ATUAÇÃO DA ODONTOLOGIA EM UTI COM
PACIENTES SUBMETIDOS À
VENTILAÇÃO MECÂNICA *
PRACTICE OF DENTISTRY AT ICU
FOR MECHANICALLY
VENTILATED PATIENTS
Lilian Aparecida PASETTI **
Amanda TEIXEIRA GUIERA ***
Hipólito CARRARO JÚNIOR ****
________________________________________
* Trabalho realizado no Hospital Santa Cruz de Curitiba – Paraná.
** Cirurgiã-dentista – Doutorado em Medicina e Cirurgia Buco Facial – Universidad
Complutense de Madrid – Espanha. Coordenadora do Serviço Odontológico na UTI do Hospital Santa Cruz de Curitiba.
*** Fisioterapêuta – Coordenadora do Serviço de Fisioterapia Intensivista do Hospital Santa
Cruz de Curitiba.
RESUMO
As infecções respiratórias estão classificadas como a segunda maior taxa de infecção hospitalar, com índices que variam entre 10 a 15%, sendo que de 20 a 50% destes pacientes evoluem a óbito. Nas UTIs estas taxas saltam de 20 a 40% de incidência, e mortalidade podendo chegar até a 80% dos infectados. A adoção de protocolos odontológicos, bem como o treinamento multidisciplinar das equipes que atuam permanentemente em UTI, traz benefício no controle das infecções respiratórias em pacientes críticos. Deve-se verificar se a atuação da Odontologia de forma protocolar e multidisciplinar, no controle de processos infecciosos em UTIs como a pneumonia, é efetiva em UTIs geral com dobro de leitos de uma primeira, quando realizado um estudo preliminar. Emprego de protocolos desenvolvidos para atuação da Odontologia em UTIs, bem como treinamento das equipes permanentes da UTIs. Verificação da atuação Odontológica no ambiente de Terapia Intensiva, com o cruzamento dos dados de outros serviços hospitalares que também atuam nas UTIs, verificando resultados em períodos de tempo iguais antes e após o começo da atuação odontológica. A atuação da Odontologia de forma protocolar e conjunta com outras equipes que atuam em UTIs, traz benefício não somente no controle das infecções respiratórias, mas também auxilia na queda do número de óbitos, independente do perfil e do número de leitos das UTIs.
ABSTRACT
Justifying: Respiratory infections are classified as the second highest rate of nosocomial infection, with rates ranging between 10 to 15%. Around 20 to 50% of these patients progress to death. At ICU these rates jump from 20 to 40% of incidence and mortality may reach up to 80% of infected. The adoption of dental protocols, as well as, the training of multidisciplinary teams that operate permanently in ICUs, could bring benefits in the control of respiratory infections in critical patients. Objective: The aim of this study is to check if actuation of dentistry, following protocols and in a multidisciplinary way, can be effective to control infectious processes such as pneumonia, in general ICU, with a double capacity of beds, when compared to a preliminary paper. Method: Usage of protocols designed for actuation of dentistry inside an ICU scenario, as well as training permanent teams of the ICU. Verification of dental practice at Intensive Care environment, crossing the data from other hospitalar facilities, with ICUs, checking results in equal time periods before and after the beginning of the dental practice. Conclusions: The practice of dentistry following protocols and jointly with other teams that operate in ICU, brings benefit not only in the control of respiratory infections, but also assists in the fall in the number of deaths, regardless of the profile and number of beds in the ICU.
Unitermos: Odontologia; UTI; Ventilação Mecânica. Uniterms: Dentistry; ICU; Mechanical ventilation
INTRODUÇÃO
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) tem por conceito por ser aquela que se apresenta 48 h a partir do início da ventilação mecânica, sendo considerada até 48 h após a extubação. É uma das infecções hospitalares (IH) que mais geram demanda nas unidades de terapia intensiva (UTI) pela alta incidência, chegando a ser a primeira taxa das IH nas UTIs, com taxas que variam de 9 a 40% das infecções adquiridas nestas unidades, estando associada a um aumento no período de hospitalização e índices de morbimortalidade, repercutindo de maneira significativa também nos custos (TABLAN; ANDERSON; BESSER et al., 2004; FEIJÓ; COUTINHO, 2005 e PASETTI; LEÃO; ARAKI et al., 2013).
