Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número6

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Efecto

de

diferentes

dosis

de

esmolol

sobre

la

respuesta

hemodinámica,

BIS

y

respuesta

de

movimiento

durante

la

intubación

orotraqueal:

estudio

prospectivo,

aleatorizado

y

doble

ciego

Mensure

Yılmaz

C

¸akırgöz

a,∗

,

Aydın

Tas

¸dö˘

gen

b

,

C

¸imen

Olguner

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,

Hülya

Korkmaz

b

,

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gün

b

_,

_Burak

_Küc

_¸ükebe

b

_y

_Esra

_Duran

b

a_Departamento_de_{Anestesiología}_y_{Reanimación,}_Okmeydani_Training_and_Research_Hospital,_Estambul,_Turquía b_Departamento_de_{Anestesiología}_y_{Reanimación,}_Dokuz_Eylül_University,_School_of_Medicine,_Izmir,_Turquía

Recibidoel12deagostode2013;aceptadoel2deseptiembrede2013 DisponibleenInternetel6deseptiembrede2014

PALABRASCLAVE

Profundidaddela anestesia; Propofol; Intubación; Índicebispectral; Esmolol

Resumen

Objetivo: Estudio prospectivo,aleatorizado y doble ciegopara identificar la dosis idealde

perfusióndeesmololconelfindesuprimirelaumentodelosvaloresdelBISylosmovimientos

yrespuestashemodinámicasalaintubacióntraqueal.

Materialesymétodos:120 pacientes fueron aleatoriamente ubicados en uno de los

3gruposusandoelmétododobleciego.Elpropofol(2,5mgkg−1₎_se_administró_para_la_inducción

delaanestesia.Despuésdelapérdidadelaconcienciayantesdelaadministracióndelrocuronio

(0,6mgkg−1_),_se_aplicó_un_torniquete_a_un_brazo_y_se_insufló_a₅₀_mmHg_por_encima_de_la_presión

sistólica.Lospacientesfuerondivididosen3grupos;seadministróunadosisde1mgkg−1_h−1

deesmololcomocarga,yseiniciólaperfusiónde50␮gkg−1_min−1_de_esmolol_en_el_grupo_ES50,

de150␮gkg−1_min−1_en_el_grupo_Es150,_y_de₂₅₀_␮_g_kg−1_min−1_en_el_grupo_ES250._Cinco_minutos

despuésdeliniciodelaperfusión,latráqueaseintubó,yseregistróeltotaldemovimientos

alprimerminutodespuésdelaintubaciónorotraqueal.

Resultados: LaincidenciadelarespuestademovimientosylosvaloresmáximosdeBIS

fue-roncomparablesenlosgruposES250yEs150,peroesosvaloresfueronsignificativamentemás

elevadosenelgrupoES50queenlosotros2grupos.Enlos3grupos,losvaloresdefrecuencia

cardíaca ypresiónarterialpromediofueronsignificativamentemayoresenelprimerminuto

postintubación,comparadosconlosvalorespreintubación(p<0,05).Nohubodiferencia

signi-ficativaentrelosgruposconrelaciónalafrecuenciacardíacayalapresiónarterialpromedio

duranteelperíododeestudio.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](M.Y.C¸akırgöz).

(2)

Conclusión:Enlaprácticaclínica,creemosquedespuésdeunadosisconcargade1mgkg−1_,

unadosis de150␮gkg−1_min−1 _de_esmolol _i.v. _es _suficiente_para _suprimir _la _respuesta_a _la

intubacióntraquealsinaumentarlosefectoscolaterales.

derechosreservados.

KEYWORDS

Depthofanesthesia; Propofol;

Intubation; Bispectralindex; Esmolol

Theeffectofdifferentdosesofesmololonhemodynamic,bispectralindex andmovementresponseduringorotrachealintubation:prospective,randomized, double-blindstudy

Abstract

Objective:Aprospective,randomizedanddouble-blindstudywasplannedtoidentifythe

opti-mum dose of esmololinfusion to suppress the increase inbispectral index valuesand the

movementandhemodynamicresponsestotrachealintubation.

Materialsandmethods: 120 patients were randomly allocated to one ofthree groups ina

double-blindfashion. 2.5mgkg−1 _propofol_was _administered _for _anesthesia _induction._After

lossofconsciousness,andbeforeadministrationof0.6mgkg−1_rocuronium,_a_tourniquet_was

appliedtoonearmandinflatedto50mmHggreaterthansystolicpressure.Thepatientswere

dividedinto3groups;1mgkg−1_h−1_esmolol_was_given_as_the_loading_dose_and_in_Group_Es50

50␮gkg−1_min−1_,_in_Group_Es150₁₅₀_␮_g_kg−1_min−1_,_and_in_Group_Es250₂₅₀_␮_g_kg−1_min−1

esmo-lol infusion was started. Five minutes after the esmolol has been begun,the trachea was

intubated;grossmovementwithinthefirstminuteafterorotrachealintubationwasrecorded.

