UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO-UFMA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINA
LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA: um método não invasivo para
tratamento de cálculos urinários.
ANTONIO PEREIRA DA SILVA LOBÃO FILHO
São Luís – MA 2015
ANTONIO PEREIRA DA SILVA LOBÃO FILHO
LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA: um método não invasivo para
tratamento de cálculos urinários.
Trabalho apresentado ao Programa de Graduação em Medicina da Universidade Federal do Maranhão - UFMA, para obtenção do Título de Médico.
Orientador: Dr. José de Ribamar Rodrigues Calixto São Luís – MA 2015
Lobão Filho, Antonio Pereira da Silva
Litotripsia extracorpórea: um método não invasivo para tratamento de
cálculos urinários. – São Luís, 2015. 38f.
Impresso em computador (fotocópia)
Orientador: Prof. Dr. José de Ribamar Rodrigues Calixto
Monografia (Graduação) – Universidade Federal do Maranhão – UFMA, Departamento de Medicina, 2015.
1. trato urinário. 2. Cálculo urinário. 3. litotripsia extracorpórea por ondas de choque. I. Calixto, José de Ribamar Rodrigues. II. Título.
ANTONIO PEREIRA DA SILVA LOBÃO FILHO
LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA: um método não invasivo para
tratamento de cálculos urinários.
Trabalho apresentado ao Programa de Graduação em Medicina da Universidade Federal do Maranhão - UFMA, para
obtenção do Título de Médico
Aprovado em: ____/____/_______
COMISSÃO EXAMINADORA:
___________________________________________________ Prof. Dr. José Maria Ayres Maia - 1º Examinador
Universidade Federal do Marnhão
___________________________________________________ Prof. Dr. José Carlos Araújo – 2º Examinador
Universidade Federal do Maranhão
___________________________________________________ Prof. Dr. Josiel Paiva Vieira - 3º Examinador
DEDICATÓRIA
Aos meus pais: Antonio Pereira e Francisca Ferreira, que me conduziram a este mundo e me mantiveram na trilha do caminho certo.
As minhas filhas: Hayllaanny Lobão e Escaleth Ferreira. Por serem minhas fontes preciosas e minha razão de viver.
A Renata Cantanhede Rodrigues, minha companheira de todas as horas que muito contribuiu para que eu chegasse até aqui.
Aos meus irmãos: Francisco das Chagas, Maria de Jesus, Maria de Fátima, Raimunda Ferreira e Salk Souza que mesmo à distância sempre torceram pelo meu sucesso.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me protejer e me conduzir sempre no caminho certo.
A minha equipe de trabalho, sua organização tornou meu desafio de lidar com o tempo possível.
Ao Prof. Dr. José Maria Ayres Maia, que com seu jeito humano e acolhedor me fez sentir em casa ao chegar nesta IES.
Ao Prof. Dr. José de Ribamar Rodrigues Calixto, pela dedicação nas correções e orientações neste período de aprendizado.
Ao prof. Dr. Natalino Salgado Filho, pelo apoio incondicional e incentivo que sempre me deu para que eu chegasse até aqui.
Ao saudoso prof. Raimundo Hipólito Gama Neto, que com seu jeito humano e compreensivo para com o próximo me deu a opurtunidade de chegar aqui.
Ao Prof. Dr. Domingos da Silva Costa, que com muita generosidade me adotor como seu pupilo no mundo da medicina e me pois sempre no caminho certo
A Prof.ª Dra Maria dos Remédios Freitas Carvalho Branco, que mudou minha visão sobre a sala de aula.
A Profa. Dra. Maria do Carmo Lacerda Barbosa, que com sua simplicidade me ensinou a maneira fácil de moldar a vida.
A Prof. Dra. Rosimary Almada Araújo. Que com sua dinâmica profissional e humana, me ensinou o caminho do conhecimento e a forma de romper barreiras e lidá com os obstáculos, no mundo obstétrico.
A Profa. Dra. Marília da Glória Martins, amiga e companheira nas decisões mais difíceis na academia.
A Profa. Dra. Adriana Lima dos Reis Costa, que com garra me deu coragem para enfrentar o cotidiano.
A Profa. Dra. Maria Lúcia Guterres Costa, que com sua competência pulmonar me fez respirar aliviado.
A Profa. Dra. Adriana Leite Xavier Bertrand, que com seu conhecimento e visão me fez ver novos horizontes.
A minha amiga Nefrologista, Dra. Camila Araújo, por sua dinâmica humana e amável de mãe, mulher e acima de tudo por seu gesto simples de tratar o próximo como ser humano.
A minha amiga secretária do curso de medicina, Maria Doroteia Freire Silva, que me deu incentivo e apoio ao longo desta jornada.
A Dra. Núbia Feitosa Dutra, que com seu jeito humano de mulher e mãe, me acolheu desde o primeiro momento nessa caminhada e me deu suporte para que eu chegasse até aqui.
Ao meu amigo Dr. Domingos Francisco Dutra Filho, que me deu apoio e incentivo nessa caminhada.
A Profa. Dra. Katya Andrade, que soube nos conduzir com segurança e muita maestria sem se deixar levar pelo individualismo.
A Dra. Tayuska Ribeiro Pancera, por sua amizade e humanidade para com o próximo.
A Dra. Érika Krogh. Por sua sabedoria e dinâmina em sua forma de agir e ensinar.
A Dra. Graciete Helena Nascimento dos Santos. Que com seu fantástico modo de operar me deixou encaminhado ao mundo da GO.
A Dra. Ilva dos Santos Ribeiro. Que com seu jeito honesto, sério, humano e amável me vez acreditar que mudanças são necessárias para um melhor equilíbrio humano.
