manifestação clínica que ocorra durante o sono trazendo alte‑ ração na sua qualidade, organização e/ou número de horas. Ocorrem com frequência elevada em crianças e adolescentes. Pesquisas estimam que aproximadamente 25% das crianças podem apresentar algum tipo de DS em algum momento da infância.1,2
Os DS são divididos em grupos distintos conforme sua fi‑ siopatologia, segundo a classificação proposta pela Academia Americana de Medicina do Sono (American Academy of Sleep
Medicine – AASM) que foi revisada e atualizada recentemen‑
te3 (Tabela 1).
Os DS são prevalentes em crianças e adolescentes, impli‑ cam alterações da rotina familiar, podem ter consequências no desempenho emocional, cognitivo, escolar, ponderoestatural e, mesmo assim, são frequentemente subdiagnosticados.
O sono no recém‑nascido apresenta‑se de forma polifásica e segue um ritmo ultradiano; a consolidação do sono noturno inicia em torno do 6º mês de vida, quando é possível observar períodos contínuos de sono de até 6 horas, e uma interrupção noturna para amamentação.
O manejo dos DS em crianças difere do preconizado em adultos, pois está relacionado à sua etiologia.
DISTÚRBIOS DO SONO
Magda Lahorgue Nunes
Rotinas de higiene do sono devem ser mantidas de forma consistente para a obtenção de um sono de boa qualidade.
O objetivo deste capítulo é auxiliar o pediatra a reconhecer os DS mais frequentes na infância seguindo a classificação proposta pela AASM revisada e atualizada pela última vez em 2014. Pela descrição das características clínicas e abordagem terapêutica, espera‑se instrumentalizar o pediatra para a reali‑ zação de diagnóstico de DS e estabelecimento da terapia mais adequada.
Anamnese do sono
Perguntas simples e que podem dar uma ideia da qualidade do sono devem fazer parte da rotina das consultas de pueri‑ cultura: o local onde a criança dorme, quem a faz dormir, roti‑ nas pré‑sono, quanto tempo leva para dormir após colocada na cama/berço, se costuma acordar durante a noite, se tem movimentos repetitivos durante o sono ou ao adormecer, quantas horas dorme por noite, se acorda sozinha, se necessi‑ ta de estímulo para ser acordada, se fica sonolento durante o dia, se faz sestas.
Recomendações sobre a duração do sono em crianças va‑ riam de acordo com a fonte consultada, entretanto, a National Sleep Foundation recentemente publicou uma recomendação por faixa etária na qual se encontram as horas de sono ideais e as horas de sono aceitáveis4 (Tabela 2).
Além da anamnese, questionários padronizados sobre há‑ bitos de sono, validados para a língua portuguesa, podem au‑ xiliar na detecção de alterações e contribuir para o diagnóstico do DS5,6 (Figuras 1 e 2).
