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Bráquetes estéticos – considerações
clínicas
Liliana Ávila Maltagliati*, Renata Feres**, Márcio Antonio De Figueiredo***, Danilo Furquim Siqueira****
* Professora Titular do Programa de Pós Graduação em Odontologia (Mestrado em Ortodontia) da Universidade Metodista de São Paulo e Coordenadora do curso de Especialização em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo e da ABCD-SP. ** Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Área de Concentração em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo - UMESP. *** Especialista em Ortodontia e Mestrando do Programa de Pós - Graduação em Odontologia Área de Concentração em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo - UMESP. **** Professor do programa de Pós-Graduação em Odontologia (Mestrado em Ortodontia) da Universidade Metodista de São Paulo. Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da Sociedade Paulista de Botucatu. Resumo
O objetivo do trabalho é demonstrar as características dos bráquetes estéticos disponíveis no mercado, dando ênfase aos aspectos de interesse clínico. Por meio de uma pesquisa comercial e de revisão da literatura, discutiu-se informações úteis que possibilite maior conhecimento no manejo clínico destes bráquetes, intensi- ficando a eficiência do tratamento orto-Palavras-chave:Ortodontia. Bráquetes estéticos. Descolagem. Fricção. dôntico estético, destacando-se aspectos dos materiais de composição, caracterís-ticas físicas, friccionais, procedimentos de colagem e descolagem, vantagens e des-vantagens do tratamento com bráquetes estéticos, Construiu-se uma tabela de consulta, contendo a maioria dos mate- riais disponíveis atualmente e suas prin-cipais características.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 IntRodução A utilização dos bráquetes estéticos tem indicação no tratamen-to ortodôntico principalmente em pacientes adultos, que refutam a colocação de aparelho ortodôntico, pela aparência indesejável dos bráquetes metálicos. Segundo Khan, Horrocks16 , dois são os princi-pais fatores desmotivadores do uso de aparelhos ortodönticos por parte dos adultos: tempo prolongado de tratamento e aparência anti-estética dos bráquetes. Em função da crescente demanda des- ses pacientes nos consultórios de Ortodontia, a indústria dos ma-teriais têm buscado oferecer alternativas de tratamento estético, desenvolvendo tecnologias e técnicas de tratamento específicas, como a Ortodontia lingual, o tratamento com alinhadores transpa-rentes e o uso de bráquetes estéticos, de coloração transparente ou esbranquiçada. Dos materiais que compõem a Ortodontia estética, este é o mais viável economicamente e que permite a realização de um procedimento ortodôntico convencional. No entanto, trata-se de um material com particularidades e ca-racterísticas com as quais o ortodontista deve estar familiarizado para que possa utilizá-los com consciência de suas limitações e aproveitando suas qualidades, obtendo cuidados clínicos e selecio-nando os casos mais indicados para tratamento com o bráquete estético.
As vantagens e desvantagens dos bráquetes de policarbonato e cerâmicos, têm sido discutidas por meio de pesquisas e testes em laboratório, levantando questões como problemas com colagem, descolagem, resistências friccionais, descoloração e considerando cuidados que possibilitam a utilização clínica satisfatória desses bráquetes.
BRáquetes de PolIcaRBonato
O primeiro bráquete não metálico foi apresentado por New-man20, em 1969, quando publicou um estudo com colagem de bráquetes estéticos de policarbonato, manufaturados através de um processo de injeção de moldes do material plástico na forma do bráquete específico, apresentando precisão suficiente para re- produzir pequenos detalhes requisitados. O policarbonato consti-tui-se em uma resina de ótima dureza, próxima a do aço, por isso foi o material eleito para gerar os primeiros bráquetes estéticos. Suas propriedades físicas e características, que permitiram sua aplicabilidade, clinica são: atoxicidade, resistência à abrasão e ao impacto relativamente altas, coloração e translucidez adequados; alem disso, trata-se de um material inodoro e insípido20 . Entre-tanto, eram visíveis as inconveniências deste material e apesar de apresentar estética muito favorável, vários estudos apontaram problemas clínicos. Alguns deles foram citados por Dobrin5 em 1975, como a descoloração quando da exposição dos alimentos e líquidos, desgaste do bráquete, absorção de água e saliva e o controle pobre do torque. Além disso, destaca-se a necessidade de preparo da base para colagem com as resinas comuns3,21 e a alta fricção com os fios ortodônticos. Feldner et al.8 analisaram as características de torque e deformação dos bráquetes de plástico e os resultados mostraram que os bráquetes de plástico apre-sentaram valores maiores de deformação do que os bráquetes de metal.