A funcionária e técnica de enfermagem do HUMI, Domingas Albertina Costa Gomes, que com competência e responsabilidade foi meu braço direito durante o estágio.
Ao Prof. Dr. José Ulcijara Aquino, que me deu oportunidade para conhecer o mundo da cirurgia oncológica.
A Profa. Dra. Francisca Luzia Soares Macieira de Araújo, que com seu jeito meigo de mulher, mãe e amiga me deu ânimo para seguir em frente.
Ao Prof. Dr. Diego Trabulsi Lima, por sua paciência, dinâmica e sabedoria, soube me passar com firmeza seu conhecimento gineco-obetétrico.
Ao Prof. Dr. José Aparecido Valadão, que com sua forma dinâmica de ensinar, me mostrou o caminho ético e profissional com destreza e segurança.
Ao Prof. Dr. José Anselmo Cordeiro Lopes, que com muita maestria, conhecimento e segurança me ensinou a importâncioa de um mundo patológico.
Ao Prof. Dr. Orlando Santos, que com sua paciência, conhecimento e sabedoria, sempre nos colocou no rumo certo.
Ao Prof. Dr. José de Ribamar Moraes, Que me ensinou os primeiros passos na emergência cirúrgica.
Ao Prof. Dr. José de Ribamar Miranda Filho, por sua comprensão e acolhimento sempre me recebeu de braços abertos na cirurgia.
Ao Prof. Dr. Sérgio Armando, que com sua simplicidade e paciência me ensinou com atenção como me portar na emergência cirúrgica.
Ao prof. Dr. Acyr Martins Figueiredo, que com muita sabedoria e seu jeito humano me mostrou com eficácia a importância da ortopedia pediátrica.
Ao Prof. Dr. José Albuquerque de Figueiredo Neto, que com sua forma de nos mostrar a importância de nossa bomba propulsora, fez meu coração bombear com eloquência o caminho da medicina.
Ao Prof. Dr. Luiz Fernando Brito, que me acolheu e me ensinou com eficácia em seu PSF.
Ao Prof. Dr. Stanley Neri Macau, que com sua forma forte de cobrar o conhecimento, me fez mergulhar com mais segurança em meus estudos.
Ao Prof. Dr. Adelson de Souza Lopes, que com seu extraordinário conhecimento sobre a vida, me fez entender o princípio de sua origem embrionária.
Ao Prof. Dr. José de Ribamar Leite, que com seu jeito amigo e sábil me ensinou com braços firmes os bons passos da obstetrícia.
Ao Prof. Dr. Jorge Antonio Meireles Teixeira, por seu braço amigo e sua forma compreensiva de lidá com o próximo.
Ao Prof. Dr. José Carlos Araújo, por sua amizade e competência. Dinâmico na laparotomia, conhecedor dos atos clínicos e gênio em seu mundo cirúrgico, me mostrou por meio de seus ensinamentos o caminho correto o qual devo trilhar.
Ao meu amigo Antonio Jorge Silva Nunes, Pelo incentivo e apoio que me concedeu durante essa tragetória.
Ao Engenheiro Mecânico e Prof. Lenildo Moraes de Azevedo, pela nossa amizade e companheirismo no estudo para o acesso ao vestibular de medicina.
Ao meu amigo Francisco da Silva Nava Neto, que sempre me deu incentivo para eu prosseguir em frente.
Ao Prof. Conselheiro. Joaquim Washington Luíz Oliveira, que com seu jeito humano, me deu incentivo e suporte nesta luta.
Ao Prof. Dr. Fábio Gomes Teixeira, que se preocupa intensivamente com o próximo e se dedica ao máximo a serviço dos mais necessitados.
Ao Prof. Dr. Josiel Paiva Vieira, por nossa amizade e companheirismo, este com seu jeito simples, seguro e eficaz de conduzir o próximo, tornou-se além de um professor um incentivador do conhecimento, uma sapiência exposta ao alcance de todos, não apenas um ser humano e sim a humanidade em pessoa. Por tudo isso e muito mais eu o agradeço por seus ensinamentos, carinho e compreensão que teve conosco.
Aos meus colegas de graduação que tornaram um período de longa dedicação em algo divertido, em especial meu amigo Tiere Bravim.
“A leitura após certa idade distrai excessivamente o espírito humano das suas reflexões criadoras. Todo o homem que lê de mais e usa o cérebro de menos adquire a preguiça de pensar.”
Albert Einstein
“A vida é combate que os fracos abate, os fortes e bravos só pode exaltar”.
Gonçalves Dias
“Os frágeis usam a força; os fortes, a inteligência.”
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1–DRES.CHAUSSY EMARCELLÁN... XI
FIGURA 2–ILUSTRAÇÃO DA APLICAÇÃO POR ONDAS DE CHOQUE ... XI
FIGURA 3–DEMONSTRAÇÃO DAS ONDAS DE CHOQUE JIAU EM 1984 ... XII
FIGURA 4–DORNIER HM-3 ELETROHIDRÁULICA ... XII
FIGURA 5–PACIENTE EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO EM TRATAMENTO POR APLICAÇÃO DE ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREO ACOMPNHADO POR VIDEOMONITORAÇÃO .... XII
FIGURA 6–TRATO URINÁRIO ... 24
FIGURA 7–PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL RECEBENDO APLICAÇÕES DE ONDAS DE
CHOQUE EM RIM ESQUERDO ... 31
LISTA DE GRÁFICOS
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 18 1.1 DOENÇALITIÁSICA ... 18 1.1.1 Cálculos de cálcio ... 18 1.1.2 Cálculos de cistina ... 19 1.1.3 Cálculos de estruvita ... 19
1.1.4 Cálculos de ácido úrico ... 19
1.2 LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA ... 19
1.2.1 Ondas de Choque ... 20
1.2.2 Princípio pneumático - Ondas Radiais e "Focalizadas" ... 20
1.2.3 Princípio eletro-hidráulico ... 20 1.2.4 Princípio Eletromagnético ... 20 1.2.5 Princípio Piezelétrico ... 21 2 MATERIAL E MÉTODO ... 22 3 REVISÃO DE LITERATURA ... 23 3.1 TRATOURINÁRIO ... 23 3.2 CÁLCULOURINÁRIO ... 24 3.2.1 Introdução ... 24 3.2.2 Aspectos epidemiológicos ... 25
3.2.3 Mecanismo de formação dos cálculos urinários ... 25
3.3 LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREAPORONDASDECHOQUE ... 29
3.3.1 PARÂMETROS: ... 30
3.3.2 EQUIPAMENTOS ... 30
4 DISCUSSÃO ... 35
5 CONCLUSÃO ... 36
FIGURA 1 – Dres. Chaussy E Marcellán
Fonte: (UNIVERSIDADE DE MUNIQUE, 1984)
O Dr. Christian G. Chaussy foi o primeiro a descrever os resultados da Litotripsia Extracorpórea por ondas de choque em humanos em 1982.
