UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ DEPARTAMENTO DE SAUDE COMUNITÁRIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA DOUTORADO EM SAÚDE PÚBLICA
OCILIA MARIA COSTA CARVALHO
MORBIDADE NEONATAL “NEAR MISS” EM MATERNIDADE PÚBLICA DE REFERÊNCIA DO ESTADO DO CEARÁ
FORTALEZA 2019
OCILIA MARIA COSTA CARVALHO
MORBIDADE NEONATAL “NEAR MISS” EM MATERNIDADE PÚBLICA DE REFERÊNCIA DO ESTADO DO CEARÁ
Tese apresentada ao programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Ceará, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Doutor em Saúde Pública. Área de concentração: Epidemiologia e Vigilância em Saúde. Linha de Pesquisa:
Epidemiologia e Vigilância em
Doenças/Agravos não transmissíveis.
Orientador: Prof. Dr. Francisco Herlânio Costa Carvalho.
FORTALEZA 2019
OCILIA MARIA COSTA CARVALHO
MORBIDADE NEONATAL “NEAR MISS” EM MATERNIDADE PÚBLICA DE REFERÊNCIA DO ESTADO DO CEARÁ
Tese apresentada ao programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Ceará, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Doutor em Saúde Pública. Área de concentração: Epidemiologia e Vigilância em Saúde.
Aprovada em: 09/12/2019
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________ Prof. Dr. Francisco Herlânio Costa Carvalho (Orientador)
Universidade Federal do Ceará - UFC
___________________________________________ Prof. Dr. Álvaro Jorge Madeiro Leite
Universidade Federal do Ceará - UFC
___________________________________________ Prof. Dr. Francisco Edson de Lucena Feitosa
Universidade Federal do Ceará - UFC
_______________________________________________ Profa. Dra. Eveline Campos Monteiro de Castro Maternidade Escola Assis Chateaubriand – MEAC _______________________________________________
Profa. Dra. Rivianny Arrais Nobre Universidade de Fortaleza– UNIFOR
Dedico este trabalho aos meus filhos, Artur e Alexandre, que são minha mais prazerosa e difícil missão neste mundo.
Ao grande Deus por me guiar e iluminar nesse caminho.
A todos os recém-nascidos (que por muitas vezes lutaram para sobreviver) e a seus pais (que com amor e fé acompanharam essa luta) que foram responsáveis pela viabilidade deste projeto, e, principalmente, pela simplicidade como compartilharam seus momentos de alegria e muitas vezes de sofrimento, os quais deram sentido a esta tese.
Ao Artur e ao Alexandre: meus tesouros tão queridos a quem amarei eternamente e a quem dedico esta tese. Obrigada por vocês existirem e por terem compreendido esses momentos de renúncias e sacrifícios por mais uma vez.
Ao meu irmão (gêmeo) pelo amor, força, apoio e por compartilhar comigo todas as conquistas e dificuldades da minha vida. E não diferentemente nessa caminhada, que com muita paciência e sabedoria foi o meu mestre. Muito obrigada.
A minha mãe pela presença constante ao meu lado.
Ao estatístico Brazil que foi (com certeza) a quem dei mais trabalho nesse percurso. Suas contribuições na análise dos dados foram valorosas.
Aos professores Álvaro Jorge Madeiro Leite, Rivianny Arrais Nobre e Eveline Campos Monteiro de Castro (banca examinadora), pela honra de poder contar com vossas sábias e valorosas contribuições para aperfeiçoar este trabalho.
A Tallita, Ana Paula, Larissa, Caroline, Aury e Fernanda pelo esforço conjunto no campo de coleta. Meu muito obrigada.
Apesar da redução da mortalidade infantil, a taxa de morbidade neonatal permanece elevada. A taxa do evento quase morte (near miss neonatal) é cerca de três vezes maior do que o número de mortes neonatais. Critérios definidores ainda não foram decididos de maneira inequívoca. Objetivou-se analisar os fatores associados à morbidade neonatal “near miss” em Maternidade Pública do Estado do Ceará. Estudo caso-controle com 4.929 nascimentos encontrou 364 casos e selecionou 728 controles (1:2) de janeiro a dezembro de 2017. Os casos foram identificados com base nos seguintes critérios: Apgar < 7 no 5º minuto, peso < 1500 g, idade gestacional < 32 semanas, uso de ventilação mecânica ou identificação de malformação congênita. Os controles (sem critérios de near miss) foram os nascimentos imediatamente antes e após cada caso selecionado. Após o seguimento os casos e controles foram reclassificados quanto aos desfechos: sobrevivência ao período neonatal sem critérios de near miss (“controles” verdadeiros), “near miss” e “óbito neonatal”. A avaliação hierarquizada foi realizada em blocos: variáveis sócio-demográficas maternas, assistência pré-natal, complicações na gestação e parto e condições de saúde do recém-nascido até 28 dias de vida. Avaliou-se também as demoras na assistência obstétrica. Utilizou-se teste Qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher. As variáreis com p < 0,20 foram incluídas na regressão logística múltipla. A regressão logística seguiu método stepwise forward. A taxa de morbidade neonatal foi de 54,1 por mil nascidos vivos e a razão de near miss para cada óbito foi de 2,75. Definiram-se as variáveis preditoras quanto à ocorrência de near miss e/ou óbito: na comparação entre controles e Near Miss: internamento em UTINEO: OR 35,6 (16,7 – 75,9) e acesso venoso central: OR 74,8 (29,4 – 190,4); entre controles e óbito: UTINeo: OR 100,4 (18,8 – 537,0) e acesso venoso central: OR 12,7 (3,7 – 43,2) e comparando Near miss com óbito: Apgar 5 minutos < 7: OR 4,1 (1,6 – 10,6) e uso de drogas vasoativas: OR 42,2 (17,1 – 104,5). O acesso venoso central mostrou proteção. Quanto às demoras obstétricas com a presença de near miss e/ou óbito: na comparação entre controles e near miss: demora de acesso ao serviço de saúde por falta de serviço especializado OR 3,0 (1,8 – 5,1), conduta inadequada com a paciente OR 12,1 (1,3 – 108,7). Entre controles e óbito: ausência ou inadequação do pré-natal OR 3,3 (1,6 – 7,1), demora de acesso ao serviço de saúde por falta de serviço especializado OR 2,5 (1,1 – 5,6) e comparando near miss e óbito: ausência ou inadequação do pré-natal OR 2,2 (1,0 – 5,0). Os fatores associados a maior chance da ocorrência de near miss e/ou óbito neonatal foram: Apgar < 7 no 5º min, internação em UTINEO, acesso venoso central e drogas vasoativas, ausência ou inadequação do cuidado pré-natal, demora de acesso ao serviço de saúde por falta de serviço especializado e conduta inadequada com a paciente.
Descritores: Saúde Materno-Infantil; Mortalidade Infantil; Recém-Nascido prematuro; Near
Despite the reduction in infant mortality, the neonatal morbidity rate remains high. The near miss event rate is about three times higher than the number of neonatal deaths. Defining criteria have not yet been unambiguously decided. This study aimed to analyze the factors associated with neonatal near miss morbidity in public maternity hospital in the state of Ceará. Case-control study with 4,929 births found 364 cases and selected 728 controls (1: 2) from January to December 2017. Cases were identified based on the following criteria: Apgar <7 at 5 minutes, weight <1500 g, gestational age <32 weeks, use of mechanical ventilation or identification of congenital malformation. Controls (without near miss criteria) were births immediately before and after each selected case. After follow-up, cases and controls were reclassified according to outcomes: survival in the neonatal period without near miss criteria (true "controls"), "near miss" and "neonatal death". The hierarchical evaluation was performed in blocks: maternal socio-demographic variables, prenatal care, complications during pregnancy and childbirth, and health conditions of the newborn up to 28 days of life. Delays in obstetric care were also assessed. Pearson's chi-square test and Fisher's exact test were used. Variables with p <0.20 were included in the multiple logistic regression. Logistic regression followed the stepwise forward method. The neonatal morbidity rate was 54.1 per 1,000 live births and the near miss ratio for each death was 2.75. Predictor variables were defined as to the occurrence of near miss and / or death: in the comparison between controls and near miss: hospitalization in the NeoICU: OR 35.6 (16.7 - 75.9) and central venous access: OR 74.8 (29.4 - 190.4); between controls and death: NeoICU: OR 100.4 (18.8 - 537.0) and central venous access: OR 12.7 (3.7 - 43.2) and comparing Near miss with death: Apgar 5 minutes <7: OR 4.1 (1.6 - 10.6) and vasoactive drug use: OR 42.2 (17.1 - 104.5). Central venous access showed protection. Regarding obstetric delays with near miss and / or death: comparing controls and near miss: delayed access to health services due to lack of specialized service OR 3.0 (1.8 - 5.1), conduct inadequate with patient OR 12.1 (1.3 - 108.7). Between controls and death: absence or inadequacy of prenatal care OR 3.3 (1.6 - 7.1), delayed access to health services due to lack of specialized service OR 2.5 (1.1 - 5.6) and comparing near miss and death: absence or inadequacy of prenatal care OR 2.2 (1.0 - 5.0). Factors associated with a greater chance of near miss and / or neonatal death were: Apgar score <7 at 5 min, hospitalization in NeoICU, central venous access and vasoactive drugs, absence or inadequacy of prenatal care, delayed access to service due to lack of specialized service and inappropriate conduct with the patient.
