Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número2

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RevBrasAnestesiol.2014;64(2):121---123

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.br

INFORMACIÓN

CLÍNICA

Raquianestesia

total

posterior

al

bloqueo

del

plexo

lumbar:

relato

de

caso

Zafer

Dogan

∗

_,

_Mefkur

_Bakan,

_Kadir

_Idin,

_Asim

_Esen,

_Fatma

_Betul

_Uslu

_y

_Erdogan

_Ozturk

DepartamentodeAnestesiologíayTratamientoIntensivo,FacultaddeMedicina,BezmialemVakifUniversity,Estambul,Turquía

Recibidoel5dediciembrede2012;aceptadoel20demarzode2013 DisponibleenInternetel8defebrerode2014

PALABRASCLAVE

Raquianestesiatotal; Bloqueodelplexo lumbar;

Bloqueodenervio periférico; Monitorización; Artroplastiatotalde larodilla

Resumen Elbloqueodelplexolumbar(BPL)esunmétodoadecuadoparausarloen pacien-tesancianossometidosacirugíadelaextremidadinferior.DuranteelBPLpuedenobservarse

muchascomplicaciones,peronotantas comoenelbloqueocentral.Enesterelatodecaso,

nuestroobjetivo fueexponer unaraquianestesia total,unacomplicaciónnocomún.Se

pla-nificóunBPLconbloqueociáticoparaunpacientedelsexomasculino,de76a˜nosdeedad, programadoparaartroplastiatotaldelarodilladebidaagonartrosis.Elpacientequedó

incons-cientedespuésdelbloqueodelcompartimentodelpsoasconlatécnicadeChayenparaBPL.

Laoperaciónterminóen145min.Elpacientefueingresadoenlaunidaddecuidados intensi-voshasta elsegundodíadelpostoperatorioytuvoaltahospitalariaalquintodíaposcirugía. Laprincipalpreocupacióndelamonitorizacióndelpacientedebeserlapresenciadel aneste-siólogo.Asíseconcluyequeelcontactoconelpacientedebeestargarantizadoduranteesos procedimientos.

derechosreservados.

Elbloqueo delplexolumbar (BPL)esunmétodode anes-tesia intraoperatoria1,2 _y _analgesia _{postoperatoria}3,4 _para lospacientesmayores conmal estadogeneralo enferme-dadesderivadasdelacirugíadelaextremidadinferior.En unprincipio, este bloqueo fueimplementado porWinnie5 mediantelatécnicadebloqueoperivascularinguinal;yfue modificadoporChayen6_como_bloqueo_del_{compartimiento} delpsoas.Duranteel BPLpuedehaber diversas complica-ciones,peronotantascomo conelbloqueocentral.Estas incluyenelbloqueoepiduralconpropagacióndedoblecara,

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:drzdogan@yahoo.com(Z.Dogan).

hipotensión,náuseasyvómitos,toxicidaddelosanestésicos localesyhematomaretroperitoneal7---9_._En_este_caso_clínico, nuestroobjetivofueinformardeunbloqueoespinaltotal, unacomplicacióninusualdeBPL10_.

Relato

de

caso

Pacientedelsexomasculino,76a˜nosdeedad,programado para artroplastia total de la rodilla debida a gonartrosis. Elpaciente teníaenfermedadarterialcoronaria, hiperten-sióne insuficienciarenalcrónicaynopresentabahistorial dealergia,tabaquismoyalcohol.Elpacientenotenía histo-rialdeanestesiaperounavezsesometióaanestesialocal parareseccióndecarcinomabasocelular.Elexamendelas

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122 Z.Doganetal

víasaéreas delpaciente conel testde Mallampatifuede claseII.Elpacientepresentabapulmonesconcrepitaciones basales;hemograma preoperatorio: Hgb: 12,0; Htc:37,3; Plt:344.000;BUN:40;creatinina:1,98;AST:35;ALT:9;Na: 138;K:4,7;Ca:9,9.Serealizaronexámenespreoperatorios (cardíaco,clínicoypulmonar).