Deve‑se suspeitar de DS frente a algum dos seguintes sinto‑ mas: sono interrompido por múltiplos despertares, dificuldade de iniciar o sono, ronco, apneias, movimentos anormais repeti‑ tivos durante o sono, sonolência excessiva diurna, irritabilida‑ de, alterações de comportamento e dificuldade de concentra‑ ção. Exame físico completo também é fundamental para auxiliar no diagnóstico do DS e excluir causas secundárias.1,2
Tabela 1 Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono – International Classification of Sleep Disorders (ICSD‑3)
Insônia
Distúrbios respiratórios relacionados ao sono Hipersonias de origem central
DS relacionados a ritmo circadiano Parassonias
Distúrbios de movimentos relacionados ao sono Outros distúrbios do sono
Tabela 2 Duração do sono4
Faixa etária Horas de sono
ideais Horas de sono aceitáveis (máximo e mínimo) 0 a 3 meses 14 a 17 18 a 19 e 11 a 13 4 a 12 meses 12 a 15 16 a 18 e 10 a 11 Crianças (1 a 2 anos) 11 a 14 15 a 16 e 9 a 10 Pré‑escolares (3 a 5 anos) 10 a 13 14 e 8 a 9 Escolares (6 a 13 anos) 9 a 11 12 e 7 a 8 Adolescentes (14 a 17 anos) 8 a 10 11 e 7 Jovens (18 a 25 anos) 7 a 9 10 a 11 e 6 Adultos (26 a 64 anos) 7 a 9 10 e 6 Idosos (> 65 anos) 7 a 8 9 e 5 a 6
Por favor, marque apenas uma opção quando você responder às questões que apresentam mais de uma opção de resposta. Nome do entrevistado:
Data:
Parentesco do entrevistado: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Avó/Avô ( ) Outro (especificar):
Nome da criança:
Data de nascimento: Dia Mês Ano Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Ordem de nascimento da criança:
( ) Mais velho ( ) Do meio ( ) Mais novo ( ) Filho único Organização para dormir:
( ) Berço em quarto separado ( ) Berço no quarto dos pais ( ) Na cama dos pais ( ) Berço no quarto com irmãos Outro (especificar):
Em que posição seu(sua) filho(a) dorme na maior parte das vezes? ( ) Barriga para baixo
( ) De lado ( ) De costas
quanto tempo seu(sua) filho(a) passa dormindo durante a NOITE (entre 7 da noite e 7 da manhã)?
Horas: Minutos:
quanto tempo seu(sua) filho(a) passa dormindo durante o DIA (entre 7 da manhã e 7 da noite)?
Horas: Minutos:
Média de vezes que seu(sua) filho(a) acorda por noite:
Durante a noite (entre 10 da noite e 6 da manhã), quanto tempo seu(sua) filho(a) permanece acordado(a)?
Horas: Minutos:
quanto tempo você leva para fazer seu(sua) filho(a) adormecer à noite? Horas: Minutos:
Como o seu bebê adormece? ( ) Sendo alimentado ( ) Sendo embalado ( ) No colo
( ) Sozinho na sua cama ( ) Na cama perto dos pais
A que horas normalmente seu(sua) filho(a) adormece à noite? Horas: Minutos:
Você considera o sono do seu(sua) filho(a) um problema? ( ) Um problema muito grave
( ) Um problema pouco grave ( ) Não considera um problema
Figura 1 Breve questionário sobre sono na infância (BISq)6
Identificação e classificação
Insônia
Por definição, a insônia é a dificuldade de iniciar ou manter o sono. A insônia primária na infância é denominada “insônia comportamental da infância”, e é definida como a dificuldade de iniciar e/ou manter o sono relacionada a uma identificável causa comportamental. Dois tipos estão relatados: o primeiro é a insônia associada a hábitos de indução do sono – neste caso, a criança associa o ato de dormir com uma ação (ser car‑ regada no colo, ser embalada), objeto (mamadeira) ou local (cama dos pais) e torna‑se incapaz de dormir espontaneamen‑ te quando separada dessa associação; o segundo tipo é a insô‑ nia por falta de estabelecimento de limites – neste caso, a criança recusa‑se a ir dormir, pelo fato de não ter sido acostu‑ mada a seguir hábitos/rotina/limites que a preparem para o sono.3
Distúrbios respiratórios relacionados ao sono São subdivididos em: síndromes de apneias de origem central, síndrome das apneias obstrutivas do sono e síndromes asso‑ ciadas a hipoventilação/hipoxemia. As apneias da prematuri‑ dade e do lactente, assim como os episódios de ALTE (appa-
rent life threatening event) e a síndrome da morte súbita do
lactente (SMSL), ficam dentro da classificação de apneias pri‑ márias da infância.3
Por definição, a apneia primária é caracterizada por apneia prolongada central, mista ou obstrutiva ou hipopneia associa‑ da a outros comprometimentos (queda na saturação de oxigê‑ nio e/ou bradicardia). As apneias da prematuridade são defi‑ nidas como uma pausa respiratória com duração superior a 20 segundos ou com menor duração, mas acompanhada de bra‑ dicardia e/ou queda na saturação de oxigênio em neonato prematuro com idade gestacional inferior a 37 semanas.3
O ALTE é definido como evento com aparente risco de mor‑ te, é um episódio que aterroriza o observador sendo caracteri‑ zado por uma combinação de sinais/sintomas: apneia, altera‑
ção na coloração da pele (cianose, rubor), alteração no tônus muscular (hipertonia ou hipotonia), impressão de choque ou engasgo.2,3
A SMSL é definida como a morte súbita de criança com me‑ nos de 1 ano de idade que permanece inexplicada após investi‑ gação clínica, necrópsia, exame do local do óbito e revisão da história clínica.7
A síndrome das apneias/hipopneias obstrutivas do sono (SAHOS) é definida como uma prolongada obstrução intermi‑ tente completa e/ou parcial das vias aéreas superiores. A classifi cação pediátrica da SAHOS tem critérios diagnósticos distintos da síndrome na idade adulta, sendo o diagnóstico polissonográfico positivo na presença de mais de 1 apneia/ hora com, no mínimo, 10 s de duração.3
Quantas horas a criança dorme durante a noite?
