DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE
(VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)
Considerando que a Entidade Reguladora da Saúde nos termos do n.º 1 do artigo 4.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto exerce funções de regulação, de supervisão e de promoção e defesa da concorrência respeitantes às atividades económicas na área da saúde nos setores privado, público, cooperativo e social;
Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 5.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Considerando os objetivos da atividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 10.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 19.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Visto o processo registado sob o n.º ERS/070/2015;
I. DO PROCESSO I.1. Origem do processo
1. Em 2 de julho de 2015, o Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão (doravante, designado apenas por CMRA), estabelecimento prestador de cuidados de saúde explorado pela Santa Casa da Misericórdia de Lisboa enviou à Entidade Reguladora da Saúde (ERS), o original da reclamação apresentada pelo utente F. [….], bem como, cópia da resposta enviada ao mesmo.
2. De acordo com a dita reclamação, alega o reclamante que o seu filho, na qualidade de utente do SNS, terá sido referenciado para os serviços do referido estabelecimento pelo seu Centro de Saúde e médico especialista do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, EPE.
3. Nessa qualidade de utente do SNS e acedendo aos serviços do CMRA, o filho do reclamante beneficiaria de isenção de pagamento de taxa moderadora.
4. Porém, e de acordo com a reclamação em apreço, o CMRA terá considerado aplicar ao utente em causa as regras aplicáveis aos utentes particulares beneficiários da ADSE.
5. A referida reclamação seria ainda reencaminhada à ERS pela Administração Central do Sistema de Saúde, por ofício datado de 20 de julho de 2015, e pela Inspeção-Geral das Atividades em Saúde, por ofício datado de 22 de julho de 2015.
6. Em sede de análise preliminar, esta reclamação foi tratada no âmbito do processo de avaliação n.º AV/200/2015, tendo posteriormente, por decisão do Conselho de Administração da ERS, de 22 de dezembro de 2015, sido determinada a abertura de processo de inquérito registado sob o n.º ERS/070/2015.
I.2. Diligências realizadas
7. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se, entre outras, as diligências consubstanciadas em:
(i) Pedido de informação e de elementos, remetido ao CMRA em 4 de novembro de 2015 e respondido a 17 de novembro de 2015;
(ii) Consultas no SRER da ERS, tendo sido possível verificar que o CMRA é um estabelecimento prestador de cuidados de saúde, registado no SRER sob o n.º 110125, sito na Rua Conde de Barão – Alcoitão, 2649 – 506 Alcabideche. Este estabelecimento é explorado pela Santa Casa da Misericórdia de Lisboa, entidade registada no SRER da ERS sob o n.º 16600, com sede no Largo Trindade Coelho, 1200 – 470 Lisboa.
II. DOS FACTOS
II.1. Da exposição e resposta do prestador ao reclamante
8. De acordo com a reclamação em apreço nos presentes autos, o utente alega o seguinte:
“[…] Na passada sexta-feira pelas 17:00 recebi uma chamada telefónica de uma Sra Catarina que diria pertencer ao CMR Alcoitão que me informou que na sequência de uma Auditoria daqueles serviços o meu filho R. […] que está a ser acompanhado por aquele Centro nas vertentes de Fisiatria, Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Terapia da Fala todas Pediátricas através do SNS, foi identificado como sendo Beneficiário da ADSE relacionando-o comigo, seu pai, e que por esse facto teria de transitar o meu filho para utente daquele CMR mas como Beneficiário da ADSE passando o mesmo a pagar os serviços como ADSE.
Imposta referir antes de mais considerações, que a utilização daquele serviço decorre de acompanhamento feito anteriormente no Centro de Saúde de Queluz Monte Abraão associado à minha esposa onde foi identificada ao Rafael uma deficiência neurológica congénita, de carácter permanente.
Assim, foi solicitado pelo Centro de Saúde e pela Neurologista Pediátrica Dra Catarina Luís do Hospital Amadora Sintra que acompanha o Rafael, os serviços acima indicados o qual por se encontrar há já algum tempo em espera nos deu a possibilidade de escolher aguardar por uma vaga naquele Hospital ou em alternativa utilizar os serviços do CMR Alcoitão ou da Liga de Deficientes em Lisboa.
Em Novembro de 2013 e porque a redução do impacto deste problema na vida futura do nosso filho depende de uma rápida intervenção, optámos por ser, de imediato, acompanhados pelo CMR Alcoitão. Estes serviços foram nessa data solicitados pelo HFF ao CMR Alcoitão e desde essa data que somos acompanhados por este Centro naquelas vertentes. […]
Não obstante o facto de considerarmos uma injustiça e uma discriminação negativa para com o R. […] e com os beneficiários na mesma situação, os restantes utentes do SNS que como ele são isentos podem utilizar os serviços sem qualquer custo para si e para o seu agregado familiar, a
Entidade Reguladora da Saúde pronunciou-se no seu parecer técnico de 15-Jan-2015 sobre estas situações […].
Apesar de informada sobre este parecer técnico a mesma Sra. Catarina do CMR do Alcoitão recusa-se a aceitá-lo afirmando que o CMR Alcoitão não se considera um Serviço convencionado (importa esclarecer que é um serviço convencionado) e que por essa razão sempre que identifica um seu doente beneficiário de um subsistema faz a transição do mesmo para esse subsistema ao abrigo de um suposto contrato que pretende prevalecer sobre toda a legislação em vigor.
Para superar todas as dificuldades que entretanto possa surgir com a utilização dos serviços do CMR Alcoitão e apesar de não ser eu o beneficiário associado à utilização dos serviços do CMR Alcoitão, ao meu filho resolvi a 29 de Junho pedir ao Diretor Geral da ADSE e com efeitos imediatos, a suspensão da inscrição do meu filho como beneficiário da ADSE atribuindo ao CMR do Alcoitão todas as responsabilidades que possam vir a existir nos cuidados de saúde do meu filho R […], pelo facto de lhe estar vedada a utilização de serviços exclusivamente prestados ao abrigo de acordos com a ADSE ainda que momentaneamente, enquanto se mantiver esta suspensão. […]”;
9. Por ofício datado de 2 de julho de 2015 e enviado ao utente em causa, o CMRA respondeu à sua reclamação, afirmando – em suma, e com interesse para a análise a efetuar nos presentes autos - o seguinte:
“[…] Importa referir que o Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão (CMRA) é uma instituição de saúde integrada na Santa Casa da Misericórdia de Lisboa (SCML), vocacionada para a prestação de cuidados especializados de reabilitação pós-aguda de pessoas portadoras de deficiências de predomínio motor, de qualquer idade. Tem como missão prestar cuidados hospitalares e ambulatórios no respeito pela dignidade dos doentes, com a colaboração técnica da mais elevada qualidade, consolidada nas melhores práticas profissionais em todos os níveos da nossa intervenção institucional. […].
- O utente R. […] acedeu ao Centro em 2013 através do acordo de
cooperação outorgado entre a SCML/CMRA e a Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo /ARSVLT), sendo referenciado pelo Hospital Amadora Sintra.
- Na referenciação enviada pelo referido hospital não constava a identificação de um terceiro pagador, pelo que assumiu esta Unidade ser o utente apenas beneficiário do SNS.
- Na sequência de auditorias administrativas realizadas pela ARSLVT no decorrer do mês de junho, foi detetada a existência de uma entidade financeira responsável (EFR) diferente: ADSE, existindo a necessidade de corrigir a não conformidade detetada e transitar o utente para a correta EFR.
- A família foi contatada e explicada a situação.