A aspiração de microrganismos presentes na orofaringe representa o meio mais comum de aquisição da doença e, os principais fatores de risco são aqueles que favorecem a colonização da orofaringe e/ou estômago, a aspiração de secreções para o trato respiratório inferior ou refluxo do trato gastrintestinal, além de fatores inerentes ao hospedeiro (INGLIS, 1995; GUSMÃO; DOURADO; FIACCONE, 2004; SAFDAR; CRNICH; MAKI, 2005 e PASETTI; LEÃO; ARAKI et al., 2013).
O agente bacteriano encontrado dependerá do tempo de internação, do uso de antimicrobianos, antiácidos, da susceptibilidade do hospedeiro e, também, da microbiótica das UTIs. Bacilos gram-negativos como Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Acinetobacter spp. e
Staphylococcus aureus são frequentemente isolados (BASSIN; NIEDERMAN, 1995 e BERALDO; ANDRADE, 2008).
Sabendo que a microbiota da cavidade bucal representa uma verdadeira ameaça aos pacientes críticos algumas formas de prevenção têm sido estudadas por parte da medicina, mais especificamente infectologia, como a aplicação de antibióticos tópicos não absorvíveis (BERALDO; ANDRADE, 2008; PASETTI; LEÃO; ARAKI et al., 2013 e SOUZA; GUIMARÃES; FERREIRA, 2013). Entretanto, o uso contínuo de antibióticos profiláticos aumenta o risco da indução e, seleção de microrganismos resistentes e, por isso, não têm sido recomendados (TABLAN; ANDERSON; BESSER et al., 2004 e BERALDO; ANDRADE, 2008).
O uso de antissépticos na higienização bucal também tem sido tema de estudos (BASSIN; NIEDERMAN, 1995, GEORGE, 1995; KOEMAN; VAN DER VEM; HAK et al., 2006 e PASETTI; LEÃO; ARAKI et
al., 2013,). Dentre os mais utilizados, a clorexidina, tem se mostrado mais
eficiente por ser um agente antimicrobiano com amplo espectro de atividade contra gram-positivos, incluindo o S. aureus resistente à oxacilina e, o
Enterococcus sp resistente à vancomicina e, com menor eficácia contra
gram-negativos. É absorvida pelos tecidos, ocasionando um efeito residual ao longo do tempo, apresentando atividade mesmo 5 h após a aplicação (EATON, RIMINI; ZAK et al., 1997 e ELDRIDGE; FINNIE; STEPHENS et
al., 1998), sendo que é preconizada o uso de 12/12h, por ser o seu período
efetivo de atividade (PASETTI; LEÃO; ARAKI et al., 2013 e SOUZA; GUIMARÃES; FERREIRA, 2013).
Vários aspectos comprometem a higienização da cavidade bucal favorecendo ainda mais o crescimento microbiano, como a dificuldade
e/ou impossibilidade do autocuidado, a presença do tubo traqueal, que dificulta o acesso à cavidade bucal e, a consequente formação de biofilme placa dentária. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda a higiene bucal com clorexidina em pacientes no perioperatório de cirurgia cardíaca. Porém, quanto aos pacientes de UTIs médico-cirúrgicas, o tema é considerado uma questão não resolvida (ELDRIDGE; FINNIE; STEPHENS et al., 1998; BRENNAN; BAHRANI-MOUGEOT; FOX
et al., 2004 e BERALDO; ANDRADE, 2008).
Além disso, os pacientes de UTIs frequentemente permanecem de boca aberta, devido à intubação traqueal, permitindo desidratação da mucosa bucal e, a diminuição do fluxo salivar permite aumento de saburra ou biofilme lingual. Propicia com isto a produção de componentes voláteis de enxofre, tais como mercaptanas e sulfidretos causando um odor acentuado e desagradável, bem como os aumentos das colônias bacterianas (PASETTI; LEÃO; ARAKI et al., 2013).
