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JÉSSIKA HOHANA BRANDT
TÉCNICAS DE INTRUSÃO DE DENTES POSTERIORES FOCO EM MINI IMPLANTE
Campo Grande-MS 2013
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JÉSSIKA HOHANA BRANDT
TÉCNICAS DE INTRUSÃO DE DENTES POSTERIORES FOCO EM MINIIMPLANTE
Monografia apresentada ao curso de Especialização em Ortodontia do IOPG- FUNORTE/SOEBRAS, como parte dos requisitos para a obtenção do título de especialista em ortodontia.
Orientador: Prof. Paulo Henrique Rissato
Campo Grande-MS 2013
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JÉSSIKA HOHANA BRANDT
TÉCNICAS DE INTRUSÃO DE DENTES POSTERIORES FOCO EM MINIIMPLANTE
Monografia apresentada ao curso de Especialização em Ortodontia do IOPG- FUNORTE/SOEBRAS, como parte dos requisitos para a obtenção do título de especialista em ortodontia. Resultado: _________________________________ Campo Grande (MS), ______ de __________________ de ______. BANCA EXAMINADORA _____________________________________________________ Prof. Dr. _____________________________________________________ Prof. Dr. _____________________________________________________ Prof. Dr.
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RESUMO
A intrusão dentária é um dos movimentos mais delicados na Ortodontia, devido à pressão exercida na região apical contra a cortical óssea, que pode incorrer em reabsorção radicular externa e, também, pela dificuldade de uma efetiva ancoragem. A intrusão de molares é indicada para pacientes que perderam o elemento dentário antagonista e para pacientes com mordida aberta anterior. Assim, as opções de tratamento disponíveis são: uma redução significativa do dente extruído, muitas vezes associada a tratamento endodôntico; ou um tratamento ortodôntico capaz de intruir o dente em questão. A intrusão dentária por métodos convencionais é geralmente acompanhada de extrusão da unidade de ancoragem, e prevenir esse efeito colateral é de extrema importância para o sucesso do procedimento. Diante da importância da mecânica intrusiva na Ortodontia, esse trabalho tem por objetivo demonstrar técnicas de intrusão de molares com ênfase no uso de mini implantes. O uso de mini implantes é seguramente indicado para a intrusão de molares, propiciando uma intrusão efetiva do dente em questão, sem que haja extrusão da unidade de ancoragem, o que representa uma vantagem essencial para o sucesso da mecânica, quando comparado aos métodos convencionais utilizados.
Palavras-chave: Intrusão dentária. Mini implante. Ortodontia.
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ABSTRACT
The dental intrusion is one of the most delicate movements in orthodontics, because of the pressure in the apical region against the cortical bone, which may result in external root resorption, and also by the difficulty of effective anchorage. The molar intrusion is indicated for patients who have lost the antagonist tooth and for patients with anterior open bite. Thus, the treatment options available are: a significant reduction of the extruded tooth, often associated with endodontic treatment or orthodontic treatment can intrude the tooth in question. The dental intrusion by conventional methods is usually accompanied by extrusion of the anchorage unit, and prevent this side effect is of utmost importance for the success of the procedure. Given the importance of intrusion mechanics in orthodontics, this paper aims to demonstrate techniques of molar intrusion, with emphasis on the use of mini implants. The use of mini implants is suitable for safely molar intrusion, providing an effective intrusion of the tooth in question, without extrusion of the anchorage unit, which is a major advantage for the success of mechanical when compared to conventional methods.
Key Words: Dental intrusion. Mini implant. Orthodontics.
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“A persistência é o menor caminho para o êxito” (Charles Chaplin)
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho as pessoas mais importantes da minha vida: meus pais, Gilson e Ivani, minhas irmãs Thaíla e Ágata, minha sobrinha Layara e ao meu namorado Celso. Não conquistaria nada se não estivessem ao meu lado. Obrigada por estarem sempre presentes a todos os momentos, me dando carinho, apoio, incentivo, determinação, fé, e, principalmente, amor.
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AGRADECIMENTOS
A Deus, pai misericordioso que me deu mais do que a vida, me abençoa a cada dia com muito mais do que eu preciso ou sonhei. Pois por muitas vezes Ele foi o meu escudo e cuidou de mim com tão grande paciência e tão insondável amor.
Aos meus pais, Gilson e Ivani, que me deram toda a estrutura para que me tornasse a pessoa que sou hoje. Por me apoiarem em todas as minhas decisões. Pela confiança e pelo amor que me fortalecem todos os dias.
As minhas irmãs, Ágata e Thaíla e a minha sobrinha Layara, pela amizade, pelo carinho, por estarem sempre presentes, tornando os meus dias mais leves e divertidos.
As minhas tias Cleo e Eure pelo carinho e calorosas orações ao meu favor.
