TRATADO DE
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A Sociedade Brasileira de Pediatria vem ampliando suas ações emvárias vertentes, sobretudo na área de atualização científica de qualidade para os pediatras brasileiros. Uma dessas iniciativas é representada pela quarta edição do Tratado de Pediatria, que foi completamente revisada e atualizada nos últimos meses com cuidado para ser entregue àqueles que se incubem de assistir às crianças e aos adolescentes.
Trata-se da obra de maior perfil científico já produzida pela SBP e do livro-texto de medicina da criança e do adolescente mais difundido e utilizado pela classe pediátrica, pelas instituições de ensino médico e também pelos programas de residência médica na especialidade que cuida do ser humano no ciclo de vida
marcado pelos fenômenos do crescimento e do desenvolvimento. “A representação da Opas no Brasil reconhece a seriedade do trabalho realizado pelos Departamentos Científicos da SBP consubstanciado nesta obra que presta relevante serviço à causa do aprimoramento profissional dos pediatras.”
Dr. Horácio Toro
Representante da Organização Pan-americana da Saúde (Opas) e da Organização Mundial da Saúde (OMS) no Brasil
Inscreva-se no 2° curso de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria, que explora o conteúdo de cada Seção do Tratado na forma de videoaulas, estudos de caso e questões para avaliação. Acesse o site do curso:
www.manoleeducacao.com.br/sbppediatria
TRATADO DE
SOCIEDADE
BRASILEIRA
DE PEDIATRIA
Pediatria (SBP).
LOGOTIPO: COPYRIGHT:Sociedade Brasileira de Pediatria EDITORA-GESTORA:Sônia Midori Fujiyoshi
EDITORAS:Cristiana Gonzaga S. Corrêa e Juliana Morais PRODUÇÃO EDITORIAL:Vanessa Pimentel
CAPA E PROJETO GRÁ FI CO:Daniel Justi DIAGRAMAÇÃO:Sopros Design e Lira Editorial
ILUSTRAÇÕES DE MIOLO:Sírio José Braz Cançado, Mary Yamazaki Yorado e Angelo Shuman
FIGURAS DO MIOLO: gentilmente cedidas pelos autores
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Tratado de pediatria : Sociedade Brasileira de Pediatria /
[organizadores Dennis Alexander Rabelo Burns... [et al.]]. -- 4. ed. -- Barueri, SP : Manole, 2017.
Outros organizadores: Dioclécio Campos Júnior, Luciana Rodrigues Silva, Wellington Gonçalves Borges
Bibliografia ISBN:
978-85-204-1. Crianças - Doenças - Diagnóstico 2. Pediatria 3. Puericultura 4. Terapêutica I. Burns, Dennis Alexander Rabelo. II. Campos Júnior, Dioclécio. III. Silva, Luciana Rodrigues. IV. Borges, Wellington Gonçalves.
CDD-618.92
17-03885 NLM-WS 200
Índices para catálogo sistemático:
1. Pediatria : Diagnóstico e tratamento : Medicina 618.92 Todos os direi tos reser va dos.
Nenhuma parte deste livro pode rá ser repro du zi da, por qual quer pro ces so, sem a per mis são expres sa dos edi to res. É proi bi da a repro du ção por xerox.
A Editora Manole é filiada à ABDR – Associação Brasileira de Direitos Reprográficos
1a edi ção – 2007 2a edição – 2010 3a edição – 2014 4a edição – 2017
Direitos adqui ri dos pela: EDITORA MANOLE LTDA. Avenida Ceci, 672 – Tamboré 06460-120 – Barueri – SP – Brasil Tel.: (11) 4196-6000
www.mano le.com.br | info@mano le.com.br Impresso no Brasil | Printed in Brazil
Foram fei tos todos os esfor ços para se con se guir a ces são dos direi tos auto rais das ima gens aqui repro du zi das, bem como a cita ção de suas fon tes.
São de res pon sa bi li da de dos auto res e dos coordenadores as infor ma ções con ti das nesta obra, bem como as referências biblio grá fi cas que não foram cita das no texto em alguns capí tu los. Nesses casos, as refe rên cias foram orde na das alfa be ti ca men te.
da Pediatria.
Aos pediatras, porque se dedicam ao nobre exer cí cio de cuidar do crescimento e do desenvolvimento de crianças e adolescentes. Aos professores de Pediatria, porque formam gerações de profissionais devotados à
grandiosa causa da saúde da infância e da adolescência do País.
Dioclécio Campos Júnior
Mestre e Doutor pela Université Libre de Bruxelles, Bélgica. Professor Titular de Pediatria Emérito da UnB. Presidente do Pediatria no Global Pediatrics Education Consortium (GPEC).
Dennis Alexander Rabelo Burns
Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pedia-tria (SBP) e em Alergia e Imunologia pela Associação Brasilei-ra de Alergia e Imunologia (Asbai). Certificado em Área de Atuação de Alergia e Imunologia Pediátrica pela SBP. Precep-tor de Alergia e Imunologia Pediátrica do Hospital Universitá-rio de Brasília (Hub-UnB).
Fabio Ancona Lopez
Organizador do Tratado de Pediatria 1.ed. Ex-vice presidente da SBP. Professor Titular Aposentado do Departamento de Pediatria da Unifesp.
Organizadores da 1a e 2a edição Fabio Ancona Lopez
tria (SBP) e em Alergia e Imunologia pela Associação Brasilei-ra de Alergia e Imunologia (Asbai). Certificado em Área de Atuação de Alergia e Imunologia Pediátrica pela SBP. Precep-tor de Alergia e Imunologia Pediátrica do Hospital Universitá-rio de Brasília (Hub-UnB).
Dioclécio Campos Júnior
Mestre e Doutor pela Université Libre de Bruxelles, Bélgica. Professor Titular de Pediatria Emérito da UnB. Presidente do Pediatria no Global Pediatrics Education Consortium (GPEC).
Luciana Rodrigues Silva
Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Espe-cialista em Gastroenterologia Pediátrica pela SBP e Associa-ção Médica Brasileira (AMB), em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) e em Pediatria pela SBP e AMB. Mestre e Doutora pelo Curso de Pós-graduação em Me-dicina e Saúde da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Pós-Doutora pela Université Libre de Bruxelles, Bélgica. Pro-fessora Titular de Pediatria e Chefe do Serviço de Gastroente-rologia e Hepatologia Pediátricas da UFBA. Coordenadora Científica do Serviço de Pediatria do Hospital Aliança. Mem-bro da Academia Brasileira de Pediatria. MemMem-bro do Departa-mento Científico de Gastroenterologia Pediátrica da SBP.
Wellington Gonçalves Borges
Especialista em Pediatria, Titulação na Área de Atuação de Alergia e Imunologia pela SBP, e em Alergia e Imunologia pela Asbai. Preceptor de Ensino do Programa de Residência Médi-ca em Alergia e Imunologia PediátriMédi-ca do Hospital de Base do Distrito Federal/Hospital da Criança de Brasília.