Results:IncidenceofmovementresponseandtheBISmaxvalueswerecomparableinGroup

Es250andGroupEs150,butthesevaluesweresignificantlyhigherinGroupEs50thaninthe

othertwogroups.Inallthreegroupsinthe1stminuteaftertrachealintubationheartrateand

meanarterialpressurewere significantlyhighercompared tovaluesfrom beforeintubation

(p<0.05).Inthestudyperiodtherewasnosignificantdifferencebetweenthegroupsinterms

ofheartrateandmeanarterialpressure.

Conclusion:Inclinicalpractisewebelievethatafter1mgkg−1_loading_dose,₁₅₀_␮_g_kg−1_min−1

i.v.esmololdoseissufficienttosuppressresponsestotrachealintubationwithoutincreasing

sideeffects.

reserved.

Introducción

Durantelaintubaciónanestésica,laintubacióntraqueales uno de los estímulos nocivos más intensos y puede indu-cir movimientos y respuestas hemodinámicas y aumentar elíndice bispectral(BIS)1---3_._Las _alteraciones

hemodinámi-cas debido a la intubación traqueal, similarmente a las alteracionesdebido a otros estímulos relacionados con la cirugía,comoanestesiaeincisionesenlapiel,muchasveces sontransitorias. Sinembargo, en pacientes con enferme-dadarterialcoronaria,hipertensiónarterial(HTA)ohistorial de enfermedad cerebrovascular, un posible aumento de losparámetroshemodinámicospuedecausar isquemiadel miocardio, arritmia, infarto o hemorragia cerebral1,2_. _La

estrecha relación entre la taquicardia y la isquemia del miocardiosugirióel usodebloqueantes de losreceptores

␤-adrenérgicosparalasupresióndelarespuesta hemodiná-micaalaintubacióntraqueal3---5_.

Durantelaanestesia,principalmenteparaeltratamiento delaHTAylataquicardia,losantagonistasdelos recepto-resadrenérgicos-␤1 sonindicados porque comprobaron en estudios clínicos que poseen un rol en la modulación del dolor6---13_. _Aunque_el _mecanismo _sea _desconocido,_se _sabe

que la perfusión del esmolol suprime el aumento del BIS

ylarespuestademovimientosasociadoscon laintubación traquealencomparaciónconelplacebo14,15_._Sin_embargo,

noencontramosestudiodelarelaciónentrelosefectosde esmololendiferentesdosisdeperfusión.Lahipótesisdeeste estudiofuequelasrespuestasalaintubacióntraquealcon elaumentodelosmovimientosydelBISseríansuprimidas debidoalefectoantinociceptivodelesmolol,dependiendo deladosis, causandounareduccióndelaumentodelBISy delosmovimientosdespuésdelaintubacióntraqueal.Para testaresahipótesiseidentificarladosisidealdeperfusión para suprimir ese aumento y la respuesta hemodinámica a la intubación traqueal, se ideó un estudio prospectivo, aleatorizadoydobleciego.

Métodos

(3)

decirugíasdecabeza,cuelloycardíaca,fueronincluidosen elestudio.

Fueronexcluidoslospacientesconintubaciónomanejo difícildelasvíasaéreas,índicedemasacorporal>30kg/m2_, FC<60bpm---1_, _presión _arterial _sistólica _(PAS) _<₁₀₀_mmHg, enfermedades cardíacas, diabetes mellitus, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, EPOC, asma, enfermedad reactiva de las vías aéreas, reflujo gastroesofágico sinto-mático y aquellos con enfermedades neuropsiquiátricaso neurológicas,gestantesylactantes,pacientesconhistorial deusodeopiáceos,antidepresivostricíclicos, benzodiazepí-nicos,anticonvulsivos,clonidina,bloqueantesdereceptores