( ) 9 a 11 horas ( ) 8 a 9 horas ( ) 7 a 8 horas ( ) 5 a 7 horas ( ) Menos de 5 horas
Quanto tempo a criança demora para adormecer?
( ) Menos de 15 minutos ( ) 15 a 30 minutos ( ) 30 a 45 minutos ( ) 45 a 60 minutos ( ) Mais de 60 minutos
Assinale apenas uma opção Nunca Ocasionalmente (1 a 2 vezes/ mês) Algumas vezes (1 a 2 vezes/ semana) Quase sempre (3 a 5 vezes/ semana) Sempre (todos os dias)
A criança não quer ir para a cama dormir
A criança tem dificuldade para adormecer
Antes de adormecer, a criança está agitada,
nervosa ou sente medo
A criança apresenta “movimentos bruscos”,
repuxões ou tremores ao adormecer
Durante a noite, a criança faz movimentos
rítmicos com a cabeça e o corpo
A criança diz que está vendo “coisas estranhas”
um pouco antes de adormecer
A criança transpira muito ao adormecer
A criança acorda mais de 2 vezes durante a
noite
A criança acorda durante a noite e tem
dificuldades em adormecer novamente
A criança mexe‑se continuamente durante o
sono
A criança não respira bem durante o sono
A criança para de respirar por alguns instantes
durante o sono
A criança ronca
A criança transpira muito durante a noite
A criança levanta e senta na cama ou anda
enquanto dorme
A criança fala durante o sono
A criança range os dentes durante o sono
Durante o sono, a criança grita angustiada,
sem conseguir acordar
A criança tem pesadelos que não lembra no
dia seguinte
A criança tem dificuldade em acordar pela
manhã
A criança acorda cansada pela manhã
Ao acordar, a criança não consegue movimentar‑se ou fica como se estivesse paralisada por uns minutos
A criança sente‑se sonolenta durante o dia
Durante o dia, a criança adormece em
situações inesperadas sem avisar
Figura 2 questionário EDSC, recomendado para a faixa etária entre 3 e 12 anos.5
Hipersonias de origem central
A narcolepsia é uma doença crônica neurológica, cujos sinto‑ mas iniciam após a puberdade, afetando ambos os sexos de forma semelhante. É caracterizada por episódios de sono diur‑ no em situações em que não é habitual dormir (lendo, comen‑ do, dirigindo) e sonolência excessiva diurna. Ocorrem intro‑ missões diurnas do sono REM caracterizadas por cataplexia
(queda abrupta ao solo por perda de tônus muscular, geral‑ mente após alguma emoção), paralisia do sono (sensação de paralisia por período breve ao adormecer ou acordar) e aluci‑ nações hipnagógicas (sonhos vívidos difíceis de distinguir da realidade, com conteúdo assustador ocorrendo logo ao início do sono ou ao acordar). Além disso, em crianças/adolescen‑ tes, podem ocorrer atividades automáticas (p.ex., fazer a lição
de casa) sem consciência ou memória posterior do fato, des‑ pertares frequentes durante a noite, letargia, déficit de aten‑ ção e perda de memória. A etiologia não é totalmente conheci‑ da, mas sabe‑se que está relacionada ao alelo HLA DQB1*0602 e à destruição de neurônios secretores de hipocretina (hormô‑ nio relacionado à manutenção da vigília) no hipotálamo.1‑3
DS relacionados a ritmo circadiano
São os DS relacionados à troca de fuso horário, trabalho em turno e atraso/adiantamento de fase. Nas viagens com troca de fuso horário, pode ocorrer um não alinhamento do ritmo circadiano (sono‑vigília) com o ambiente externo em virtude de uma rápida mudança de fuso horário (jet lag).
