REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTÍCULO
CIENTÍFICO
Efecto
del
esmolol
sobre
el
intervalo
QT
corregido
y
alteraciones
de
la
dispersión
del
intervalo
QT
corregido
observadas
durante
la
inducción
de
la
anestesia
en
pacientes
hipertensos
que
recibieron
un
inhibidor
de
la
enzima
convertidora
de
la
angiotensina
Zahit
C
¸eker,
Suna
Akın
Takmaz
∗,
Bülent
Baltaci
y
Hülya
Bas
¸ar
DepartamentodeAnestesiologíayReanimación,AnkaraTrainingandResearchHospital,MinistryofHealth,Ankara,Turquía
Recibidoel16deenerode2014;aceptadoel19demarzode2014 DisponibleenInternetel1denoviembrede2014
PALABRASCLAVE
Esmolol; IntervaloQT; DispersióndelQT; Inhibidoresdela enzimaconvertidora delaangiotensina (ECA)
Resumen
Justificaciónyobjetivo:Es evidentelaimportancia quetiene minimizarlasrespuestas
sim-patoadrenérgicas exageradasyel intervaloQTy la dispersión delintervaloQT quepueden ocurriracausadelalaringoscopiaeintubacióntraquealdurantelainduccióndelaanestesia enpacienteshipertensos.Elesmololdisminuyelarespuestahemodinámicaalalaringoscopiaya laintubación.Sinembargo,suefectosobrelareduccióndelintervaloQTprolongadoyla disper-sióndelintervaloQTinducidaporlalaringoscopiaeintubaciónescontrovertido.Investigamos elefectodelesmololsobrela hemodinámicay elintervaloQTcorregido,y lasalteraciones deladispersióndelintervaloQTobservadasdurantelainduccióndelaanestesiaenpacientes hipertensosquerecibieroninhibidoresdelaenzimaconvertidoradelaangiotensina.
Métodos: Fueronincluidosenelestudio60pacientes,estadofísicoASAI-II,conhipertensión
arterialesencialy querecibieroninhibidoresde laenzimaconvertidora dela angiotensina. Elgrupoesmololrecibióunadosisenbolosde500mcg/kg, seguidadeinfusióncontinuade 100mcg/kg/minhastaelcuartominutodespuésdelaintubación.Elgrupocontrolrecibióuna soluciónsalinaal0,9%, deformasimilaral grupoesmolol.Losvalores delapresiónarterial media y de la frecuencia cardíaca y los registrosdel electrocardiograma fueron obtenidos durantelafaseinicialpreanestésica,5mindespuésdelaadministracióndelesmololylasolución salina,3mindespuésdelainducción,y30s,2miny4mindespuésdelaintubación.
Resultados: ElintervaloQTcorregidofuemenorenelgrupoesmolol(p=0,012),elintervalode
dispersióndelintervaloQTcorregidofuemayorenelgrupocontrol(p=0,034)ylafrecuencia cardíacamediafuemayorenelgrupocontrol(p=0,022)30sdespuésdelaintubación.Elriesgo delafrecuenciadearritmiafuemayorenelgrupocontrolenelcuartominutodespuésdela intubación(p=0,038).
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](S.A.Takmaz).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2014.03.008
Conclusión: Descubrimosquela intubacióntraquealprolonga elintervaloyladispersión del intervaloQTcorregidoyaumentalafrecuenciacardíacadurantelainduccióndelaanestesia conpropofolenpacienteshipertensosquerecibieroninhibidoresdelaenzimaconvertidorade angiotensina.Esosefectosfueronprevenidosconelesmolol(bolode500mcg/kg,seguidode 100mcg/kg/mindeinfusión).Durantelainducción,lapresióntiendeadisminuirconelesmolol. Portanto,loscuidadossehacennecesarios.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.
KEYWORDS Esmolol; QTinterval; QTdispersion; ACEinhibitors
Theeffectofesmololoncorrected-QTinterval,corrected-QTintervaldispersion changesseenduringanesthesiainductioninhypertensivepatientstakingan angiotensin-convertingenzymeinhibitor
Abstract
Backgroundandobjectives: The importance of minimizing the exaggerated
sympatho-adrenergic responsesandQT intervaland QTinterval dispersion changesthat may develop duetolaryngoscopyandtrachealintubationduringanesthesiainductioninthehypertensive patientsisclear.Esmololdecreasesthehemodynamicresponsetolaryngoscopyandintubation. However,theeffectofesmololindecreasingtheprolongedQTintervalandQTinterval disper-sionasinducedbylaryngoscopyandintubationiscontroversial.Weinvestigatedtheeffectof esmololonthehemodynamic,andcorrected-QTintervalandcorrected-QTintervaldispersion changesseenduringanesthesiainductioninhypertensivepatientsusingangiotensinconverting enzymeinhibitors.
