HELENA REZENDE SILVA MENDONÇA
DISTROFIA MIOTÔNICA TIPO 1:
ESTUDO NEUROPSICOLÓGICO E DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CEREBRAL
CAMPINAS 2015
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciências Médicas
HELENA REZENDE SILVA MENDONÇA
DISTROFIA MIOTÔNICA TIPO 1:
ESTUDO NEUROPSICOLÓGICO E DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CEREBRAL
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências Médicas na área de Neurologia.
ORIENTADOR: PROFA. DRA. ANAMARLI NUCCI
CO-ORIENTADOR: PROF. DR. MARCONDES CAVALCANTE FRANÇA JUNIOR
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA ALUNA
HELENA REZENDE SILVA MENDONÇA, E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. ANAMARLI NUCCI.
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CAMPINAS 2015
Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Mendonça, Helena Rezende Silva,
M523d MenDistrofia miotônica tipo 1 : estudo neuropsicológico e de ressonância magnética cerebral / Helena Rezende Silva Mendonça. – Campinas, SP : [s.n.], 2015.
MenOrientador: Anamarli Nucci.
MenCoorientador: Marcondes Cavalcante França Junior.
MenTese (doutorado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
Men1. Distrofia miotônica. 2. Ressonância magnética. 3. Encéfalo. 4. Neuropsicologia. I. Nucci, Anamarli,1947-. II. França Júnior, Marcondes Cavalcante,1976-. III. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. IV. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Myotonic dystrophy type 1 : neuropsychological and brain magnetic
resonance image study
Palavras-chave em inglês:
Myotonic dystrophy Magnetic resonance Brain
Neuropsychology
Área de concentração: Neurologia Titulação: Doutora em Ciências Médicas Banca examinadora:
Anamarli Nucci [Orientador] Cláudia da Costa Leite
Elmano Henrique Torres de Carvalho Anelyssa Cysne Frota D'Abreu Fabiano Reis
Data de defesa: 23-02-2015
Programa de Pós-Graduação: Ciências Médicas
RESUMO
Objetivo. O estudo propôs-se a caracterizar as alterações neuropsicológicas, encefálicas e da bioquímica cerebral em pacientes com Distrofia Miotônica tipo 1 (DM1) e correlacionar as anormalidades encontradas aos parâmetros clínicos.
Métodos: Estudo descritivo em 13 pacientes com diagnóstico clínico, laboratorial e genético de DM1, comparados a 14 controles saudáveis com correção para gênero, idade e escolaridade. Avaliações realizadas: 1) clínica e neurológica com ênfase na quantificação da força muscular (MRC) e escala MIRS (motor impairment ranting scale). 2) cognitiva pelo Mini Exame do Estado Mental. 3) do humor pelo questionário de depressão de Beck. 4) psicométrica pela escala de inteligência de Wechsler para adultos (WAIS III). 5) neuropsicológica compreendendo os testes: dominância manual; atenção e memória operacional por dígitos direto e inverso e Stroop incongruente; percepção visuoespacial; fluência verbal semântica; nomeação de Boston; praxia construtiva visuoespacial por cubo de Kohs; aprendizado auditivo-verbal de Rey; memória visuoespacial 10/36. As imagens cerebrais por ressonância magnética foram obtidas em aparelho de 2 Tesla, com aplicação da: a) Morfometria baseada em voxels (VBM) para substância cinzenta e branca. b) Espectroscopia de single voxel nas áreas frontal, temporoparietal e occipital, sendo considerados os valores relativos de N-acetilaspartato (NAA), creatina total (creatina mais fosfocreatina), colina e glutamato mais glutamina. Análise estatística não paramétrica foi aplicada aos dados cognitivos e de espectroscopia e teste-t com duas amostras independentes para dados de VBM.
Resultados e Conclusões. Nos pacientes (6 DM1-infantil e 7 DM1-clássico) com moderada a grave afecção muscular (MIRS 3 a 5), o desempenho psicométrico pelo WAIS III foi pior na escala verbal. Encontrou-se significativo acometimento da praxia com cubos de Kohs e com o teste Stroop incongruente, não correlacionado ao desempenho motor, nos pacientes. Não houve diferença significativa nos demais testes entre DM1 e controles. Na VBM houve redução de substância cinzenta nos pacientes em regiões: 1) frontais com predomínio à direita: giro frontal inferior, porções orbicular, triangular e opercular; giro pré-central, giro frontal inferior e medial; 2) lobo límbico: giro para-hipocampal direito e
giro cingulado bilateral (anterior e médio à esquerda e posterior à direita); 3) lobo temporal esquerdo (giros médio e superior). Atrofia da substância branca ocorreu no corpo caloso posterior, giro frontal medial e polo temporal medial à direita e uncus bilateral. Na espectroscopia não houve diferença na concentração relativa de metabólitos, mas a redução da concentração relativa de NAA temporoparietal teve forte correlação com maior tempo gasto no teste de Stroop e com a atrofia da substância cinzenta temporal à esquerda. No total, as alterações córtico-subcorticais identificadas no estudo mostraram relação com as redes neurofuncionais referentes às alterações neuropsicológicas construtiva visuoespacial e processo inibitório executivo, sugerindo que redes neuronais de integração frontotemporolímbicas, sobretudo a rede frontolímbica, implicada na integração de componentes visuais e tomada de decisão envolvendo inibição, possam estar envolvidas na gênese das disfunções encefálicas deste grupo de pacientes DM1.
Palavras-chave:
ABSTRACT
Objective. The study aimed to characterize the neuropsychological, encephalic and biochemical disorders in patients with Myotonic Dystrophy Type 1 (DM1) patients and correlate abnormalities findings with clinical parameters.
Methods. A descriptive study in 13 patients with clinical, biochemical and genetic diagnosis of DM1, compared to 14 healthy controls with correction for gender, age and education. Evaluations conducted: 1) clinical and neurological evaluation with emphasis on quantification of muscle strength (MRC) and MIRS scale (motor impairment ranting scale). 2) cognitive assessment by the Mini-Mental State Examination – MMSE. 3) Evaluation by Beck depression inventory. 4) the psychometric evaluation by Wechsler Intelligence Scale for Adults, third edition - WAIS III. 5) neuropsychological evaluation comprising the tests: handedness dominance; attention and working memory by span digits forward and reverse and incongruent version Stroop test; visuospatial perception; semantic verbal fluency; Boston naming test; constructive visuospatial praxis by Kohs’ bloks; Rey auditory-verbal learning test; visuospatial memory 10/36.test. 6) Brain magnetic resonance images (MRI) evaluation by 2 Tesla scanner by. a) Voxel based morphometry (VBM) to gray and white matter. b) single voxel spectroscopy in the frontal, temporoparietal and occipital areas, being considered the relative values of metabolites: N-acetyl aspartate (NAA), total creatine (creatine plus phosphocreatine), choline and glutamate plus glutamine. Non-parametric statistical analysis was applied to cognitive and spectroscopy data and t-test with two independent samples to VBM data.
Results and Conclusions. In patients (6 DM1-infantile and 7 DM1-classical) with moderate to severe muscular disorder (MIRS 3-5), the psychometric performance by WAIS III was worse on the verbal scale. It was found significant impairment of constructive visuospatial praxis with Kohs’ bloks and the incongruent Stroop test, not correlated to motor performance in patients. There was no significant difference in the other tests between DM1 and controls. VBM results: gray matter atrophy in patients in the regions: 1) frontal predominantly right: inferior frontal gyrus, orbicularis, triangular and opercular areas; pre-central gyrus, inferior and medial frontal gyrus; 2) limbic lobe: right
parahippocampal gyrus and bilateral cingulate gyrus (anterior and middle to left and posterior to right); 3) left temporal lobe: middle and superior temporal gyri. Atrophy of the white matter occurred in the posterior corpus callosum, medial frontal gyrus and medial temporal pole to right and bilateral uncus. In spectroscopy there was no difference in the relative concentration of metabolites, but temporoparietal NAA was correlated with poorer performance on the Stroop test and the atrophy of the left temporal gray matter. In total, the cortico-subcortical changes identified in the study showed a relationship with the neurofunctional networks related to neuropsychological visuospatial constructive and executive inhibitory process disorders, suggesting that neuronal networks of fronto-temporo-limbic integration, particularly the frontal-limbic network, involved in integration of visual components and decision making involving inhibition, may be involved in the genesis of brain dysfunction in this group of DM1 patients.