Danilo Blank
Doutor em Saúde da Criança e do Adolescente. Professor As-sociado do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medi-cina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Dioclécio Campos Júnior Dennis Alexander Rabelo Burns Danilo Blank
Eduardo da Silva Vaz Wellington Gonçalves Borges
Participaram da Comissão Editorial da 3a edição Dioclécio Campos Júnior
Eduardo da Silva Vaz Luciana Rodrigues Silva Dennis Alexander Rabelo Burns Danilo Blank
Sandra Grisi
Participaram da Comissão Editorial da 2a edição José Sabino de Oliveira
Joel Alves Lamounier Luciana Rodrigues Silva Edson Liberal
Participaram da Comissão Editorial da 1a edição Jefferson Pedro Piva
Prefácio à terceira edição . . . XXI Prefácio à segunda edição . . . XXIII Prefácio à primeira edição. . . .XXV
SEÇÃO 1 BIOÉTICA EM PEDIATRIA
1. Introdução . . . 5
2. A bioética principialista e o código de ética médica. . . 9
3. A responsabilidade do médico. . . 11
4. O atestado médico – aspectos éticos e jurídicos. . . .15
5. Alta em pediatria – aspectos éticos e jurídicos . . . .17
6. Prontuário médico da criança e do adolescente: aspectos éticos . . . .21
7. Sigilo médico. . . 25
8. A bioética, o principialismo e o utilitarismo . . . 28
9. Relação médico -paciente – as autonomias do médico, da criança e dos responsáveis e o termo de consentimento livre e esclarecido. . . 33
10. Atendimento ao adolescente . . . 42
11. Terminalidade da vida . . . 44
SEÇÃO 2 FUNDAMENTOS DA ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE 1. Habilidades básicas do pediatra . . . .51
2. Cuidados de saúde preventivos da criança e do adolescente. . . 56
3. Desenvolvimento normal . . . 59
4. Crescimento. . . 63
SEÇÃO 3 SEGURANÇA DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE 1. Segurança no ambiente doméstico . . . .71
2. Segurança no trânsito . . . 75
3. Segurança de brinquedos e atividades de lazer . . . .81
4. Segurança no meio rural . . . 87
5. Diagnóstico das apresentações da violência na infância e adolescência. . . 92
6. Abuso sexual . . . 100
7. Da autoagressão velada ao suicídio . . . 104
8. Abuso de substâncias . . . 109
9. O pediatra e a violência nas escolas – bullying . . . 116
10. Segurança na internet e meios eletrônicos . . . 121
SEÇÃO 4 EMERGÊNCIAS E CUIDADOS HOSPITALARES 1. Obstrução infecciosa das vias aéreas superiores. . . 129
2. Parada cardiorrespiratória na criança. . . .137
3. Síncope no paciente pediátrico. . . 148
4. Ingestão de corpo estranho . . . 156
5. Queimaduras . . . 159
6. Acidentes por submersão . . . 164
7. Cetoacidose diabética . . . 169
8. Desidratação aguda na criança . . . .175
9. Abdome agudo . . . 179
10. Hemorragia digestiva alta e baixa. . . 184
11. Traumatismo cranioencefálico . . . 191
15. Choque e choque séptico . . . 216
16. Intoxicações exógenas agudas . . . 223
17. Acidentes com animais peçonhentos e não peçonhentos . . . 230
18. Gerenciamento de risco em instituições de saúde . . . 238
19. Infecção hospitalar em unidade pediátrica . . . 243
20. Indicações de internação hospitalar em pediatria. . . 249
21. Cuidados hospitalares de crianças e adolescentes vítimas de violência . . . 253
SEÇÃO 5 PEDIATRIA DO COMPORTAMENTO E DESENVOLVIMENTO 1. Transtornos do comportamento da criança e do adolescente. . . 263
2. Autismo infantil e outros transtornos invasivos do desenvolvimento. . . 268
3. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. . . 283
4. Dificuldades de aprendizado e linguagem . . . 289
5. Desenvolvimento sexual na criança e no adolescente . . . 295
6. Identidade sexual e seus transtornos (transtorno de gênero) . . . .300
SEÇÃO 6 ALEITAMENTO MATERNO 1. Tópicos básicos em aleitamento materno . . . .315
2. O papel do pediatra no aleitamento materno . . . 322
3. Amamentação em situações especiais. . . 328
4. Problemas com a mama puerperal – prevenção, diagnóstico e manejo. . . 334
5. Medicamentos e amamentação. . . 339
SEÇÃO 7 ADOLESCÊNCIA 1. A consulta do adolescente . . . 353
2. Crescimento e puberdade. . . 363
3. Desenvolvimento psicossocial na adolescência . . . 368
4. Sexualidade . . . 373
5. Gravidez e contracepção na adolescência . . . 378
6. Adolescentes em situação de risco . . . 384
7. Adolescentes com deficiência . . . 386
SEÇÃO 8 ALERGIA E IMUNOLOGIA 1. Infecções de repetição na criança saudável . . . 395
2. Infecções de repetição em pacientes imunodeficientes . . . 401
3. Fisiopatologia das reações alérgicas . . . .405
4. Dermatite atópica. . . 410
5. Urticária e angioedema . . . 416
6. Alergia ocular. . . 422
7. Rinossinusite alérgica . . . 427
8. Alergia alimentar mediada por IgE . . . 431
9. Alergia a medicamentos . . . 436
10. Alergia a himenópteros . . . 441
11. Anafilaxia . . . 445
12. Asma – abordagem ambulatorial. . . 453
13. Asma – abordagem da crise aguda . . . 461
congênitas . . . 471
2. Miocardiopatias. . . 498
3. Sopro cardíaco na criança . . . 503
4. Avaliação clínica do sistema cardiovascular na criança . . . . .509
5. Principais cardiopatias com apresentação no período neonatal . . . 516
6. Endocardite infecciosa . . . 530
7. Insuficiência cardíaca na criança. . . 537
SEÇÃO 10 DERMATOLOGIA 1. A pele da criança . . . 549
2. Dermatoses neonatais . . . 554
3. Piodermites . . . 561
4. Micoses superficiais . . . 566
5. Dermatoses parasitárias da infância. . . 573
6. Dermatoviroses. . . 578
7. Dermatite de contato em crianças . . . 585
8. Lesões vasculares em pediatria. . . 591
9. Acne. . . 599
10. Dermatite seborreica . . . .604
11. Psoríase . . . .608
12. Eritema multiforme, síndrome de Stevens- Johnson e necrose epidérmica tóxica. . . 613
13. Prurigo estrófulo ou urticária papular . . . 616
SEÇÃO 11 ENDOCRINOLOGIA 1. Crescimento normal e alterado . . . 625
2. Distúrbios da diferenciação do sexo. . . 633
3. Distúrbios puberais . . . 639
4. Diabete melito. . . 649
5. Síndrome metabólica na criança e no adolescente . . . 661
6. Obesidade – repercussões endócrinas e metabólicas . . . 668
7. Doenças da tireoide . . . 675
8. Hipoglicemia . . . 681
9. Doenças das suprarrenais. . . 684
10. Distúrbios do metabolismo do cálcio, do fósforo e do magnésio. . . 691
SEÇÃO 12 GASTROENTEROLOGIA 1. Doença do refluxo gastroesofágico . . . 709
2. Esofagites. . . 716
3. Doença péptica gastroduodenal . . . 720
4. Diarreia aguda. . . 726
5. Diarreia crônica. . . 732
6. Doença celíaca . . . 738
7. Doenças inflamatórias intestinais . . . 743
8. Distúrbios gastrointestinais funcionais. . . .751
9. Dor abdominal funcional. . . 756
10. Síndrome do intestino irritável em crianças e adolescentes. . . 760
11. Constipação intestinal . . . 764
12. Dor abdominal aguda . . . 770
13. Alergia ao leite de vaca . . . 775
17. Colestase neonatal . . . 798
18. Doenças metabólicas do fígado na infância . . . 807
19. Pancreatites . . . 813
SEÇÃO 13 GENÉTICA CLÍNICA 1. Abordagem genética do recém -nascido . . . 825
2. Deficiência intelectual . . . 830
3. Erros inatos do metabolismo – uma urgência multiprofissional . . . 836
4. Doenças de depósito lisossômico. . . 843
5. Cromossomopatias e suas implicações na natimortalidade infantil . . . 851
6. Osteodisplasias e seus diagnósticos moleculares . . . 861
7. Miopatias metabólicas hereditárias . . . 867
8. Baixa estatura em seu contexto genético . . . 873
9. Doenças genéticas do complexo do comportamento autista . . . 879
10. Abordagem molecular das doenças genéticas. . . 887
SEÇÃO 14 INFECTOLOGIA 1. Febre sem sinais localizatórios . . . 899
2. Antibióticos no hospital. . . .904
3. Antibióticos em infecções comunitárias. . . 918
4. Controle de bactérias multirresistentes . . . .929
5. Vírus varicela zóster . . . .936
6. Vírus Epstein -Barr. . . .946
