O paciente renal crônico e a escolha do método dialítico: uma análise da influência de ansiedade, estresse e depressão

Texto

(1)CÍCERO ITALO LEITE BEZERRA. O paciente renal crônico e a escolha do método dialítico: uma análise da influência de ansiedade, estresse e depressão. Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências Programa de Nefrologia Orientadora: Prof.ª Dr.ª Rosilene Motta Elias. SÃO PAULO 2017.

(2) CÍCERO ITALO LEITE BEZERRA. O paciente renal crônico e a escolha do método dialítico: uma análise da influência de ansiedade, estresse e depressão. Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências Programa de Nefrologia Orientadora: Prof.ª Dr.ª Rosilene Motta Elias. SÃO PAULO 2017.

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(4) DEDICATÓRIA. Para Josinaldo Costa, que entendeu, acreditou, confiou, torceu e mostrou que sonhos são possíveis..

(5) AGRADECIMENTOS. O caminho da pós-graduação pode ser, não raras as vezes, árduo. Ao longo dessa jornada, encontrei pessoas que fizeram com que a realização desse sonho fosse possível. A todos os que colaboraram, direta ou indiretamente, para a finalização dessa dissertação, registro os meus sinceros agradecimentos, em especial: À Dr.ª Rosilene Motta Elias, orientadora e grande incentivadora desse projeto, por guiar todos os meus passos até aqui. Sinto-me imensamente grato pelo cuidado, atenção e dedicação. Por compartilhar comigo os conhecimentos que iluminaram o meu percurso e que, invariavelmente, continuarão a ser luz em minha trajetória. Minha admiração pela pessoa incrível, humana, humilde, sábia. Meu grande respeito pela exímia profissional médica e pesquisadora. Que possamos caminhar juntos rumo a novas experiências e aprendizados. A minha família e amigos pessoais, pelo incentivo constante e por estarem sempre tão presentes. Aos colegas que comigo caminharam durante a etapa de pós-graduação, Thalita, Valéria, Sirlei, Raquel, Bruno e Vitor, pelo amparo e incentivo nas horas mais decisivas. Foi um prazer caminhar ao lado de vocês. A Glauce Rejane, psicóloga do HCFMUSP, pelo apoio desde o princípio. A Eliana e Pedro, funcionários da secretaria da Disciplina de Nefrologia, pelo imenso suporte e orientação desde o primeiro dia..

(6) Às colegas enfermeiras Keisy e Isis, por colaborarem com essa pesquisa e com a iniciativa brilhante de educação em diálise. A Monica Canova, colaboradora do AMO, por tamanha dedicação ao que faz e por estar sempre tão aberta a ajudar. Às assistentes sociais Maria Rosa e Regina Steiger, por possibilitar que boa parte desta pesquisa fosse viabilizada. Minha gratidão pelo apoio, atenção e primoroso trabalho. À Disciplina de Nefrologia, representada de forma magistral pelos seus titulares Prof. Dr. Roberto Zatz e Prof.ª Dr.ª Irene de Lourdes Noronha, pelo fomento da excelência científica e acadêmica que sempre foram modelo. Ao Programa de Pós-Graduação da Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, na pessoa do Prof. Dr. Emmanuel de Almeida Burdmann, pela oportunidade inigualável e suporte acadêmico essencial. A todos os pacientes que fizeram parte deste estudo, pela contribuição, paciência e confiança a cada novo passo dado. Minha gratidão mais sincera..

(7) “Não precisamos de magia para transformar nosso mundo; todos já temos dentro de nós o poder de que precisamos.” J.K. Rowling.

(8) Esta dissertaçaõ está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicaçaõ : Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver). Universidade de Saõ Paulo. Faculdade de Medicina. Divisaõ de Biblioteca e Documentaçaõ . Guia de apresentaçaõ de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragaõ , Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3a ed. Saõ Paulo: Divisaõ de Biblioteca e Documentaçaõ ; 2011. Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus..

(9) SUMÁRIO. Lista de figuras Lista de tabelas Lista de abreviaturas Lista de símbolos Resumo Abstract 1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 1 1.1 Métodos dialíticos ................................................................................................. 3 1.1.1 Diálise Peritoneal ........................................................................................... 3 1.1.2 Hemodiálise ................................................................................................... 5 1.2 O processo de escolha do método dialítico........................................................... 7 1.3 Ansiedade, depressão e estresse no paciente renal crônico ................................ 11 2 OBJETIVOS............................................................................................................. 16 2.1 Objetivo geral ..................................................................................................... 16 2.2 Objetivos específicos .......................................................................................... 16 3 PACIENTES E MÉTODOS ................................................................................... 18 3.1 Amostragem e cálculo de poder ......................................................................... 18 3.1.1 Recrutamento ............................................................................................... 18 3.1.2 Participantes................................................................................................. 18 3.1.3 Critérios de inclusão dos pacientes .............................................................. 19 3.1.4 Critérios de exclusão dos pacientes ............................................................. 19 3.1.5 Análise crítica dos riscos envolvidos........................................................... 19 3.2 Coleta de dados clínicos ..................................................................................... 19 3.3 Protocolo ............................................................................................................. 20 3.3.1 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS)................................ 21 3.3.2 Escala de Estresse Percebido (PSS)............................................................. 21 3.3.3 Questionário de fatores pessoais que influenciam na escolha do método dialítico ........................................................................................................ 22 3.4 Análise estatística ............................................................................................... 22 3.5 Aspectos éticos ................................................................................................... 23 3.5.1 Ética ............................................................................................................. 23.

(10) 4 RESULTADOS ........................................................................................................ 25 4.1 Caracterização da amostra .................................................................................. 25 4.2 Níveis de ansiedade e depressão durante escolha do método dialítico ............... 27 4.2.1 Comparando ansiedade e depressão entre os sexos feminino e masculino . 29 4.2.2 Comparando ansiedade e depressão entre os métodos: diálise peritoneal vs. hemodiálise .................................................................................................. 30 4.3 Níveis de estresse durante escolha do método dialítico...................................... 32 4.3.1 Comparando estresse entre os sexos: feminino vs. masculino .................... 32 4.3.2 Comparando estresse entre os métodos: diálise peritoneal vs. hemodiálise .................................................................................................. 33 4.4 Correlação entre escores de ansiedade, depressão e estresse.............................. 34 4.5 Avaliação após início da terapia dialítica ........................................................... 36 4.6 Avaliando os fatores pessoais que interferem na escolha do método dialítico ............................................................................................................... 38 5 DISCUSSÃO............................................................................................................. 44 6 CONCLUSÕES ........................................................................................................ 52 7 ANEXOS ................................................................................................................... 54 8 REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 60 APÊNDICES ................................................................................................................. 67.

