Estudo de base populacional dos fatores associados às condições bucais de adultos do Estado de São Paulo

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JAMILLE SILVA NOGUEIRA

ESTUDO DE BASE POPULACIONAL DOS FATORES

ASSOCIADOS ÀS CONDIÇÕES BUCAIS DE ADULTOS DO

ESTADO DE SÃO PAULO

Piracicaba 2018

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

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JAMILLE SILVA NOGUEIRA

ESTUDO DE BASE POPULACIONAL DOS FATORES

ASSOCIADOS ÀS CONDIÇÕES BUCAIS DE ADULTOS DO

ESTADO DE SÃO PAULO

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Gestão e Saúde Coletiva.

Orientadora: Profª. Drª. Jaqueline Vilela Bulgareli.

Este exemplar corresponde à versão final da dissertação defendida por Jamille Silva Nogueira e orientada pela Profª. Drª. Jaqueline Vilela Bulgareli.

Piracicaba

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AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus por guiar meus caminhos durante toda jornada. Aos meus pais Adenir e José e meu namorado Frederico pelo amor, paciência, apoio e compreensão em todas as horas.

À minha orientadora Profa. Dra. Jaqueline Vilella Bulgareli pelo incentivo acreditar no meu potencial, amparo nos momentos difíceis, empenho e dedicação na orientação do trabalho.

Aos professores do departamento de Odontologia Social, Prof. Dr. Antonio Carlos Pereira, Prof. Dr. Marcelo de Castro Meneghim, Profa Dra Gláucia Maria Bovi Ambrosano, Profa. Dra. Karine Laura Cortellazzi e Profa. Dra. Valéria Silva Cândido Brizon pelas contribuições feitas para elaboração e melhoria deste estudo.

À Profa. Dra. Luciane Miranda Guerra que sempre acreditou no meu potencial, me incentivando e contribuindo nesta jornada.

À Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) na pessoa Magnífico Reitor, Prof. Dr. Marcelo Knobel.

À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na pessoa do Diretor Prof. Dr. Francisco Haiter Neto.

À Profa. Dra Cínthia Pereira Machado Tabchoury, Coordenadora dos cursos de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – FOP-UNICAMP pela dedicação ao programa.

Ao Prof Dr Jacks Jorge Junior Coordenador da Comissão de Ética em Pesquisa (CEP) FOP-UNICAMP pela disponibilidade e agilidade nas solicitações.

Ao Prof Dr Marcelo de Castro Meneghim, Coordenador do Programa de Pós-graduação em Odontologia – FOP-UNICAMP pela oportunidade e atenção ao programa.

À Profa. Dra. Gláucia Maria Bovi Ambrosano, Chefe do departamento de Odontologia Social da FOP-UNICAMP pela dedicação ao programa.

Aos professores da banca de qualificação, Profa. Dra. Luciane Miranda Guerra e Profa. Dra. Karine Laura Cortellazi pelos comentários e contribuições.

Aos professores da banca de defesa Profa. Dra. Flávia Martão Flório, Prof. Dr. Marcelo Castro Meneghim, Profa. Dra. Luciane Miranda Guerra e Profa. Dra. Profa. Karin Luciana Migliato Sarracini pelos comentários e contribuições para melhoria do meu trabalho.

Aos funcionários da FOP, em especial Ana Paula Carone, Eliana Mônaco, Leandro Viganó, Erica Sinhoreti e Heloisa Ceccotti pelo acolhimento e prontidão ao atendimento.

Enfim a todos que contribuíram espontaneamente para que este trabalho se concretizasse seja através de críticas e ou sugestões para melhoria e desenvolvimento desta pesquisa.

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RESUMO

Objetivo: O objetivo do estudo foi investigar a experiência de cárie com o capital social e outros fatores associados em adultos do Estado de São Paulo. Métodos: Estudo transversal analítico de base populacional com dados secundários da Pesquisa de Saúde Bucal conduzida no ano de 2015 em 163 municípios do Estado de São Paulo. Este estudo avaliou 17.560 indivíduos, sendo 6051 adultos de 35-44 anos. Análise de regressão logística hierarquizada foi utilizada para analisar a associação entre dentes cariados, dentes perdidos e CPOD (variáveis de desfecho) e as variáveis independentes. Para a entrada das variáveis no modelo foram consideradas no nível distal as variáveis renda e escolaridade; no nível mesial o capital social e no nível proximal o sexo, etnia, necessidade de prótese total e uso de serviços de saúde. Resultados: Indivíduos com renda até 1500 reais (OR=1,82; IC95% 1,69-1,98), escolaridade até 8 anos (OR=1,26; IC95% 1,07-1,49), etnia não branca (OR=1,57; IC95% 1,37-1,81), ter ido ao dentista há um ano ou mais (OR=1,58; IC95% 1,44-1,73), e os que declararam sentir necessidade do uso de prótese total (OR=1,31; IC95% 1,11-1,55) tiveram mais chance de apresentar dentes cariados. Indivíduos com renda até 1500 reais (OR=1,17; IC95% 1,03-1,32), escolaridade até 8 anos (OR=1,85; IC95% 1,61-2,13), baixo capital social (OR=1,69; IC95% 1,52-1,88) e do sexo feminino tiveram mais chance de apresentar dentes perdidos (OR=1,11; IC95% 1,00-1,22). Indivíduos com escolaridade até 8 anos (OR=1,26; IC95% 1,11-1,44), capital social baixo (OR=1,16; IC95% 1,06-1,28), ter declarado necessitar de uso de prótese total (OR=2,78; IC95% 2,35-3,29) e ser do sexo feminino (OR=1,40; IC95% 1,19-1,53) esteve associado ao CPOD. A etnia não branca foi fator de proteção (OR=0,80; IC95% 0,70-0,91) para o CPOD. Conclusão: Fatores sociodemográficos foram associados à experiência de cárie, o baixo capital social ao CPOD e dentes perdidos, sentir necessidade de prótese ao CPOD e dentes cariados e visita ao dentista à dentes cariados.