Methods:Sixty ASA I-II patients, with essential hypertension using angiotensin converting
enzymeinhibitorswereincludedinthestudy.Theesmololgroupreceivedesmololatabolus doseof500mcg/kgfollowed bya100mcg/kg/min infusionwhich continueduntilthefourth minuteafterintubation.Thecontrolgroupreceived0.9%salinesimilartotheesmololgroup. Themeanbloodpressure,heartratevaluesandtheelectrocardiogramrecordswereobtained asbaselinevaluesbeforetheanesthesia,5minafteresmololandsalineadministration,3min aftertheinduction,and30s,2minand4minafterintubation.
Results:Thecorrected-QTintervalwasshorterintheesmololgroup(P=.012),the
corrected-QTintervaldispersionintervalwaslongerinthecontrolgroup(P=.034)andthemeanheart ratewas higherinthecontrolgroup (P=.022)30safter intubation. Therisk ofarrhythmia frequencywashigherinthecontrolgroupinthe4-minperiodfollowingintubation(P=.038).
Conclusion: Endotrachealintubationwasfoundtoprolongcorrected-QTintervaland
corrected-QTintervaldispersion,andincreasetheheartrateduringanesthesiainductionwithpropofol inhypertensivepatientsusing angiotensinconvertingenzymeinhibitors. Theseeffectswere preventedwithesmolol(500mcg/kgbolus,followedby100mcg/kg/mininfusion).During induc-tion,thebloodpressuretendstodecreasewithesmololwherecareisneeded.
© 2014SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.
Introducción
LaprolongacióndelintervaloQTydelintervaloQT corre-gido (QTc), combinada con la dispersión del intervalo QT (DQT) y QT corregido (DQTc), seconoce por aumentar la incidenciadearritmias fatales,comolaarritmia ventricu-larpolimórficaofibrilación ventricular,ycausarlamuerte súbitaacausadelairritabilidadcardíaca1,2.Elaumentode
laactividadsimpáticaydelasconcentracionesplasmáticas
de catecolaminas se conoce por causarla prolongación y
ladispersióndelintervaloQT.Haquedadodemostradoque
lalaringoscopiaylaintubacióntraquealcausanrespuestas
hiperdinámicas, como hipertensión,taquicardia, arritmias
yprolongación del intervalo QT3,4.Aunque las respuestas
hemodinámicasobservadasseantemporales,puedencausar
complicaciones graves, como hemorragia cerebral,
arrit-mias,isquemiaoinclusoinfartodemiocardioenpresencia
concomitantedeenfermedadcerebrovascular,enfermedad
delaarteriacoronariaohipertensión5,6.
Lahipertensión arterialesenciales eltrastorno
conco-mitantemáscomúnenpacientesingresadosparacirugía7.
Laalteracióndelahomeostasiscardiovascularenpacientes
hipertensosdemostrócausarundesequilibriosimpatovagal
caracterizadoporladisminucióndelamodulaciónvagal y
porelaumentodelaactividadsimpática8.Larespuestaala
hipertensos, en comparación con pacientes normotensos.