Tabela 1 Taxa de mortalidade infantil e mortalidade proporcional por
componentes segundo pais, região, estado e município (2017). 17
1º Artigo
Figura 1 Recém–nascidos que compuseram a amostra do estudo com
base na classificação do desfecho final. Maternidade-Escola Assis Chateaubriand-UFC, 2017
62
Tabela 1 Caraterísticas sociodemográfias maternas entre controles, near
miss neonatal (NMN) e óbitos. Fortaleza-Ceará, 2017.
63
Tabela 2 Caraterísticas e condições maternas entre controles, NMN e óbitos. Fortaleza-Ceará, 2017.
63
Tabela 3 Características da Assistência pré-natal, complicações na gestação e parto e resolução da gestação entre controles, NMN e óbito. Fortaleza-Ceará, 2017.
64
Tabela 4 Condições de saúde do recém-nascido e da atenção neonatal
entre controles, NMN e óbito. Fortaleza-Ceará, 2017. 66
Tabela 5 Resultado da análise multinomial das variáveis distais,
intermediárias e proximais associadas aos controles, NMN e óbitos. Fortaleza - Ceará, 2017.
68
Tabela 6 Resultado do modelo final de regressão logística hierarquizada
dos determinantes associados ao NMN e óbito. Fortaleza - Ceará, 2017.
69
2º Artigo
Tabela 1 Características sociodemográficas das mães de recém-nascidos
com critério de near miss neonatal (NMN) com e sem óbito neonatal. Fortaleza – CE, 2017.
82
Tabela 2 Características e condições maternas de recém-nascidos com
critérios de NMN com e sem óbito neonatal. Fortaleza – CE, 2017.
82
Tabela 3 Características da assistência pré-natal, complicações da
gestação e parto dos recém-nascidos com critérios de NMN com e sem óbito neonatal. Fortaleza – CE, 2017.
83
Tabela 4 Condições ao nascimento e complicações do recém-nascidos
com critérios de NMN com e sem óbito neonatal. Fortaleza – CE, 2017.
84
Tabela 5 Regressão Logística das variáveis associadas aos óbitos de
recém-nascidos com critérios de NMN .Fortaleza- CE, 2017. 86
Tabela 6 Modelo ajustado dos fatores associados ao óbito em
recém-nascidos com critérios de NMN. Fortaleza - CE, 2017. 86
3º Artigo
Tabela 1 Características sociodemográficas maternas entre controles,
casos de near miss neonatal (NMN) e óbitos. Fortaleza – CE, 2017.
Tabela 3 As Três Demoras obstétricas entre os controles, casos de NMN
e óbitos, Fortaleza - CE,2017. 102
Tabela 4 – Regressão Logística das “Três Demoras” obstétricas para os
desfechos de controles, near miss e óbitos. Fortaleza – CE, 2017.
Figura 1 Taxa de mortalidade em menores de cinco anos (por 1000 nascidos vivos) por pais, 2016
14
Figura 2 Distribuição da taxa de mortalidade infantil no Brasil
(2000-2016) 15
Figura 3 Número de óbitos infantis notificados segundo região (2016)
16
Figura 4 Número de óbitos infantis notificados (Brasil 2012-2016) 17
Figura 5 Contextualizando o evento near miss neonatal 2017 36
Figura 6 Modelo hierarquizado para explicação morbidade neonatal
near miss 53
Gráfico 1 Causas de evitabilidade de óbitos infantis notificados 22
Quadro 1 Comparação dos diferentes estudos contemplados na revisão até 2014
34
Quadro 2 Comparação dos diferentes estudos contemplados na revisão até 2017
AVC Acesso Venoso Central
CLAP Centro Latino-Americano de Perinatologia
CID -10 Classificação Internacional de Doenças - 10
ESF Estratégia Saúde da Família
EQN Estratégia QualiNeo
HGWA Hospital Geral Waldemar de Alcantara
HMZAN Hospital e Maternidade Zilda Arns Neuman
MEAC Maternidade Escola Assis Chateaubriand
MS Ministério da Saúde
MF Malformaçao
NMN Near Miss Neonatal
ODM Objetivos do Desenvolvimento do Milênio
ODS Objetivos do Desenvolvimento Sustentável
OMS Organização Mundial da Saúde
OPAS Organização Panamericana de Saúde
PAISM Programa de Assistência Integral a Saúde da Mulher
PHPN Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento
UCI Unidade de Cuidados Intensivos
WHOGS Inquérito Global sobre Saúde Materna e Perinatal
1 INTRODUÇAO 13
1.1 Mortalidade e Morbidade Infantil 13
2 REFERENCIAL TEÓRICO 20
2.2 Fatores de Risco para Mortalidade e Morbidade Infantil 20
2.2.1 Maternos 20
2.2.2 Neonatais 21
2.2.3 Assistenciais 21
2.2.4 As Três Demoras 24
2.3 Evolução dos Programas de Saúde Materno Infantil 25
2.4 NEAR MISS NEONATAL 28
2.4.1 Near Miss Neonatal um novo termo 28
2.4.2 Sistemas de Pontuação para Morbidade Neonatal 29
2.4.3 Estudos Relacionados à construção do conceito de Near miss neonatal 33
3 JUSTIFICATIVA 40 4 TESE 41 5 OBJETIVOS 42 5.1 Objetivo Geral 42 5.2 Objetivos Específicos 42 6 METODOLOGIA 43 6.1 Desenho do Estudo 43 6.2 Local do Estudo 43 6.3 População e amostra 45 6.4 Definição do termo 45
6.5 Construção do instrumento de coleta de dados 47
6.6 Procedimentos de coleta de dados 47
6.6.1 Capacitação da equipe envolvida na coleta de dados 48
6.7 Seleção dos grupos caso e controle 49
6.8 Identificação das variáveis do estudo 49
6.9 Análise dos dados 54
6.10 Aspectos éticos e administrativos 54
7 RESULTADOS E DISCUSSÕES 56
morbidade Near miss neonatal.
7.3 Artigo 3 - Demoras na assistência obstétrica aumentam a chance de desfecho
de morbidade Near miss e óbitos neonatais.
95
8 CONCLUSÕES 110
REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXOS
1 INTRODUÇAO
1.1 Mortalidade e Morbidade Infantil
Segundo o relatório, de 2017, Níveis e Tendências da Mortalidade Infantil, do Grupo Interagências das Nações Unidas para a Estimativa do Mortalitalidade Infantil (UNIGME), todos os anos milhões de crianças menores de cinco anos morrem, principalmente por causas evitáveis. Em 2016, 5,6 milhões de crianças morreram antes do seu quinto aniversário - entre eles 2,6 milhões (46%) morreram no primeiro mês de vida. Para a comunidade científica, é inadmissível que 15.000 crianças morram todos os dias, destas 7.000 no período neonatal (UNICEF, 2017).