Key words:
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA xiii
AGRADECIMENTOS xv
EPÍGRAFE xvii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS xix
LISTA DE FIGURAS xxi
LISTA DE TABELAS xxiii
1. INTRODUÇÃO 1 2. REVISÃO DA LITERATURA 3 3. OBJETIVOS 21 4. MÉTODOS 23 5. RESULTADOS 43 6. DISCUSSÃO 71 7. CONCLUSÕES 99 8. REFERÊNCIAS 101 9. ANEXOS 119
Por acreditar que todos os caminhos percorridos devem ser partilhados para facilitar aos que seguem depois de nós, dedico esta obra aos meus alunos, que sempre me instigam a aprender mais e à minha família que colhe os frutos de um bom exemplo.
Agradecimentos
As pessoas a quem devo agradecer são muitas, como professores, funcionários, pacientes, voluntários da pesquisa e colegas de pós-graduação da UNICAMP. A todos a minha sincera gratidão.
Entretanto, algumas pessoas deixaram suas marcas de forma profunda na minha difícil caminhada até a conclusão deste trabalho. Assim agradeço de forma especial.
À amiga Dra. Clarissa Yasuda por me mostrar o caminho.
À Profa. Dra. Anamarli Nucci por continuar acreditando e apoiando apesar das dificuldades.
Ao Prof. Dr. Fernando Cendes, muito obrigada por me ajudar a cuidar de algo tão precioso...
Ao Prof. Dr. Benito pela sua contribuição.
À Profa. Dra. Gabriela Castellano e ao Dr. Guilherme Côco Beltramini que me mostraram que conhecimento, eficiência, prestatividade e simplicidade podem e devem andar juntas. Jamais me esquecerei.
Aos amigos do Laboratório de Neuroimagem, especialmente Luciana e Matheus, como foi boa a troca de conhecimentos e a partilha das angústias.
À Marina Weiler agradeço de forma especial por me ajudar a resolver o dilema que tanto me assolou em todo o caminho e pelas demais dicas preciosas.
À amiga Lidiane Campos por me acolher em seu lar.
Aos amigos Marcondes e Andrea que sempre me apoiaram.
À Vilda e Jorge, meus anjos protetores.
À Deus e sua mãe, minha intercessora Nossa Senhora, sempre desatando os piores nós e passando na frente de todos os problemas.
“Procuro semear otimismo e plantar sementes de paz e justiça. Digo o que penso, com esperança. Penso no que faço, com fé. Faço o que devo fazer, com amor. Eu me esforço para ser cada dia melhor, pois bondade também se aprende. Mesmo quando tudo parece desabar, cabe a mim decidir entre rir ou chorar, ir ou ficar, desistir ou lutar; porque descobri, no caminho incerto da vida, que o mais importante é o decidir.”
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
1H-MRS Espectroscopia de prótons (magnetic resonance spetroscopy)
BA Área de Brodmann
Cho Colina (glicerofosfocolina mais fasfocolina)
Cho/Cre Concentração relativa de Cho em relação à creatinina CLEF CUGBP/ETR-3-like factors
CMP Córtex Medial Posterior CNS Central nervous system
Cre Creatina total (creatina mais fosfocreatina) CTG Tri nucleotídeo citosina-timina e guanina CUG Trinucleotídeo citosina-uracila-guanina DLPFC Córtex pré frontal dorso lateral
DM Distrofia Miotônica
DM1 Distrofia Miotônica tipo 1 (de Steinert)
DM1-clássica Distrofia Miotônica tipo 1 forma juvenil e adulta, dita clássica DM1-congênito Distrofia Miotônica tipo 1 forma congênita
DM1-infantil Distrofia Miotônica tipo 1 forma infantil DM2 Distrofia Miotônica tipo 2
DMm Distrofia miotônica de herença materna DMp Distrofia miotônica de herença paterna DMPK Distrofia miotônica proteinoquinase
DMWD Dystrophia myotonica-containing WD repeat motif DNA Acido desoxirribonucleico
DTI Imagem de tensor de difusão EMG Eletromiografia
ENMG Eletroneuromiografia
FDG-PET Tomografia com emissão de pósitron marcada com F-deoxi-glicose FOV Field-of-view
Glx Glutamato mais glutamina
Glx/Cre Concentração relativa de Glx em relação à creatinina MBNL Muscle blind-like
MIRS Escala de incapacidade motora (muscle impairment rating scale) MNI Montreal Neurological Institute
MRC Medical Research Council MT Tranferência de magnetização
NAA N-acetilaspartato mais N-acetilaspartato glutamato NAA/Cre Concentração relativa de NAA em relação à creatinina PRESS Point resolved spectroscopy
PROMM Miopatia Miotônica Proximal QDB Questionário de depressão de Beck QI Coeficiente de inteligência
RM Ressonância Magnética
RMc Ressonância Magnética Cerebral RNA Ácido ribonucleico
RNAm Ácido ribonucleico mensageiro RNAt Ácido ribonucleico transportador ROI Região de interesse (Region of interest)
SB Substância branca
SC Substância cinzenta
SIX5 Sine oculis homeobox (Drosophila) homólogo 5 SNC Sistema Nervoso Central
SNR Sinal ruído
SPECT Single-photon emission computed tomography STI Stroop incongruente
TA Tempo de aquisição
TAAVR Teste de Aprendizado Auditivo-verbal de Rey TCc Tomografia Computadorizada de Crânio
TE Tempo de eco
TR Tempo de repetição
VBM Morfometria baseada em voxel
WAIS III Escala de Inteligência de Wechsler para Adultos, 3ª edição
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Quatro figuras do teste de Kohs usadas na pesquisa. 33 Figura 2: Imagens mostrando a localização dos voxels da espectroscopia. 36 Figura 3: Exemplo dos principais picos dos metabólitos identificados pela espectroscopia em um controle. 38 Figura 4: Comparação de morfologia de substância cinzenta entre controles e pacientes com DM1. Áreas em destaque mostram regiões atróficas em pacientes. 51 Figura 5: Comparação de morfologia de substância cinzenta entre controles e pacientes com DM1. Áreas em destaque mostram regiões de “aumento” em pacientes. 54 Figura 6: Comparação de morfologia de substância branca entre controles e pacientes com DM1. Áreas em destaque mostram regiões atróficas em pacientes. 56 Figura 7: Comparação de morfologia de substância branca entre controles e pacientes com DM1. Área em destaque mostra região de “aumento” em pacientes. 58 Figura 8: Correlação entre a idade dos pacientes e o volume de substância cinzenta do giro temporal superior esquerdo (SC6) pela VBM. 61 Figura 9: Correlação entre o volume de substância cinzenta do giro frontal medial direito (SC8) dos pacientes e os escores do teste de aprendizado auditivo verbal de Rey A7 (TAAVR A7). 63 Figura 10: Correlação entre o valor relativo do NAA temporoparietal com o escore do teste de Stroop incongruente por tempo em segundos (s). 65 Figura 11: Correlação entre o valor relativo do NAA temporoparietal com o volume da substância cinzenta do giro temporal superior (SC11). 66
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Subtestes do WAIS-III agrupados em escalas verbal e de execução. 29 Tabela 2: Subtestes do WAIS-III agrupados por índices fatoriais. 29 Tabela 3: Distribuição dos testes para composição das escalas e dos índices fatoriais. 30 Tabela 4: Dados sociodemográficos dos voluntários da pesquisa. 43 Tabela 5: Idade de início dos sintomas e duração da doença na amostra de pacientes. 44 Tabela 6: Escala de classificação do comprometimento muscular - MIRS. 44 Tabela 7: Número de pacientes conforme desempenho nos índices primários WAIS III. 45 Tabela 8: Número de pacientes conforme desempenho nos subtestes primários WAIS III.46 Tabela 9: Resultados dos testes de coeficiente de inteligência do WAIS III nos pacientes DM1. 47 Tabela 10: Estatística descritiva do questionário de depressão de Beck. 49 Tabela 11: Estatística dos testes neuropsicológicos. 50 Tabela 12: Áreas de alteração significativa para atrofia da substância cinzenta em pacientes DM1 identificadas por análise de VBM. 52 Tabela 13: Áreas de alteração significativa para “aumento” de substância cinzenta em pacientes com DM1 identificadas por análise de VBM. 53 Tabela 14: Áreas de alteração significativa para atrofia de substância branca em pacientes com DM1 identificadas por análise de VBM. 55 Tabela 15: Área de alteração significativa para “aumento” de substância cinzenta em pacientes com DM1 identificada por análise de VBM. 57 Tabela 16: Análise estatística das espectroscopias com amostras independentes. 59 Tabela 17: Testes neuropsicológicos com respectivas funções corticais requeridas e áreas de Brodmann envolvidas no processamento complexo. 67
1 INTRODUÇÃO
Distrofia Miotônica (DM), tipo 1 (DM1) é doença de manifestações sistêmicas, com repercussões: na musculatura esquelética, cardíaca e lisa; oculares; endócrinas; dermatológicas; osteo-articulares; pulmonares; nos nervos periféricos e no sistema nervoso central. O fenótipo característico inclui face com ptose, redução das musculaturas temporomandibular, e esternocleidomastóideos; palato ogival, calvície frontal precoce, fraqueza distal progressiva, miotonia e catarata (Harper, 1988; 2001; Pfeilsticker, 2002; Udd et al., 2006; Gagnon et al., 2010)1, 2, 3, 4, 5. Entretanto, os sinais e sintomas
neuromusculares são muito limitantes, com repercussões biopsicossociais e constituem a expressão mais conhecida da doença. O comprometimento cerebral, especialmente quanto à sua relevância, topografia de possíveis disfunções, repercussões neuropsicológicas e na qualidade de vida é bem menos conhecido e dimensionado.