(11) LISTA DE FIGURAS. Figura 1 - Classificação da DRC de acordo com a TFG e albuminúria ......................... 1 Figura 2 - Fluxograma da coleta de dados do estudo.................................................... 20 Figura 3 - Escores de ansiedade, obtidos com a escala HADS, entre os indivíduos da amostra......................................................................................................... 28 Figura 4 - Escores de depressão, obtidos com a escala HADS, entre os indivíduos da amostra......................................................................................................... 28 Figura 5 - Escores de ansiedade, obtidos com a escala HADS, de acordo com o sexo. 29 Figura 6 - Escores de depressão, obtidos com a escala HADS, de acordo com o sexo. 30 Figura 7 - Escores de ansiedade, obtidos com a escala HADS, de acordo com o método dialítico. ....................................................................................................... 31 Figura 8 - Escores de depressão, obtidos com a escala HADS, de acordo com o método dialítico. ....................................................................................................... 31 Figura 9 - Escores de estresse obtidos com a escala de estresse percebido, entre os indivíduos da amostra. ................................................................................. 32 Figura 10 -Escores de estresse, obtidos com a escala PSS, de acordo com o sexo. ...... 33 Figura 11 -Escores de estresse percebido, de acordo com o método dialítico escolhido pelo paciente. ............................................................................................... 34 Figura 12 -Correlação linear entre escores de ansiedade e depressão obtidos com HADS. ......................................................................................................... 34 Figura 13 -Correlação linear entre escores de ansiedade obtidos com HADS e estresse percebido obtidos com PSS. ........................................................................ 35 Figura 14 -Correlação entre escores de depressão obtidos com HADS e estresse percebido obtidos com PSS. ........................................................................ 35 Figura 15 -Escores de ansiedade obtidos com HADS, de acordo com o momento de abordagem. .................................................................................................. 36 Figura 16 -Escores de depressão obtidos com HADS, de acordo com o momento de abordagem. .................................................................................................. 37 Figura 17 -Escores de estresse percebido obtidos com PSS, de acordo com o momento de abordagem. .............................................................................................. 38.

(12) LISTA DE TABELAS. Tabela 1 - Características clínicas, demográficas e sociais dos pacientes .................... 25 Tabela 2 - Características laboratoriais dos pacientes .................................................. 26 Tabela 3 - Causas primárias de DRC ............................................................................ 27 Tabela 4 - Fatores pessoais que levaram à escolha do método dialítico....................... 38 Tabela 5 - Fatores pessoais pelos quais o paciente não escolheu outro método dialítico ........................................................................................................ 40 Tabela 6 - Fatores pessoais que levaram à escolha do método dialítico, de acordo com o sexo ........................................................................................................... 40 Tabela 7 - Fatores pessoais pelos quais o paciente não escolheu outro método dialítico, de acordo com o sexo .................................................................................. 41.

(13) LISTA DE ABREVIATURAS. AMO. Ambulatório Multidisciplinar de Orientações. CAPD. Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua. CKD-EPI. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Study. DP. Diálise Peritoneal. DPA. Diálise Peritoneal Automática. DRC. Doença Renal Crônica. DRPAD. Doença Renal Policística Autossômica Dominante. EUA. Estados Unidos da América. HADS. Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão. HD. Hemodiálise. MDRD. Modification of Diet in Renal Disease Study. PSS. Escala de Estresse Percebido. PTH. Paratormônio. QFPIEMD. Questionário de Fatores Pessoais que Interferem na Escolha do Método Dialítico. SUS. Sistema Único de Saúde. TFG. Taxa de Filtração Glomerular. TRS. Terapia Renal Substitutiva.

(14) LISTA DE SÍMBOLOS. g/dL. Grama por decilitro. g/L. Grama por litro. L. Litro. m2. Metro quadrado. mg/dL. Miligrama por decilitro. min. Minuto. mL. Mililitro. mmol/L Milimol por litro ng/mL. Nanograma por mililitro. pg/dL. Picograma por decilitro. %. Porcentagem.

(15) Bezerra CIL. O paciente renal crônico e a escolha do método dialítico: uma análise da influência de ansiedade, estresse e depressão [Dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2017. RESUMO INTRODUÇÃO: A necessidade de diálise e a mudança iminente no estilo e qualidade de vida são grandes responsabilidades depositadas nos pacientes com doença renal crônica (DRC) em processo de escolha do método dialítico. Alguns dos temas mais frequentemente implicados na escolha de um ou outro método dialítico são depressão, ansiedade e estresse. Nos pacientes renais crônicos pré-dialíticos ainda não foi evidenciado se a ansiedade está associada a desfechos clínicos, tais como início da diálise, hospitalizações ou morte. Temse sugerido que a depressão afeta os desfechos clínicos em pacientes com DRC prédialítica, podendo impactar no estado nutricional e na redução da observância da diálise prescrita. O estresse é um fator muito comum em indivíduos com uma doença de longa duração, incluindo aqueles com DRC. Altos níveis de estresse podem ter um impacto nos resultados psicológicos e clínicos, além de contribuir para os comportamentos de saúde, como as preferências pelo método dialítico. MÉTODOS: Este é um estudo observacional prospectivo no qual 67 pacientes foram abordados em dois momentos: durante primeira consulta no Ambulatório Multidisciplinar de Orientações do serviço de Nefrologia HCFMUSP e, depois, no período entre 1 e 3 meses após o início da diálise. Foram utilizados os instrumentos Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS), Escala de Estresse Percebido (PSS) e Questionário de fatores pessoais que interferem na escolha do método dialítico, instrumento elaborado pelo autor. Características demográficas e clínicas também foram avaliadas. RESULTADOS: A média de idade foi de 59±15 anos, em sua maioria homens (53,7%), brancos (59,7%) e casados (57,8%). As principais comorbidades foram HAS (83,6%) e DM (42,6%). As principais causas de DRC foram nefroesclerose (26,9%) e nefropatia diabética (22,4%). A média de eGFR por CKD-EPI foi 16±7. As medianas de escores de ansiedade, depressão e estresse foram, respectivamente, de 6 (4/10), 9 (5/12) e 30 (21/35). A partir dos valores de corte estabelecidos, 34,3% dos indivíduos foram considerados “com ansiedade” e 52,2% “com depressão”. A comparação de escores de ansiedade revela não haver diferença entre homens e mulheres (p= 0,136), havendo, porém, tendência de maiores escores de depressão entre mulheres (p= 0,074) e de estresse entre homens (p= 0,081). Não foram observadas diferenças nos escores de ansiedade (p= 0,556), depressão (p= 0,467) e estresse (p= 0,971) entre grupos DP e HD. Houve correlação positiva entre ansiedade e depressão (r2= 0,574, p<0,0001), ansiedade e estresse (r2= 0,555, p<0,0001) e depressão e estresse (r2= 0,521, p<0,0001). Após início da terapia dialítica, foram observadas reduções significativas nos escores de ansiedade (p<0,0001), depressão (p<0,0001) e estresse (p<0,0001). Os motivos relacionados à família são os que mais influenciaram na escolha do método (32,8%, p= 0,165). A incompatibilidade com a rotina pessoal/de trabalho foi o principal motivo para não escolha do outro método dialítico (26,9%). CONCLUSÕES: Embora o processo de tomada de decisões na escolha do método dialítico esteja associado a altos escores de ansiedade, depressão e estresse, tais sintomas são atenuados de forma significativa após o início da terapia dialítica. Escores de ansiedade, depressão e estresse não foram determinantes na escolha do método dialítico. Descritores: doença renal crônica; escolha do método dialítico; ansiedade; estresse; depressão; diálise peritoneal; hemodiálise..