Se planificó el BPL (40cc) con bloqueo ciático (10cc), con 50cc de prilocaína al 1% y bupivacaína al 0,25%, debidoalacondicióncardíacaypulmonardelpaciente.El pacientefuemonitorizadoenquirófano,conFC:60lpm;PA: 120/72mmHgySpO2deun94%.Elpacientefuesedadocon 2mg demidazolam. Recibióoxígeno por mascarilla facial (4L/min). Después de la esterilización yla cobertura,se identificaronlasapófisisespinosasdeL4-L5ylaespinailíaca anterosuperior.Seadministróanestesialocalconprilocaína al 1% superficial y profundamente en el punto determi-nado. A continuación, se insertó una aguja Stimuplex de 10cm(1,5mA deestímulo)en el puntoespecificado para el bloqueo del compartimento del psoas. Se mantuvo la comunicaciónverbalconelpaciente.Después,elmúsculo cuádricepsfueestimuladoyelestímuloseredujoen0,2mA. Despuésdeobservarseunfalloenlaestimulacióndel mús-culoenelnivelde0,5mAyaspiración,seinyectólasolución deanestésicolocal.Enesemomento,lacomunicación ver-balylaaspiraciónsemantuvieronconcadainyecciónde5cc ysele preguntóalpaciente:«¿Seencuentrabien?¿Siente

algúndolor?». Laadministracióndelfármaco fuede 40cc

paraelBPL,yenseguida,repetimoslamismapregunta,pero elpacientedijo:«Estoybien,perotengonáuseas».

Enton-ces,sedejódeladoelbloqueociáticoprevisto;elpaciente fuecolocadoendecúbitodorsal y las se˜nalesvitales ree-valuadas:FC:55-58lpm,PA: 113/63mmHg,SpO2:100%.A continuación,lepreguntamos:«¿Seencuentra bien?»,yel

paciente dijo bienalto:«Sí, lo estoy», hasta quepasaron

2mindelainyecciónydespuésdijoconmovimientos labia-les:«Estoybienperonopuedohablar».Acontinuación,el

pacientenorespondiómásverbalmenteylarespuestaconel abrirdelosojossolodurócercade3mindesdelainyección. Posteriormente,noserecibióningunarespuestayla respira-cióndelpacientesehizoineficazaloscercade5mindesde la inyección. Decidimos entonces colocar una mascarilla laríngea(ML)yacontinuación,administramos2mgde mida-zolam.DespuésdelacolocacióndelaML,elpaciente fue conectado alventilador mecánico. Los parámetros vitales delpacienteeran:FC:53-62lpm,PA:115-93/78-56mmHg, SpO2:98-100%.

Despuésdeinformaralequipodecirugíasobrela situa-ción, se autorizó el procedimiento quirúrgico. Para el mantenimientodelaanestesiaseusóunamezcladeun50% deoxígenoydeun50%deN2Ocon0,5-1%desevofluranoen 4L/mindeflujofresco.Noseusóningúnagentebloqueador neuromuscular.Aproximadamentedespuésde50mindesde laincisióndelapiel(68mindelainyección),lafrecuencia cardíacaseredujoa45,porloqueseadministróatropina (0,5mg).Noaparecieronotrosproblemas asociadosconla anestesia.Cercade130mindespuésdelaincisión(148min desdelainyección),recuperólarespiraciónespontánea.La operaciónterminóa los145mindesdelaincisión(163min desde la inyección). Al final de la operación, el volumen corrientedel pacienteerade300-450mL.LaML seretiró despuésdequeelpacienterecobraselaconsciencia,y ense-guidafuederivadoalaunidadderecuperación.

Enel períodoperioperatorio,seadministraron2.000cc decristaloidesy1000ccdecoloides.Laproduccióndeorina era de aproximadamente 200cc al final de la cirugía. El paciente estaba confuso, desorientado y no cooperativo. Enla saladerecuperación,el paciente recibiósolamente 4L/mindeoxígenovíamascarillafacialyfuemonitorizado durante30min.Elpacienteingresóenlaunidaddecuidados intensivosporquelaSpO2seredujoal74%enaireambiente. Otras conclusiones importantes fueron PA: 102/63mmHg, FC:64lpm.