Ao meu namorado, Celso, pelo seu lindo amor. Por ter me dado todo o apoio que necessitava, todo carinho, respeito, pelo exemplo de pessoa e profissional, por oferecer o seu abraço apertado nos momentos de estresse, e por tornar minha vida cada dia mais feliz.
Ao professor Paulo Henrique Rissato, que ao longo destes dias de convivência me ensinou mais do que Ortodontia, ensinou o respeito e o carinho com que devemos tratar nossos pacientes, mostrou que ter uma visão ampla e um olhar crítico, buscar o que há de melhor em cada técnica e aumentar o arsenal terapêutico são atitudes científicas. Além de influenciar positivamente seus alunos com seu exemplo pessoal, com seu empreendedorismo, sua mente inquieta, seu amor pela família e pelos amigos.
A todos os professores, que contribuíram decisivamente para a minha formação acadêmica, profissional e pessoal. Em especial a querida professora Tatiana Nishioka, pela amizade, e pela mão amiga nas aulas práticas. Ao professor Paulo Zárate pela orientação e por contribuir com seu conhecimento na metodologia deste trabalho.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... ... 09
2 REVISÃO DE LITERATURA... 2.1 Características dos mini implantes... 2.2 Intrusão de molares com o uso de mini implantes... 2.3 Variações de mecânicas de intrusão de molares... 12 13 15 17 3 OBJETIVO... 19 4 DISCUSSÃO... 20 5 CONCLUSÃO... 23 REFERÊNCIAS... 24
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1 INTRODUÇÃO
A intrusão dentária é um dos movimentos mais delicados de ser realizado na Ortodontia devido à pressão constante que o ápice radicular exerce sobre o osso, sendo necessárias forças calibradas e leves para sucesso do tratamento e para que não ocorram efeitos indesejáveis, como a reabsorção radicular externa. A intrusão é indicada em pacientes que geralmente apresentam um ou mais molares extruídos
devido à perda de elemento dentário do arco oposto e em pacientes que apresentam mordida aberta anterior com aumento da altura facial ântero inferior
(AFAI).
As opções de tratamento disponíveis são: uma redução significativa do dente extruído, muitas vezes associada a tratamento endodôntico, principalmente em adultos, que visam à reabilitação protética dos dentes perdidos; ou um tratamento ortodôntico mais complexo. Devido os efeitos indesejáveis das técnicas tradicionais de intrusão, como, por exemplo, a necessidade de colaboração do paciente em alguns casos e uma maior quantidade de artefatos que comprometem a fala e a estética. Os mini implantes estão sendo cada vez mais utilizados para esse tipo de movimentação.
Os mini implantes são pequenos dispositivos instalados especialmente em gengiva inserida, que oferecem ancoragem absoluta e são muito utilizados em pacientes com ausência dentária ou situações periodontais e ósseas desfavoráveis, minimizando o número de retentores de placa utilizados; porém, também são indicados para pacientes jovens, sem perdas dentárias, podendo ser aplicados em diversos tipos de mecânicas ortodônticas.
Estes dispositivos têm como vantagens: baixo custo, simples inserção, a ausência de um procedimento cirúrgico complexo, várias áreas disponíveis para a sua inserção, serem independentes da colaboração do paciente, o que otimiza o tempo de tratamento (XUN et al.,2007).
A intrusão dentária por métodos convencionais (como, por exemplo, barra palatina baixa e AEB de puxada alta) é geralmente acompanhada de extrusão da unidade de ancoragem, baseado na lei da ação e reação. Prevenir esse efeito colateral é a chave para uma intrusão de sucesso. Nesses métodos convencionais muitos suportes têm de ser ligados ao aparelho a fim de reforçar a unidade de
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ancoragem. No entanto, apesar destes esforços, a intrusão eficiente de molares ainda é um movimento que aflige muitos ortodontistas.
Em contraste com os métodos tradicionais, a intrusão de molares tem sido facilitada pela inserção de mini implantes, que minimizam a extrusão dos dentes adjacentes, por ser um método de excelente ancoragem (HERAVI et al.,2011).
Baseado em tais parâmetros e devido à busca cada vez maior de tratamentos que causem uma menor quantidade de efeitos indesejáveis, esse trabalho tem como objetivo apresentar, através de uma revisão de literatura, as principais técnicas de intrusão de dentes posteriores com ênfase nos mini implantes.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
Molares superiores extruídos normalmente resultam da perda precoce do dente antagonista, o que pode causar problemas de interferência oclusal e distúrbios funcionais, dificultando a reconstrução protética. Para a realização da intrusão dentária, é necessária a utilização de uma unidade de ancoragem, seja através da incorporação de alguns dentes; de aparelhos extrabucais (AEB) ou pelo uso de mini implantes. O controle de ancoragem desempenha um papel importante na mecânica ortodôntica. Para tanto, durante o tratamento ortodôntico convencional, dificilmente se consegue uma efetiva intrusão de molares sem que haja a extrusão da unidade de ancoragem (YAO et al., 2005).