O fato de causas evitáveis ainda provocarem profundo impacto na saúde materno-infantil por todo o mundo, associado ao fracasso da maioria dos países em cumprir o quarto Objetivo do Desenvolvimento do Milênio (ODM), a comunidade internacional vislumbra um novo desafio, agora ancorada nos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS) (ODS, 2015; UNICEF, 2017).
O compromisso foi renovado com todas as crianças do mundo: acabar até 2030 com mortes evitáveis de recém-nascidos e crianças menores de cinco anos de idade, onde todos os países devem reduzir a mortalidade neonatal e de menores de cinco anos em pelo menos 12 e 25 mortes por 1.000 nascidos vivos, respectivamente (ODS, 2015).
O relatório ressalta que apesar do progresso substancial dos últimos 20 anos na redução de mortalidade infantil, a sobrevivência dessas crianças continua a ser uma necessidade urgente. A vida de 50 milhões de crianças foi salva desde 2000, um testemunho do compromisso sério dos governos e dos parceiros de desenvolvimento em enfrentar as mortes infantis evitáveis.
Alertam que, mesmo com todo o empenho, se mantidas as tendências atuais, 60 milhões de crianças morrerão antes do quinto ano de vida entre 2017 e 2030, metade durante o periodo neonatal. E a menos que a taxa do progresso melhore, mais de 60 países não alcançarão a meta do ODS nº 6, de acabar com as mortes evitáveis de recém-nascidos até 2030.
Cinco paises registraram a metade de todas as mortes neonatais: Índia (24%), Paquistão (10%), Nigéria (9%), República Democrática do Congo (4%) e Etiópia (3%).
Figura 1 - Taxa de mortalidade em menores de cinco anos (por 1000 nascidos vivos) por pais, 2016.
Fonte: Relatório de 2017 “Níveis e Tendências da Mortalidade Infantil”.
Nota: A classificação é baseada em números não arredondados. Este mapa não reflete uma posição das agências da ONU IGME sobre o status legal de qualquer país ou território ou a delimitação de qualquer fronteira.
A mortalidade neonatal teve declinio global em todas as regiões, porém mais lentamente do que a mortalidade entre crianças de 1 a 59 meses. Enquanto a mortalidade neonatal diminuiu 49%, a mortalidade em crianças de um até cinco anos diminuiu 62%, entre 1990 e 2016. Sabe-se que os primeiros 28 dias de vida são os mais vulneráveis para a sobrevivência de uma criança (ODM, 2015).
Para Stefan Peterson (chefe de saúde da UNICEF), é necessário mais empenho para impedir que os bebês morram no dia em que nascem ou dias após seu nascimento. Caso contrário o progresso para redução dessa estatística se tornará incompleto (UNICEF, 2017).
Melhorar a qualidade dos serviços e cuidados oportunos durante e após o parto, reduzir as iniquidades existentes entre e dentro de paises e regiões, alcançar os recém-nascidos, as crianças e as mães mais vulneráveis, se configura como prioridades para alcançar as metas dos ODS.
O Brasil é uma das nações que tem se destacado para reduzir à mortalidade infantil. Entre 1990 e 2015, a taxa de mortalidade de crianças de até um ano caiu 73,6%, atingindo, portanto o 4º ODM - em 2013 apresentou 13,7 óbitos por mil nascidos vivos. O progresso social e econômico ocorrido entre 2003 e 2013, em que 26 milhões de pessoas saíram da pobreza extrema e as desigualdades sociais foram reduzidas, está associado à melhoria de tais índices (ODM, 2015).
Apesar do declínio observado na média anual da taxa de mortalidade infantil (TMI), no Brasil, em 2017 foram registrados 42.049 óbitos de crianças antes do quinto ano de vida, sendo 25.555 no período neonatal (DATASUS/SIM, 2017; UNICEF, 2013). Considera-se, no entanto, que estes níveis de mortalidade estão aquém do potencial do país, e refletem ainda condições desfavoráveis de vida da população e da atenção de saúde, além das históricas desigualdades regionais e socioeconômicas persistentes (LANSKY et al, 2014; ALMEIDA et al, 2017).
Segundo dados de 2013 das Organizações das Nações Unidas (ONU) e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o Brasil ocupa a 97ª posição no ranking da mortalidade infantil.
Distribuição da taxa de mortalidade infantil no Brasil (2000-2016). Verifica-se um aumento de 4,8% entre 2015 – 2016. Esta taxa vinha em queda desde 1990 (Figura 2).
Figura 2 - Distribuição da taxa de mortalidade infantil no Brasil (2000-2016).
As possíveis explicações dadas pelo Ministério da Saúde para a mudança no indicador foi atribuída à redução de 5,3% na taxa de nascimento ocasionada pelo adiamento da gestação favorecendo uma redução do denominador usado para o cálculo da taxa de mortalidade infantil. Muitas mães adiaram suas gestações por conta da epidemia do Zika vírus que ocorreu entre novembro de 2015 e maio de 2017 e muitos bebês morreram em decorrência de malformações causadas pelo vírus. Possivelmente a mudança nas políticas sociais ocorridas no país nesse período também influenciou (REIS, 2018).
Vale também ressaltar que os indicadores de mortalidade não se distribuem de maneira homogênea no país, tendo as regiões Norte e Nordeste as maiores taxas, como expressa o mapa abaixo.
Figura 3 - Número de óbitos infantis notificados segundo região (2016).
Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM
Estas taxas segundo estudos são causadas pelas diferenças socioeconômicas e culturais, além de iniquidades de acesso aos serviços de saúde, o que reflete de forma significativa na sobrevida de nascidos vivos (SILVA et al., 2017).
No Estado do Ceará, a situação epidemiológica da mortalidade infantil vem acompanhando o contexto nacional, o cenário mostrou uma queda de 57% no Coeficiente de Mortalidade Infantil e seus componentes entre 1997 e 2013 (passando de 31,6 em 1997 para 13,6 em 2013) (LIU et al., 2012; ODM, 2015; CEARÁ, 2017).
Tabela 1.Taxa de mortalidade infantil e mortalidade proporcional por componentes segundo pais, região, estado e município (2017).
Fonte: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – SINASC e Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM. Dados do ano de 2017 coletados em 12/12/2018.
Atualmente, o principal componente da mortalidade infantil se concentra no período neonatal precoce (0-6 dias de vida), esse componente adquire uma relevância sem precedentes, pois as ações indispensáveis para o seu controle são ainda pouco sistematizadas no âmbito nacional, demandando uma mobilização e priorização na agenda dos gestores da saúde (BRASIL, 2009).
Constatando essa estatística, o gráfico abaixo, ratifica que 70% desses óbitos percorrem o período neonatal, de forma expressiva no neonatal precoce (Figura 4).
Figura 4 - Número de óbitos infantis notificados (Brasil 2012-2016).
Fonte: SIM - Maio de 2017
As ações preventivas, como as campanhas de vacinação, estímulo ao aleitamento materno e controle da doença diarreica refletira na queda da mortalidade infantil. Essa queda
se deu principalmente no componente pós-neonatal que é mais suscetível às ações ditas preventivas. Por outro lado a mortalidade neonatal se configura como uma estreita e complexa relação entre variáveis biológicas, sociais e de assistência à saúde durante o pré-natal, parto e nascimento. Estes fatos repercutem na dificuldade de sua redução, que acontece de forma lenta e difícil (NASCIMENTO et al., 2012; KASSAR et al., 2013).
Apesar da lenta diminuição na taxa de mortalidade neonatal em países desenvolvidos como em desenvolvimento, a taxa de morbidade permanece elevada. O conceito de morbidade é igualmente relevante e preocupante no atual cenário mundial.
Estima-se que a taxa do evento quase morte neonatal é três vezes maior do que o número de mortes neonatais. No contexto brasileiro, em 2014, a estatística deste evento apresentou uma taxa duas a seis vezes maiores quando comparada com a taxa de mortalidade (UNICEF, 2014).
