PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
MESTRADO EM CIÊNCIAS AMBIENTAIS E SAÚDE
QUALIDADE DE VIDA DO LARINGECTOMIZADO
TRAQUEOSTOMIZADO
THALITA AUGUSTA BORGES FERNANDES GOMES
Goiânia - Goiás
Março de 2010
COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
MESTRADO EM CIÊNCIAS AMBIENTAIS E SAÚDE
QUALIDADE DE VIDA DO LARINGECTOMIZADO
TRAQUEOSTOMIZADO
x'
Orientadora: Profª. Drª. Flávia Melo Rodrigues
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Ambientais e Saúde, da Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Goiás, para obtenção do título de Mestre em Ciências Ambientais e Saúde.
Goiânia - Goiás
Março de 2010
RESUMO
O câncer laríngeo é responsável por aproximadamente 75.300 mortes por ano em todo mundo, numa incidência de aproximadamente 136.000 novos casos/ano, ocorrendo predominantemente no sexo masculino. Vários fatores de risco têm sido associados ao desenvolvimento de câncer de laringe, especialmente, tabaco, álcool, radiação e exposição ocupacional. Os procedimentos cirúrgicos realizados para a remoção do tumor laríngeo, representados tanto por Laringectomias Totais ou Parciais, geram mutilações definitivas ou temporárias para o paciente em função da traqueostomia associada, determinando uma modificação completa nas funções biológicas da laringe, alterando sua qualidade de vida. O presente estudo realizou uma pesquisa quantitativa de verificação da qualidade de vida do laringectomizado traqueostomizado, utilizando-se como instrumento o UW-QOL versão 4, obtendo-se como resultado a fala como o maior impacto entre os pacientes abaixo dos 60 anos, inclusive na distinção entre homens e mulheres, sendo considerado estatisticamente menor nas mulheres. Para os pacientes acima dos 60 anos, o maior impacto foi no domínio deglutição e a qualidade de vida global foi considerada como boa.
ABSTRACT
Laryngeal cancer is responsible for approximately 75,300 deaths per year worldwide, an incidence of approximately 136,000 new cases per year, occurring predominantly in males. Several risk factors have been associated with the development of cancer of the larynx, especially tobacco, alcohol, radiation and occupational exposure. Surgical procedures for removal of the laryngeal tumor, represented by either or Partial laryngectomy generate temporary or permanent mutilation for the patient according to the tracheostomy associated with determining a complete change in the biological functions of the larynx, altering their quality of life. This study was a quantitative research to verify the quality of life of laryngectomized patients with tracheostomy, using as instrument the UW-QOL, version 4, was obtained as a result of the speech as the greatest impact among patients below 60 years, including the distinction between men and women, being considered statistically smaller in women. For patients over 60 years, the greatest impact was in swallowing and overall quality of life was considered good.
SUMÁRIO
RESUMO...i
ABSTRACT ...ii
SUMÁRIO... iii
LISTA DE FIGURAS ...v
LISTA DE TABELAS E QUADROS...vi
1. INTRODUÇÃO ... 7 2. OBJETIVOS ... 9 2.1. Objetivo geral... 9 2.2. Objetivos específicos... 9 3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 10 3.1. O Câncer Laríngeo ... 10
3.2. Fatores de Risco do Câncer Laríngeo ... 12
3.2.1. Asbesto e Amianto... 15
3.2.2. Madeira... 16
3.2.3. Formaldeído... 17
3.3. A Laringectomia... 17
3.4. Traqueostomia: indicações e causas... 19
3.5. Traqueostomia e Qualidade de Vida ... 20
4. MATERIAIS E MÉTODOS... 24
5. RESULTADOS ... 28
6. DISCUSSÃO ... 41
7. CONCLUSÃO... 45
APÊNDICES... 64
A. CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA ... 65
B. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... 66
C. CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO... 68
D. QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA DA UNIVERSIDADE DE WASHINGTON – VERSÃO VALIDADA EM PORTUGUÊS ... 69
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: A anatomia da Laringe (CRESPO,2008)... 18
Figura 2-. Distribuição de respostas em relação ao domínio dor ... 32
Figura 3. Distribuição de respostas em relação ao domínio aparência ... 32
Figura 4. Distribuição de respostas em relação ao domínio atividade ... 33
Figura 5. Distribuição de respostas em relação ao domínio recreação... 34
Figura 6. Distribuição de respostas em relação ao domínio deglutição ... 34
Figura 7. Distribuição de respostas em relação ao domínio mastigação ... 35
Figura 8. Distribuição de respostas em relação ao domínio fala... 36
Figura 9. Distribuição de respostas em relação ao domínio Humor ... 37
Figura 10. Distribuição de respostas em relação ao domínio ansiedade ... 37
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Quadro 1. Agentes ou circunstâncias como carcinógenos para humanos... 13 Tabela 1. Evolução do UW-QOL ... 26 Tabela 2 Qualidade de Vida Global em Relação a cada domínio do UW-QOL versão 4 ... 29 Tabela 3. Escores médios do questionário UW-QOL versão 4, segundo o sexo dos pacientes, com os respectivos valores de p (Teste t de Student)... 30 Tabela 4. Escores médios do questionário UW-QOL versão 4, segundo a idade dos pacientes, com os respectivos valores de p (Teste t de Student)... 31 Tabela 5. Problemas relatados pelos pacientes como os mais importantes nos últimos 7 dias. ... 38 Tabela 6. Qualidade de vida relacionada á saúde comparada a 1 mês antes do câncer ... 39 Tabela 7. Qualidade de vida relacionada à saúde nos últimos 7 dias... 39 Tabela 8. Qualidade de vida Global nos últimos 7 dias... 40
1. INTRODUÇÃO
O câncer laríngeo, classificado de acordo com as regiões anatômicas: glote, supraglote e subglote, representa cerca de 25% dos tumores malignos de cabeça e pescoço e acomete principalmente os homens, entre a 5º e a 6º décadas de vida, com uma incidência por sexo de 7:1(masculino – feminino), sendo mais frequente nas cidades brasileiras de Goiânia e São Paulo (ARAÚJO FILHO et al, 1999; PARKIN et al, 2002; SARTOR et al, 2007).
Vários fatores de risco têm sido associados ao desenvolvimento de câncer de laringe, especialmente, o tabaco, o álcool, a radiação e a exposição ocupacional. (PEARCE et al, 1998).
Já em relação ao tratamento, os procedimentos cirúrgicos realizados para a remoção do tumor, representados tanto por Laringectomias Totais quanto Parciais, geram mutilações definitivas ou temporárias para o paciente, determinando uma modificação completa com relação às funções biológicas, como a respiração via traqueostomia, a deglutição, a digestão, a gustação e a olfação (UICC, 1999; HANNICKEL et al, 2002).
Além das alterações anteriormente descritas, os aspectos estéticos negativos, a dor local, a dispnéia acompanhada muitas vezes de secreção amarelada, espessa e mal cheirosa, a fadiga crônica, a tosse intermitente, a disfagia e a disfonia, a ansiedade, a depressão e a não-aceitação da imagem corporal, que conjuntamente, colaboram para a perda da auto-estima e isolamento social, dificultando o processo de reabilitação e encorajamento frente à doença (BARROS et al 2006; COELHO; SAWADA, 1999; HANNICKEL et al, 2002; MOURÃO et al, 2006; OLIVEIRA e ZAGO, 2003; VARTANIAN et al, 2006).
A motivação para este estudo surgiu do fato de eu ser fisioterapeuta especializada em oncologia, com forte identificação na especialidade de cabeça e pescoço.
E sob o aspecto fisioterápico, não seria a traqueostomia uma solução adequada para a resolução dos problemas mais importantes como dispnéia e dor? Haveria diferenças nos escores de qualidade de vida entre homens e mulheres? Haveria diferença entre esses mesmos escores para pacientes mais idosos e os mais jovens?
Finalmente, haveria outro fator na qualidade de vida dos laringectomizados traqueostomizados que causaria maior impacto a partir de uma traqueostomia?
Portanto, este trabalho tem por objetivo conhecer a qualidade de vida do laringectomizado traqueostomizado, pois tal situação é uma ferramenta importante na sua reintrodução ao ambiente social e familiar após o tratamento oncológico.
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral
O presente trabalho tem por objetivo descrever os principais fatores de risco ocupacionais pesquisados na literatura e relacionados com o surgimento do câncer de laringe, além de avaliar a qualidade de vida do paciente laringectomizado traqueostomizado.