- No dia 30 de Junho foi de novo explicado à família que no cumprimento do clausulado do Acordo outorgado com a ARSLVT, teria o CMRA de validar a existência de terceiros pagadores e demandá-los aquando da sua verificação (Clausula 8ª), tendo tido a família oportunidade de verificar o mesmo no texto do acordo que foi disponibilizado para o efeito. […].”; 10. Já no âmbito dos presentes autos, e através de ofício enviado ao CMRA em 4 de
novembro de 2015, foi solicitado que esta entidade se pronunciasse sobre o teor da dita reclamação à luz do teor do Parecer da ERS, relativo ao tratamento de utentes beneficiários do SNS que sejam, simultaneamente, beneficiários do subsistema de saúde da ADSE1, bem como, que indicasse quais os procedimentos adotados e em vigor, no que respeita a utentes referenciados pelo SNS e que sejam, simultaneamente, beneficiários da ADSE.
11. Através de ofício enviado aos presentes autos em 17 de novembro 2015, o CMRA veio prestar, em suma, os seguintes esclarecimentos:
“[…] 1. […]
a) A 30 de junho do corrente ano foi apresentado no Gabinete de Apoio ao Utente (GAU) do CMRA a exposição ora em apreço; b) À data dos factos foi explicado ao ora exponente as razões pelas
quais teria de ser acionado o subsistema do seu filho, R. […] (ADSE);
1
Parecer publicado no sítio eletrónico da ERS em 13 de janeiro de 2016, em
c) Como é do conhecimento de V. Exas., o CMRA é uma instituição de saúde integrada na Santa Casa da Misericórdia de Lisboa (SCML);
d) Só em 2010, e com a outorga de um acordo de cooperação com a Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) foi esta instituição integrada na rede de referenciação da medicina física de reabilitação (MFR), permitindo assim que hospitais da área de influência daquela ARS possam referenciar para internamento (e ambulatório no caso dos utentes em idade pediátrica) os seus utentes, desde que preencham determinados critérios clínicos;
e) Realça-se que o acesso se processa através de via hospitalar (termo de referenciação) e não dos cuidados primários (credencial);
2. […]
a) Atento o teor do acordo outorgado (em 14/07/2010) com a ARSLVT, nomeadamente o preceituado na Clausula XVII (“Regime de Faturação”), ponto 7: “Os cuidados de saúde prestados em situação de responsabilidade de entidades seguradoras ou outras entidades (subsistemas) não se encontram abrangidos pelo presente Acordo.” […];
b) Termos que se mantêm até à presente data conforme prevê a cláusula 8ª: “A entidade contratada (CMRA) obriga-se a identificar e a determinar a entidade responsável pelo pagamento dos serviços prestados a cada utente, designadamente os terceiros pagadores, em todas as situações em que estes sejam suscetíveis de ser responsabilizados.” […];
c) Nesse sentido, sempre que é identificado um terceiro pagador (ADSE, IASFA, SAD-PSP, SAD-GNR, Companhia de Seguros, Serviços Sociais da CGD, SAMS Quadros entre outros), o CMRA demanda-o na responsabilidade pelos custos decorrentes da prestação de cuidados de saúde.
d) Este tem sido o procedimento seguido desde a outorga do acordo de cooperação com a ARSLVT;
II.2. Da prévia intervenção regulatória da ERS
12. A ERS já tinha recebido anteriormente várias exposições e pedidos de informação referentes à forma de tratamento de utentes beneficiários do Serviço Nacional de Saúde (SNS) que são, simultaneamente, beneficiários do subsistema de saúde da ADSE.
13. E na sequência dessas mesmas exposições e reclamações, a ERS emitiu o parecer supra referido, relativo ao tratamento de utentes beneficiários do SNS que fossem, simultaneamente, beneficiários do subsistema de saúde da ADSE.
14. Nas referidas exposições, que se reportavam a vários estabelecimentos de saúde localizados em diferentes zonas do país, destacavam-se as seguintes situações:
(i) Uma utente e beneficiária da ADSE que se deslocou a uma unidade de saúde privada para a realização de um Holter, conforme requisição médica previamente obtida no centro de saúde, na qual constava a indicação do subsistema de saúde ADSE, e a quem foi recusado o exame, pelo facto da dita unidade de saúde não possuir convenção com a ADSE, mas apenas com o SNS;
(ii) Uma utente a quem foi diagnosticada uma incapacidade permanente global de 64%, e que, tendo-se deslocado ao seu centro de saúde para solicitar a isenção de taxas moderadoras, foi informada que a isenção não abrangeria exames complementares e de diagnóstico, atenta a sua condição de beneficiária da ADSE;
(iii) Uma utente que se deslocou com o seu filho menor a uma unidade privada de saúde, convencionada do SNS, para a realização de exames prescritos pela sua médica de família, e a quem foi recusada a isenção de pagamento de taxa moderadora, atenta a sua condição de beneficiária da ADSE; (iv) Uma utente a quem, no âmbito de uma consulta de planeamento familiar
no respetivo centro de saúde, foi prescrita a realização de uma ecografia endovaginal, com indicação da sua condição de beneficiária da ADSE, e que apenas lhe permitia deslocar-se a estabelecimentos de saúde que tivessem celebrado convenções com este subsistema.
15. Em traços genéricos, a questão fundamental colocada à ERS nestas reclamações, resumia-se a saber se um utente beneficiário da ADSE que recorresse à Rede Nacional de Prestação de Cuidados de Saúde (a um qualquer estabelecimento integrado no SNS ou a um estabelecimento que tenha celebrado uma convenção
com o SNS, para a prestação de cuidados de saúde aos seus beneficiários) deveria ser tratado apenas na qualidade de beneficiário daquele subsistema, beneficiando unicamente deste regime jurídico ou, pelo contrário, se deveria ser tratado como utente beneficiário do SNS, estando sujeito apenas a este regime jurídico.
III. DO DIREITO III.1. Das atribuições e competências da ERS
16. De acordo com o n.º 1 do artigo 4.º e o n.º 1 do artigo 5.º, ambos dos Estatutos da ERS aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, 22 de agosto, a ERS tem por missão a regulação, supervisão, e a promoção e defesa da concorrência, respeitantes às atividades económicas na área da saúde dos setores privados, público, cooperativo e social, e, em concreto, da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde.
17. Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do n.º 2 do artigo 4.º dos mesmos Estatutos, todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, do sector público, privado, cooperativo e social, independentemente da sua natureza jurídica;
18. Tal sendo o caso do CMRA, estabelecimento prestador de cuidados de saúde, registado no SRER sob o n.º 110125, sito na Rua Conde de Barão – Alcoitão, 2649 – 506 Alcabideche e explorado pela Santa Casa da Misericórdia de Lisboa, entidade registada no SRER da ERS sob o n.º 16600, contribuinte n.º 500 745 471, com sede no Largo Trindade Coelho, 1200 – 470 Lisboa.
19. As atribuições da ERS, de acordo como disposto nas alíneas b) e c) do n.º 2 do artigo 5.º dos Estatutos da ERS, compreendem a supervisão da atividade e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, no que respeita à garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde, à prestação de cuidados de saúde de qualidade, bem como dos demais direitos dos utentes, e ainda, à legalidade e transparência das relações económicas entre os diversos operadores, entidades financiadoras e utentes.
20. Ademais, constituem objetivos da ERS, nos termos do disposto nas alíneas b), c) e e) do artigo 10.º do mencionado diploma, assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, garantir os direitos e interesses legítimos dos
utentes e zelar pela legalidade e transparência das relações económicas entre todos os agentes do sistema.