(16) Bezerra CIL. Chronic kidney disease patient and the dialysis modality choice: an analysis of the influence of anxiety, stress and depression [Dissertation]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2017. ABSTRACT BACKGROUND: The need for dialysis and the imminent change in style and quality of life are great responsibilities deposited in patients with chronic kidney disease (CKD) in the process of choosing the dialysis modality. Some of the issues most often involved in choosing one or another dialytic method are depression, anxiety, and stress. In predialysis CKD patients, it has not yet been shown whether anxiety is associated with clinical outcomes such as initiation of dialysis, hospitalization, or death. It has been suggested that depression affects clinical outcomes in patients with predialytic CKD, which may impact nutritional status and reduce adherence to prescribed dialysis. Stress is a very common factor in individuals with a long-term illness, including those with CKD. High levels of stress can have an impact on psychological and clinical outcomes, as well as contribute to health behaviors such as dialysis preferences. METHODS: This is a prospective observational study in which 67 patients were approached in two moments: during the first visit at the Dialysis Education Program of the HC-FMUSP Nephrology Service and then in the period between 1 and 3 months after the initiation of the dialysis. We used the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Perceived Stress Scale (PSS) and Survey on personal factors that affects the choice of the dialysis method, an instrument developed by the author. Demographic and clinical characteristics were also evaluated. RESULTS: The mean age was 59 ± 15 years, mostly men (53.7%), caucasian (59.7%) and married (57.8%). The main comorbidities were hypertension (83.6%) and DM (42.6%). The main causes of CKD were nephrosclerosis (26.9%) and diabetic nephropathy (22.4%). The mean eGFR by CKDEPI was 16 ± 7. Median anxiety, depression and stress scores were, respectively, 6 (4/10), 9 (5/12) and 30 (21/35). According to the established cutoff values, 34.3% of the individuals were considered "with anxiety" and 52.2% "with depression". The comparison of anxiety scores revealed no difference between men and women (p= 0.136), but there was a tendency for higher depression scores among women (p= 0.074) and stress among men (p= 0.081). There were no differences in anxiety scores (p= 0.556), depression (p= 0.467) and stress (p = 0.971) between DP and HD groups. There was a positive correlation between anxiety and depression (r2 = 0.574, p<0.0001), anxiety and stress (r2 = 0.555, p<0.0001) and depression and stress (r2 = 0.521, p<0.0001). After initiation of dialysis therapy, significant reductions in anxiety scores (p<0.0001), depression (p<0.0001) and stress (p<0.0001) were observed. The reasons related to the family were the ones that influenced the choice of the method (32.8%, p= 0.165). The incompatibility with the personal / work routine was the main reason for not choosing the other dialytic method (26.9%). CONCLUSION: Although the decisionmaking process in the dialysis modality choice is associated with high anxiety, depression and stress scores, such symptoms are significantly attenuated after the initiation of dialysis therapy. Anxiety, depression, and stress scores were not determinant in the choice of dialysis method. Descriptors: chronic kidney disease; dialysis modality choice; anxiety; stress; depression; peritoneal dialysis; hemodialysis..

(17) 1 INTRODUÇÃO.

(18) Introdução 1. 1 INTRODUÇÃO. A Doença Renal Crônica (DRC) é definida como uma anormalidade na estrutura ou função renal por um período superior a três meses, com implicações para a saúde (1). Com base nessa definição, é portador de DRC qualquer indivíduo que apresente taxa de filtração glomerular (TFG) <60 mL/min/1,73m² ou TFG >60 mL/min/1,73m² associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso (proteinúria, por exemplo) por um período maior que três meses (1). Essa definição estabelece ainda o grau de comprometimento renal, classificando a DRC em cinco estágios, com base na causa e nas categorias de TFG, além da albuminúria. A DRC estágio 1 pode ser descrita como uma TFG normal ou aumentada (≥90 ml/min/1,73m²), com outras evidências de lesão renal. A DRC estágio 2 pode ser definida como um leve decréscimo da TFG (60-89 ml/min/1,73m²), com outras evidências de dano renal. A DRC estágio 3 é uma redução moderada da TFG – não sendo necessárias outras evidências de lesão renal – e se subdivide em 3a (TFG 45-59 ml/min/1,73m²) e 3b (30-44 ml/min/1,73m²). A DRC estágio 4 se caracteriza como uma diminuição severa da TFG (15-29 ml/min/1,73m²), com ou sem outras evidências de dano renal. A DRC estágio 5 é uma falência renal estabelecida, com TFG <15 ml/min/1,73m² (1). A Figura 1 mostra uma representação gráfica desta classificação. Figura 1 - Classificação da DRC de acordo com a TFG e albuminúria. Fonte: Adaptado de KDIGO 2012.

(19) Introdução 2. A partir dessa definição, evidenciou-se que a DRC é um problema muito mais frequente do que se havia. estimado, tendo sido associada a altas taxas de. morbimortalidade (2). Tida como um problema global de saúde, a DRC sobrecarrega os sistemas de saúde, gera um grande impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes e causa milhões de mortes (3). Dados do estudo 2010 Global Burden of Disease (4) mostram que a DRC ocupa a 18ª posição na lista de causa de mortes no mundo (4). Especialmente nas Américas Central e Latina, a DRC é responsável pela quinta maior causa de morte. Na porção central da América do Sul, a mortalidade por DRC aumentou cerca de 350% em 20 anos (3-5). Os índices de incidência e prevalência da DRC variam substancialmente entres países e regiões do mundo (5). As taxas de incidência se aproximam dos 200 casos por milhão de pessoas por ano em vários países. Nos Estados Unidos da América (EUA), Taiwan e México, tais índices estão em torno de 400 casos por milhão de pessoas, com rápido aumento entre indivíduos mais idosos (6). A prevalência da DRC entre adultos não institucionalizados dos EUA atingiu o platô de 13,7% (7). Um estudo recente mostra que, na Europa, a prevalência da DRC nos estágios de 1 a 5 varia entre 3,3% e 17,3%. Quando ajustados para os estágios de 3 a 5, os dados de prevalência da DRC na China, por exemplo, variam entre 1,1% e 3,8% (8). No Brasil, um estudo com dados coletados em 2009 revelou que a prevalência e a incidência de DRC em estágio 5 correspondiam, respectivamente, a cerca de 405 e 144 por milhão na população (9). Uma análise dos dados laboratoriais de adultos sugere que cerca de 2,9 milhões de brasileiros teriam um terço ou menos da TFG dos indivíduos normais (10). A progressão da DRC pode, potencialmente, levar ao seu último estágio, requerendo uma terapia renal substitutiva (TRS) (11). Estima-se que, a cada ano, 3.200.000 pessoas evoluem para o estágio 5 da DRC sem iniciar a TRS, enquanto 440.000 pessoas nesse estágio da doença iniciam a terapia substitutiva (3, 12). De acordo com o Censo Brasileiro de Diálise de 2016, estima-se que 122.825 pacientes realizam diálise, equivalendo a uma prevalência de 596 pacientes por milhão de pessoas. O número absoluto de pacientes em diálise crônica apresentou aumento de 31,5 mil pacientes nos últimos 5 anos, com aumento anual médio de 6,3% no número de pacientes nos últimos 5 anos. A estimativa do número de pacientes que iniciaram o tratamento dialítico em 2016 no Brasil foi de 39.714, correspondendo a uma taxa de incidência de 193 pacientes por milhão de pessoas (13)..