2.2. Objetivos específicos
Levantar, da bibliografia especializada, os principais carcinógenos ocupacionais que possuem correlação com o câncer laríngeo
Avaliar a qualidade de vida do paciente laringectomizado traqueostomizado, a partir do questionário UW-QOL versão 4, quanto aos seguintes aspectos: dor, aparência, atividade, recreação, deglutição, mastigação, fala, humor e ansiedade.
Avaliar as principais diferenças entre os escores médios do UW-QOL versão 4 para pacientes com faixas etárias e sexos diferentes.
3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
3.1. O Câncer Laríngeo
Cerca de 40% dos cânceres de cabeça e pescoço ocorrem na cavidade oral, 15% na faringe, 25% na laringe e o restante nos demais sítios remanescentes (glândulas salivares, tireóide) (DROBOSSY, 2005).
A laringe é um órgão ímpar localizado na região cervical ventral mediana, também conhecida como a víscera da fonação, projetada para a produção vocal, que além das funções esfincteriana e respiratória, caracteriza-se como sendo a parte do conduto aéreo que comunica a faringe com a traquéia (DEVIDITIS, 2002; JOTZ et al, 2008).
O câncer de laringe é classificado de acordo com as regiões anatômicas: glote, supraglote e subglote (WUNSH FILHO et al, 2004; SARTOR et al, 2007), sendo a segunda neoplasia maligna mais comum no trato respiratório, imediatamente abaixo do câncer de pulmão (CATARRUZA et al, 1996; OLIVEIRA et al, 2001).
Moreno e Lopes (2002) afirmam que o câncer laríngeo representa cerca de 25% dos tumores malignos desta região, constituindo-se na décima primeira neoplasia maligna mais freqüente e acometendo, principalmente, homens entre a 5º e a 6º décadas de vida (PARKIN et al, 2002).
O câncer laríngeo é ainda responsável por aproximadamente 75.300 mortes por ano em todo mundo, com uma incidência de aproximadamente 136.000 novos casos por ano, tendo predomínio no sexo masculino,
representando cerca de 2,7% de todos os casos de câncer e 2,2% dos óbitos por câncer ( LOPES et al,2005).
O recente estudo intitulado: “Estimativa 2010: Incidência de câncer no Brasil”, afirma que aincidência do câncer laríngeo está entre a faixa dos 150 mil novos-casos. Destes 150.000 novos-casos, cerca de 800 deles estarão na Região Centro-Oeste, numa estimativa de 240 casos para homens e 110 novos-casos para mulheres somente no Estado de Goiás (INCA,2010).
Entre homens, a alta incidência ao câncer de laringe apareceu durante o início dos anos 90, sendo os países principais a França, norte da Itália, Espanha, Portugal, Europa Central, sul do Brasil, Uruguai e oeste da Ásia (ARAÚJO FILHO,2004).
Para Lopes et al (2005), vários fatores de risco têm sido associados ao desenvolvimento de câncer de laringe, especialmente, tabaco, álcool, exposição ocupacional e radiação.
O mesmo autor ainda explica a maior incidência do câncer laríngeo em homens, uma vez que estes estão mais expostos aos fatores de risco, observando-se ainda um aumento dessa exposição nas mulheres, nos últimos 20 anos, também em função da maior exposição aos mesmos fatores de risco citados.
O tabagismo e a ingestão de álcool são os fatores de risco mais bem estabelecidos para o surgimento do câncer laríngeo, mostrando ambos um efeito sinérgico, aumentando esse risco na modalidade dose-dependente (VAUGHAN, 1986; UICC, 1999; STRAIF et al, 2001; WUNSH FILHO, 2004; RIBEIRO e WUNSCH-FILHO,2004; LOPES et al, 2005; ANDREOTTI et al, 2006; OLIVEIRA et al, 2008).
3.2. Fatores de Risco do Câncer Laríngeo
A mensuração da exposição a agentes cancerígenos nos ambientes de trabalho é uma tarefa complexa, pois habitualmente configuram-se situações ambientais com múltiplas exposições (RIBEIRO; WUNSH FILHO, 2004).
Neste sentido, a interferência em relação ao aparecimento do câncer, que se determina pelo ambiente, o chamado estado de lifestyle do indivíduo, é constituído por usos, costumes, elementos intrínsecos e extrínsecos que pertencem a um indivíduo como um todo (GÁRCIA, 1982).
Assim, o termo exposição denota o contato com qualquer atributo que possa ser relevante para a saúde do indivíduo, sejam fatores ambientais, biológicos ou relacionados à situação sócio-econômica, atuando isoladamente ou em interação com fatores genéticos . Tal contato reflete-se numa experiência de vida e não apenas a uma experiência de trabalho (SANTANA, 2003).
A estimativa da fração atribuível a exposição ocupacional para o câncer é variável, algo em torno de 4 a 80%, como consequência da atividade laboral do homem e da exposição ocupacional em si (VARGAS, 1997; PEARCE et al, 1998).
Além disso, a exposição ocupacional a cancerígenos é maior nos trabalhadores dos países em desenvolvimento, como decorrência das precárias condições de trabalho e uso de tecnologia obsoleta (KOGEVINAS et al, 1994).
Assim, a Agência Internacional de Pesquisa sobre Câncer (International Agency for Research on Câncer – IARC) da Organização Mundial da Saúde reconhece atualmente 88 agentes, grupos de agentes ou circunstâncias, considerados como carcinógenos para os humanos, dos quais 23 são
encontrados principalmente em ambientes ocupacionais e 13 constituem-se em processos de trabalho (IARC, 1995). (Quadro 1).
Quadro 1. Agentes ou circunstâncias como carcinógenos para humanos
Agentes ou grupo de Agentes:
Amianto Benzeno Cádmio
Terapia com estrógeno, pós-menopausa Estrógeno, esteróides e não esteróides Contraceptivos orais, seqüencial
Sílica (sílica cristalina, inalada na forma de quartzo ou cristobalita) Cloreto de vinila
Tamoxifeno
Raios-X e radiação gama
Misturas:
Bebidas alcoólicas
Compostos analgésicos contendo fenacetina Peixe salgado (estilo chinês)
Fumaça de tabaco Serragem
Condições de exposição:
Produção de alumínio
Fabricação e botas e sapatos Fabricação de móveis e armários Fundição de ferro e aço
Fonte: BERNSTEIN et al, 2007
Em relação ao câncer laríngeo, os seguintes agentes carcinógenos ocupacionais estão relacionados: ácido sulfúrico, asbesto, pesticidas, fungicidas, tintas, gases de combustão, poeira (de madeira e carvão), fuligem (de carvão mineral, coque, óleo combustível), couro e sílica (ALI et al, 1987; ORREGIA et al, 1989; MENDES, 1995; MATOS e KOIFMAN, 1996; VARGAS, 1997; ARAUJO FILHO et al 1999; NEVES et al, 2006; PERES e MOREIRA, 2007).
Em relação aos fatores ocupacionais para o câncer laríngeo relacionados aos processos industriais, destacam-se: as várias etapas do processo de
refinação de níquel, fabricação de vidro, separação, filtração ou secagem de fibras têxteis, a manufatura de produtos plásticos e borracha, processos da metalurgia, etapas do processo de industrialização do couro, fabricação de equipamentos de transporte, fundição, refinamento de petróleo, etapas da moagem de metal (SIERRA, 1995; VARGAS, 1997; WUNSH FILHO, 2004; SARTOR et al, 2007; JOTZ, 2008).
Já no que diz respeito ao ramo da atividade econômica, as seguintes ocupações possuem relação com o câncer de laringe, como os trabalhadores das indústrias de estradas de ferro, trabalhadores da galvanoplastia, operadores participantes da queima, refinamento e eletrólise de níquel, mecânicos de automóveis, metalúrgicos, trabalhadores em construção civil, eletricistas, padeiros, tecelões, frentistas, marceneiros, carpinteiros e instaladores de carpetes (ALI et al, 1987; SARTOR, 2003; ANDREOTTI et al, 2006; ALVARENGA et al, 2007).
Andreotti et al (2006) assinalam ainda a tendência ao consumo excessivo de cigarros e bebidas alcoólicas pelos indivíduos exercendo as funções de garçom e barman, relacionados ao surgimento do câncer laríngeo.