21. Competindo-lhe, na execução dos preditos objetivos, e conforme resulta dos artigos 12.º e 15.º dos Estatutos, assegurar o direito de acesso universal e equitativo à prestação de cuidados de saúde nos serviços e estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde (SNS), nos estabelecimentos publicamente financiados, bem como nos estabelecimentos contratados para a prestação de cuidados no âmbito de sistemas ou subsistemas públicos de saúde ou equiparados; prevenir e punir as práticas de rejeição e discriminação infundadas de utentes nos serviços e estabelecimentos do SNS, nos estabelecimentos publicamente financiados, bem como nos estabelecimentos contratados para a prestação de cuidados no âmbito de sistemas ou subsistemas públicos de saúde ou equiparados; zelar pelo respeito da liberdade de escolha nos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, incluindo o direito à informação; analisar as relações económicas nos vários segmentos da economia da saúde, tendo em vista o fomento da transparência, da eficiência e da equidade do sector, bem como a defesa do interesse público e dos interesses dos utentes; e zelar pelo cumprimento dos montante das taxas e preços de cuidados de saúde administrativamente fixados, ou estabelecidos por convenção entre o SNS e entidades externas.
22. A ERS pode assegurar estas incumbências mediante o exercício dos seus poderes de supervisão, quer zelando pela aplicação das leis e regulamentos e demais normas aplicáveis às atividades sujeitas à sua regulação, quer emitindo ordens e instruções, bem como recomendações ou advertências individuais, sempre que tal seja necessário, sobre quaisquer matérias relacionadas com os objetivos da sua atividade reguladora, incluindo a imposição de medidas de conduta e a adoção das providências necessárias à reparação dos direitos e interesses legítimos dos utentes, nos termos das alíneas a) e b) do artigo 19.º dos Estatutos da ERS.
23. No caso em apreço, e atenta a reclamação deduzida, importava avaliar se foram respeitados os direitos de acesso do utente aos serviços de saúde – em particular, saber se é legalmente admissível a conduta do prestador em considerar o utente como beneficiário da ADSE, exigindo-lhe o pagamento do valor inscrito na convenção celebrada com este subsistema, e não como utente do SNS.
24. A questão que urge apreciar é a de saber em que regime deve ser enquadrado um utente beneficiário da ADSE, quando acede a um estabelecimento prestador de
cuidados de saúde convencionado com o SNS – apenas como beneficiário da ADSE ou na qualidade de utente beneficiário do SNS?
25. Ou seja, o que se pretende avaliar é se a qualidade de beneficiário da ADSE invalida o tratamento do utente como beneficiário do SNS, em especial no que respeita ao acesso aos cuidados de saúde no âmbito do SNS (incluindo o acesso a entidades convencionadas com o SNS, como é o caso da Santa Casa da Misericórdia de Lisboa) e à aplicação do regime das taxas moderadoras.
III.2. Do direito de acesso ao Serviço Nacional de Saúde
26. Nos termos do n.º 1 do artigo 2.º, do Decreto Regulamentar n.º 44/2012, de 20 de junho (diploma que aprovou a orgânica da Direção-Geral de Proteção Social aos Trabalhadores em Funções Públicas), “A ADSE tem por missão assegurar a proteção aos beneficiários nos domínios da promoção da saúde, prevenção da
doença, tratamento e reabilitação.”. Porém,
27. Essa proteção não é efetuada sob a forma de prestação direta de cuidados de saúde – a ADSE não exerce tal atividade2.
28. À ADSE cabe, conforme se vê do artigo 2.º do diploma citado, organizar, implementar e controlar o subsistema de saúde dos trabalhadores em funções públicas.
29. O regime de assistência na doença garantido pela ADSE visa assegurar a proteção aos seus beneficiários nos domínios da promoção da saúde, tratamento e reabilitação e concretiza-se através da garantia de um acesso à prestação de cuidados de saúde, seja em estabelecimentos do SNS, seja em entidades convencionadas da ADSE (vulgarmente designado de Regime Convencionado), bem como favorecer o acesso, mediante atribuição de comparticipações, à generalidade dos prestadores (vulgarmente designado de Regime Livre)3.
2
Sublinhe-se que esta condição constituiu uma opção do legislador; não obstante - tal como sucedeu com outros subsistemas de saúde, como foi o caso da ADM – nada impedia que o legislador tivesse optado por conferir à ADSE a possibilidade de prestar, diretamente e através de estruturas próprias, cuidados de saúde aos seus beneficiários.
3
Tanto é o que resulta do disposto no artigo 21.º do Decreto-Lei n.º 118/83, que, sob a epígrafe “Da prevenção, tratamento e recuperação da doença”, determina que a ADSE assegura, no território nacional e aos seus beneficiários, tanto no regime ambulatório como no de internamento, através de comparticipações, cuidados médicos, hospitalares, de enfermagem, tratamentos termais, transportes e aposentadoria, produtos medicamentosos, meios de correção e compensação, lares e casas de repouso, entre outros cuidados de saúde. E
30. Recorde-se que o direito à proteção da saúde consagrado na alínea a) do n.º 2 do artigo 64º da Constituição da República Portuguesa (CRP), tem por escopo garantir o acesso de todos os cidadãos aos cuidados de saúde, o qual será assegurado, entre outras obrigações impostas constitucionalmente, através da criação de um serviço nacional de saúde universal, geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito.
31. Por sua vez, a Lei de Bases da Saúde (Lei n.º 48/90, de 24 de agosto) aprovada em concretização da imposição constitucional contida no referido preceito, estabelece na sua Base XXIV como características do SNS:
“a) Ser universal quanto à população abrangida;
b) Prestar integradamente cuidados globais ou garantir a sua prestação; c) Ser tendencialmente gratuito para os utentes, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos;
(...)”.
32. Ainda que não seja feita menção expressa no artigo 64.º da CRP, constitui característica do SNS a necessidade de ser garantida “a equidade no acesso dos utentes, com o objectivo de atenuar os efeitos das desigualdades económicas,
geográficas e quaisquer outras no acesso aos cuidados” – cfr. Base XXIV alínea d)
da Lei de Bases da Saúde.
33. Isto significa que sempre que acedam aos cuidados de saúde prestados pelos estabelecimentos integrados no SNS, os cidadãos em situação idêntica devem receber tratamento semelhante e os cidadãos em situação distinta devem receber tratamento distinto, de modo a que todos os cidadãos, sem exceção, possam usufruir, em iguais circunstâncias, e em função das necessidades, da mesma quantidade e qualidade de cuidados de saúde.
34. Como se refere na alínea a) do n.º 3 do artigo 64.º da CRP, para que seja assegurada a realização do direito à proteção da saúde, o Estado deverá “garantir o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica,
aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação”, pelo que a
universalidade pressupõe que todos os cidadãos, sem exceção, estejam cobertos
enquanto concretização de tal imposição legal face aos seus beneficiários, é ainda estabelecido, no artigo 22.º do citado diploma legal, que, no âmbito dos cuidados médicos, a ADSE assegura consultas de clínica geral e de especialidade, meios complementares de diagnóstico e terapêutica e intervenções cirúrgicas.
por esquemas de promoção e proteção da saúde e possam aceder aos serviços prestadores de cuidados de saúde.
35. Convém porém, esclarecer que o SNS possui uma dupla dimensão ou perspetiva, que em cada momento deve ser considerada. Efetivamente, o mesmo não se apresenta apenas como o garante da prestação de cuidados de saúde aos seus beneficiários, ou seja, como prestador, mas igualmente como garante de um acesso tendencialmente gratuito a essa prestação, através do seu financiamento. 36. Ora, naquela primeira dimensão ou perspetiva de prestador, o SNS surge como
um “conjunto ordenado e hierarquizado de instituições e serviços oficiais prestadores de cuidados de saúde, funcionando sob a superintendência ou a tutela
do Ministro da Saúde” – cfr. artigo 1.º do Estatuto do SNS (Decreto-Lei n.º 11/93,
de 15 de janeiro);
37. Sendo que da conjugação destas suas perspetivas, de prestador e financiador, deve resultar uma cobertura integral, quer quanto à população abrangida (universalidade), quer quanto ao tipo de cuidados médicos abrangidos (generalidade), na prestação de cuidados de saúde.