FIGURA 2 – Ilustração da aplicação por ondas de choque
FIGURA 3 – Demonstração das ondas de choque J I A U em 1984
Fonte: (UNIVERSIDADE DE MUNIQUE, 1984)
FIGURA 4 – Dornier HM-3 eletro-hidráulica
Fonte: (CLINICAL UROLOGY, 2012)
Figura 5 – Paciente em decúbito lateral esquerdo em tratamento por aplicação de ondas de choque extracorpóreo acompnhado por videomonitoração
RESUMO
LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA: UM MÉTODO NÃO INVASIVO PARA TRATAMENTO DE CÁLCULOS URINÁRIOS.
Introdução: A primeira abordagem prática da litotripsia extracorpárea foi feita em 1982, por Chaussy que publicou os primeiros resultados da LECO no tratamento de cálculos renais, com resultado de 88,5% dos casos livres de cálculo, utilizando uma máquina Dornier HM-2. Esse artigo gerou grande revolução no meio urológico, pois tratava-se de um método promissor para tratamento da litíase urinária, com excelentes resultados iniciais e baixa morbidade. Rapidamente, tornou-se a primeira opção para a maioria dos casos de litíase urinária.
Objetivo: Destacar a importância e os parâmetros de aplicação da LEOC, que direcionem os profissionais responsáveis, em especial o médico, quanto aos procedimentos que envolvem as aplicações da litotripsia extracorpórea. Material e Método: Trata-se de uma pesquisa bibliográfica e para a relização desta foi utilizado 15 trabalhos ligados a esta temática. Resultados: Após a utilização dos trabalhos ligados a esta temática, por meio de uma minuciosa leitura observa-se sua prática cada vez mais comum. Conclusão: As inverdades e mitos que envolvem a litotripsia extracorpórea culminam em falta de conhecimento para a população e queda na procura pelo serviço. O estudo permitiu a obtenção de conhecimento sobre o assunto que envolve a realização da litotripsia extracorpórea, processo no qual o médico lida de acordo com os princípios éticos que regem a profissão.
Palavras-chave: trato urinário. cálculo urinário. litotripsia extracorpórea por ondas de choque.
ABSTRACT
LITHOTRIPSY BYPASS: A METHOD FOR NON-INVASIVE TREATMENT URINARY CALCULATIONS.
Introduction: The first practical approach to extracorpárea lithotripsy was made in 1982 by Chaussy who published the first results of ESWL in the treatment of kidney stones, with a result of 88.5% of free cases of calculation, using a Dornier HM-2 machine. This article generated great revolution in the middle urological, for it was a promising method for treatment of urolithiasis, with excellent initial results and low morbidity. Briefly, it has become the first choice for most cases of urolithiasis.
Purpose: To highlight the importance and application parameters of ESWL, that direct the responsible professionals, especially physicians, on procedures involving the application of extracorporeal lithotripsy. Material and Method: This is a literature search and the lost my patience realizing this was used 15 work related to this issue. Results: After use the work on this subject, through a careful reading is observed its increasingly common practice. Conclusion: The untruths and myths surrounding extracorporeal lithotripsy culminate in a lack of knowledge to the population and drop in demand for the service. The study allowed to obtain knowledge on the subject involving the realization of extracorporeal lithotripsy, a process in which the doctor read in accordance with the ethical principles governing the profession.
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1 INTRODUÇÃO
Por toda a história da humanidade sempre houve a preocupação por parte do homem com a saúde e a busca de tratamentos eficazes para a obtenção da cura de doenças, principalmente as que atigem órgãos vitais. Com o avanço biomédico ficou mais fácil o tratamento destas, por meio de técnicas cirúrgicas em especial as minimamente invasivas ou não invasivas como a litotripsia extracorpórea.
1.1 DOENÇA LITIÁSICA
Doença litiásica acomete o homem desde a antiguidade, com relatos que datam de 5.000 a.C. e achados arqueológicos que confirmam a patologia em egípcios que viveram em 4.200 a.C. Com o progresso da ciência e o aumento do conhecimento em relação à anatomia do trato urinário e à fisiologia renal, diversas teorias foram desenvolvidas a respeito da patogênese dos cálculos.
Aliado a isso, o advento de técnicas analíticas permitiu entender a ultraestrutura do cálculo e sua composição. Embora a fisiopatologia da litíase renal ainda seja repleta de questões e não exista um processo único e universal de formação que aplique a todos os cálculos e pacientes, o modo como o mineral se acumula numa solução e se torna um cálculo clinicamente evidente parece ser semelhante. (LOPES NETO, 2004, p. 120).