Pesquisas epidemiológicas conduzidas nos países desenvolvidos também assinalam riscos aumentados de câncer de laringe nos trabalhadores da ndústria da borracha, sendo nos setores de produção onde se encontram os maiores riscos de exposição a substâncias carcinogênicas (KROMHOUT,1995; KOGEVINAS,1994; NEVES et al, 2006).
No estudo de Straif et al (2000) sobre trabalhadores da indústria de borracha, foi demonstrado que a exposição específica ao coque (combustível derivado do carvão betuminoso, sendo utilizado na produção de ferro gusa,
pastilhas de freio automotivo, colorização de vidros e sapatas ferroviárias) e ao asbesto sustentam suas evidências toxicológicas para o aparecimento do câncer laríngeo.
3.2.1. Asbesto e Amianto
O asbesto e o amianto são nomes comerciais de um grupo heterogêneo de minerais facilmente separáveis em fibras e pertencem a dois grupos de minerais: a crisotila (asbesto branco), representando a variedade fibrosa do grupo das serpentinas, e os minerais fibrosos do grupo dos anfibólios: crocidolita (asbesto azul), amosita (asbesto marrom), antofilita, actinolita e tremolita (ADDISON, 1999; SCLIAR, 1998; MENDES, 2001).
A produção mundial de asbesto é atualmente representada, em mais de 98%, pela variedade crisotila, a qual, no Brasil, representa 100% do amianto atualmente minerado (MENDES, 2001)., O asbesto é ainda o quinto produtor mundial de crisotila, com jazidas de amianto (crisotila e anfibólios) nos estados de Goiás, Minas Gerais, Bahia e Piauí (ARAÚJO FILHO, 1999).
Atualmente, os produtos de cimento-amianto ou fibrocimento representam cerca de 85% do consumo destas fibras e correspondem a cinco tipos principais de produtos: placas onduladas para telhados; placas planas para divisórias, revestimento de interiores ou exteriores; caixas d’água; canos para água em baixa pressão; canos ou tubos para alta pressão (SCLIAR, 1998).
Desde os anos 70 a exposição ao asbesto tem sido tratada como um fator de risco para o câncer laríngeo. Em 1935, Gloyne, patologista britânico, descreveu o potencial carcinogênico do asbesto e suas descrições pioneiras
apontavam para a associação entre carcinoma pulmonar de células escamosas à presença de asbestose (ARAÚJO FILHO, 1999).
Assim, considera-se que o asbesto é um carcinógeno altamente potente e seus efeitos são muito graves sobre a saúde humana, ocorrendo após exposições, mesmo de curta duração, mas de elevado nível de concentração, ou após longo tempo em concentrações baixas (GILLISON et al, 2000; ARAÚJO FILHO, 1999; JOTZ et al, 2008).
Em contrapartida ao estudo de Straif et al (2000), o papel do asbesto como promotor do câncer laríngeo é controverso, ainda considerado um possível agente em função da pouca significância estatística (SARTOR, 2003; WUNSH FILHO, 2004), sendo mais fortemente associado ao câncer de pulmão (MENDES, 2001; NEVES et al, 2006).
Ainda no setor industrial de manufatura da borracha, autores determinam que são complexas as condições de exposição para o aparecimento do câncer laríngeo, em função da exposição da matéria particulada no ar, por meio dos diversos setores como o início do processo de produção, a pesagem e a mixagem (mistura) (GUSTAVSSON et al, 1998; SORAHAN et al, 1989; WEILAND et al, 1996; NEVES et al, 2006).
3.2.2. Madeira
Em relação às indústrias de artigos de madeira, autores pontuam que tal exposição têm tido resultados consistentes para o aparecimento do câncer de laringe (HILDESHEIN et al, 2001; BAHIA et al, 2005; FONTANA et al, 2008; RAMROTH et al, 2008; SCARSELLI et al, 2008) e que estas seriam mais
elevadas especialmente no setor da construção civil e indústria moveleira (KAUPPINEN et al, 2006).
De acordo com Bahia et al (2005), a indústria da madeira ocupa um lugar importante no Estado do Pará, Brasil, onde estão localizadas 90% de todas as empresas coligadas de madeira na Amazônia brasileira.
No estudo de Hildeshein et al (2001), foi demonstrado que o câncer de laringe pode estar mais fortemente associado com a exposição ocupacional de madeiras macias (resinosas). Uma possível explicação é que as madeiras macias quimicamente tratadas absorvem maiores quantidades de produtos químicos do que as madeiras duras (folhosas).
3.2.3. Formaldeído
O formaldeído, utilizado como solvente e presente em colas, vernizes, lacas, selantes e resinas nesse setor industrial, foi sugerido como positivo para o surgimento do câncer de laringe (VAUGHAN e tal, 1986; PARTANEN, 1993; HAYES et al, 1996).
Entretanto, o formaldeído possui associação pouco significante com o câncer de laringe, observando-se associação entre a duração da exposição e o risco, aparentemente restrito aos homens (HILDESHEIM et al, 2001).
3.3. A Laringectomia
A anatomia da laringe é bastante complexa e, devido a sua localização, qualquer alteração leva a disfunção de voz, respiração e deglutição. As
neoplasias laríngeas, principalmente nas regiões supra e subglóticas, geralmente não apresentam sintomas na fase inicial da doença, associando-se rouquidão, dispnéia, otalgia, disfagia e sensação de coceira na garganta (UICC,1999; GUIMARÃES, 2004; LOPES et al 2005). (Figura 1)
Figura 1: A anatomia da Laringe (CRESPO,2008).
O câncer laríngeo pode ser tratado com cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia. A opção mais clássica é a cirurgia seguida de radioterapia adjuvante. (KOWALSKI, 2000; TOLEDO et al, 2005).
Para muitos investigadores, quando o câncer laríngeo não é diagnosticado precocemente e uma cirurgia funcionalmente conservadora não é possível, a laringectomia total torna-se a opção cirúrgica seguida por radioterapia e quimioterapia pós-operatória (UICC, 1999; HANNICKEL et al, 2002; JORGE, 2004).
A laringectomia parcial é considerada conservadora, quando as principais funções da laringe são preservadas, como a respiração e a fonação, ainda que temporariamente alteradas e a traqueostomia é quase sempre necessária, porém, temporária, dependendo da extensão da cirurgia (KOWALSKI, 1994).
Já nas laringectomias totais, a traqueostomia faz-se sempre necessária e com caráter definitivo (TOLEDO et al, 2005).
Assim, os procedimentos cirúrgicos realizados para a remoção do tumor, nas quais toda ou parte da laringe é removida, representados tanto por laringectomias totais ou parciais, geram mutilações definitivas ou temporárias para o paciente (HANNICKEL et al 2002), determinando uma modificação completa com relação às funções biológicas: respiração via traqueostomia, deglutição, digestão, gustação e olfação (PETROVIC, 2003).
3.4. Traqueostomia: indicações e causas
A traqueostomia é um dos procedimentos mais antigos e consiste na abertura da traquéia. Foi mencionado pela primeira vez por Asclepíades, no segundo século antes de Cristo (STABENOW et al, 2002).
Tal procedimento foi inicialmente utilizado para reestabelecimento de emergências das vias aéreas. No século XIX, Chevalier Jackson padronizou a técnica operatória da traqueostomia, reduzindo sua mortalidade de 25% para 2% (STABENOW et al, 2002).
As indicações de traqueostomia temporária em pacientes com doenças cirúrgicas de cabeça e pescoço, incluindo o câncer laríngeo, configuram-se, além de intubação orotraqueal prolongada, toalete traqueobrônquica,
reestabelecimento de via aérea em casos de doenças obstrutivas, proteção de vias aéreas após grandes ressecções de cavidade oral e faringe, bem como nas laringectomias parciais e afecções neurológicas (LEDER et al, 2001).
Entretanto, surgem complicações trans e pós operatórias nas cirurgias de traqueostomia, ocorrendo geralmente no primeiro trimestre após o procedimento, entre elas: a obstrução das vias aéreas respiratórias (por sedação excessiva ou edema após injeção de anestésico local em situações limítrofes, tais como grandes tumores ou processo inflamatório); a presença de falso trajeto da cânula de traqueostomia, refletida na dificuldade de ventilação; a presença de sangramentos significativos, por lesão das veias jugulares anteriores ou veias tireóideas (LEDER et al, 2001).