38. Refira-se a este respeito que, nos termos do n.º 2 da Base IV da Lei de Bases da Saúde, “para efectivação do direito à protecção da saúde, o Estado actua através de serviços próprios, celebra acordos com entidades privadas para a prestação de
cuidados e apoia e fiscaliza a restante actividade privada na área da saúde”.
39. Ou seja, para além dos serviços “o Ministério da Saúde e as administrações regionais de saúde podem contratar com entidades privadas a prestação de cuidados de saúde aos beneficiários do Serviço Nacional de Saúde sempre que tal se afigure vantajoso, nomeadamente face à consideração do binómio
qualidade-custos, e desde que esteja garantido o direito de acesso” – cfr. n.º 3 da Base XII da
Lei de Bases da Saúde.
40. E daqui decorre que “a rede nacional de prestação de cuidados de saúde abrange os estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde e os estabelecimentos privados e os profissionais em regime liberal com quem sejam celebrados
contratos nos termos do número anterior”, no âmbito da qual é aplicável o direito
de acesso dos utentes aos cuidados de saúde – cfr. n.º 4 da Base XII da Lei de Bases da Saúde.
41. Em tais casos de contratação com entidades privadas ou do sector social, os cuidados de saúde são prestados ao abrigo de acordos específicos, por intermédio
dos quais o Estado incumbe essas entidades da missão de interesse público inerente à prestação de cuidados de saúde no âmbito do SNS, passando essas instituições a fazer parte de uma tal rede nacional de prestação de cuidados de saúde.
III.3. Do enquadramento da ADSE enquanto subsistema público4
42. O Decreto-Lei n.º 45.002, de 27 de abril de 1963, procedeu à criação de um esquema de assistência na doença, designado “Assistência na Doença aos
Servidores Civis do Estado”, destinado a promover gradualmente a prestação de
assistência em todas formas de doença aos funcionários dos serviços civis do Estado, e abrangendo, nos termos do regulamento da ADSE aprovado pelo Decreto n.º 45 688, de 27 de abril de 1964, as modalidades de assistência médica e cirúrgica, materno-infantil, de enfermagem e medicamentosa.
43. Esse diploma estabelecia já que uma tal assistência na doença fosse assegurada mediante a celebração de acordos com estabelecimentos e serviços oficiais ou particulares;
44. O regime da ADSE veio ainda a ser alterado em 1983, pelo Decreto-Lei n.º 118/83, de 25 de fevereiro, e posteriormente revisto pelo Decreto-Lei n.º 234/2005, de 30 de dezembro.
45. Analisando a forma como a prestação e/ou comparticipação nesses cuidados de saúde é assegurada aos beneficiários, a ADSE apresenta-se:
I. Como responsável pelo pagamento dos cuidados de saúde prestados aos seus beneficiários pelos serviços e estabelecimentos integrados no SNS;
II. Como responsável por assegurar a prestação de cuidados de saúde aos seus beneficiários ou pela organização e gestão de uma rede de prestação de cuidados de saúde, mediante a celebração de acordos ou convenções com prestadores privados de cuidados de saúde (Regime Convencionado);
4
Em 2009, a ERS realizou um estudo sobre o regime contratual estabelecido entre os subsistemas, em especial a Direcção-Geral de Protecção Social aos Funcionários e Agentes da Administração Pública (ADSE), e os prestadores de cuidados de saúde (vulgo convenções ou acordos), com vista a identificar eventuais aspetos da relação contratual que afetassem os interesses dos utentes e a concorrência entre prestadores, estudo esse que se encontra publicado em https://www.ers.pt/pages/18?news_id=48.
III. Ou ainda mediante um mecanismo de reembolso de despesas com a a prestação de cuidados de saúde em entidades privadas não convencionadas (Regime Livre).
46. Assim, se um beneficiário da ADSE se dirige a um qualquer estabelecimento prestador de cuidados de saúde que tenha celebrado uma convenção com este subsistema, o acesso deverá ser enquadrado nessa qualidade.
47. Mas se, porventura, aquele utente, ainda que beneficiário de um subsistema de saúde, incluindo da ADSE, se dirige ao SNS para receber cuidados de saúde, é na qualidade de beneficiário do SNS que deve ser tratado.
48. Cumpre ainda salientar que, até 2010, a ADSE - na sua dimensão ou vertente de entidade financiadora - assumia a responsabilidade pelo pagamento dos cuidados de saúde prestados pelo SNS aos seus beneficiários.
49. Ora, conforme acima se afirmou, o SNS não se apresenta apenas como o garante da prestação de cuidados de saúde aos seus beneficiários, ou seja, como prestador, mas igualmente como garante de um acesso tendencialmente gratuito a essa prestação, através do seu financiamento.
50. Nessa segunda dimensão ou perspetiva, de financiador, “[o] Serviço Nacional de Saúde é financiado pelo Orçamento do Estado, através do pagamento dos actos e actividades efectivamente realizados segundo uma tabela de preços que consagra
uma classificação dos mesmos actos, técnicas e serviços de saúde” – cfr. n.º 1.º
da Base XXXIII da LBS;
51. Porém, da análise da LBS, mais concretamente da referida Base XXXIII5, bem como do próprio Estatuto do SNS, em especial o seu artigo 23.º6, resultava a existência de outras formas de financiamento da prestação de cuidados de saúde, para além do SNS, específicas de determinadas categorias de cidadãos.
52. Por seu lado, o artigo 25.º do Estatuto do SNS, estabelecia ainda que os “limites mínimos e máximos dos preços a cobrar pelos cuidados prestados no quadro do
SNS são estabelecidos por Portaria do Ministro da Saúde […]”.
5
Nos termos do n.º 2 da Base XXXIII da LBS os serviços e estabelecimentos do SNS podem cobrar, entre outros casos, o pagamento de cuidados por parte de terceiros responsáveis, legal ou contratualmente, nomeadamente subsistemas de saúde ou entidades seguradoras.
6
Nos termos do n.º 1 do artigo 23.º do Estatuto do SNS, respondem pelos encargos resultantes da prestação de cuidados de saúde prestados no quadro do SNS, entre outras, os utentes não beneficiários do SNS e os beneficiários na parte que lhes couber, tendo em conta as suas condições económicas e sociais, e os subsistemas de saúde, neles incluídas as instituições particulares de solidariedade social, nos termos dos seus diplomas orgânicos ou estatutários.
53. Nesse sentido, a Portaria n.º 132/2009, de 30 de janeiro, que aprovou o Regulamento das Tabelas de Preços das Instituições e Serviços Integrados no Serviço Nacional de Saúde, veio estabelecer o “valor das prestações de saúde realizadas pelas instituições e serviços previstas no artigo seguinte, e que devam ser cobradas aos subsistemas de saúde cujos beneficiários a eles recorram, bem como a quaisquer entidades, públicas ou privadas, responsáveis pelos respectivos
encargos […]”.
54. Em consonância com o disposto em tal Portaria, a minuta dos Contratos Programa dos Hospitais do SNS aprovadas pelo Despacho do Secretário de Estado da Saúde n.º 721/2006, de 11 de Janeiro, referia que o financiamento dos Hospitais do SNS deveria assentar numa produção contratada que “[…] respeita apenas aos beneficiários do SNS, não considerando os cuidados prestados a utentes dos serviços de saúde das Regiões Autónomas, de subsistemas públicos e privados e
de quaisquer outros terceiros legal ou contratualmente responsáveis” – cfr.
Cláusula 6.ª das cláusulas contratuais gerais da referida minuta.