7. Herpesvírus 6 e 7 . . . .950 8. Dengue . . . .954 9. Febre amarela . . . .959 10. Febre de Chikungunya . . . .964 11. Febre Zika . . . .969 12. Vírus influenza . . . 972 13. Hiv/aids . . . .980 14. Viroses exantemáticas. . . .985 15. Coqueluche . . . 994 16. Doença de Chagas. . . 999
17. Doenças sexualmente transmissíveis. . . 1006
18. Hanseníase. . . .1026 19. Leishmaniose visceral . . . 1032 20. Leptospirose . . . 1037 21. Malária. . . 1042 22. Parasitoses intestinais . . . 1052 23. Toxoplasmose . . . 1058 24. Tuberculose . . . 1072 25. Imunizações . . . 1078 SEÇÃO 15 NEFROLOGIA 1. Interpretação dos exames de EAS, proteinúria e hematúria . . . 1093
2. Infecção do trato urinário . . . .1105
3. Síndrome hemolítico- urêmica em crianças e adolescentes. . . 1113
4. Disfunção do trato urinário inferior . . . 1119
5. Urolitíase na infância . . . 1126
8. Lesão renal aguda . . . 1147
9. Doença renal crônica . . . 1152
10. Doenças císticas renais . . . 1159
11. Hidronefrose fetal. . . 1165
12. Tubulopatias. . . 1172
13. Hipertensão arterial . . . 1185
SEÇÃO 16 NEONATOLOGIA 1. Prematuridade e crescimento fetal restrito. . . 1209
2. Reanimação neonatal . . . 1215
3. Fluidoterapia e eletrólitos no recém- nascido . . . 1223
4. Nutrição do recém -nascido pré -termo . . . 1230
5. Distúrbios metabólicos frequentes do recém- nascido . . . 1235
6. Infecções congênitas . . . 1242
7. Infecções perinatais: sepse neonatal precoce e tardia . . . 1251
8. Icterícia neonatal . . . 1262
9. Convulsões no período neonatal. . . 1268
10. Distúrbios respiratórios do recém -nascido . . . 1276
11. Encefalopatia hipóxico- isquêmica . . . 1286
12. Doença hemorrágica do recém -nascido . . . 1294
13. Importância da triagem neonatal universal. . . 1300
14. Citomegalovírus . . . 1305
SEÇÃO 17 NEUROLOGIA 1. Crise febril . . . 1315
2. Epilepsia na infância. . . .1319
3. Estado de mal epiléptico . . . 1326
4. Microcefalia e macrocefalia . . . 1330
5. Distúrbios do sono . . . 1336
6. Crises não epilépticas na infância e na adolescência . . . 1342
7. Paralisia cerebral – conceito, etiologia, classificação e tratamento . . . 1346
8. Doenças desmielinizantes do sistema nervoso central (SNC) . . . 1353
9. Miastenia grave . . . 1359
10. Doenças neuromusculares . . . 1361
11. Neuropatias periféricas em crianças e adolescentes . . . 1368
12. Acidente vascular cerebral na infância . . . .1372
13. Ataxias na infância . . . .1375
14. Cefaleias . . . 1381
15. Síndromes neurocutâneas . . . 1385
SEÇÃO 18 NUTROLOGIA 1. Avaliação do estado nutricional . . . 1399
2. Alimentação do lactente à adolescência . . . 1407
3. Características e indicações das fórmulas infantis. . . 1420
4. Micronutrientes . . . 1426
5. Desnutrição energético -proteica . . . 1436
6. Dislipidemia . . . 1440
7. Obesidade exógena . . . 1447
8.1. A nutrologia na prevenção das doenças do adulto – doença cardiovascular . . . 1452
8.2. A nutrologia na prevenção das doenças do adulto – osteoporose . . . 1459
8.4. A nutrologia na prevenção das doenças do adulto
– diabete melito tipo 2 . . . 1466
9.1. Terapia nutricional em situações especiais – déficit de crescimento de causa nutricional . . . 1470
9.2. Terapia nutricional em situações especiais – cardiopatias . . . 1474
9.3. Terapia nutricional em situações especiais – doenças neurológicas . . . 1478
9.4. Terapia nutricional em situações especiais – doença renal. . . 1482
9.5. Terapia nutricional em situações especiais – câncer . . . 1487
9.6. Síndrome do intestino curto. . . 1492
10. Dificuldades alimentares . . . 1496
11. Terapia nutricional enteral e parenteral . . . 1502
SEÇÃO 19 ONCO -HEMATOLOGIA 1. Interpretação do hemograma e das provas de coagulação . . . 1515
2. Diagnóstico diferencial das anemias . . . 1528
3. Epidemiologia e diagnóstico precoce do câncer na criança . . . 1534
4. Leucemias . . . 1540
5. Linfoma na infância e adolescência . . . 1545
6. Tumores sólidos. . . 1552
7. Histiocitose de células de Langerhans . . . 1560
8. Emergências oncológicas . . . 1564
9. Distúrbios qualitativos dos fagócitos . . . 1571
10. Tumores do sistema nervoso central . . . .1577
11. Tumores ósseos. . . 1586
12. Hemoglobinopatias . . . 1590
13. Linfonodomegalias. . . .1601
14. Hemoterapia em pediatria . . . 1606
15. Distúrbios hemorrágicos e trombóticos em pediatria . . . 1613
16. Trombocitopenia imune primária. . . .1619
17. Síndrome hemofagocítica. . . 1624
18. Transplante de célula -tronco hematopoética . . . 1629
SEÇÃO 20 OTORRINOLARINGOLOGIA 1. Processamento auditivo e transtornos de aprendizagem . . 1639
2. Triagem auditiva . . . 1650
3. Otite média aguda . . . 1657
4. Otite média com efusão . . . 1662
5. Distúrbios da orelha externa . . . 1667
6. Síndrome do respirador oral. . . 1670
7. Rinossinusite . . . 1673 8. Tonsilites e faringites . . . .1677 9. Disfagia na infância . . . 1683 10. Disfonia na infância . . . 1686 11. Distúrbios da laringe . . . 1690 SEÇÃO 21 PNEUMOLOGIA 1. Tabagismo passivo . . . 1703 2. Distúrbios traqueobrônquicos . . . 1707
5. Sibilância recorrente pós -viral . . . 1730
6. Pneumonias comunitárias. . . 1735 7. Derrame pleural . . . 1740 8. Fibrose cística . . . 1745 9. Abscesso pulmonar . . . 1755 10. Displasia broncopulmonar . . . 1758 SEÇÃO 22 REUMATOLOGIA 1. Febre reumática . . . .1767
2. Artrite idiopática juvenil . . . 1773
3. Lúpus eritematoso sistêmico pediátrico . . . 1780
4. Dermatomiosite juvenil . . . 1786 5. Esclerodermia juvenil. . . 1792 6. Vasculites . . . 1800 7. Doenças autoinflamatórias . . . 1809 8. Infecções osteoarticulares . . . .1816 9. Osteoporose na infância . . . 1822 10. Doença de Kawasaki . . . 1825
SEÇÃO 23 TERAPIA INTENSIVA 1. Sistemas de escores para avaliação de gravidade. . . .1841
2. Medidas de suporte avançado de vida e transporte dos pacientes graves . . . 1847
3. Ventilação mecânica no transporte da criança e do recém -nascido . . . 1855
4. Politraumatizado. . . 1861
5. Asma aguda grave . . . 1868
6. Síndrome do desconforto respiratório agudo . . . 1882
7. Insuficiência respiratória . . . 1896
8. Pós -operatório de cirurgia cardíaca pediátrica . . . 1903
9. Infecção hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica . . . 1911
10. Sedação e analgesia. . . 1917
11. Distúrbios do metabolismo do sódio e potássio e do equilíbrio acidobásico. . . 1926
12. Choque em pediatria . . . 1959
13. Traumatismo cranioencefálico . . . 1965
14. Acidente vascular encefálico em crianças . . . 1983
SEÇÃO 24 ORTOPEDIA 1. Displasia do desenvolvimento do quadril . . . 1999
2. Distúrbios da coluna vertebral. . . .2003
3. Infecções osteoarticulares na criança . . . 2008
4. Desvios angulares e rotacionais dos membros inferiores . . 2014
5. Deformidades congênitas dos pés . . . 2021
6. Dores nos membros inferiores da criança . . . .2024
7. A criança e o esporte . . . 2033
SEÇÃO 25 CIRURGIA PEDIÁTRICA 1. Afecções pulmonares congênitas . . . .2045
2. Hérnia diafragmática congênita . . . .2054
3. Atresia do esôfago . . . 2060
4. Obstruções duodenais congênitas . . . .2065
8. Síndrome do intestino curto. . . .2086
9. Anomalias anorretais . . . 2091
10. Afecções cervicais . . . .2096
11. Deformidades torácicas . . . 2103
12. Hérnia inguinal, hidrocele e cisto de cordão espermático . . 2107
13. Lesões das vias biliares intra e extra -hepáticas . . . .2110
14. Hipertensão portal na criança . . . 2116
15. Distúrbios pieloureterais . . . 2122
16. Sangramento digestivo . . . 2129
17. Complicações cirúrgicas do divertículo de Meckel e de outros remanescentes vitelínicos . . . 2133
18. Apendicite aguda . . . .2137
19. Megacólon congênito (moléstia de Hirschsprung) . . . 2141
20. Escroto agudo. . . 2153
21. Distopia testicular. . . 2158
