Como os outros no vêem e como nós nos vemos a
nós próprios…
Bruno Noronha IFE – Amadora Dezembro 2010
A ideologia hospitalar da humanização e da reintegração é exclusivamente atribuída ao pessoal de enfermagem, obedecendo a uma forma dicotómica e complementar entre aqueles que «servem a ciência» e aqueles que «servem os doentes» (Chauvenet 1973, cit. por Carapinheiro, 1998)
Contradição central que atravessa a profissão de enfermagem: dissociação que se estabelece entre o reconhecimento do papel psicossocial como o papel dominante da profissão, pretensamente concessor de uma verdadeira autonomia e o facto do seu estatuto social ser totalmente determinado pela sua posição objectiva na produção dos cuidados.
As concepções de identidade profissional que subjazem às práticas profissionais de enfermagem concretizam-se em múltiplas posições tomadas pelos enfermeiros de como desenvolver uma estratégia de revalorização profissional que conceda alguns graus de autonomia face ao poder médico.
O papel psicossocial dos enfermeiros não está contemplado no sistema das qualificações hospitalares, o que estimula a instalação de rotinas e inviabiliza a expressão de uma autonomia profissional alternativa àquela que sempre se constituiu por referência aos doentes.
Kitson (citado por Carapinheiro, 1998) realça a progressiva tendência dos enfermeiros em valorizarem a ciência e a tecnologia em desfavor das sensibilidades e dos sentimentos dos indivíduos doentes. Considera que tal valorização corresponde à emulação do modelo de pensamento e de objectividade médica, na confirmação dos preconceitos da sua superioridade sobre o modelo de pensamento e de objectividade da enfermagem, deslocando o objectivo de ajudar os doentes a «sentirem-se melhores» para o objectivo de «pô-los melhores».
No entanto, os enfermeiros reconhecem que são os agentes privilegiados na interpretação dos sinais que evidenciam os comportamentos anómalos, os problemas e as situações de mal-estar psicológico dos doentes.
Também a concepção que quem decide tem sempre segurança no que decide e que por decidir é competente, e que quem executa tem menos segurança no que executa porque não interveio no processo de decisão e por não decidir é menos competente é uma das armadilhas ideológicas lançada sobre quem detém posições satélites ao acto médico que fomenta continuamente relações de tensão e de confronto (Carapinheiro, 1998).
Nos EUA, perante a dificuldade em instituir cuidados de saúde primários que fossem fieis aos seus princípios (coordenar a saúde dos indivíduos e populações promovendo-a, prevenindo a doença e orientando-os para os restantes níveis de cuidados) e de um sistema de saúde ineficiente, mal distribuído, descoordenado, inacessível e caro, surgiu a hipótese de alargar o papel dos enfermeiros incorporando-os numa variedade de centros de saúde, clínicas de planeamento familiar, clínicas pediátricas e de geriatria e clínicas de saúde ocupacional. Kalisch (1978) colocou mesmo a hipótese desta nova classe de enfermeiros ter o potencial para ser o prestador líder de cuidados de saúde primários.
Esta nova classe de enfermeiros ficou denominada por Nurse Practitioners (NP), que cedo viram o escopo do seu trabalho
alargado ao hospital. Num trabalho realizado por Dunn e Ruden (1978) foram definidas as seguintes funções passíveis de serem delegadas nos NP:
providenciar informação aos utentes relativa ao seu diagnóstico e plano de cuidados;
gerir doenças estáveis e crónicas; fazer o levantamento de dados;
fazer exames físicos;
diagnosticar constipações comuns, dores de garganta e de cabeça;
identificar e requisitar exames laboratoriais e imagiológicos adequados a cada situação;
prescrever medicamentos para doenças menores; determinar a disposição dos doentes.
Já Koehler (1981) e Theiss (1976) num estudo sobre a forma como os NP interpretavam o seu papel chegaram à conclusão que estes se consideravam aptos a realizar exames físicos e algum trabalho de diagnóstico bem como avaliar exames de diagnóstico e prescrever terapias, embora não lhes fosse dada a possibilidade de exercerem as suas potencialidades.
Charney e Kitzman (1971) realizaram um estudo em que avaliaram a satisfação dos utentes após serem atendidos por um médico e por um NP, chegando à conclusão que não havia diferenças, ou seja, aqueles que haviam sido atendidos pelo médico preferiam continuar a sê-lo e os que haviam sido pelo NP também preferiam continuar a ser seguidos por ele.
Outro estudo (Anapol e Wagner, 1978) chegou à mesma conclusão. No entanto, um estudo realizado por Day, Eglin e Silver (1970) sobre a aceitação dos NP em pediatria chegou à conclusão que 94% dos utentes (pais) vistos pelo médico e pelo NP referiu que os cuidados eram tão bons ou melhores (48,5%) prestados pelo NP em comparação com o médico. Quanto aos custos dos cuidados estes demonstraram serem menores na ordem dos 4% a 23% nos serviços prestados por NP quando comparados com os de um médico em regime singular e, em termos de custos por hora, verificou-se uma redução de 44% a favor do NP.