55. Isto significava que, de acordo com a legislação até então em vigor, os custos resultantes da prestação de cuidados de saúde nos serviços e estabelecimentos do SNS, eram:
(i) Assegurados pelo orçamento do SNS, no caso da generalidade dos utentes beneficiários do SNS;
(ii) Financiados pelos subsistemas de saúde em relação àqueles cidadãos que dispusessem de específicos mecanismos de proteção na doença, relativamente aos quais aqueles se apresentavam como responsáveis por assegurar os custos resultantes da prestação de cuidados de saúde, designadamente nos serviços e estabelecimentos do SNS; (iii) Suportados por terceiras entidades, quando o recurso dos utentes
aos serviços de saúde fosse o resultado de uma ação ou omissão, que por lei ou contrato, devesse ser da responsabilidade dessa terceira entidade e não assumida pelo SNS (como aconteceria, por exemplo, em situações de utentes vítimas de agressão, ou de acidentes de viação, laborais, desportivos);
(iv) Suportados pelos utentes não beneficiários do SNS.
56. Porém, este enquadramento sofreu uma alteração significativa com a aprovação do Orçamento de Estado para 2011, na sequência das alterações impostas ao
abrigo do Memorando de Entendimento assinado entre o Estado Português e a Comissão Europeia, o Banco Central Europeu e o Fundo Monetário Internacional. 57. Efetivamente, a Lei n.º 55-A/2010, de 31 de dezembro, veio determinar, no n.º 1 do
seu artigo 160.º, que “os encargos com as prestações de saúde realizadas por
estabelecimentos e serviços do SNS aos beneficiários da ADSE, […], da (SAD da
GNR e PSP) […] e da […] (ADM) […], são suportados pelo Orçamento do SNS”.
58. Nessa sequência, na minuta do acordo modificativo do contrato programa para 2012, homologado pelo Secretário de Estado da Saúde em 23 de abril de 2012, é referido no n.º 4 da Cláusula primeira do Anexo I que “A produção a contratar considera a atividade relativa aos utentes do SNS, incluindo os beneficiários dos Subsistemas de Saúde da ADSE, da SAD GNR e PSP e da ADM das Forças
Armadas.”.
59. Isto significa que, face ao quadro legal atualmente em vigor, os custos resultantes da prestação de cuidados de saúde nos serviços e estabelecimentos do SNS ou em entidades convencionadas com o SNS, são:
(i) Assegurados pelo orçamento do SNS, no caso da generalidade dos utentes beneficiários do SNS, incluindo os beneficiários dos subsistemas de saúde públicos (ADSE, ADM, SAD PSP e SAD GNR); ou
(ii) Suportados por terceiras entidades, quando o recurso dos utentes aos serviços de saúde seja o resultado de uma ação ou omissão, que por lei ou contrato, seja da responsabilidade dessa terceira entidade, e não deva ser assumida pelo SNS (situações de utentes vítimas de agressão, ou de acidentes de viação, laborais, desportivos, etc.); ou ainda
(iii) Suportados pelos utentes não beneficiários do SNS.
60. Deste modo, desde 2011 que o custo dos cuidados de saúde prestados aos utentes beneficiários da ADSE passou a ser integralmente suportado pelas verbas anualmente inscritas no orçamento do próprio SNS.
61. Acresce ainda que, nos termos do disposto no artigo 2.º do Decreto-Lei n.º 113/2011, de 29 de novembro, “As prestações de saúde, cujos encargos sejam suportados pelo orçamento do SNS, implicam o pagamento de taxas moderadoras nos seguintes casos:
a) Nas consultas nos prestadores de cuidados de saúde primários, no
domicílio, nos hospitais e em outros estabelecimentos de saúde públicos ou privados, designadamente em entidades convencionadas;
b) Na realização de exames complementares de diagnóstico e terapêutica em serviços de saúde públicos ou privados, designadamente em entidades convencionadas, com excepção dos efectuados em regime de internamento;
c) Nos serviços de atendimento permanente dos cuidados de saúde
primários e serviços de urgência hospitalar;
d) No hospital de dia.”7.
62. Assim sendo, os encargos com a prestação de cuidados de saúde aos utentes do SNS (sejam ou não beneficiários de um qualquer subsistema de saúde), em estabelecimentos integrados ou convencionados com o SNS, são suportados pelo orçamento do SNS.
63. Tal significa que os utentes do SNS que sejam, simultaneamente, beneficiários da ADSE, devem estar sujeitos às mesmas regras que regulam o acesso dos demais utentes beneficiários do SNS.
64. Nesses casos, devem ser aplicadas as mesmas regras e requisitos que são aplicados aos demais utentes beneficiários do SNS.
65. E tanto não deverá ser de alguma forma dificultado por questões de organização e/ou funcionamento do SNS8.
66. E assim sendo, devem ser-lhes aplicadas as taxas moderadoras nos casos previstos na Lei, bem como as isenções, quando se verifiquem cumpridos os requisitos por ela determinados.
67. O acesso dos beneficiários da ADSE ao SNS, conforme aliás previsto no seu regime jurídico, deve ser efetuado em condições de igualdade com os demais utentes beneficiários do SNS, usufruindo aqueles dos mesmos direitos e estando obrigados ao cumprimento dos mesmos deveres que qualquer outro utente do SNS, no estrito cumprimento do direito fundamental previsto na CRP, de acesso universal e equitativo ao SNS.
7 Sendo que o Decreto-Lei n.º 173/2003, de 1 de agosto, diploma que regulou a matéria de
taxas moderadoras até à aprovação do Decreto-Lei 113/2011, de 29 de novembro, e dado o diferente esquema de financiamento ADSE/SNS, previa no n.º 4 do artigo 2.º que “[t]odos os
utentes, incluindo os beneficiários de subsistemas de saúde ou aqueles por quem qualquer entidade, pública ou privada, seja responsável, estão sujeitos ao pagamento de taxas moderadoras, excepto os que estão isentos […]”.
8
Retira-se por exemplo da Circular Normativa da ACSS, n.º 13/2014/DPS/ACSS, de 06.02.2014, ainda que reportado às instituições hospitalares, que “[…] no que respeita
concretamente aos utentes beneficiários do SNS que sejam simultaneamente beneficiários dos subsistemas públicos da ADSE, SAD da PSP e GNR e ADM das Forças Armadas, devem as instituições hospitalares identificar, para além do número de beneficiário do SNS, o número de beneficiário do subsistema de saúde.”.
68. O beneficiário da ADSE não deve ser prejudicado no acesso ao SNS, nem porventura ver limitada a sua liberdade de escolha e opção pelo regime de beneficiário do SNS.
69. Ou seja, se o beneficiário da ADSE optar por seguir o circuito SNS (dirigir-se a centro de saúde e daí poder ser referenciado com credencial emitida pelo SNS para estabelecimento privado convencionado; ser seguido em consulta de especialidade hospitalar e daí ser referenciado para continuar a receber cuidados de saúde numa entidade convencionada), tal deverá ocorrer em condições de igualdade com os demais utentes beneficiários do SNS;
70. A contrario, se o beneficiário da ADSE optar por ser tratado nessa sua qualidade deve seguir o circuito ADSE, dirigindo-se diretamente a um estabelecimento integrado na rede de prestadores convencionados da ADSE.
71. Deste modo, a organização e o funcionamento do SNS não devem limitar a opção daquele beneficiário de, se assim o entender, recorrer aos serviços integrados ou convencionados do SNS, na qualidade de beneficiário da ADSE.
III.4. Análise do objeto dos presentes autos
72. Decorre dos factos relatados na reclamação e das informações recolhidas nos autos, que ao filho do reclamante foi diagnosticado um problema de saúde do foro neurológico, de caráter permanente.
73. E por esse motivo, o utente estava a ser seguido no Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca e no Centro de Saúde da sua área de residência.
74. Em 2013, considerando o seu problema de saúde e a incapacidade de resposta adequada por parte das instituições referidas, foi colocada ao reclamante e ao utente a possibilidade deste ser referenciado para uma entidade convencionada para a especialidade em causa – medicina física e de reabilitação - para receber o tratamento necessário.