22. Fimose: o que fazer e quando realizar? . . . 2163
23. Obstrução pilórica . . . .2167
24. Peculiaridades no atendimento à criança traumatizada. . . . 2176
SEÇÃO 26 GINECOLOGIA 1. Características da consulta ginecológica na recém -nascida, na criança e no adolescente . . . 2193
2. Vulvovaginite na infância. . . .2197
3. Distúrbios menstruais mais frequentes na adolescência . . . 2201
4. Dismenorreia: quando pesquisar endometriose. . . 2205
5. Síndrome dos ovários policísticos. . . 2210
6. Sangramento vaginal na infância. . . 2214
7. Exame da mama na infância e na adolescência . . . 2219
8. Contracepção: melhor abordagem na adolescência . . . 2222
9. Vacina contra o papilomavírus humano (HPV): visão do ginecologista . . . 2227
10. Violência sexual: quando suspeitar e como acompanhar? . . . 2232
11. Coalescência de pequenos lábios . . . 2239
12. Aspectos importantes do diagnóstico e acompanhamento pré -natal de adolescentes. . . 2242
SEÇÃO 27 OFTALMOLOGIA 1. Vias lacrimais . . . 2251
2. Distúrbios das pálpebras. . . 2255
3. Exame oftalmológico da criança e estrabismo. . . 2257
4. Doenças da córnea e da conjuntiva . . . 2263
5. Glaucoma congênito e infantil . . . 2269
6. Doenças da retina na infância e na adolescência. . . 2273
7. Trauma ocular . . . 2279
8. Uveítes e inflamações oculares . . . 2285
11. Ambliopia . . . 2303
12. Leucocoria . . . 2307
13. Retinopatia da prematuridade. . . 2314
SEÇÃO 28 ODONTOPEDIATRIA Qualidade de vida e saúde bucal . . . 2325
1. Exame físico da cavidade bucal . . . 2327
2. Erupção dentária – alterações, eventos importantes, cronologia, fatores interferentes . . . 2333
3. Higiene bucal com uso de fluoreto – medidas de prevenção . . . 2339 4. Aleitamento materno – benefícios para a saúde bucal . . . . .2344
5. Alimentação, saúde bucal e função mastigatória. . . .2348
6. Hábitos orais . . . 2356
7. Distúrbios de oclusão – reconhecimento, prevenção, orientação . . . 2359
8. Doença cárie, erosão e defeitos do desenvolvimento dentário . 2369 9. Odontopediatria no ambiente hospitalar. . . 2378
10. Estomatologia pediátrica . . . 2382
11. Fissuras palatinas . . . .2390
12. Atenção à saúde bucal do bebê prematuro . . . 2395
13. Trauma dentário: atendimento e prognóstico. . . .2402
SEÇÃO 29 MEDICINA DO ESPORTE 1. Treinamento resistido em crianças e adolescentes . . . 2415
2. Nutrição, hidratação e suplementação esportiva para crianças e adolescentes . . . .2420
3. Avaliação cardiovascular do adolescente atleta. . . 2429
4. Indicações e contraindicações de atividades físicas em crianças e adolescentes – guia prático . . . 2433
5. Fisiologia do exercício em atletas jovens – habilidades específicas e valências esportivas. . . 2437
SEÇÃO 30 MEDICINA PALIATIVA 1. Aspectos éticos dos cuidados paliativos em pediatria . . . 2445
2. Cuidados paliativos em neonatologia . . . .2449
3. Dor na faixa etária pediátrica. . . 2452
4. Criança e adolescente dependentes de tecnologia: da UTI para o domicílio . . . 2458
5. Cuidados paliativos em final de vida . . . 2461
6. Suporte à família: más notícias, decisão compartilhada e acompanhamento no luto . . . .2466
7. Suporte à equipe assistencial. . . 2471 Índice remissivo . . . I -1
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Seção do Tratado na forma de videoaula, estudos de caso e questões para avaliação. Acesse o site do curso: www.manoleeducacao.com.br/sbppediatria
car seu Tratado de Pediatria.
A prática dessa especialidade médica no País carecia de um texto fundado nas características que a assistência pediátrica adquiriu ao longo de quase um século de sistematização de co-nhecimentos e experiências científicas, desenvolvidas pela entidade nacional dos pediatras brasileiros.
Sem perder de vista a grande relevância das inovações tec-nológicas incorporadas ao âmbito desse exercício profissional diferenciado, o livro projeta um salto de qualidade na visão da pediatria clínica. De fato, ao reunir as melhores experiências desta prática, a obra contribui com uma nova concepção para o exercício pediátrico moderno, ensejando o delineamento de importante campo da saúde pública para a construção da “pe-diatria coletiva”. Neste sentido, o texto dedica grande parte de seu conteúdo aos conceitos mais recentes das ações e estraté-gias de saúde pública que conferem ao fazer pediátrico o cará-ter social decorrente dos desdobramentos familiares em que sustenta sua atuação. Fortalece, igualmente, os alicerces cien-tíficos dos fenômenos do crescimento e do desenvolvimento, mantidos ao longo da elaboração do texto como cerne insubs-tituível da pediatria. Ressalta, por isso mesmo, a relevância das ações educativas e preventivas, identificando-se com as tendências mais avançadas que se revelam no percurso evolu-tivo da saúde na atualidade.
Por todas essas razões, este Tratado de Pediatria da SBP preenche espaço bibliográfico de particular relevância no País. Concretiza, por outro lado, uma valiosa presença do Brasil no cenário mundial dos investimentos na saúde da infância e da adolescência. Sua utilização pelos estudantes de medicina, médicos residentes, professores de pediatria e pediatras em geral contribuirá, certamente, para ampliar ainda mais a quali-dade da atenção à saúde do grupo populacional que se confi-gura como universo de atuação desse importante ramo da me-dicina.
Esta publicação enriquece, ademais, a pediatria da Améri-ca Latina ao oferecer a opção de um livro-texto oriundo da produção científica de um país marcado pelas mesmas contra-dições sociais, diferenças regionais, desigualdades econômi-cas e perfil epidemiológico que se manifestam por toda a ex-tensão do território latino-americano.
A representação da Opas no Brasil reconhece a seriedade do trabalho realizado pelos departamentos científicos da SBP consubstanciado nesta obra que presta relevante serviço à causa do aprimoramento profissional dos pediatras. Por meio deste livro, a entidade pediátrica cumpre, com destacada coe-rência, o papel institucional de integrar, em torno da atualiza-ção de conhecimentos científicos, a doutrina e a aatualiza-ção dos artí-fices da pediatria brasileira.
Dr. Horácio Toro
Representante da Organização Pan-americana da Saúde (Opas) e da Organização Mundial da Saúde (OMS) no Brasil
ca de qualidade para os pediatras brasileiros. Uma dessas ini-ciativas é representada pela quarta edição do Tratado de
Pe-diatria, que foi completamente revisada e atualizada nos
últimos meses com cuidado para ser entregue àqueles que se incubem de assistir às crianças e aos adolescentes.
Ser pediatra requer conhecimento técnico sistematicamen-te atualizado e comportamento e sensibilidade humanística para compreender e atuar na constante mudança que repre-senta o universo pediátrico das crianças, dos adolescentes e de suas famílias. O conhecimento cresce de modo rápido, a in-terdisciplinaridade se consolida e a realidade da comunidade também se torna diferente a cada dia com novos desafios para esses profissionais devotados que buscam sempre o melhor para o futuro do país – representado pelas crianças!
Com discussões minuciosas, baseadas em evidências, os temas deste Tratado contaram com a contribuição incansável de muitos colaboradores, enfatizando sempre a atualização consistente nas diversas áreas da pediatria como especialida-de e nas variadas áreas especialida-de atuação.
O conhecimento só atinge seus objetivos se é compartilha-do e se beneficia alguém, e com este Tratacompartilha-do temos plena con-vicção de que esses objetivos são alcançados. Em parceria éti-ca com a Editora Manole, a Sociedade Brasileira de Pediatria se sente honrada de entregar agora esta quarta edição do
Tra-tado de Pediatria.