Nos últimos anos tem se visto um interesse crescente em uma nova metodologia de estudo, que é avaliação dos recém-nascidos sobreviventes desses quadros complexos e de alto risco que quase o levara a morte, caracterizado como Near miss neonatal (NMN). O termo NMN refere-se a um recém-nascido que quase morreu, mas sobreviveu a uma
complicação grave que ocorreu durante a gravidez, parto ou no prazo de 28 dias de vida extrauterina, por um acaso ou por um cuidado de qualidade (SAY, 2010). .
O estudo desses recém-nascidos sobreviventes pode fornecer informações de extrema importância para direcionar condutas mais adequadas e com isso, contribuir para prevenção de desfechos indesejáveis. Tendo que a identificação dos neonatos em situações e desfechos adversos pode explicitar deficiência na assistência prestada durante a gestação e o parto, e contribuir para a melhoria do atendimento e avaliação da qualidade da assistência, já que muitos neonatos que evoluem para óbitos passam por uma série de eventos que ocasiona disfunção e falência dos órgãos (PATTINSON, HALL, 2003; AVENANT, 2009).
Entretanto, este conceito de Near miss neonatal necessita ainda de um consenso internacional para defini-lo. A ausência desta definição padrão ou critérios de identificação é tido ainda como um desafio, o que torna difícil estabelecer a relação entre os casos de near
miss e as mortes neonatais (AVENANT, 2009; PILEGGI et al., 2010; SILVA et al., 2014).
Por tanto, discutir e compreender a complexa cadeia de causalidade da morbidade severa neonatal se faz necessário, uma vez que múltiplos fatores predizem esses eventos desfavoráveis. A saber: a saúde materna, a saúde do recém-nascido, o papel do cuidado pré-natal, da assistência ao parto e a organização dos serviços de saúde, assim com as demoras com que essas mães são atendidas no percurso de toda sua gestação. Esses processos são
reproduzidos por diversos estudos como determinantes para a evolução da morbimortalidade neonatal como veremos detalhadamente a seguir.
Então, na perspectiva de produzir dados quantitativos e qualitativos relativos à morbimortalidade neonatal é que este trabalho será conduzido. Que os resultados aqui encontrados possam auxiliar na construção dos critérios definidores para a morbidade Near
miss neonatal.
Para tanto, pretendemos então, além de conhecer a magnitude e os fatores associados ao near miss neonatal em Maternidades Públicas de referência do Estado do Ceará, produzir evidências que possam de alguma maneira contribuir na construção desse conceito.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Os níveis ainda elevados da morbimortalidade infantil apresentados pelas estatísticas indicam uma necessidade urgente de uma melhor compreensão do cuidado proporcionado durante o período do pré-natal, à assistência ao parto e ao nascimento, assim como o cuidado com o recém-nascido no processo de determinação da saúde e morbimortalidade neonatal.
2.2 Determinantes para mortalidade e morbidade neonatal
De forma hierárquica, dentre os muitos fatores que despontam como determinantes para a morbimortalidade neonatal, as variáveis biológicas relacionadas à mãe e as características especificas do recém-nascido estão entre as causas diretas (proximais) dos desfechos neonatais. A disponibilidade de acesso aos serviços de saúde e principalmente a qualidade da assistência prestada no pré-natal, no parto e os cuidados com o recém-nascido são variáveis assistenciais capazes de interferir nos fatores de riscos biológicos para a morbimortalidade neonatal, bem como as características maternas; portanto, se classificam como determinantes intermediários (MARTINS, 2010).
No nível distal se inserem as variáveis socioeconômicas e estas são capazes de influenciar alguns efeitos das variáveis biológicas e dificultar o acesso a uma adequada assistência no período da gestação e nascimento. Estas variáveis foram reproduzidas por diversos pesquisadores (LANSKY et al., 2006; PEREIRA et al., 2006; CASTRO; LEITE, 2007) e necessitam ser identificadas, entendidas e estudadas em diferentes contextos.
2.2.1 Causas Maternas
Os extremos reprodutivos, a alta paridade e a presença de doenças no período gestacional, tais como as síndromes hemorrágicas e hipertensivas, são reportados como principais fatores de risco no que se refere às características biológicas maternas (LEAL et al., 2004; VANDERLEI et al., 2010). As condições socioeconômicas e demográficas, tais como baixa renda familiar e insuficiente escolaridade materna também se mostram relevantes (ARAÚJO; BOZZETTI; TANAKA, 2000; LEAL et al., 2004; VANDERLEI et al., 2010).
As complicações obstétricas graves como: hemorragia pré-parto, ruptura uterina, pré-eclâmpsia grave, eclampsia e síndrome HELLP foram citadas em um recente estudo de
coorte prospectivo realizado em dois hospitais de Uganda com 3100 mulheres como fatores que contribuíram significativamente para a mortalidade e casos de morbidade neonatal (NAKIMULI, 2015).
2.2.2 Causas Neonatais
As principais causas de morte no período neonatal apontadas pela literatura decorrem das complicações do parto prematuro, malformação congênita, asfixia durante o parto e sepse, com uma totalidade de ¾ dessas mortes (FRANÇA; LANSKY, 2009, PILEGGI et al., 2010; UNICEF, 2013).
Pertinente aos fatores de mortalidade e morbidade perinatais, o baixo peso (BP) ao nascer associa-se como o mais forte fator responsável por esta estatística (LANSKY; FRANÇA; LEAL, 2002). Como segunda condição, desponta a prematuridade pelo poder de ocasionar problemas tanto imediatos quanto tardios ao recém-nascido, estes podem englobar: hipóxia, síndrome da membrana hialina, tocotraumatismos, hemorragias intracranianas, infecções, hipoglicemia e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (GOLDENBERG; FIGUEIREDO; SILVA, 2005).
Um estudo realizado em um hospital do Nordeste, que avaliou os preditores do óbito neonatal, em uma série histórica de nascidos vivos, corroborou em uma tendência de aumento na proporção de recém-nascidos com baixo peso ao nascer e prematuridade. Outros preditores significativos foram: o Apgar < 7 no quinto minuto, parto abdominal e problemas na qualidade da atenção pré-natal (VANDERLEI et al., 2010).
Ainda destacando o Nordeste, na região metropolitana do Cariri outro estudo corrobora com resultados até aqui apresentados, dos 816 óbitos infantis entre 48.321 nascidos vivos no quinquênio (2009 a 2013), em torno de 63% apresentaram peso ao nascer até 2.499 kg (FEITOSA et al., 2015).
2.2.3 Causas Assistenciais
Como se sabe, a quase totalidade dos nascimentos no Brasil acontece em ambiente hospitalar (98,4%), com (88,7%) destes partos assistidos por médicos, mas, apesar disso, os resultados são insatisfatórios. Esses atendimentos são representados por uma intensa medicalização do parto e nascimento com manutenção de taxas elevadas de morbimortalidade materna e perinatal, possivelmente relacionadas à baixa qualidade da assistência, como
também a utilização de práticas obsoletas e iatrogênicas, que podem refletir sobre os desfechos perinatais (LANSKY et al., 2014).
Considerada também como um fator determinante para a morte no período neonatal, alguns estudos apontaram a assistência ao pré-natal com papel importante no desfecho estudado, em particular o número de consultas. Durante o pré-natal é que se tem a oportunidade de proteção e prevenção de eventos adversos sobre a saúde obstétrica, possibilitando a identificação e o manuseio clínico de intervenções oportunas sobre potenciais fatores de risco. (KASSAR et al., 2013; LANSKY et al., 2014).
O gráfico abaixo expressa como os óbitos podem ser evitados segundo ações de atenção adequadas.
Gráfico 1 – Causas de evitabilidade de óbitos infantis notificados.
Fonte: SIM - Maio de 2017.
Um estudo de caso-controle concretizado na cidade de Fortaleza, Ceará, evidenciou que uma inadequada assistência ao pré-natal mostrou associação com a morte neonatal. O número de consultas de pré-natal, primeira consulta realizada no 1º trimestre gestacional, aferição do peso, pressão arterial e altura uterina, e ausculta dos batimentos cardiofetais foram agrupadas para essa variável (NASCIMENTO et al., 2012).