Existem quatro tipos de cálculos renais, sendo que um se diferencia do outro no que diz respeito à sua formação e principais características.
1.1.1 Cálculos de cálcio
São os mais comuns. Ocorrem mais frequentemente em homens do que em mulheres e aparecem no geral entre 20 e 30 anos. Tendem a reaparecer após tratamento. O cálcio pode combinar-se com outras substâncias, como o oxalato, o fosfato ou o carbonato para formar a pedra. Algumas doenças do intestino delgado, dietas ricas em vitamina D e distúrbios metabólicos aumentam o risco de formação dos cálculos de oxalato e cálcio.
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1.1.2 Cálculos de cistina
Estes podem aparecer em pessoas que têm cistinúria, uma doença renal hereditária e que afeta tanto homens quanto mulheres.
1.1.3 Cálculos de estruvita
Encontrados principalmente em mulheres com infecção do trato urinário. Esses cálculos podem crescer muito e bloquear o rim, o ureter ou a bexiga.
1.1.4 Cálculos de ácido úrico
Acontece com pessoas que perdem muito líquido, que não é recuperado com hidratação. São mais frequentes em homens do que em mulheres. Podem, ainda, ocorrer juntamente com dietas ricas em proteína, gota ou quimioterapia. Fatores genéticos também podem contribuir para o surgimento de cálculos renais deste tipo.
1.2 LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA
É a tecnologia moderna e menos agressiva no tratamento dos cálculos das vias urinárias. É um método terapêutico não invasivo, que consiste em ondas eletro-hidráulicas que atravessam os tecidos sem causar danos significativos, de modo a atingir o cálculo, que por implosão se fragmenta e é eliminado em pequenas partículas espontaneamente pela urina como grãos de areia.
Este procedimento apresenta um índice de sucesso em torno de 95% dos cálculos renais e em 65% dos casos de cálculos ureterais. É indicado na maioria dos cálculos, não importando sua localização. Nos raros casos de falha, pode ser complementado, com cirurgia por via percutânea ou por Uretero-Litotripsia trans-ureteroscópica, sendo ambas também sem incisão. Já existe consenso quanto à época exata para intervir cirurgicamente. A maioria dos autores defende que o tratamento cirúrgico depende do tamanho cálculo, a menos que o paciente se apresente com sintomatologia aguda ou achados óbvios de malignidade. Como por exemplo: cálculos de 1mm a 8mm são mais propensos a fragmentação e expelem
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com mais facilidade podendo chegar a um patamar satisfatório de até 100% eliminados. Já os cálculos 9mm a 15mm dependendo de sua origem tendem a fragmentar-se com mais dificuldade podendo chegar a eliminar apenas 85%. Já os cálculos de 16mm a 20mm podem ser expelidos em até 65%. Cálculos maiores que 20mm só serão retirados por meio de urocistectomias e outras técnicas. Pois a litotripsia extracorpórea não funciona.
1.2.1 Ondas de Choque
São ondas originadas por vários tipos de geradores: pneumáticos, eletromagnéticos, piezo-elétricos ou eletromecânicos. As ondas produzidas por essas técnicas podem ser focalizadas ou radiais, de acordo com sua propriedade de convergirem ou não para um ponto denominado foco ou, simplesmente, ponto "F2".
De uma maneira geral, as ondas de choque são acústicas que, através de princípios diferentes, são geradas e convertidas em ondas de pressão.
1.2.2 Princípio pneumático - Ondas Radiais e "Focalizadas"
As ondas de choque radiais (também denominadas de "balísticas") foram desenvolvidas a partir da terceira lei de Isac Newton, de 1682. Em síntese, a energia física produzida sob a forma de ondas acústicas é perfeitamente controlada e transmitida ao tecido por aplicadores especialmente desenvolvidos que permitem direcioná-las à região a ser tratada.
1.2.3 Princípio eletro-hidráulico
Por meio do emprego de um eletrodo imerso em meio líquido, um pulso elétrico tipo "faísca" (spark) é gerado e, uma vez convertendo a onda sonora em onda mecânica, esta é transferida à região a ser tratada através de um diafragma.
1.2.4 Princípio Eletromagnético
Os pulsos eletromagnéticos são gerados por uma resistência especial que, quando submetida a descargas elétricas de curta duração e elevada voltagem, gera
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um campo magnético que, passando por uma membrana isolada, é transmitido por uma lente acústica ao meio líquido que permite sua transformação em onda mecânica, convergente, que é transferida à região a ser tratada através de membrana plástica.
1.2.5 Princípio Piezelétrico
Elementos piezeléticos são compostos de materiais que, quando submetidos a descargas (ou mesmo a supressão repentina destas) sofrem deformação. Com o emprego de uma semi esfera, revestida em seu interior por elementos piezelétricos, as deformações produzidas nestes são convertidas, no meio líquido adjacente, em ondas mecânicas e transferidas para a área a ser tratada através de uma membrana plástica.
Por um lado, as técnicas de litotripsia extracorpórea possibilitam uma significativa melhora na qualidade de vida do paciente, por outro lado, pode levar ao surgimento de uma série de complicações de ordem anatômica e fisiológica. Tais como: Edema, hematoma e hematúria. Nesse sentido é prudente e ético por parte do profissional médico conversar com o paciente antes da realização do procedimento e concientizá-lo.
Com base neste entendimento observa-se a importante relevância em um aprofundamento teórico no que diz respeito a prática da litotripsia extracorpórea no Brasil. Este estudo tem o objetivo de: destacar os parâmetros legais que respaldem a prática da litotripsia extracorpórea no que concerne ao tratamento de cálculos renais.
OBJETIVO: Destacar a importância e os parâmetros de aplicação da Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque, que direcionem os profissionais responsáveis, em especial o médico, quanto aos procedimentos que envolvem as aplicações da litotripsi extracorpórea.