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ABSTRACT

Objective: The aim of the study was to investigate the caries experience with social capital and other associated factors in adults in the State of São Paulo. Methods: A cross-sectional, population-based cross-sectional study from the Oral Health Survey conducted in 2015 in 163 municipalities in the State of São Paulo. This study evaluated 17,560 individuals, with 6051 adults aged 35-44 years. Hierarchical logistic regression analysis was used to analyze the association between decayed teeth, missing teeth and CPOD (outcome variables) and the independent variables. For the entry of the variables in the model were considered in the distal level the variables income and schooling; at the mesial level, the social capital and, at the proximal level, sex, ethnicity, need for total prosthesis and use of health services. Results: Individuals with income up to 1500 reais (OR = 1.82, 95% CI, 1.69-1.98), schooling up to 8 years (OR = 1.26, 95% CI 1.07-1.49), non-ethnicity (OR = 1.57, 95% CI 1.37-1.81), had gone to the dentist for a year or more (OR = 1.58, 95% CI 1.44-1.73), and those who reported (OR = 1.31, 95% CI, 1.11-1.55) were more likely to have decayed teeth. Individuals with income up to 1500 reais (OR = 1.17, 95% CI 1.03-1.32), schooling up to 8 years (OR = 1.85, 95% CI 1.61-2.13), low social capital (OR = 1.69, 95% CI 1.52-1.88) and females were more likely to have lost teeth (OR = 1.11, 95% CI, 1.00-1.22). Individuals with education up to 8 years old (OR = 1.26, 95% CI 1.11-1.44), low social capital (OR = 1.16, 95% CI 1.06-1.28), stated that they needed to use of total prosthesis (OR = 2.78, 95% CI 2.35-3.29) and female (OR = 1.40, 95% CI 1.19-1.53) was associated with CPOD. Non-white ethnicity was a protective factor (OR = 0.80, 95% CI 0.70-0.91) for the CPOD. Conclusion: Sociodemographic factors were associated with the experience of caries, low social capital to CPOD and missing teeth, need for prosthesis to CPOD and decayed teeth and visit to the dentist to decayed teeth.

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LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS

CPOD – Índice de dentes cariados, perdidos e obturados SB Brasil – Pesquisa Nacional de Saúde Bucal do Brasil

SB São Paulo 2015 – Pesquisa Estadual de Saúde Bucal de São Paulo 2015 EUA – Estados Unidos da América

CRO/SP – Conselho Regional de Odontologia do Estado de São Paulo DRS – Departamento Regional de Saúde

UPA - Unidades Primárias de Amostragem USA - Unidades Secundárias de Amostragem

PPT - Probabilidade proporcional ao tamanho da população OMS – Organização Mundial da Saúde

CEP/FOP - Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba FOP - Faculdade de Odontologia de Piracicaba

SC-IQ - Integrated Questionnaire for the Measurement of Social Capital SAS - Statistical Analysis System

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LISTA DE TABELAS E FIGURAS

Figura 1 - Modelo conceitual adaptado de Holst et al. 2001 19

Tabela 1 - Distribuição da frequência e prevalência ponderada para o número de dentes

cariados, perdidos e CPOD em função das variáveis analisadas 20

Tabela 2 - Análises brutas e ajustadas para número de dentes cariados, dentes perdidos e CPOD

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ... 11

ARTIGO: Capital Social e fatores associados à experiência de cárie de adultos no estado de São Paulo ... 14

2 CONCLUSÃO ... 28

REFERÊNCIAS*... 29

ANEXOS... 31

Anexo 1- Ficha de exame ... 31

Anexo 2- Avaliação socioeconômica, serviços, morbidade bucal, autopercepção, capital social ... 32

Anexo 3- Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa ... 33

Anexo 4- Comprovante de submissão do artigo ao periódico Cadernos de Saúde Pública ... 34

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1 INTRODUÇÃO

A Política Nacional de Saúde Bucal, considerada um marco na atenção em saúde, objetiva melhorar o atendimento das necessidades de saúde bucal da população, incluindo os adultos, de forma a superar a desigualdade em saúde, através da reorganização da prática assistencial e da qualificação dos serviços oferecidos (Costa, 2006).

O perfil epidemiológico das condições de saúde bucal vem se alterando no Brasil. Entre a década de 1980 e 2010 a experiência de cárie se manteve elevada, apesar da redução no índice CPOD ocorrida nesse período, associada a adição de flúor à água e ao creme dental, maior incorporação de serviços restauradores e à melhoria nos indicadores de desenvolvimento humano decorrentes de políticas públicas (Nascimento et al., 2014).

A comparação entre os levantamentos epidemiológicos SB Brasil 2003 e SB Brasil 2010 demonstrou progressos significativos, como redução do CPO-D na faixa etária de 35 a 44 anos; a necessidade de prótese dentária entre adolescentes e adultos e do componente cariado. Porém, houve aumento em relação ao componente restaurado e necessidade de tratamento odontológico. Por sua vez, a doença cárie prevaleceu na população com maior vulnerabilidade. Ao se comparar a autopercepção em saúde bucal obtiveram significativas diferenças na prevalência de insatisfação com seus dentes e suas bocas entre as regiões Norte e Sul (Brasil, 2012).