A DM1 não possui estudos que confirmem sua incidência e prevalência no Brasil. Entretanto, está longe de ser uma doença rara. As distrofias miotônicas em 1976, num levantamento retrospectivo de 15 anos, representaram 4% de todas as doenças neuromusculares acompanhadas no Hospital das Clínicas da Universidade de SP- USP (Levy et al., 1976)6. Seu caráter autossômico dominante, associado à baixa mortalidade antes da idade fértil, torna-a recorrente em serviços de doenças neuromusculares. A grande variação sintomática multissistêmica, com pacientes oligossintomáticos, pode contribuir com a sua perpetuação, uma vez que esses casos, com certa frequência, não são reconhecidos, retardando o diagnóstico em algumas famílias.
O conhecimento acerca das manifestações encefálicas e suas correlações clínicas vêm aumentando ao longo dos anos. Isso motivou um encontro em maio de 2013 que resultou no consenso sobre envolvimento cerebral na distrofia miotônica. Muitas dúvidas pairam sobre o significado de biomarcadores do SNC, como as lesões hiperintensas da substância branca (SB) na neuroimagem e sua correlação com anormalidades cognitivas, ou ainda o aumento de proteína tau-total no liquor. A falta de correspondência entre as
alterações de SB e as lesões, em sequências ponderadas T2, sugerem anormalidades microestruturais, mas o significado neurofuncional e anatômico que isso possui não estão claros (Bugiardini e Meola, 2014)7.
O pouco conhecimento do envolvimento do SNC na clínica da DM1 pode levar a erro diagnóstico e seus consequentes agravos ao paciente, como recente caso publicado (Caixeta et al., 2014)8. Na década de 90 dois estudos brasileiros avaliaram alterações
neuropsicológicas em pacientes com DM (Wigg and Duro, 1995; 1999) 9, 10. Em estudo de
medidas craniométricas foi encontrado sinais de atrofia cerebral à custa de alterações de substâncias branca e cinzenta, assim como alterações psicométricas (Mendonça, 2010)11.
Pelo exposto, este estudo buscou aprofundar a avaliação do perfil neurocognitivo e alterações encefálicas em um grupo de pacientes brasileiros portadores de DM1, a fim de verificar se nossa amostra teria alterações semelhantes à descrita na literatura, ou possuiriam alguma peculiaridade, visto não haver estudo desta natureza na América Latina. Assim esperamos contribuir para o manejo da DM1, auxiliando no planejamento dos cuidados aos pacientes, dentro de nossa realidade sociocultural.
2 REVISÃO DA LITERATURA
Classificação e epidemiologia
Com a contribuição da Genética Molecular sabe-se que sob o título de Distrofia Miotônica (DM) está um grupo heterogêneo de doenças, com pelo menos dois subtipos: 1. DM de Steinert ou DM1 (OMIM: 160900).
2. DM proximal, também conhecida como PROMM ou DM2 (OMIM: 602668).
A DM1 é uma doença hereditária autossômica dominante, sendo a distrofia muscular mais frequente do adulto, com incidência estimada de 1 para cada 7000 a 8000 nascimentos; prevalência entre 2,1 e 14,3 por 100.000 indivíduos na população mundial. A sua denominação como doença de Steinert ocorre por ter sido este autor, com auxílio de sua equipe, o primeiro a caracterizar a doença em 1909, apesar de que, neste mesmo ano, Batten e Gibb publicaram casos de DM os quais denominaram de doença de Thomsen atípica (Harper, 2001; Ekström, 2009; Gagnon et al., 2010; Meola e Cardani, 2014)2, 12, 5,13.
O defeito genético responsável pela afecção foi identificado em 1992, por três grupos independentes (Aslanidis et al., 1992; Buxton et al., 1992; Harley, Brook, et al., 1992)14, 15, 16, como sendo uma expansão do tri nucleotídeo CTG na região 3’ (exon, não
traduzido) do gene proteinaquinase da distrofia miotônica (DMPK; OMIM: 605377) no cromossoma 19 (locus 19 q13.2- 13.3). Logo em seguida, vários trabalhos apresentando este mecanismo foram publicados (Brook et al., 1992; Harley, Rundle, et al., 1992; Mahadevan et al., 1992; Zatz et al., 1997)17, 18, 19, 20. A alteração molecular afeta o processo
de splicing do RNA transcrito originando fragmentos anormalmente longos de (CUG)n, que ficam retidos no núcleo celular e sequestram fatores de transcrição. Isto leva a alterações da expressão de diversos genes reguladores não relacionados, comprometendo a
síntese de proteínas em vários tecidos e levando às manifestações sistêmicas (Gatchel e Zoghbi, 2005; Van Engelen e De Leeuw, 2010; Meola e Cardani, 2014)21, 22, 13.
Estudos têm estabelecido a relação entre o tamanho da expansão de tri nucleotídeos CTG no gene DMPK e a gravidade da doença (Hunter et al., 1992; Novelli et al., 1993; Passos-Bueno et al., 1995; Marchini et al., 2000)23, 24, 25. Na população normal o número de
cópias CTG varia de 05 a 37 tripletos. Nos pacientes com DM1 a repetição está acima de 50 cópias, podendo ser encontradas mais de 1000 cópias nas formas congênitas (Brunner et al., 1992; Lavedan et al., 1993; Zatz et al., 1997; Meola e Cardani, 2014)26, 27, 20, 13.
O acometimento muscular é bastante característico, embora muito variável, assim como é variável a idade de início dos sinais e sintomas, devido às diferenças de penetrância gênica e ao fenômeno de antecipação. Em consequência, por vezes é difícil precisar a data de início da doença. Apesar disso, a DM1 tem sido classificada nas seguintes formas (Mathieu et al., 1992; Brunner et al., 1997b)28, 29:
1. DM congênita, manifesta ao nascimento ou nos primeiros dias de vida; 2. DM infantil: idade de início abaixo de 10 anos;
3. DM juvenil e do adulto, ou “clássica”, idade de início entre 10 e 50 anos; 4. DM com mínimos sintomas e início acima de 50 anos.
