Qualidade dos cuidados na Unidade de Saúde: Falta de medicação ou

hemoderivados; Falta de pessoal treinado; Demora no

encaminhamento/transferencia do caso; demora no diagnóstico; atraso no início do tratamento; conduta inadequada com a paciente.

As regras de verificação relacionadas às demoras foram consideradas pelos pesquisadores da seguinte forma:

Primeira demora

 Quando havia “recusa do cuidado” os pesquisadores consideraram como demora: não realizou o pré-natal por que não queria a gravidez; não comparecia as consultas por não gostar da equipe médica e de enfermagem ou por falta de tempo; por achar o posto longe de casa; precisar cuidar de outro filho; não realizar exames por falta de tempo e evasão hospitalar.

 Quando havia “desconhecia os sinais” os pesquisadores consideraram como demora: não iniciou o pré-natal por achar que não estava grávida ou procurou o cuidado somente quando clinicamente encontrava-se mais grave.

 Quando havia “demora em procurar o cuidado” os pesquisadores consideraram como demora: espera devido à mudança de domicílio ou outras questões pessoais.

 Quando havia “ausência ou inadequação do pré-natal” foi considerado pelos pesquisadores demora em: iniciar o pré-natal após 12ª semana gestacional, não realizou todos os exames preconizado pela indisponibilidade, número de consulta inferior a seis, não acesso ao serviço de pré-natal por falta de equipe ou dificuldade de vaga em pré-natal de alto risco. Seguindo as recomendações do OMS (2012), OPAS (2014), PHPN (2002) e REDE CEGONHA (2011).

 Quando havia “dificuldade de acesso ao serviço de saúde” os pesquisadores consideraram: dificuldade por falta de serviço especializado quando não havia hospital especializado para atendimento de risco ou falta de equipe especializada;

dificuldade de acesso ao serviço por falta de vagas quando a gestante

peregrinava por mais de uma maternidade em busca de assistência em momentos de urgência/emergência; dificuldade ou problemas com transporte sanitário quando havia falta de ambulância; dificuldade de comunicação entre hospital e

centro regulador quando a paciente chegava sem garantia de vaga para

atendimento ou internação e dificuldade geográfica para acesso ao serviço de

saúde quando a paciente não conseguia chegar ao seu destino para resolução do

parto.

Terceira demora

 Quando havia a demora em “receber cuidados na unidade de saúde” os pesquisadores consideraram: falta de medicação ou hemoderivados; falta de pessoal treinado; demora em encaminhar/transferir o caso; demora no diagnóstico; atraso no início do tratamento e conduta inadequada com a paciente.

Em relação à terceira demora no que diz respeito à conduta assistencial e tomada de decisão para com a parturiente, os prontuários foram avaliados por dois médicos obstetras especialistas em gravidez de alto risco. Esta avaliação foi realizada de forma cega em relação a qual grupo estava envolvido (caso ou controle) e a concordância dos dois especialistas se fez necessária. Não houve discordância em nenhum dos casos avaliados.

Todas as variáveis foram distribuídas de forma hierárquica, pois a estreita e complexa relação entre fatores causais de várias dimensões para a determinação de uma condição clínica exige a proposição de modelos teórico-conceituais hierarquizados complexos para o estudo de seus determinantes e inter-relações. Por meio de uma estrutura hierarquizada, é possível considerar e modelar fatores distintos de acordo com sua precedência no tempo e

de sua relevância para a determinação do desfecho de interesse (LIMA; CARVALHO; VASCONCELOS, 2008). Como demonstra a figura abaixo:

Figura 6 - Modelo hierarquizado para explicação morbidade neonatal near miss (Adaptado de Lima - 2008)

Fonte: Elaborada pelos autores e adaptado de Lima, 2008.

Na modelagem hierárquica, os dados obtidos são estruturados hierarquicamente, assim, as variáveis representativas nos diversos níveis podem interagir com outras variáveis dentro do mesmo nível hierárquico e, também, com variáveis de outros níveis (SOARES; MENDONÇA, 2003).

A determinação da causalidade passa por níveis hierárquicos distintos, sendo que alguns desses fatores causais estão mais próximos do que outros em relação ao desenvolvimento da condição clínica. As variáveis foram posicionadas em três níveis hierárquicos: distal, intermediário e proximal. No contexto da morbimortalidade neonatal, os fatores ou determinantes distais raramente causam efeitos diretos sobre o desfecho, ou seja, são fatores a distância que, através de sua atuação em outros fatores, podem contribuir para a ocorrência do fenômeno (near miss neonatal). Os fatores intermediários antecedem ou determinam parcialmente o desfecho clínico, ou seja, podem ou não ter contribuído para os riscos relacionados ao evento (LIMA; CARVALHO; VASCONCELOS, 2008).

Os fatores intermediários podem sofrer tanto a influência dos determinantes distais como estar agindo em fatores próximos à doença. Os fatores situados no nível

proximal apresentam estreita relação e efeitos diretos na determinação do diagnóstico. Assim, através de uma estrutura hierarquizada, os fatores distais influenciam os fatores intermediários e estes influenciam os proximais; sendo possível considerar e modelar fatores distintos de acordo com sua precedência no tempo e de sua relevância para a determinação do desfecho em estudo (VICTORA et al., 1997; LIMA; CARVALHO; VASCONCELOS, 2008).

6.9 Análise dos Dados

Para casos e controles, procederam-se as análises univariadas entre os desfechos e cada uma das variáveis independentes. Nessa etapa usaram-se o teste qui-quadrado Pearson e o teste exato de Fischer. Os valores de p ≤ 0,20 foram mantidos para a regressão logística multinomial. A regressão seguiu em etapas, com as variáveis de cada um dos blocos (distais, intermediários e proximais). Esta se realizou pelo método stepwise forward. As variáveis que obtiveram o p < 0,05 na análise multivariada por blocos, foram inclusas no modelo de regressão final para identificação dos preditores para os desfechos em estudo (GARSON, 2016).

Calculou-se Odds ratio (OR) com seus respectivos intervalos de confiança (IC 95%). A análise estatística contou com o apoio do pacote estatístico SPSS versão 24.0 for

Windows® e do software R versão 3.31. Os dados foram compilados por meio do sofware Excel® (2010) e os resultados foram apresentados em tabelas.

O poder da amostra foi calculado a posteriori por meio do programa G*Power 3.1.9.2., alcançando o poder 99,10% (COOPER; GARSON, 2016).

6.10 Aspectos Éticos e Administrativos

Antes de submeter o projeto à apreciação do Comitê de Ética, foi solicitado o consentimento formal da diretoria da instituição. De posse da anuência da diretoria em vigência, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Maternidade Escola Assis Chateaubriand/MEAC/UFC (parecer nº 1.869.528) (ANEXO A), em cumprimento às recomendações da resolução 466/12, referentes às pesquisas com seres humanos (BRASIL, 2012). O estudo teve início após apresentação junto à instituição proponente do parecer favorável do CEP, e a coleta de dados foi iniciada após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos responsáveis das crianças quando foi necessária a entrevista e através do prontuário da parturiente e seu recém-nascido. Alguns dos recém-nascidos do estudo foram transferidos para hospitais de referências na capital.

Também foi solicitado parecer junto ao CEP para cada instituição de transferência, a saber: Hospital e Maternidade Dra. Zilda Arns Neumann – parecer 2.786.308 e Hospital Geral Waldemar de Alcântara, parecer solicitado ao Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar – parecer 3.016.236 (ANEXO A).

7 RESULTADOS E DISCUSSÃO