Para solucionar os problemas de deformação e descoloração, a sua composição original foi modificada, com a incorporação de reforços com partículas de cerâmica e vidro e a incorporação de canaleta de metal para diminuir a fricção6,7,8. Portanto, atualmente os bráquetes de policarbonato são reforçados com partículas de cerâmica ou vidro e podem apresentar canaletas metálicas, numa tentativa de reduzir estes problemas (Fig. 1). Mesmo reforçados, os bráquetes estéticos de policarbonato, denominados compósitos, ainda apresentam inconvenientes de- correntes de sua composição plástica básica, que são descolora-ção, deformação e desgastes, ainda que bem menores que os de gerações anteriores. Feldner et al.8, demonstraram que os brá-quetes de policarbonato apresentam deformação significativa e menor torque quando comparados com outros bráquetes e que a incorporação de metal na canaleta melhorou a leitura do torque. Desta forma, recomenda-se a utilização clínica destes bráquetes com critério, limitando aos casos de tratamento mais curto, em função da descoloração e dos desgastes e que, preferencialmen-te, não necessite da incorporação de torques, pela deformação e menor eficiência de leitura das inclinações. Porém, quando for necessário o uso de fios retangulares, deve-se dar preferência pe-los de canaleta de metal, considerando que a leitura, ainda assim, será deficitária.
Atualmente existem várias marcas comerciais no mercado, e entre as mais conhecidas no Brasil estão os bráquetes: Spirit (Or-mco - EUA), Aesthetic-Line (Forestadent - Alemanha), Envision (Ortho organizers), Silkon (American Orthodontics – EUA), Plastic Miura (Rocky Mountain – EUA), Élation (GAC Orthomax – EUA) e Composite (Morelli – Brasil). Além desses, encontramos bráquetes auto-ligados de policarbonato, como o Opal (Ultradent) e Oyster (GAC).
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No início da popularização dos bráquetes estéticos, nos anos 90, época em que ortodontistas não tinham muito domínio so-bre estes bráquetes, muitos utilizavam sua experiência clínica e buscaram o modo de melhor empregá-los. Em grande parte dos casos durante a montagem do aparelho, optava-se por utilizar os bráquetes cerâmicos apenas em dentes anteriores. A maior parte dos ortodontistas selecionava a região entre caninos superiores e inferiores para seu uso, nos outros dentes utilizava-se bráquetes metálicos10 . Porém esta opção que aos olhos dos especialistas na-quela época era a melhor alternativa, gerava alguns problemas e alterações na mecânica. Verificou-se que ao utilizar peças metáli-cas nos dentes posteriores e cerâmicas nos anteriores, a diferença de material gera diferentes níveis de fricção causando efeitos como o aumento do overbite e perda de ancoragem, o que em certos casos é indesejável20. Atualmente, para compensar os problemas friccionais, alguns modelos apresentam canaleta de metal em todos os bráquetes e outras apresentam preparo na superfície da canaleta, propiciando maior lisura de superfície e arredondamento das bordas para faci-litar o deslize dos fios23,24,30.
Na escolha de bráquetes estéticos, portanto, as opções são: bráquetes de policarbonato ou cerâmico, mono ou policristalino, com ou sem canal de encaixe metálico, com ou sem preparo da ca-naleta. Independente do braquete escolhido, algumas importantes considerações devem ser feitas a fim de que a melhor performance possa ser alcançada com estes bráquetes FRIcção
Desde de que o aparelho ´´straight-wire`` foi desenvolvido, po-pularizando as mecânicas de deslize, em substituição às alças, a fricção passou a ser um fator fundamental na mecânica ortodôn-tica e boa parte da literatura discorre sobre este aspecto17,21,23,26,27,29.