(20) Introdução 3. O impacto que a DRC exerce nos custos dos sistemas de saúde é grande em todo o mundo. Nos EUA, apenas em 2012, aproximadamente 28 bilhões de dólares foram gastos com os pacientes em diálise, independente do método (14). Apesar de não termos dados exatos a respeito dos custos envolvidos na diálise crônica, o Inquérito Brasileiro de Diálise nos mostra que o tratamento de cerca de 76% dos pacientes em diálise crônica é custeado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o que geraria grande impacto financeiro ao sistema de saúde nacional (13). Como parte da terapia renal substitutiva, e para a sobrevivência a longo prazo, são oferecidos o transplante renal ou a diálise (15). Apesar do transplante oferecer maior expectativa e qualidade de vida (16), a elegibilidade para essa cirurgia é restrita pelo estado de saúde do paciente e pela baixa disponibilidade de doadores (15). Diretrizes dos EUA, Canadá, Europa e Austrália apresentam consenso ao preconizarem que diferentes opções de modalidade dialítica devem ser oferecidas aos pacientes com DRC avançada, bem como fornecer educação para apoiá-los na escolha do método dialítico que melhor reflita a sua realidade, valores e necessidades (17, 18).. 1.1 Métodos dialíticos As opções de TRS disponíveis no Brasil são diálise – representada pela diálise peritoneal (DP) e hemodiálise (HD) – e transplante renal, sendo a diálise a opção mais comum no mundo inteiro (19). Baseado na escolha do método, deve-se providenciar um acesso (cateter peritoneal, em caso de diálise peritoneal; ou um acesso vascular, em caso de hemodiálise) ou um encaminhamento para a equipe de transplante, que irá avaliar condições de possíveis doadores renais.. 1.1.1 Diálise Peritoneal. A DP é uma terapia bem aceita para a DRC dialítica (estágio 5D), tanto em sua modalidade ambulatorial contínua (CAPD) quanto na modalidade automática (DPA). Desde a introdução da CAPD em 1977, o seu uso se difundiu rapidamente em todo o mundo graças a sua eficácia, simples manejo e capacidade de oferecer aos pacientes com DRC5D a habilidade de realizar o tratamento sem a necessidade de grande número de profissionais de saúde ou máquinas de diálise (20)..

(21) Introdução 4. Atualmente, o sistema de DP com duas bolsas é o mais utilizado. Nele temos uma bolsa vazia para drenagem e uma bolsa com nova solução de diálise já conectada a um sistema de tubos em forma de Y. Com esse sistema, o paciente faz apenas uma conexão por troca de banho de diálise. O sistema de diálise pode ter modificações conforme o fabricante, particularmente no passo-a-passo da conexão. Porém, não há evidência conclusiva sobre em qual sistema de conexão em particular os resultados são superiores. Por outro lado, vários estudos randomizados controlados demonstraram claramente que há redução nos índices de peritonite com o uso dos sistemas de duas bolsas (20). As máquinas que realizam a DPA – cicladoras – estão disponíveis desde a década de 1960, embora inicialmente a diálise tenha sido majoritariamente intermitente e oferecida quase exclusivamente nos hospitais. Os avanços tecnológicos possibilitaram que as cicladoras se tornassem mais seguras, portáteis, leves e fáceis de manusear do que as antigas máquinas. Em consequência, a DPA se tornou mais popular, sendo atualmente uma terapia diária muito comum para uso domiciliar. O uso da DPA tem crescido consideravelmente em todo o mundo, sendo mais comum até mesmo que a CAPD em alguns países. A escolha pela DPA chega a 36% entre os pacientes dos EUA, 16% na Europa e apenas 5,6% no Brasil (13, 20). No Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP), atualmente 92% dos pacientes estão em DPA. Uma das vantagens que a DPA tem sobre a CAPD é a sua capacidade de proporcionar maior ultrafiltração, principalmente para pacientes com perfil de membrana peritoneal do tipo transporte rápido. Neste caso, um maior número de ciclos com menor tempo de permanência proporciona maior retirada de volume. Os pacientes que realizam DPA recebem de 3 a 7 ciclos de 1,5 a 3L em cerca de 9 a 10 horas durante a noite, com períodos de permanência que podem durar de 45 minutos a 3 horas, de acordo com a prescrição médica (20). Quando comparada à HD convencional, a DP apresenta vantagens, tais como oferecer maior efetividade de custo (19), preservar a função renal residual e proporcionar maior qualidade de vida ao paciente (21). Apesar das vantagens aparentes, a DP continua apresentando pouco índice de escolha entre os pacientes, com eventual declínio em muitos países desenvolvidos desde a metade dos anos 90 (19). Possivelmente o incentivo econômico governamental, o baixo suporte.

(22) Introdução 5. familiar e a pouca experiência do médico/serviço fazem com que a DP seja pouco oferecida efetivamente. Dados do Censo Brasileiro de Diálise corroboram esse fato ao mostrar que no Brasil, apenas 8,6% dos pacientes em diálise crônica realizam DP, enquanto que HD é o método escolhido por 91,4% dos pacientes renais crônicos dialíticos (13). Diante desse panorama, após análises sobre as razões que levam os pacientes a escolherem o método dialítico, acredita-se que temas não-médicos contribuam significativamente para as disparidades nos índices de escolha entre DP e HD (22). Apesar das preferências pessoais no processo de escolha do método dialítico, os pacientes que escolhem DP devem ser elegíveis a essa modalidade (19). Os principais critérios de inelegibilidade são condição de saúde/diagnóstico médico, ambiente físico/social, procedimentos médicos passados/atuais/futuros, limitação funcional, problemas cognitivos/mentais e suporte familiar/social (18). A experiência de cada centro, porém, pode superar algumas destas dificuldades e, ainda assim, realizar a DP. Estudos anteriores mostram que níveis socioeconômicos mais baixos estão associados a menor uso de DP (19, 23-25). Em pacientes com níveis socioeconômicos mais baixos, as barreiras específicas mais comuns para a escolha da DP são: espaço limitado na residência, falta de apoio (família e outros) e conhecimento reduzido (19). Em áreas com níveis socioeconômicos mais baixos, os pacientes podem também ter menor acesso ao cuidado pré-dialítico e educação em modalidades de diálise (26). Interessante notar, porém, que os níveis educacional e econômico da família do paciente não foram associados a pior qualidade de vida entre os pacientes em DP, em dados obtidos de um grande estudo prospectivo no Brasil, o BRAZPD (27). Portanto, estes fatores não devem ser considerados como barreiras à esta técnica de diálise.. 1.1.2 Hemodiálise. A HD é um tratamento de suporte de vida sem a qual mais de um milhão de pacientes em todo o mundo iria morrer, a maioria dentro de algumas semanas. Esta dependência de um dispositivo extracorpóreo de sangue destaca a necessidade de uma compreensão aprofundada de todos os aspectos da HD, incluindo as reações humanas a ela. A maioria dos pacientes nos EUA assim como no Brasil inicia o tratamento.