3.5. Traqueostomia e Qualidade de Vida
O termo qualidade de vida tem sido objeto de investigação principalmente na área da saúde por ser considerada um importante aspecto na avaliação dos resultados de diferentes procedimentos terapêuticos usados para cada população específica (DANTAS et al, 2003).
Desta forma, não apenas os aspectos relacionados à redução dos sintomas e prolongamento da vida estão sendo investigados, mas, também, a sobrevida do doente e como a qualidade de vida se apresenta para ele próprio e para a sociedade (DANTAS et al, 2005).
O termo qualidade de vida foi definido como uma avaliação subjetiva que as pessoas fazem sobre os diferentes aspectos de suas vidas em relação à sua saúde, envolvendo a vida pessoal como um todo (COSTA NETO et al, 2000).
Outra definição de qualidade de vida é a noção eminentemente humana, estando aproximada ao grau de satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental e à própria estética existencial (BUSS, 2000).
Está relacionada aos elementos que a sociedade considera como padrão de conforto e bem-estar, variando com a época, os valores, os espaços e as diferentes histórias, com foco na promoção da saúde (MIRANZINI et al, 2008).
Como medida, a qualidade de vida requer estudos onde cada item recebe valores quantitativos, que são analisados por meio do ponto de vista científico, delineando dessa forma o peso subjetivo da experiência individual (FISHER et al, 2003; VARTANIAN et al, 2007) e mensuram indiretamente um mesmo constructo, domínio ou dimensão, procurando refletir a multidimensionalidade do conceito (ZANEY, 2006).
Zago et al (2002) afirmam que o adoecimento pelo câncer de laringe envolve experiências subjetivas de mudanças físicas e/ou emocionais.
Dessa forma, além das alterações respiratórias, outras intercorrências surgem em função da realização de uma traqueostomia, a saber: os aspectos estéticos negativos, a falta do frequente uso da voz, a dor local, a dispnéia acompanhada muitas vezes de secreção amarelada, espessa e mal cheirosa, a fadiga crônica, a tosse intermitente, a disfagia e a disfonia, a ansiedade, a depressão e a não-aceitação da imagem corporal (OLIVEIRA e ZAGO, 2003; CINTRA et al, 2005; VARTANIAN et al, 2006; MOURÃO et al, 2006; BARROS et al, 2006).
Ainda as alterações de humor, os transtornos de ajustamento ou depressão podem acometer pacientes laringectomizados traqueostomizados devido a
consequentes alterações estéticas e as modificações nas funções de respiração, alimentação, comunicação e interação social (BARROS et al, 2006).
O adoecimento pelo câncer de laringe pode gerar respostas comuns como medo, tristeza, sofrimento ou raiva, mas essas reações podem diferir devido ao contexto cultural das pessoas (GRANDA-CAMERON, 1999).
Os mesmos autores ainda descrevem que a cultura latina inclui uma ampla e diversa variedade de tradições, crenças, atitudes e mitos que têm um impacto sobre o modo como os latinos vivem a experiência de ter câncer.
Todos estes caracteres descritos acima colaboram para a perda da auto-estima e isolamento social, representado dentre muitos fatores pela aposentadoria não planejada e lamentação pelas perdas nos relacionamentos interpessoais e sociais, dificultando o processo de reabilitação e encorajamento frente à doença (COELHO e SAWADA, 1999; HANNICKEL et al, 2002).
Costa et al (2004) também descrevem que é grande o impacto de ser portador de um câncer de laringe e submeter-se a laringectomia, seja na sua forma parcial ou total.
Assim, o diagnóstico do câncer laríngeo e o seu tratamento subseqüente podem acarretar alterações importantes na vida do paciente (SOBRINHO et al 2001; PRADHAN et al, 2002; AMPIL et al, 2004).
O paciente laringectomizado é sem dúvida alguém que sofreu uma mutilação e que, por conta da cirurgia laríngea, deve passar a viver sob o estigma da traqueostomia e sob grande impacto em sua capacidade de comunicar-se por meio da voz, excluindo-se do convívio social com perda de seus empregos (MORENO ; LOPES, 2002).
Os significados marcam as pessoas com câncer, impondo uma estampa não esperada e não desejada, com a qual ela tem dificuldade de lidar. A marca ou estampa pode ser o estigma ou a morte social e embora o significado da doença possa ser ambíguo, as suas conseqüências podem ser modificadas pelo ambiente do paciente, no seu contexto cultural. As pessoas alteram os seus recursos para resistir ou re-trabalhar os significados da doença, buscando o sentido de normalidade (NAVION, 1999).
Portanto, conhecer e entender como está a qualidade de vida do laringectomizado traqueostomizado se faz uma ferramenta importante na sua reintrodução ao ambiente social e familiar após o tratamento oncológico (PRADHAN et al, 2002).
4. MATERIAIS E MÉTODOS
A presente pesquisa tratou-se de um estudo descritivo, exploratório e de revisão bibliográfica, que foi realizado num hospital referência em Oncologia do Estado de Goiás, integrante da ACCG (Associação de Combate ao Câncer em Goiás).
Foram incluídos nesta pesquisa trinta e um pacientes portadores de câncer de laringe, que realizaram cirurgia de laringectomia total ou parcial e que foram também traqueostomizados de ambos os sexos, sem limite de idade, capazes de compreender comandos verbais, lotados no Serviço de Fisioterapia do referido Hospital, durante os meses de abril a julho 2009.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Araújo Jorge (Apêndice A), sob o protocolo de número 064/08 e se deu após ciência e assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) (Apêndice B) bem como o Termo de Consentimento de Participação da Pessoa como Sujeito (Apêndice C).
Os pacientes incluídos na pesquisa responderam a 9 das 12 perguntas pertinentes apenas à avaliação das sequelas provenientes da realização da uma cirurgia de traqueostomia, contidas na versão validada em português do Questionário de Qualidade de Vida da Universidade de Washington (UW-QOL versão 4) descrito na literatura (Apêndice D) (SOBRINHO et al,2001; ROGERS et al, 2002; VARTANIAN et al, 2007; ANDRADE, 2008; PAULA, 2009).
Foram excluídos do estudo todos os pacientes que não foram capazes de responder ao questionário de qualidade de vida e/ ou não aceitaram assinar o
TCLE ou ainda os que não atenderam aos demais critérios de inclusão citados anteriormente.
Ringash (2001) e Vartanian et al (2007) conceituam o UW-QOL versão 4 (também chamada de versão atual) como sendo um questionário específico de portadores de câncer de cabeça e pescoço, elaborado em questões auto-administradas compostas por doze domínios: dor, aparência, recreação, deglutição, mastigação, fala, ombro, paladar, saliva, humor e ansiedade. Cada domínio apresenta de três a cinco categorias de resposta com escore variando de 0 (pior) a 100 (melhor) e também é calculado um escore composto, que seria a média dos doze domínios. Apresenta também uma questão que permite ao paciente classificar quais destes domínios são os mais importantes para ele, com o acréscimo de três questões gerais sobre sua qualidade de vida global e relacionada à saúde. Finalmente possui uma última questão aberta para os pacientes fazerem seus comentários.
O UW-QOL é um dos instrumentos mais utilizados no contexto internacional para a mensuração da qualidade de vida de pacientes com câncer de cabeça e pescoço e possui vantagens como: ser suscinto, possuir fácil manuseio e entendimento, rápida aplicação e fornecer informação clínica relevante nesses pacientes (WEYMULLER et al, 2001; ROGERS, 2002; VILASECA et al, 2006).
Em seu estudo, Andrade (2008) apresenta a tabela que mostra a evolução das modificações sofridas pelo UW-QOL ao longo do tempo.
Tabela 1. Evolução do UW-QOL
EDIÇÃO ANO CARACTERÍSTICAS GERAIS
1º 1993 9 questões dirigidas e texto livre
2º 1999
Acréscimo:9 itens para escolha dos problemas mais importantes nos últimos 7 dias, 2 questões sobre a saúde geral e 1 questão específica sobre qualidade de vida no contexto geral de saúde
3º 2001
10 questões dirigidas, 1 item para a escolha dos 3 problemas mais importantes nos últimos 7 dias, 3 questões sobre qualidade de vida no contexto geral de saúde e espaço para texto livre.
Retirada: questão sobre emprego e secura da boca. Acréscimo: questões sobre sabor e saliva
4º 2002 12 questões dirigidas e acréscimo de humor e ansiedade
Além disso, o UW-QOL versão 4 tem sido aplicado em países de língua não inglesa, com versões sendo consideradas adequadas para produção de resultados possíveis de comparações internacionais (ANDRADE,2008).