Patogênese da DM1
A busca pela compreensão do mecanismo pelo qual a expansão de uma região não codificadora do DNA promove alterações sistêmicas nos indivíduos, resultou em três modelos:
1. Haploinsuficiência.
Neste modelo, o alelo mutante com a expansão CTG é transcrito em RNA mensageiro (RNAm) contendo a expansão CUG, mas este fica retido no foci nuclear de inibição do transporte núcleo-citoplasmático, resultando na redução da tradução da
proteína DMPK no ribossomo citoplasmático e consequente redução da proteína na célula do indivíduo. Isso contribui para ocorrência das manifestações musculares, especialmente musculoesqueléticas e cardíacas, regiões onde esta proteína é predominantemente transcrita, mas não explica outras manifestações da doença (Furling et al., 2001; Furling et al., 2003)29, 30.
2. Expansão CTG mutante interferindo na expressão de genes adjacentes.
A expansão CTG mutante pode alterar a estrutura da cromatina levando a sua condensação, mecanismo que alteraria a transcrição do gene DMPK e de seus genes vizinhos sine oculis homeobox (Drosophila) homólogo 5 (SIX5) e distrofia miotônica- contendo repetição motivo WD (dystrophia myotonica-containing WD repeat motif - DMWD), como este último gene também é expresso no cérebro, esse mecanismo explica em parte os sintomas cerebrais na DM1 (Frisch et al., 2001; Ekström, 2009)31, 12.
3. Ganho tóxico de função pelo RNA mutante.
As expansões CUG transcritas que ficam retidas no núcleo da célula formam espécies de grampos, sendo que quanto maior a expansão, mais estáveis serão estas estruturas. Ocorre então, a desregulação do splincing do RNAm, comprometendo a remoção dos introns do pré-RNAm, na transcrição primária, para ligação dos exons. A muscle blind-like (MBNL) e a CUGBP1/ETR-3-like factors (CELF) são proteínas reguladoras que sofrem alterações em suas concentrações e levam a inclusões ou omissões no processo de splicing do RNAm. Esse mecanismo é capaz de explicar desde as alterações embrionárias, até as da forma adulta, sendo considerado o principal processo patogênico na DM1 (Ekström, 2009; Udd e Krahe, 2012)12, 32.
Entretanto, a identificação de novas proteínas expressas no tecido neural, incluindo a conexão neuromuscular, como as SLITRK, associadas a alterações neuríticas, ampliaram a compreensão de como o SNC pode ser afetado na DM1. Como exemplo, seis proteínas transmembranas que se assemelham a família Slit de fatores de crescimento axonal e receptores da neurotrofina trk denominadas SLITRK4 tem sua expressão reduzida depois da diferenciação das células precursoras neurais, como mostrou um estudo com células
humanas embrionárias com mutação para DM1 (Mahadevan, 2011; Marteyn et al., 2011)33, 34.
O mecanismo molecular de interferência do RNA transcrito na atividade ou nível de expressão de proteínas reguladoras, como a muscleblind-like 2 (MBNL2), apresenta um importante papel no envolvimento do SNC (Bugiardini e Meola, 2014)7.
A alteração no gene de ligação do canal de cloro é outra base molecular de alteração possível (Bugiardini e Meola, 2014)7.
Estudo com autópsias apresentaram degeneração neurofibrilar com predominância amigdalo-temporo-insular. Além disso, a presença de agregados poliamina criados pelo RNA traduzido sugerem um mecanismo semelhante a outras doenças degenerativas (Bugiardini e Meola, 2014)7.
Das alterações psíquicas e cognitivas na DM1
Na descrição original de Steinert, em 1909, o autor relatou distúrbios do comportamento e declínio intelectual em seus pacientes [Steinert et al., 1909 apud (Bungener et al., 1998)]35. Desde então, vários estudos apresentaram resultados distintos
ou pouco consistentes acerca das alterações psicocognitivas na DM1. Talvez por adotarem metodologias diversas, sendo que alguns, mais antigos, que não contavam com confirmação genética da doença, podem ter agrupado, sob um mesmo nome, tipos diferentes de miotonia numa mesma análise. Em alguns artigos, a inclusão de casos da forma congênita de DM1 nas análises, pode ter levando a bias nos resultados. Entretanto, apesar de suas limitações, alguns estudos mais antigos necessitam ser revisados pela sua relevância.
Estudos das últimas décadas demonstram elevadas percentagens de alterações em testes comportamentais e psicométricos e enfatizam alterações mentais, expressas por sintomas como apatia, inércia, indiferença aos sintomas da doença, relutância em procurar assistência médica, negativismo e depressão. Menos frequentemente, hiperirritabilidade, agressividade e manifestações esquizoides, paranoides, hipomaníacas e histeriformes foram encontradas (Brumback e Wilson, 1984)36.
Para alguns pesquisadores, o grau de comprometimento intelectual se correlaciona com a gravidade da doença muscular (Bird et al., 1983; Marchini et al., 2000)37, 38,
enquanto outros não encontraram correlação entre as duas variáveis (Woodward et al., 1982; Huber et al., 1989)39, 40.
Os distúrbios cognitivos mais frequentes observados por Bird et al., 1983 e Huber et al., 1989, foram nas áreas de cálculo, memória imediata e orientação visuoespacial. A linguagem raramente esteve alterada.
Palmer et al. avaliaram o desempenho cognitivo de pacientes com DM, sendo que sete receberam o gene anômalo via materna e 14 paterna, comparados a dez controles. Ambos tiveram lentidão no processamento da informação, mas apenas os que receberam o gene via materna tiveram medidas de inteligência, construção visuoespacial e algumas medidas de funcionamento frontal anormais. Na avaliação da personalidade os autores perceberam alta incidência de dependência e sintomas depressivos, inclusive entre os que receberam o gene via paterna (Palmer et al., 1994)41.
Alterações da capacidade intelectual e deficiências visuoespaciais graves foram observadas em pacientes brasileiros com DM nos estudos de Wigg e Duro (Wigg e Duro, 1995; 1999)9, 10.
Correlação entre a gravidade das alterações cognitivas em 17 DM1 adultos e o tamanho da expansão CTG foi descrita por Perini et al. que compararam este grupo a seus parentes não afetados e a pacientes com atrofia muscular espinhal e a controles normais. Usaram o WAIS e a escala de desordem afetiva e esquizofrenia (SADS) como instrumentos e avaliação neurofisiológica pelo P300. O P300 teve menor amplitude nos DM1 (Perini et al., 1999)42. Em outro estudo, com DM1-congênita, não houve correlação
entre as anormalidades clínicas e os dados de neuroimagem por ressonância magnética cerebral (RMc) com o tamanho da expansão CTG (Martinello et al., 1999)43.
Sistiaga et al. examinaram 121 adultos com diagnóstico genético de DM1 e 54 controles, através de testes neuropsicológicos abrangentes. Verificaram o perfil de suas personalidades, com o inventário multiaxial Millon Clinical (MCMI)-II (incluindo WAIS
III, Wisconsin Card Sorting Test- WCST, Matrises progressivas de Raven para dedução visual e fluência verbal semântica e fonética, teste Benton judgment of line orientation-BJLOT, figuras complexas de Rey e Califórnia computerized assessment package) e utilizaram teste de aprendizado auditivo verbal de Rey (TAAVR) para verificar a memória auditiva imediata e evocada. Analisando os dados por modelo de regressão linear múltipla verificaram importante comprometimento dos pacientes nos testes de medidas de funções executivas, especialmente inflexibilidade cognitiva, e nas habilidades visuoconstrutivas. As personalidades paranoides e agressivas predominaram, sendo que todas as alterações observadas foram inversamente proporcionais ao número de expansões e diretamente relacionados à sonolência diurna. Os autores sugeriram que o lobo frontoparietal poderia ser predominantemente afetado (Sistiaga et al., 2010)44.