Quanto à qualidade da atenção no ambiente hospitalar, estudos apontam que algumas variáveis corroboram para que se alcance esse objetivo, dentre elas estão à complexidade hospitalar e a disponibilidade de equipamentos e insumos para atenção prestada
(MAGLUTA et al., 2009; GAIVA et al., 2010). As diferenças não estão apenas nessas variáveis, mais também na importância da disponibilidade de leitos de unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal como apontado em outros estudos (SOUZA et al., 2004; SILVA et al., 2010).
Outras pesquisas também destacam como causas principais a superlotação das maternidades, a menor quantidade de recursos, deficiências nos cuidados básicos e falta de treinamento dos profissionais (CASTRO; LEITE, 2007). Portanto, questões relacionadas à qualidade do atendimento ao parto e ao recém-nascido, nos serviços de saúde são relevantes para reduzir ainda mais a mortalidade infantil (PILEGGI et al., 2010).
Vale aqui também ressaltar que o transporte inter-hospitalar de recém-nascidos em estado crítico configura-se como um ponto importante na área da neonatologia. O transporte inter-hospitalar diz respeito à remoção do recém-nascido entre diferentes instituições, quando existe indicação de cuidados médicos não disponíveis na unidade de origem, como procedimentos diagnósticos e cirúrgicos, doenças graves, medidas de suporte ventilatório e nutrição parenteral ou monitorização complexa. O Ministério da Saúde recomenda que a remoção desses recém-nascidos deva ser rápida e segura, configurando um cuidado com finalidade de reduzir a mortalidade neonatal por causas evitáveis (MS, 2010; GOLDSMIT, et al., 2012).
Pesquisa evidenciou que 70% dos recém-nascidos transportados do interior para hospitais terciários da capital Fortaleza tiveram inadequação no transporte. A referência para o serviço terciário foi regulada em 73,4%, não houve acompanhamento médico (de qualquer especialidade) em 58,7% destas transferências. Os problemas evidenciados durante a admissão foram: hipotermia/hipoglicemia (17%) e hipoglicemia (5%). Estudo similar mostrou um risco relativo três vezes maior de correlação entre hipotermia à admissão e morte neonatal. Um percentual de 89,1% (57 casos) foi considerado grave dentro das primeiras 72 horas de hospitalização (SILVEIRA, 2010; ALBUQUERQUE, et al., 2012).
Uma coorte brasileira realizada sobre mortalidade neonatal evidenciou que além do muito baixo peso ao nascer, o uso de ventilação mecânica, a malformação congênita, a asfixia ao nascer, a apresentação pélvica, e ainda a inadequação da assistência ao pré-natal e ao parto em tempo oportuno, evitando assim, que essas mães demorem em chegar ao seu atendimento final (hoje estudadas como as demoras obstétricas) estão associados com maior risco de morte no período neonatal (LANSKY et al., 2014).
2.2.4 As três demoras
Os fatores que envolvem a morbimortalidade neonatal como já referenciados previamente, têm dentre suas causas uma estreita relação com as condições de saúde de suas mães e a maneira em que estas chegam e são assistidas nas unidades de saúde.
No início da década de 1990, as autoras Thaddeus e Maine, observaram a deficiência na utilização de serviços de saúde e sua associação com a mortalidade materna. Encontraram que muitas gestantes faleciam ao chegar às instituições devido à gravidade com que ali chegavam. Fato esse que refletia também de forma significativa na saúde dos seus bebês e em desfechos desfavoráveis. Afirmaram que o tempo na obtenção de cuidados adequados é o fator relevante às mortes maternas (THADDEUS, MAINE, 1994).
As autoras então propuseram um modelo teórico de três demoras conhecido como "Three Delays Model", como um referencial teórico para estudar as mortes maternas. Desde então essa proposta tem sido usada na abordagem de mortalidade materna. Provavelmente relevante para morbimortalidade neonatal (THADDEUS, MAINE, 1994).
Esse modelo relaciona a mortalidade a uma série de atrasos na assistência obstétrica, que impedem a mulher de ter acesso a uma assistência qualificada e eficaz em tempo oportuno e reflete em seu desfecho (PACAGNELLA, 2011).
As demoras revelam a espera entre a complicação e o tratamento, e podem ser divididas em três fases: 1ᵃ) O primeiro atraso ocorre quando a paciente ou sua família não reconhece a gravidade da situação e atrasa a decisão de procurar atendimento, estando relacionado à percepção de necessidade e a fatores socioeconômicos e culturais; 2ᵃ) O
segundo atraso é evidenciado pela dificuldade da gestante em obter acesso aos cuidados
adequados devido a barreiras geográficas, sociais ou econômicas ou falta de transporte sanitário. A presença do segundo atraso é evidenciada pela peregrinação das gestantes, podendo levar a falta de tempo hábil para gerenciar as complicações obstétricas com risco à gestante e ao feto; 3ᵃ) O terceiro atraso diz respeito ao retardo em receber o cuidado adequado e oportuno na unidade de saúde (atraso no diagnóstico, no tratamento ou terapêutica inadequada), o que pode resultar em desfechos maternos e perinatais adversos (near miss e óbitos maternos e neonatais).
Estudos apontam que tais demoras interrelacionam entre si, e a mortalidade materna e neonatal podem ser advindas da combinação desses atrasos. No último estudo do Multicountry Survey da WHO, com mais de 300 mil casos de near miss materno, que buscou identificar a qualidade de atenção obstétrica, além da estimativa da ocorrência de morbidade
near miss, às demoras na busca do serviço, em alcançar o serviço e em se obter o tipo de
atenção adequada e necessária estiveram presentes. O total de demoras esteve diretamente associado à gravidade do desfecho: ocorreram em 52% dos casos de condições potencialmente ameaçadoras à vida; em 68% dos casos de near miss materno e em 84% dos óbitos maternos (PACAGNELLA, 2011).
Estudos também já exploram o modelo das três demoras para explicar a mortalidade de recém-nascidos. Um estudo desenvolvido para esse fim foi realizado no leste de Uganda em 2010. Evidenciaram que a primeira e a terceira demora contribuíram em dois terços para a mortalidade de recém-nascidos. A segunda demora foi o que menos contribuiu para os desfechos de morte (20%) (WAISWA et al., 2010).
2.3 Evolução dos Programas de Saúde Materno Infantil
Entendemos em todo esse contexto que a morbimortalidade neonatal basicamente decorre de problemas relacionados com a gravidez e o parto, por sua vez intimamente relacionados com as características biológicas das mães, as condições socioeconômicas das famílias e a disponibilidade e qualidade da atenção perinatal. A concentração dos óbitos neonatais no período neonatal precoce, principalmente nas primeiras horas de vida, evidencia a estreita relação entre estas mortes e a qualidade da assistência nos serviços de saúde, durante o trabalho de parto e no atendimento à criança, no nascimento e no seguimento (ANDRADE et al.,2009).
Para muitos estudiosos, a maioria absoluta dessas mortes é evitável. A maneira mais eficaz para reduzi-las é investir em cuidados maternos e neonatais durante o pré-natal, parto e nascimento (SANTOS et al., 2015).
Entretanto, no Brasil, desde o início do século XX, a saúde materna e infantil esteve presente nas ações de saúde pública com a implantação de diversos programas, que foram se consolidando ao longo dos anos. Esses programas apresentaram estratégias e evoluções, surgidas de acordo com as necessidades da época. Alguns desses programas foram essenciais e mostraram impactos positivos na saúde da mulher e da criança. É importante ressaltar que o cerne desses programas é sempre a redução das taxas de morbimortalidade materna e infantil, o que foi alcançado de forma significativa no decorrer desses anos. Ainda assim, os índices permanecem altos e preocupantes, chamando-nos para ações urgentes.