␤-adrenérgicosoabusodealcohol,ylospacientescon his-torialdereacciónalérgicaalosmedicamentosdelestudio. Ningún medicamento fueadministradoenel preopera-torio. La anestesia fue administrada después del acceso vascular con cánula de calibre18 yperfusión intravenosa de10mlkg−1_de_NaCl_al_9%._Después_de_ser_derivados_al qui-rófano, se administróoxígeno (6l/min) vía mascarilla. La presión arterialno invasiva,el electrocardiograma(ECG), laoximetríadepulso ylatemperaturaesofágicaposterior a laintubación fueron monitorizadosen todoslos pacien-tes.SeregistraronlosvaloresbasalesdeFC,presiónarterial media(PAM)noinvasivaysaturaciónperiféricadeoxígeno (SpO2).Despuésdelamonitorizaciónestándar,los pacien-tes fueron monitorizados con el dispositivoBIS XP A-2000 (AspectMedicalSystems,Newton,MA,EE.UU).Losvalores medidosparaelcontroldelBISfueronregistradosdespués delaconclusióndeltestdecontacto.

Despuésdelapreoxigenaciónparainducirlaanestesia,se administraron2,5mgkg−1_de_propofol_(1%_PropofolR, Frese-nius,Austria)en20syseiniciólaperfusióncon8mgkg−1_h−1 depropofol.Despuésdelapérdidadelreflejociliar,la frac-cióndeCO2alfinaldelaespiración(ETCO₂)a35-40mmHgse mantuvoconinhalacióndeO2al100%víamascarilla(fig.1). Larespuestademovimientosalaintubacióntraquealse cal-culóconlatécnicadeaislamientodelantebrazo.Paraeso,y despuésdelapérdidadeconciencia,elmanguitoseinsufló enelbrazosini.v.Despuésdealcanzarunapresiónarterial sistólica de 50mmHg, se administró una dosis de rocuro-nio(0,6mgkg−1₎_para_la_relajación_muscular16_._Después_de

5mindeperfusiónconpropofol,todoslospacientes recibie-ronesmolol(BreviblocREczacibasi,Baxter,EE.UU.)endosis decargade1mgkg−1_en_un_volumen_total_de₁₅_ml_de_NaCl al 0,9%. Los pacientesfueron aleatoriamente distribuidos (métododesobreslacrados)en3grupos,ydespuésde1min elmedicamentodelestudiofueadministradoporun aneste-siólogoqueconocíalacantidaddelmedicamento.Ladosis fuecalculadaparacadapacienteconunajeringuilla perfu-sorade50ml(10mg/ml):grupoES50(n=40),perfusiónde 50mgkg−1_min−1_de_esmolol;_grupo_Es150_(n₌_40),_perfusión

Inducción 0.min

LTI 10.min

Fin del estudio 15.min 5.min

2,5 mg/kg de bolo de propofol + infusión de propofol (8 mg/k g/hr)

1mg/kg de bolo de esmolol + infusión de esmolol

Rocuronio (0,6 mg/kg)

Figura1 Estudiodeldiagramadeflujo.

de150mgkg−1_min−1_de_esmolol,_y_grupo_ES250_(n₌_40), per-fusiónde250mgkg−1_min−1_._Después_de₅_min_de_perfusión, unasistentedeanestesia,enmascaradoparalacantidadde medicamentoadministrado, intubóa lospacientes. Cinco minutosdespuésdelaintubación concluyólaperfusiónde esmolol.Enelperíododelestudio,laanestesiasemantuvo conperfusióndepropofol(8mgkg−1_h−1₎_y_una_mezcla_de_un 50%ar-O2.Alfinaldelestudio,elresponsableporel quiró-fanoyqueconocíalacantidaddemedicamentosanestésicos administradosalospacientesseapartódelequipo.

Antes de la inducción realizada por un anestesiólogo, enmascaradoparalacantidaddelmedicamentoenestudio (control),enlosminutos1,3y5 despuésdeliniciodela perfusióndepropofolydeliniciodelaperfusióndeesmolol alquintominuto después dela intubación, losvaloresde FC,PAM, BISySpO2fueronregistradosenintervalosdeun minuto.Despuésdelestímulodoloroso,losvaloresdelBIS (diferenciaentreelvalordelBISpreintubacióntraquealyel valormáximodentrode5minpostintubacióntraqueal) fue-ronregistradosdespuésdelaintubación16_._El_tiempo_entre

laaberturadelabocadecadapacienteylainsuflacióndel balóndeltubo traquealfue registradoydefinidocomo el tiempo de intubación. Los pacientesque exigieron inten-tosdeintubaciónrepetidosymásde30sparalaintubación fueron excluidos delestudio. Dentro de1min posterior a laintubación, elmovimientodelbrazo delpaciente enel cualelmanguitofuecolocadofueaceptadocomounvalor positivoyelairedelmanguitofuedespresurizado.