Sabe-se que as condições de saúde bucal do Brasil demonstram o quadro das iniquidades em saúde. A maior parte dos agravos bucais e indicadores de acesso e utilização de serviços estão relacionados às desigualdades socioeconômicas (Barros e Bertoldi, 2002; Fernandes e Peres, 2005). A probabilidade de ter um número menor de dentes na boca na idade adulta está associada as condições socioeconômicas precárias (Barbato et al., 2015).

Ao comparar regiões menos desiguais com outras de grandes diferenças de renda é possível dizer que esta última concentra pessoas que, mesmo com a mesma situação socioeconômica, tem as piores condições de saúde (Pinheiro, 2006). Fato este identificado em um estudo transversal que concluiu que adultos de classes socioeconômicas mais baixas apresentaram pior experiência de cárie devido à falta de dentes (Ghorbani et al., 2015). Em estudo realizado na África, a maior parte dos adultos tiveram cárie dentária, sendo que, dor de dente, cárie dentária e dentes perdidos foram mais prevalentes em mulheres do que em homens (Msyamboza et al., 2016).

Nos Estados Unidos entre os anos de 2005 e 2008 revelou que não ter dentes perdidos esteve relacionado à 51% para brancos não-hispânicos e 52% para pessoas

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americanas, em contrapartida o percentual de adultos negros não-hispânicos que não perderam dentes foi menor e chegou a apenas 38%. Além disso, mais de uma em cada cinco pessoas tinham cáries dentárias não tratadas e sua prevalência de cárie dentária variou significativamente em nível de pobreza para todos os grupos etários (Dye, 2012). Na Coréia em 2012, indivíduos com maior nível de escolaridade ou renda familiar apresentaram significativamente mais dentes e os homens tinham, em média, expressivamente mais dentes do que as mulheres (Song et al., 2016).

Ainda sobre as características sociais dos indivíduos, ressalta-se a influência do "capital social". Este refere-se à recursos de relacionamentos sociais, como: níveis de confiança interpessoal e normas de reciprocidade que corresponde à ajuda na coletividade para o benefício mútuo (Kawachi et al., 1997; Putnam, 1993). Além disso, está relacionado, também, aos fundamentos normativos capazes de produzir integração social (Coleman, 1988).

É de competência do Estado mobilizar o capital social (Pattussi et al., 2006), sendo este imprescindível nas intervenções com a promoção da saúde (Campbell, 2001). O Capital Social está relacionado de forma positiva com a interação cooperativa e competências cognitivas nas crianças (Martins et al., 2009).

Há muitas maneiras de se medir o capital social, podendo ser avaliado em nível comunitário (redes sociais, por exemplo), ou pelo nível individual. Em estados norte-americanos, foram encontradas fortes associações entre os fatores individuais de risco como: baixa renda, baixa escolaridade, tabagismo, obesidade, falta de acesso aos cuidados de saúde e problemas de saúde do auto avaliado. De acordo com o capital social, indivíduos que moram sozinhos possuem maior risco de agravos de doenças que indivíduos que participam de grupos na comunidade e têm participações políticas na sociedade (Kawachi et al., 1997).Da mesma maneira no Sul da África, observou-se o papel potencial do capital social na melhoria da saúde bucal da população (Olutola e Ayo-Yusuf, 2012).

Além dos aspectos sociais, há de se considerar a autopercepção do indivíduo como fator importante na avaliação da experiência de cárie. Esta é influenciada por fatores psicológicos, crenças e conhecimento, julgamentos de valores, socioeconômicos e culturais (Slade, 1997). Para adultos brasileiros indicadores clínicos tem pouca influência na autopercepção, pois apesar dos exames clínicos terem revelado uma alta experiência de cárie, 42% dos entrevistados consideraram sua condição de saúde bucal normal (Bandéca et al., 2001). No Sul do Brasil foram encontradas associações entre sexo feminino, idade (40 anos ou mais), baixa escolaridade, variáveis psicossociais, qualidade de vida e suporte social com piores classificações de saúde bucal (Gabardo et al., 2015). Na população saudita foi relatado que o

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nível educacional, idade e região, foram significativamente associados à autopercepção da saúde bucal (Alshahrani et al., 2015).

Considerando a necessidade constante de incentivar o planejamento das ações, estratégias, programas e políticas de saúde bucal com vistas a prevenção de doenças bucais na população adulta é de fundamental importância conhecer a experiência de cárie, a percepção dos indivíduos em relação à sua saúde bucal, bem como a influência e impacto exercido pelos fatores sociais, principalmente o capital social. Desta forma, o objetivo do estudo foi investigar a associação entre a experiência de cárie com o capital social e outros fatores associados em adultos do Estado de São Paulo.