Vartanian et al (2006) realizaram a tradução para o português falado no Brasil e a validação psicométrica do UW-QOL versão 4. Para a tradução e o processo de adaptação transcultural para o contexto brasileiro, Andrade (2008) afirma que os primeiros autores seguiram diretrizes de tradução reversa, aceitas internacionalmente.
A comparação desta versão com o questionário original foi realizada no estudo de Vertanian et al (2006) e não foram observadas diferenças relevantes entre os termos incluídos nas duas versões (ANDRADE, 2008).
No presente estudo, foram coletados apenas os domínios do UW-QOL versão 4 que estão relacionados com a presença de uma traqueostomia, a saber: dor, aparência, recreação, deglutição, mastigação, fala, humor e ansiedade. Além disso, pesquisou-se também as três questões gerais sobre qualidade de vida
global e relacionada à saúde. A questão aberta, contida no respectivo questionário não foi colhida neste estudo.
Para e elaboração dos resultados utilizou-se o teste T de Student e os dados obtidos nos questionários foram tabulados através de gráficos. Todas as análises estatísticas foram realizadas por meio do programa Bioestat versão 5.0 (AYRES et al, 2007).
5. RESULTADOS
No período de abril de 2009 a julho de 2009, 31 pacientes com o perfil do estudo compareceram ao Ambulatório de Fisioterapia de um hospital referência em Oncologia do Estado de Goiás e responderam ao Questionário de Qualidade de Vida da Universidade de Washington (UW-QOL- versão 4). Destes, 6 eram mulheres e 25 eram homens, sendo a média de idade de 60 anos, com desvio padrão +
- 7,98. O participante mais velho tinha 72 anos e o mais novo, 33 anos.
Todos os entrevistados eram portadores de carcinoma espinocelular de laringe em qualquer sítio anatômico e em qualquer estádio clínico (pois em 17 prontuários não havia especificação do sítio primário do tumor e em 9, do estadiamento clínico), sendo submetidos a laringectomia parcial ou total, estando invariavelmente traqueostomizados, com 5 a 7 dias de pós-operatório. Além disso, nenhum dos entrevistados havia iniciado qualquer tipo de tratamento radioterápico ou quimioterápico adjuvante.
A qualidade de vida global dos pacientes foi analisada somando-se os pontos de cada domínio do questionário da UW – QOL versão 4. Sendo assim, a média da qualidade de vida global para cada domínio realizado está especificada na tabela 2 a seguir:
Tabela 2 Escore médio em relação a cada domínio do UW-QOL versão 4
Nota-se, para esta tabela, as médias mais altas ficaram com os domínios atividade, com 82,3 pontos e recreação, com 77,4 pontos; seguidos dos domínios dor e aparência, com médias de 74,2 e 54,8 pontos, respectivamente.
Já os piores domínios considerados foram fala e deglutição, com médias de 33,2 e 41,8. respectivamente, seguidos dos domínios mastigação (50 pontos) e ansiedade (50,5 pontos). Inclusive o domínio fala apresentou maior importância. A Tabela de número 3 mostra os escores médios do Questionário UW-QOL versão 4, segundo o sexo dos pacientes.
Nesta tabela, observa-se que o domínio fala obteve a menor pontuação em relação aos homens (39) e mulheres (11) entrevistados, sendo esta diferença estatisticamente significante (p < 0,05). A maior pontuação se deu no domínio atividade: 84 nos homens e 75 nas mulheres, não sendo estatisticamente significante (p = 0,172). Portanto, tanto para os homens como para as mulheres entrevistadas, a fala é o fator mais afetado nessa patologia.
Média ± Desvio-Padrão Domínios
Escore UW-QOL versão 4 Variação Importância do domínio (%)
Dor 74,2 ± 23,7 25-100 6 Aparência 54,8 ± 24,5 0-100 6 Atividade 82,3 ± 20,6 0-100 0 Recreação 77,4 ± 27,7 0-100 0 Deglutição 41,8 ± 25,9 0-100 12 Mastigação 50 ± 34,2 0-100 18 Fala 33,2 ± 25,9 0-100 42 Humor 55,6 ± 35,8 0-100 3 Ansiedade 50,5 ± 40,3 0-100 12
Tabela 3. Escores médios do questionário UW-QOL versão 4, segundo o sexo dos pacientes, com os respectivos valores de p (Teste t de Student).
Domínios Homem Mulher P
Dor 80 67 0,0909 Aparência 57 42 0.0839 Atividade 84 75 0,1726 Recreação 79 71 0,2626 Deglutição 40 56 0,0983 Mastigação 48 58 0,2575 Fala 39 11 0,0082* Humor 58 46 0,2318 Ansiedade 53 39 0,2186 Média Geral 60 52 0,1843
* diferença significativa (p<0,05), segundo teste t de Student.
A tabela 4 apresenta os escores médios do questionário UW-QOL versão 4, segundo a idade dos pacientes (acima e abaixo dos 60 anos), segundo o teste T de Student. Foram, ao todo, 18 pacientes entrevistados que possuíam idade acima dos 60 anos e 13 entrevistados tinham menos que 60 anos.
Foi observado que entre todos pacientes, o pior escore (37) se deu no domínio deglutição para os paciente acima dos 60 anos e o domínio fala (25) para ao pacientes com idade inferior aos 60 anos.
Já o melhor escore médio foi no domínio atividade (79) para os acima de 60 anos e (87) para os entrevistados abaixo dos 60 anos, não havendo, porém diferença significativa dos escores médios para nenhum domínio (p>0,5).
Tabela 4. Escores médios do questionário UW-QOL versão 4, segundo a idade dos pacientes, com os respectivos valores de p (Teste t de Student)
As figuras de 2 a 10, à seguir, mostram as respostas dadas pelos participantes em relação a cada domínio específico do UW-QOL versão 4.
Assim em relação ao domínio dor, 35% dos entrevistados afirmaram não sentir dor, 32% afirmam possuir dor leve que não necessita de medicação, 26% possuem dor moderada, requerendo o uso de medicação regularmente e apenas 6% consideram a dor como severa , utilizando-se de medicação para controlá-la e nenhum dos pacientes que têm dor consideram-na severa e não controlada por medicação (Figura 2).
Domínios Acima de 60 anos Abaixo de 60 anos p
DOR 72 77 0,2972 APARÊNCIA 51 60 0,1826 ATIVIDADE 79 87 0,1451 RECREAÇÃO 75 81 0,2877 DEGLUTIÇÃO 37 51 0.0668 MASTIGAÇÃO 50 50 0,5000 FALA 39 25 0,0798 HUMOR 53 60 0,3039 ANSIEDADE 59 38 0,0797 MÉDIA GERAL 57 59 0,4285
Figura 2. Distribuição de respostas em relação ao domínio dor
No domínio aparência, a maioria (42%) afirmou que é incomodada por causa da aparência, mas permanecem-se ativos e 32% afirmam que a mudança na aparência foi mínima. Somente 6% dos entrevistados afirmam não poder estar junto de outras pessoas em função da aparência (Figura 3)
Para o domínio atividade, 42% dos entrevistados afirmaram estar tão ativos como sempre, porém, 52% consideram que as vezes não conseguem manter o ritmo antigo, 3% afirmam estar frequentemente cansados e 3% relatam ficar apenas em casa (Figura 4).
Figura 4. Distribuição de respostas em relação ao domínio atividade
A figura 5 mostra a distribuição das respostas para o domínio recreação, onde a maioria (48%) descreve não haver limitações para tal e apenas 26% afirmam que há poucas formas de recreação, mas que ainda saem de casa para se divertirem, 16% determinam que gostariam de sair mais de casa para se divertirem, 6% consideram haver uma limitação severa para a recreação, ficando somente em casa e 3% não têm condições de fazer nada que seja agradável.
Figura 5. Distribuição de respostas em relação ao domínio recreação
O domínio deglutição apontou somente 6% dos entrevistados afirmando conseguir engolir tão bem como sempre e a maioria (55%) afirma que consegue comer apenas comidas líquidas (Figura 6).
Em relação ao domínio mastigação, 23% descrevem mastigar tão bem como sempre, 55% afirmam poder comer alimentos sólidos leves, mas não conseguem mastigar algumas comidas líquidas e 23% consideram não comer nem mesmo alimentos leves, como mostra a figura 7.