Em ordem cronológica podemos citar alguns desses programas: Em 1983 a implantação do Programa de Assistência Integral a Saúde da Mulher (PAISM), com a
proposta de considerar a articulação das ações do pré-natal, assistência ao parto e puerpério, prevenção do câncer e de Doenças Sexualmente Transmissíveis. Em 1994 foi implantado o Programa Saúde da Família, hoje Estratégia de Saúde da Família (ESF), a cobertura que ela oferece a 56,4% da população atendida pelo SUS está diretamente associada com a melhoria da saúde da criança e cada 10% de aumento de cobertura reduz em 4,6% a mortalidade infantil. Nessa década, o Brasil se juntou à Iniciativa Hospital Amigo da Criança – IHAC, idealizada pela OMS e pelo UNICEF com o objetivo de promover a mudança de condutas e rotinas responsáveis pelo incentivo ao aleitamento materno e seu desmame precoce. Como primeiro objetivo o de “reduzir a morbimortalidade infantil ao diminuir a incidência de doenças infecciosas”. Esta e outras ações da Política Nacional de Aleitamento Materno levariam o Brasil, em 2016, a ser reconhecido, por seus avanços nas taxas de aleitamento materno, como referência numa comparação entre cerca de 150 países (MACINKO, 2006; VICTORA et al., 2016).
No ano de 2000, foi implantado o Programa de Humanização do Pré-natal e do Nascimento (PHPN), com o objetivo de reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna, perinatal e neonatal no país. Sem apresentar o alcance esperado por apresentar diversos problemas como falta de leitos, deficiência de recursos humanos, financeiros e materiais. Porém garantiu a parturiente um acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato e o alojamento conjunto (MS, 2002).
Em 2004 foi lançado pela Presidência da República, o Pacto Nacional pela redução da Mortalidade Materna e Neonatal que tinha como meta reduzir em 5% ao ano essas mortes (BRASIL, 2004). Em 2011, o Ministério da Saúde apresentou a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil (Rede Cegonha), lançando um novo modelo que garantisse acesso, acolhimento e resolutividade. O programa causou impacto e tem ajudado na redução da mortalidade infantil, neonatal e materna. Criou 1605 novos leitos neonatais, 4224 leitos neonatais receberam custeio para qualificação, já atende gestantes do SUS em 5488 municípios (BRASIL, 2011).
Algumas portarias do Ministério da Saúde também se fazem relevantes como a de nº 371 de 2014. Atenção Integral e Humanizada ao Recém-nascido no momento do nascimento. Tendo como diretrizes: capacitação de pessoal médico e de enfermagem em reanimação neonatal (não mais apenas pediatra e neonatologista); Boas práticas de atenção ao neonatal preconizada pela Organização Mundial Saúde dentre outros cuidados (BRASIL, 2014).
Em recente ação, o Ministério da Saúde, lança a Estratégia QUALINEO (EQN). Esta estratégia tem como pretensão reduzir as taxas de mortalidade neonatal (até 28 dias de vida) e qualificar a atenção ao recém-nascido nas maternidades do Norte e Nordeste. Faz parte da estratégia 10 estados (Amazonas, Roraima, Amapá, Pará, Mato Grosso, Piauí, Maranhão, Sergipe, e Bahia), tidos como prioritários devido aos seus índices de mortalidade neonatal. O Ceará será o estado de Referência escolhido por ter um centro de referência da Rede Cegonha. A iniciativa será desenvolvida durante dois anos (junho de 2017 a julho de 2019) (BRASIL, 2017).
Os principais desafios do planejamento 2017-2019 são: a) Mortalidade neonatal;
b) Pactuação dos ODS;
c) Dificuldade de novos recursos;
d) Integração entre os diversos programas do MS nos territórios.
Vale aqui também destacar que a criação do SUS, há três décadas, foi preponderante para a viabilidade desses programas e os progressos evidenciados. Assim como o Programa de transferência condicional de renda (PTCR), o denominado de Bolsa Família. Vários estudos tem demonstrado que esse programa contribuiu de forma consistente, na redução da pobreza, em particular, a extrema, e também na diminuição das desigualdades e melhora nos níveis de saúde (LAGARDE; HAINES; PALMER, 2009).
Apesar de tantos programas e aumento da cobertura em ações de saúde voltadas para mães e recém-nascidos, e apesar dos progressos registrados, ainda convivemos com altas taxas de mortalidade materna como também a morbimortalidade perinatal e neonatal. Como alguns autores expressam (BRASIL, 2012; LASKY et al., 2014), vivemos um o paradoxo perinatal:
a) Mortalidade neonatal e materna elevadas; - Causas evitáveis por ações de saúde; - Asfixia intraparto: 25% dos óbitos infantis; b) Intensa medicalização do parto;
- 98% dos partos hospitalares; - 88% por médicos;
- 56% de cesarianas;
Em presença desse contexto, estamos então diante de um grande desafio, pois não podermos assegurar que a qualidade dos serviços prestados ao binômio mãe-filho seja a planejada e que os programas propostos sejam entregues a quem realmente necessita. Assim, entendemos que as iniquidades da assistência ainda persistem especialmente em regiões menos favorecidas. O grande desafio agora é torná-los mais eficazes e alcançar quem verdadeiramente os necessitam.
2.4 MORBIDADE NEONATAL NEAR MISS
2.4.1 Near Miss Neonatal um novo termo
O termo near miss tem origem na aviação, sendo usado para designar a quase ocorrência de um evento não planejado com potencialidade de causar danos. No contexto da saúde, near miss foi introduzido para avaliar condições potencialmente graves em gestantes e puérperas que não resultaram em dano, lesão ou doença (SAY et al, 2009).
O conceito de near miss materno (NMM) hoje já definido tem sido cada vez mais usado como um instrumento de avaliação e melhoria da qualidade do atendimento, e se aplica “às mulheres que quase morreram por alguma complicação durante gravidez, parto ou
puerpério, mas sobreviveram devido ao acaso ou ao bom cuidado hospitalar”. Critérios
pragmáticos para esse evento já foram definidos através de estudos pela OMS em 2009 e referem a: critérios clínicos (cianose aguda, frequência respiratória > que 40, choque, convulsão não controlada eclampsia, entre outros); critérios laboratoriais (SO2 <90% por 60min ou mais, PaO2/FiO2 < 200mmHg, entre outros e critérios de manejo (uso de drogas vasoativas, histerectomia por infecção ou hemorragia, transfusão ≥ 5 unidades, entre outros) (SAY; SOUZA; PATTINSON, 2009; SAY, 2010; SOUZA, 2010).
Em analogia ao NMM, o termo NMN refere-se a um recém-nascido que quase
morreu, mas sobreviveu a uma complicação grave que ocorreu durante a gravidez, parto ou no prazo de 28 dias de ida extrauterina, por um acaso ou por um cuidado de qualidade
(SAY, 2010).
Contudo, como já mencionado, ainda não há uma definição padrão ou critérios de identificação com consenso internacional para esta nova definição dos casos de near miss neonatal, o termo ainda encontra-se em construção na literatura pediátrica.
A vantagem imediata em se adotar uma definição e critérios padronizados para essa condição é a de ser possível se fazer comparação entre os múltiplos cenários, sejam
institucionais, regionais ou mesmo nacionais. Este fato pode permitir também um direcionamento de investimentos que abrange a área da saúde perinatal e neonatal, podendo assim refletir de forma significativa na redução da morbimortalidade neonatal (SANTOS, et al., 2015).
Tais critérios, segundo estudiosos devem ser simples, práticos, facilmente aplicados em uma multiplicidade de serviços que abrangem o sistema de saúde, independentemente do nível de desenvolvimento local. Que sejam também relevantes para os médicos, administradores e profissionais de saúde (SAY et al., 2010). Entende-se que este é um passo necessário para a qualidade das avaliações de cuidados, estando essas baseadas no conceito de near miss (PILEGGI-CASTRO, 2014).
No cenário neonatal, já existe uma variedade de Sistemas de Pontuações para morbidade neonatal, porém seu uso é limitado, isso se deve segundo alguns estudiosos a dificuldade de sua execução, a restrição de sua aplicabilidade a certos grupos de recém-nascidos, as exigências de informações baseadas em laboratório, entre outras. Fatos esses que os tornam impraticáveis em alguns níveis de instalações dos serviços de saúde existentes (SURVE, CHAUHAN, KULKARNI, 2017).