A utilização de mecanismos de ancoragem esquelética apresenta incontestáveis vantagens, motivo pelo qual se difundiu tão amplamente na especialidade ortodôntica. Além de reduzir os efeitos recíprocos da aplicação de forças ortodônticas, os mini implantes abriram novas possibilidades terapêuticas, como a implementação dos movimentos de intrusão dentária. A intrusão de dentes posteriores pode ser indicada para dentes extruídos, por falta de antagonistas, com finalidade primariamente protética. A intrusão na região posterior ainda pode ser conduzida na correção da mordida aberta anterior em pacientes com padrão facial essencialmente vertical. Por outro lado, a intrusão de dentes ântero-superiores apresenta uma indicação muito precisa: para a correção da sobremordida profunda em pacientes com exposição demasiada de gengiva somente na região anterior ao sorrir, preferencialmente associada com os incisivos superiores retro-inclinados (KIM e FREITAS, 2010).
A perda dos pré-molares e molares inferiores, muitas vezes leva a extrusão do dente superior oposto, resultando em espaço insuficiente para restaurações protéticas. As opções de tratamento disponíveis são: uma redução significativa dos dentes superiores, muitas vezes associada a tratamento endodôntico, ou um tratamento ortodôntico complexo. No entanto, o uso de mini implantes para a intrusão de molares superiores preserva ao máximo as estruturas dentais sadias e permite a reabilitação mandibular protética ou restauradora (BRATU et al., 2011).
O trabalho interdisciplinar entre periodontista e ortodontista é essencial para sucesso no tratamento de intrusão de dentes comprometidos periodontalmente. A intrusão só será eficaz caso não haja presença de placa bacteriana, sendo
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necessárias forças ortodônticas ideais e mantidas dentro dos limites biológicos, e não é indicada em casos em que o periodonto não acompanhe a extrusão dentária, já que pode causar defeito vertical em relação aos dentes adjacentes (SANTOS e MOLLO,2012).
2.1 Características dos mini implantes
A utilização dos mini implantes possibilita ao ortodontista transpor paradigmas e limitações inerentes ao tratamento ortodôntico convencional. Com a evolução dos materiais empregados para a construção desses dispositivos, bem como com a aplicação de novos conceitos biomecânicos, algumas dificuldades, como, por exemplo, a de se estabelecer uma boa relação entre a linha de ação da força com o centro de resistência do dente a ser movimentado, ainda deverão ser superadas. Assim, esses dispositivos serão cada vez mais aplicados nas resoluções de diversas mal oclusões (SHIMIZU et al., 2004).
De acordo com Carano et al. (2005), os mini implantes apresentam inúmeras vantagens, como: otimização do uso de forças de tração, independentemente do número ou posição dos dentes; aplicabilidade em qualquer fase de desenvolvimento, incluindo a terapia interceptativa; menor tempo de tratamento, sem necessidade de ancoragem dental; Independência da cooperação do paciente; conforto do paciente e baixo custo. Porém, também podem apresentar complicações, como: danos em estruturas anatômicas, como os nervos e raízes; perda de um parafuso quebra de um parafuso dentro do osso durante inserção ou remoção; inflamação dos tecidos em torno do mini implante.
Radiografias periapicais devem ser utilizadas para avaliar a possibilidade do contato do mini implante com estruturas anatômicas importantes (por ex.: seio maxilar e nervo mandibular) e para verificar se há espaço suficiente entre as raízes para sua inserção. Para mini implantes de 1,5 mm de diâmetro deve-se contar com 2,5 mm ou mais de espaço entre as raízes. Em casos de espaço insuficiente entre as raízes no primeiro sítio de instalação escolhido, o ortodontista pode: 1. Optar por outro sítio de instalação; 2. Aguardar até o final da fase de alinhamento e nivelamento, quando os espaços entre as raízes normalmente estarão regularizados; 3. Fazer um preparo ortodôntico para a instalação dos mini implantes utilizando
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colagens atípicas ou arcos segmentados para deliberadamente afastar as raízes dos dentes vizinhos ao local de instalação dos mini implantes (MARASSI et al, 2005).
A escolha da área óssea inadequada, erros da técnica cirúrgica, escolha equivocada do mini implante, manipulação excessiva pelo ortodontista e precariedade na higienização são fatores que podem levar à perda e ao insucesso do tratamento. (CONSOLARO, 2006).
Para instalação do mini implantes com sucesso, é necessário planejar sua posição, realizar radiografia prévia, confeccionar guia cirúrgico e escolher adequadamente o parafuso. A posição do mini implante dependerá do tipo de movimentação que se deseja realizar e a carga pode ser imediata ou, quando há inflamação da mucosa inviabilizando a utilização de elásticos ou molas, o tempo pode variar de 2 a 4 semanas (JANSON et al., 2006).