75. Uma vez que a Santa Casa da Misericórdia de Lisboa, através do referido CMRA, é uma das entidades que integra a rede de referenciação de medicina física e de reabilitação, em virtude da convenção celebrada com a Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, I.P. (ARSLVT), o reclamante optou por aceitar a referenciação e consequente transferência do seu filho para aquela entidade. 76. Desse modo, a partir de novembro de 2013 o utente passou a receber cuidados de
77. Porque beneficiava de isenção de pagamento de taxas moderadoras e porque acedeu à prestação de cuidados de saúde enquanto beneficiário do SNS, o utente nunca pagou qualquer valor a este propósito, seja a título de taxas moderadoras, seja de preço pelos cuidados prestados.
78. Porém, em junho de 2015, o CMRA entendeu que, sendo o reclamante beneficiário da ADSE, o seu filho deveria também ser tratado enquanto tal, ou seja, como beneficiário da ADSE, pagando, nessa medida, os valores resultantes do protocolo que a Santa Casa da Misericórdia de Lisboa celebrou com este subsistema.
79. Em consequência de tal decisão, o reclamante solicitou à ADSE a suspensão da inscrição do seu filho neste subsistema, para que o mesmo pudesse receber os cuidados de saúde de que necessitava no CMRA e, assim, beneficiar da isenção de pagamento de taxas moderadoras supra referida.
80. Considerando o acima exposto, a decisão do CMRA não tem qualquer suporte legal.
81. Na verdade, o utente em causa acedeu aos seus serviços porque foi referenciado pelo SNS, ao abrigo da convenção que a Santa Casa da Misericórdia de Lisboa celebrou com a ARSLVT para a prestação de cuidados de saúde no âmbito da medicina física e de reabilitação.
82. Foi na qualidade de beneficiário do SNS que o utente acedeu aos serviços do referido CMRA e não na qualidade de beneficiário de um qualquer subsistema de saúde.
83. E nessa medida, o utente beneficiava da isenção de pagamento de taxa moderadora, não estando a prestação de cuidados sujeita ao pagamento de qualquer preço.
84. Neste contexto, o CMRA deveria ter cumprido a Lei e os protocolos e acordos que a Santa Casa da Misericórdia de Lisboa celebrou com entidades terceiras.
85. Assim, os utentes que recorrem aos seus serviços enquanto beneficiários da ADSE, devem estar sujeitos ao pagamento dos valores acordados com este subsistema;
86. Mas os utentes que recorrem aos ditos serviços na sequência de uma referenciação efetuada por uma entidade do SNS, devem sempre ser tratados na qualidade de utentes do SNS.
87. Aliás, e conforme acima se referiu, a ERS já se pronunciou sobre esta mesma questão, através do Parecer relativo ao tratamento de utentes beneficiários do
SNS que sejam, simultaneamente, beneficiários do subsistema de saúde da ADSE.
88. E de acordo com o dito parecer, a ERS concluiu o seguinte: “[…]
59. De acordo com o exposto, importa concluir que o acesso dos beneficiários
da ADSE à Rede Nacional de Prestação de Cuidados de Saúde – aos
serviços integrados no SNS e aos convencionados com o mesmo - é efetuado em condições de igualdade com os demais utentes beneficiários do SNS. 60. O acesso dos beneficiários da ADSE ao SNS, conforme aliás previsto no seu regime jurídico, deve ser efetuado em condições de igualdade com os demais utentes beneficiários do SNS, usufruindo aqueles dos mesmos direitos e estando obrigados ao cumprimento dos mesmos deveres que qualquer outro utente do SNS, no estrito cumprimento do direito fundamental previsto na CRP, de acesso universal e equitativo ao SNS.
61. Em especial, estão sujeitos às mesmas regras de acesso aos cuidados de saúde e de aplicação de taxas moderadoras e beneficiam das isenções previstas na Lei, desde que cumpram os requisitos por esta impostos.
62. O beneficiário da ADSE não deve ser prejudicado no acesso ao SNS, nem porventura ver limitada a sua liberdade de escolha e opção pelo regime de beneficiário do SNS;
63. Ou seja, se o beneficiário da ADSE optar por seguir o circuito SNS (dirigir-se a centro de saúde e daí poder (dirigir-ser referenciado com credencial emitida pelo SNS para estabelecimento privado convencionado), tal deverá ocorrer em condições de igualdade com os demais utentes beneficiários do SNS; 64. A contrario, se o beneficiário da ADSE optar por ser tratado nessa sua qualidade deve seguir o circuito ADSE, dirigindo-se diretamente a um estabelecimento integrado na rede de prestadores convencionados da ADSE. 65. Deste modo, a organização e o funcionamento do SNS não devem limitar a opção daquele beneficiário de, se assim o entender, recorrer aos serviços integrados ou convencionados do SNS na qualidade de beneficiário da ADSE, é certo, mas sem deixar de beneficiar das mesmas regras de acesso aplicáveis aos demais utentes beneficiários do SNS.”
89. Deste modo, justifica-se uma intervenção regulatória nos presentes autos, no sentido de determinar, por um lado, que a Santa Casa da Misericórdia e o CMRA
cumpram a Lei e a convenção celebrada com o SNS, tratando todos os utentes que, ao abrigo da mesma, sejam referenciados para os seus estabelecimentos como utentes do SNS;
90. E, por outro, determinar que a ARSLVT, (bem como as demais Administrações Regionais de Saúde, face às exposições e reclamações que a ERS tem vindo a receber a este propósito, conforme acima se deixou expresso) notifique todas as entidades com quem celebrou convenções para a prestação de cuidados de saúde a utentes do SNS, do teor da deliberação proferida nos presentes autos, bem como, do teor do Parecer supra referido, relativo ao tratamento de utentes beneficiários do SNS que sejam, simultaneamente, beneficiários do subsistema de saúde da ADSE.
IV. AUDIÊNCIA DOS INTERESSADOS
91. A presente deliberação foi precedida de audiência escrita dos interessados, nos termos e para os efeitos do disposto no n.º 1 do artigo 122.º do Código do Procedimento Administrativo, aplicável ex vi do artigo 24.º dos Estatutos da ERS, tendo para o efeito sido chamados a pronunciar-se, relativamente ao projeto de deliberação da ERS, o utente, a Santa Casa da Misericórdia de Lisboa, o CMRA e as Administrações Regionais de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, do Norte, do Centro, do Alentejo e do Algarve.
92. Já depois de serem remetidas as respetivas notificações para efeitos da audiência escrita, o CMRA enviou aos presentes autos, o ofício constante de fls. 107 a 109, através do qual veio informar o seguinte:
“ a) […] em 2010, e com a outorga do acordo de cooperação com a Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) foi o CMRA integrado na rede de referenciação da medicina física de reabilitação (MFR);
b) Nesse sentido e atento o teor do clausulado do referido acordo: “A entidade contratada (CMRA) obriga-se a identificar e a determinar a entidade responsável pelo pagamento dos serviços prestados a cada utente, designadamente os terceiros pagadores, em todas as situações em que estes sejam suscetíveis de ser responsabilizados”;
c) Pelo que, sempre que é identificado um terceiro pagador (ADSE, IASFA, SAD-PSP, SAD-GNR, Companhia de Seguros, Serviços Sociais da CGD, SAMS Quadros entre outros), é este demandado pelos custos decorrentes da prestação de cuidados de saúde aos seus beneficiários, dando assim cumprimento ao estipulado pelo acordo;
d) Contudo e na sequência da reclamação apresentada por F […] foi remetido pelo CMRA pedido de esclarecimento à ARSLVT […]
e) Efetivamente até à presente data, aquela Administração Regional de Saúde ainda não se pronunciou sobre a questão em apreço.
Nesse sentido e na ausência de resposta por parte daquela entidade não poderá o
CMRA prestar mais esclarecimentos para além dos já remetidos.”.