Luciana Rodrigues Silva
Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria Professora Titular de Pediatria da
Universidade Federal da Bahia Membro da Academia Brasileira de Pediatria Coordenadora do Serviço de Pediatria do Hospital Aliança
EDIÇÃO
ção da sua entidade nacional, a Sociedade Brasileira de Pedia-tria (SBP), enriquecida pelas instâncias filiadas, que agregam energia construtiva, estímulo perseverante e engajamento com as valorosas causas sociais, educativas e científicas. Emerge assim a dimensão da complexa e qualificada abran-gência requerida pelo nobre exercício profissional do pediatra.Além de contribuir para conquistas marcantes no campo dos direitos da criança e do adolescente, a SBP tem interagido com a sociedade civil de forma estimulante, no claro intuito de manter em evidência os valores inerentes à infância e à adolescência, entendendo-os como preciosidades humanas a serem respeitadas, cultivadas e promovidas como único itine-rário seguro para a evolução da espécie.
Nesse contexto nasceu, em 2006, o Tratado de Pediatria da SBP. Este trouxe a marca que faltava ao espectro científico na-cional, reunindo, progressivamente, a cada edição, atualiza-ções e avanços indispensáveis ao domínio de conhecimento que fundamenta a prática pediátrica no Brasil. A obra foi pro-jetada em sintonia com as evidências científicas crescentes e identificada com as distintas realidades epidemiológicas lo-cais e regionais que diversificam as nosologias prevalentes no vasto território do país. Outra característica que singulariza o
Tratado de Pediatria é a sua produção. O livro resulta de
traba-lho dedicado, interativo, convergente na forma, sério no con-teúdo, amplo no componente participativo dos autores – pro-fissionais de reconhecida capacidade –, demonstrando, com clareza, o elevado nível de identidade própria atingido pela nossa pediatria. Tornou-se, pelas virtudes que o inspiraram, o livro-texto de medicina da criança e do adolescente mais di-fundido e utilizado pela classe pediátrica, pelas instituições de ensino médico e também pelos programas de residência médi-ca na especialidade que cuida do ser humano no ciclo de vida marcado pelos fenômenos do crescimento e do desenvolvi-mento.
Esta obra, a de maior perfil científico já produzida pela SBP, chega à terceira edição. Grande avanço. Prova de sua natureza acadêmica consistente e da incontestável consolidação de um projeto bibliográfico que se converte em referência nacional. A nova versão mantém os conteúdos anteriores bem atualiza-dos, além de incluir alguns novos capítulos que enriquecem sobremaneira a estrutura do Tratado. Um deles aborda os cui-dados pediátricos paliativos, tema que se destaca por contri-buir para adequar o texto ao perfil da pediatria no novo século. Muitos outros expandem ainda mais o universo de conheci-mentos que integram os cuidados pediátricos em várias se-ções do livro, tais como: bioética, defesa profissional, seguran-ça da crianseguran-ça e do adolescente, saúde escolar, saúde mental, alergia/imunologia, dermatologia, genética clínica, infectolo-gia, nefroloinfectolo-gia, otorrinolaringoloinfectolo-gia, terapia nutricional, tera-pia intensiva, ortopedia e oftalmologia.
A terceira edição do Tratado de Pediatria da SBP atesta o esforço produtivo e a coerência da entidade que representa a pediatria brasileira e está fortemente fundamentada nos re-quisitos primordiais de qualificação contínua do exercício
pro-sociedade que urge melhorar o nível global de saúde de sua gente. Cumpre também realçar o valor da parceria entre a SBP e a Editora Manole, alicerce desta obra que engrandece o valor da produção científica diferenciada, aprimorando a presença da pediatria brasileira na esfera internacional, em cujo hori-zonte projeta visões e abordagens originais, compartilhadas em favor de crianças e adolescentes no mundo a caminho da globalização.
Eduardo da Silva Vaz
Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria
Dioclécio Campos Júnior
Representante da Sociedade Brasileira de Pediatria no Global Pediatrics Education Consortium (GPEC)
EDIÇÃO
vo da sua importância para a classe pediátrica do País. Uma ini-ciativa vitoriosa a demonstrar o elevado nível de qualificação alcançado, nesse nobre domínio de conhecimentos, ao longo da crescente maturidade científica e acadêmica que permitiu produzir um texto básico, denso, genuinamente brasileiro.A SBP orgulha-se desta obra escrita pelos membros de seus vinte e sete departamentos científicos. São professores uni-versitários, chefes de serviços de pediatria, pediatras e pesqui-sadores renomados, que usaram sua competência para vencer o desafio de uma grande lacuna bibliográfica, que carecia de preenchimento à altura de sua relevância. Assim nasceu o
Tratado. Vibrante na concepção, didático na exposição dos
te-mas, amplo e profundo nos conteúdos, bonito na apresenta-ção, rico nas ilustrações. Um trabalho que engrandece a pedia-tria nacional, projetando-a no horizonte dos países que buscam originalidade na expressão de sua própria experiência.
O rápido esgotamento da primeira edição comprovou o acerto do investimento. O livro está hoje no acervo da maioria das bibliotecas universitárias como texto recomendado para estudantes, médicos residentes e professores. Está também nas mãos de grande número de pediatras do País, exercendo a função de principal fonte bibliográfica para leitura e consultas necessárias. É uma obra que veio para ficar. Tem o vigor de uma produção coletiva harmonicamente sintonizada com o seu tempo e plenamente identificada com a saúde da criança e do adolescente, nas distintas realidades do nosso território.
Esta segunda edição do Tratado de Pediatria surge no ano em que se comemora o centenário da SBP. Situa-se, assim, en-tre as grandes conquistas que constituem a trajetória histórica da entidade pediátrica. A atualização do conteúdo dos diver-sos capítulos enriquece e amplia esta edição. Além disso, três novas seções – oftalmologia, cirurgia pediátrica e ortopedia –, de particular importância em pediatria, foram acrescentadas e desenvolvem os tópicos essenciais nesses campos. A necessá-ria expansão de conteúdos e o propósito de facilitar seu manu-seio levaram à decisão de publicar a obra em dois volumes. As imagens coloridas de cada capítulo estarão todas disponíveis como conteúdo adicional exclusivo no Companion Website do livro (ver instruções na página V).
Ao registrar, com especial alegria, o lançamento da segunda edição do Tratado de Pediatria, a SBP agradece, em nome dos pediatras brasileiros, o denodado empenho dos autores e exal-ta a qualidade da parceria com a Editora Manole, que tornou viável este valioso projeto.
Dioclécio Campos Júnior
EDIÇÃO
cial ao publicar o seu Tratado de Pediatria. A obra é uma sínte-se da ampla ação participativa voltada para a realização de um projeto de grande mérito: a produção de um texto que expres-se a experiência, a realidade, a prática e, especialmente, o pen-samento unificador do exercício profissional da especialidade médica que cuida do ser humano em crescimento e desenvol-vimento no País.Este Tratado de Pediatria reúne conteúdo que, sem preten-der a completude, mostra a abrangência necessária à cobertu-ra do vasto campo de atuação do pediatcobertu-ra. O propósito que norteou sua concepção torna a obra singular, porquanto incor-pora a maior parte dos temas que movimentam a atualidade da assistência à saúde da criança e do adolescente. Inclui, ade-mais, a descrição da rica trajetória histórica da pediatria brasi-leira, as peculiaridades desse mercado de trabalho e as noções fundamentais que regem o funcionamento do Sistema Único de Saúde (SUS) no que concerne ao bem-estar físico, mental e social nesse ciclo da vida humana.
Mereceram ênfase os capítulos referentes à nutrição e à psi-cologia do desenvolvimento. São duas áreas do conhecimento em que se apóia a doutrina da pediatria, cujos princípios es-senciais emergem no horizonte dos novos tempos, exigindo do pediatra extensa revisão de conceitos e atualização científi-ca dinâmicientífi-ca e identificientífi-cada com a transição epidemiológicientífi-ca em curso nas últimas décadas.