O atraso de fase, distúrbio cronobiológico frequente em adolescentes, atingindo 5 a 10% dessa população e com predo‑ mínio no sexo masculino, é caracterizado pela incapacidade de dormir e acordar em horários adequados para suas ativida‑ des (escola, trabalho), ocorrendo um atraso de 1 a 2 horas no início do sono.8,9
Parassonias
São DS transitórios relacionados ao desenvolvimento e, con‑ sequentemente, muito frequentes durante a infância. Consis‑ tem em fenômenos motores, autonômicos ou experiências in‑ desejáveis. Associados ou não ao despertar (completo ou parcial), podem ocorrer exclusivamente em sono NREM, em sono REM ou indiferente da fase do sono.
As parassonias relacionadas ao despertar parcial em sono NREM não deixam memória do episódio ao despertar. Ocor‑ rem geralmente no terço inicial da noite, durante a fase de
sono NREM profundo.1,2
1. Despertar confusional: episódios com duração média de 5 a 15 minutos, caracterizados por choro, gritos, agitação motora e confusão, que pioram gradualmente até cessarem de forma espontânea. A reação piora quando se tenta consolar a crian‑ ça, que não consegue despertar totalmente.
2. Sonambulismo: comportamento estereotipado caracterizado por caminhar noturno.
3. Terror noturno: episódios de curta duração (< 1 minuto), ca‑ racterizado por início abrupto com choro, gritos, olhos aber‑ tos, taquicardia, midríase, sudorese e expressão facial de medo intenso. A criança pode saltar da cama e correr sem di‑ reção; existem sérios riscos de acidentes batendo contra mó‑ veis e/ou janelas.
4. Pesadelos: parassonias relacionadas ao sono REM mais fre‑ quentes na faixa etária pediátrica. Podem causar a interrup‑ ção do sono por medo ou até a insônia (medo de dormir e ter pesadelos), existe memória do ocorrido e do conteúdo do so‑ nho no dia seguinte. Ocorrem geralmente no terço final da noite.
5. Enurese noturna: considerada o DS mais prevalente e persis‑ tente da infância, é um exemplo de parassonia que pode ocor‑ rer em qualquer fase do sono. Por definição, o diagnóstico é feito quando ocorrem dois ou mais eventos em 1 mês de ob‑ servação em crianças com idade entre 5 e 6 anos ou um ou
mais eventos/mês após 6 anos de idade. A etiologia é relacio‑ nada a uma associação de fatores como liberação de vasopres‑ sina durante o sono, instabilidade vesical e inabilidade de re‑ conhecer bexiga cheia.
Distúrbios de movimentos relacionados ao sono
O bruxismo é o movimento rítmico de atrito/ranger dos den‑ tes durante o sono. Pode ocorrer em 5 a 20% das crianças (mais prevalente em crianças com paralisia cerebral e/ou re‑ tardo mental), eventualmente levando a desgaste do esmalte dentário e alterações na articulação temporomandibular.1,2
A síndrome das pernas inquietas é mais frequente em adul‑ tos, mas existem cada vez mais relatos de sua ocorrência em crianças. Caracterizada por sensação álgica (formigamento, cãibras) que ocorrem nos membros inferiores em repouso, an‑ tecedendo o sono; existe uma necessidade/urgência de movi‑ mentar as pernas para aliviar o sintoma (movimentos periódi‑ cos de perna), o que causa fragmentação do sono. Sua fisiopatologia envolve disfunção do sistema dopaminérgico e baixo teor de ferro, mesmo sem anemia evidente.1,2
Outras situações como bater/rolar lateralmente a cabeça e/ ou o corpo muitas vezes são usados como indutor de sono em crianças normais, mas podem ser exacerbados em crianças com comprometimento neurológico.