Figura 7. Distribuição de respostas em relação ao domínio mastigação
Para o domínio fala, somente 3% dos entrevistados não consideram haver alteração na sua fala, 19% têm alguma dificuldade, sendo entendidos mesmo ao telefone, porém, 52% descrevem que somente a família e amigos podem entendê-los (Figura 8).
Figura 8. Distribuição de respostas em relação ao domínio fala
No domínio humor observou-se que 23% dos participantes possuem um humor excelente e não são afetados em relação ao câncer, 29% afirmam tem um humor bom frente a doença, 13% possuem nem bom humor nem depressão em relação ao câncer, 19% consideram-se deprimidos pela doença e 16% estão extremamente deprimidos em relação ao câncer (Figura 9).
Figura 9. Distribuição de respostas em relação ao domínio Humor
No domínio ansiedade, 29% afirmam não estar ansiosos em relação ao câncer, 23% estão um pouco ansiosos, 19% consideram-se ansiosos pela doença e 29% descrevem estar muito ansiosos pelo câncer (Figura 10).
Quando foi perguntado aos pacientes sobre qual ou quais os problemas considerados os mais importantes nos últimos 7 dias, a maioria (42%) se referiu ao domínio fala, seguido da mastigação (18%) e da deglutição (12%). Nenhum dos pacientes disse ter problemas relacionados à atividade e recreação (Tabela 5).
Tabela 5. Problemas relatados pelos pacientes como os mais importantes nos últimos 7 dias. Respostas n % Dor 2 6 Aparência 2 6 Atividade 0 0 Deglutição 4 12 Mastigação 6 18 Humor 1 3 Ansiedade 4 12 Fala 14 42 Recreação 0 0 TOTAL 33 100
n= número de repostas para cada alternativa
A tabela 6 apresenta a qualidade de vida relacionada à saúde comparada com o mês antes do desenvolvimento do câncer e as respostas foram: 3% afirmaram que a qualidade de vida está muito melhor, 10% um pouco melhor, 48% afirmam que está mais ou menos a mesma, 23% um pouco pior e 16% consideram a qualidade de vida muito pior.
Tabela 6. Qualidade de vida relacionada á saúde comparada a 1 mês antes do diagnóstico do câncer
Muito melhor 1 3
Um pouco melhor 3 10
Mais ou menos o mesmo 15 48
Um pouco pior 7 23
Muito pior 5 16
TOTAL 31 100
n= número de repostas para cada alternativa
Quanto a qualidade de vida relacionada à saúde nos últimos 7 dias, a maioria (58%) consideram-na média e apenas 3% afirmam estar muito ruim, como mostra a tabela 7.
Tabela 7. Qualidade de vida relacionada à saúde nos últimos 7 dias
Respostas n % Excelente 0 0 Muito boa 1 3 Boa 9 29 Média 18 58 Ruim 2 6 Muito Ruim 1 3 TOTAL 31 100
n= número de repostas para cada alternativa
Considerando todos os fatores que contribuem para o bem estar físico e mental, como família, amigos, atividade, lazer e espiritualidade, a tabela 9 apresenta a qualidade de vida global nos últimos 7 dias. A maioria (42%) admitem estar boa, 29% consideram média e 19% acham que a qualidade de vida geral está ruim.
Tabela 8. Qualidade de vida Global nos últimos 7 dias Respostas n % Excelente 1 3 Muito Boa 2 6 Boa 13 42 Média 9 29 Ruim 6 19 Muito Ruim 0 0 TOTAL 31 100
6. DISCUSSÃO
Os resultados aqui descritos mostram que, epidemiologicamente, os pacientes desse estudo são semelhantes à média de pacientes portadores de câncer de laringe: homens, com idade entre os 50 e 70 anos, corroborando com estudos na literatura (PARKIN et al, 2002; MORENO e LOPES, 2002; KANDOFAN, 2006), também compatíveis com os estudos de Wunsch Filho (2004) e Mourão et al (2006), na proporção de aproximadamente sete homens para cada mulher com este tipo de câncer.
Assim, os domínios com pior pontuação neste estudo foram fala e deglutição, tanto quando considerados todos os pacientes, como separados por sexo e por idade, sendo exatamente estas as principais dificuldades dos pacientes, tanto para adaptação psicossocial, quanto para reabilitação, que pode ser demorada, explicando um intervalo de tempo maior para recuperação da sua qualidade de vida, de acordo com vários autores (BJORDAL et al, 2001; ALI et al, 1987; MORENO E LOPES, 2002; ANTUNES, 2001; BIAZEVIC et al, 2008; PAULA E GAMA, 2009).
A pior pontuação no domínio fala é ainda destaque quanto ao sexo feminino, também mostrado na literatura e está fortemente ligada à qualidade de vida, uma vez que a comunicação é um fator essencial de qualquer relacionamento. (ANTUNES, 2006; MATIAS, 2005; BIAZEVIC et al, 2008).
Em contrapartida aos resultados obtidos, autores estudaram o impacto da comunicação e sua consequente adaptação após uma laringectomia, concluindo não haver correlação entre qualidade de vida e fala (ROGERS et al, 2002; VILASECA, 2006, BARROS et al, 2009).
O presente estudo, porém, constatou que a fala afeta mais as mulheres que os homens, sendo comprovada estatisticamente esta diferença.
Escores mínimos para os domínios deglutição e fala estão também fortemente ligados a qualidade de vida dos pacientes com idade superior aos 60 anos, contrariando os estudos de Andrade (2008), que sugere ser a ansiedade e não os dois domínios anteriormente citados, o pior escore para esta faixa etária.
Outros achados verificaram que além da deglutição, os domínios mastigar, ansiedade e dor foram considerados de pior pontuação (ZABORA et al, 2001; MATIAS, 2005).
A mastigação foi fator para a redução dos escores na qualidade de vida no estudo proposto por autores (BJORDAL et al, 2001; ROGERS, 2002; ANDRADE, 2008), sendo também relevante para este estudo no índice de avaliação da qualidade de vida global nos últimos 7 dias e principalmente em relação ao sexo masculino, corroborando com outros estudos (KUMPUNLAINEN, 2000; BARROS, 2006; LO TIEMPO et al, 2005).
Mesmo não sendo, de acordo com o presente estudo, consideravelmente afetados pelo câncer, os domínios ansiedade, depressão, aparência e atividade, sugerem contribuir para uma dificuldade na reabilitação e retorno aos papéis sociais (HANNICKEL, 2002; KOGA, 2001; BARROS et al, 2006; PICCIRILLO, 2006, ANDRADE, 2008).
Neste trabalho, porém, estes domínios não foram os escores médios menores; inclusive o domínio atividade foi o que obteve o escore médio maior.
Embora não tenha sido um domínio avaliado neste estudo, a depressão é um achado frequente em pacientes com câncer de cabeça e pescoço (HAMMERLID et al; 2001; VICKERY et al, 2003; VARTANIAN et al, 2006; PAULA
e GAMA, 2009) e considera-se que, além de interferir na avaliação da qualidade de vida, a depressão pode afetar o sistema imunológico, favorecendo a recidiva da doença (HUNGRIA, 2000; ALI et al, 1987).
Para Costa et al (2004), a presença de uma traqueostomia, ainda que disfarçada, altera a aparência do laringectomizado, principalmente se este for uma mulher; indo de encontro aos resultados obtidos neste estudo, onde se observa um menor escore nesse domínio para as mulheres.
Deste modo, autores preconizam que a alteração da aparência traz uma profunda dificuldade na adaptação da nova imagem corporal adquirida, principalmente nas mulheres, o que pode justificar também alterações de humor (HANNICKEL et al, 2002; LO TIEMPO et al, 2005).
Em relação ao domínio humor, que neste estudo obteve um escore médio baixo ente as mulheres, Barros et al (2006) determinam que tal alteração é vista freqüentemente no laringetomizado, independente da forma de tratamento e se relaciona com a piora da qualidade de vida.
A atividade e a recreação neste estudo não afetaram a qualidade de vida dos pacientes nos últimos 7 dias, refutando estudos de Coelho e Sawada (1999), que reiteram que a redução da atividade e recreação nos pacientes portadores de câncer laríngeo pelo cansaço físico é evidenciada com uma alta porcentagem. Os mesmos autores ainda afirmam que quando persistente num tempo prolongado, a inatividade torna-se debilitante e interfere no cotidiano do indivíduo, principalmente se este for homem, fato que justifica um menor escore médio para o domínio supracitado.