Durante el período de estudio, para la hipotensión (PAM<60mmHg) se incrementó la perfusión intravenosa de líquidos, y si no había mejoría dentro de 5min, se administraron5mgdeefedrina(efedrina,Haver,Estambul, Turquía). Para labradicardia (FC<50lpm---1_), _se_a˜_nadieron 0,5mgde atropina(sulfato deatropina, Haver,Estambul, Turquía).Seregistraronlosefectossecundarios,que inclu-yenhipotensión,bradicardia,arritmia,tos,hipo,aumento delaresistenciadelasvíasaéreas,broncoespasmoyotros. Despuésde unahoraen launidad derecuperación,se formulólasiguientepreguntaalospacientesparacalcular la concienciación deeventos intraoperatorios: «¿Usted se

acuerdadealgúneventoquesucedióaliniciooalfinalde laoperación?».Lasrespuestasfueronregistradas.

Análisisdelpoderestadístico

EnelestudioconducidoporMenigauxetal.,14_considerando

lasalteraciones delosvaloresdeBIS,cada grupo debe-ría contener como mínimo 19 pacientes para obtener un poderde un80% (␣=0,05); Guignard et al.17 _consignaron

que, considerandolos hallazgos de la respuesta de movi-miento,seríannecesarios21pacientes.Los3gruposdeeste estudioformaronuntotalde120pacientes(n=40).

Análisisestadístico

(4)

Tabla1 DatosdemográficosyduracióndeLTI(promedio±desviaciónestándar)

Grupo GrupoEs250(n=38) GrupoEs150(n=39) GrupoEs50(n=40)

Edad(a˜nos) 36,63±10,55 40,12±9,66 37,20±9,01

Peso(kg) 67,16±10,55 68,39±12,23 66,90±10,84

Altura(cm) 168,37±7,64 168,36±8,47 166,75±8,62

ASA(I/II)) 37/1 39/0 40/0

Sexo(F/M) 27/11 27/12 30/10

DuracióndeLTI(s) 10,47±1,47 10,89±1,13 10,30±1,02

variaciones intragrupo fueron analizadas con el test-t de muestraspareadas.Losdatosnoparamétricosfueron ana-lizados con el test del Xi-cuadrado (␹2). Una p<0,05 fue consideradaestadísticamentesignificativa.

Resultados

No hubo diferencia entre los grupos con relación a la edad, el peso, la altura, el sexo, el estado físico ASA y el tiempo de intubación traqueal. La intubación tra-quealfue realizada en9-4s (tabla 1). Enel grupoES250, 2 pacientes fueron excluidos del estudio debido a la FC<60lpm---1 _{postinducción}_y_un_paciente_debido_a_la intu-bación difícil. En total, se analizaron los datos de 117 pacientes.

En los 3 grupos no hubo diferencia significativa entre losvaloresdelaFCdespuésdelainduccióndepropofoly durantelos5mindeperfusiónencomparaciónconlos valo-res basales. Delsegundo minuto de perfusión de esmolol hasta el inicio dela intubación traqueal, la FC se redujo significativamenteenlos3grupos,deacuerdoconlos valo-resbasales(p<0,05)(fig.2).Entodoslosgrupos,laFCen elprimerminutodespuésdelaintubaciónfue significativa-mentemayorencomparaciónconlosvalorespreintubación (p<0,05).Posterioralainduccióndepropofol,enelgrupo

Es150despuésde1minyenlosgruposES250yES50después de 3min, la PAM fuesignificativamente menor en compa-ración conlosvaloresbasalesenelperíodopreintubación traqueal (p<0,05). Entodos losgrupos, la PAM fue signi-ficativamente mayor en el primer minuto después de la intubación, en comparacióncon los valorespreintubación (p<0,001)(fig. 3).Enelperíodo deestudionohubo dife-renciasignificativaentrelosgruposconrelaciónalaFCya laPAM.

Los valores delBIS en el primer minuto después de la induccióndepropofol alcanzaronel valormínimo(fig. 4). Despuésdelaintubacióntraqueal,losvaloresdelBISenel primeroysegundominutosaumentaron significativamente con relación a los valores preintubación de los 3 grupos (p<0,05).Nohubodiferencia significativaentrelos3 gru-pos con relación a losvalores del BIS durante el período deestudio.Cuandolosgruposfueroncomparadosconbase enelpromediodelosvaloresdeBISyBISmax,nohubo diferenciasignificativaentrelosgruposES250yEs150,pero ambosgrupostuvieronvaloressignificativamenteinferiores alosdelgrupoES50(p<0,05)(tabla2).Lacomparaciónde losgruposconrelaciónalosmovimientosderespuestaala intubacióntraquealnomostródiferenciasignificativaentre losgrupos ES250 (50%)y Es150(56%),pero el Grupo ES50 (87,5%)tuvounvalorsignificativamentemayorquelosotros 2grupos(tabla3).