Investigação complementar
A polissonografia noturna é o exame padrão‑ouro para a inves‑ tigação/confirmação de DS.
Nesse exame, é possível avaliar organização e eficiência do sono, além de identificar e quantificar apneias (e sua repercus‑ são na saturação de oxigênio e frequência cardíaca). Também é possível identificar movimentos periódicos de perna e reali‑ zar o diagnóstico diferencial entre movimentos/eventos que ocorrem durante o sono e epilepsia.
Na suspeita de narcolepsia, no dia seguinte à polissonogra‑ fia, realiza‑se o teste de múltiplas latências do sono. Esse teste avalia a sonolência diurna e o tempo para início (latência) do sono REM.
Na suspeita de síndrome das apneias/hipopneias do sono, avaliação por métodos de imagem das vias aéreas superiores também é necessária.
São indicações de polissonografia na infância:
• Estudo de apneias em prematuros que persistem de forma anormal para a idade gestacional e que não tenham uma clara definição etiológica.
• Investigação de episódios de ALTE.
• Casos de síndrome da morte súbita do lactente para investiga‑ ção de irmãos em idade de risco.
• Parassonias de difícil manejo ou com necessidade de diagnós‑ tico diferencial com crises epilépticas.
• Portadores de doenças neuromusculares ou doenças metabó‑ licas com comprometimento ventilatório.
• Investigação da repercussão de malformações maxilocranio‑ faciais.
• Suspeita de apneias obstrutivas.
• Calibração de CPAP.
• Diagnóstico diferencial de epilepsias.1,2
Tratamento
O objetivo principal do tratamento dos DS é melhorar a quali‑ dade e a organização do sono. Varia de acordo com o tipo de DS. Rotinas de higiene do sono devem ser consistentes e prati‑ cadas na família (Tabela 3).
As condutas resumidas a seguir são baseadas em evidên‑ cias da literatura.1,2,8,10
Insônia
O tratamento indicado em crianças preconiza o uso de técni‑ cas comportamentais e de condicionamento, além de higiene do sono e estabelecimento de rotinas.
Distúrbios respiratórios do sono
Apneia obstrutiva do sono: o tratamento depende da etiologia. Em crianças, a mais frequente é a hipertrofia de adenoides‑ ‑tonsilas; nesse caso, o tratamento é cirúrgico.
ALTE: o tratamento também depende da etiologia. Em ca‑ sos de ALTE maior (que necessita reanimação vigorosa) ou ALTE de repetição, quando a etiologia não fica definida, é re‑ comendado o uso de monitores de saturação/frequência car‑ díaca durante o sono, por período mínimo de 3 meses. Hipersonias
O tratamento da narcolepsia envolve melhora da higiene do sono, sestas em horários previamente determinados durante o dia e uso de estimulantes do SNC (metifenidato, anfetami‑ nas, tricíclicos, modafinil).
DS relacionados a ritmo circadiano
O tratamento do atraso de fase consiste em reajustar o relógio biológico (adiantar a ida para cama em torno de 15 minutos a cada noite) e manter a redução até chegar em horário ideal e manter boa higiene do sono.
Parassonias
Nas parassonias do sono NREM, não está indicado tratamen‑ to, exceto em casos de terror noturno com muita agitação psi‑ comotora e risco de lesões (quando os episódios são frequen‑ tes). Nesse caso, o uso de benzodiazepínicos por período limitado a 3 a 4 semanas está indicado.