BRáquetes de ceRâmIca
Em 1986, surgiram os primeiros bráquetes cerâmicos com a intenção de eliminar as desvantagens dos bráquetes de policar-bonato32. A base de fabricação é a cerâmica, material moldado e endurecido pelo calor, como o vidro, argila, pedras preciosas ou óxidos metálicos. No caso dos braquetes estéticos, o material em-pregado é o óxido de alumínio (Al2O3), cujas características são: alta dureza, resistência a altas temperaturas e degradabilidade química e friabilidade, apresentando propagação de falhas por imperfeições ou impurezas. Por ser um material friável, não é o mais recomendado para o design necessário de um braquete, pois apresenta ângulos vivos que aumentam a sua fragilidade, necessitando, portanto, serem mais volumosos que os metálicos. Além disso, pela constituição do seu material, são mais duros que o esmalte o que pode causar facetas de desgaste se ocorrerem contatos oclusais e apresentam potencialmente maior coeficiente de atrito com os fios ortodônti-cos. De acordo com o processo de fabricação, os braquetes estéticos de cerâmica podem ter dois tipos de composição: monocristalina e policristalina . Os braquetes cerâmicos policristalinos, ou de alumina policris-talina, constituem-se de cristais de óxido de alumínio fusionados a altas temperaturas que permite a moldagem de vários braque-tes simultaneamente. Dentre os braquetes estéticos, estes são os mais comuns e populares, pela qualidade de seu material e pela relativa facilidade de produção em comparação com os braquetes de alumina monocristalina, sendo comercializado pela maioria das empresas que vendem braquetes ortodônticos (Fig. 2).
Os braquetes de cerâmica monocristalina constituem-se em uma massa fundida a alta temperatura (2100oC), formando um único cristal de óxido de alumínio que resultará na fabricação de um único bráquete, tornando a produção mais cara que os poli-cristalinos. Entretanto, esta forma de usinagem confere às peças menor opacidade, tornando-as especialmente estéticas e também com maior resistência à tensão, pois apresenta menor incorpora-ção de impurezas no processo de fabricação. (Fig.3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 serem tratadas a seguir, relativas à friabilidade do material cerâ-mico17. FRatuRa do BRáquete Em relação à fratura, considera-se esta, uma característica ine-rente aos bráquetes cerâmicos, pois este material apresenta alta friabilidade, sua resistência à fratura chega a ser de 20 a 40 vezes menor que a do aço17. Nos policristalinos, no momento da fundição dos vários cristais de óxido de alumínio pode ocorrer incorporação de impurezas ou imperfeições na fundição, que promove fulcros de estresse no interior do material, tornando-o ainda mais frágil. Os monocristalinos, por serem mais puros, apresentam maior resis-tência à fratura19. A propagação do estresse e conseqüente fratura pode ocorrer em dois momentos: durante o curso do tratamento e no momento da descolagem. O local mais comum de quebra da peça é na base das aletas, pois nesta região, a estrutura do bráquete é mais fina e corresponde ao local de maior manipulação do ortodontista para inserir e remover fios, sendo constantemente tocado por instrumentos, criando mi-cro-ranhuras que micro-rachaduras, tornando-os mais propícios à quebra10,17,25. Para diminuir os riscos de fratura é importante ter cuidado na maneira de ligar o fio ao bráquete. As ligaduras metáli-cas são eficientes na movimentação, porém nocivas à estrutura do bráquete cerâmico25 . Portanto, sempre que o dente não for subme-tido à movimentação (áreas de ancoragem, dentes já alinhados), recomendamos dar preferência às ligaduras elásticas. Além disso, ao utilizar o instrumento para remover as ligaduras, atenta-se para o fato de fazê-lo evitando-se riscar a estrutura do acessório com a ponta do instrumento, movimentando-o de dentro para fora do O bráquete metálico apresenta uma quantidade de fricção muito baixa, pois é confeccionado com o mesmo material dos fios orto- dônticos e apresenta lisura de superfície significativamente supe-rior aos materiais plásticos e cerâmicos. Por este motivo, muitas empresas inseriram, aos bráquetes estéticos, canaletas metálicas de aço ou de ouro4,17. Outras realizaram tratamentos na superfície da canaleta, conferindo grande lisura de superfície, que promove diminuição na resistência friccional, principalmente nos bráque-tes cerâmicos monocristalinos23,30. Pela importância da lisura de superfície, os bráquetes monocristalinos, que apresentam menor incorporação de impurezas, parecem apresentar menor coeficiente de fricção que os policristalinos. Estes, ao microscópio eletrônico de varredura (MEV), apresentam maior rugosidade na superfície do canal de encaixe23.