Las alteraciones de la presión arterial que se desarrollan
inmediatamente después de la inducción de la anestesia
sonmuchomayoresenpacienteshipertensos.Esos
pacien-testienenhipotensiónacentuadatantodurantelainducción
como durante la laringoscopia yla intubación9. Una
fluc-tuacióndelapresiónarterialsuperioral20%enpacientes
hipertensosdemostróestarasociadaacomplicaciones
perio-peratorias.Serelatóquelasarritmias ventricularessonla
causamáscomúndemuertesúbitacardíacaencasos
hiper-tensosquenovienenseguidosdeunaenfermedadarterial
coronaria10,ylaprolongacióndelaDQTenpacientes
hiper-tensos mostró estar asociada con la muerte súbita11. La
importanciademinimizarlasrespuestas
simpatoadrenérgi-casexageradasylas alteracionesdelintervaloQTydela
DQT durante la inducción de la anestesia en el grupo de
pacienteshipertensos es, portanto, muy obvia. Para
evi-tartales eventos da˜ninos, sehan usado diferentesclases
demedicamentos. El esmolol esun bloqueador
betaadre-nérgicocardioselectivo,con accióndeiniciorápido yvida
mediadeeliminaciónbastantecorta.Elesmololesconocido
pordisminuirlarespuestahemodinámicaalalaringoscopia
yala intubación12,13.Sin embargo,son controvertidos los
resultadosdeunnúmerolimitadodeestudios,dondeseve
elefectodelesmololenladisminucióndelintervaloQTlargo
ydelaDQTinducidaporlalaringoscopiaeintubación.
Existe un consenso sobre el uso continuo del
medica-mentoantihipertensivohastalama˜nanadeldíadelacirugía.
Sin embargo, el uso de inhibidores de la enzima
conver-tidora de la angiotensina (IECA) se debate a causa del
potencialdesarrolladodehipotensiónresistentea
vasopre-sores.Algunosautoresrelatanlanecesidaddemantenerel
uso continuo14, mientrasotros creen que el uso debeser
interrumpido15. No encontramos estudios sobre el efecto
delesmolol enla hemodinámicayenlas alteracionesdel
intervaloQTydela DQTobservadas durantela inducción
de la anestesia en pacientes hipertensos que recibieron
IECA.
Elobjetivo deeste estudiofueinvestigarelefectodel
esmololsobrelahemodinámicayalteracionesdelQTcyde
laDQTcdurantelainduccióndelaanestesiaobservadasen
pacienteshipertensosquerecibieronIECA.
Métodos
Después de obtener la aprobación del Comité de Ética y
elconsentimientofirmados,60pacientesentre20-65a˜nos,
conhipertensiónesencialcontroladaporIECAy
programa-dos paracirugía electivafueron incluidos eneste estudio
prospectivo,aleatorizado ydoble ciego.Fueronexcluidos
los pacientes con angina inestable, trastorno de
conduc-ción o arritmia grave, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica,insuficienciacardíaca yenfermedadcardíaca
val-vular,entratamientocon medicamentos queprolonganel
intervalo QT (como antidepresivos tricíclicos, quinidina,
disopiramida,sotalol,bloqueadoresdeloscanales de
cal-cio),contrastornoselectrolíticosoperfilesdecoagulación
anormales,conhipersensibilidadconocidaalmedicamento
quedebeserusadoylasembarazadas.Lospacientescuyas
intubaciones podrían ser difíciles y los que fueron
intu-badosdespuésde varios intentos nofueron incluidos. Los
pacientes fueron informados sobre el método que sería
usadoyobtuvimoselconsentimientoverbalyporescritode
losparticipantesdurantelavisitapreoperatoriaenlavíspera
de la cirugía.El tratamiento antihipertensivo se mantuvo
hastalama˜nanadelacirugía,perolapremedicaciónnofue
administrada.
Enquirófano,ydespuésdelaccesovascularobtenidocon
un catéter intracath decalibre20G, los pacientesfueron
monitorizadosporoximetríadepulso(monitorDraeger
Infi-nity Delta,EE. UU.),presión arterialnoinvasiva (monitor
DraegerInfinityDelta,EE.UU.)yelectrocardiograma(ECG)
de 12 derivaciones (Trismed, Cardipia 400). Fueron
regis-trados losvalores de frecuenciacardíaca (FC) inicialy la
presión arterial media(PAM), ylos resultadosdel ECG de
12 derivaciones. Los pacientes fueron aleatorizados
pros-pectivamente por ordenador para uno de los 2 grupos:
esmololycontrol.Elesmolol(Breviblock,Eczacıbas¸ı-Baxter
Co.)fueadministradoeninfusión de100mcg/kg/min
des-puésdelaadministracióndeunadosisenbolode500mcg/kg
(envolumende5mL,dentrodelos30s)enelgrupo
esmo-lol.Lainfusióndeesmololfuecontinuahasta4mindespués
delaintubación.Enelgrupocontrol,unainfusión
adminis-tradaenbolo,similaralgrupoesmolol,sehizoconsolución
salinaal0,9%.Laanestesiafueinducidacon2mg/kgde
pro-pofoly1mcg/kgdefentanilo5min despuésdelainfusión
delesmololosoluciónsalinaenambosgrupos.Los
pacien-tesfueronintubadosdespuésde3mindelaadministración
devecuronio(1mg/kg)porunanestesistacon experiencia
y, comomedia, el procedimiento duró 20s. Los pacientes
cuyaPAMcayópordebajode55mmHgylaFCpordebajode
50lpm−1recibieron5mgdeefedrinay0,5mgdeatropina.