Despuésdelacirugíaelpacientemejoró.Alaquintahora posterioralacirugía,elpaciente estabatotalmente cons-ciente,orientadoycooperativo.Enelexamenneurológico 5hdespuésdelacirugía,elpacientepresentóunapérdida difusadelasensibilidad.Lapotenciamuscularerade5/5en laextremidadsuperiorderechayde4/5enlaextremidad superior izquierda con unleve temblor. La fuerza muscu-lar erade 3/5 enla extremidadinferior derecha. El lado izquierdo,ladooperado,nosepudoevaluarconexactitud. En el examen neurológico 24horas despuésde la cirugía, y aunque el lado izquierdo no haya sido completamente evaluado, el paciente no presentó ninguna anormalidad referente alaactividad sensorialymotora.Eltembloren laextremidadsuperiordesapareció.Elpacienterecibióalta delaunidaddecuidadosintensivosalaclínicadeortopedia. Alquintodíadelpostoperatorio,elpacienterecibióelalta delaclínica.

Discusión

El bloqueo de nervios periféricospuede ser preferible en elpacienteconotrascomorbilidades,especialmente enfer-medadescardiovasculares,y/oenpacientesconunestado general precario porque ese bloqueo no desestabiliza el balance hemodinámico11_._Planificamos _realizar _el _bloqueo denerviosperiféricosennuestropaciente enrazón delas comorbilidadesyporelhallazgofísicodelospulmones.

Considerando loseventos posteriores al BPL usando el métododeChayen,conelrápidoinicioylossíntomas, pre-sumimos que se trataba de una inyección subaracnoidea involuntaria.Sinembargo,estáclaroquenosehabía identi-ficadolíquidoenlaaspiraciónantesdelainyección.Enuna seriede100pacientes,Chayenetal.relataronsolamente el casodeunpaciente quepresentóunagran deformidad lumbar (los autores notaronla presencia de líquido cefa-lorraquídeoenlaaspiracióneinterrumpieronlainyección). Ennuestro caso,nohuboaspiracióndelíquidonitampoco el paciente tuvo ninguna anomalía lumbar. No obstante, también se debe resaltar que nuestro paciente no haya tenidounagraninestabilidadhemodinámica,sinouna bradi-cardiamoderada.Laestabilidadhemodinámicadenuestro paciente noteníasentidofrentealaraquianestesiatotal. Por otrolado,yteniendoencuenta laedad avanzadadel pacienteylareservacardíacalimitada,seesperabaqueel pacienteestuviesemásgravementeafectado.Sinembargo, laintensareposiciónvolémicapuedehaberevitadola ines-tabilidadhemodinámicaesperada.

(3)

RaquianestesiatotalposteriorBPL 123

Ladifusiónatravésdelamédulaespinalvíaespacio epi-duralesposible.Entalescondiciones,laanestesiabilateral ocurreylosparámetroshemodinámicosdelpacientepueden estar más seriamente afectados.Sin embargo, no pensa-mosquesediotaldifusiónennuestropaciente,porqueel progresofuemuyrápido.

Lasnáuseaspudieronestarrelacionadasconla hipoten-siónoconlatoxicidadporanestésicolocal.Silas náuseas fuesenacausadelatoxicidaddelanestésicolocal,desdeun primermomentosehubieranesperadoungustometálicoy unzumbido.Además,nohubohipotensiónprofundaen nues-tropaciente. Considerando raquianestesia total,podemos pensarquelasnáuseasocurrieronacausadeladominancia delnerviovago.

Comocolofón,podemosdecirquelaraquianestesiatotal esunacomplicaciónraradelbloqueodenerviosperiféricos, yquedebeserconsideradainclusocuandolaaspiraciónsea negativa.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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