Esta primeira edição do Tratado de Pediatria integra o con-junto de estratégias definidas pela Sociedade Brasileira de Pe-diatria (SBP) com o objetivo de contribuir para o desenvolvi-mento do perfil profissional mais apropriado ao pediatra do século que se inicia. Trata- se do maior desafio colocado para a entidade no limiar da sociedade pós-industrial. O texto está em sintonia com a modernidade, principalmente se analisada sob a luz das evidências que o processo de transformação so-cial explicita. Vale ressaltar a importância do pediatra como educador na área da saúde, numa época em que a prevenção ganha primazia sobre a cura; nessa fase da evolução social, em que a frenética incorporação de complexas tecnologias à práti-ca da medicina começa a ser repensada em função dos custos insustentáveis que demanda, da expansão impressionante dos agravos que introduziu no campo da iatrogenia, bem como dos dilemas éticos insolúveis que provoca.
A iniciativa de produzir o livro é um passo de apreciável di-mensão no caminho das inadiáveis mudanças no processo de formação pediátrica. Mostra a nova face da profissão. Fornece conteúdos seguros para sustentar a função social do pediatra. Consolida o fundamento científico de uma prática médica in-substituível, posto que primordial. Sela o vínculo indissociá-vel entre cuidado pediátrico qualificado e infância e adoles-cência saudáveis. Destaca a relevância do papel de uma entidade associativa verdadeira, intransigente nos seus com-promissos com o bem comum.
Louve-se, na originalidade dessa conquista, o compromis-so das lideranças pediátricas dos departamentos científicos da entidade que tornaram possível o esforço coletivo do qual
re-O Tratado de Pediatria tem marca. Tem substância. Veio para ficar. É realização irreversível. Nasce com a essência de seu tempo e com o componente da universalidade que se ajus-ta a todos os tempos. Esajus-ta é a divisa que lhe dá sentido e desti-nação. É a legenda que lhe assegura lugar de originalidade per-manente na bibliografia pediátrica do País.
Neonatologia
COORDENADOR
AUTORES
SEÇÃO 16 NEONATOLOGIA
Coordenador
Renato Soibelmann Procianoy
Neonatologista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Professor Titular de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do
Sul (UFRGS). Editor ‑Chefe do Jornal de Pediatria. Presidente do Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro Titular da Academia Brasileira de Pediatria.
Autores
Adauto Dutra Moraes Barbosa
Título de Especialista em Pediatria com Área de Atuação em Neonatologia pela SBP/AMB. Mestre em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutor em Pediatria pela
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Pós‑doutor em Neonatologia pela University of Miami, EUA. Professor Titular da Disciplina de Pediatria do Departamento Materno‑infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF).
Antonio Carlos de Almeida Melo
Médico Pediatra Neonatologista. Coordenador Adjunto do Programa de Reanimação Neonatal no Estado do Rio de Janeiro. Diretor da Divisão de Assistência Neonatal da Maternidade Carmela Dutra da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Membro dos Comitês de Perinatologia e
Aleitamento da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro.
Aparecida Yulie Yamamoto
Doutora em Pediatria. Médica e Pesquisadora do Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP ‑USP).
Carmen Silvia Martimbianco de Figueiredo
Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS) e pela SBP. Mestre em Pediatria pela Universidade Federal do Paraná. Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília. Professora Associada da Faculdade de Medicina da UFMS.
Durval Batista Palhares
Neonatologista. Mestre e Doutor pela FMRP ‑USP. Pós ‑doutor pela Case Western Reserve University, Cleveland, EUA. Professor Titular de Pediatria da FM ‑UFMS.
Fernanda Tomé Sturzbecher
Pós ‑graduanda e Médica do Setor de Infectologia Pediátrica do Departamento de Puericultura e Pediatria da FMRP ‑USP.
Flavia Lopes Enk
Médica Pediatra. Residente de Neonatologia no HCPA.
Hans Greve
Especialista em Pediatria e Neonatologia pela SBP. Preceptor do Programa de Residência Médica em Neonatologia e Coordenador do Serviço de Neonatologia do Hospital Geral Roberto Santos/ Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (Sesab).
Ilson Enk
Mestre em Pediatria pela UFRGS. Diretor Científico da Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul. Neonatologista do HCPA. Membro Executivo do Departamento de Neonatologia da SBP.
José Roberto de Moraes Ramos
Doutor em Ciências e em Saúde da Mulher e da Criança pelo Instituto Fernandes Figueira (IFF/ Fiocruz). Chefe do Departamento de Neonatologia do IFF/Fiocruz. Membro do Departamento
Científico de Neonatologia da SBP.
Letícia Duarte Villela
Mestre em Ciências da Saúde da Criança e da Mulher pelo IFF/Fiocruz. Neonatologista do Departamento de Neonatologia do IFF/Fiocruz.
Liana Andres
Médica Pediatra. Residente de Neonatologia no HCPA.
Magnólia Magalhães de Carvalho
Mestre em Assistência Materno ‑infantil pela Universidade Federal da Bahia. Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Tecnologia e Ciências, Salvador. Neonatologista do
Serviço de Neonatologia do Hospital Geral Roberto Santos/Sesab.
Manoel Reginaldo Rocha de Holanda
Especialista em Pediatria, Área de Atuação em Neonatologia e Terapia Intensiva Pediátrica, pela SBP. Mestre em Ciências da Saúde pela
Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Professor de Pediatria do Curso de Medicina da Universidade Potiguar. Avaliador do Sistema de Acreditação de Escolas Médicas. Presidente da Comissão de Residência Médica (Coreme) do Hospital Dr. José Pedro Bezerra, Natal. Chefe da UTI Neonatal do Hospital Promater, Natal.
Maria Celia Cervi
Docente do Setor de Infectologia Pediátrica do Departamento de Puericultura e Pediatria da FMRP‑ ‑USP.
Maria Elisabeth Lopes Moreira
Doutora em Saúde da Criança pela FMRP ‑USP. Pesquisadora Titular da Fiocruz. Neonatologista do IFF e Clínica Perinatal Laranjeiras.
Neonatal da EPM ‑Unifesp. Membro do Conselho Científico do Departamento de Neonatologia da SBP (2010 ‑2015). Coordenadora do Programa de Reanimação Neonatal da SBP (2007 ‑2015). Membro do International Liaison Committee on Resuscitation (Ilcor) – Neonatal Delegation.
Marisa Marcia Mussi ‑Pinhata
Mestre e Doutora em Medicina – Pediatria – pela USP. Pós‑doutora pelo Departamento de
Imunologia e Infecção da University of Miami School of Medicine, EUA. Professora Associada da USP.
Nelson Diniz de Oliveira
Doutor em Pediatria e Neonatologia pela Unifesp. Coordenador da Unidade de Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Santa Lúcia, Brasília, DF.
Paulo de Jesus Hartmann Nader
Mestre em Pediatria pela UFRGS. Professor Adjunto da Disciplina Pediatria do Curso de Medicina da Universidade Luterana do Brasil (Ulbra). Chefe do Departamento de Pediatria da Ulbra. Gestor da Pediatria e Neonatologia do Hospital Universitário (HU) da Ulbra/Hospital Mãe de Deus (HMD). Coordenador da Residência de Pediatria e da Coreme do HU ‑Ulbra/HMD.
Rita de Cássia dos Santos Silveira
Professora Associada do Departamento de Pediatria da UFRGS. Neonatologista do HCPA.
Rosângela Interaminense Garbers
Especialista em Pediatria pela Pontifícia
Universidade Católica do Paraná e pelo Hospital Pequeno Príncipe. Habilitação em Neonatologia pela SBP. Chefe da UTI Neonatal da Maternidade Nossa Senhora de Fátima, Curitiba. Chefe do Berçário Clínico e Cirúrgico do Hospital Pequeno Príncipe, Curitiba. Membro do Comitê de
Neonatologia da SBP.
Ruth Guinsburg
Professora Titular da Disciplina Pediatria Neonatal da Unifesp. Coordenadora do Programa de Reanimação Neonatal da SBP (2007 ‑2015). Membro do Ilcor – Neonatal Delegation. Editora da Revista Paulista de Pediatria.
Sérgio Tadeu Martins Marba
Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM ‑Unicamp). Diretor da
Programa de Reanimação Neonatal da SBP. Consultor Nacional em Neonatologia e do Método Canguru do Ministério da Saúde.
Silvana Salgado Nader
Mestre em Saúde Coletiva pela Ulbra. Coordenadora Adjunta do Curso de Medicina da Ulbra. Professora Adjunta da Disciplina Pediatria do Curso de Medicina da Ulbra. Responsável pela Área de Cuidados Intermediários e Alojamento Conjunto do HU ‑Ulbra.