Entretanto, a literatura relata que, mesmo com canaleta de metal ou com lisura de superfície, bráquetes estéticos conferem maior fricção quando comparados aos metálicos, principalmente em situações de desnivelamento, onde o fio sofre angulações nas canaletas17,18,21,24,23. Neste contexto, cabe também ressaltar o efeito do tipo de li-gadura. Sabe-se que a ligadura de metal em contato com o fio de nivelamento gera menor força de atrito que as ligaduras elásticas12. Portanto, em casos clínicos com extração ou que requerem pro- cedimentos de retração e mecânicas de deslize, os bráquetes ce-râmicos monocristalinos ou policristalinos com canaleta de metal devem ser preferidos aos de policarbonato ou cerâmicos policris-talinos sem canaleta de metal ligados com amarrilhos metálicos. Entretanto, em locais onde essa movimentação não for necessária, a ligadura elástica deverá ser o método de escolha por razôes a
FiguRA 4 - Angulações nos fios, decorrentes do desnivelamento que aumen-tam a fricção estática e dinâmica. Combinação que gera o maior coeficiente de atrito – bráquetes cerâmicos + fio estético + ligadura elástica, produzindo o binding effect.
FiguRA 5 - Exemplos de fratura de aletas de bráquete cerâmico, dificultando amarração do fio e determinados movimentos, como o de torque e de rota-ção.
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Nome Tipo de Canaleta de Base de
Marca Comercial Comercial material metal retenção Prescrição
Abzil Lancer Intrigue Policristalino Não mecânica Edgewise/ Roth
American Orthod Virage Policristalino Sim Mecânica Bioprogressiva/ MBT/Pro torque/ Roth
American Orthod 20/40 Policristalino Não Mecânica Edgewise/ Roth
American Orthod Silkon Plus Policarbonato Não Mecânica Edgewise/ MBT/Roth
Dentaurum Fascination 2 Policristalino Não Mecânica Roth
Dentaurum Elegance Policarbonato Sim Mecânica e Química Edgewise/ Roth
Forestadent Brillant Polioximetileno Não Mecânica Bioprogressiva/ Edgewise/ Roth
GAC Mystique Policristalino Não Mecânica Bioprogressiva/ Edgewise/ Roth
GAC Vogue Policarbonato Não Mecânica Bioprogressiva/ Edgewise/ Roth
GAC Elation Policarbonato Sim Mecânica Bioprogressiva/ Edgewise/ Roth
GAC Oyster Policarbonato Auto-ligado Mecânica Roth
Morelli Composite Policarbonato Não Mecânica Roth
Ortho Organizers Illusion Plus Policristalino Sim Mecânica MBT/Roth
Ortho Organizers Envision Policarbonato Não e Ouro Mecânica Bioprogressiva/ Roth
Ormco Inspire Ice Monocristalino Não Mecânica Straight-wire (fabricante)
Ormco Spirit MB Policristalino Sim Mecânica Straight-wire (fabricante)
Rock Mountain Luxi II Policristalino Sim Mecânica Roth
Rock Mountain Signature III Policristalino Sim Mecânica Bioprogressiva/ Edgewise/ Roth
TP Orthodontics MXI Policristalino Não Mecânica Begg/ Roth
TP Orthodontics In Vu Policrisalino Não Mecânica Roth/ MBT
Ultradent Opal Policarbonato Auto-ligado mecânica Roth
Unitek 3M Transcend Policristalino Não Química MBT/Roth
Unitek 3M Clarity Policristalino Sim Mecânica MBT/Roth
bráquete, de preferência nas porções mesial ou distal do bráquete. A quebra das aletas e conseqüente aspiração ou deglutição pode apresentar riscos à saúde do paciente17 , além de dificuldades mecâ-nicas que impedem o alinhamento, nivelamento e principalmente deslizamento adequados18, podendo atrasar o tratamento. Por ser a região das aletas, o ponto mais frágil do corpo do bráquete cerâ-mico, determinadas dobras no fio que geram pressão nas paredes das aletas podem aumentar a susceptibilidade à fratura. Segundo Karamouzos; Athanasiou; Papadopoulos17 e Lindauer et al.19 , as ati-vações no fio de segunda ordem não costumam causar fratura do braquete cerâmico, a menos que o mesmo tenha sido previamente enfraquecido por um trauma direto ou pela introdução de defeitos superficiais durante o tratamento, entretanto, dobras de terceira ordem, poderiam mais facilmente causar fraturas, embora os brá-quetes fabricados atualmente tenham melhor performance que os modelos mais antigos e suportem torções maiores nos fios antes de se fraturarem1. Portanto, diante da fratura de aletas de bráquetes estéticos, o ideal é a troca dos mesmos para não prejudicar controles de nive-lamento como movimentos verticais e de rotação. E recomenda-se, ao utilizar bráquetes estéticos, que se dê preferência para apare-lhos pré-ajustados, escolhendo a prescrição mais indicada para cada caso, no intuito de minimizar a necessidade de incorporação de torque nos fios, que poderia elevar a probabilidade de fratura do bráquete. descolagem A descolagem de bráquetes cerâmicos foi, por muitos anos, a etapa mais preocupante do tratamento para a maior parte dos ortodontistas e pesquisadores que estudaram esses bráquetes. Devido às propriedades físicas do material plástico e cerâmico, não é possível a adesão com resinas convencionais de colagem11. Para tornar a colagem possível, era realizda , na base da maio-ria dos bráquetes, um preparo com sílica e silano, de forma a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 formar uma ligação química com a resina9. Esse preparo