Os mini implantes têm como vantagens: baixo custo, simples inserção, a ausência de um procedimento cirúrgico, várias áreas disponíveis para a sua inserção, independe da colaboração do paciente (XUN et al., 2007).
Quando ocorre um toque do mini implante na superfície radicular, ocorre a eliminação das fibras de Sharpey e dos cementoblastos, os quais protegem as raízes de possíveis reabsorções, e com isso inicia-se uma reabsorção radicular externa induzida no local do traumatismo. Diante disso, é necessário remover os mini implantes e redirecioná-los ou, ainda, replaneja-los. O acompanhamento do paciente por 12 semanas e a tirada de radiografia periapical é essencial para evitar problemas maiores. Esse tempo é necessário, pois a reabsorção radicular de origem inflamatória só aparece no RX após 3 semanas (CONSOLARO et al.,2008).
Brandão e Mucha (2008) avaliaram 10 pacientes no curso de especialização em ortodontia da faculdade de odontologia UFF, os quais tiveram que responder algumas perguntas relacionadas ao mini implantes. Em relação a instalação do mini implante, 30% falaram que a parte mais desagradável é a picada da agulha; 20% a sensação da anestesia; 40% a pressão exercida na inserção e 10% a demora do procedimento.
Para Lima et al. (2010), o reduzido tamanho do mini implante possibilita sua instalação em pontos estratégicos, resultando em considerável redução dos efeitos colaterais nos dentes que anteriormente serviriam como ancoragem, permitindo uma maior previsibilidade da movimentação, reduzindo o tempo de tratamento e possibilitando a execução de movimentos difíceis, como a intrusão.
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No método de ancoragem direta feito com mini implantes, Necka et al. (2010), recomendaram que a carga ortodôntica seja aplicada imediatamente após a instalação do miniparafuso ou duas semanas após.
Romeo et al. (2010), realizaram uma pesquisa em typodont, avaliando quatro sistemas de biomecânica, através de diferentes locais de inserção de mini implantes. A mecânica que se mostrou mais eficiente no movimento em sentido vertical e com menor inclinação do elemento dentário, foi aquela onde se inseriu um mini implante pela vestibular e outro pela lingual, com uma cadeia elástica passando pela oclusal do dente em questão. Esse fato se deve, possivelmente, pela força ter passado o mais próximo possível do centro de resistência do dente.
A intrusão posterior não é apenas uma questão de controle vertical. O espaço dentoalveolar entre o primeiro molar e o segundo pré-molar fornece osso suficiente para a inserção do mini implante, mas o cuidado deve ser dado para modificar o eixo de inserção de acordo com o contorno do osso. Além disso, o comprimento do parafuso depende da espessura dos tecidos da região. Seu perfeito posicionamento deve ser planejado a fim de se evitar danos às estruturas da região (BRATU et
al.,2011).
2.2 Intrusão de molares com o uso de mini implantes
Choze et al. (2002), constataram, através de uma revisão de literatura, que o movimento ortodôntico de intrusão de molares pode ser feito mesmo em dentes cuja inserção foi reduzida pela ação progressiva da doença periodontal, desde que a mesma esteja controlada, livre de inflamação e ou infecção. Essa conduta tem êxito terapêutico aceitável e recomendável por restabelecer as demandas funcionais, bem como por favorecer uma melhora na estética do paciente.
Com a ancoragem através de mini implantes, a intrusão dos molares deixou de ser um dos movimentos dentários mais difíceis em Ortodontia. O uso de um miniparafuso é suficientemente pequeno para ser colocada entre as raízes, sem qualquer contato prejudicial com a raiz durante a intrusão, mas também é forte o suficiente para fornecer eficaz ancoragem esquelética (BAE e KYUNG, 2006).
Para a intrusão de dentes posteriores (molares), os mini implantes são mais indicados por terem como vantagem impedir efeitos indesejáveis aos dentes vizinhos e também impedir o risco de desvio do plano oclusal durante as intrusões unitárias.
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A instalação dos mini implantes, quando se almeja a intrusão do primeiro molar, tem de ser feita um na vestibular, entre o segundo pré-molar e o primeiro molar superior, e um pela palatina, na distal do primeiro molar superior. A força utilizada oscila de 150g a 200g, sendo efetuadas através do uso de elásticos ou molas de níquel titânio (SUGUINO, 2006).
Molares superiores extruídos podem ser intruídos utilizando dois mini implantes, instalando-se um pela vestibular e outro pela palatina. Assim, consegue-se uma intrusão efetiva, em curto prazo, e consegue-sem reabsorção radicular apical clinicamente detectável, além de simplificar o tratamento ortodôntico, eliminar a necessidade de cirurgias extensas e preservar a estrutura dental (KRAVITZ et
al.,2007).