A avaliação do comprometimento cognitivo dos pacientes DM1 através do Mini Exame do Estado Mental (MEEM), apesar de apresentar escores dentro dos valores normais para escolaridade, foram menores que os dos seus controles pareados conforme estudos e revisões realizadas com este instrumento (Meola e Sansone, 2007; Mendonça, 2010). Entretanto o WAIS III e MEEM indicaram alterações cognitivas quanto à orientação espacial, cálculo, senso comum e juízo social (Mendonça 2010)11.
Em estudo de qualidade de vida com o SF-36, Antonini et al. observaram grande comprometimento do DM1 nos domínios físico e mental (Antonini et al., 2006)45.
Entretanto, em outro estudo usando a mesma ferramenta e comparando com controles pareados, houve significativo comprometimento no domínio físico dos pacientes e não no mental (Mendonça, 2010)11. Recentemente, um significativo impacto do comprometimento
cognitivo e comportamental na qualidade de vida de pacientes DM1 formas juvenil e adulta foi descrito utilizando-se escala de depressão e ansiedade de Hamilton, escala de sonolência diurna, escala de gravidade de fadiga de Krupp, bateria automatizada de testes neuropsicológicos de Cambrige e questionário neuromuscular individualizado de qualidade de vida (Rakocevic-Stojanovic et al., 2014)46.
Van Engelen e Leeuw alertaram para a insuficiente importância dada ao cérebro na DM1 e DM2. Reforçam que, embora os mecanismos moleculares da doença venham sendo desvendados, os mecanismos de comprometimento da função mental na DM1 ainda não
são conhecidos. Salientam que o comprometimento da função mental tem sido relatado principalmente na forma congênita e juvenil da DM1. No primeiro caso, predomina a hipotonia generalizada, desconforto respiratório ao nascimento, bem como atraso no desenvolvimento motor e retardo mental grave, enquanto na DM-juvenil os problemas emocionais e comportamentais precedem os musculares. Quando o início da doença ocorre no adulto, são comuns a sonolência diurna, fadiga e comprometimento das funções executivas, sugerindo envolvimento das áreas frontais do cérebro (Van Engelen e De Leeuw, 2010)22.
A associação entre a teoria da mente (importante componente do funcionamento cognitivo social referente à capacidade de atribuir intenção a outros indivíduos, colocando-se em colocando-seu lugar) e o comprometimento cognitivo social em pacientes DM1 foi identificada em um estudo com DM1 (Kobayakawa et al., 2012)47.
Douniol et al. investigaram o fenótipo psiquiátrico e cognitivo na DM –infantil por testes de inteligência geral, atenção visual e habilidade construtiva visuoespacial em pacientes entre 7 a 24 anos de idade. Registraram pior desempenho do QI de execução, fobias, distúrbios do humor e ansiedade, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (subtipo desatenção), alexitimia (inabilidade de expressar sentimentos com palavras e reconhecer e dividir as emoções). Grave disfunção na atenção visual e habilidade visuoconstrutiva se relacionaram a maior expansão CTG (Douniol et al., 2012)48.
O consenso sobre envolvimento cerebral na DM reforça que as disfunções cognitivas e psiquiátricas estão presentes em todas as formas de DM1 em diversos níveis de intensidade. Entretanto, pacientes adultos e crianças tem déficits seletivos envolvendo habilidades visuoespaciais e funções executivas. Enquanto na DM1 congênita predominam disfunções mais graves como retardo mental (Bugiardini e Meola, 2014)7. Retardo mental,
mais frequente na forma congênita da doença, não é raro também em pacientes que apresentam a forma infantil da doença.
A depressão na DM1
Bungener et al. revisaram o acometimento emocional e psicopatológico de 15 pacientes com DM1 e compararam com 11 de distrofia face-escapulo-umeral e 14 controles saudáveis. Concluíram que não houve depressão e ansiedade significativas na DM1, mas que o déficit emocional dos mesmos pode ser tanto por uma resposta adaptativa quanto por comprometimento do SNC (Bungener et al., 1998)35. Phillips utilizou o questionário de
depressão de Beck (QDB) e concluiu que o mesmo pode ser contaminado pela limitação física da DM1 (Phillips et al., 1999)49. Já outros autores não encontraram maior incidência
de depressão em pacientes DM1 comparados a controles (Rubinsztein et al., 1998; Meola e Sansone, 2007; Mendonça, 2010)50, 51, 11.
A sonolência na DM1
Phillips et al afirmaram que a sonolência há muito tem sido associada com DM. A primeira referência publicada sobre isso foi em 1916 por Rohrer, que observou a apatia, a sonolência excessiva e falta de motivação. Em 1961 Phemister e Small relataram quatro casos de hipersonia em DM embora um caso tenha sido complicado por bronquiectasias e outro por coarctação da aorta. Apesar de a ptose, fácies miopática e fala disártrica observados na DM poderem dar uma falsa impressão de sonolência e, portanto, superestimar a verdadeira dimensão do problema; uma variedade de fatores, incluindo estado afetivo, respiratórios, fraqueza muscular esquelética generalizada, anormalidades centrais e periféricas do controle respiratório e no despertar podem estar associadas à sonolência na DM1 (Phillips et al., 1999)49.
Marco importante no conhecimento dos distúrbios do sono na DM1 é o estudo de Laberge et al. em 43 pacientes com confirmação genética e com comprometimento muscular classificado pela escala de incapacidade motora (MIRS), os quais não estavam em uso de medicamentos que afetassem o sono. Esses autores abordaram a sonolência diurna pela escala Epworth, Sleep Questionnaire and Assessment of Wakefulness e usaram também o Symptom Check-List-90-Revised, subescala de depressão e o WAIS. Os pacientes realizaram exames de polissonografia, teste de latências múltiplas do sono e função respiratória e confirmaram alta prevalência de sonolência diurna (sem correlação com
Epworth) e grave apneia do sono (Laberge et al., 2009)52. Mendonça et al. utilizaram a
escala de sonolência Epworth e não obtiveram diferença na percepção de sonolência diurna entre pacientes e controles (Mendonça, 2010)11.
A sonolência diurna é uma queixa muito comum na DM1, ocorrendo em cerca de 90% dos casos. A escala de Epworth e o teste de múltiplas latências do sono são alterados em até 70% dos casos. Pacientes com alteração nos escores de sonolência tem maiores níveis de depressão quando comparados aos pacientes sem alteração nos escores. Comprometimento da qualidade de vida, com interferência no trabalho, vida diária e social tem sido relacionados à sonolência diurna. A síndrome de desordem respiratória relacionada ao sono pode ser encontrada na DM1 e tem associação com altos índices de apneia, necessitando de apoio ventilatório em casos específicos. O acompanhamento da sonolência, a investigação e tratamento fazem parte do manejo adequado da DM1 (Laberge et al., 2013)53.
Estudos com imagem
Bird et al., 1983, avaliaram 29 pacientes com diagnóstico clínico e eletromiográfico de DM, através do WAIS (em um caso o WISC), escala de Shipley-Hartford, Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) e tomografia computadorizada cerebral (TCc), sendo que apenas o MMPI foi aplicado em todos os pacientes e repetido ao longo de 19 anos. Os pacientes foram divididos em cinco grupos, conforme a incapacidade física, e avaliados por sexo e tipo de herança (paterna ou materna). Os resultados, pelo WAIS, mostram função cognitiva significativamente menor nas mulheres, com ênfase no escore verbal e de execução, entretanto, esta diferença não ocorreu pelo Shipley, no escore verbal e abstrato. Houve 36% do grupo com desempenho abaixo da média (<80) e 7% acima (>120), entretanto, pela média do grupo todo, não houve diferença significativa com o normal. Pacientes com herança materna apresentaram significativo pior desempenho, sendo as avaliações voltadas à parte verbal, as de melhor desempenho. Houve correlação direta e significativa entre o grau de incapacidade motora e o desempenho cognitivo. Em 19 pacientes foi observado sinais de atrofia em diferentes graus. O acompanhamento longitudinal foi conseguido em 5 pacientes e não mostrou alteração cognitiva importante ao
longo do tempo. Distúrbio de personalidade leve ocorreu em 24% e importante em 32%, enquanto 44% dos pacientes não apresentaram distúrbio (Bird et al., 1983)37.