Lainfusióndeesmololseinterrumpiríaenelcasodequeno
hubieserespuestaalamedicación.LosvaloresdelaPAMy
laFC,ylosresultadosdelECG(aunavelocidaddebarrido
de50mm/s)fueronregistradoscomovaloresbasalesantes
delaanestesia(T0),5mindespuésdelaadministraciónde
esmolol o soluciónsalina(T1), 3min trasla induccióndel
medicamento(T2),30sdespuésdelaintubación(T3),2min
despuésdelaintubación(T4)y4mintraslaintubación(T5)
ymedidos6veces.
Losmedicamentosdelestudiofueronpreparadosporun
anestesista noincluido en el estudio yque no conocía la
ubicación delosgrupos depacientes.Losregistrosfueron
mantenidosporotroanestesistaquedesconocíalaubicación
delosgrupos.LosregistrosdelECGfueronevaluadosporun
cardiólogotambiéndesconocedordelaubicacióndelos
gru-pos.LadistanciadesdeeliniciodelcomplejoQRShastael
finaldelaondaTseaceptócomoelintervaloQT.Cuandola
ondaTerabífida,elfinaldelaondaTfueaceptadocomo
elpuntoenelquelaextensióndelaprimeraondaalcanzó
lalíneaisoeléctricasielsegundocomponentefueseun50%
menorqueelprimero, ycomoelpuntoenquelasegunda
ondaalcanzólalíneaisoeléctricasielsegundocomponente
fuese un 50% mayor que el primero. Fueronmedidastres
distanciasQT paracada derivaciónysecalculóla media.
LosQTcparalaFCfueroncalculados,paratodaslas
deriva-ciones,conlafórmuladeBazett(QTc=QT(ms)/RR(sn)1/2).La
mediadelosvaloresdeQTcdelos3latidoscardíacos
con-secutivos en cada derivaciónse aceptó como el intervalo
QTcreferente aladerivación.LaDQT fuecalculada como
ladiferenciaentreladistanciamáslargayladistanciamás
Tabla1 Datosclínicosydemográficos(media ±DE)
Esmolol(n=30) Control(n=30) p
Edad(a˜nos) 57±6,9 57,9±6,8 0,589
Sexo(F/M) 7/23 9/21 0,559
ASA(I/II) 16/14 21/9 0,184
Altura(cm) 159,8±7,6 162,2±7,7 0,120
Peso(kg) 73,1±14,4 78,2±13,2 0,184
DQTcfuecalculadacomoladiferenciaentrelosvaloresmás largosymáscortosdelQTc.
ElanálisisestadísticosehizoconelprogramaSPSS16.0 paraWindows(SPSS,Inc.,Chicago,IL,EE.UU.).Presumimos unnivelalfade0,05yunpoderde0,80yqueunmínimo de21pacientesencadagrupoeranecesarioparadetectar unpromediodediferenciade20msy22msdedesviación estándarparaelintervaloQTcentrelos2grupos.Las dife-renciasentrelosgruposfueronevaluadasconeltestdela tdeStudentparamuestrasindependientesoeltestdel Xi-cuadrado. Lasalteraciones delaPAM, FC,intervalo QTcy DQTcdecadagrupofueronevaluadasconeltestdelanálisis devariancia(conlacorreccióndeBonferroni).Unvalorde p<0,05seaceptócomoestadísticamentesignificativo.
Resultados
Nohubodiferenciaentrelosgruposconrelaciónalosdatos demográficos(tabla1).LosvaloresdePAMbasal,FC,
inter-valoQTcyDQTcfueronsimilaresenlos2grupos.
La PAM fue más baja en el grupo esmolol que en el
grupocontrolenlostiemposdemedición:T1(84,1±17,4vs.