Kyung et al.(2009), relataram um caso de um paciente de 24 anos, com perda dos dentes 16,17,36 e 37 e extrusão dos antagonistas. O tratamento foi realizado com o uso de mini implantes, um por vestibular e outro por palatina, para que fosse possível a intrusão dos elementos extruídos com uma ancoragem absoluta e sem que dependesse da colaboração do paciente. Utilizou-se fio 016x022 de aço inoxidável, e uma corrente elástica que ligava um mini implante ao outro, passando pela oclusal. Através de radiografia periapical, observou-se a intrusão de 3mm em cada elemento dentário no final do tratamento.
A intrusão dos dentes posteriores é mais complexa devido ao maior volume radicular dos molares e dos prés molares, o que causa reação do osso alveolar e aumenta o tempo de tratamento. Os mini implantes, com o objetivo de intrusão, devem ser instalados mais para região apical, tanto no arco superior quanto no inferior, respeitando sempre o limite da mucosa ceratinizada. É ideal a realização de radiografia periapical de 4 a 6 meses para monitorar o risco de reabsorção radicular externa, principalmente quando fatores predisponentes forem detectados, como raízes em forma de pipeta ou registro de traumatismo prévio (ARAÚJO et al.,2008).
Quando se quer fazer a intrusão de um molar, é necessário identificar e localizar o centro de resistência, que geralmente fica em média 1 a 2 mm apicalmente à furca, perto do centro da coroa mesiodistalmente e bucolingualmente. Os mini implantes podem ser instalados: um na vestibular e um na palatina; dois na vestibular quando se quer intrusão com inclinação para vestibular; na mesial ou distal quando também se quer associar inclinação com intrusão e dois na vestibular e um na palatina quando se quer controle de inclinação em três dimensões. A força
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inicial aplicada deve ser de 150g, a qual pode ser aumentada gradualmente dependendo do movimento que se deseja realizar. Para intrusão de molares, as forças devem manter níveis baixos para evitar qualquer dano no ápice (VILLELA et
al., 2008).
Valarelli et al. (2010) demonstraram a efetividade do uso de mini implantes para a intrusão de molares superiores através do relato de um caso clínico de uma paciente de 42 anos, cujo primeiro molar superior direito estava tão extruído a ponto de ocupar o espaço interoclusal do primeiro molar inferior direito ausente. A ancoragem esquelética utilizada neste caso clínico permitiu uma quantidade significante de intrusão do primeiro molar superior, com a aplicação da força diretamente nos mini implantes instalados. Com isso, foi possível realizar movimentos dentários necessários, sem prejudicar o posicionamento dos outros dentes que atuariam como ancoragem.
2.3 Variações de mecânicas de intrusão de molares
Carano e Machata (2002), afirmaram que uma das maneiras de intruir molares é com o aparelho de intrusão rápida de molar (IRM). Este aparelho é uma modificação de Jasper Jumper, flexível, fixo e libera força leve e contínua, podendo ser utilizado na intrusão de 1 dente, em unidades dentárias ou no arco inteiro. Deve ser utilizado junto com arco lingual e palatino para que possa ser gerado um equilíbrio biomecânico favorável. É de fácil instalação, ativação e remoção, além da cooperação do paciente se restringir apenas em manter a higiene e evitar fraturas.
A barra transpalatina (BTP) também é utilizada para intrusão de molares. O controle vertical e os resultados de intrusão ocorrem devido à pressão que a língua exerce sobre a barra, o que leva ao fechamento do eixo facial, diminuição da AFAI, mudança espacial da mandíbula no sentido anti-horário e possíveis correções de pacientes classe II (BARBOSA et al., 2003).
A BTP modificada foi descrita por Almeida et al. (2004). A alteração da barra consiste na soldagem de um gancho feito com fio 0,8mm sobre a barra BTP. O gancho é soldado em direção distal no lado que se pretende controlar o movimento do segundo molar. Faz-se uma pequena dobra na extremidade para que seja possível encaixar um elástico ou uma corrente elástica. Cola-se um botão na palatina do segundo molar ou o solda na banda. Após instalar a barra, coloca-se o
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elástico ou uma corrente elástica do gancho até o dispositivo palatino escolhido fixado no segundo molar. O objetivo dessa técnica é a intrusão da cúspide palatina do segundo molar, gerando resultados satisfatórios quando confeccionados corretamente.
Barbosa et al. (2005), relataram um caso clínico de uma paciente do gênero feminino, 7 anos e 9 meses, deglutição atípica, classe II, mordida aberta anterior e rotação mesial dos primeiros molares superiores. O tratamento foi feito com a utilização da BTP que teve como finalidade expandir e girar os primeiros molares rotacionados, além de bloquear o crescimento do processo dentoalveolar no sentido vertical. A barra foi confeccionada numa distancia de 3 mm do palato e foi utilizada por um período de 31 meses ininterruptos. Houve a intrusão dos primeiros molares superiores e diminuição da classe II devido à rotação mandibular.