(23) Introdução 6. dialítico com HD convencional, em três sessões semanais de quatro horas de duração cada (20). Sugere-se que pacientes iniciem HD com uma sessão mais curta que a habitual (2 a 3 horas) e dialisador de baixo fluxo, com baixo fluxo de dialisato e de sangue, que são aumentados progressivamente em um período de 2 a 3 dias até atingirem parâmetros padrões considerados adequados de diálise (fluxo de sangue entre 350 a 400 ml/min, tempo 4 horas e tamanho de capilar de acordo com a superfície corpórea)). Com um tempo de preparação adequado, os pacientes podem iniciar a terapia em centros de diálise, sem a necessidade de hospitalização para as suas sessões iniciais (20, 28). A sobrevivência dos pacientes em HD nos EUA tem melhorado lentamente nos últimos 20 anos, apesar do número crescente de comorbidades. As principais causas de mortalidade são doença cardiovascular e infecção, porém, ainda não está bem claro se o meio urêmico, doenças coexistentes ou até mesmo a própria diálise podem ser levadas em consideração nas altas taxas de mortalidade. A expectativa de vida dos pacientes em HD é marcadamente menor se comparada à população geral (20). Em qualquer idade, os pacientes em HD têm mortalidade significativamente maior quando comparados com transplantados e pessoas que não necessitam de diálise. Uma pessoa saudável, aos 60 anos, tem expectativa de vida de 21 anos, mas, entre os pacientes sexagenários que iniciam HD, a expectativa de vida é próxima a 4 ou 5 anos. Além disso, 24% das mortes entre pacientes tratados com HD nos EUA ocorreram após saída voluntária da diálise (20). O cuidado multidisciplinar requerido antes do início da terapia hemodialítica e o encaminhamento. precoce. ao. nefrologista. são. importantes.. Alguns. estudos. demonstraram maiores taxas de hospitalização, morbidade e mortalidade quando o encaminhamento do paciente ao nefrologista é tardio. Também foi documentado que o tempo do encaminhamento traz diferenças significativas no tipo de diálise e nos custos médicos envolvidos durante o tratamento (28, 29). O encaminhamento precoce do paciente com DRC pré-dialítica ao nefrologista tem recebido mais atenção na última década. Os benefícios do encaminhamento precoce podem ser atribuíveis ao reconhecimento de causas reversíveis, manejo especializado e preparo satisfatório do paciente através da educação relacionada às modalidades de diálise. Acima de tudo, o preparo do acesso para diálise e o melhor início possível da diálise parecem ser particularmente importantes (29)..

(24) Introdução 7. 1.2 O processo de escolha do método dialítico Historicamente, os fatores que determinavam a opção pelo método dialítico eram a disponibilidade do tratamento, as preferências do médico e as indicações médicas. Apenas muito recentemente as preferências dos pacientes e seus familiares foram encorajadas pelas diretrizes no processo de tomada de decisão para a escolha da modalidade de diálise (30). Na última década houve um crescente interesse nos fatores que influenciam a escolha do método dialítico entre pacientes com DRC. O cuidado centrado no paciente tem sido enfatizado pelos provedores e profissionais de saúde, o que tem levado pesquisadores a incluir em suas prioridades de pesquisa as perspectivas dos pacientes e seus cuidadores no processo de escolha do método dialítico (31). A necessidade de diálise e a mudança iminente no estilo e qualidade de vida são grandes responsabilidades depositadas nos pacientes em processo de escolha do método dialítico. Diante disso, envolver paciente, cuidador e equipe clínica na determinação das prioridades de pesquisa em diálise se mostrou particularmente importante e levou à grande preocupação sobre como o paciente escolhe o método dialítico (31). Muita atenção tem sido dada recentemente ao questionamento de como os pacientes com DRC pré-dialítica decidem se iniciam seu tratamento com HD ou com DP. Muitos autores argumentam que, se o paciente está envolvido ativamente na decisão a respeito do método dialítico, há uma grande possibilidade de que escolha a DP. A opinião do médico é tida como um fator significativo que afeta a escolha do paciente. Alguns autores apontam um viés na questão da apresentação das opções terapêuticas por meio da equipe médica e multidisciplinar. Talvez uma maneira de minimizar a influência desse viés seja desenvolver programas educacionais padronizados para os pacientes com DRC pré-dialítica (32). Vários componentes estão envolvidos no processo de escolha do método dialítico, entre eles pacientes, familiares, profissionais de saúde, estruturas socioeconômica e organizacional, necessidades clínicas e preferências dos pacientes. Estudos pregressos concluíram que o estilo de vida e as considerações psicossociais são muito importantes no processo de tomada de decisão a respeito da escolha da modalidade de diálise e que oferecer ao paciente opções significativas para a escolha do método aumenta o seu senso de autonomia, o conforto pessoal durante a escolha e um melhor panorama a respeito dos valores pessoais que afetam a sua escolha (33, 34)..

(25) Introdução 8. No que se refere à escolha propriamente dita, fatores pessoais desempenham um papel importante na escolha entre DP ou HD (34). A idade é um fator que influencia na escolha, assim como apoio social e nível educacional (35). A escolha do método não depende somente da vontade do paciente. Existem condições médicas que restringem ou que contraindicam uma ou outra modalidade de TRS. Mesmo na ausência de uma condição clínica desfavorável, a escolha do método ainda irá depender de aspectos alheios à vontade do paciente (condições culturais, sociais e de moradia). De acordo com estudo publicado previamente, as preferências por DP são baseadas em privacidade, liberdade e flexibilidade; enquanto isso, as preferências por HD foram atribuídas a um melhor planejamento de horários, contato social regular e conhecimento prévio a respeito dessa modalidade. Em linhas gerais, os pacientes se mostram menos preocupados com a sua longevidade em uma modalidade específica de diálise, dando maior ênfase ao impacto que cada método dialítico pode causar em sua qualidade de vida. (36) A comparação entre DP e HD realizada por alguns estudos mostra que a sobrevivência geral do paciente é similar e, portanto, em muitos casos, é a escolha pessoal que determina o método dialítico. Estudo anterior revelou que, entre aqueles que elegem a DP, os principais fatores pessoais associados com a escolha do método dialítico são flexibilidade de horários, comodidade de realizar a diálise em casa, preservação do estilo de vida e possibilidade de permanecer à distância da unidadesatélite (34). Em contraste, entre os indivíduos que escolhem a HD, a possibilidade de planejamento dos horários e de ter outras pessoas responsáveis pela realização da diálise foram associados à escolha deste método. Tanto para os pacientes que escolhem a DP quanto para aqueles que escolhem a HD, os fatores mais importantes na escolha do método dialítico são a habilidade de conviver com a modalidade escolhida, a adaptação do método ao estilo de vida, a distância entre a residência e a unidade de diálise, bem como as informações orais e escritas fornecidas a respeito de cada método dialítico (34). O local onde a diálise será realizada (em casa, no hospital ou em clínicassatélite) é uma das grandes preocupações dos pacientes durante o processo de tomada de decisão. A diálise domiciliar (no Brasil praticamente sinônimo de DP) apresenta várias vantagens em relação à HD em centros de saúde, incluindo menos deslocamentos e não necessitar esperar pelo início de uma sessão de diálise em uma clínica. Os usuários de.

(26) Introdução 9. diálise domiciliar também podem ser beneficiados pela maior flexibilidade para customizar o regime dialítico ao alterar o horário ou duração das sessões. Entretanto, alguns pacientes e seus cuidadores sentem o peso da responsabilidade pelo autocuidado, enquanto outros podem sentir falta da interação social e apoio da equipe assistencial associada à diálise em centros-satélite. Além disso, a diálise domiciliar pode sobrecarregar os cuidadores, emocional e financeiramente, particularmente se não podem manter o emprego (30). Enquanto a HD é realizada em centros de terapia renal, a DP é realizada, quase exclusivamente, em casa. A diálise domiciliar requer, portanto, que o paciente e/ou família tenha habilidade cognitiva para aprender a realizar a técnica com segurança, um familiar que possa oferecer o suporte necessário, além de condições domiciliares adequadas, tais como espaço para suprimentos, dificuldade na locomoção até as clínicas de diálise e local ideal para a realização da diálise (15, 19). Algumas das barreiras para a diálise domiciliar incluem apoio social e físico insuficiente,. idade,. destreza. diminuída,. espaço. insuficiente. para. armazenar. equipamentos e suprimentos, além das necessidades de adaptações e modificações para tornar possível a realização da diálise na residência. No entanto, muitas dessas barreiras são superadas com planejamento e educação pré-dialítica adequados (37). A capacidade dos pacientes e seus cuidadores tomarem parte na tomada de decisão a respeito do método dialítico é reforçada pela educação e informação. A incapacidade de compreender informações, bem como a falta de familiaridade com a diálise domiciliar, o desempoderamento na tomada de decisão ou o sentimento de pressão para escolher um método domiciliar de diálise pode conduzir a hesitação e apreensão. As capacidades de sustentar relações, reduzir a irrupção do estilo de vida e maximizar a sobrevivência oferecidas pela diálise domiciliar podem encorajar os pacientes a ganhar confiança no processo de tomada de decisão e escolha por essa modalidade dialítica (37). As demandas de tempo exercem papel de grande importância no processo de decisão pelo método dialítico, que muitas vezes se resume a uma escolha entre o tratamento diário ou intermitente. Os horários intermitentes dos vários tipos de DP, especialmente a CAPD – com suas múltiplas trocas manuais, são percebidos como mais dispendiosos para pacientes e familiares, apesar de oferecer autonomia e flexibilidade. Em contraste, os horários intermitentes da HD são claramente favorecidos e apelativos,.