98,2±14,7),T2(62,8±8,5vs.87,7±11,5)yT3(75,4±6,8
vs.91,3±21,2) (fig. 1).Hubo unacaídaacentuada delos
niveles de la PAM con relación a los valores basales en
todoslostiemposmedidosdespuésdelaadministraciónde
losmedicamentosdeinducción(T2)enelgrupocontrol(T2:
p=0,001; T3: p=0,020; T4: p=0,025; T5: p=0,001) y en
todos los tiempos de medición después de la
administra-cióndeesmolol(T1)enelgrupoesmolol(T1:p=0,001;T2:
p=0,001;T3:p=0,001;T4:p=0,002;T5:p=0,001).Elgrupo
esmolol,encontrasteconelgrupocontrol,mostróunacaída
acentuadamentemayordelaPAMdespuésdelainducción
depropofol(T2)(fig.1)(p=0,001).
La comparación de las medias de los valores dela FC
mostróunadiferenciasignificativaentrelosgrupos enlos
valoresmedidosalos30sdespuésdelaintubación(T3).La
mediadelaFCfueacentuadamentemayoralos30sdespués
de laintubación (T3)en el grupo control (84,2±15,6 vs.
93,2±13,9;p=0,022).LaFCenelgrupoesmololfueinferior
alvalorbasalentodoslostiempos,conexcepcióndeenT3
(T1:p=0,007;T2:p=0,001;T4:p=0,015;T5:p=0,001)y
similaralvalorbasalalos30sdespuésdelaintubación.Los
valoresdelaFCenelgrupocontrolfueroninferioresalos
basalesenT2(p=0,003)ysuperioresalosvaloresbasales
enT3(p=0,001)(fig.2).
Las medias de losvalores basalesdel QTcfueron
simi-laresenlospacientesdelos2 grupos.Los valoresbasales
delQTc fueron superiores a440msen12 pacientes (40%)
delgrupoesmololyen10pacientes(33%)delgrupocontrol,
sindiferenciaentrelosgrupos(p>0,05).ElintervaloQTfue
acentuadamentemenorenelgrupoesmololqueenelgrupo
controlalos30sdespuésdelaintubación(T3)(439,7±27,8
vs.458,7±29,3; p=0,012). Laduración del intervaloQTc
disminuyó ligeramente después de la administración del
esmolol,peronofueestadísticamentesignificativa.El
inter-valoQTcfuesimilaralbasalentodoslostiemposmedidos
(p=0,618).Enelgrupocontrol,losvaloresdelintervaloQTc
alos30s(T3)y2min(T4)despuésdelaintubaciónfueron
máslargosqueambosvaloresbasales(p=0,001;p=0,001)
yquelosdeT1(p=0,001;p=0,003)(fig.3).
Los valores basales de la DQTc fueron similares en los
pacientesdelos2grupos.ElintervalodelaDQTcfue
acen-tuadamentemáslargoenelgrupocontrolqueenelgrupo
esmololalos30sdespuésdelaintubación(T3)(p=0,034).
LosvaloresdelintervaloDQTcenelgrupoesmololno
mos-traron alteración estadísticamente significativaen ningún
tiempo medido (p=0,061). Los valores de la DQTc en el
grupocontrolfueronmáslargosquelosbasalesdespuésde
110
100
90
80
70
60
50
40
Promedio de la presión arterial
Tiempo
Esmolol Control
T0 T1 T2 T3 T4 T5 +
+++ ++
Promedio de la presión arterial (mmHg)
+
#
#
# #
*
*
*
¥Figura1 Media de losvalores dela presión arterialenlos
grupos esmolol y control. T0: valor basal; T1: 5min postad-ministraciónde esmolol; T2: 2min postadministración delos medicamentosdeinducción;T3:30spostintubación;T4:2min postintubación;T5:4minpostintubación.*p=0,001cuandolos 2gruposfueroncomparados;#p=0,001cuandofuecomparada
conlosvaloresbasales;¥p=0,002,cuandofuecomparadacon losvalores basales;+p=0,001cuando fuecomparadaconlos
valoresbasales;++p=0,020cuandofuecomparadaconlos
valo-resbasales;+++p=0,025cuandofuecomparadoconlosvalores
Promedio de la frecuencia cardíaca
Frecuencia cardíaca (bpm)
Tiempo
T0 T1 T2 T3 T4 T5
Esmolol Control
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
#
#
#
#
#
#
*
Figura2 Mediade losvalores dela frecuenciacardíacaen
losgruposesmololycontrol.T0:valorbasal;T1:5min postad-ministraciónde esmolol; T2: 2min postadministración de los medicamentosdeinducción;T3:30spostintubación;T4:2min postintubación;T5:4minpostintubación.*p=0,022cuandolos 2gruposfueroncomparados;#p<0,005cuandofuecomparada
conlosvaloresbasales.