con- feria ao conjunto bráquete/resina/esmalte forças de adesão ex-tremamente elevadas, que dificultava a remoção completa do bráquete, levando, em determinadas situações à fratura do brá-quete e inclusive, da superfície de esmalte, além do desconforto experimentado pelo paciente14. Estes inconvenientes ocorrem em função da adesão química entre bráquete e resina, deixan-do para a interface esmalte/resina, a área de maior fragilidade na união e portanto, sendo o local de fratura quando da força de remoção, potencializando o risco de danos ao esmalte. Vi-sando esta condição clínica iatrogênica, a maioria das empresas mudaram o sistema de colagem de seus bráquetes estéticos de química para mecânica, por meio de retenções criadas na base dos bráquetes13. Neste sistema, a interface de união mais fragil é a braquete/resina, promovendo a fratura nesta região, prote- gendo o esmalte. Além disso, a retenção apenas de origem me-cânica diminuiu a força necessária de descolagem e, portanto, minimiza o risco de fratura do bráquete. Conforme demonstrou Wang, Meng, Tarng31, o braquete cerâmico com base de retenção mecânica tem a vantagem de boa estética, boa rigidez e força de adesão suficiente, sem apresentar danos ao esmalte depois de sua remoção e, portanto, consideramos ser o tipo de base mais adequado para tratamento com bráquetes estéticos. Entretanto, decorrente da fragilidade e friabilidade do material cerâmico, quando estes forem removidos, depois de meses em utilização, a fratura pode ocorrer em partes do bráquete. Neste caso, reco-menda-se retirar o remanescente com brocas diamantadas, em alta rotação sempre com irrigação abundante. Existem diversos métodos de descolagem, entretanto, o mais comum é o manual, com utilização de alicate de remoção que deve ser indicado pelo fabricante do bráquete que se optou utilizar17,28. A indústria tem trabalhado muito para melhorar os problemas com a remoção, lançando no mercado bráquetes com bases modifica-das que fraturam com facilidade na remoção, protegendo ambos, bráquete e esmalte e linhas de fratura na base dos bráquetes que facilitam a remoção. aBRasão
Devido a uma de suas propriedades físicas, a dureza da ce-râmica, pode ocorrer desgaste em dentes antagonistas às peças, quando um contato oclusal for estabelecido e especialmente em pacientes com hábitos parafuncionais11 e/ou com trauma oclusal, por isso deve-se evitar o uso de bráquetes cerâmicos nestes pa-cientes, ou associar ao tratamento ortodôntico o uso de placas de mordida. Uma possível solução para pacientes com sobremordida profunda, é o emprego de bráquetes metálicos no arco inferior e estéticos no superior, ou pelo menos, nos pré-molares e molares inferiores. Deve-se ter atenção redobrada em casos de retração de caninos e pré-molares superiores, que ao início, antes da retração não fazem contato, mas ao retrais passam a estabelecer contato com o antagonista, gerando facetas de desgaste. conclusão Na atualidade, os bráquetes estéticos, e em especial os cerâ-micos, apresentam características muito satisfatórias. Os materiais sofreram grandes modificações desde sua introdução no mercado e hoje possibilitam efetuar qualquer tratamento ortodôntico, inde- pendente da quantidade de movimentação. Porém deve-se ter cui-dado na seleção do material, na maneira de manipulá-lo durante o tratamento e durante a remoção, deste modo é possível realizar um tratamento com qualidade. Em especial, sugere-se opção por policristalinos com canaleta de metal ou monocristalinos para tra-tamentos mais prolongados e que requerem mecânicas de deslize; bráquetes pré-ajustados para casos em que a incorporação de tor-que é necessária; utilização de ligaduras metálicas nas mecânicas de deslize e elásticas para situações outras em que a fricção não seja fator importante; bráquetes com base de retenção mecânica e descolagem com alicates próprios fornecido pelo fabricante.