Universidade Estadual do Pará (UEPA). Mestre em Educação e Saúde na Amazônia pela UEPA. Coordenadora Estadual do Método Canguru no Pará. Coordenadora Adjunta e Instrutora do PRN/ SBP/PA. Facilitadora da Estratégia AIDPI Neonatal do Ministério da Saúde.
Definição
A terminologia recém ‑nascido (RN) pré ‑termo, antes deno‑ minado prematuro, é utilizada para todo RN com menos de 37 semanas de idade gestacional ao nascer e não leva em consideração o peso de nascimento. Portanto, é uma classifi‑ cação que envolve apenas o tempo de gestação, independen‑ temente da maneira como foi avaliada, seja por amenorreia, ultrassonografia ou exame físico após o nascimento. Em vir‑ tude de diferenças marcantes, encontradas no que diz res‑ peito às manifestações clínicas e ao desfecho prognóstico após o nascimento (morbimortalidade), dois grupos de RN pré ‑termo apresentam denominação específica: os chama‑ dos pré ‑termo tardios, aqueles com idade gestacional entre 34 semanas e 36 semanas e 6 dias, e os pré ‑termo extremos, com idade gestacional menor do que 28 semanas.
Quando se lança mão do conceito de crescimento fetal restri‑ to, refere ‑se especificamente aos RN que não atingiram intraútero todo o seu potencial de crescimento. Isso pode decor‑ rer de fatores intrínsecos ao feto ou ao ambiente intrauterino em que está albergado. Muitos retardos de crescimento intrauterino significam “adaptação fetal” a um ambiente intrauterino desfa‑ vorável a um bom crescimento.1
Classificação
Classificação dos RN pré ‑termo
Os RN pré ‑termo, além da classificação relacionada à idade ges‑ tacional, como mencionado anteriormente, podem também ser classificados de acordo com o peso ao nascer, sendo considera‑ dos de baixo peso quando o peso < 2.500 g; muito baixo peso ao nascer para aqueles com peso < 1.500 g e extremo baixo peso para os que nascem com peso < 1.000 g. Quando se relaciona a idade gestacional com o peso ao nascer, podem ‑se classificar os pré ‑termo em adequados para a idade gestacional (AIG), quando o peso se encontra entre os percentis 10 e 90 das curvas de cres‑ cimento intrauterino; pequenos para a idade gestacional (PIG), quando o peso está abaixo do percentil 10 para a referida idade gestacional, e grandes para a idade gestacional (GIG), quando
PREMATURIDADE E
CRESCIMENTO FETAL
RESTRITO
Nelson Diniz de Oliveira
o peso está acima do percentil 90 para a idade gestacional em questão.
Classificação dos RN com crescimento fetal restrito
Os termos “crescimento fetal restrito” e “pequeno para a idade gestacional”, embora relacionados, não têm o mesmo significa‑ do. Enquanto o primeiro diz respeito a uma redução ocorrida para um crescimento esperado para a idade gestacional em questão, as crianças PIG são aquelas cujo peso está abaixo do percentil 10 da curva de crescimento intrauterino para uma re‑ ferida população, podendo incluir parte dessa população (10%), cujo crescimento foi adequado no transcorrer da gravidez. As‑ sim, RN com crescimento fetal restrito podem ser ou não PIG, da mesma forma que os PIG podem ter ou não crescimento fe‑ tal restrito. Somente o peso ao nascer é insuficiente para se analisar uma situação de crescimento fetal restrito. Dessa for‑ ma, o índice ponderal de Rohrer (peso em g dividido pelo cubo do comprimento em cm) ou outras razões de proporção, como perímetro cefálico para o peso ou comprimento, podem ser uti‑ lizados para o melhor diagnóstico de uma inadequação do cres‑ cimento intraútero.1
Epidemiologia
O Sistema de Informação Sobre Nascidos Vivos (SINASC) tem possibilitado traçar o perfil dos nascimentos no Brasil. O docu‑ mento básico para esse cálculo é a Declaração de Nascidos Vi‑ vos (DNV), que deve ser preenchida para todo nascimento em território nacional e que serve de instrumento para o preenchi‑ mento da Certidão de Nascimento. De acordo com o SINASC, para os anos de 2000 e 2010, o percentual de prematuros no Brasil variou entre 6 e 7%. No entanto, artigos baseados em dados primários considerados como de alta confiabilidade pu‑ seram em cheque essas estimativas, sugerindo serem subesti‑ madas. Uma das razões seria a imprecisão das avaliações da idade gestacional (recordatórios da data da última menstrua‑ ção, dados ultrassonográficos e exame físico), além da marca‑
ção na DNV em faixas agrupadas em intervalos de idade gesta‑ cional (< 22, 22 a 27, 28 a 31, 32 a 36, 37 a 41, 42+ semanas). Os dados corrigidos mostraram percentuais variando entre 10 e 12% de nascimentos pré ‑termo para o mesmo perío do.2 As pre‑ valências foram sistematicamente menores na região Norte, seguida pelas regiões Nordeste e Centro ‑Oeste. O Sudeste e o Sul apresentaram as maiores prevalências em todos os anos. Já a partir de 2011, com as mudanças na forma de transcrição dos dados para a DNV, com a idade gestacional agora preen‑ chida por variáveis discretas e não intervalares, as estimativas do SINASC se aproximaram muito das corrigidas, 9,8% para o país como um todo, embora mostrando maior prevalência de nascimentos pré ‑termo na região Nordeste.
Vários fatores têm sido associados ao nascimento de RN pré ‑termo e com crescimento fetal restrito. Entre eles, desta‑ cam ‑se: baixa condição socioeconômica, ausência de pré ‑natal, gestante menor de 16 anos, uso de drogas lícitas e ilícitas, in‑ fecções perinatais, doenças maternas não infecciosas (agudas e crônicas), intervalo intergestacional curto, multiparidade e gestação múltipla.
Alguns aspectos observados nos RN pré termo e naqueles com crescimento fetal
restrito que necessitam de cuidados especiais
Grande parte da atenção da medicina perinatal está voltada para o segmento que envolve os cuidados com os RN pré‑ ‑termo e aqueles com crescimento fetal restrito. Isso se deve ao fato de serem grupos considerados de alto risco ao nascer. Os primeiros por “não estarem prontos ainda” em razão do menor tempo para crescimento e maturação gestacional; os outros por não terem recebido, sobretudo, suprimentos suficientes para enfrentarem a transição para a vida extrauterina e os dias subsequentes ao nascimento. Esse crescimento fetal restrito pode inclusive ter relação com situações nefastas que se desen‑ volverão na vida adulta, como obesidade, diabete e hipertensão arterial. Portanto, como diversos sistemas corporais podem apresentar desequilíbrio nesse grupo de crianças, serão feitas algumas considerações sobre alguns deles.
Regulação térmica
O RN, assim como o adulto, tem possibilidade de controlar a sua temperatura corporal, sendo portanto um ser homeotérmico. No entanto, os RN, notadamente os pré ‑termo e os com crescimento fetal restrito, apresentam maiores dificuldades nesse controle.
Entre os fatores envolvidos, encontram ‑se: relação menor entre a massa e a superfície corporal, aumentando a sua perda de calor; menor quantidade de gordura marrom, a grande responsável por geração de calor no RN; maior permeabilidade epidérmica; e ma‑ nuseio excessivo a que muitas vezes estão submetidos, favore‑ cendo maior perda de água corporal e temperatura. Quanto me‑ nor a idade gestacional e maior a restrição do crescimento, maiores as chances de perda do controle térmico, tornando o RN mais suscetível às variações da temperatura ambiente e, portan‑ to, mais afeito a quadros de hipotermia, na presença de tempe‑ raturas mais baixas, e de hipertermia quando a temperatura am‑ biente é excessiva. As principais formas de perda de calor são por convecção, radiação e evaporação de água.
O conceito de ambiente térmico neutro diz respeito à tem‑ peratura ambiente em cada RN, que dependendo dos dias de vida e peso ao nascer, pode manter a sua temperatura corpo‑ ral com menor consumo de oxigênio e alteração do seu me ta bo lismo basal.