Avrahami et al., que em 1987 utilizou a tomografia computadorizada do crânio (TCc) e descreveu atrofia cerebral e espessamento da calota craniana, em regiões frontal, temporal e occipital em 17 pacientes com diagnóstico clínico. A redução nas medidas da área cerebral foi de 15 a 17 % em diferentes níveis. Pela associação do aumento de volume dos ventrículos e redução do conteúdo cerebral os autores sugeriram microcefalia (Avrahami et al., 1987)54.
A utilização da RMc, por ser um instrumento capaz de evidenciar melhor as alterações encefálicas de forma não invasiva, vem se tornando uma forte aliada nos estudos sobre este assunto. Foram evidenciados, em alguns casos, atrofia cerebral, espessamento da calota craniana, sobretudo frontal; lesões focais na substância branca, principalmente periventriculares, e aumento de sinal em T2 nos lobos temporais (Huber et al., 1989)40.
Neste estudo, não houve correlação entre o grau de atrofia cerebral e o grau de acometimento intelectual, mas espessamento da calota craniana, anormalidades focais da substância branca e anormalidades no lobo temporal anterior foram significantemente mais comuns nos pacientes com problemas cognitivos mais intensos.
Nos estudos de Glantz et al. foram evidenciados dilatação ventricular moderada ou intensa e aumento do sinal em regiões periventriculares, em imagens ponderadas em T2 (Glantz et al., 1988)55.
Censori et al. avaliaram pacientes com DM pareados a controles por sexo e idade. Utilizaram RMc para verificar o tamanho, número e distribuição das lesões de substância branca. Verificaram que 84% dos pacientes tinham lesões hiperintensas na substância branca, distribuídas em todos os lobos cerebrais e sem predomínio de hemisfério. Ressaltaram que 28% tinham lesões particulares do lobo temporal que pareciam mais características da doença. Em corte coronal sobre o forâmen de Monro realizaram medidas de atrofia cerebral e constataram que os pacientes tinham atrofia cortical significante, mas que não se relacionavam com as lesões de substância branca. Não houve correlação das alterações cerebrais com idade, duração da doença, inabilidade física ou da gravidade do
comprometimento neuropsicológico (Censori et al., 1994)56. Em 2010, estudo com medidas
manuais e inspeção visual, com protocolo semelhante ao de Censori et al., mostrou: atrofia cerebral, expressa pelo significativo alargamento dos ventrículos e aumento da frequência do espaço de Virchow-Robin, sobretudo no tronco encefálico, e alta prevalência de alterações em substância branca, com significância nas lesões parietais esquerdas dos pacientes com a forma infantil de DM1 (Mendonça 2010)11.
Chang et al. estudaram 22 DM com diagnóstico clínico, por EMG e história familiar, separando-os em 11 de herança paterna (DMp) e 8 de materna (DMm) e realizaram teste neuropsicológico, RMc e SPECT, comparando-os a 10 controles. Encontrou significativa redução no QI e fluxo cerebral dos pacientes em relação aos controles, sendo pior o desempenho dos DMm. A região de menor fluxo foi o córtex de associação fronto-têmporo-parietal (Chang et al., 1993)57.
Miaux et al. estudaram 13 pacientes com DM (diagnóstico por história familiar, clínica, EMG, exame de lâmpada de fenda e confirmação genética), excluíram a forma congênita, sendo pareados por sexo e idade com controles normais. Realizaram RMc e avaliação cognitiva por matrizes progressivas padrão de Raven, verificando hipersinal em T2 na, substância branca em 70% dos casos, sendo a maior parte destes na região anterior do lobo temporal, entretanto não viram associação convincente de déficit intelectual nesta amostra (Miaux et al., 1997)58.
Ogata et al. estudaram 12 pacientes DM com diagnóstico clínico e por EMG, comparados a dez controles normais pareados por idade, usando RMc e MEEM. Revisaram também a autópsia de um destes pacientes. Verificaram da mesma forma que Miaux et al., lesão na substância branca da região anterior do lobo temporal em 58,3% dos DM, sendo que a avaliação anatomopatológica evidenciou importante perda e desarranjo da bainha de mielina e axônios, com muitos neurônios heterotópicos nesta região, reforçando assim a hipótese, dos autores, de displasia focal da substância branca (Ogata et al., 1998)59.
Meola et al. investigando as funções neuropsicológicas, os achados de tomografia por emissão de pósitrons (PET) e de RMc, na DM1, mostrou correlação entre alteração da função visuoespacial e redução do fluxo sanguíneo para as regiões frontal e temporal
anterior. Não houve, entretanto, correlação entre essas anormalidades e o tamanho de CTGn (Meola et al., 1999)60.
Em 2001 Di Costanzo et al. avaliaram por método sem quantitativo de RMc 66 pacientes DM1-adulto e encontraram alterações multifocais em substância branca que se correlacionaram com a duração da doença. Em 2008 avaliaram DM1 não congênita, pertencentes a 22 famílias com pelo menos dois parentes afetados em primeiro grau e verificaram que a presença e extensão de lesões lobares temporal ou periventricular da substância branca tinham associação significativa com a história familiar de lesões e duração da doença e não tinham associação com o tamanho das repetições CTG. Os autores sugerem que outras causas e/ou fatores desconhecidos do desenvolvimento poderiam influenciar na ocorrência e gravidade das alterações cerebrais na DM1 (Di Costanzo et al., 2001; Di Costanzo et al., 2008)61, 62.
Naka et al. estudaram 14 DM com diagnóstico clínico, por EMG e história familiar, sem outras doenças neurológicas, pareados a 11 controles normais, através de técnica de transferência de magnetização (MT) por RMc. O índice de MT foi obtido nas áreas de lesão de substância branca obtidas pela região de interesse (ROI) e 12 áreas de substância branca aparentemente normal foram definidas: lobo frontal (córtex orbitofrontal, giro frontal superior e giro precentral), lobo temporal (polo temporal e giro temporal médio), lobo parietal (lóbulo parietal superior), lobo occipital, porções anterior e posterior ao redor do ventrículo lateral e nos níveis do joelho e esplênio do corpo caloso e braço posterior da cápsula interna. Demonstrou haver redução significativa dos índices de TM nos pacientes DM1 com correlação de piora com o tempo de doença (Naka et al., 2002)63.
A avaliação das alterações cerebrais através do estudo volumétrico realizada por Kassubek et al. incluiu 10 DM1 e 9 PROMM, todos com diagnóstico genético, comparados a controles pareados por idade, utilizando RMc tridimensional e calculando o índice de volume intracraniano do parênquima cerebral, chamado fração do parênquima cerebral. Observaram atrofia significativa dos pacientes em relação aos seus controles, a qual foi maior na DM1, entretanto, ao contrário da PROMM, a atrofia não se correlacionou com a idade, provavelmente por serem pacientes mais jovens com maior comprometimento cerebral (Kassubek et al., 2003)64.
A aplicação da morfometria cerebral baseada em voxel (VBM) demonstrou atrofia da substancia cinzenta em lobos frontais e parietais, em giros temporais superiores e occipitais (Antonini et al., 2004)65. Em revisão de 2007, Meola e Sansone, citam concordância de
dados entre autores Antonini et al., 2004; Giorgio et al., 2006; Ota et al., 2006 que utilizaram VBM na DM1. Vale dizer, perda neuronal ocorrendo em lobos parietal e frontal e atrofia que se estende para o giro temporal médio e superior e ao lobo occipital (Meola e Sansone, 2007)51.
Kuo et al. estudaram uma família, na qual 2 pacientes tinham DM1- congênito e 4 DM1-clássico. Foram incluídos controles pareados por idade e submetidos à análise semiquantitativa da RM cerebral. Todos os pacientes apresentaram graus variáveis de atrofia, com um padrão característico de hiperintensidade de substância branca no trígono póstero-superior, nos casos congênitos. A avaliação neuropsicológica mostrou desempenho global inferior nos pacientes, pior nos congênitos, porém, sem um padrão característico (Kuo et al., 2005)66.