O aparelho extra bucal (AEB) de puxada alta é uma unidade de ancoragem e é também utilizado para a intrusão de molares superiores, entretanto, o bom resultado depende muito da colaboração do paciente, motivo pelo qual o tratamento se torna mais demorado (YAO et al.,2005).
Em pacientes em crescimento, a intrusão relativa dos molares superiores devido à restrição do crescimento vertical do processo alveolar da maxila é bastante viável com o uso de aparelhos extrabucais, desde que o paciente seja colaborador. Por outro lado, a intrusão real de molares supra extruídos em pacientes adultos é um dos movimentos mais difíceis na Ortodontia. Os dispositivos de ancoragem esquelética são a primeira opção para esses casos (OLIVEIRA et al.,2010).
A intrusão dentária por métodos convencionais é geralmente acompanhada de extrusão da unidade de ancoragem, baseado na lei da ação e reação. Prevenir esse efeito colateral é a chave para uma intrusão de sucesso. Nos métodos existentes, é necessário reforçar a unidade de ancoragem. No entanto, apesar destes esforços, a intrusão eficiente de molares ainda é difícil de realizar. Em contraste com os métodos tradicionais, a intrusão de molares tem sido facilitada pela inserção de mini implantes, que minimizam a extrusão dos dentes adjacentes (HERAVI et al., 2011).
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3 OBJETIVO
Devido a busca cada vez maior de tratamentos que causem uma menor quantidade de efeitos indesejáveis, maior conforto e estética ao paciente, mínimo tempo de tratamento. Esse trabalho tem por objetivo apresentar através de uma revisão de literatura, as principais técnicas de intrusão de dentes posteriores, com foco em mini implantes.
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4 DISCUSSÃO
É cada vez maior o uso de mini implantes devido à necessidade de técnicas mais completas e eficazes para intrusão de dentes posteriores sem que haja efeitos adversos nos dentes adjacentes. Esse dispositivo vem superando paradigmas e limitações relacionadas ao tratamento ortodôntico convencional (SHIMIZU et al, 2004). Para exercer a função desejada, os mini implantes devem ser instalados em áreas com cortical óssea minimamente espessa e osso trabecular relativamente denso (CONSOLARO, 2006).
É indicada em dentes superiores geralmente extruídos pela falta do seu antagonista, o pode causar interferências oclusais e distúrbios funcionais (YAO et al, 2005). Esses casos são geralmente tratados com uma redução significativa dos dentes superiores, muitas vezes associada a tratamento endodôntico, ou um tratamento ortodôntico complexo (BRATU et al., 2011). Além disso, a intrusão também é necessária para a correção da mordida aberta anterior em pacientes com padrão facial vertical (KIM e FREITAS, 2010). A intrusão só será eficaz caso não haja presença de placa bacteriana, sendo necessárias forças ortodônticas ideais e mantidas dentro dos limites biológicos (SANTOS e MOLLO, 2012).
A intrusão dentária tem como função restabelecer as demandas funcionais além de favorecer uma melhora na estética do paciente (CHOZE et al.,2002). Os mini implantes apresentam tamanhos ideais para serem instalados entre as raízes e têm forçar suficientes para oferecer uma ancoragem eficaz (BAE e KYUNG, 2006). O mini implante utilizado como ancoragem esquelética permite uma quantidade significante de intrusão de dentes posteriores, com a aplicação da força diretamente nos dispositivos instalados (VALARELLI et al., 2010).
Carano et al. (2005), citaram como vantagens dos mini implantes: otimização do uso de forças de tração; aplicabilidade em qualquer fase de desenvolvimento; menor tempo de tratamento; independência da cooperação do paciente; conforto do paciente e baixo custo. Xun et al. (2007), corroboraram com os autores e acrescentaram ainda a simples inserção, a ausência de um procedimento cirúrgico e várias áreas disponíveis para a sua inserção. Já Lima et al. (2010), afirmaram que a instalação em pontos estratégicos resulta em considerável redução dos efeitos colaterais nos dentes que anteriormente serviriam como ancoragem. A pressão
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exercida durante a instalação do mini implante foi relatada, por Brandão e Mucha (2008), como a maior desvantagem do procedimento.
As radiografias periapicais são necessárias para avaliar a possibilidade do contato do mini implante com estruturas anatômicas importantes e para verificar se há espaço suficiente entre as raízes para sua inserção (MARASSI et al, 2005). Além da radiografia prévia, é ideal planejar a posição do mini implante, confeccionar guia cirúrgico e escolher adequadamente o parafuso para cada caso isoladamente (BRATU et al., 2011; JANSON et al., 2006). O resvalamento do mini implante, identificado através da radiografia, pode acarretar a reabsorção radicular externa induzida pelo trauma, sendo que a indicação nesses casos é a remoção e replanejamento de inserção (CONSOLARO et al., 2008).