Em relação ao domínio dor, Pereira e Zago (1998) afirmam que no paciente laringectomizado, o impacto psicológico da dor apresenta-se pelos
comportamentos de ansiedade, medo da cirurgia e medo do desconhecido, alterando de maneira importante a qualidade de vida, contrariando os achados do presente estudo, que apresentou escore médio alto para esse domínio, principalmente em relação aos homens.
Vilaseca et al (2006) demonstram que pacientes laringectomizados têm uma boa qualidade de vida global, também observado neste estudo. Os referidos autores sugerem ainda que o impacto da laringectomia na qualidade de vida é provavelmente menor que o esperado, pois os laringectomizados aprendem a conviver com as sequelas oriundas do tratamento.
Avaliar a qualidade de vida, valorizando os impactos médicos, psicológicos e sociais na vida de cada paciente é tarefa difícil, mas essencial para estabelecer parâmetros de reabilitação e suporte, pois os aspectos considerados importantes para melhorá-la, durante o tratamento oncológico, diferem de pessoa para pessoa (BRAZ et al, 2005; BARROS et al, 2006).
Neste sentido, o UW-QOL versão 4 é considerado um instrumento seguro e prático para a coleta de dados, bem aceito por pacientes e profissionais e de baixo custo para a pesquisa do estado funcional dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço. (MATIAS, 2005).
No presente estudo, o UW-QOL versão 4 possibilitou a identificação de diferentes padrões de qualidade de vida associados a diferentes características apresentadas pelos participantes, indicando-se pertinente a perspectiva de reconhecimento dos mesmos.
7. CONCLUSÃO
A literatura é clara sobre a diversidade existente de agentes carcinógenos predisponentes para o câncer laríngeo: álcool, cigarro, radiação e exposição ocupacional.
Assim, os principais carcinógenos ocupacionais descritos na literatura e relacionados ao câncer laríngeo são: ácido sulfúrico, asbesto, pesticidas, fungicidas, tintas, gases de combustão, poeira (de madeira e carvão), fuligem (de carvão mineral, coque, óleo combustível), couro e sílica.
Em relação aos nove domínios avaliados, o índice de menor escore médio foi a fala, entre todos os pacientes, sendo também considerado na distinção entre homens e mulheres. Inclusive, para as mulheres, tal domínio foi considerado significativamente menor (11).
Nos pacientes acima de 60 anos, o maior problema que afeta a qualidade de vida apontado é a deglutição, enquanto que para os pacientes com idade inferior aos 60 anos, a fala foi considerada o índice de maior impacto, não havendo, porém, diferença estatística para nenhum dos escores entre as duas faixas etárias pesquisadas.
Do exposto, evidencia-se que a qualidade de vida global dos pacientes entrevistados neste estudo foi relatada como sendo boa.
A questão mais difícil na elaboração deste estudo foi a revisão dos prontuários, que são, por vezes, mal redigidos e incompletos, excluindo-se ainda as especificações corretas do estadiamento clínico e do sítio primário do tumor laríngeo, a saber, glote, subglote e epliglote.
Os prontuários também omitem dados que seriam fundamentais na avaliação da qualidade de vida nessa população, como dentição completa ou incompleta, local, tipo de trabalho e tempo de permanência no mesmo, além devidamente determinado de tabagismo e etilismo.
Durante as entrevistas, por vezes sentia-me assustada com tantas insatisfações pessoais a partir da realização de uma cirurgia de traqueostomia, que, sob o meu ponto de vista fisioterápico, seria a solução para as alterações da mecânica respiratória e alívio dos sintomas mais estressantes, como dor e dispnéia.
Também pela formação acadêmica já citada, fiquei surpresa ao constatar nos resultados que, diferentemente do que eu esperava, o maior impacto na qualidade de vida não foi a inatividade, uma vez que meu olhar “tecnicista” é mais evidente neste aspecto.
Espera-se, entretanto, que este estudo possa contribuir para aprofundar a compreensão da temática proposta, além de oferecer subsídios para o planejamento de intervenções multiprofissionais que visem a melhoria da qualidade de vida do laringectomizado traqueostomizado.
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Addison, J. (1999). Minimising the health hazards associated with derogated products containing chrysotile asbestos. Annals of Occupational Hygiene. 43: 496-498.
Ali, A. S.; Grotti, A.; Riscala, M. C. (1987). O Níquel e suas ações no organismo humano. Ass. Bras. Dermatol. 62(2): 85-96.
Alvarenga, M. L.; Ruiz, T. M.; Bertelli, P. C. E. (2007). Avaliação epidemiológica de pacientes com câncer de cabeça e pescoço em um hospital universitário do noroeste do estado de São Paulo. Rev. Bras. Otorrinol. 73(4): 439-445.
Amar, A.; Rapoport, A.; Franz, S. A.; Bisordi, C.; Lehn, C. N. (2002). Qualidade de vida e prognóstico nos carcinomas epidermóides de cabeça e pescoço.Rev. Bras Otorrinolaringol. 68(3): 400-3.
Ampil, F. L.; Nathan, C. A. O.; Caldito, G. (2004). Total laryngectomy and postoperative radiotherapy for T4 laryngeal cancer: A 14-year review. Am J Otolaryngol.; 25: 88-93
Andrade, P. F. (2008). Qualidade de vida e câncer de boca e orofaringe: valores de referência. Dissertação de Mestrado, Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo.
Andreotti, M.; Rodrigues, N. A.; Cardoso, N. M. L. et al. (2006, mar). Ocupação e câncer da cavidade oral e ororfaringe. Cad. Saúde Pública. 22(3): 543-552.
Antunes, J. L. F.; Biazevic, M. G. H.; Araújo, M. E.; Tomita, N. E.; Chinellato, L. E. M.; Narvai, P. C. (2001). Trends and spatial distribuition of oral cancer mortality in São Paulo, Brazil,1980-1988. Oral Oncol. 37(4): 345-50.
Araujo Filho, F. J. V.; Brandão, G. L.; Ferraz, R. A. (1999). Manual do Residente de Cabeça e Pescoço. Keila & Rosenfeld, São Paulo.
Ayres, M.; Ayres Júnior, M.; Ayres, D.L.; Santos, A.A.S. 2007. BioEstat: Aplicações estatísticas na área de ciências bio-médicas. 4. ed. Belém.
Bahia, H. S; Echenique, M. I.; Koifman, S. (2005). Cancer and wood-related occupational exposure in the Amazon region of Brazil. Environmental Research.
Barros, B. P. A.; Angelis, C. E.; Lourenço, C. T. M. et al. (2006, jan/fev/mar) Qualidade de vida, depressão e hipertireoidismo após laringectomia total. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço. 35(1): 26-31.
Barros, B. P. A.; Portas, G. J.; Quaija, S. D. (2009, jul/ago/set). Implicações da Traqueostomia na comunicação e na deglutição. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço. 38(3): 202-207.
Bernstein, D. M.; Rogers, R. A. & Thevenaz,P. (2007). The Inhalation Biopersistence and Morphologic Lung Disposition of Pure Chrysotile Asbestos in Rats. Scientific Committee on Occupational Health in the Chemical Industry.
Biazevic, M.G.; Antunes, J. L.; Togni, J.; de Carvalho, M. B. (2008, jul). Immediate impact of a primary surgery on health-related quality of life of hospitalized patients with oral and oropharyngeal cancer. J. Oral Maxilofac. Surg. 66(7): 1343-50.
Bjordal, K.; Ahlner-Elmqvist, M.; Hammerlid, E., et al. (2001). A prospective study of quality of life in head and neck cancer patients. Laryngoscope. 111: 1440-52.
Braz D. S. A.; Ribas, M. M.; Dedivitis, R. A.; Nishimoto, I. N.; Barros, A. P. B. (2005). Quality of life and depression in patients undergoing total and partial laryngectomy. Clinics. 60(2): 135-42.
Buss, P. M. (2000, jan-jun). Promoção da saúde e qualidade de vida. Ciênc Saúde Colet. 5(1): 163-77.
Catarruza, M. S.; Maissonneuve, P.; Boyle, P. (1996). Epidemiology of Laringeal Câncer Oral Oncology. Eur.J. Cancer, 32b: 293-305.