90

85

80

75

70

65

Valor basal Pre e

nt

Prp.1.min Prp.3.m in

Prp.5.minEsm 1.minEsm 2.minEsm 3.mi n

Esm 4 .min

Esm 5.min

Emb 1.min

Emb 2.minEmb 3.min

Emb 4.minEmb 5.min

Periodos

HR (latidos/min)

Grupo Es250 Grupo Es150

#: p < 0,05 (comparado con el valor basal en el grupo Es50)

+: p < 0,05 (comparado con el valor basal en el grupo Es150)

*: p < 0,05 (comparado con el valor basal en el grupo Es250)

Grupo Es50

+

+ + + +

* _* * *

#

# # # _#

# _#

#

(5)

120

100

80

60

40

20

0

Valor basa l

Pre ent

Prp. 1.minPrp. 3.min

Prp. 5.min Esm. 1.minEsm. 2.minEsm. 3.m in

Esm. 4. min

Esm. 5.minEntb 1.minEntb 2.minEntb 3.minEntb 4.minEntb 5.min

Periodos

MAP

(mm Hg)

Grupo Es250 Grupo Es150 Grupo Es50

+ + + + + ₊ + ₊ + + + +

* * * * *

* *

# _#

#

# # # # # # #

* * *

#: p < 0,05 (comparado con el valor basal en el grupo Es50) +: p < 0,05 (comparado con el valor basal en el grupo Es150) *: p < 0,05 (comparado con el valor basal en el grupo Es250)

Figura3 CambiosdeMAPenlosgrupos.

Valor basal Pre

ent

Prp. 1.min_{Prp. 3.minPrp. 5.min Esm. 1.min}_Esm. 2.min

Esm. 3. min

Esm . 4.min

Esm. 5.min

Entb 1. min

Entb 2.minEntb 3.minEntb 4. min

Entb 5.min

Periodos

Grupo Es250 Grupo Es150 Grupo Es50

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

BIS (0-100)

+ + +

+ + + ₊ + + ₊ ₊ ₊

# # # # # # # # # # # #

* * *

* * * _* * * * _* *

#: p < 0,05 (comparado con el valor basal en el grupo Es50) +: p < 0,05 (comparado con el valor basal en el grupo Es150) *: p < 0,05 (comparado con el valor basal en el grupo Es250)

Figura4 CambiosenlosvaloresdelpromedioBISenlosgrupos.

Tabla2 PromediodealteracionesdelBIS

BIS 2,86±2,64a _2,89

±3,53a _9,25

±4,84

BISmax 4,73±4,37a _6,17_±_6,85a _10,80_±_5,48

a _p_<_0,05_(comparado_con_el_Grupo_Es50).

Tabla3 Respuestademovimientodelosgrupos

Movimiento 19(50%)a ₂₂_(56,4%)a ₃₅_(87,5%)

Sinmovimiento 19(50%)a ₁₇_(43,6%)a ₅_(12,5%)

(6)

Enningúnpacienteseobservóhipotensión,bradicardia, arritmia,tos,hipo,broncoespasmo oaumentodela resis-tenciadelasvíasaéreas.Ningúnpacienterelatóconciencia decualquiereventoenelperíodointraoperatorio.Durante elperíodopreinducción,BIS,FCyPAMtambiénfueron simi-laresenlos3grupos.

Discusión

Esteestudiomuestraqueenpacientesanestesiadoscon pro-pofol, el esmolol, dependiendo de la dosis, suprimió las reaccionesdesensibilizaciónalaintubacióntraqueal, con-sistentesenmovimientosyBIS.

Debido a la corta duración activa del esmolol, el pro-tocolo en bolos e infusión, la concentración plasmática constante y la intubación traqueal con agentes anestési-cos fueron escogidos para evaluar de forma más clara el efecto sobre los valores del BIS, las respuestas hemodi-námicas y los movimientos. El grupo ES250 recibió una dosis de perfusión conocida en la literatura por suprimir la respuestadel BIS14,15_; _el _grupo _Es150 _recibió_una _dosis

que mostró ser eficaz en el tratamiento intraoperatorio deHTA ytaquicardia18,19_; _el _grupo _ES50_recibió _la _menor

dosis de perfusión propuesta para suprimir la respuesta hemodinámica2,20_.