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ARTIGO: Capital Social e fatores associados à experiência de cárie de adultos no estado de São Paulo

Manuscrito submetido ao periódico Cadernos de Saúde Pública (Anexo 4)

RESUMO

O objetivo do estudo foi investigar a experiência de cárie com o capital social e outros fatores associados em adultos. Estudo transversal analítico de base populacional com dados secundários de 163 municípios do Estado de São Paulo. Foram avaliadas 17.560 pessoas, sendo 6051 adultos de 35-44 anos. Utilizou-se análise de regressão logística hierarquizada. Variáveis de desfecho (dentes cariados, dentes perdidos e CPOD) e as independentes entraram no modelo considerando o nível distal (renda e escolaridade); nível mesial (capital social) e o nível proximal (sexo, etnia, necessidade de prótese total e uso de serviços de saúde). Os resultados demonstraram que renda até 1500 reais (OR=1,82;1,69-1,98), escolaridade até 8 anos (OR=1,26;1,07-1,49), etnia não branca (OR=1,57;1,37-1,81), ter ido ao dentista há um ano ou mais (OR=1,58;1,44-1,73), e os que declararam sentir necessidade do uso de prótese total (OR=1,31;1,11-1,55) obtiveram mais chance de ter dentes cariados. Renda até 1500 reais (OR=1,17;1,03-1,32), escolaridade até 8 anos (OR=1,85;1,61-2,13), baixo capital social (OR=1,69;1,52-1,88) e sexo feminino obtiveram mais chance de ter dentes perdidos (OR=1,11;1,00-1,22). Escolaridade até 8 anos (OR=1,26;1,11-1,44), capital social baixo (OR=1,16;1,06-1,28), ter declarado necessitar de uso de prótese total (OR=2,78;2,35-3,29) e sexo feminino (OR=1,40;1,19-1,53) esteve associado ao CPOD. Etnia não branca foi fator de proteção (OR=0,80;0,70-0,91) para o CPOD. Concluiu-se que fatores sociodemográficos associaram à experiência de cárie, baixo capital social ao CPOD e dentes perdidos. Sentir necessidade de prótese ao CPOD e dentes cariados e visita ao dentista à dentes cariados.

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ABSTRACT

The objective of the study was to investigate the caries experience of social capital and other associated factors in adults. Cross-sectional, population-based cross-sectional study of 163 municipalities in the State of São Paulo. A total of 17,560 people were evaluated, with 6051 adults aged 35-44 years. Hierarchical logistic regression analysis was used. Outcome variables (decayed teeth, missing teeth and CPOD) and the independent ones entered the model considering the distal level (income and schooling); mesial level (social capital) and the proximal level (sex, ethnicity, need for total prosthesis and use of health services). The results showed that income up to 1500 reais (OR = 1.82, 1.69-1.98), schooling up to 8 years (OR = 1.26, 1.07-1.49), non-white ethnicity (OR = (OR = 1.58, 1.44-1.73), and those who reported feeling the need for a full denture (OR = 1.31; 1.11-1.55) were more likely to have decayed teeth. Income up to 1500 reais (OR = 1.17, 1.03-1.32), schooling up to 8 years (OR = 1.85, 1.61-2.13), low social capital (OR = 1.69; 1,52-1,88) and females were more likely to have lost teeth (OR = 1.11, 1.00-1.22). Up to 8 years (OR = 1.26, 1.11-1.44), low social capital (OR = 1.16, 1.06-1.28), declared to need total prosthesis use (OR = 2.78, 2.35-3.29) and female (OR = 1.40, 1.19-1.53) were associated with CPOD. Non-white ethnicity was a protective factor (OR = 0.80; 0.70-0.91) for the CPOD. It was concluded that sociodemographic factors associated with the experience of caries, low social capital to CPOD and missing teeth. Feel need of prosthesis to the CPOD and decayed teeth and visit the dentist to decayed teeth.

Keywords: Oral health. Adults. Epidemiology. Dental Caries.

INTRODUÇÃO

Historicamente, a saúde bucal no Brasil priorizou o cuidado para crianças em idade escolar 1,2. Desta forma, para a população adulta a oferta de serviços foi limitada a ações curativas e mutiladoras 3_{, ocorrendo, na maior parte das vezes, extrações dentárias}4_{. Fato este,} comprovado nos últimos levantamentos epidemiológicos em saúde bucal realizados no Brasil (2010) e no Estado de São Paulo (2015), que indicaram, na idade adulta, 83% e 74% de indivíduos com algum problema periodontal, a necessidade de algum tipo de prótese ocorreu

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em 69% e 52% dos casos, média do componente cariado 1,9 e 1,53, dentes perdidos 7,3 e 6,3 e CPOD de 16,7 e 15 5,6 respectivamente.

Outro fator importante para investigar pior experiência de cárie é a percepção da população sobre sua saúde bucal. A autopercepção está relacionada a fatores biológicos, determinantes sociais individuais e contextuais de modo que a saúde bucal ruim está associada a menores anos de escolaridade, menor renda per capita, maior concentração de renda e pior desenvolvimento humano 7.

Além disso, existe uma forte relação entre o nível de desigualdade de renda e problemas de saúde bucal 8. Estudos revelam que pior posição social e laços sociais fracos são indicadores importantes para a perda de dentes 9_{. A perda dentária severa e falta de uma dentição funcional} estão associadas ao aumento na desigualdade de renda de adultos brasileiros 10_{. Em diversos} países foi possível constatar que os níveis socioeconômicos foram significativos na saúde bucal entre adultos 8,11–15_.

Assim, como parte das características sociais do indivíduo, encontra-se o "capital social", que compreende recursos de relacionamentos sociais, como níveis de confiança interpessoal, normas de reciprocidade 16,17 e fundamentos normativos capazes de produzir integração social 18. Por sua vez, o capital social pode acentuar ou atenuar o efeito negativo dos fatores socioeconômicos na população 19.