Após a instalação do mini implante, Necka et al. (2010), afirmaram que a carga ortodôntica tem de ser aplicada imediatamente ou duas semanas após. Janson et al (2006) afirmaram que a carga pode ser imediata ou, quando há inflamação da mucosa inviabilizando a utilização de elásticos ou molas, o tempo pode variar de 2 a 4 semanas.
A intrusão dentária tem resultados mais eficazes quando o mini implante é instalado um pela vestibular e outro pela lingual, com uma cadeia elástica passando pela oclusal do dente em questão (KRAVITZ et al., 2007; ROMEO et al., 2010; KYUNG et al). Suguino (2006) e Villela et al. (2008), concordaram com os autores e afirmaram também que a força ideal para intrusão com mini implante oscila de 150g a 200g. Villela et al. (2008), afirmaram ainda que os mini implante para intrusão podem ser instalados: um na vestibular quando se quer intrusão com inclinação para vestibular; na mesial ou distal quando também se quer associar inclinação com intrusão e dois na vestibular e um na palatina quando se quer controle de inclinação em três dimensões. Os mini implantes, com o objetivo de intrusão, devem ser instalados mais para região apical, tanto no arco superior quanto no inferior, respeitando sempre o limite da mucosa ceratinizada (ARAÚJO et al.,2008).
Existem outras maneiras de intruir dentes posteriores, porém, devido a efeitos indesejáveis como a extrusão da unidade de ancoragem e necessidade de colaboração do paciente, estes estão sendo cada vez menos utilizados (HERAVI et
al., 2011). Para Carano e Machata (2002) o aparelho de intrusão rápida de molar
(IRM), que é uma modificação do Jasper Jumper, é o mais indicado para intruir um dente posterior, já que a força liberada é leve e contínua. Já Barbosa et al (2003) e
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Barbosa et al. (2005), afirmaram que a barra trans palatina (BTP) baixa é mais indicada, sendo que uma das principais características desse aparelho é a diminuição da AFAI e mudança espacial da mandíbula no sentido anti-horário devido a pressão constante da língua sobre a barra. Quando se almeja intruir a cúspide palatina do segundo molar, a BTP modificada, a qual apresenta um gancho soldado em direção distal no lado que se pretende controlar o movimento do segundo molar, é indicada (ALMEIDA et al., 2004).
Outra forma de intrusão de dentes posteriores é através do uso do aparelho extra bucal (AEB) puxada alta, porém a desvantagem é que depende da colaboração do paciente (YAO et al., 2005). Em pacientes em crescimento, a intrusão relativa dos molares superiores, devido à restrição do crescimento vertical do processo alveolar da maxila, é bastante viável com o uso de aparelhos extrabucais desde que o paciente seja colaborador (OLIVEIRA et al, 2010).
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5 CONCLUSÃO
De acordo com a literatura revisada, pode-se concluir que os Mini implantes são dispositivos seguramente indicados para a intrusão de molares superiores.
A intrusão dentária por métodos convencionais é geralmente acompanhada de extrusão da unidade de ancoragem, baseado na lei da ação e reação. Prevenir esse efeito colateral é a chave para uma intrusão de sucesso. Nos métodos existentes, muitos suportes têm de ser ligados ao aparelho a fim de reforçar a unidade de ancoragem. No entanto, apesar destes esforços, a intrusão eficiente de molares ainda é difícil de realizar. Em contraste com os métodos tradicionais, a intrusão de molares tem sido facilitada pela inserção de mini implantes, que minimizam a extrusão dos dentes adjacentes.
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REFERÊNCIAS
Almeida MR, Almeida RR, Almeida-Pedrin RR. Barra palatina modificada: Intrusão de molares. R Clin Ortodon Dental Press 2004;3(3):16-25.
Araújo TM, Nascimento MHA, Franco FCM, Bittencourt MAV. Intrusão dentária utilizando mini-implante. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2008;13(5):36-48.
Bae SM, Kyung HM. Mandibular Molar Intrusion with Miniscrew Anchorage. JCO 2006;40:107-08.
Barbosa JA, Caram CSB, Artasi Y, Tavano O, Miyamura ZY. Controle vertical do processo dento alveolar com o uso da barra transpalatina. RGO 2003;51(4):267-298.
Barbosa JA, Carom CSB, Suzuki H. Uso da barra transpalatina no controle da rotação da mandíbula. R. Dental Press Ortodon Ortop Facial 2005;10(5):55-71.
Brandão LBC, Mucha JN. Grau de aceitação de mini-implante por pacientes em tratamento ortodôntico – estudo preliminar. R. Dental Press Ortodon Ortop Facial 2008;13(5):118-127.