Algunosestudioscompararonlasupresióndelarespuesta hemodinámicaalaintubacióntraquealcondiferentesdosis de esmolol (perfusión o bolos) durante la inducción con diferentesgruposdemedicamentos(nicardipino,lidocaína, alfentanilo, fentanilo, etc)18,21-27_. _Además, _no _existe _un

consensosobreladosis,elmétodoyelmomentode adminis-traciónideales2,3_._En_un_{metaanálisis}_hecho_por_Figueredo_y

Garcia-Fuentes2_para_calcular_la_eficacia_del_esmolol_sobre

las alteraciones hemodinámicas inducidas por la intuba-cióntraqueal,elesmololsuprimiólarespuestaadrenérgica a la intubación traqueal independiente de la dosis, y los autores relataron que, después de una dosis en carga de 500␮gkg−1_, _una _dosis _de _200-300_␮_g_kg−1_min−1 _en 4min de infusión continua fue el protocolo más efi-ciente. Johansen et al.12 _{administraron} _anestesia _de

propofol/N2O/morfina con esmolol y relataron un suave aumentode laFC y dela presión arterial,independiente deladosis,despuésdelaintubacióntraqueal.Eneste estu-dio,similaraestudiosanteriores,descubrimosunaumento, independientedeladosis,delaFCylaPAMdespuésdela intubacióntraquealenlos3grupos,encomparaciónconlos valorespreintubación2,12,14_.

Un eficaz bloqueante del receptor ␤1-adrenérgico de accióncorta(ONO-1101),enperfusióndedosiscrecientes, suprimiósignificativamenteelaumentodelaPASasociada con la intubación traqueal; sin embargo, se relató que ese fármaco aumentó la incidencia de hipotensión28_.

Similarmente, en un metaanálisis hecho por Figueredo y Garcia-Fuentes2 _se_evidenció_que _el _esmolol _administrado

con agentesde inducción,especialmente opiáceos, causó unaumentode laincidencia dehipotensión ybradicardia preintubacióntraqueal,dependiendodeladosis. Además, en el período preintubación el grupo placebo presentó unareducción del2,6% de la PAM, mientrasque el grupo esmolol presentó una reducción del 10,1% de la PAM. De formasimilar,enlos3gruposdenuestroestudio,lacaída delaPAMdesdeeliniciodelainfusióncontinuadepropofol

continuódespuésdelaadicióndeesmololhastaelperíodo preintubacióntraqueal.Aunquenohayahabido diferencia estadísticamente significativa entre losgrupos en compa-ración con losvaloresbasalesde los3grupos antesde la intubacióntraqueal(grupoES250:17%;grupoEs150:15%,y grupoES50:11,2%),síhubounadisminuciónsignificativade laPAM.Perolahipotensión(PAM<60mmHg)olabradicardia (FC<50lpm---1₎_no_fueron_observadas_en_ningún_paciente.

Muchos estudios del efecto de esmolol sobre la res-puesta hemodinámica a la intubación traqueal usaron la succinilcolinacomo relajantemuscular21-27_._La

administra-ción delpropofolcon succinilcolinacausóunabradicardia significativa29_,_y_se_sugirió_que_las_{fasciculaciones}_debidas_a

lasuccinilcolinaposeenunefectoadversosobrela monito-rizacióndelBIS30_._Por_tanto,_en_nuestro_estudio_elegimos_el

rocuronio.Elefectovagolíticodelrocuronio31_puede_haber

prevenidolabradicardiaylahipotensiónesperadasdebido a la administración de propofol y esmolol ycontribuyó a mantener la estabilidad hemodinámica. Creemos que esa situaciónfueadicionalmenteafectadapornousaropiáceos paralainducción.

Como describieron Prys Roberts y Kissin, la respuesta demovimientovoluntarioauntipoespecíficodeestímulo dolorosoeselconceptomásapropiadoparadeterminarla profundidaddelaanestesia.Laprofundidaddelaanestesia esunamensuraciónfármacodinámicaqueincluyela inter-acciónde2grupos demedicamentos(agenteshipnóticosy analgésicos)queformanlabasedelaanestesiaclínica32_._La

inhibicióndelacortezacerebralporhipnóticostraecomo resultadolapérdidaclínicadelaconcienciaylareducción delosvaloresdelBIS(oEEG).Elefectobásicodelos anal-gésicoseslainhibicióndelasestructurassubcorticalesyel debilitamientodelacomunicacióndelosestímulos doloro-soshacialacortezaporlamédulaespinal.Comoresultado, los niveles de conciencia y la respuesta clínica de movi-mientossereducen.Peseaquelosefectossedativosdelos opiáceos suprimen la corteza, la «inconciencia» está

for-mada solamente porhipnóticos a nivelcortical. La «falta

de respuesta» está formada por interacciones de

analgé-sicos e hipnóticos tanto en el nivel cortical como en el subcortical32_.