lainduccióndelosmedicamentos(T2)yalos2mindespués
delaintubación(T3)ymáslargosquelosbasalesyenambos
T1(postesmolol)yT3(30spostintubación)(fig.4).
No hubo necesidad de usar atropina en lospacientes,
mientrasque la administración de efedrinafue necesaria
en3pacientesdelgrupoesmolol.Nosetuvoque
interrum-pirlainfusióndeesmololenningúnpaciente.Laincidencia
470
460
450
440
430
420
410
400
T0 T1 T2 T3 T4 T5
Tiempo
Intervalo del QT
c (ms)
Esmolol Control Intervalo del QTc
*
#
# ¥
+
Figura3 Media delosvalores delQTcenlos grupos
esmo-lolycontrol.T0:valorbasal;T1:5minpostadministraciónde esmolol;T2:2minpostadministracióndelosmedicamentosde inducción;T3: 30s postintubación; T4:2min postintubación; T5:4minpostintubación.*p=0,012cuandolos2gruposfueron comparados;#p=0,001cuandofuecomparadoconlosvalores
basales; ¥p=0,001 cuandofue comparado con T1; +p=0,003
cuandofuecomparadoconT1.
+
*
#¥ tt
T0 T1 T2 T3 T4 T5
Dispersión del QTc
Q
T
c
D (ms)
Tiempo
40
35
30
25
20
15
10
Esmolol Control
Figura4 MediadelosvaloresdelaDQTcenlosgruposesmolol
ycontrol.T0:valorbasal;T1:5minutospostadministraciónde esmolol;T2:2minutospostadministracióndelosmedicamentos de inducción; T3: 30s postintubación; T4: 2min postintuba-ción;T5:4minpostintubación.*p=0,034cuandolos2grupos fueron comparados;+p=0,003cuandofuecomparadaconlos
valoresbasales;#p=0,001cuandofuecomparadaconlalíneade
base;¥p=0,006cuandofuecomparadaconlosvaloresbasales;
tp=0,036cuandofuecomparadaconlosvaloresbasales.
de arritmiafue mayor enlos 4min después de la
intuba-ciónenelgrupocontrol(p=0,038).Dospacientesdelgrupo
esmolol desarrollaron extrasístoles ventriculares
unifoca-les,mientrasque4delgrupocontroltuvieronextrasístoles
ventricularesmultifocales,unodesarrollóbigeminismo
ven-tricular,y3,extrasístolesventricularesunifocales.
Discusión
En este estudio investigamos el efecto del esmolol sobre
la hemodinámica durante la inducción y las alteraciones
del intervalo QTc yde la DQTc en ungrupo de pacientes
hipertensosquerecibieronIECA.Laprolongacióndel
inter-valoQTcydelaDQTcdespuésdelaintubaciónsemantuvo
bajo control con esmolol en bolode 500mcg/kg, seguido
de infusión de 100mcg/kg/min. El esmolol también evitó
elaumentodelaFCdespuésdelaintubación;sinembargo
condujoaunadisminuciónacentuadadelapresiónarterial
durantelainducción.