Há poucos estudos epidemiológicos que exploram os diversos fatores envolvidos no contexto social do indivíduo, principalmente o capital social, utilizando modelos conceituais que determinam a experiência de cárie na população 20. Ademais há uma necessidade constante de incentivar o planejamento das ações, estratégias, programas e políticas de saúde bucal com vistas a prevenção de doenças bucais na população adulta. É de fundamental importância conhecer a experiência de cárie, a percepção dos indivíduos em relação à sua saúde bucal, bem como a influência e impacto exercido pelos fatores sociais, principalmente o capital social.

Desta forma, o objetivo do estudo foi investigar a experiência de cárie com o capital social e outros fatores associados em adultos do Estado de São Paulo.

MÉTODOS

Estudo transversal com dados secundários da Pesquisa Estadual de Saúde Bucal, financiada pelo Estado de São Paulo e conduzida de janeiro a setembro de 2015 5, nos grupos etários de adolescentes, adultos e idosos. Os dados estão disponíveis no site da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – FOP-Unicamp, no website: http://w2.fop. unicamp.br/sbsp2015/

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or Figshare public data repository–License CC BY 4.0 with DOI: 10.

6084/m9.figshare.5286025.v1.

O tamanho da amostra foi calculado com base na média (18,32) e desvio (14,61) padrão do índice CPOD, com margem de erro aceitável (ε) de 0,10, efeito do desenho (deff) = 2 e Taxa de Não Resposta (TNR) de 30%.

Este estudo teve representatividade para 6 Macro Regiões do Estado de São Paulo, denominadas “domínios” e, em cada domínio, foram sorteados 33 municípios, denominados Unidades Primárias de Amostragem (UPAs), com exceção da Região Metropolitana da Capital, onde 12 municípios, além da capital, foram sorteados. Foram selecionados 390 setores censitários (dois setores para 177 cidades e 36 setores para a cidade de São Paulo). Todos os domicílios do setor sorteado foram percorridos para o exame nos grupos etários utilizando-se a técnica de exaustão com um tamanho amostral mínimo para cada unidade primária de amostragem.

As frações de amostragem foram corrigidas de acordo com as taxas de não respostas para cada uma das etapas do sorteio, pois não foi possível realizar exames em todos municípios sorteados. Os indivíduos que se recusaram a participar e os ausentes no momento do exame foram excluídos, totalizando 17560 pessoas examinadas em 163 municípios, sendo 6051 no grupo etário de 35-44 anos 5.

Participaram do estudo 253 equipes de saúde bucal (cada equipe era composta por um cirurgião dentista e uma auxiliar de saúde bucal). As equipes de foram treinadas em oficinas com duração de 16 horas, com objetivo de discutir a operacionalização das etapas do trabalho, as atribuições de cada participante e assegurar um grau aceitável de uniformidade nos procedimentos. O processo de calibração durou 24 horas e foi conduzido por um examinador padrão ouro para obter a padronização e concordância entre as equipes 5. Utilizou-se a técnica de consenso, calculando-se o coeficiente de Kappa, ponderado para cada examinador, grupo etário e agravo estudado, tendo o valor de 0,65 como limite mínimo aceitável 6.

No levantamento avaliou-se a experiência de cárie pelo índice CPOD, número de dentes cariados e número de dentes perdidos conforme os códigos e critérios recomendados pela Organização Mundial da Saúde 21_{e questões relacionadas às condições sociodemográficas} (renda familiar, escolaridade, sexo e etnia), uso de serviços odontológicos (já foi ao dentista e quando foi a última visita ao dentista), autopercepção de saúde bucal (sente necessidade de usar prótese) e capital social. Os dentistas, previamente treinados e calibrados, realizaram o exame bucal e a aplicação dos questinários no domicílio do participante5.

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Para a variável capital social utilizamos perguntas usadas no SB SP 2015 e que foram retiradas do Integrated Questionnaire for the Measurement of Social Capital (SC-IQ). Como o questionário não possui um escore final, fica a critério do pesquisador decidir como utilizá-lo 22_{. As perguntas avaliam os níveis de cooperação, segurança e felicidade. O nível de segurança} foi dado através do questionamento: “Em geral, como você se sente em relação ao crime e a violência quando está sozinho em casa?” (agrupado em: 1 - muito e moderadamente seguro, 2 – muito e moderadamente inseguro, 3 - nem seguro e nem inseguro). Em relação a cooperação foi questionado: “Se houvesse um problema de abastecimento de água nesta comunidade, qual a probabilidade de que as pessoas cooperassem para tentar resolver o problema?” (agrupado em: 1 - muito e relativamente provável, 2 - muito e relativamente improvável, 3 - nem provável e nem improvável) e ao serem questionados sobre o nível de felicidade em que se encontravam (agrupado em: 1 - muito e moderadamente feliz, 2 – muito e moderadamente infeliz, 3 - nem feliz e nem infeliz muito). Foi utilizado como base um modelo 23_{para agrupar estas respostas,} onde de acordo com a somatória dos códigos nos níveis 1, 2 e 3 das respostas, obtemos referência de alto, médio e baixo capital social (alto: somatória 3-4; médio: somatória 5-6 e baixo: somatória 7-9).

As variáveis dependentes foram o índice CPOD (dicotomizado pela mediana em <16 e ˃16), número de dentes cariados (dicotomizado pela mediana em <0 e >0 e número de dentes perdidos (dicotomizado pela mediana em <4 e >4).