Guignardetal.17 _descubrieron_que_en_ausencia_de

estí-mulosdolorosos, lainfusiónderemifentanilonoalterólos valoresdelBISantesdelaintubación traquealen pacien-tesestablesbajoanestesiaconpropofol,perosídisminuyó el aumento de los valores del BIS (BIS), las respuestas hemodinámicasydemovimientoalaintubación traqueal, dependiendo de la dosis. Por tanto, al calcular los com-ponentesanalgésicosdelaanestesiadespuésdelestímulo doloroso,losautoresconcluyeronquevaloresdelBIS pue-densertansensiblescomolasalteracioneshemodinámicas. Berkenstadt et al.33 _relataron _que _la _{administración} _de

esmololenbolosnoalterólosvaloresdelBISnilaausencia deestímulosdolorosos.Menigauxetal.14 _en_anestesia_con

propofolyOdaetal.15_en_anestesia_con_sevoflurano₍₁_CAM)

coninfusión deesmolol, similaralosopiáceos, descubrie-ron que no hubo unefecto significativo sobre los valores del BIS antesde la intubación traqueal; pero el aumento de los valores del BIS asociados con la intubación tra-queal y con la respuesta hemodinámicay de movimiento disminuyó.Kawaguchietal.34_emplearon_landiolol_de_acción

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condicionesestablesdeanestesiaconpropofol,ysimilaral remifentanilo,yrelataronunasupresiónenelaumentode laentropíaderespuesta(entropíaderespuesta=REy entro-píadesituación=SE,reflexivasdelosnivelesnociceptivose hipnóticosenanestesiageneral)alaintubacióntraquealen laformadeREnociceptivayreduccionesdeRE-SE.En nues-troestudio,demanerasimilaraestudiosanteriores14,15_,_no

hubounareducciónenlosvaloresdelBISenlaausenciade estímulosdolorososdespuésdelainfusióndeesmololyantes delaintubaciónenlos3grupos.Eseresultadomuestraque, enlaausenciadeestímulosdolorosos,elesmololnoafecta elBISdurantelaanestesiageneral.Portanto,sepuededecir queelesmolol,porsísolo,noposeeunefectoanestésico. En comparacióncon unestudio hecho por Johansen35_, _se

veque,encondicionesestables,laadicióndeesmololala perfusión depropofol/alfentanilo para laanestesia dismi-nuyóelBIS,mientrasquelaactividadcorticalcerebralfue suprimidaysedesencadenóunbroteporsupresión.Peroese estudionocalculólosestímulosquirúrgicosyusóopiáceos. Después de la infusión de esmolol, la supresión corti-calen la EEGyla reducción de laCAM mostraron que la infusióndeesmololtienediferentesefectosfarmacológicos durantelaanestesia,porquelasupresióncorticalylaCAM sonanatómicamente separadasenanimales35_._Después_de

laintubacióntraquealenlosgruposES250yEs150,los valo-res del BIS y la incidencia de respuesta de movimiento fueronsignificativamentereducidosencomparaciónconel grupoES50.Johansenetal.12_, _en_un_estudio_de_anestesia

con propofol/N2Oypremedicación con morfina,relataron quelosvaloresdelaCp50depropofol(concentración plas-máticamínimaeficazparasuprimirelmovimientodebidoa laincisióndelapielenun50%delospacientes)se redu-jeronconlainfusión deesmolol deformadependientede la dosis.En elmismo grupo,la infusión deesmolol porsí solonoredujolosvaloresdelaCAMdeisofluorano(la con-centración que inhibe los movimientos de respuesta a la incisióndelapielenun50%delospacientes);sinembargo, lainfusióndealfentanilosolocausóunareducción depen-dientedeladosisdelosvaloresdelaCAM(25%),mientras que la infusión de alfentanilo con dosis altas de esmolol aumentólosvaloresdelaCAM(43%)12_._En_ambos_estudios

seemplearon opiáceosconocidos porafectarla respuesta de movimiento, y se evaluó la respuesta de movimiento a los estímulos dolorosos más submáximos de incisión en la piel,encomparación con la intubación dela traqueal. No es posible definir con exactitud el efecto de esmolol sobrelarespuestademovimientoaestímulosdolorososcon baseenesos 2estudios. Losresultadosdelpresente estu-dio están de acuerdo con los de estudios anteriores14,15_,