2.4.2 Sistemas de Pontuação para morbidade neonatal
Sistemas de pontuação de morbidade neonatal foram desenvolvidos para uma variedade de situações e alguns são bastante complicados e difíceis de usar. De forma breve vale a pena conhecer alguns deles:
ÍNDICE DE RISCO CLÍNICO PARA BEBÊS
CRIB
O escore CRIB foi criado para prever a mortalidade de bebês nascido com menos de 32 semanas de gestação ao nascer e foi derivado de dados de crianças internadas em quatro centros terciários neonatais no Reino Unido de 1988 a 1990. Esse escore avalia seis variáveis nas primeiras 12 horas, tornando-o menos suscetível aos efeitos de tratamentos recebidos (INTERNACIONAL NEONATAL NETWORK 1993; BASTOS., et al, 1997).
Variáveis validadas: Peso ao nascer, gestação, malformação congênita, déficit máximo de base nas primeiras 12 horas, FIO2 mínima apropriada nas primeiras 12 horas, FIO2 máxima adequada nas primeiras 12 horas.
CRIB II
Diz respeito a uma versão melhorada do CRIB. Acrescentou-se então baixo peso pela idade gestacional, juntamente com temperatura de admissão e excesso de base. A nova pontuação pretendia melhorar as previsões para bebês menores e muito prematuros e excluir variáveis que poderia ser influenciada pelo cuidado dado ao bebê (PARRY, TUCKER, TARNOW-MORDI, 2003).
Variáveis validadas: Peso ao nascer por gestação, Déficit máximo de base nas primeiras 12 horas, sexo, temperatura de admissão.
PONTUAÇÃO PARA FISIOLOGIA AGUDA NEONATAL
SNAP
O SNAP foi desenvolvido usando dados de três unidades em Boston, EUA, em 1990, através de uma coorte 1643 crianças. Destas, 154 pesava menos de 1500 g no nascimento. Esta pontuação é aplicável a qualquer criança internados em uma unidade neonatal, mas, devido um pequeno número de recém-nascido com muito baixo peso (RNMBP) na população da qual foi estudada, reduziu a sensibilidade às diferenças entre a maioria dos prematuros. Os escores são baseados em 28 itens coletados nas primeiras 24 horas de vida de uma variedade de fontes como os sistemas corporais e testes de sangue. As variáveis são ponderadas de acordo com a opinião de especialistas, pontuação de 0, 1, 3 ou 5 atribuída a cada variável (RICHARDSON, et al., 1993).
Variáveis validadas: Pressão sanguínea, frequência cardíaca e respiratória, temperatura, PO2, Relação PO2 / FIO2, PCO2, Índice de oxigenação, Concentrado de hemácias, Neutrófilos imaturo-neutrófilos totais, contagem de glóbulos brancos, Contagem absoluta de neutrófilos, contagem de plaquetas, creatinina, bilirrubina direta e indireta, sódio, potássio, cálcio ionizado, cálcio total, glicose, bicabornato sérico, pH sérico, distúrbio convulsivo, apneia, sangue oculto nas fezes, volume de urina.
A coorte original do SNAP foi usada para estender o SNAP-PE, o escore de fisiologia aguda neonatal - extensão perinatal. Foi então adicionando peso ao nascimento, pequeno para a idade gestacional e baixo índice de Apgar no quinto minuto (RICHARDSON,
et al., 1993).
Variáveis validadas: Pontuação de SNAPE, peso ao nascer, Apgar < 7 no quinto minuto, pequeno para idade gestacional.
SNAP-II E SNAPPE-II
Pela dificuldade atribuída à coleta de dados para o SNAP e SNAP-PE, foram produzidas pelos os autores originais versões mais simples usando dados de 30 unidades norte-americanas. As alterações incluídas consistiram no encurtando do tempo de 24 horas para 12 horas e redução do número de variáveis para seis (RICHARDSON, et al., 2001). Tal como acontece com a pontuação original do SNAP, o SNAP II também foi estendido para produzir o SNAPPE-II, adicionando o resultado perinatal.
Variáveis validadas: SNAP-II - Pressão arterial média, temperatura mais baixa, taxa PO2/FiO2, pH sérico, convulsões múltiplas, volume de urina. SNAPPE-II – Pontuação de SNAP-II, peso ao nascer < 749g, Apgar < 7 no quinto minuto, pequeno para idade gestacional.
SISTEMA PONTUAÇÃO NACIONAL DA INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA
NTISS
O NTISS foi publicado em 1992, adaptado do sistema de pontuação da terapia intensiva para adultos. O NTISS baseia-se nos tratamentos prestados aos recém-nascidos em vez de medição de fatores fisiopatológicos. Como o tratamento depende da política e prática empregada e cada unidade, essa avaliação pode variar muito, não sendo possível fazer uma comparação entre unidades (FIELD, MANKTELOW, DRAPER, 2002).
Variáveis validadas: oxigênio suplementar, administração de surfactante, Cuidados de traqueostomia, posicionamento da traqueostomia, Administração de CPAP, intubação endotraqueal, ventilação mecânica, administração de vasopressor, ressuscitação cardiopulmonar, anticonvulsivante, antibiótico, diurético, aminofilina, monitorização cardíaca, sinais vitais frequentes, flebotomia, monitorização de oxigênio não invasivo,
fototerapia, administração de insulina, transfusão, operação maior e menor, diálise, toracocentese, acesso vascular, acesso venoso central, periocardiocentese.
INSTITUTO NACIONAL DE SAÚDE INFANTIL E DESENVOLVIMENTO HUMANO
NICHHD
A pontuação NICHHD foi criada através de dados observados durante a admissão de recém-nascidos de sete unidades neonatais nos Estados Unidos. A amostra foi de 1823 crianças nascidas de 1987 a 1989 e pesando 501– 1500 g. Esses dados foram validados com outros 1780 recém-nascidos. Sua utilização foi limitada desde o seu desenvolvimento (HARBOR, et al 1993).
Variáveis validadas: Peso ao nascer, pequeno para idade gestacional, raça, sexo.
Pontuação de Berlim
Este escore alemão foi desenvolvido com uma população de 396 recém-nascidos de RNMBP e validado com 176 recém-nascidos de RNMBP entre 1988 a 1991. Devido à inclusão de vários fatores subjetivos, seu papel torna-se limitado, impossibilitando a comparação entre unidades (MAIER, et al., 1997).
Variáveis validadas: Peso ao nascer, grau do síndrome do desconforto respiratório, pontuação de Apgar a 5 min, ventilação artificial, excesso de base na admissão.
ÍNDICE DE PROGNÓSTICO DE MORTALIDADE NEONATAL
NMPI
Desenvolvida no México, esta pontuação foi derivada da seleção de fatores prognósticos de 336 recém-nascidos. Estes dados foram os coletados até 12 horas após a admissão do recém-nascido em unidade neonatal no ano de 1993. O modelo foi validado em uma coorte adicional de 300 bebês. Não tem sido amplamente utilizado (GARCIA et al., 2000).
Variáveis validadas: idade gestacional, peso ao nascer, parada cardíaca, Relação PaO2 / FIO2, principais malformações congênitas, sepse, excesso de base.
Vale também ressaltar sobre o escore para avaliar o risco do transporte em neonatologia. O TRIPS-II (Transport risk index of physiologic stability- Índice de risco de transporte de estabilidade fisiológica), este escore utiliza um instrumento composto de quatro variáveis empiricamente ponderadas: temperatura axilar, estado neurológico, padrão respiratório (frequência respiratória e/ou saturação de oxigênio) e pressão arterial sistólica medida imediatamente antes e após o transporte neonatal. Seu valor varia de zero a 65, quanto maior o escore, maior o risco. É tido como um bom preditor de mortalidade neonatal até sete dias de chegada à unidade de terapia intensiva neonatal, sobretudo nas primeiras 24 horas (LEE et al., 2013).
2.4.3 Estudos relacionados ao conceito de Near miss neonatal
A literatura ainda é bastante limitada quanto ao estudo de morbidade near miss neonatal, considerando a importância do tema. Os existentes apontam que o número de sobreviventes acometidos por tais morbidades é 2 a 6 vezes maior que aqueles que evoluíram para o óbito. Portanto, dados quantitativos e qualitativos relativos à morbidade provenientes de tais estudos auxiliam na construção do conceito Near miss neonatal, assim como na articulação de medidas de combate à mortalidade neonatal (AVENANT, 2009).