As variáveis independentes foram reunidas em 3 níveis. O nível distal incluiu as variáveis renda (dicotomizada em até R$1.500 e ˃ R$1.500) e escolaridade (dicotomizada em até 8 anos de estudo e ˃ 8 anos de estudo). No nível mesial, o capital social (categorizado em alto, médio e baixo). E no nível proximal, sexo (masculino; feminino), etnia (branca e não branca), já foi ao dentista (sim e não) e quando foi a última visita ao dentista (menos de um ano e um ano ou mais), sente necessidade de usar prótese (não e sim).

Essas variáveis foram organizadas baseando-se em um modelo conceitual adaptado 20 com uma modelagem hierárquica para análise múltipla dos preditores para cárie dentária. As variáveis independentes são incluídas em níveis, iniciando pelas distais até as proximais tomando como relação o desfecho (Figura 1).

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Nível Distal Nível Mesial Nível Proximal Desfecho (Estrutura social) (Contexto Social) (Nível Individual) (Nível Biológico)

Figura 1: Modelo conceitual adaptado de Holst et al., 2001.

Os pesos calculados a partir do plano de amostragem foram utilizados para ajustar as estimativas de acordo com a distribuição dentro das regiões, afim de se corrigir eventuais desproporcionalidades da amostra em função da seleção. Análise de regressão logística hierarquizada foi utilizada para analisar a associação entre dentes cariados, dentes perdidos e CPOD (variáveis de desfecho) e as variáveis independentes. Para a entrada das variáveis no modelo foram consideradas no nível distal as variáveis renda e escolaridade; no nível mesial o capital social e no nível proximal o sexo, etnia, necessidade de prótese total e uso de serviços de saúde 20. As variáveis entraram no modelo de modo sequencial (hierárquico), sendo a significância estatística adotada de α=0,05 e a qualidade de ajuste avaliada pelo Akaike

information criterion (AIC) e -2 Log L. Todas as análises foram realizadas no programa

Statistical Analysis System (SAS) 24.

Houve dispensa do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - FOP-Unicamp (CEP/FOP n° 041/2018) por se tratar de uma pesquisa que abrange dados secundários, públicos e de acesso irrestrito do inquérito epidemiológico estadual de saúde bucal. Todas as pessoas examinadas no estudo assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido 5.

RESULTADOS

Do total da amostra, 67,9% era do sexo feminino, 62,0% de etnia branca, 58,1% com renda acima de R$1500, 56,3% com escolaridade acima de 8 anos de estudo, 66% dos indivíduos foram classificados com alto capital social, 99,8% já foi ao dentista, 55,9% visitou o dentista há menos de um ano e 86% declararam não sentir necessidade de usar prótese total (tabela 1).

Renda e escolaridade _{Capital Social}

Sexo, etnia, necessidade de prótese e uso de serviços de saúde Experiência de cárie: Dentes cariados, perdidos e CPOD

(20)

20

Tabela 1. Distribuição da frequência e prevalência ponderada para o número de dentes cariados,

perdidos e CPOD em função das variáveis analisadas

Variável Total Prevalência ponderada para dentes cariados&

Prevalência ponderada para dentes perdidos&

Prevalência ponderada para CPOD&

N (%$₎ _%_Cariados_>0* _%Perdido>4# _%CPOD>16#

Nível Distal Renda Até R$1500 2224 (41,9) 55,7 60,3 50,4 Acima de R$1500 3085 (58,1) 37,7 50,0 50,0 Escolaridade (anos de estudo) Até 8 2470 (43,7) 52,9 66,6 56,5 Acima de 8 3183 (56,3) 40,6 45,4 47,0 Nível Mesial Capital social Baixo 313 (5,3) 53,2 68,7 56,6 Médio 1680 (28,6) 48,2 57,2 50,3 Alto 3872 (66,0) 44,8 52,6 50,5 Nível Proximal Sexo Masculino 1943 (32,1) 47,7 52,0 45,2 Feminino 4108 (67,9) 45,3 57,2 54,4 Etnia Branca 3763 (62,2) 41,0 55,0 52,9 Não branca 2288 (37,8) 53,7 56,5 49,6 Já foi ao dentista Não 9 (0,2) 46,7 0,0 0,0 Sim 5817 (99,8) 46,3 55,2 51,0 Quando foi a última visita ao dentista visita ao dentist Menos de um ano 3185 (55,9) 39,4 53,3 51,7 Um ano ou mais 2509 (44,1) 53,4 57,5 50,7 Sente necessidade de usar prótese total Não 4867 (86,0) 43,9 49,6 46,8 Sim 795 (14,0) 57,3 82,9 100,0

#_Mediana.$_{Porcentagem na coluna.}&_{Prevalência na linha. CPOD: índice de dentes permanentes cariados, perdidos}

e obturados. Cariados>0*. Perdido>4#_{. CPOD>16}#_.

A tabela 2 mostra os resultados das análises brutas e ajustadas para o número de dentes cariados, perdidos e CPOD. Os resultados demonstraram que renda até 1500 reais (OR=1,82;1,69-1,98), escolaridade até 8 anos (OR=1,26;1,07-1,49), etnia não branca (OR=1,57;1,37-1,81), ter ido ao dentista há um ano ou mais (OR=1,58;1,44-1,73), e os que declararam sentir necessidade do uso de prótese total (OR=1,31;1,11-1,55) obtiveram mais chance de ter dentes cariados. Renda até 1500 reais (OR=1,17;1,03-1,32), escolaridade até 8 anos (OR=1,85;1,61-2,13), baixo capital social (OR=1,69;1,52-1,88) e sexo feminino obtiveram mais chance de ter dentes perdidos (OR=1,11;1,00-1,22). Escolaridade até 8 anos (OR=1,26;1,11-1,44), capital social baixo (OR=1,16;1,06-1,28), ter declarado necessitar de uso de prótese total (OR=2,78;2,35-3,29) e sexo feminino (OR=1,40;1,19-1,53) esteve associado ao CPOD. Etnia não branca foi fator de proteção (OR=0,80;0,70-0,91) para o CPOD.