(27) Introdução 10. o que pode explicar seus altos índices de penetração. A DPA oferece liberdade durante o dia, porém alguns pacientes se incomodam com a restrição das atividades noturnas. É imperativo que se explore como o panorama de informações sobre as demandas de tempo e horários dos vários métodos de diálise podem influenciar a preferência do paciente ou levá-lo a decisões rápidas e desinformadas (33). As decisões em diálise são tomadas no contexto familiar, com pacientes consultando os membros da sua família imediata e, em muitos casos, com membros da família que assumem total responsabilidade pela escolha do método dialítico. Abordar a família, ao invés de apenas o paciente individualmente, como a unidade de cuidado e educação relacionada à diálise é, portanto, de importância preponderante no contexto local. Os resultados de um estudo mostraram que os pacientes e os membros da família avaliam os métodos dialíticos primeiramente pelas oportunidades oferecidas para a manutenção do estilo de vida, pela forma como deverão lidar com as demandas e pelos potenciais riscos envolvidos (33). Mas eles também avaliam suas próprias prioridades e capacidades para desenvolver habilidades e lidar com a responsabilidade crucial do cuidado domiciliar (33). O processo de tomada de decisão é muito individual e guiado pelo contexto. Isto representa desafios para os prestadores de cuidados em saúde. Abordagens baseadas em valores para aumentar a absorção da diálise domiciliar têm implicações éticas, econômicas e políticas. Em modelos de tomada de decisões informadas as pessoas têm a autonomia para fazer suas próprias deliberações com base nas informações dadas não apenas pelos profissionais de saúde, mas também pela família. Isto implica que os profissionais de saúde devem aceitar a decisão e anular suas próprias concepções pessoais sobre o que consideramos a melhor solução para determinado paciente (38). Os resultados de alguns estudos com pessoas com doença renal demonstraram que a tomada de decisão do paciente não parece ser fortemente influenciada por fatores que os profissionais de saúde valorizam, como os chamados “alvos clínicos”, a manutenção da pressão arterial e o acesso vascular ideal (38). O conhecimento a respeito dos fatores associados ao processo de tomada de decisão no tratamento da DRC pode fornecer aos profissionais de saúde um melhor entendimento a respeito das razões pelas quais os pacientes escolhem determinada modalidade (32), as evidências sobre como melhor oferecer programas de educação para os pacientes e suas famílias. Também pode melhorar a comunicação e otimizar o.

(28) Introdução 11. envolvimento do paciente e sua família no processo de decisão a respeito do método dialítico a ser utilizado (36, 37), assim como maximizar a habilidade do paciente para desenvolver um plano de vida que melhore a sua sobrevida e o prepare para a terapia dialítica (39). A literatura tem abordado a questão da escolha do método de TRS de forma vaga. Embora o número de pacientes com DRC seja grande, estudos – e dados por eles levantados – a respeito dos fatores que influenciam a preferência por determinado método dialítico ainda são limitados (36). Alguns estudos identificaram os efeitos dos fatores sociais e demográficos como influência na escolha da modalidade de tratamento; alguns estudos qualitativos foram conduzidos a fim de entender as razões por trás da escolha do método; bem como várias análises sistemáticas foram realizadas nessa área (11), porém a gama de dados a respeitos dos fatores psicossociais envolvidos no processo de escolha da modalidade terapêutica ainda é reduzida. As variáveis psicossociais não tem sido sistematicamente estudadas, embora alguns dos temas mais frequentemente implicados na escolha de um ou outro método dialítico sejam depressão, ansiedade e estresse (40), que foram objeto de estudo da presente pesquisa clínica.. 1.3 Ansiedade, depressão e estresse no paciente renal crônico A transição da DRC pré-dialítica para a TRS é um evento estressante na vida de um paciente. É cada vez mais aparente que o período de transição e os meses subsequentes são caracterizados pelos desafios de saúde e pelo alto risco de mortalidade. Adicionalmente, é um período com custos de saúde desproporcionais para grande parte dos pacientes (41). A DRC avançada, como tantas outras doenças crônicas, pode ser controlada, porém, não tem cura. Isso significa que o cuidado em saúde oferecido pela equipe de nefrologia deve ser baseado no gerenciamento dos parâmetros objetivos do risco cardiovascular, do controle dietético e dos impactos da uremia. Também devem ser adotados parâmetros subjetivos, que se referem às opiniões dos pacientes a respeito da sua condição física, funcional, social e emocional, bem como o impacto que a doença e o tratamento tem em suas vidas (40)..

(29) Introdução 12. Na esfera da cronicidade, tais parâmetros subjetivos são fundamentais ao se avaliar as opções de tratamento disponíveis e a qualidade do ajuste psicológico a uma doença que o paciente terá pelo resto da vida. Está claro que o cuidado médico e farmacológico, per se, é insuficiente no cuidado compreensivo dos pacientes com DRC pré-dialítica (40). Os pacientes renais crônicos pré-dialíticos enfrentam situações e precisam tomar decisões que aumentam sua suscetibilidade a desenvolver ansiedade ou desordens do humor, ou ainda exacerbar qualquer problema psicológico já existente (42). Um dos reflexos dessa maior propensão é o fato de que a ansiedade e a depressão são os dois principais problemas psiquiátricos em pacientes com DRC estágio 5, estando a incidência de depressão atrás apenas da hipertensão como comorbidade nesses pacientes (43, 44). O estresse, por sua vez, é uma consequência inevitável para indivíduos com DRC, podendo ter grande impacto nos desfechos clínicos e psicológicos (45). Variáveis psicossociais que se tornaram importantes em relação à qualidade de vida dos pacientes renais crônicos são os sintomas de ansiedade e a experiência do estresse (40). Os sintomas de ansiedade muitas vezes coexistem com os sintomas depressivos, sendo também de grande interesse nos pacientes com DRC. Nesse grupo de pacientes, os sintomas de ansiedade podem ser associados com uma piora na qualidade de vida, além de parecerem agravar a relação entre a depressão e a piora na qualidade de vida. A prevalência da ansiedade varia entre 13 e 50% nos pacientes renais crônicos pré-dialíticos, porém, não é bem conhecida entre aqueles pacientes em estágios iniciais da DRC. Além disso, ainda não foi evidenciado se a ansiedade está associada a desfechos clínicos, tais como início da diálise, hospitalizações ou morte (46). O impacto que a ansiedade tem sobre os pacientes renais crônicos ainda não foi estudado apropriadamente, embora seja claro que os sintomas de ansiedade levam a uma pior qualidade de vida, especialmente quando associada à depressão (47). A depressão pode ser afetada por alguns fatores sócio-demográficos, assim como pela condição geral do indivíduo, sendo associada a suicídio, fadiga, desordens do sono e dor nos pacientes renais crônicos pré-dialíticos (48). Tem-se sugerido que a depressão afeta os desfechos clínicos em pacientes com DRC pré-dialítica através da modificação das respostas imunológica e de estresse. Ainda, pode impactar no estado nutricional e na redução da observância da diálise prescrita. Estudos sugerem que.