As formas de medida de temperatura corporal podem ser por via retal, axilar ou cutânea. Em virtude dos riscos ocorri‑ dos com a medição da temperatura retal em neonatos, a medi‑ ção axilar é a mais recomendada e a faixa normal, indepen‑ dentemente do peso ou da idade gestacional, devendo ficar entre 36,5 e 37,5°C. Os pré ‑termo cuidados em incubadoras podem ter a sua temperatura medida de forma contínua por sensores cutâneos colocados no abdome superior, sobre a to‑ pografia do fígado. A Tabela 1 apresenta valores de temperatu‑ ra ambiente e corporal sugeridas para RN cuidados em incu‑ badoras ou berços com fonte de calor radiante.3
Homeostase metabólica
Glicose
A glicose é o principal substrato para o cérebro fetal, do RN e do adulto em condições fisiológicas normais. As concentra‑ ções de glicose plasmática do feto encontram ‑se em relação li‑ near com a concentração plasmática materna. Com o clam‑ peamento do cordão umbilical, cessa esse fornecimento. Os RN a termo e muitos prematuros normais conseguem manter inicialmente um nível glicêmico de normalidade a partir da quebra de suas reservas de glicogênio, produzindo um supri‑ mento contínuo de glicose na ordem de 4 a 6 mg/kg/min. No entanto, os RN prematuros, notadamente os de baixo peso ao nascer, por causa de várias condições adversas (menor reserva de glicogênio, maior propensão a asfixia, distúrbios respirató‑
Tabela 1 Temperaturas médias sugeridas em incubadoras para promover ambiente térmico adequado e as referidas temperaturas corporais aferidas por termômetros cutâneos3
Peso (kg) Temperatura ambiente Temperatura cutânea
abdominal (°C)
35°C 34°C 33°C 32°C
1 a 1,5 Por 10 dias > 10 dias > 21 dias > 35 dias 36,7
1,5 a 2,0 Por 10 dias > 10 dias > 28 dias 36,5
2,0 a 2,5 Por 2 dias > 2 dias > 21 dias 36,3
> 2,5 Por 2 dias > 2 dias 36,0
RN com menos de 1 kg de peso ao nascer necessitam de ambiente umidificado e às vezes de temperaturas maiores. A temperatura cutânea abdominal sugerida é de 36,9°C.
rios, infecções), e naqueles com retardo de crescimento tam‑ bém a policitemia, há acentuada chance de desenvolverem hi‑ poglicemia. Os relatos sobre a incidência de hipoglicemia variam um pouco sobre quais níveis de glicose foram conside‑ rados e a forma como foram aferidos. No entanto, consensos passam a convergir para que valores < 47 mg/dL, tanto para RN a termo quanto pré ‑termo, devam ser considerados como baixos, principalmente ao se levar em consideração que, aci‑ ma desse patamar, tem ‑se mais certeza de não ocorrer dano cerebral por deficiência de aporte de glicose à célula nervosa.4
Em face de nem sempre a hipoglicemia se manifestar com sinais clínicos (tremores, letargia) e principalmente porque em muitos casos a presença de alguns desses sinais (convul‑ são, apneia) estarem já associados ao maior risco de dano ce‑ rebral, a aferição rotineira dos níveis glicêmicos por meio das fitas reagentes de glicose deve ser feita de forma sistemática nos RN de risco já a partir das primeiras horas de vida.
Medidas para a prevenção da hipoglicemia são feitas com a introdução precoce do leite materno e/ou leite humano pas‑ teurizado de banco. Para as situações em que essa quantidade não for suficiente para suprir as necessidades e/ou na impossi‑ bilidade da alimentação por via digestiva, deve ser feita a insta‑ lação de nutrição parenteral precoce com glicose, variando sua taxa de infusão inicial entre 4 e 5,5 mg/kg/min, adicionada de aminoácidos e eletrólitos. Com a estabilização dos níveis glicê‑ micos e o aumento da alimentação por via digestiva, esse su‑ porte é gradualmente retirado.
Cálcio
O cálcio é um íon importante na homeostase metabólica, atuando em vários processos do metabolismo e da estabilida‑ de da membrana celular, na contração muscular e na condu‑ ção do potencial de ação entre feixes nervosos. Hormônios como o paratormônio, a calcitonina, a vitamina D e o íon mag‑ nésio têm relação direta no controle da sua homeostase. O cálcio é transferido da mãe para o feto por transporte ativo, principalmente durante o terceiro trimestre da gestação.
Considera ‑se hipocalcemia quando o nível de cálcio sérico total está abaixo de 8 mg/dL (2 mmol/L) ou o de cálcio ioni‑ zável, abaixo de 4,4 mg/dL. Alguns autores aceitam os valores mínimos para o RN pré ‑termo como 7 mg/dL de cálcio total.1
Entre os fatores responsáveis pela hipocalcemia neonatal nos RN pré ‑termo e com crescimento fetal restrito, destacam‑ ‑se a interrupção precoce do fornecimento de cálcio pelo
cordão umbilical, a asfixia neonatal e a hipercalcitoninemia. A hipocalcemia pode, muitas vezes, ser assintomática. As mani‑ festações clínicas mais frequentes são tremores, irritabilidade muscular, convulsões generalizadas ou eventualmente focais. As hipocalcemias de difícil correção podem estar associadas a hipomagnesemia.
Magnésio
O magnésio atravessa livremente a barreira placentária e acu‑ mula‑se no feto principalmente no primeiro trimestre da ges‑ tação, e 60% do magnésio corporal encontra ‑se depositado no tecido ósseo. Nos trimestres subsequentes, essa transfe rência
ocorre na faixa de 3 a 5 mg/dia. O transporte ativo transpla‑ centário do magnésio é diferente do cálcio, que precisa manter níveis fetais maiores que o materno. Considera ‑se hipomagne‑ semia valores séricos < 1,6 mg/dL. Como a hipomagnesemia reduz a secreção e a ação do paratormônio, os quadros de hi‑ pomagnesemia são frequentemente acompanhados por hipo‑ calcemia.1
Fósforo
Diferentemente do cálcio, o fósforo fica predominantemente nos tecidos moles, na forma de ésteres de fosfato, e no fluido extracelular, na forma de íons inorgânicos de fosfato. Dada a sua larga distribuição no corpo, suas funções metabólicas apresentam influência marcante no metabolismo energético, na composição das membranas celulares, na estrutura dos nu‑ cleotídeos e na mineralização óssea.
Doença metabólica óssea
RN prematuros têm risco aumentado para desenvolverem doença óssea secundária ao reduzido conteúdo mineral, tam‑ bém denominado de raquitismo da prematuridade. A incidên‑ cia é inversamente proporcional à idade gestacional e ao peso ao nascer, podendo ser estimada em 50% para RN com peso < 1000 g ao nascer e de 30% para os menores de 1.500 g. A oferta precoce de dieta enteral e a maior oferta de cálcio e fósforo por via parenteral e enteral a esse grupo vulnerável têm diminuído a incidência desses casos.
Água corporal e sódio
A água corporal total divide ‑se entre os compartimentos intra‑ celular e extracelular (compartimento intravascular e intersti‑ cial). No período fetal, praticamente 90% do peso corporal é constituído por água e esse valor decresce para 80% nos pre‑ maturos e aproximadamente 75% nos RN a termo. Ao mesmo tempo que ocorre essa perda gradual de água total do organis‑ mo, ocorre também uma mudança na distribuição dela entre os diferentes compartimentos, com perda maior da água ex‑ tracelular e ganho da água intracelular, proporcionalmente.
No RN pré ‑termo, há uma perda considerável de água por via transepidérmica, sendo maior quanto menores forem o peso e a idade gestacional. Isso se deve tanto à imaturidade da pele (po‑ breza de estrato córneo com queratinização insuficiente) quan‑ to à grande superfície em relação à massa corpórea nessas crianças. Nos grupos mais vulneráveis, essa perda pode exceder ao débito urinário, principalmente se esses RN são cuidados sem medidas preventivas adequadas e em incubadoras com fonte de calor radiante. Um ambiente térmico neutro e com alta umidifi‑ cação (60 a 90%) pode reduzir muito essa perda, notadamente nos RN menores de 1000 g de peso ao nascer. Outra medida in‑ teressante é o envolvimento desses bebês com plástico, que fa‑ vorece a manutenção da temperatura e diminui a perda hídrica.1,3
Quanto mais se conseguir reduzir a perda de água transepi‑ dérmica, também se estará reduzindo a desidratação, a hiper‑ natremia e a hiperglicemia, de modo que esse procedimento pode ser considerado um marcador de alta qualidade no cui‑ dado de RN de muito baixo peso ao nascer.