Diante do exposto, busca-se na prática baseada em evidências o referencial teórico para fundamentar este estudo, uma vez que sua abordagem proporciona a aplicação sistemática da melhor evidência científica disponível para a avaliação de opções e tomada de decisão no cuidado integral do paciente. Com a introdução da Odontologia nas equipes multidisciplinares das UTIs de forma protocolar e padronizada, fazendo parte da rotina desta unidade e, mais especificamente para com os pacientes com indicação e, importante, em ventilação mecânica (CONN; BURKS; RANTZ
et al., 2002; GALVÃO, 2002 e PASETTI; LEÃO; ARAKI et al., 2013).
MÉTODO
Como método foi utilizado o emprego dos protocolos desenvolvidos para atuação da Odontologia em UTIs, bem como treinamento das equipes permanentes da UTIs e, de outras equipes que prestam serviços às UTIs como a Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH), além da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN). Nestas equipes estão incluídos médicos, nutricionistas,
fonoaudiólogos, psicólogos, fisioterapeutas, enfermeiros, farmacêuticos, evolução e, estabelecimento de protocolos da atuação da Odontologia com estes profissionais nas UTIs, para prevenção e tratamento dos problemas bucais mais frequentes nestas unidades (PASETTI; LEÃO; ARAKI et al., 2013).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
As superfícies de interface do corpo humano são expostas de forma contínua à colonização das mais diversas formas de microorganismos, que convivem de maneira harmônica com o hospedeiro, sendo o controle destas colônias, provocado pela descamação fisiológica ocorrendo nestes tecidos. A boca não é diferente por apresentar uma colonização muito vasta, chegando a possuir 50% da microbiota presente no organismo, que é composta por bactérias, vírus e fungos. O que a diferencia de outros órgãos é a presença de estruturas duras, não descamativas naturais e/ou artificiais,
como esmalte, dentina e cemento dentários, restaurações dentárias, próteses e implantes dentários ou maxilo faciais, que impedem este controle natural, favorecendo o aparecimento e acúmulo da placa dental bacteriana, hoje conhecida como biofilme, que por se depositar nestas estruturas é chamado como o verdadeiro biofilme, sendo a causa principal das doenças bucais. Neste biofilme encontra-se Streptococci, Actinomyces, Actinobacillus, Eikenella, Fusobacterium, Porphyromonas e Treponema.
Como o biofilme é uma comunidade cooperativa e estruturada de microorganismos que estão embutidos em uma matriz autoproduzida associada a uma superfície, este é organizado conforme a capacidade que cada colônia tem de sobreviver ao microambiente específico. Suas relações simbióticas não possuem caráter único e inflexível de colonização, mas sim um diferencial na quantidade de microorganismos patógenos necessários para desenvolvimentos de infecções orais como cáries e gengivites, porém não o suficiente para ele somente desenvolve-las, devendo estar associado a outros fatores como volume, dieta e tempo (LEMOS JÚNIOR; VILLORA, 2008 e PASETTI; LEÃO; ARAKI et al., 2013).
A compreensão das periodontopatias permite relacionar facilmente estas às causas de doenças capazes de levar o paciente a óbito, por disseminar microorganismos patógenos com efeito metastático sistêmico, principalmente em pacientes que já estão com a saúde comprometida. Suspeitar que doenças periodontais e sistêmicas apresentassem uma íntima relação, bidirecional, justifica o envolvimento das diferentes áreas da saúde para promover o equilíbrio necessário ao organismo (REILLY; GLAFFEY, 2005 e PASETTI; LEÃO; ARAKI et al., 2013).
Entre as doenças sistêmicas, aquelas que possuem maiores evidências desta correlação, são as infecções respiratórias, com destaque à pneumonia, descrita como a segunda maior taxa de infecção hospitalar, com índices que variam entre 10 a 15% e, 20 a 50% destes pacientes evoluem a óbito. Nas UTIs estas taxas saltam de 20 a 40% de incidência, com a mortalidade podendo chegar até a 80% dos infectados. Isto demonstra que os controles para combate à pneumonia para a medicina é grande e ao mesmo tempo difícil por acarretar o aumento do sofrimento e tempo de hospitalização do paciente de 7 a 9 dias em média, incremento significativo nos custos hospitalares, e por fim o número expressivo de óbitos (REILLY; GLAFFEY, 2005; OLIVEIRA; CARNEIRO; FISCHER et al., 2007; BERALDO; ANDRADE, 2008 e PASETTI; LEÃO; ARAKI et al., 2013).