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2 MATERIAL E MÉTODO
O estudo se trata de uma pesquisa bibliográfica organizada com base nas seguintes etapas operacionais:
1ª etapa: seleção de trabalhos científicos relacionados aos parâmetros da prática da litotripsia extracorpórea no Brasil. Neste primeiro momento, após o levantamento dos documentos, no que concerne a temática em questão, foram selecionados 15 trabalhos, compreendendo os eguintes critérios de inclusão: texto completo em português; artigos, monogafias, teses; inerentes ao processo de aplicação da litotripsia extracorpórea e o papel do médico neste procedimento. Não teve como critério de eliminação o período de publicação dos mesmos. A busca foi realizada na Biblioteca virtual em saúde e os trabalhos foram selecionados a partir das bases de dados Scielo, Lilacs,Capes.
2ª etapa: identificação a partir dos documentos selecionados, dos artigos mais relevantes inerentes ao processo de litotripsia extracorpórea bem como o papel do médico neste procedimento. Nesta etapa, foram extraídos os artigos relacionados ao tema em destaque.
3ª etapa; construção do texto, visando ao alcance do objetivo proposto pela investigação. Nesta etapa foi elaborada a redação final do texto, contemplando os aspectos e parâmetros, no que se refere ao processo de litotripsia extracorpóre
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3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 TRATO URINÁRIO
O sistema urinário é composto pelos rins, ureteres, bexiga e uretra. O sistema, em conjunto com os rins, desempenha uma função excretora, reguladora e secretora. Excreta os produtos de degradação, regula os eletrólitos, o equilíbrio ácido/básico e a produção de eritrócitos; secreta as prostaglandinas e faz o controle da pressão arterial.
Também desempenha a formação da urina por meio das unidades funcionais dos rins, os néfrons, que irão formar um processo dividido em três etapas formando a urina. A filtração glomerular é a primeira etapa, seguida da reabsorção tubular e a secreção tubular.
A filtração do glomérulo ocorre pela entrada de sangue para dentro do glomérulo a partir de uma arteríola aferente, a parte filtrada denominada de ultrafiltrado, passa então pelos túbulos renais. Cerca de 1/5 do ultrafiltrado chega até os néfrons constituindo aproximadamente 180 litros de filtrado diariamente. Do filtrado produzido diariamente por meio dos rins, 99% são reabsorvidos pela corrente sanguínea, totalizando de 1.000 a 1.500 ml de urina por dia.
A água, os eletrólitos (sódio, bicarbonato, cloro e potássio), a glicose, a creatinina, a ureia e o ácido úrico são filtrados no glomérulo, reabsorvidos nos túbulos renais e excretados na urina. A reabsorção tubular ocorre nos túbulos renais por meio de uma substância com a capacidade de sair do filtrado e voltar para os capilares peritubulares. A secreção tubular evidentemente ocorre nos túbulos renais e forma um processo inverso da reabsorção, a substância sai dos capilares peritubulares e consegue a penetração no filtrado.
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FIGURA 6 – Trato urinário
Fonte: (Urology Clinical, 2013).
3.2 CÁLCULO URINÁRIO
3.2.1 Introdução
Nefrolitíase é uma condição clínica comum responsável por importante custo econômico, social e psicológico decorrentes de sua elevada morbidade especialmente por se manifestar na fase mais produtiva da vida adulta, não poupando nenhum grupo racial ou cultural (MOE, 2006; FERRARI et al, 2007 ).
O cálculo urinário chega a afetar 5% da população dos países industrializados. Nesses países industrializados, 12% dos homens e 6% das mulheres são acometidas por cálculos urinários até os setenta anos, o que, só nos Estados Unidos, corresponde a 900.000 pessoas por ano (COE et al. 2005 ). Sua prevalência é maior entre os vinte e quarenta anos e vem aumentando em ambos os sexos, embora os homens estejam com maior risco de desenvolver cálculo renal. Os homens apresentam taxas de incidência e prevalência duas a quatro vezes maiores do que nas mulheres (LIESKE, 2006; HUGUES, 2007). É considerada doença altamente recorrente havendo 50% de chance de recorrência do cálculo em cinco a dez anos e 75% de chance em 20 anos (PAK, 1998; MOE, 2006; KAIRAITIS, 2007). Até hà alguns anos, esses cálculos eram tratados com cirurgia aberta, determinando
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uma morbidade muitas vezes maior do que a doença em si. O aparecimento de técnicas mais modernas de tratamento de cálculos fez com que a cirurgia aberta ficasse reservada a casos bastante complexos.
Atualmente, a maior parte dos cálculos pode ser tratada de forma não-invasiva através de litotripsia extracorpórea por ondas de choque, dispensando a necessidade de anestesia.
O aparecimento destas técnicas fez com que se estabelecessem critérios de seleção para as diferentes formas de tratamento da litíase. O tamanho do cálculo, sua composição e sua localização anatômica são de grande importância na seleção do tratamento ideal.
3.2.2 Aspectos epidemiológicos
A litíase urinária afeta a população numa proporção de três homens para cada mulher, principalmente na faixa entre 20 e 50 anos de idade. Os países industrializados e de clima tropical têm maior incidência de cálculo urinário quando comparados aos países em desenvolvimento, fato decorrente das diferenças entre o tipo de alimentação e da perda hídrica pelo suor. Observa-se também que essa doença acomete mais os indivíduos que compõem as camadas mais altas da pirâmide social. A história familiar de litíase urinária aumenta em cerca de duas vezes a probabilidade de um indivíduo apresentar a doença.