93. Decorrido o prazo concedido para a referida pronúncia, só a ARS Centro, a ARS Alentejo, a ARS Lisboa e Vale do Tejo e o CMRA, é que apresentaram as respetivas pronúncias.
94. Conforme resulta do ofício constante de fls. 111 e 121 dos autos, a ARS Centro veio alegar o seguinte:
“[…] pese embora se considere benéfico, para os utentes, o proposto por essa Entidade e, consequentemente, nada tenhamos a obstar ao que se tem em vista promover, não podemos, ainda assim, deixar de referir que os custos associados a esta nova realidade representarão, inevitavelmente, um acréscimo de encargos
financeiros para este instituto público.”;
95. Não foi remetido, porém, qualquer documento ou informação adicional sobre o alegado acréscimo de encargos a que a ARS Centro se refere.
96. Não obstante, no que respeita aos factos em apreço nos presentes autos, importará assegurar a legalidade da atuação dos intervenientes, bem como, o direito de acesso dos utentes aos cuidados de saúde e ao serviço nacional de saúde, competindo assim às ARS – e aos demais intervenientes – gerir os seus encargos financeiros, por forma a respeitar a Lei e os direitos dos utentes.
97. Através do ofício junto a fls. 122 e 123 dos presentes autos, a ARS Alentejo veio manifestar a sua concordância com o teor do projeto de deliberação, considerando que esta está em consonância com o estipulado na Lei n.º 55-A/2010, de 31 de dezembro, em especial com o disposto no n.º 1 do artigo 160º.
“No entanto, importa também esclarecer se a presente Deliberação abrange ainda as áreas de Cuidados Respiratórios Domiciliários, cuja prestação de serviços é efetuada (no domicílio do doente) por recurso ao Acordo-Quadro da SPMS, a área de Transporte de Doentes, definida pelo Regulamento de Transporte de Doentes e Portaria n.º 142-B/2012, de 15 de maio e ainda a área de Cuidados Continuados Integrados, cuja prestação de cuidados de saúde poderá ser assegurada por entidades não pertencentes ao SNS, através de Contratos-Programa/Acordos, celebrados entre o Ministério da Saúde, o Ministério do Trabalho, da Solidariedade e da Segurança Social e as respetivas Unidades (Hospitais do SNS e IPSS), ao abrigo da Portaria n.º 101/2006, de 06/06, com as necessárias alterações introduzidas pela Portaria n.º 174/2014, de 10/09, uma vez que acarreta implicações financeiras acrescidas, as quais deveriam ser tomadas em
consideração pela Administração Central dos Sistemas de Saúde, I.P.”.
99. Relativamente à pronúncia da ARS Alentejo, importa referir que a deliberação em causa abrange todo e qualquer tipo de prestação de cuidados de saúde.
100. Nessa medida, se o utente acedeu à prestação de cuidados de saúde em causa na qualidade de beneficiário do SNS, é nessa qualidade que deve ser tratado, respeitando-se os seus direitos, mas exigindo também o cumprimento das suas obrigações.
101. Não obstante, cumpre analisar as dúvidas colocadas pela ARS Alentejo.
102. No caso dos cuidados respiratórios domiciliários, deve ter-se em consideração que os mesmos correspondem ao fornecimento de serviços e equipamentos no local de residência dos doentes ou suas famílias, com o objetivo de suprir necessidades maioritariamente resultantes de condições respiratórias crónicas, incapacidade permanente, ou doença terminal.
103. Nos termos do disposto no n.º 1 do artigo 1º do Regulamento Geral de prescrição e faturação de Cuidados Respiratórios Domiciliários no âmbito do Serviço Nacional de Saúde, anexo ao Despacho n.º 9405/2014 do Secretário de Estado da Saúde, de 14 de julho de 2014, publicado no DR. II Série, n.º 138, de 21 de julho de 2014, “O presente regulamento regula os procedimentos relativos à prescrição dos serviços de cuidados técnicos respiratórios domiciliários a utentes do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e a beneficiários de subsistemas públicos
que sejam da responsabilidade do SNS.”.
104. Por sua vez, nos termos do n.º 2 do mesmo artigo, “E igualmente regulado no presente regulamento os procedimentos relativos à faturação e pagamento aos
fornecedores dos serviços de cuidados técnicos respiratórios domiciliários prestados no âmbito dos contratos públicos de aprovisionamento do procedimento
2013/100 e prescritos nos termos do presente regulamento.”.
105. Nos termos do n.º 1 do artigo 2º do Regulamento em causa, “A responsabilidade financeira pelo pagamento dos encargos decorrentes do fornecimento de CRD é da entidade prescritora, observando-se o princípio do
prescritor-pagador”.
106. Segundo o disposto no n.º 2 do mesmo artigo 2.º, “Apenas são aceites, para efeitos de pagamento, as prescrições de CRD provenientes de estabelecimentos e
serviços integrados no SNS.”.
107. Assim, e no que respeita a esta matéria e tal como acima se deixou expresso, se o utente acedeu à prestação de cuidados de saúde respiratórios domiciliários na qualidade de beneficiário do SNS, é nessa qualidade que deve ser tratado. 108. Quanto à área de transporte de doentes, o Regulamento de Transporte não
urgente de doentes, definido na Portaria n.º 142-B/2012, refere-se às condições em que o Serviço Nacional de Saúde (SNS) assegura os encargos com o transporte não urgente de doentes, que seja instrumental à realização das prestações de saúde.
109. Não está em causa aqui uma prestação de cuidados de saúde, mas sim um serviço instrumental a essa prestação de cuidados.
110. Conforme se alcança do preâmbulo da Portaria n.º 142-B/2012, de 15 de maio, “Atendendo a que no estabelecimento das condições em que o SNS assegura os encargos com o transporte não urgente de doentes se deverá ter em consideração as várias vertentes que se relacionam com uma prestação de um serviço que não é uma prestação de cuidados de saúde, mas uma prestação que assume uma relação de instrumentalidade associada a uma prestação de saúde, foi criado pelo despacho n.º 16843/2011, do Secretário de Estado da Saúde, um grupo de trabalho ao qual foi cometida a responsabilidade de estudar, analisar e propor
medidas no âmbito do transporte não urgente de doentes”.
111. Ora, nos termos do artigo 11º, alínea b) do referido Regulamento, encontra-se excluído do seu âmbito de aplicação, o “Transporte não urgente de doentes beneficiários de subsistemas de saúde, bem como de quaisquer entidades
112. A este propósito, a ACSS emitiu um esclarecimento9, defendendo a seguinte interpretação:
“O regime do transporte não urgente de doentes é apenas aplicável aos utentes beneficiários do SNS que não possuam complementarmente a qualidade de beneficiários de um subsistema de saúde.
No decurso da assistência prestada pelas instituições do Serviço Nacional de Saúde a doentes beneficiários de subsistemas de saúde, o médico assistente pode prescrever o transporte caso clinicamente tal se justifique. O doente, portador desta prescrição, deve diligenciar diretamente o agendamento do transporte ou apresentar esta prescrição ao subsistema de saúde (devem ser seguidas as regras definidas pelo próprio subsistema), assumindo o doente ou o respetivo subsistema o encargo financeiro decorrente do transporte (devem ser seguidas as regras
definidas pelo próprio subsistema).”
113. Por fim, e quanto ao regime de prestação de cuidados de saúde na área de cuidados continuados integrados, não há qualquer especificidade na exposição da ARS Alentejo que justifique uma alteração ao teor da deliberação em causa.
114. É verdade que, nos termos do disposto no n.º 8 da Portaria n.º 1087-A/2007, de 5 de setembro, “Sem prejuízo do disposto no n.º 11.º, os encargos decorrentes da prestação de cuidados de saúde são da responsabilidade do Ministério da Saúde, suportando o utente, mediante a comparticipação da segurança social a que houver lugar, os encargos decorrentes da prestação dos cuidados de apoio
social.”.
