Abordagem terapêuti. ca das plaquetopatias. Elbio Antonio D Amico FMUSP HCFMUSP

Declaração de Con

ç

•

Consultoria eventual à em

nflitos de Interesse

Abordagem terapêuti

g

p

Elbio Antonio D’Amico

FMUSP HCFMUSP HIAE

HIAE

Plaqu

• Originadas dos megacarió

Plaqu

• 150 – 450.000 / mm

3

• Meia-vida de 7 – 10 dias

• Funções:

9 Adesão 9 Secreção 9 Agregação ó 9 Atividade Pró-Coagulante

uetas

ócitos da MO

uetas

AGREG ADESÃO ADESÃO Plecs FvW GPIb Plequistr FVW GPIb PKC Trombo Plecstr PKC Trombo Plequist Trombina Adrenalina ADP PLC TS CO PIP₂ DAG PGG R G R G R G PLC TS CO PIP₂ DAG PGG R G R G R G Colágeno Tromboxano PAF PLA₂ IP₃ Pos Ácido araq R G R G R TK PLA₂ IP₃ Pos Ácido araq R G R G R TK M MLC Ca2+ VIIIa Ca2+ _M MLC Ca2+ VIIIa Ca IXa Xa X Ca IXa Xa X GAÇÃO Plaqueta GPIIb/IIIa Fibrinogênio strina- P rina-P oxano A₂ rina xano A₂ trina SECREÇÃO G₂₂, PGH, PGH₂₂ SECREÇÃO sfolípide quidônico folípide quidônico MLCK MLC-PO₄ IIa MLCK MLC- PO4₄ IIa Ca Va a II _{Rao AK; 98} Atividade Pró-Coagulante Ca Va a II

Plaquet

• Alterações numéricas

9 Plaquetoses: q

¾ Primárias: Trombocitemia Ess

¾ Secundárias: Processo inflama

9 Plaquetopenias:

¾ Alterações de produção

¾ M i

¾ Maior consumo

¾ Maior destruição

• Alterações funcionais (pla

9 Primárias: plaquetopatias cong

9 S dá i s d i id s

9 Secundárias ou adquiridas

opatias

encial

atório, neoplasias, ferropenia

aquetopatias):

Plaquetopatia

• Defeitos na interação plaqueta

adesão)

9 Pseudo-doença de von Willebrand

9 Síndrome de Bernard-Soulier (anorma

• Defeitos na interação plaqueta • Defeitos na interação plaqueta

agregação)

9 Trombastenia de Glanzmann (anormal

• Anormalidades da secreção e

9 Deficiência do pool de estoque

9 Doença da plaqueta de Quebec

9 Doença da plaqueta de Quebec

as Congênitas

a-parede vascular (defeitos de

alidade da GPIb)

a-plaqueta (defeitos de a-plaqueta (defeitos de

idade da GPIIb/IIIa)

dos grânulos plaquetários

Rao AK; 1998 (modificado)

Plaquetopatia

• Defeitos na secreção plaquetá

(defeitos secretórios primário

9 Defeitos na interação plaqueta-agonis

tromboxano A₂, colágeno, ADP e ADR

9 Defeitos na ativação das proteínas G:ç p Gαs, deficiência de Gαi1

9 Defeitos no metabolismo do fosfatidi

9 Defeitos na metabolização do cálcioDefeitos na metabolização do cálcio

9 Defeitos na fosforilação de proteína

9 Anormalidades nas vias do ácido araqu

alteração na liberação do ácido araqui alteração na liberação do ácido araqui tromboxano sintetase

as Congênitas

ária e na transdução de sinal s)

sta (defeitos de receptores):

deficiência de Gαq, anormalidades da q, linositos: deficiência de fosfolipase C-2 (pleckstrina): deficiência de PKC-y

uidônico e síntese do tromboxano A₂, idônico: deficiência de ciclooxigenase e idônico: deficiência de ciclooxigenase e

Rao AK; 1998 (modificado)

Plaquetopatia

• Defeitos na regulação do citoe

9 Síndrome de Wiskott-Aldrich

• Defeitos na atividade procoag

9 Síndrome de Scott 9 Síndrome de Stormorken 9 Síndrome de Stormorken • Miscelânea

as Congênitas

esqueleto

gulante das plaquetas

Rao AK; 1998 (modificado)

Plaquetopatia

• Drogas • Uremia • Cirrose • Mieloma múltiplo • Doenças Mieloproliferativas • Doenças Linfoproliferativas P d ti ti l

• Presença de anticorpos antipla • Derivação cárdio-pulmonar

as Adquiridas

tá i aquetários

Plaquetopatia

Plaquetopatia

• Anti-inflamatórios não hormonais: 9 Aspirina 9 Indometacina 9 Indometacina • Antimicrobianos: 9 Penicilinas 9 Cefalosporinas 9 Nitrofurantoína 9 Anfotericina 9 Anfotericina 9 Hidrocloroquina

as Adquiridas

as Adquiridas

• Agentes Cardiovasculares:g 9 β - Bloqueadores 9 Vasodilatadores 9 Di éti s 9 Diuréticos 9 Bloqueadores do canal de Ca2+ • Anticoagulantes:nt coagulantes 9 Heparina 9 Cumarínicos 9 L i di 9 Lepirudina 9 Argatroban 9 Bivalirudina 9 Bivalirudina