3.2.3 Mecanismo de formação dos cálculos urinários 3.2.3.1 Cálculos de oxalato de cálcio
É o tipo mais comum de cálculo renal, isolado ou associado a fosfato, correspondendo a mais de 65% de todos os cálculos renais. A causa mais comum de cálculos de oxalato de cálcio é a hipercalciúria idiopática (aumento dos níveis de cálcio urinário sem aumento do cálcio sérico). Os mecanismos envolvidos na hipercalciúria estão relacionados a um aumento na absorção intestinal de cálcio (hipercalciúria absortiva), perda renal de cálcio ou aumento da desmineralização óssea.
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Outras causas de hipercalciúria incluem: a) Hiperparatireoidismo primário; b) Doenças granulomatosas; c) Feocromocitoma; d) Uso de glicocorticóides; e) Hipertireoidismo; f) Hipocitratúria; g) Hiperuricosúria; h) Hiperoxalúria. 3.2.3.2 Cálculos de estruvita
Os cálculos compostos de estruvita (fosfato amôniomagnesiano) são relacionados à infecção urinária por germes produtores de urease, principalmente
Proteus mirabilis e Klebsiella. Representam o tipo mais comum de cálculo
coraliforme. A presença de urease promove a hidrólise da uréia, que por sua vez produz uma base (amônia) que não é completamente neutralizada. Este fato provoca aumento do pH urinário e deposição dos cristais de estruvita.
3.2.3.3 Cálculos de ácido úrico
A litíase de ácido úrico está relacionada ao pH urinário baixo, pouca ingestão de líquidos e hiperuricemia, geralmente secundária a dieta rica em purinas ou a distúrbios metabólicos, como gota. Quando não estão associados a oxalato de cálcio, os cálculos de ácido úrico são radiotransparentes.
3.2.3.4 Cálculos de cistina
Ocorrem em pacientes com cistinúria, que é um transtorno de herança autossômica recessiva relacionada a três alelos que determinam a alteração, a absorção intestinal e tubular urinária, dos aminoácidos, dibásicos cistina, ormitina, lisina e anginina, que possuem baixa solubilidade na urina resultando em cristais. O quadro clínico dos portadores de cistinúria é consequente a formação de cálculos
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através da união dos cristais no aparelho urinário, comumente na pelve renal e nos ureteres, ocasionado episódios de cólicas nefréticas. (SESC, 2009).
3.2.3.5 Cálculos de sulfato de indinavir
Desenvolvem-se durante o tratamento de pacientes portadores do vírus tipo I da imunodeficiência (HIV-1), em tratamento com o inibidor da protease denominado sulfato de indinavir. A incidência de nefrolitíase e sintomas do trato urinnário devido à formação de cristais de indinavir varia de 3% a 20% dos pacientes em tratamento.
3.2.3.6 Quadro clínico
A dor tipo cólica é o sintoma mais freqüente de litíase urinária e está diretamente associada à obstrução aguda do sistema coletor. Assim, pequenos cálculos localizados nos cálices geralmente não são causadores de um quadro agudo de dor lombar. Os cálculos localizados na pelve renal podem produzir obstrução intermitente do sistema coletor e, portanto são capazes de promover dor em cólica nos períodos em que determinam obstrução. Os cálculos coraliformes estão associados a quadros oligossintomáticos, já que na maior parte das vezes não provocam obstrução do fluxo urinário.
A presença de febre junto a um quadro de cólica renal alerta para a possibilidade de infecção urinária associada. Se houver obstrução do trato urinário concomitante ao quadro infeccioso, existe risco elevado de sepse urinária e a desobstrução deve ser efetuada imediatamente.
A forma mais eficiente de tratamento da cólica renal é o uso de antiinflamatórios não-esteróides, inibidores das prostaglandinas. As prostaglandinas são as substâncias mais implicadas no mecanismo da dor, pois estimulam a contração da musculatura lisa do sistema coletor. A administração de antiespasmódicos, apesar de freqüente, não promove melhora significativa do quadro clínico. A hiperidratação (oral ou venosa), na tentativa de aumentar o fluxo urinário e forçar a eliminação do cálculo deve ser evitada, já que está associada a uma maior distensão do sistema pielocalicinal, com conseqüente piora da dor.
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3.2.3.7 EXAMES COMPLEMENTARES
3.2.3.7.1 Exame de urina
Pode revelar hematúria microscópica e apontar sinais sugestivos de infecção urinária. Além disso, a identificação do tipo de cristal presente na urina é capaz de ajudar na identificação do tipo de cálculo existente. A ausência de hematúria microscópica, cristalúria ou piúria não exclui o diagnóstico de litíase. Por outro lado, a presença de cristalúria no exame de urina não confirma o diagnóstico de litíase, constituindo apenas um fator de risco para o seu aparecimento. Tendo em vista a grande associação entre litíase e infecção urinária é recomendável a realização de urinocultura.
3.2.3.7.2 Ultra-sonografia (USG)
É eficiente para a avaliação de litíase renal, sendo capaz de analisar a integridade do parênquima renal e o grau de dilatação do sistema coletor. É capaz de detectar cálculos radiopacos e radiotransparentes, mas pode não identificar cálculos de pequenas dimensões.
3.2.3.7.3 Radiografia simples de abdome
Quando associada à USG, pode diagnosticar a maior parte dos cálculos renais. Isoladamente, é capaz de diagnosticar cerca de 85% dos cálculos urinários, mas sua sensibilidade está diretamente relacionada à opacidade do cálculo ao raio X. No diagnóstico diferencial das concreções radiopacas localizadas na loja renal devemos incluir: litíase biliar, calcificações vasculares intra-renais, calcificações da articulação costocondral e calcificações pancreáticas.