(30) Introdução 13. citocinas pró-inflamatórias podem mediar as características comportamental e neuroquímica da depressão. Muitos dos mesmos marcadores inflamatórios estão sabidamente desregulados em pacientes com DRC estágio 5, então, talvez exista uma ligação biológica direta entre os níveis aumentados de depressão e doença renal (44). Alguns indicadores mostram que as pessoas mais deprimidas tendem a ser mais malnutridas. Pacientes deprimidos tem falta de energia/motivação para seguir a prescrição de diálise, ou ainda, pessoas não-aderentes ao tratamento adoecem mais e se tornam mais deprimidas. Nesse cenário, observa-se um ciclo vicioso entre nãoaderência e depressão (44). Apesar da alta incidência de depressão e de suas complicações e impacto na qualidade de vida, poucos estudos com intervenção clínica foram realizados na população de pacientes com DRC. Um possível motivo é que ainda existe uma confusão a respeito do reconhecimento e definição de depressão nesses pacientes (43). Existe uma forte sobreposição entre os sintomas urêmicos e depressivos, o que conduz ao subdiagnóstico dessa doença graças aos sintomas superpostos, tais como anorexia, fadiga, desordens do sono, irritabilidade e disfunção cognitiva (43, 49). O estresse é um fator muito comum em indivíduos com uma doença de longa duração, incluindo aqueles com DRC (38, 50). Altos níveis de estresse podem ter um impacto nos resultados psicológicos e clínicos. A variabilidade em como uma pessoa percebe o estresse e é capaz de enfrentá-lo pode ser influenciada por uma série de fatores, incluindo personalidade, função psicológica, recursos disponíveis e as crenças culturais do indivíduo (43). Ainda existe muito a ser conhecido sobre como os fatores econômicos, sociais e psicossociais podem interagir na DRC. Os estressores e as respostas de. enfrentamento. associadas. à. DRC. podem contribuir. para. os. comportamentos de saúde, como as preferências pelo método dialítico (50). Pesquisas demonstraram que os maiores estressores em pacientes com DRC pertencem à classe dos sintomas físicos. Além disso, estudo anterior mostrou que os três principais estressores foram categorizados em fisiológicos, psicológicos e logísticos (51). Um estudo sobre a influência dos estressores na escolha do método dialítico demonstrou que os cinco estressores com as maiores intensidades foram aqueles pertencentes à categoria dos sintomas físicos (fadiga, problemas do sono, pernas inquietas, câimbras musculares e neuropatia periférica). Outros sintomas incluem dor articular, noctúria, atividades físicas limitadas e cansaço. Presumivelmente, tais.

(31) Introdução 14. sintomas físicos podem ser amenizados por uma grande variedade de intervenções multidisciplinares (38). É importante que os membros das equipes de saúde renal avaliem a presença e severidade dos sintomas físicos como parte integrante do cuidado do paciente. Os indivíduos que se sentem sobrecarregados pelos estressores associados a sua DRC também podem sentir dificuldades para tomar uma decisão sobre o método dialítico. No contexto clínico, a HD convencional é sempre a escolha padrão para os indivíduos que não são capazes de decidir ou postergam a sua decisão, não tendo tempo suficiente para se organizarem e serem treinados para realizar a DP. O conflito pode estar presente na tomada de decisão sobre a modalidade dialítica, especialmente em pessoas com altos níveis de estresse. Muitos pacientes apontam estressores específicos sobre as mudanças percebidas no estilo de vida (36, 38). Não há resposta homogênea para a questão de quais fatores interferem na escolha do método dialítico. Esta área de investigação permanece sendo complexa e debilmente compreendida (38). Diante da escassez de dados na literatura e principalmente pela falta de dados na nossa população, surgiram os seguintes questionamentos de pesquisa: 1. Quais são os níveis de estresse, ansiedade e depressão entre os pacientes em um processo de escolha do método dialítico? 2. Como os níveis de ansiedade, estresse e depressão podem interferir na escolha do método dialítico? 3. Quais são os fatores sociais que influenciam na escolha do método dialítico? Sabendo também da complexidade do processo de escolha do método dialítico, foi formulada a hipótese de que pacientes com maior suporte familiar e maior grau educacional optariam, mais frequentemente, por DP. Além disso, pacientes que optassem por esta modalidade teriam menor grau de ansiedade, estresse e depressão do que pacientes que optassem por HD..

(32) 2 objetivos.

(33) Objetivos 16. 2 OBJETIVOS. 2.1 Objetivo geral O objetivo geral do presente estudo é analisar a influência que a ansiedade, o estresse e a depressão exercem sobre o processo de escolha do método dialítico vivenciado pelos pacientes com DRC pré-dialítica.. 2.2 Objetivos específicos Os seguintes objetivos específicos foram delineados: 1. Avaliar o percentual de pacientes que irá escolher DP e HD, além de fatores clínicos e demográficos relacionados à escolha do método dialítico; 2. Analisar os níveis de estresse, ansiedade e depressão em pacientes durante o processo de escolha do método dialítico e preparação para a TRS; 3. Comparar os níveis de ansiedade, estresse e depressão registrados entre os pacientes que escolheram hemodiálise e aqueles que elegeram a diálise peritoneal como método dialítico; 4. Estabelecer comparação entre os níveis de ansiedade, estresse e depressão apresentados pelos participantes durante o processo de escolha do método e após início da terapia dialítica; 5. Avaliar fatores sociais e pessoais relacionados à escolha do método dialítico..

(34) 3 pacientes e métodos.

(35) Pacientes e Métodos 18. 3 PACIENTES E MÉTODOS. 3.1 Amostragem e cálculo de poder Como existem poucos dados na literatura e baseando-se no fato de que pacientes do nosso serviço poderiam ter um perfil diferente dos demais, o cálculo da amostra se tornou inviável. Incluímos uma amostra de conveniência de acordo com o número de atendimentos no ambulatório de orientações. Em média, 12-15 pacientes são atendidos por mês, onde foram abordados. Considerando recusa em participar de 10-20% e perda de seguimento adicional de mais 10%, teríamos uma amostra de cerca de 60 pacientes com 1 ano de estudo, o que consideramos suficiente para a análise proposta.. 3.1.1 Recrutamento. Os pacientes que participaram deste estudo foram recrutados no Ambulatório Multidisciplinar de Orientações (AMO) do serviço de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). O estudo consistiu na aplicação de questionários específicos para avaliação dos fatores que influenciam na escolha do método dialítico. O paciente foi avaliado em duas situações: durante sua primeira consulta no AMO e, posteriormente, após o início da terapia dialítica. Os pacientes foram expostos às informações sobre os métodos dialíticos de forma controlada e padronizada, de acordo com a estrutura organizacional do AMO.. 3.1.2 Participantes. Pacientes adultos, considerados pré-dialíticos, atendidos no AMO do HCFMUSP. Nenhuma interferência foi feita na escolha do método dialítico durante o período de estudo. O encaminhamento para este ambulatório é feito de rotina pelo nefrologista do ambulatório geral de nefrologia no momento que considerar indicação para início de terapia dialítica a curto ou médio prazo. Não houve interferência neste fluxo de encaminhamento em razão do presente protocolo de pesquisa..