Deacuerdoconnuestroestudio,esteeselprimer
estu-dioqueinvestigaelefectodelesmololsobrelasrespuestas
hemodinámicasinducidasporlalaringoscopiaeintubación
traqueal,ytambiénsobre elintervalo QTylaDQT enun
grupodepacienteshipertensosquerecibieronIECA.Aunque
existanmuchosestudiossobrelasupresióndelasrespuestas
hemodinámicasrelacionadasconlaintubaciónconel
esmo-lol,nohayunconsensosobreelmejormomentoylavíaideal
deadministración.Ungranmetaanálisisllevadoacabopor
FigueredoyGarcía-Fuentes13 sobrelaeficacia delesmolol
paralasupresióndelasrespuestashemodinámicas
relacio-nadasconlaintubaciónen2.900pacientes,evaluódeforma
sistemática11regímenesydosisdiferentesdeesmolol.Los
delasrespuestashemodinámicasrelacionadasconla
intu-bación,peroexistíaunriesgodehipotensión,dependiendo
deladosisdurantelainduccióndelaanestesia.Ladosismás
eficazconmenorincidencia ygravedaddeefectos
colate-ralesfueunbolode500mcg,seguidoporinfusióncontinua
de200o300mcg/kg/min.Administramosunadosisenbolo
de500mcg/kgdeesmolol,seguidadeunainfusióncontinua
de100mcg/kg/min.Ladosisdeinfusiónseredujoalamitad
por2motivos:laaltatasadehipotensiónarterialen
nues-troestudio-pilotocondosisdeinfusiónde200mcg/kg/min
y el uso de propofol como agente de inducción. Aunque
existanestudiosquemuestrenqueelpropofolprolongael
intervaloQT16,17,esgeneralmenteaceptadoqueel efecto
delpropofolsobre elintervalo QTesnulo opeque˜no18,19.
Por tanto, preferimos usar el propofol para la inducción
en vez de agentes volátiles o el tiopental, que se
cono-cenporprolongarelintervaloQT.Sinembargo,alpropofol
tambiénseleconoce pordisminuirlapresiónarterial20,21,
causarbradicardia22 ydisminuirlaresistenciavascular
sis-témica. Korpinenet al.23,enun estudioque investigólos
efectoselectrocardiográficosyhemodinámicosdelesmolol
enunacombinaciónconelmetoexitalyelpropofoldurante
la inducción dela anestesia, relataron que una
combina-ción de propofol-esmolol causó depresión hemodinámica.
Al tener en cuenta que nuestro estudio se haría con un
grupo de pacientes hipertensos, en los cuales las
altera-cioneshemodinámicassonmásprominentes, reducimosla
dosisdeinfusiónparanoprovocarmásdepresión
cardiovas-cularduranteelusodelesmolol.Las dosisdeesmololque
usamosimpidieronelaumentodelaFCdespuésdela
intu-bación,peromantuvieronlosvaloresbasalesdelaFCenel
grupo control.Noobstante, la caída dela PAM observada
durantelainducciónfuenotableymuchomayorqueladel
grupocontrol.Creemosqueelefectocausantedela
vaso-dilatacióntanto de propofolcomo de inhibidorde laECA
enelgrupodepacienteshipertensos espotenciadoconel
esmololenesegrupo.Sinembargo,paraverificaresta
opi-niónesnecesariollevaracaboestudioscontrolados.Puede
serútildisminuirladosisdepropofolparaevitarla
hipoten-siónprofundadurantelainducciónenpacienteshipertensos
querecibieronIECA.Weisenbergetal.24publicaron
recien-tementeunartículoenelcualinvestigaronlasalteraciones
hemodinámicas causadaspor la inducción dela anestesia
conpropofolen4dosisdiferentesenpacientesque
recibie-ronIECA.Losautoresrelataronqueunadosisde1,3mg/kg
disminuyó lainestabilidadhemodinámica. Perola
monito-rizacióndelíndice biespectralnose usóen eseestudio y
el control hemodinámico ideal presumido como sinónimo
deanestesia idealincluyóanalgesia yamnesia. Son
nece-sariosmásestudiosparadeterminarladosis idealdurante
elusodelesmololcon induccióndepropofolenpacientes
hipertensosquerecibieronIECA.
Sesabequeexisteunaestrecharelaciónentrela
hiper-tensión esencialy el sistemanervioso autónomo y que la
frecuenciadearritmiascardíacasaumentaenpacientescon
trastornoseneldinamismodelQT25.Informamosdequeel
aumentodelaDQTenpacienteshipertensosestáasociado
con lamuerte súbita11 yque varios medicamentos
antihi-pertensivosmostraron disminuirlaincidencia deDQT yla
arritmia26,27.Siconsideramosquelalaringoscopiayla
acti-vación simpática también prolongan el intervalo QT y la
DQT,el uso de métodos que reduzcan la DQT en
pacien-tes hipertensos puede ser clínicamente significativo para
evitarlas respuestas simpatoadrenérgicasinducidasporla
laringoscopiaylaintubacióntraqueal.Los
betabloqueado-res,conocidospordisminuirlasrespuestascardiovasculares
aestímulos simpáticos, pueden disminuirel desarrollo de
arritmiasenesecontexto.Variosresultadosfueron
expues-tos con relación al efecto del esmolol sobre el intervalo
QT,inducido por la laringoscopia y laintubación12,23,28---31.
