling.Isso signi-ficaque,provavelmente,acargadelíquidosrotineira não beneficiapacientescomparáveisagendadosparacirurgias. Ofatodeosperíodosnosquaisosvoluntários permanece-ram em jejum terem sido muito superiores aos indicados conferemaisconsistênciaaessesresultados,embora estu-dosadicionaisquecomparemosdadosrelativosaoperíodo intraoperatóriocomosdopré-operatóriosejambem-vindos. Finalmente,devemosmencionarqueavariaçãodo inte-gralvelocidade-tempodofluxotransaórticocomamanobra deEPPemergiucomoavariávelmaisconfiávelparaestimar aposiçãodoindivíduonacurvadeFrank-Starling.Essa esti-mativatorna essavariáveladequada nãoapenaspara fins investigativos,comonestecaso,mastambémparaorientar aterapiadereposiçãodelíquidosclinicamente.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

AtodososprofissionaisdoLaboratóriodeEcocardiografiado HospitalSantaCruzemLisboa,ondeainvestigac¸ãofoifeita; aoServic¸odeAnestesiologiadoCentroHospitalardeLisboa Ocidental(Lisboa,Portugal)portorná-lapossíveleatodos osvoluntários, que de bom grado e desinteressadamente participaramdoestudo,peloapoioresoluto.

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