(36) Pacientes e Métodos 19. 3.1.3 Critérios de inclusão dos pacientes. Pacientes maiores de 18 anos, atendidos no AMO do HC-FMUSP, que concordaram em participar do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.. 3.1.4 Critérios de exclusão dos pacientes Pacientes que não conseguiram compreender ou que se recusarem a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido, bem como os pacientes que escolheram o transplante como terapia renal substitutiva, que confeccionaram FAV previamente e que estivessem em uso de medicamentos para tratamento de depressão e /ou ansiedade.. 3.1.5 Análise crítica dos riscos envolvidos. A aplicação dos questionários envolvidos neste estudo não ofereceu riscos à integridade física, psíquica, cognitiva ou emocional dos pacientes.. 3.2 Coleta de dados clínicos Todos os pacientes que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido após explicação detalhada do protocolo foram incluídos no estudo. Sequencialmente foi realizada a coleta dos dados clínicos. Os dados clínicos dos pacientes foram levantados a partir do prontuário da Instituição, anotados e arquivados com todas as precauções necessárias para manter o sigilo das informações. O fluxograma que representa como chegamos a esta amostragem de pacientes está representado na Figura 1..

(37) Pacientes e Métodos 20. Figura 2 - Fluxograma da coleta de dados do estudo. 3.3 Protocolo Os pacientes foram abordados em duas ocasiões diferentes, a primeira no momento da tomada de decisão por um método ou outro e em um segundo momento, já em suas clínicas de diálise. A primeira abordagem foi feita no AMO e a segunda abordagem foi no período entre 1 e 3 meses após o início da diálise, mediante nova aplicação dos questionários em horário e dia definido com cada paciente após contato telefônico..

(38) Pacientes e Métodos 21. Os instrumentos aplicados a todos os pacientes estão sumarizados abaixo.. 3.3.1 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS). Traduzida para o Português e validada no Brasil (52), apresentada no Anexo 1, esta escala possui 14 itens, dos quais sete são voltados para a avaliação da ansiedade (HADS-A) e sete para a depressão (HADS-D). O tempo necessário para a sua aplicação não ultrapassa 15 minutos. Para a sua avaliação, cada um dos seus itens pode ser pontuado de zero a três, em função da aparição, magnitude e prevalência dos sintomas, totalizando uma pontuação máxima de 21 pontos para cada subescala. A HADS não contempla sintomas físicos de ansiedade e depressão, a fim de prevenir a possível interferência de distúrbios somáticos em sua pontuação (53). Os seguintes pontos de cortes são usados na interpretação da subescala HADSD: sem depressão de 0 a 8, com depressão ≥ 9 (54, 55). Uma análise mais aprofundada dos escores obtidos com essa escala revela que, quanto mais alta a pontuação, maior a gravidade dos sintomas. Escores entre 11 e 15 revelam sintomas moderados, enquanto que de 16 a 21 indicam sintomas graves (53).. 3.3.2 Escala de Estresse Percebido (PSS). Este instrumento, apresentado no Anexo 2, mensura o estresse percebido, ou seja, mede o grau no qual os indivíduos percebem as situações como estressantes. É uma escala geral, que pode ser usada em diversos grupos etários, desde adolescentes até idosos, pois não contém questões específicas do contexto. É composta por 14 itens, designados para verificar o quanto imprevisível, incontrolável e sobrecarregada os respondentes avaliam suas vidas. Estes três fatores tem sido considerados como componentes centrais na experiência de estresse. O tempo dispensado para sua aplicação é de aproximadamente 14 minutos (56, 57). As 14 questões desta escala possuem opções de resposta que variam de zero a quatro (0=nunca; 1=quase nunca; 2=às vezes; 3=quase sempre 4=sempre). Para a interpretação dos dados, as questões com conotação positiva (4, 5, 6, 7, 9, 10 e 13) têm sua pontuação somada invertida, da seguinte maneira, 0=4, 1=3, 2=2, 3=1 e 4=0. As demais questões são negativas e devem ser somadas diretamente. O total da escala é a.

(39) Pacientes e Métodos 22. soma das pontuações destas 14 questões e os escores podem variar de 0 a 56 (57). Não existem pontos de corte na interpretação dos resultados obtidos com essa escala. Porém, a média de escores nos indivíduos do estudo de validação brasileira foi de 22 ± 8 (57), sendo este valor adotado neste estudo como ponto de referência para qualificação dos escores como acima ou abaixo da média.. 3.3.3 Questionário de fatores pessoais que influenciam na escolha do método dialítico. Instrumento elaborado pelo autor para avaliar quais os fatores de ordem intrínseca ao indivíduo colaboram para a escolha ou não escolha de determinado método dialítico. É um questionário composto por duas questões, com tempo de aplicação médio estimado em 5 minutos. A primeira questão possui 5 alternativas de resposta, das quais o entrevistado assinalará apenas uma. A segunda questão possui 11 alternativas e admite que apenas uma resposta seja assinalada pelo entrevistado (Apêndice 2).. 3.4 Análise estatística Dados contínuos foram apresentados como média e desvio-padrão e dados categóricos foram expressos como N e porcentagem, conforme teste de normalidade de D’Agostino-Pearson Omnibus. A comparação entre grupos que escolheram diálise peritoneal ou hemodiálise foi feita através de teste t não pareado ou alternativa não paramétrica (teste de MannWhitney) de acordo com a distribuição normal ou não dos dados, respectivamente. Para dados categóricos, a comparação entre os grupos foi feita através de Qui-quadrado com correção de Bonferroni para comparações múltiplas. A comparação de dados obtidos no momento da decisão da terapia dialítica e após início desta foi feita através de teste t pareado ou Wilcoxon, conforme distribuição paramétrica ou não das variáveis, respectivamente. Utilizamos correlações entre variáveis de Pearson ou Spearman, de acordo com a normalidade dos dados de forma paramétrica ou não, respectivamente. A análise estatística foi realizada utilizando os softwares GraphPad Prism® versão 6.0 (GraphPad Software, Inc., Calif., USA) e IBM© SPSS© Statistics versão 21.0 (SPSS.

(40) Pacientes e Métodos 23. Inc., Chicago, Ill., USA). A significância estatística foi atribuída para um erro alfa de 5% (p<0.05).. 3.5 Aspectos éticos 3.5.1 Ética. O presente estudo foi desenvolvido e aplicado em conformidade com os requerimentos do Comitê de Ética em Pesquisa da USP, tendo sido aprovado pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa, com CAAE n° 30396314.3.0000.0068. Também está de acordo com os fundamentos estabelecidos na Declaração de Helsinki (1964), ementa de Tóquio (1975), Veneza (1983) e Hong Kong (1989). Todos os participantes tiveram pleno conhecimento dos objetivos e métodos do experimento e deram o seu consentimento por escrito (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido). Foram devidamente avisados de que todas as informações fornecidas são estritamente sigilosas..

(41) 4 resultados.