115. Por sua vez, nos termos do disposto no n.º 11, “O valor correspondente aos cuidados prestados no âmbito das unidades da RNCCI a beneficiários do Serviço Nacional de Saúde quando haja um terceiro responsável, legal ou contratualmente, ou a não beneficiários do Serviço Nacional de Saúde é cobrado directamente aos
respectivos responsáveis nos termos da tabela de preços que constitui o anexo ii.”.
116. Não obstante, e em conformidade com o que acima se expôs, se o utente acedeu à prestação de cuidados de saúde em causa na qualidade de beneficiário do SNS, é nessa qualidade que deve ser tratado.
9 Publicado em
117. Conforme resulta do teor de fls. 124 a 127, a ARS Lisboa e Vale do Tejo veio pronunciar-se sobre o projeto de deliberação, afirmando, designadamente, o seguinte:
“[…] Em causa no presente processo encontra-se uma queixa apresentada por um utente relativamente à não aplicação, pelo Centro de Medicina de Reabilitação do Alcoitão (CMRA), da isenção a que o utente tinha direito através do processo de referenciação efetuado através de um Hospital do SNS, com fundamento no facto de o utente em causa pertencer ao subsistema de saúde ADSE.
Encontra-se em vigor um Acordo de Cooperação celebrado entre a ARSLVT e a Santa Casa da Misericórdia de Lisboa, em 13 de fevereiro de 2015, homologado pelo Senhor Secretário de Estado da Saúde em 24 de março do mesmo ano, nos termos do qual o CMRA constitui o Centro de Reabilitação para a Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, e do qual constam especificidades no que diz respeito a reabilitação dirigida ao grupo etário pediátrico, não apenas no que diz respeito à aplicação de programas terapêuticos distintivos com vista à obtenção de ganhos na reabilitação com redução das situações de internamento, como de diferenciação das equipas multidisciplinares.
Neste âmbito, o sobredito Acordo expressamente determina, na Clausula 7ª, que a CMRA se obriga a garantir o acesso às prestações de saúde a todos os beneficiários do SNS, como tal considerados na Base XXV da Lei n.º 48/90, de 24 de agosto e na Cláusula 13ª, n.º 1 que “o acesso aos cuidados de saúde previstos no presente Acordo está sujeito ao pagamento das taxas moderadoras em vigor, nos caso em que a ela houver lugar nos termos da lei.” […]
Constitui, por isso, entendimento da ARSLVT que a proposta de deliberação relativamente à qual se exerce o direito de prévia pronúncia reitera aquele que é o regime consagrado no texto do Acordo de Cooperação em vigor.
Nesse sentido, a ARSLVT nada tem a opor à proposta de deliberação, sendo de mencionar que, desde já, informa V. Exa. de que procederá à notificação todas as entidades com as quais celebrou protocolos, acordos de cooperação e convenções que abranjam a prestação de cuidados de saúde a utentes do SNS
118. Por sua vez, a SCML e o CMRA, através do ofício constante de fls 112 a 120 dos presentes autos, vieram pronunciar-se sobre o projeto de deliberação suma, o seguinte:
“ […]
2. […] o procedimento reclamado decorre do clausulado do acordo de
cooperação celebrado entre a Santa Casa da Misericórdia de Lisboa (SCML) –
Centro de Medicina Física e de Reabilitação de Alcoitão (CMRA) e a Administração de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, I. P. (ARSSLVT, E.P.), e mais concretamente da interpretação adotada por este instituto público sobre o âmbito de aplicação do mencionado acordo.
[…]
6. Ora, logo no primeiro ano de vigência do acordo de cooperação, o CMRA faturou à ARSLVT, I. P., a prestação de tratamentos a um utente referenciado pelo SNS, apesar de o mesmo ser beneficiário de um subsistema de saúde.
7. Não obstante, em Outubro de 2010, na sequência de auditoria clínica e administrativa realizada no CMRA, a ARSLVT, I.P., recusou o pagamento da respetiva fatura por desconformidade, com fundamento no facto de tal pagamento ser da responsabilidade do subsistema de que esse utente era beneficiário.
8. Decisão que se manteve a final, apesar do CMRA ter informado expressamente a ARSLVT que o utente dispunha de uma proposta de internamento emitida pelo HPP Cascais, na qual era referenciado como beneficiário do SNS.
9. Com efeito nas observações aos comentários do CMRA, constantes do referido relatório de auditoria, pode ler-se:
“Mantém-se a não conformidade; As entidades financiadoras devem ser comprovadas (ponto 7 da cláusula XVII do acordo). No processo está identificado o número de beneficiário da Caixa Geral de Depósitos. O doente deve ser faturado
à referida entidade.” […]
10. Outro exemplo desta prática verificou-se em Maio de 2011, tendo a ARSLVT recusado o pagamento de uma fatura diversa com o m esmo fundamento, nomeadamente, com a “indicação que o utente tem subsistema SAMS”. […]
11. Na sequência da atuação acima especificada, adotada repetidamente pelas equipas de acompanhamento multidisciplinar da ARSLVT, a quem compete, designadamente: validar os elementos de prestação de contas, nomeadamente a correção dos preços e conformidade dos critérios de faturação; promover e
acompanhar a realização de auditorias administrativas e clínicas; e elaborar os mapas ou relatórios periódicos de execução do acordo e sinalizar eventuais desvios entre a atividade contratada e realizada […] não restava outra alternativa ao CMRA que não fosse conformar internamente a sua atuação com a interpretação e procedimento definidos pela ARSLVT, traduzido na faturação dos cuidados prestados aos subsistemas de saúde ou seguradoras dos utentes referenciados no âmbito do acordo de cooperação, sempre que tivesse conhecimento da existência desses subsistemas.
12. No caso vertente, o CMRA limitou-se a aplicar a mesma orientação e, por ter identificado que o utente menor R […] era beneficiário da ADSE, contactou o reclamante, Pai do utente, comunicando-lhe que os encargos com os tratamentos prestados ao seu filho passariam a ser pagos e faturados de acordo com as regras desse subsistema de saúde.
13. Na verdade, o utente em causa acedeu ao CMRA em Novembro de 2013 na qualidade de beneficiário do SNS, não constando do título de referenciação a indicação de um terceiro pagador pelo que foi então considerado pelo CMRA como beneficiário do SNS.
14. Situação que se manteve durante cerca de um ano e meio, até Junho de 2015, altura em que, na sequência de auditorias administrativas da ARSLVT, foi detetada uma entidade financeira responsável (EFR) diferente, no caso a ADSE, tendo o CMRA, conforme procedimento habitual, procurado “corrigir” a “não conformidade” detetada, comunicando ao reclamante que os encargos com os serviços prestados ao seu filho/utente iriam transitar para a respetiva EFR, ou seja, para a ADSE. 15. Da factualidade descrita decorre claramente que o procedimento reclamado foi determinado e imposto ao CMRA pela ARSLVT, entidade que acompanha e fiscaliza a execução do acordo de cooperação com o SNS, e que procede à interpretação sobre o respetivo âmbito de aplicação.
16.Porém, na sequência da reclamação apresentada pelo Pai do utente e do pedido de suspensão da respetiva inscrição na ADSE, no final de junho de 2015, a verdade é que nem o utente chegou a suportar qualquer custo decorrente desse facto, nem o CMRA faturou ao utente ou à ADSE qualquer encargo pelos serviços prestados ao mesmo utente.
17. O que significa, na prática, que o utente nunca deixou de ser considerado pelo CMRA como beneficiário do SNS, e permanece enquadrado no acordo de cooperação SCML/CMRA-ARSLVT, I.P., o que retira qualquer fundamento e