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3.2.3.7.4 Urografia excretora (urografia venosa)
É o melhor método de avaliação do paciente com litíase renal e em nossa opinião deve ser solicitada sempre que se pretende instituir alguma forma de terapia. A urografia venosa permite avaliar a integridade do parênquima, a função renal – através da concentração e velocidade de eliminação do meio de contraste a presença de obstrução ao fluxo de urina e a anatomia do sistema coletor do rim.
3.2.3.7.5 Tomografia computadorizada (TC)
Tem sido cada vez mais usada, principalmente a TC “spiral”, em casos de cólica renal e é capaz de identificar quase todos os tipos de cálculos e de dilatação do ureter.
Observação - Os cálculos de sulfato de indinavir são de difícil diagnóstico com quaisquer dos métodos de imagem descritos anteriormente, inclusive a TC. A ultra sonografia é o método que melhor faz o diagnóstico de litíase por indinavir, principalmente pela presença de hidronefrose.
3.3 LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE
Conhecida como LECO ou LEOC, a Litotripsia Extracorpórea por ondas de choque é sem dúvida o procedimento mais utilizado pelos urologistas brasileiros para o tratamento de quadros de litíase (cálculos urinários).
A terapia por ondas de choque extracorpóreas foi descrita incialmente em estudo in vitro, para desintegração de cálculo renal (Haeuster, KIEFER, 1971) e introduzida na Medicina em 1980 quando o primeiro paciente com cálculo renal foi tratado em Munique (Alemanha), com equipamento litotritor desenvolvido pela Dornier (HUGUES, THIEL, 2007). A partir de então o tratamento da litíase urinária passou por significativas transformações o emprego de métodos como a litotripsia extracorpórea(LECO), a nefrolitotripsia percutânea e a ureteroscopia, chamadas
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minimamente invasivas, tornarou-se rotineiro, reduzindo as cirurgias abertas a apenas 1 a 4% dos casos.(RIEHLE, EISENBERGER et al. 1985-1998).
A LECO, foi desenvolvida por Chaussy e Cols; apresentando inúmeras vantagens, entre elas: Não necessidade cirúgica; 2: Tratamento ambulatorial; 3: Redução acentuada da morbidade; 4: Recuperação rápida dos pacientes (EISENBERGER, et al, 1985).
Segundo Lopes Neto em 1982, Chaussy publicou os primeiros resultados da LECO no tratamento de cálculos renais, com resultado de 88,5% dos casos livres de cálculo, utilizando uma máquina Dornier HM-2. Portanto em caso de cálculos renais “simples” de até 20 mm podemos tratar satisfatoriamente em média de 85% dos casos (DLU, 2002).
Os geradores de ondas de choque podem ser de três tipos: eletro-hidráulico, eletromagnético e piezelétrico, com características físicas diferentes entre eles (FERRARI et a., 2007).
3.3.1 PARÂMETROS:
Indicação: A litotripsia extracorpórea está indicada em casos de litíase urinária do tipo cálculos menores que 20 mm e paciententes com boa hemodinâmica.(BORRELLI et al. 1987)
Contra Indicação: Gestação, coagulopatias não compensadas, infecção do trato urinário e hipertensão arterial não controlada. Obstrução distal do cálculo sem derivação prévia, também deve ser considerada. (GATULLUCCI, THIEL, 2001).
Sucesso: São fatores que determinantes para o sucesso da LECO no tratamento de cálculos urinários: tamanho do cálculo, localização no sistema coletor, tipo de cálculo e litritor utilizado(LOPES NETO, 2004).
3.3.2 EQUIPAMENTOS
Os equipamentos eletro-hidráulicos constituen-se na primeira geração de equipamentos utilizados e produzem ondas de choque por meio da passagem de alta energia por um eletrodo submerso em água dentro de um recipiente de forma
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elipsóide, gerando uma explosão que produz uma série de ondas pela variação de pressão súbita, (Fig. 7), (Fig. 8). (GALLUCCI, THIEL, 2001; GLLENN, 2007).
Figura 7 – Paciente em decúbito dorsal recebendo aplicações de ondas de choque em rim esquerdo
Fonte: (Gremmedical HM-II, 2015).
Figura 8 – Dornier HM- 3 litotriptor eletro-hidráulico
Fonte: (Dornier HM, 2015)
A onda de choque é um pulso sônico que representa certas características físicas como um alto pico de pressão ( de 100 mpa-500 bares), com inicio subito, durante um curto peródo de tempo (menor que dez monossegundos), baixa
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amplitude tênsil e um pequeno ciclo de duração em torno de dez microssegundos e um largo espectro de frequência de 16 Hz a 20 Hz (PIOVESAN; THIEL, 2000).
Gráfico 1 – Ilustração do pulso elétrico por ondas de choque.
Fonte: (Universidad de Granada, 2012).
As ondas de choque na litotripsia extracorpórea (LECO, LEOC) são ondas mecânicas de alta energia geradas e emitidas por uma fonte a distância do foco de atuação, que se propagam em meio líquido e penetram no corpo do paciente em direção ao cálculo (THIEL; GALLUCCI et aL. 2001).
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO:
Realizar os exames médicos solicitados pelo médico. O paciente deverá levá-los consigo ao consultório antes e também para o hospital, na data da cirurgia.
Internar-se no hospital orientado, com a solicitação de internação dada pelo médico, além de documento com foto, carteirinha do convênio, se possível com acompanhante (obrigatório para menores de idade). Deve-se chegar ao menos 90 minutos antes do horário marcado para o procedimento para a realização de burocracia de internação, tipagem sanguínea e avaliação pré-anestésica.
Jejum: é de extrema importância para o bom andamento da anestesia e cirurgia, devendo ser seguido com seriedade. Jejum absoluto (NEM ÁGUA) 8 horas
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antes do horário agendado para a cirurgia. Evitar refeições pesadas na véspera da cirurgia (LOPES NETO, 2004).