Giorgio et al. avaliaram dez pacientes DM1-adulto, sem ou com mínimas alterações na RMc e encontraram significativa atrofia da substancia cinzenta neocortical (Giorgio et
al., 2006)67.
Kobayakawa et al. em nove pacientes DM1, sem alteração neuropsíquica prévia, avaliaram a capacidade de reconhecimento das emoções faciais através de figuras. Correlacionaram os dados com alterações na RMc, por análise semiquantitativa. Houve associação entre lesões frontal, temporal e insular subcorticais e perda da sensibilidade emocional para desgosto e raiva nos pacientes com DM1 (Kobayakawa et al., 2010)68.
Enquanto Takeda et al. avaliaram 2 casos de adultos com DM1 e encontraram menor sensibilidade destes pacientes para o reconhecimento de faces com medo, desgosto e raiva. Relacionaram essas alterações com lesões subcorticais no sistema límbico (Takeda et al., 2009)69.
Em um estudo com autópsia de cérebros, não houve correlação entre alterações neuropatológicas e a extensão da repetição do tripleto CTG. Os achados micro estruturais encontrados incluíam état criblé na substância branca profunda cerebral e emaranhados
neurofibrilares imunorreativos para proteína tau fosforilada no hipocampo e no córtex entorrinal, sendo que ambos eram compatíveis com a demência subcortical nos pacientes com DM1 (Itoh et al., 2010)70.
Weber et al. desenvolveram um estudo com 20 DM1, nove DM2 (diagnóstico clinico, por EMG e genético) e 13 controles saudáveis e aplicaram testes neuropsicológicos, RMc (com avaliação das lesões de substância branca e VBM e cálculo da fração do parênquima cerebral) e Tomografia com emissão de pósitrons marcado com F-deoxi-glicose (FDG-PET). Verificaram pronunciado comprometimento da memória episódica não verbal, redução da substância cinzenta nas regiões dos lobos frontais e parietal, tálamo e redução do volume hipocampal bilateral. As lesões de substância branca ocorreram em 13 de 19 DM1 principalmente na área frontal subcortical e centro semi-oval com menor intensidade nos lobos temporais e parietais, sendo que a extensão das mesmas se correlacionou com a velocidade psicomotora. Enquanto o FDG-PET apresentou hipometabolismo fronto-temporal, independentemente da atrofia nestas regiões sugerindo processos independentes. Estas alterações ocorreram nos DM1 e 2 sendo mais pronunciadas no primeiro grupo (Weber et al., 2010)71.
Minnerop et al. compararam imagens cerebrais por VBM e tensor de difusão (DTI) de 22 pacientes DM1 e 22 DM2 a controles normais. Eles examinaram a relação destas alterações à clínica e perfil neuropsicológico dos pacientes. Registraram maior prevalência das lesões de substância branca sendo de predomínio frontal nas duas formas de DM, e temporal na DM1. As lesões de substância cinzenta cortical, talâmica e putaminal foram restritas a DM1. O déficit executivo e de atenção foi discreto, quando associado à disfunção motora e a análise de regressão não mostrou associação das alterações de imagem com as neuropsicológicas. A depressão dos pacientes aparentou ter caráter reativo, não sendo consequência das lesões, enquanto a fadiga e a sonolência foram relacionadas à alteração da substância branca. Os autores interrogam que as lesões de substância branca por serem extensas e dominantes, possam não ser resultado de degeneração Walleriana (Minnerop et al., 2011)72.
Franc et al. utilizaram métodos de volumetria quantitativa e tensor de difusão para avaliação cerebral e da musculatura mastigatória em pacientes com DM1, formas congênita e adulta, e DM2, comparando a controles pareados. Eles observaram redução do volume
muscular o qual se correlacionou fortemente a redução da integridade da substância branca e volume de substância cinzenta em ambas DM1 e DM2 (Franc et al., 2012)73.
Em avaliação de 29 pacientes DM1, Caliandro et al. utilizaram functional near-infrared spectroscopy durante a execução do teste de fluência verbal fonêmica na análise do córtex pré-frontal. Hipometabolismo desta região foi observado quando comparado a controles (Caliandro et al., 2013)74.
Axford e Pearson foram relatores do workshop intitulado Illuminating CNS and cognitive issues in myotonic dystrophy, que ocorreu em Toronto em maio de 2012. Nove temas foram discutidos e áreas importantes de ação foram estabelecidas, com destaque para a necessidade de um biorrepositório de tecidos centralizado ou compartilhado para melhor compreensão fisiopatológica das DMs; estudos longitudinais de cognição, se possível incluindo neuroimagem e padronização de métodos, com questionários que favoreçam a compreensão das funções afetadas no SNC (Axford e Pearson, 2013)75.
Renard e Taieb verificaram co-localização entre as dilatações dos espaços de
Virchow-Robin e as lesões de substância branca em 86% dos casos de pacientes DM1 e sugeriram relacionamento entre a fisiopatologia de ambos os processos (Renard e Taieb, 2014)76.
Serra et al. em 2014 avaliaram 27 pacientes DM1 por RMc funcional em resting-state comparando com indivíduos saudáveis, obtiveram aumento na conectividade funcional no giro do cíngulo posterior bilateral e parietal esquerdo no default mode network . Através de entrevista clínica e do Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 identificaram de traços de personalidade esquizotípicas até paranoides. Ambos os achados de imagem e psicopatológicos estavam fortemente associados (Serra et al., 2014)77.
Um estudo envolvendo 51 pacientes DM1, realizou avaliação cognitiva ampla e RMc com VBM e DTI na substância branca (SB). Os resultados mostraram atrofia de substância cinzenta (SC) nas regiões pré e pós central, área motora suplementar, orbitofrontal, medial e dorso lateral frontral, insular, cíngulo anterior e posterior, parietal lateral e medial, temporal lateral, hipocampal e occipital bilateral e, lesões de SB inter-hemisférica,
corticoespinhal, límbica e em vias associativas. Alterações cognitivas significativas foram observadas nos pacientes DM1 forma clássica quanto ao raciocínio e resolução de problemas (teste de matrizes de Raven), na memória evocada (figuras de Rey), na habilidade visuoespacial (Hooper Visual Organization Test), na função executiva (fluência
fonêmica e Trials Making Test, parte A), na linguagem (teste de nomeação de Boston) e no
humor e comportamento (Hamilton Depression Rating Scale e Hamilton Anxiety Rating Scale). As lesões hiperintensas e microestruturais da SB, mas não da SC, se
correlacionaram com os déficits cognitivos. Os autores concluíram que as anormalidades da SB promoveram desconexão entre as estruturas da SC levando a disfunção cognitiva emocional (Caso et al., 2014)78.
Em maio de 2013 na cidade de Ferrere, Itália, foi realizado outro workshop que resultou no consenso sobre envolvimento cerebral na DM. O objetivo principal do encontro foi reunir pesquisadores, clínicos e representantes de indústrias para dividirem o conhecimento sobre os mecanismos da disfunção do SNC na DM e identificar possíveis alvos, avaliando possíveis benefícios terapêuticos para pesquisas com medicamentos. Nos 12 temas estudados ficou claro que falta ainda muita informação sobre a disfunção do SNC na DM. Reforçou-se a necessidade de estudos longitudinais para esclarecer a natureza e progressão destes distúrbios, sendo necessário incluir investigação de domínios não cognitivos (como a força muscular e fadiga) nas avaliações dos pacientes para mensurar as reais alterações cognitivas. A criação de subgrupos para estabelecer protocolos para medidas de neuroimagem, análises neuropatológicas e neuropsicológicas é um ponto fundamental para o desenvolvimento do conhecimento das disfunções cerebrais nas DMs (Bugiardini e Meola, 2014)7.