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Tabela 2. Análises brutas e ajustadas para número de dentes cariados, dentes perdidos e CPOD

em função das variáveis analisadas.

Variável OR bruto ponderado (IC95%) OR ajustado ponderado (IC95%) OR bruto ponderado (IC95%) OR ajustado ponderado (IC95%) OR bruto ponderado (IC95%) OR ajustado ponderado (IC95%) Cariados>0* cariado>0# Perdido>4# _CPOD>16# Nível Distal Renda Até R$1500 *2,11 (1,95-2,28) *1,82 (1,69-1,98) *1,51 (1,34-1,71) *1,17 (1,03-1,32) 1,02 (0,88-1,17)

Acima de R$1500 Ref Ref Ref Ref Ref

Escolaridade (anos de estudo) Até 8 *1,64 (1,42-1,90) *1,26 (1,07-1,49) *2,40 (2,16-2,68) *1,85 (1,61-2,13) *1,47 (1,30-1,65) *1,26 (1,11-1,44)

Acima de 8 Ref Ref Ref Ref Ref Ref

Nível Mesial Capital social Baixo *1,40 (1,29-1,52) *1,97 (1,80-2,16) *1,69 (1,52-1,88) *1,28 (1,16-1,41) *1,16 (1,06-1,28) Médio *1,14 (1,03-1,27) *1,20 (1,06-1,37) 0,99 (0,86-1,14)

Alto Ref Ref Ref

Nível Proximal Sexo

Masculino Ref Ref Ref Ref Ref

Feminino 0,91 (0,81-1,01) *1,23 (1,12-1,35) *1,11 (1,00-1,22) *1,44 (1,31-1,58) *1,40 (1,19-1,53) Etnia

Branca Ref Ref Ref Ref Ref

Não branca *1,67 (1,51-1,86) *1,57 (1,37-1,81) 1,06 (0,98-1,16) *0,87 (0,78-0,98) *0,80 (0,70-0,91) Já foi ao dentista Não 1,02 (0,19-5,43) - - - Sim Ref

Quando foi a última visita ao dentista visita ao dentist

Menos de um ano Ref Ref Ref Ref

Um ano ou mais *1,76 (1,63-1,90) *1,58 (1,44-1,73) *1,18 (1,10-1,27) 0,96 (0,86-1,07) Sente necessidade de usar prótese total

Não Ref Ref Ref Ref Ref

Sim *1,72 (1,48-2,00) *1,31 (1,11-1,55) *4,93 (3,53-6,85) *2,87 (2,20-3,75) *2,78 (2,35-3,29) *p≤0,05. #_{Mediana. CPOD: índice de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados. Ref: referência}

DISCUSSÃO

Como já era de se esperar, o presente estudo demonstrou que pessoas com renda menor têm pior experiência de cárie no que diz respeito a dentes perdidos e cariados. O acesso a serviços de saúde bucal, ainda hoje limitado para a população de menor renda, pode justificar

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o resultado encontrado. Além do que, há também maior consumo de açúcar por populações de baixa renda, o que explica a maior prevalência de cárie nessa população 25. Diante de prevalências altas de cárie e de limitação de recursos para tratamento, fica clara a maior perda dentária encontrada nesse estudo, o que, inclusive, corrobora resultados de outro estudo 26. Para tanto, as políticas públicas destinadas a melhorar a saúde bucal da população, funcionam melhor quando apoiadas por políticas para promover menor desigualdade de renda 8.

A relação entre dentes perdidos e escolaridade é inversamente proporcional . O que poderia explicar o fato de indivíduos com menor escolaridade serem mais predispostos a perda dentária por procurarem menos por tratamento 27,28.

Indivíduos com maior número de dentes cariados e que possuem até 08 anos de escolaridade, certamente tiveram menor acesso a programas educativos para a prevenção da cárie, do que aqueles que estiveram por mais tempo nos bancos escolares, local de escolha para as práticas educativas em saúde durante o período da infância e adolescência dos participantes desse estudo. Isto se confirma em outros estudos 29, ao falar sobre acesso à informação sobre higiene bucal e justifica o aumento do CPOD nessa população, o que, inclusive, corrobora outro achado 30.

O maior número de dentes perdidos e maior CPOD observados em mulheres desse estudo pode ser explicado pela maior frequência das mulheres nos serviços de saúde bucal do que os homens 31. Estudo prévio 4 já havia identificado relação entre dentes perdidos e sexo feminino. Também já foram verificadas as principais motivações para a maior frequência de mulheres a consultas odontológicas, a saber sua melhor adesão aos programas de prevenção e gravidez 32.

A relação entre capital social, CPOD e dentes perdidos ficou clara nesse estudo e evidencia a importância dos laços de solidariedade e ajuda que, numa sociedade, podem impactar positivamente em vários aspectos, especialmente na saúde dos indivíduos. Nesse caso, pessoas com capital social mais baixo demonstraram maior número de dentes perdidos, bem como maior CPOD, possivelmente em razão de que, com a herança histórica de uma prática mutiladora que afetou a dentição desses indivíduos, somada à dificuldade de obter tratamento odontológico dos períodos em que essa população era adolescente ou jovem, muitos agravos e necessidades se acumularam. Indivíduos componentes de grupos com alto capital social possuem maiores condições de conseguir tratamento odontológico, seja por entidades não governamentais, de solidariedade, organizações sociais, ajuda de amigos, etc., do que aqueles que não podem contar com essa ajuda. As necessidades, portanto, já acumuladas nesses últimos, eleva, nesse grupo, o número de dentes perdidos e, consequentemente, o CPOD dos mesmos 33_.