Bratu CD, Pop RV, Pop SI, Bratu EA. Adjusting dento-alveolar morphology with orthodontic mini-implants (miniscrews). A clinical case report. Rom J Morphol Embryol 2011;52(3):1133–1137.
Carano A, Machata WC. Um aparelho de intrusão rápida do molar para tratamento “sem cooperação”. R Clin Ortodon Dental Press 2002;1(4):85-90.
Carano A, Velo S, Leone P, Siciliani G. Clinical Applications of the Miniscrew Anchorage System. JCO 2005;39(1):9-24.
25
Choze S, Gusmão ES, Santos RL, Silveira RCJ. Intrusão Ortodôntica no Tratamento de Dentes com Inserção Periodontal Reduzida – Estudo Revisional. J Bras Ortodon Ortop Facial 2002;7(39):258-262.
Consolaro A. Miniimplante e ancoragem absoluta: exemplo transdisciplinar para uma ortodontia moderna. R. Clin. Ortodon Dental Press 2006;4(6):110-11.
Consolaro A, Sant’ana E, Francischone Junior CE, Consolaro MFMO, Barbosa BO. Mini-implantes: pontos consensuais e questionamentos sobre seu uso clínico. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2008;13(5):20-27.
Heravi F, Bayani S, Madani AS, Radvar M, Anbiaee N. Intrusion of supra-erupted molars using miniscrews: Clinical success and root resorption. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:170-5.
Janson M, Sant’ana E, Vasconcelos W. Ancoragem esquelética com miniimplante: Incorporação rotineira da técnica na prática ortodôntica. Rev Clin Ortodon Dental Press 2006;5(4):85-100.
Kim TW, Freitas BV. Orthodontic treatment of gummy smile by using mini-implants (Part I): Treatment of vertical growth of upper anterior dentoalveolar complex. Dental Press J. Orthod 2010;15(2): 42-43.
Kravitz ND, Kusnoto B, Tsay PT, Hohlt WF. Intrusion of Overerupted Upper First Molar Using Two Orthodontic Miniscrews. Angle Orthodontist 2007;77(5):915-22.
Kyung MA, Jung KL, Dong SS. Simple method of molar intrusion with micro-implant Anchorage; case reports. Dept. of Dentistry and Orthodontics Daegu Catholic University Hospital.
Lima LAC, Lima C, Lima V, Lima V. Mini-implante como ancoragem absoluta: ampliando os conceitos de mecânica ortodôntica. Innov Implant J Biomater Esthet (online) 2010;5(1):85-91.
26
Marassi C, Leal A, Chianelli O, Sobreira D. O uso de miniimplantes como auxiliares no tratamento ortodôntico. OrtodontiaSPO 2005; 38(3):256-65.
Necka A, Skrzypczynki J, Antoszewska J. Miniscrew-Anchorage in Treatment of Impacted Second Molar in Mandible – Case Report. Dent Med Probl 2010;47(3):379-83.
Oliveira DD, Oliveira BF, Soares RV. Alveolar corticotomies in orthodontics: Indications and effects on tooth movement. Dental Press J. Orthod 2010;15(4):144-57.
Romeo A, Esteves M, García V, Bermúdez. Movement evaluation of overerupted upper molars with absolute anchorage: An in-vitro study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010;1(15):930-5.
Santos NA, Mollo MA. Intrusão ortodôntica no tratamento de dentes com comprometimento periodontal. Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo 2012;24(3):209-219.
Shimizu RH, Ambrosio AR, Shimizu IA, Godoy-Bezerra J, Ribeiro JS, Staszak KR. Princípios biomecânicos do aparelho extrabucal. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial 2004;9(6):122-56.
Suguino R. Carlos Marassi responde (parte I): Quais as principais aplicações clínicas e quais as chaves para o sucesso no uso dos miniimplantes em Ortodontia? Rev. Clin. Ortodon. Dental Press 2006;5(4):14-26.
Valarelli FP, Celi MVR, Chiqueto KFG, Freitas KMS, Valarelli DP. Efetividade dos mini-implantes na intrusão de molares superiores. Innov Implant J Biomater Esthet 2010;5(1):66-71.
27
Villela HM, Bezerra FJB, Lemos LN, Pessoa SML. Intrusão de molar superior utilizando microparafusos ortodôntico de titâneo autoperfurante. Rev Clin Ortodon Dental Press 2008;7(2):52-64.
Xun C, Zeng X, Wang X. Microscrew Anchorage in Skeletal Anterior Open-bite Treatment. Angle Orthodontist 2007;77(1):47-56.
Yao CCJ, r Lee JJ, Chen HY, Chang ZCJ, Chang HF, Chen YJ. Maxillary Molar Intrusion with Fixed Appliances and Mini-implant Anchorage Studied in Three Dimensions. Angle Orthodontist 2005;75(5):754-60.