Chen, W. C.; Chen, L. H.; Leung, W. M.; Tang, S. G.; Tsai, M. H.; Liao, C. T.; See, L. C. (1993). Comparison of radiotherapy and surgical results of early stage glottic cancer: a retrospective analysis. J.Formos Med Assoc. 92: 1076-83.
Cintra, B. A.; Vale, P. F.; Feher, O. et al. (2005). Deglutição após quimioterapia e radioterapia para carcinomas de laringe e hipofaringe. Rev Assoc Med Bras. 51(2): 93-9
Coelho, F. M. R.; Sawada, N. O. (1999, dez). A Fadiga nos pacientes com câncer de laringe. Rev. latino-am. enfermagem. 7(5): 103-107.
Costa, O. O. H; Duprat, C. A.; Eckley, A. C. (2004). Análise Comparativa de Laringectomias Parciais com e sem a realização de uma traqueostomia. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 70 (3).
Costa Neto, S. B.; Araújo, T. C. C. F.; Curado, M. .P. (2000, jul-set). Avaliação da qualidade de vida em pessoas portadoras de câncer de cabeça e pescoço. Rev. Acta Oncol. Bras. 20(3): 96-104.
Crespo, C. C. Laringectomias. Acesso em: 07/06/2009. Disponível em: http://www.sorocaba.pucsp.br/atn/apostilas/otorrino/apost_laringopatias.htm
Dantas, S. A. R.; Sawada, O. N.; Malerbo, B. M. (2003, jul-ago). Pesquisas sobre qualidade de vida: revisão da produção científica das universidades públicas do estado de São Paulo. Rev Latino-am Enfermagem. 11(4): 532-8
Dantas, S. A. R.; Góis, L. F. C.; Silva, M. L. (2005, jan-fev). Utilização da versão adaptada da escala de qualidade de vida de Flanagan em pacientes cardíacos. Rev Latino-am Enfermagem. 13(1): 15-20
Dedivitis, R. A. (2002) Anatomia da laringe. In: Dedivitis, R. A.; Barros, A. P. B. editores. Métodos de avaliação e diagnóstico de laringe e voz. (pp.5-6). Lovise, São Paulo.
De Graeff, A.; De Leeuw, J. R. J.; Ros, W. J. G. (2000). Pretreatment factors predicting quality of life after treatment for head and neck cancer. Head Neck 22: 398-407.
Drobossy, L. (2005). Epidemiology of the head and neck cancer: magnitude of the problem. Cancer Metastasis Rev. 24(1): 9-17.
Fischer, J.; Scarantino, C. W.; Laveque, F .G.; et al. (2003). Impact on patients quality of life to reducing Xerostomia after radiotherapy for head and neck cancer. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 56: 832-36.
Fontana et.al. (2008, abr). Occupational exposure to wood al dust and nasal sinus cancer. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac.125(2): 65-71.
Gillison, M. L.; Koch, W. M.; Capone, R. B. (2000). Evidence for casual association between humam papillomavirus and a subset of head and neck cancer. J Natl Cancer Inst. 92: 709-20.
Guimarães, Q. R. J. (2004). Manual de Oncologia. BBS Editora, São Paulo.
Granda-Cameron, C. (1999). The experience of having cancer in Latin America. Cancer Nurs. 22(1): 51-7.
Gustavsson, P.; Jacobsson, R.; Johanson, H.; Lewin,E. et al. (1998). Occupational exposures and squamous cell carcinoma of the oral cavity, pharynx, larynx and esophagus: a case-control study in Sweden. Occup. Environ. Med. 55: 393-400.
Hammerlid, E., Silander, E., Hörnestam, R.N. (2001). Health-related quality of life three years after diagnosis of head and neck cancer. A longitudinal study. Head Neck. 23: 113-25.
Hannickel, S.; Zago, F. M. M.; Barbeira, S. B. C. (2002). O comportamento dos laringectomizados frente à imagem corporal. Revista Brasileira de Cancerologia. 48(3): 333-339.
Hayes, R. B.; Yin, S. N.; Dosemeci, M.; Li, G. L. (1996). Mortality among benzene-exposed workers in China. Environ.Health Perspect. 104:1349-52.
Hildesheim, A.; Mustafa, D.; Chan-Chuan, C. et al. (2001, nov.). Occupational Exposures to Wood, Formaldehyde, and Solvents and Risk of Nasopharyngeal Carcinoma. Cancer Epidemiol. 10: 1145-1153.
Hojaig, F.; Stabenow, E.; Nishiro, S.; Plopper,C. (2003, jul/ago/set). Complicações das Traqueostomias: Técnica Convencional. Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. 32(3): 43-45.
Hungria, H. Hungria Filho, F. A. (2000). Câncer de laringe: diagnóstico e tratamento. In: Hungria, H. Otorrinolaringologia. (pp.257-70). Guanabara Koogan, Rio de Janeiro.
Internacional Agency for Research on Cancer. IARC. (1995). Monographs on the Evaluation of Carcinogenic risks to humans. Wood dust and Formaldehyde. IARC Scientific Publ. 62.
Insituto Nacional do Câncer. INCA. (2010). Estimativa 2010: Incidência de câncer no Brasil. Acesso em: 08/03/2010. Disponível em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2010.
Jorge, S. M.; Gregio, N. F.; Camargo, Z. (2004, jul-set). Qualidade vocal de indivíduos submetidos a laringectomia total:aspectos acústicos de curto e de longo termo em modalidades de fonação esofágica e traqueoesofágica. Rev CEFAC. 6(3): 319-28.
Jotz, P. G.; Damazzini, R.; Deboni, M. (2008, jan-mar). Prognóstico em dois anos do câncer glótico. Revista da AMRIGS. 52 (1): 4-11.
Kandofan, T., Sanal, A. (2006). Quality of life, functional outcome, and voice handicap index in partial laryngectomy patients for early glottic cancer. BMC Ear Nose Throat Dis. 6(1):s.p.
Kauppinen, et al. (2006). Occupational Exposure to Inhalable Wood Dust in the Member States of the European Union. Ann. Occup. Hyg. 50(6): 549–561.
Koga, C.; Itoh, K.; Aoki, M.; Suefuji, Y.; Yoshida, M.; Asosina, S.; Esaki, K.; Kameyama, T. (2001). Anxiety and pain suppress the natural killer cell activity in oral surgery outpatients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 91(6):654-8.
Kogevinas, M.; Bofetta, P.; Pearce, N. (1994). Occupational exposure to carcinogens in developing contries (pp.63-96). Oxford University, London.
Kowalski, L. P.; Miguel, R. E. V.; Ulbrich, F. S. (2000). Câncer de laringe. In: Carrara-de-Angelis, E.; Furia, C. L. B; Mourão, L. F.; Kowalski, L. P. A atuação da fonoaudiologia no câncer de cabeça e pescoço. (pp.97-104) Lovise, São Paulo.
Kowalski, P. L. (1994). Treatment planning, total rehabilitation and quality of life of head and neck câncer patient. Cinc.cult. 46(12).
Kowalski, L. P; Franco, E. L.; Torloni, H. et al. (1994). Lateness of diagnosis of oral and oropharyngeal carcinoma: factors related to the tumour, the patient and health professionals. Eur J Cancer B Oral Oncol. 30B(3): 167-73.
Kromhout, H; Heederick, D. (1995). Occupational epidemiology in the rubber industry: implications of exposure variability. Am J Ind Med. 27(2): 171-85.
Kumpulainen, E. J.; Hirvikoski, P. P; Virtaniemi, J. A. et al. (2000). Hypothyroidism after radiotherapy for laryngeal cancer. Radioth Oncol. 57: 97-101.
Leder, S. B. et al. (2001). Effect of Tracheostomy Tube Occlusion on Upper Esophageal Sphincter and Pharyngeal Pressures in Aspirating and Nonaspirating Patients. Dysphagia. 16: 79-82.
Lopes, A.; Yyeasu, H.; Lopes, F. L.; et al. (2005). Oncologia para Graduação. Tecmed, São Paulo.
LoTempio, M. M.; Wang, K. H.; Sadegui, A. et al. (2005). Comparison of quality of life outcomes in laryngeal cancer patients following chemoradiation vs. total laryngectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 132(6): 948-53.
Matias, S. K. (2005). Qualidade de vida de pacientes com câncer bucal e da orofaringe através do questionário UW-QOL,2005. Dissertação de Mestrado, Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo.