aunqueelefectodeesmololsobreelBISylarespuestade movimientoseadependientedeladosis.Durantela anes-tesiaconpropofol,elesmololnoafectóelBISenausencia de estímulos dolorosos ysuprimió, deforma dependiente de la dosis, losvalores del BIS y la respuesta de movi-miento enpresenciade estímulosdolorosos, afectando el aumentodelosvaloresdelBISylarespuestademovimiento alaintubacióntraquealdemodosimilaralesmololyalos opiáceos14,15,17_.

El mecanismo subyacentedelefecto delesmolol sobre el BISyla respuestade movimientonoestá claro.El pri-mermecanismo propuestoparaexplicareseefectoesque el esmolol posee un efecto antinociceptivo central. Otro

mecanismo puede ser la interacción farmacocinética con propofoly/uopiáceos.

Los estímulos dolorosos viajan a través de la médula espinal hasta el tronco cerebral, la formación reticular y el tálamo, y a partir de esa región son transmitidos hacia la corteza cerebral, donde se forma la respuesta EEG8,14_._Los _receptores_␤_{-adrenérgicos}_están_presentes_en

varias regiones del sistema de activación reticular y en el prosencéfalo basal, especialmente enel septomedial. En esa región, la infusión de agonista de los receptores

␤-adrenérgicos aumenta la actividad EEG y los síntomas comportamentalesdelavigiliaenanimales; encontraste, la infusión ␤-adrenoceptor antagonista mostró que se suprime la respuesta EEG14_. _Se _relató _que _el _agonista

específicodelreceptor␤1-adrenérgico,ONO-1101, redujo el comportamiento del dolor después de las inyecciones intratecalesdeformalina14_._Estudios_clínicos_relataron_que

elesmololalterólarespuestadelEEGaestímulosdolorosos yredujo el aumento del BIS14,15_. _Eso _nos _hace _pensar _en

la posibilidad de que los efectos del esmolol sobre el BIS puedan ser similares a la reducción del bloqueante

␤-adrenérgicodebidoalarespuestadedolorqueaumenta laconcentracióndecatecolaminascentrales.Sinembargo, elhechodequelaaccióncortadelesmololeshidrofílicay nopuedeatravesarlabarrerasangre-cerebronocorrobora totalmenteesaidea.Por tanto,se hacennecesarios estu-diosadicionalesdelrol desempe˜nadoporel esmololenla modulacióncentraldeldolor.

El otro mecanismo paraexplicar el efectodel esmolol sobreel BISyla respuestademovimientosonlas interac-cionesfarmacocinéticascon el propofol y/uopiáceos11,12_.

Johansen35_,_en_condiciones _estables_de_anestesia _con

pro-pofol/alfentanilo, descubrió que mientras la infusión de esmololnoafectólasconcentracionesplasmáticasde pro-pofol y alfentanilo o la farmacocinética, los valores del BISdisminuyeronysedieron losbrotes-supresiones rever-sibles.Ormeetal.36 _relataron_que_la_perfusión_del_esmolol

noredujosignificativamenteelvalordelaCp50 despiertoo alterólaconcentraciónplasmáticadelpropofol.Nosotrosno usamosopiáceosennuestroestudio.Sinembargo,comono semidiólaconcentracióndepropofol,nopudimoseliminar lasposiblesinteraccionesfarmacocinéticasconelesmolol. Ala luz de estos datos, el mecanismo delos efectos del esmololsobreel BISylarespuestademovimientonoestá totalmentecomprendido.

Comoconclusión,enlospacientesanestesiadoscon pro-pofol (250 y 150␮gkg−1_min−1_), _la _perfusión _de _esmolol despuésdeunadosisdecargade1mgkg−1_redujo_de_forma dependientedeladosiselaumentodelosvaloresdelBISy larespuestademovimientoalaintubacióntraquealen com-paraciónconlaperfusiónde50␮gkg−1_min−1_._Considerando losresultadosdeesteestudio,llegamosalaconclusiónde queparasuprimirlasrespuestasalaintubacióntraquealen laprácticaclínica puedeemplearseunadosis decargade 1mgkg−1_, _seguida _por _perfusión _con ₁₅₀_␮_g_kg−1_min−1 _de esmolol,sinaumentarlosefectoscolateralesdependientes deladosis37_.

Conflicto

de

intereses

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