Distúrbio de movimentos relacionados ao sono Diante do diagnóstico de síndrome das pernas inquietas, é im‑ portante excluir deficiência de ferro; em caso positivo (ferriti‑ na sérica < 50 mcg/dL), está indicada a reposição de ferro e ácido fólico. Outras opções de tratamento são antagonistas dopaminérgicos, clonazepam ou pregabalina.
Tabela 3 Rotinas e orientações sobre o sono1,7
Idade Recomendações
Recém‑
‑nascidos Usar posição supinaUsar colchão firme
Deixar a face do neonato livre e descoberta, e os pés apoiados na borda inferior do berço Evitar excesso de cobertas e travesseiro Evitar fumo no ambiente domiciliar Evitar temperaturas elevadas no quarto Posicionar o neonato para dormir em berço próprio no quarto dos pais (até 6 meses) Encorajar o sono noturno, escurecendo o ambiente à noite e clareando‑o durante o dia Desenvolver rotinas na hora de dormir
Lactentes Usar posição supina
Usar colchão firme
Deixar a face livre e descoberta, e os pés apoiados na borda inferior do berço Evitar excesso de cobertas e travesseiro Evitar fumo no ambiente domiciliar Evitar temperaturas elevadas no quarto Remover brinquedos ou objetos que possam ser puxados para o berço
Manter rotina consistente de horário de sono e sestas
A partir dos 6 meses, fazer a transição para quarto próprio
Desenvolver rotina da hora do sono com atividades que acalmem (banho) Reduzir luzes e ruídos
Colocar o bebê na cama ainda acordado
Crianças Manter horário de dormir e acordar consistente,
de acordo com as necessidades fisiológicas, características individuais e atividades diurnas da criança. Evitar mudanças significativas em finais de semana
Rotinas da hora do sono devem consistir em atividades calmas (banho, escovar dentes, colocar pijama, leitura, conversar sobre o dia) previamente estabelecidas que não ultrapassem 20 a 30 minutos. Devem ocorrer no banheiro/quarto da criança
O quarto deve ser um ambiente seguro, ventilado, silencioso, escurecido, com temperatura adequada (nem frio, nem quente demais). Pode ser usada uma luz noturna no rodapé
Lanche leve (leite ou biscoitos) podem ser ingeridos se o jantar tiver ocorrido cedo. Evitar alimentos ou bebidas com cafeína no mínimo 4 horas antes do horário do sono (chocolate, chás, café, refrigerantes)
No mínimo 1 hora antes do horário de dormir, evitar atividades físicas extenuantes ou excitantes, uso de computadores, jogos eletrônicos, televisão As sestas devem ser gerenciadas de acordo com as necessidades e a idade. Evitar sestas longas (> 30 minutos) ou no final da tarde
Exercícios físicos adequados à idade devem fazer parte da rotina diurna
Adolescentes Manter horário de dormir e acordar consistente, de acordo com as necessidades fisiológicas, características individuais e atividades diurnas do adolescente
Evitar dormir demais ou em horários muito alterados no fim de semana
Fazer uma sesta de 30 a 45 minutos no início da tarde pode ser benéfica
Evitar usar equipamentos eletrônicos na hora de dormir, optar por leitura, ouvir música calma Evitar uso de cafeína, tabaco, álcool e drogas Manter horário de dormir e acordar, mesmo em dias que não tem escola, com variação máxima de 1 hora Expor‑se ao sol
Praticar exercícios físicos regulares, mas evitá‑los no período noturno
Manter o ambiente do quarto escurecido, sem ruídos, com temperatura agradável
Evitar medicação e automedicação para indução do sono
Ter uma alimentação saudável, fazer lanche leve antes de dormir, não dormir com fome
Ao final da leitura deste capítulo, o pediatra deve estar apto a:
• Conhecer a recomendação atual sobre horas de sono de acordo com a faixa etária pediátrica.
• Reconhecer e classificar os DS mais frequentes na infância.
• Iniciar a investigação clínica da queixa de DS.
• Conhecer as bases terapêuticas do tratamento de DS.