Korpinenetal.30 relataronqueelesmolol encombinación
conel propofolyel alfentanilopara lainducciónen
ciru-gíaotorrinolaringológicaacortaelintervaloQT.Losmismos
investigadores expusieron también, en 2 estudios
distin-tos, que el esmolol acorta la prolongación del intervalo
QTc observado después del uso de anestésico
intrave-noso, pero no la prolongación observada después de la
intubación28,29.Otroestudio,hechoporlosmismosautores,
quecombinóesmololconmetoexitaloinduccióncon
propo-foldemostró resultados similares23. Perohay que resaltar
que algunos de esos estudios usaron succinilcolina12,23,29,
mientrasqueotrosemplearontiopental29,30ypremedicación
anticolinérgica12,23.Esosagentessonconocidospor
prolon-garelintervaloQT.Erdiletal.31 publicaronunestudioque
investigóel efecto del esmolol sobre las alteracionesdel
intervaloQTcobservadas durantelainducción dela
anes-tesiaenpacientesconenfermedadarterialcoronaria.Ese
estudiocombinóetomidato,fentaniloeinduccióncon
vecu-ronio y esmolol, y los autores relataron que el esmolol
mantuvo las respuestas hemodinámicas a la intubación y
laprolongación delintervaloQT despuésdela intubación
bajocontrol.Seusóunadosisenbolode1.000mcg/kgde
esmolol,seguidadeunainfusiónde250mcg/kg/min,ylos
pacientesnodesarrollarondepresióncardiovascular,apesar
de la dosis relativamente alta. Los investigadores
relata-ronqueese resultadofuea causadel usodeagentescon
mínimosefectos cardiovascularesdurantelainducción.En
nuestro estudio,constatamos que losvalores prolongados
de QTc y DQTc iniciados con la inducción de la
aneste-sia y culminados con la intubación en el grupo control,
fueron prevenidos con el esmolol. Además, la incidencia
dearritmias después de la intubación también disminuyó
conel esmolol. Recientemente,Kaneko etal.32
investiga-ron el efecto del landiolol, un antagonista del receptor
adrenérgico-1 deacciónultracorta,sobreelintervaloQT
ylaDQT.Deformasimilaranuestrosresultados,los
auto-resdescubrieron que el landiolol previene el aumentode
QT,QTc, DQT yDQTc durante ydespués de la intubación
traqueal.
ObservamosquelosvaloresbasalesdelQTcdenuestros
pacientesestaban relativamente elevados (439,4±29,2 y
428,1 ±25,4). Esopuede deberse al hecho de que
nues-trospacientessonhipertensos contono simpático-adrenal
alto. Además, la falta de premedicación también puede
haber contribuido al aumento del tono simpaticoadrenal
yhabercausadolaansiedad.
Una limitación de nuestro estudioes que no
compara-mosalospacientesquecontinuaronrecibiendoIECAconlos
quenolorecibieron.Comoobservamosanteriormente,no
hayunconsensosobreel usocontinuadodeIECA hastala
ma˜nanadelacirugía,acausadelpotencialparael
podemosrecomendardefinitivamentesielusodeIECAdebe
sercontinuadoointerrumpido,especialmentesi seutiliza
lainfusiónconel esmololdurantelainduccióndela
anes-tesia.Sinembargo,nuestrosresultadossugierenqueeluso
deIECAdebesercontinuado.
Enconclusión, descubrimosque la intubación
endotra-queal durante la inducción de la anestesia con propofol
mostróprolongar el QTc y la DQTc, y aumentar la FC en
pacienteshipertensosquerecibieronIECA,mientrasquela
infusiónconelesmololenbolode500mcg/kg/min,seguida
de infusión de 100mcg/kg/min, previno esas respuestas.
Además,tambiéndescubrimosquelapresiónarterialtiende
adisminuirconel esmololdurante lainducciónyqueson
necesariosloscuidados.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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