O Hospital Santa Cruz de Curitiba possui 20 leitos na sua UTI Geral. Os trabalhos da Odontologia começaram em janeiro de 2009 na observação da rotina das equipes, perfil de trabalho da UTI, levantamentos que as equipes permanentes utilizavam para controle, e indicadores utilizados nesta UTI. Com a observação chegou-se a um projeto proposto pela Odontologia a ser empregado na rotina e aprovado pelo médico coordenador desta.
Estabelecidos protocolos, com a anuência da direção clínica, da Coordenação da UTI, e do NCIH, foi realizado o treinamento das equipes de enfermagem e fisioterapia, para a realização da higienização bucal preventiva, os profissionais da equipe de apoio, receberam também os
protocolos da odontologia, para ficarem cientes da introdução da nova equipe na rotina da UTI Geral.
O período de observação e estruturação de projeto e protocolos e rotina, ficou de janeiro a setembro de 2009, que chamou-se de primeiro período. O período comparativo com a introdução da Odontologia na rotina da UTI, optou-se por ser também de 9 meses, o mesmo período inicial, de outubro de 2009 a junho de 2010, que será chamado de segundo período, quando foi designada a Coordenação da Fisioterapia para controlar junto à Odontologia os dados dos pacientes em Ventilação Mecânica, por ser a equipe que controla com mais proximidade a ventilação artificial na UTI junto ao seu coordenador.
Pode-se observar que passaram 1083 pacientes durante os 2 períodos, sendo que no primeiro passaram 433 pacientes e, no segundo período 650 paciente. Um aumento de 50% de circulação de pacientes na mesma UTI (Tabela 1).
Pacientes em Ventilação Mecânica durante os dois períodos = 322, sendo 166 no primeiro período e 166 no segundo período. Redução de 33,77% de Ventilação Mecânica no segundo período (Tabela 2).
Dos pacientes que estavam em Ventilação Mecânica e foram a óbito nos dois períodos = 108, sendo 62 no primeiro período e 46 no segundo, uma redução de 25,7% no número de óbitos nos paciente artificialmente ventilados (Tabela 3).
Importante ressaltar, mesmo este não sendo o foco principal deste estudo, que nos controles realizados pela fisioterapia e pela equipe médica, o único paciente que tinha microbiota bucal correspondente com da secreção pulmonar de PAV (Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica) no segundo período, foi em paciente que veio transferido de outro centro hospitalar.
CONCLUSÕES
A intervenção da Odontologia e treinamento multidisciplinar dos profissionais com protocolos odontológicos preventivos, na UTI geral do Hospital Santa Cruz de Curitiba, contribuiu para:
1. A diminuição expressiva do número de pacientes que necessitaram de ventilação mecânica.
2. Redução do número de óbitos dos pacientes submetidos à ventilação mecânica.
3. O aumento da circulação de pacientes pela UTI, sem incremento de espaço físico e aumento das equipes permanentes da unidade, podendo de certa forma sugerir a otimização da unidade e a diminuição de tempo de internamento dos pacientes que ali passaram no segundo período.
4. Prevenção e diminuição de PAV.
A atuação da Odontologia de forma protocolar e conjunta com outras equipes que atuam em UTI, traz benefício não somente no controle das infecções respiratórias, mas também auxilia na queda do número de óbitos, independente do perfil e do número de leitos da UTI.
Tabela 1 - Pode-se observar que passaram 1083 pacientes durante os 2 períodos, sendo
que no primeiro passaram 433 pacientes, e no segundo período 650 paciente. Um aumento de 50% de circulação de pacientes na mesma UTI.
Fonte: Hospital Santa Cruz de Curitiba – Paraná.
100%
150%
50%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
140%
160%
NT
1º per.
2ºper.
NT > UTI
Tabela 2 - Pacientes em Ventilação Mecânica durante os dois períodos=322, sendo 166 no
primeiro período e 166 no segundo período. Redução de 33,77% de Ventilação Mecânica no segundo período.
Fonte: Hospital Santa Cruz de Curitiba – Paraná.
Tabela 3 - Dos pacientes que estavam em Ventilação Mecânica e foram a óbito nos dois
períodos=108, sendo 62 no primeiro período e 46 no segundo, com uma redução de 25,7% no número de óbitos nos paciente artificialmente ventilados.
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