Medicamentos:
Não tomar quaisquer medicamentos que contenham antiagregantes plaquetário e anticoagulantes por pelo menos 10 dias antes da cirurgia, tais como: AAS/Aspirina/Ácido acetilsalicílico, Bufedil, Bufferin, Cibalena, Clexane, Coumadin, Doril, Ecotrin, Fitoterápicos, Fraxiparina, Ginkgo Biloba, Ginseng, Heparina, Iscover, Liquemine, Marevan, Marcoumar, Melhoral, Persantin, Plavix, Somalgin, Tanakan, Ticlid, Trental ou outros.
Evitar todos e quaisquer medicamentos para emagrecer, que eventualmente esteja utilizando, por um período de sete dias antes do ato cirúrgico.
Caso o paciente use qualquer tipo de calmante, antidepressivo, remédio para dormir ou até mesmo drogas, seu médico deve saber disso o quanto antes para que possa tomar as medidas necessárias.
Informar no consultório os medicamentos utilizados rotineiramente e não esquecer de levá-los no dia da internação.
Bebidas alcoólicas / Cigarros: Não ingerir bebida alcoólica 3 dias antes. IDEAL: Pare de fumar de preferência meses ou semanas antes da cirurgia pois a nicotina interfere com a cicatrização da pele.
Comunicar-se com o hospital com pelo menos 3 dias de antecedência caso haja algum imprevisto ou doença inesperada (gripe, acidente, etc...).
Depilação/ Tricotomia: Não é necessário.
Banho: Deverá ser realizado no dia da cirurgia, devendo ser na residência da (o) paciente, utilizando produtos de higiene de seu costume. Evite molhar os cabelos; se forem lavados é importante secá-los bem antes da cirurgia, com uso de secador. Não utilizar cremes ou óleos para o corpo e nem perfumes.
Retirar relógio, pulseiras, aliança, anéis, brincos, piercing, prótese dentária (caso tenha) e qualquer objeto do cabelo, devendo ser entregue aos seus familiares. O paciente deve vestir roupa adequada que lhe será entregue: camisola, touca e propé.
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Familiares: É necessária a presença de um acompanhante no momento da alta.
ANESTESIA
Sedação: Dependendo da sedação o paciente poderá dormir ou ficar sonolento.
PÓS-OPERATÓRIO
Assim que terminar a cirurgia o paciente será encaminhado para R.A. (sala de Recuperação Anestésica) localizada no Centro Cirúrgico.
Ele(a) deverá ficar na R.A. até melhorar suas condições clínicas se recuperando da anestesia até o efeito dela passar, sendo monitorizado e acompanhado pela enfermagem e pelo anestesiologista. Geralmente o paciente fica na R.A. em um período de no mínimo de 15 min. e no máximo de 120 min., podendo permanecer por mais tempo dependendo da necessidade. Após a alta da R.A. o paciente irá para casa. A enfermeira orientará a respeito da dieta e das medicações. Em caso de dor, náuseas ou dúvidas, não hesite em comunicar a enfermagem! A média de hospitalização é de 4 horas.
No momento da alta o (a) paciente deverá pegar atentamente todos os documentos da alta que incluem: precrição médica, atestado médico, orientações específicas para o seu caso, além dos exames que levou para o hospital.
Dieta: Normal. Ingerir bastante líquido.
Atividade física: Período de repouso varia de acordo com o paciente. Em média, repouso relativo (sem correr, carregar peso acima de 5 kg, dirigir e abstenção sexual) por 3 dias.
Ficar atento, pois poderá ocorrer: sangramento urinário, dor no local da litotripsia, cólica renal.
Realizar exames após 15 dias do procedimento. Marcar retorno na seqüência. Caso haja febre, mal estar intenso, sudorese, cólica renal ou sangramento intenso, entrar em contato imediatamente com o hospital onde realizou o procedimento.
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4 DISCUSSÃO
A Litotripsia Extracorpórea-LECO foi introduzida hà 33 anos como alternativa não-invasiva, seguro e eficaz no tratamento de litíase urinária.
Na atualidade, representa o tratamento padrão para cálculos renais e ureterais superiores, compreendidos entre 1mm a 20mm (LOPES NETO, 2004). Em contrapartida, tem como efeitos secundário nos rins e tecidos adjacentes, danos celular causado por cavitação produzida pela passagem de ondas de choque. Pode surtir ainda como efeito da LECO, complicações agudas que são variadas e vão desde hematoma renal, ITU, ruptura de aneurisma da aorta abdominal e aritmias cardíacas.
Outro fator relevante é o que se observa na realização rotineira de TC no pós LECO, que são as hemorragias Peri e intra renal em até 25% dos pacientes. Temos como principais fatores de risco para o desenvolvimento de complicações: idade avançada, HAS pré existente, DM, obesidade, arteriosclerose generalizada, ITU, uso de aspirina, coagulopatia não tratada e tratamento bilateral.
Complicações graves como laceração renal não encontrei nenhum relato no material bibliográfico pequisado. Quanto ao tratamento depende da estabilidade hemodinâmica do paciente.
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5 CONCLUSÃO
Portanto, a Litotripsia Extracorpórea através de aplicações por ondas de choque em cálculos urinários estimula:
a) A trituração dos cálculos;
b) Facilita sua expulsão por meio da urina;
c) Promove uma melhor qualidade de vida ao paciente;
d) É realmente um método não invasivo com segurança e eficácia para o tratamento de cálculos.
Suas técnicas alcançaram um patamar científico moderno capaz de triturar os cálculos sem com tanto agredir e ou machucar os pacientes, graças aos avanços da ciência e a biotecnologia, que vem modernizando suas máquinas e as colocando a disposição da saúde humana.
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