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Nonononon
This work aim at demonstrating the characteristics of aesthetic brackets available in the market, emphasizing clinical aspects. By means of a commercial and literature research, useful information are discussed, providing better clinical management of these brackets and thus intensifying esthetic orthodontic treatment efficiency.
Many aspects is pointed out, such as composition mate-rials, physical and frictional characteristics, bonding and debonding procedures, orthodontic treatment with aes-thetic brackets advantages and disadvantages. A con-sulting table was constructed, with most contemporary available materials and its main characteristics.
key words: Orthodontics. Aesthetic brackets. Debonding. Friction.
Abstract
RefeRênciAs 1. AKNIN, P.C. et al. Fracture strength of ceramic brackets during arch wire torsion. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St Louis, v.109, n.1, p. 22-7, Jan. 1996. 2. BAGBY, M.; NGAN, P.; BOVENZIER, T. Frictional Resistance of Ceramic Brackets When Subjected to Variable Tipping Moments. The Orthodontic Cyber Journal, www.oc-j.com, 11 de Abril de 2006. 3. CROW, V. Ex vivo shear bond strength of fiberglass reinforced aesthetic brackets. Br J Orthod, London, v.22, n.4, p.325-30, Nov. 1995. 4. DICKSON, J.; JONES, S. Frictional characteristics of a modified ceramic bracket. J Clin Orthod, Boulder, v.30, n.9, p.516-8, Sep. 1996. 5. DOBRIN, R.J. et al. Load-deformation characteristics of polycarbonate orthodontic brackets. Am J Orthod, St Louis, v.67, n.1, p.24-33,1975. 6. ELIADES, T. et al. Surface characterization of ceramic brackets: A multi-technique approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St Louis, v.105, n.1, p.10-18, 1994. 7. ELIADES, T.; VIAZIS, A.D.; ELIADES, G. Bonding of ceramic brackets to enamel: morphologic and structural considerations. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St Louis, v.99, n.1, p. 369-375, 1991. 8. FELDNER, J.C.; SARKAR, N.K.; SHERIDAN, J.J.; LANCASTER, D.M. In vitro torque-deformation characteristics of orthodontic polycarbonate brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St Louis, v.106, n.3, p.265-72, 1994. 9. GHAFARI, J. Problems associated with ceramic brackets suggest limiting use to selected teeth. Angle Orthod, Appleton, v.62, n.2, p.145-52, 1992. 10. GIBBS, S.L. Clinical performance of ceramic brackets: a survey of the British orthodontist’s experience. British J Orthod, London, v.19, p.191-197, 1992. 11. GWINNETT AJ. A comparison of shear bond strengths of metal and ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St Louis, v.93, n.4, p.346-8, 1988. 12. HAIN, M.; DHOPATKAR, A.; ROCK, P. The effect of ligation method on friction in sliding mechanics. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St Louis, v.123, n.4, p.416-22, Apr. 2003. 13. HARRIS, A.M.; JOSEPH, V.P.; ROSSOUW, P.E. Shear peel bond strengths of esthetic orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St Louis, v.102, n.3, p.215-9, Sep. 1992. 14. JEIROUDI, M.T. Enamel fracture caused by ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St Louis, v.99, n.2, p.97-9, Feb. 1991. 15. JOHNSON, G.; WALKER, M.P.; KULA, K. Fracture Strength of Ceramic Bracket Tie Wings Subjected to Tension. The Angle Orthodontist, Appleton, v. 75, n.1, p.95–100, 2005. 16. KHAN, R.S.; HORROCKS, E.N. A study of adult orthodontic patients and their treatment. Br J Orthod, London, v.18, n.3, p.183-94, Aug. 1991. 17. KARAMOUZOS, A., ATHANASIOU, A.E., PAPADOPOULOS, M.A. Clinical characteristics and properties of ceramic brackets: A comprehensive review. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St Louis, v.112, n.1, p. 134-140, 1997. 18. KUSY, R.P.; WHITLEY, J.Q. Frictional resistance of metal-lined brackets versus conventional stainless steel brackets and development of 3-D frictional maps. Angle Orthod, Appleton , v.71, n.5, p.364-374, 2001. 19. LINDAUER, S.J. et al. Ceramic bracket fracture resistance to second order arch wire activations. Am J Orthod Dentofacial Orthop., St Louis, v.106, n.5, p.481-6, Nov. 1994.liliana Ávila Maltagliati
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