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Em outro estudo foi associado o perfil das perdas dentárias com o baixo capital social, adultos mais velhos e baixa escolaridade. Porém, a idade foi o fator decisivo das perdas dentárias, independente da escolaridade ou renda per capita no grupo com alto capital social. Desta forma, o perfil das perdas dentárias foi explicado pelo capital social, a idade e a renda 19. O capital social pode ser um mecanismo através do qual as iniquidades de renda impactam negativamente a situação de saúde. Países com fracos laços de coesão social, ocasionados pelas iniquidades de renda, investem menos em capital humano e em redes de apoio social, fundamentais para a promoção e proteção da saúde individual e coletiva 34.

O fato de indivíduos que foram ao dentista há pelo menos 01 ano terem mais dentes cariados do que aqueles que foram há menos de um ano pode ter relação com acesso dificultado aos serviços. No entanto, há que se considerar, nesse sentido, também os aspectos culturais dos indivíduos 35, bem como o aspecto “não sintomático” da cárie nos seus estágios iniciais. Na ausência de consciência sobre prevenção e não possuindo sintomatologia dolorosa, as pessoas não procuram os serviços, ou se procuram e não encontram acesso, desistem com facilidade 36. No presente estudo os indivíduos que relataram necessidade do uso de prótese, no quesito autopercepção em saúde bucal, estiveram associados a maiores chances de dentes cariados e CPOD. As pesquisas nacionais de saúde bucal têm enfatizado a autopercepção do indivíduo em relação ao comprometimento de sua qualidade de vida pela saúde bucal 37. Da mesma forma, resultados de pesquisas relacionaram a autopercepção de saúde bucal com pior experiência de cárie 38. Em contrapartida, a possibilidade de uso de prótese pode estar associada para adultos como possibilidade de reabilitação e melhor experiência de cárie 39.

A faixa etária de adultos ainda sofre com o sistema que, no passado, priorizava a saúde bucal de crianças. Estes adultos por sua vez optam por exodontias em detrimento do tratamento endodôntico, já que no serviço público a atenção secundária está muito restrita 40.

Apesar de indivíduos de etnia não branca apresentarem índice de dentes cariados e dentes perdidos significativamente maior, o contrário ocorreu para o CPOD, que reduziu para esta etnia. Isso pode ser explicado pelo fato de indivíduos com etnia não branca e menos favorecidos sócio-economicamente estarem entre aquela parcela da população que mais se beneficiou do Programa Brasil Sorridente. E o paradigma norteador dessa política é o da promoção da saúde e da prevenção. Por outro lado, indivíduos mais favorecidos socialmente possuem geralmente melhores condições de obter tratamento odontológico principalmente particular, os quais em geral, atendem a um paradigma menos promotor de saúde e mais restaurador do que a referida Política Nacional de Saúde 41. Isso obviamente aumenta o componente restaurado do CPOD em indivíduos brancos.

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24

Este estudo teve como limitação a dificuldade de estabelecer relações causais e afirmar se associações ocorrem antes ou posteriormente aos resultados obtidos, por se tratar de um estudo transversal. Porém, como foram obtidos resultados de uma amostra probabilística por conglomerados da população do Estado de São Paulo estes dados são confiáveis e torna-se relevantes para outros estados, regiões ou países com características semelhantes 42.

Com este estudo é possível dizer que os resultados obtidos da população estudada se comparam muito com dados de levantamento epidemiológicos anteriores realizados na população adulta do país, já que a situação da experiência de cárie da mesma por diversos fatores não alterou o quadro ao considerar as consequências das iniquidades na saúde bucal como renda, escolaridade, etnia, sexo, acesso aos serviços e capital social. Porém, são reflexões que necessitam ser muito explorados em nosso país. Considerando que, apesar da oferta de serviços odontológicos ter obtido crescimento considerável ao longo dos anos, ainda é insuficiente para sanar as necessidades em saúde bucal da população adulta. Desta forma, necessário seria que as políticas em torno dos aspectos da saúde visassem ofertar promoção, prevenção e reabilitação bem como melhorar renda, educação e maior abordagem sobre o contexto social.

CONCLUSÃO

Fatores sociodemográficos foram associados à experiência de cárie, o baixo capital social ao CPOD e dentes perdidos, sentir necessidade de prótese ao CPOD e dentes cariados e visita ao dentista à dentes cariados.

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2 CONCLUSÃO

A experiência de cárie dos adultos melhorou se comparada à levantamentos anteriores, porém, continua sendo um fator preocupante mesmo com o decréscimo de índices de dentes cariados, perdidos e CPOD como foi observado neste estudo. Pois, além disso, estão relacionadas à fatores como renda e escolaridade baixas, sexo feminino, etnia não branca, uso dos serviços, autopercepção sobre suas necessidades de tratamento como prótese dentária. Bem como e tão importante quanto as demais, ao baixo capital social, este que se apresenta ainda em poucos estudos e deve ser melhor explorado, visto que dentre as demais variáveis estudadas esta pode acentuar ou atenuá-las.

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