Um dos primeiros estudos foi desenvolvido por Mukwevo et al. (2007) na África do Sul, uma prática definição clínica de morbidade aguda neonatal grave, ou near miss neonatal, com parâmetros relacionados, a assistência ou tratamento recebido pelo neonato até o terceiro dia pós-parto, nos diversos sistemas orgânicos (MUKWEVO et al, 2007). Nesta classificação, os marcadores elencados foram:
a) Falência ou disfunção respiratória; Falência ou disfunção cardíaca; Falência ou disfunção no sistema nervoso central; Hipovolemia; Falência ou disfunção hematológica; Falência ou disfunção endócrina; Falência ou disfunção renal; Falência ou disfunção imunológica; Morbidade musculoesquelética; Falência ou disfunção gastrointestinal / hepática.
Na literatura encontram-se duas revisões sobre o tema. A primeira por Santos e equipe em 2015, visitando três bases de dados eletrônicas (EMBASE Midline e SciELO), a
busca foi sem restrições de linguagem e tempo abrangente até dezembro de 2014, contemplando somente estudos que tinham uma definição e critérios claros de near miss com dados originais. Quatro artigos foram elencados para compor a revisão como demonstra o quadro abaixo:
Quadro 1 - Comparação dos diferentes estudos contemplados na revisão até 2014.
Título e autor do artigo Resumo dos dados e critérios definidores 1º Neonatal near miss: uma medida de qualidade dos
cuidados obstétricos - Avenant et al., 2009
Incluiu 3.770 nascidos vivos, usando dados de “Saving Babies”: 2003-200. África do Sul;
A maioria dos casos de near miss foi causada por disfunção respiratória (63%), disfunção imunológica (21,2%) e disfunção do sistema nervoso central (5%);
Taxa de mortalidade 6,3/1000 nascidos vivos e taxa de near miss 24,7/1000 nascidos vivos. Razão NMN/Óbito: 3,9.
2º Abordagem do near miss neonatal na Pesquisa Global da OMS de 2005 Brasil - Pileggi et al., 2010
Análise secundária de banco de dados brasileiro sobre saúde Materna e Perinatal – 15169 nascidos vivos;
Para definir near miss neonatal – baixo peso ao nascer (< 1500g), idade gestacional < 30 semanas e Apgar < 7 no 5º minuto de vida; Taxa de mortalidade 8,2/1000 nascidos vivos e taxa de near miss neonatal 21,4/1000 nascidos vivos. Razão NMN/Óbito: 2,6. 3º Desenvolvimento de critérios para identificação de
casos de near-neonatal: análise de dois estudos transversais multicêntricos da OMS - Pileggi-Castro et al., 2014
Análise secundária de duas bases de dados (Inquérito global de saúde materna e perinatal WHOGS – 277.706/ Pesquisa multinational em saúde maternal e neonatal WHOMCS – 309.644);
Critérios Pragmáticos: peso ao nascer < 1750 g, Apgar no 5o. minuto < 7, e idade gestacional < 33 semanas e de manejo: terapia antibiótica parenteral, CPAP nasal, intubação orotraqueal, fototerapia (1ªs 24h), ressuscitação cardiopulmonar, medicação vasoativa, anticonvulsivante, surfactante, cirurgia, esteroides para tratamento refratário de hipoglicemia.
Com taxa de mortalidade de 9,2/1000 nascidos vivos e taxa de near miss 72,5/1000 nascidos vivos - Razão NMN/Óbito: 7,9. 4º Morbidade neonatal near miss na pesquisa Nascer
no Brasil - Silva et al., 2014
Incluiu 24.061 nascidos vivos do banco de dados da pesquisa Nascer no Brasil;
Para definir near miss - peso ao nascer < 1500g, Apgar < 7 no 5º min, idade gestacional < 32 semanas, uso de ventilação mecânica e presença de malformação congênita;Taxa de mortalidade 11,1/1000 nascidos vivos e taxa de near miss 39,2/1000 nascidos vivos. Razão NMN/Óbito: 3,5. Fonte: Santos e equipe 2015.
A mais recente revisão foi publicada por Surve, Chauhan e Kulkarni, em março de 2017. Sete artigos publicados foram selecionados nessa busca, que contemplou as bases de dados Medline, Embase, PubMed, Cochane e Google e se apresenta no quadro abaixo:
Quadro 2 - Comparação dos diferentes estudos contemplados na revisão até 2017.
Referência/ ano
Local do Estudo Número de Nascidos Vivos Taxa de Near Miss Neo natal Taxa de Morte Neonatal Critérios definidores de Near Miss Neonatal
Santos et al 2015
Pesquisa global de dados brasileiros (WHO)
15169 21,4 8,2 Muito baixo peso ao nascer (< 1500g), Idade gestacional< 30 semanas ou Apgar 5o minuto < 7 Manandhar et
al/2014
Nepal, Serviço distrital de Saúde
NI* 28 casos NA* Ventilação Mecânica, Peso < 1,5 Kg, Possível infecção bacteriana grave (47%) asfixia ao nascer a (43%). Pileggi et al 2010/2014 WHOGS (Inquérito Global sobre Saúde Materna e Perinatal) 24 – países 277706 37.4 9.2 Peso < 1,75 Kg IG < 33 semanas ou Apgar 5o minuto < 7 Marcadores Pragmáticos -terapia antibiótica parenteral, CPAP nasal, intubação orotraqueal, fototerapia (1ªs 24h), ressuscitação cardiopulmonar, medicação vasoativa, anticonvulsivante, surfactante, cirurgia, esteroides para tratamento refratário de hipoglicemia. Pillegi et al 2014 WHOMCS- Pesquisa Multinacional em saúde materna e neonatal-Organização Mundial de Saúde 29 países 309644 53.0 72.5 9.2 9.2 Marcadores de manejo Combinado Silva et al 2014
Brazil- Estudo nacional de base hospitalar
24061 39.2 11.1 Peso < 1,5 Kg, IG < 32 semanas, Apgar 5o minuto < 7, Ventilação Mecânica ou Malformações Congênitas
Nakimuli et al/2015
Uganda Mulheres com complicações graves
NI* 36.7 17.2 Peso < 1,5 Kg, IG < 30 semanas, Apgar 5o minuto < 7
Bushtrev et al 2016
Rússia 16588 85.5 2.7 Marcadores Pragmáticos
por Pillegi et al Fonte: Surve, Chauhan, Kulkarni, 2017. NA* Não Informado
Observa-se que a revisão depara-se com uma amostra restrita, ainda que crescente. Que não há consenso quanto aos marcadores de Near miss neonatal e alguns marcadores
Razão NMN/Óbito 2,6 4,1 5,8 7,9 99 3,5 2,1 31,7
comuns mostraram-se capazes de identificar e predizer o near miss neonatal, notadamente o baixo peso, idade gestacional e apgar no quinto minuto.
Esta revisão expõe a contextualização do evento near miss neonatal de forma bastante compreensiva.
Figura 5. Contextualizando o evento near miss neonatal
Fonte: Surve, Chauhan, Kulkarni, 2017.
Sistematizar o conceito de um evento neonatal near miss se faz necessário na visão dos autores, todos os fatores intrínsecos (principalmente os relacionados ao recém-nascido) e extrínsecos (sistema de saúde, atraso no encaminhamento entre outros) devem ser considerados. Ressaltam que os fatores negativos (deficiência do cuidar, gravidade da doença entre outros) e os fatores positivos (bom cuidado, intervenção especifica, tempo oportuno entre outros) levam e retiram o recém-nascido da mortalidade tem um alto poder de diagnosticar as lacunas existentes e exaltar a provisão dos serviços necessários em qualquer sistema de saúde.
A discussão dos autores é conduzida em torno dos contextos contemplados (estudos globais e em alguns países da África, ressaltando a ausência de estudos em regiões do Sudeste Asiático), referenciam o trabalho de Pillegi et al. (2010, 2014) como a base fundamental para os outros estudos, a maioria realizada de forma retrospectiva. Questionam a inclusão unicamente de variáveis pragmáticas (peso, idade gestacional, Apgar) ou manejo