Para Mckee (2004) a expansão do papel dos enfermeiros vai trazer mudanças substanciais na natureza e estatuto da profissão de enfermagem, que não estará mais disposta a aceitar baixos salários (em comparação com outras profissões da saúde e em função das suas responsabilidades) e uma posição subordinada na hierarquia clínica.
Na Suécia, no final dos anos 90, 2/3 dos hospitais tinham clínicas especializadas em Enfarte Agudo do Miocárdio geridas, na prestação, por enfermeiros, com melhoria dos resultados para os utentes. Na Holanda (2001) uma clínica para diabetes gerida por enfermeiros no que respeita à prestação atingiu melhores resultados que o modelo tradicional. No Reino Unido (2002) clínicas a funcionarem nestes moldes mostraram-se mais efectivas que o tradicional modelo gerido por um médico na detecção de danos renais em doentes com diabetes, na gestão de terapia anti-coagulante e na melhoria da qualidade dos cuidados a pessoas com doenças crónicas do foro respiratório.
Para Dawley (2002) a divisão operada nos papéis profissionais entre profissionais da saúde deve mais à história do que à lógica.
Num estudo realizado por Cook, Guttmannova e Clare (2004) médicos, administradores e enfermeiros reconheceram que a segurança do doente é sobretudo uma responsabilidade da enfermagem.
Ulrich, Soeken e Miller (2003) afirmam que “autonomia em enfermagem é o poder para determinar a que necessidades dar resposta ao cuidar das pessoas, agir de acordo com o seu julgamento profissional e aceitar a responsabilidade por essas decisões”.
Para Menezes (2004) a autonomia profissional do enfermeiro é a tomada de decisão responsável e discricionária cujo centro é a pessoa ao seu cuidado.
Para Keenan (1999) alguns atributos definidores da autonomia são:
conhecimento (científico, pessoal, profissional ou de
experiência);
julgamento (ser capaz de discriminar com base no
conhecimento);
capacidade para tomar decisões (capacidade de
fazer uma escolha);
independência (liberdade de escolha);
Para Silva (2004) a enfermagem manifesta hoje uma crescente necessidade para encontrar e implementar novas metodologias e novas formas de organização do trabalho para o controlo dos seus próprios conteúdos de trabalho, privilegiando a participação directa.
Existe um conjunto de constrangimentos ao desenvolvimento da participação directa nos hospitais e nos centros de saúde, embora mais evidente nos hospitais. Alguns são derivados das características das condições de trabalho, outros das relações hierárquicas e do estilo de liderança dos enfermeiros-chefes. A ausência de condições favoráveis à comunicação entre os profissionais, as clivagens intergeracionais, intraprofissionais e hierárquicas também afectam a adesão aos processos e o seu desenvolvimento.
Um estudo realizado por Basto e Carvalho (2003) sobre a produção do conhecimento em enfermagem baseou-se na análise doa artigos publicados por enfermeiros portugueses em publicações periódicas portuguesas nos anos de 2000, 2001 e 2002, considerando-se tanto o plano epistemiológico como o da prática clínica. Os textos foram denominados artigos de investigação (n=125), artigos de reflexão (n=108), relatos de experiências (n=68) e informativos (n=22) num total de 323 textos.
A análise dos textos mostrou o objecto de estudo “intervenção em enfermagem”, a base teórica “ciências de enfermagem - conceitos”, os sujeitos “utentes” e o âmbito “clínico” como prevalecentes. Este estudo demonstrou uma atenção cada vez maior aos conceitos centrais da disciplina de enfermagem, o que se configura fulcral para a delimitação clara do âmbito de intervenção da enfermagem e para o desenvolvimento da mesma como ciência autónoma.
A organização profissional
Para Gold, Rodgers e Smith (2002) o profissionalismo é um fenómeno socialmente construído, sendo que
muito do futuro das profissões está nas mãos dos seus profissionais.
Watkins (1999) sugeriu que as profissões podem ser distinguidas de outros grupos pela posse de
competências especializadas, o requererem formação técnica e teórica e a manutenção da integridade da
Para Dietrich e Roberts (1997) “o profissionalismo não tem base económica se a complexidade do processo de transformar decisões em acções não existir”. Como tal não basta ter acesso à informação, há que ter a capacidade de transformar essa informação em conhecimento e aplicá-lo num contexto.
Aqueles que adquirem conhecimento especializado e competências têm o potencial para resolver problemas de clientes que impliquem uma decisão que se traduza por sua vez numa acção.
De acordo com Middlehurst e Kennie (1997) os profissionais empregam uma retórica para persuadir os clientes da sua legitimidade, que inclui: conhecimento técnico e teórico específico, o estabelecer de uma relação de agência, a adesão a um padrão e ética profissional, independência, autonomia e discrição.
Para Jamous e Peloille (1970) quanto mais um conhecimento profissional for passível de ser simplificado, compreensível e acessível por não-profissionais maior é a probabilidade das actividades específicas de esse grupo serem levadas a cabo por profissionais menos qualificados e não-profissionais ou substituídas por tecnologia.
Porém, onde o conhecimento permanece difícil de explicar e simplificar porque está fortemente imbuído no contexto da prática que está, por seu lado, constantemente a variar e a implicar análises reformuladas, o desempenho do profissional permanece relativamente indeterminado e o “mistério” profissional pode ser mantido.