Espectroscopia na DM1
Anormalidades da bioquímica cerebral por espectroscopia (1H-MRS) em DM1 foram
primeiramente descritas por Hashimoto et al, 1995, na forma congênita da doença (Hashimoto et al., 1995)79. Chang et al., 1998 também demonstraram alterações na 1H
MRS em pacientes DM1 e uma correlação positiva com o número de repetições CTG (Chang et al., 1998)80. Akiguchi et al., 1999, encontraram uma redução nos níveis da
NAA com colina comparados a controles, pesquisando a região fronto-têmporo-parietal direita (Akiguchi et al., 1999)81.
Vielhaber et al. avaliaram DM1 e DM2 por espectroscopia nas regiões corticais occipital e tempoparietal e na região subcortical frontal à esquerda. Redução do N-acetilaspartato em ambas as distrofias comparadas a controles foram observadas em todas as regiões. Nos pacientes DM1, também observou redução dos níveis de creatina e colina principalmente frontal (Vielhaber et al., 2006)82.
Considerando os dados obtidos na dissertação de mestrado (Mendonça, 2010) e os acima relatados da literatura, dispomo-nos a estudar o perfil de comprometimento cerebral e neuropsicológico em um grupo de pacientes brasileiros com DM1 fazendo uso de ferramentas mais sensíveis em relação ao trabalho anterior e assim buscamos averiguar se nosso contexto sociocultural promove alguma diferença na manifestação da doença, descritas na literatura.
3 OBJETIVOS
3.1 Caracterizar os parâmetros neurocognitivos em pacientes com DM1.
3.2 Caracterizar as alterações da substância branca e cinzenta do SNC por morfometria baseada em voxels.
3.3 Caracterizar as alterações bioquímicas do SNC, através de espectroscopia de prótons, em pacientes com DM1.
3.4 Correlacionar às anormalidades morfométricas e bioquímicas aos parâmetros cognitivos e clínicos.
4 MÉTODOS
4.1 Tipo de estudo e tamanho da amostra.
Este é um estudo correlacional, descritivo e comparativo entre pacientes DM1 e controles saudáveis, pareados por sexo, idade e escolaridade, o qual representa a continuação do projeto de mestrado “Estudo de imagens na distrofia Miotônica” aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, parecer número 781/2007, CAAE: 0569.0.146.000-07 (Anexo 5).
O tamanho mínimo da amostra foi sugerido no projeto com base nas publicações científicas até 2007. Entretanto, o cálculo amostral foi estimado posteriormente e levou em consideração prevalência da DM1 no mundo (2,1 a 14,3 por 100.000 habitantes) e população brasileira em 2007 [183.987.291 de habitantes (Ibge, 2007)]. Utilizou-se a ferramenta de Cálculo amostral on line (disponível em: <http://www.calculoamostral.vai.la>). Os seguintes parâmetros foram considerados: erro amostral, 5%; nível de confiança, 90%; população estimada de DM1 no Brasil, 26.310 habitantes; percentual máximo estimado de DM1 no Brasil, 0,01%. Obteve-se uma amostra mínima de 11 indivíduos DM1. Os cálculos foram feitos conforme a fórmula:
Onde:
n - amostra calculada N – população
Z - variável normal padronizada associada ao nível de confiança p - verdadeira probabilidade do evento
e - erro amostral
4.2 Seleção dos sujeitos
Para a seleção dos controles, consideramos 15 voluntários sem história de doença neurológica ou transtorno psiquiátrico ou exposição crônica a substâncias neurotóxicas (inclusive alcoolismo), com exame neurológico normal. Todos os sujeitos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para participação na pesquisa. Entretanto, um controle foi excluído das análises devido a artefatos na imagem de RMc. Assim todas as avaliações foram realizadas com 14 controles.
Entre os 15 pacientes com DM1, 13 preencheram os seguintes critérios. 4 . 2 . 1 Critérios de inclusão:
a) Diagnóstico de DM1 definido pela clínica e laboratório (eletroneuromiografia, creatinoquinase, eventualmente biópsia), com genética molecular confirmatória da doença no paciente ou pelo menos em membro próximo da família;
b) Estar matriculado e em seguimento regular no serviço; c) Possuir mais de 16 anos de idade;
d) Ter condições de realizar os testes neuropsicológicos propostos, ou seja, ter no mínimo dois anos de escolaridade, acuidade visual de pelo menos 0,5 em ambos os olhos e capacidade motora nos membros superiores.
e) Assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.
Foram considerados ambos os sexos, qualquer raça, naturalidade ou procedência. 4.2.2 Critérios de exclusão:
a) Paciente com outros tipos de miotonia ou outros tipos de DM;
b) Ter diagnóstico prévio de outras doenças neurológicas ou ter sido submetido a procedimento cirúrgico cerebral;
c) Ser portador de marca-passo ou possuir estruturas metálicas implantadas, ou outras situações que contraindiquem a realização de ressonância magnética;
c) Paciente que não completou os protocolos da pesquisa. 4.3 Métodos utilizados
4.3.1 Avaliação clínica e neurológica
A reavaliação clínica e neuromuscular dos pacientes, realizada pela autora, constou de um exame sistemático, com duração de cerca de uma hora, constituído de:
- Identificação: nome, sexo, raça, prontuário, data de nascimento, naturalidade, endereço e telefone.
- Origem do paciente: ambulatório de origem, data da primeira consulta, classificação DM1 (Brunner et al., 1997a)84, duração da doença, confirmação genética e número de expansões
(quando disponível).
- História clínica: sintomas iniciais, história da doença atual. - Doenças associadas: pormenorizadas por sistemas e hábitos. - Exame físico geral: cardíaco, pulmonar e trato gastrointestinal.
- Exame neurológico: impressão geral neuropsíquica, consciência, face, nervos cranianos, reflexos, pesquisa de fenômeno miotônico, coordenação, equilíbrio, sensibilidade, marcha e sistema motor (avaliação da força muscular composta pelo tônus e trofismo para cada músculo individualmente (Kendall et al., 1995)85 e a escala de classificação de
comprometimento muscular –MIRS (Mathieu et al., 2001)86 e pela quantificação da força
pela Medical Research Council.- MRC (Memorandum, 1981)87.
4.3.2 Avaliação cognitiva e do humor A Teste geral de cognição.
A avaliação do estado mental, realizada pela autora, foi feita pelo Mini-Exame do Estado Mental - MEEM; (Folstein et al., 1975)88; versão validada no Brasil (Brucki et al.,
2003)89.
O MEEM constitui-se 19 itens, com pontuação máxima de 35, abrangendo as seguintes funções cognitivas: orientação temporal, orientação espacial, memória de trabalho, cálculo, atenção (preservando o item “soletrar a palavra MUNDO de trás para frente”), memória de evocação, fasia (nomeação e repetição), praxia (comando verbal e escrito), escrita e cópia de desenho.
O escore mínimo para normalidade é considerado conforme o grau de instrução do indivíduo: analfabetos, 20; de um a quatro anos de estudo, 25; de cinco a oito anos de estudo, 26,5; de nove a 11 anos de estudo, 28 e acima de 11 anos de estudo, 29 (Brucki et al., 2003)89.
B Avaliação do humor quanto à depressão.
Na avaliação do perfil depressivo utilizou-se o questionário de depressão de Beck - QDB (Beck et al., 1961)90, validado no Brasil (Gorenstein e Andrade, 1996)91, aplicado
pela autora e por neuropsicólogo experiente.
O questionário é composto de 21 itens que abordam os temas: tristeza, pessimismo, falhas passadas, falta de prazer, sentimento de culpa, sentimento de punição, autodesprezo, autocrítica excessiva, pensamentos ou desejos suicidas, crises de choro, irritabilidade, falta de interesse, indecisão, sentimento de desvalorização, falta de energia, alteração do sono, cansaço ou fadiga, alterações no apetite, perda de peso, preocupações hipocondríacas e falta de interesse em sexo. Cada tema possui quatro afirmações e o indivíduo é orientado a marcar aquele que melhor descreve a maneira como ele tem se sentido nos últimos sete dias. Pela somatória dos números correspondentes a cada item tem-se o escore, cujo máximo é 63. Os valores de cut-off considerados pelo Center for