Plaquetopatia

•Alimentos, Temperos,

Plaquetopatia

9 C fé 9 Café 9 Gengibre 9 Alho 9 Alho 9 Cominho

9 Cravo-da-ÍndiaCravo da Índia

9 Ginkgo biloba

9 Óleos de peixes p

9 Cogumelo da árvore negr

as Adquiridas

Vitaminas e Ervas:

as Adquiridas

9 C b l 9 Cebola 9 Pó de guaraná 9 Polpa de melão 9 Polpa de melão 9 Vitamina C 9 Vitamina EVitamina E 9 Açafrão

9 Erva de São João

Abordagem terapêuti

• Concentrado de plaquetas

D

tifib i líti

• Drogas antifibrinolíticas

• Desmopressina

• Fator VII ativado recomb

• Fatores de crescimento m

• Substitutos plaquetários

ica das plaquetopatias

binante

Mode of Action of (Aminocaproic Acid a

Mannucci P and Levi M. N Engl J Med 2007;356:2301-2311

f Lysine Analogues nd Tranexamic Acid)

Abordagem terapêuti

• Drogas antifibrinolíticas

9 D i d d i á id li i

9 Derivados do aminoácido lisina

9 Ácido aminohexanóico (ácido é

9 Ácido 4-(aminometil)ciclohexa

9 Ácido 4-(aminometil)ciclohexa

9 Ligam-se reversivelmente ao p

ligação à fibrina e ativação e t Portanto, promovem a inibição a estabilização do coágulo

9 Empregados nos episódios de m

9 Empregados nos episódios de m

plaquetopatias e DVW

9 Efeitos colaterais: náuseas, vô

miopatia, mionecrose e eventos

ica das plaquetopatias

a

épsilon aminocapróico)

acarboxílico (ácido tranexâmico) acarboxílico (ácido tranexâmico) plasminogênio, bloqueando sua transformação em plasmina.

da fibrinólise tecidual e permitem menorragia em pacientes com

menorragia em pacientes com ômitos, dor abdominal, diarréia,

Abordagem terapêuti

• Desmopressina ou DDAVP

vasopressina) vasopressina)

9 Derivado sintético da vasopres

9 Em plaquetopatias congênitas eEm plaquetopatias congênitas e ser mediados pela obtenção de normal do fator von Willebran do FVW com peso molecular su do FVW com peso molecular su maiores concentrações plasmá

9 Estudos iniciais mostraram efi

TS prolongado, sem doença de plaquetária normal ou anormal estoque

estoque

ica das plaquetopatias

(1-deamino-8-d-arginina ssina

e adquiridas seus efeitos podem e adquiridas seus efeitos podem e concentrações superiores ao

d e pela secreção de multímeros uperior ao normal além das

uperior ao normal, além das áticas do fator VIII

icácia do DDAVP em pacientes com p

e von Willebrand e com agregação ou com padrão de defeito de

Abordagem terapêuti

• Desmopressina ou DDAVP

vasopressina) vasopressina)

9 Dose de 0,3μg/kg por via SC o

adultos, e 150 μg, em criançasg

9 Pico de ação em 30-60 minutos

quando SC ou IN

9 C d 12 24 h t ifil i

9 Cada 12-24 horas; taquifilaxia

9 Efeitos colaterais: cefaléia, ve retenção hídrica e hiponatrem retenção hídrica e hiponatrem

ica das plaquetopatias

(1-deamino-8-d-arginina

u IV; por via IN, 300 μg, em s, quando IV, e 60-90 minutos, ermelhidão facial e taquicardia; mia; trombose arterial

Mechanism of Action of R

Mannucci P and Levi M. N Engl J Med 2007;356:2301-2311

Abordagem terapêuti

• Fator VIIa recombinante

9 H fili A B i ibid

9 Hemofilia A e B com inibidores

9 Deficiência congênita de fator

9 Trombastenia de Glanzmann

9 Trombastenia de Glanzmann

ica das plaquetopatias

s

Abordagem terapêuti

• Estrógenos conjugados

9 S t ô i

9 Sangramentos crônicos e reco

eletiva (especialmente em urem 9 0,6 mg/kg IV em infusão ou 500,6 mg/kg IV em infusão ou 50

9 Início de ação em 7 dias e dura

ica das plaquetopatias

t i t à i i

rrentes ou previamente à cirurgia mia)

0 mg VO/dia/5-7 dias 0 mg VO/dia/5 7 dias

Abordagem terapêuti

• Trombastenia de Glanzma

9 C t d l tá i

9 Concentrados plaquetários

9 Fator VIIa recombinante

• Síndrome de Bernard Sou

• Síndrome de Bernard-Sou

9 Concentrado de plaquetas

9 DDAVP

9 DDAVP

9 Antifibrinolíticos

9 Fator VIIa recombinante (?)( )

• Deficiência de receptor d

9 Concentrado de plaquetasp q

ica das plaquetopatias

nn

ulier

ulier

Abordagem terapêuti

• Deficiência de receptor d

9 C t d l tá i

9 Concentrados plaquetários

9 DDAVP

ica das plaquetopatias

Síndrome da Pl

Síndrome da Pl

• Autossômica dominante

• Tromboses arteriais (>

• Tromboses venosas (14

• Enxaqueca

• Hiperagregabilidade pla

p

g g

p

(2,34 μM; 1,17 μM e 0,5

1,10 μM e 0,55 μM)

• Síndrome da plaqueta v

9

tipo I: hiperagregabilid

9

tipo II: hiperagregabil

aqueta Viscosa

aqueta Viscosa

e

20%)

%)

aquetária induzida pelo ADP

q

p

58 μM) e adrenalina (11 μM;

viscosa:

dade pelo ADP e ADR

idade pela ADR

Elbio Antoni

l @ elbio_damico@ elbio_damico@

o D’Amico

@ l @uol.com.br @einstein.br